CHAPITRE II

La ponction lombaire est snsce|)tible de rendre des services au point de vue thérapeutique. Si elle n'est pas, comme le voulait Quincke. dans son premier mémoire, ime j)anacée applicable à toutes les maladies du système nerveux, elle a ses indicaticms, et il est incontesfable que certains malades ont bénéficié de celte petite intervention.

Dans l7i//(/roc6'7>/ia//e congénitale, la décomj)ression du cerveau |H*uI être indiipu'e. Dans ces cas, il faut toujours donner à la ponction lonibain' la préférence sur la ponction des venfricules. (]lu»z certains jeunes enfanl> hydrocéphales présentant un accroissement ra|»ide du volume dii crâne avec des troubles visuels oi une démarche titubante. Von Leyden.firôber. Draun ont signalé des améliorations inespérées. Von Leyden (1897) pratique chez un jeune garçon de trois ans, en Tespace de quatre mois, six ponctions lombaires, (|ui fournissent en tout 189 grauunes de li(|uido. L'état de cet enfant s améliore notablement, il peut marcher et manger

seul, ce qu'il ne pouvait faire avant l'amélioration. Grôber (1897) cite également Tobservation d'un enfant hydrocéphale chez lerpiel il fit vingtcinq ponctions. Le résultat fut bon Uuit au point de vue de la diminution du volume du crâne qu*à celui du rétablissement des fonctions cérébrales. Il est juste d avouer cependant qu'à côté d'autres cas favorables (Graîfe, Schilling, V. Beck), certains auteurs (Stadelinann, Fûhrbringer, Lichteim) n'ont retiré aucun bénéfice de la ponction lombaire, pratiquée chez leurs jeunes malades hydrocéphales.

Dans certains cas de méningites séreuses, Lenhartz, Oppenheim, Quincke surtout ont obtenu de vrais succès et des succès durables. On sait que sous le nom de méningite séreuse, Quincke décrit un processus morbide constitué par une exsudation exagérée du liquide cérébrospinal, prédominant dans les cavités ventriculaires et pouvant aboutir à l'hydrocéphalie. Au point de vue clinique, la méningite séreuse se caractérise uniquement par des synq)t6mes de compression cérébrale : nausées, céphalée, papille étranglée. Les faits que les auteurs allemands classent sous l'étiquette de méningite séreuse sont assez disparates, et l'unité de ce groupe gagnerait à être revisée (Hutinel). C'est au cours de ces méningites séreuses qu'après Quincke, (îoldscheider. Von Leyden, Krônig, Frankel (1896), Oppenheim, Lenhartz (1897) ont signalé à leur tour des cas de guérison définitive, obtenue soit après une seule, soit après plusieurs ponctions. La quantité de liquide retiré était chaque fois assez abondante, variant de 20 à 50 centimètres cubes. Peut-être faut-il rapporter à un cas de ce genre le succès obtenu, dans le service de M. Pitres, par Abadie (1901 ). Il s'agissait d'une jeune malade souiTrant depuis quatre mois d'une céphalée appîirue sans raison évidente et se manifest^nnt par accès subintrants. Tous les analgési(|ues, tous les hypnoti<|ues avaient échoué. Les douleurs devinrent intolérables. La ponction lombaire est pratiquée. On retire 50 centimètres cubes de liquide. Peu a|)rès, les jours suivants, la céphalée va en diminuant et finit |)ar disparaître tout à fait.

Lenhartz a encore utilisé avec avantage la ponction lombaire dans des cas de chlorose grave, avec œdème et céphalée pénible. Le résultat tliéra- |)eutique, dit-il, a été satisfaisant : la diminution de la |)ression a agi favorablement sur l'état général et a fait cesser les maux de tête.

Rizzolo signale aussi des résultats favorables obtenus par la ponction lombaire au cours de la chorèe de Sydenham.

