LES PARALYSIES GÉ.NËRALES

pharynx, ne sont pas seulement incoordonnés, il n*y a pas seulement de la trémulation, mais un affaiblissement réel, comme on peut s'en coDYaincrc par Texploration dynamométrique, et le chronomètre indique un retard notable des réactions qui existe, du reste, pour tous les mouvements volontaires. Les mouvements du larynx sont souvent affectés comme ceux de la langue et il existe des tré mutations de ta voix : le tremblement s'élend aux lèvres. Les membres alTaiblis et tremblants deviennent impropres aux travaux professionnels pour peu qu'ils soient délicats, même si l'intelligence reste suffisante. L'incoordination motrice est très marquée. On peut constater de Thypotonie musculaire (*). Les réflexes cutanés sont généralement diminués. Les réflexes tendineux varient suivant Fimportance des symptômes spinaux. La perte de Fexcitabilité mécanique du nerf cubital a été considérée par Cramer conune un signe de paralysie générale, mais c'est un fait très fréquent chez les aliénés en général (*).

Aux troubles du mouvement correspondent généralement des troubles de la sensibilité. L'anosmie est souvent un phénomène précoce (A. Voisin). La perte du goût, du goût du sel en particulier est fréquente ('). La vision est aussi affectée, souvent sans névrite constatable à Tophtalmoscope ; il existe quelquefois des troubles subjectifs, Térythropsie par exemple (Ladame, Giannelli). L'anesthésie cutanée en plaques régionales, Tanalgésie, sont fréquentes : on a vu des femmes atteintes de paralysie générale accoucher sans douleur (*). L'analgésie cubitale n'est pas spéciale à la paralysie générale (^). Dans la paralysie générale comme dans le tabès, la sensibilité trachéale, la sensibilité épigastrique profonde, la sensibilité testiculaire, la sensibilité oculaire à la pression (*) peut aussi être atteinte et le plus souvent atténuée. Ces troubles peuvent coïncider avec un état de santé générale satisfaisant.

A