Plus récennnent M. Babinski, MM. Marie et Guillain (*), M. Legendre imt attiré de nouveau l'attention sur les effets satisfaisants, jwrfois durables ou simplement passagers (Chantemesse), obtenus par la ponction lombaire chez les nrémiques. Leurs observations viennent s'ajouter à d'autres publiées eu Allemagne ces dernières années (cas de Brasch, de Seegelken, de Noike). Des recherches bibliographiques d'ensend)le faites à ce sujet par Marie, a il semble résulter que la ponction lombaire demeure

(V Stc, médicale des Mpitaux, 17 mai HK)1.

(F. WIDâL et J.-A SJCARD.}

le plus souvent impuissante dans les cas d'urémie eonvulsivt», et d'une façon générale dans les cas d'urémie où l'intoxication est ancienne et profonde. Au contraire, dans les cas d'intensité modérée et surtout dans ceux où les accidents sont de date récente, on peut espérer, par l'évacuation d'une (piantité même minime de liquide, voir dispaniitre les accidents les plus pénibles » (Marie).

L'un de nous a observé, dans le service de M. Brissaud, deux cas d'asystolie cardiaipie, Wm avec anasar(|ue généralisée, cépbalée et nausées, Tautre avec troubles psychiques, dans lestpiels la ponction lombaire a éiê d'un grand secours contre les accidents cérébraux.

M. iMilian, M. Widal, MM. Marie et Guillain ont égîdement tir/» un parti avantageux de la ponction lombaire contre les céphalées de lu période secondaire de la sjjphiiis.

C'est encore dans l'espoir d'amender les symptômes de compression cérébrale que la ponction lombaire a été tentée au cours des néoplasie* du cerveau ou du cervelet. II nest pas douteux que Ton peut agir, |>ar ce moyen, sur certains symptômes tels que la céphalée, les vomissements et surtout la stase papillaire. Les faits publiés en France par Raymond. Ikibinski, Pitres et Abadie, deux personnels, ceux d'Oppeinheim, de Lonhartz,etc., consignés en Allemagne, le prouvent; mais il faut bien avouer que le soulagement n'est que passager, et que cette intervention ne peut être que palliative. On ne saurait non plus oublier (pfen présence du diagnostic possible de tumeur cérébrale et surtout cérébelleuse, la ponction lombaire doit être praticjuée avec une prudence extrême, et le liquide céphalo-rachidien n'être retiré quVn très petite quantité. Vnd évacuation trop rapide de ce liquide aurait pour etïet de laisser retomber sur le plancher bulbaire la masse du cervelet, qui ne serait plus soutenue par le matelas liquide (pii renlourait. Une syncope mortelle pourrait être la conséquence de cette trop bruscpuî dé(M)mpression ri cas de Filrbringer. 1 cas de Lichteim. 1 cas de Uayniond).

11 n'existe, au contraire, aucun danger à tenter la ponction lombaire dans les diverses variétés de nuhiinf/ites chroniques ou de mënhigitea aiguës, tuberculeuses, ou à cocci divers. Les stiitistitpies si nondireiises faites à vv sujet ne laissent aucun doute à cet égard.

Dans un cas de méningisme bysiéricpie, MM. Méry et Courcouz ont vu disparaître tous les symptômes de la crise après une ponction lombaire.

Au cours (les processus méningés à marche chroni(|ue jlabes. |)aralysie générale), la soustraction même répétée d'une plus ou moins grande (|uantité de licpiide céphab)-raclii(li<Mi n'a jamais amtMié de rémission notable (Sicard). M. Ilebove (lilOI) a signalé pourtant, après imnctioii lombaire, la disparition complète et rapide des phénomènes douloureux dans deux cas de crises gastri(pies d'origine tabétique.

Au cours des processus méningés à marche aiguë dans la méningite tuberculeuse, par exeulpb^ un certain nombre d'auteurs (Fiirbringer. Oppenheim, LtMihartz) ont observé l'amélioration de certains symptômes

VALEUR TIIÉRAl»KL:TIQLE DE LA PONCTION LOMBAIRE. 651

tels que la céplialéc, les vomissmicnts, le nyslaginus. M. Faisans (1901) a observé la disparition d'une aphasie presque complète dans un c^is de méningite tuberculeuse ((uelques heures après révacuation de 8 à 10 centimètres cubes de liquide céphalo-rachidien.

Koths (1!)00) sijrnale chez vingt enfants atteints de méningite tuberculeuse une amélioration passiigère des synq}tomes comateux et un retour momentané de Tappétit. Par contre, en France, M. Marfan n'a pas obtenu de statistique favorable.

Chez des sujets adultes atteints de méningite tuberculeuse, dans trois cas nous avons calmé une céphalée violente que ne pouvaient apaiser les analgésiques ordinaires tels que Fantipyrine ou la phénacétine.

Si les résultats de la ponction lombaire restent discutables dans la méningite tuberculeusi», ils sont des plus favorables au cours des méningites bactériennes non tuberculeuses cérébro-spinales, épidémiqucs ou non épidémiqucs, séreuses ou purulentes. Xetter fait observer avec raison que Fon a tout intérêt à soustraire du sac arachnoldien un liquide céphtilo-rachidien toujours plus ou moins purulent, tel qu'il se présente au cours de la méningite dite cérébro-spinale épidémique. Il a pnitiqué chez un enfant de douze ans et demi, atteint de cette variété de méningite, onze ponctions londiaires successives, en retii-ant chaque fois 50 à 80 centimètres cubes de li<|uide. A cbacjue nouvelle ponction, le liquide était moins trouble. Li guérison fut définitive.

Des faits connue celui-là, d autres chaque jour plus nombreux rapportés en France et à Féti-anger (Netter, Dieulafoy, Troisier, Rendu, Chauffard, Widal, Sicard et Brecy, Launois, Achard et Laubry, etc., Goncetti, lleubner, Pfaundler, Fiirbringer, Mya, etc. (')* sont suffisaunnent proliants pour que nous soyons autorisé à accorder à la ponction lombaire une valeur curative, au ni(»ins dans les cas de méningites bactériennes, non tuberculeuses. Dans certains cas, où Faugmentation de pression du liquide céphalo-rachidien menace directement la vie, la jionction lombaire, en diminuant cette |)ression, |)eut avcnr une action {)alliative indiscutable, en exerçant une action favorable sur diverses manifestations telles que la céphalalgie, les vomissements, le délire, la stase papillaire.

Il n'existe pas de contre-indication absolue à la ponction lontbaire t|uand on sait être prudent. Il suffit de modérer la vitesse d'écoulement et de n'évacuer que de j)etiles quantités de li(piide céphalo-rachidien pour opérer en toute sécurité. Enfin, il ne faut pas oublier que la ponction lond)aire est j)rati(pïée le plus souvent in exli^emis et (pi'on ne saurait la rendre responsable cFune mort qui serait survenue aussi rapidement en Fabsence de toute intervention opératoire.

Nous venons de rapporter les travaux de la plupart des auteurs qui ont employé la ponction lombaire comme méthode thérapeutique; mais il

(*; Voy. Pkllagot, Ilrsullals ohlcmis par la |}<iiirti«ui lombaiiv. ol Bi.avot, Trailoiiienl des mêiiiiigih's c(■'r(•l)n»-^pilK'l^•î; par la ponction lombaire. Thèses de Paris, lîH)2.

[F WIDAL et J-A. SICARD}

faut se souvenir que, envisagée à ee point de vue, la ponction lombaire ne reconnaît, en réalité, que deux indications. Elle doit être pratiquée :

1° Au cours de la méningite céréhro-spinale, et, dans ce cas, il faut qu'elle soit abondante et répétée (Netter).

2" Au cours de toute méningite tuberculeuse, ou de toute irritation méningée compliquée d'une céphalée intense. Cette céphalée, le plus souvent duc à de rhydrocéphalie, peut alors disparaître très rapidement en même temps (pie le liquide s'écoule sans forte pression. Dans quelques observations, la guérison de ce symplôme si pénible peut se maintenir durant révolution de la maladie. Parfois, au contraire, il se produit un retour otîensif plus ou moins rapide de la céphalée, et, dans ce cas, on est autorisé à renouveler la ponction.

Mais il est encore une autre modalité thérapeutique de la ponction lombaire qui a suscité récemment de nombreuses recherches; nous voulons parler Je la tnéthode des injections sous-ai^achnoïdiennes (Sicard).

On sait que cette méthode consiste à injecter par Taiguillc laissée en place dans le cul-de-sac sous-arachnoidien bunbaire, des substances médicamenteuses diverses. L'un de nous a démontré, en effet, que la voie sous-araclmoïdienne constitue une voie d'absorption bien supérieure à la voie sous-cutanée. Les expériences comparatives faites sur des animaux rendus tétaniques et traités dès l'apparition du premier symptôme de tétanos par le sérum antitoxique, ont lait voir que les animaux traités par rinjection sous-arachnoïdienne présentaient une survie notable ou même définitive sur ceux soumis seulement à Tinjection sous-cutanée. De plus, il est possible de localiser plus ou moins étroitement une substance active sur les centres nerveux sous-jacents, suivant la dose de la solutiun injectée et suivant son titre. Il suffit, pour se rendre compte de cette localisation ou de cette dissémination variables, d'injecter chez le chien, ons rarachnoide lombaire, une émulsion d'encre de Chine et d'étudier les méninges des animaux sacrifiés (pielques heures ou quchpies jours après l'opération. Des tentatives de sérothérapie tétanique sous-arachnoïdienne ont été faites chez riiomme. Les résultats n'ont pas été jusqu'ici concluants (Sicard, Jacob, Jaboulay, Cellier) (').

Peut-être sera-t-il possible d'utiliser un jour, au point de vue clinique, ces faits expérimentaux et d'user du liquide céphalo-rachidien pour disséminer, à travers tout l'axe nerveux cérébro-spinal, un sérum curateur.

Jusqu'à présent, l'injection sous-arachnoïdienne est restée aux mains des chirurgiens, lis l'ont utilisée pour cocaïniser les racines et la moelle lombaire, et prcïvoquer ainsi l'analgésie des membres inférieurs. Depuis les |U'emiers travaux de Bier, et depuis ceux de Tufiîer, la méthode de la rachi-cocainisation (Reclus) a suscité bien des discussions. Elle a eu tour à tour ses adeptes et ses détracteurs. Elle est une bonne méthode

■'^ Lem(»nmi.ii. Conlrihulioii à l'élude du IraiUinenl du lélaiios. Th^se de Paris. IWl.

d*analgésic, le plus souvent rapide, complète et suffisamment durable pour permettre des opérations longues au niveau des membres inférieurs, ou pour faciliter un accouchement douloureux (Doléris). Mais cette méthode a ses revers, et un des plus vifs reproches qu'on lui ait îidressé est de provoquer à sa suite, en même temps qu'une céphalée parfois très douloureuse et d'assez longue durée, du vertige, des nausées, et un malaise indéfinissable et persistant souvent plusieurs jours. Les recherches de Ravaut et Aubourg ont montré que ces phénomènes douloureux étaient sous la dépendance d'une réaction méningée. On retrouvait la preuve de cette réaction dans le liquide céphalo-rachidien des malades ainsi traités. L'examen cylologique permettait de déceler la présence de nombreux polynucléaires.

M. Guinard, s'appuyant sur les expériences de Ravaut et Aubourg, a proposé de substituer à l'injection ordinaire d'eau distillée et de cocaïne, celle beaucoup mieux tolérée d'une solution de cocaïne très concentrée (0*'*%0I de cocaïne par deux gouttes d'eau) que l'on mélangerait innnédiatement après la ponction aux quelques centimètres cubes du liquide retiré. On réinjecterait aussitôt sous l'arachnoïde ce nouveau mélange isotonique. Lt cocaïne garderait, dans ces conditions, toute sa valeur analgésique, et les accidents consécutifs à l'injection seraient conjurés.

On a essayé d'appliquer cette méthode de rachicocaïnisation en médecine, dans le but de calmer les douleurs des malades «atteints de tal)es, de sciatique, de liunbago, etc. (Sicard, Pitres, Marie et Guillain, Achard). Mais, au point de vue médical, la méthode épidurale (') (Sicard), d'une application facile et sans danger inunédiat ou consécutif, a seule subsisté.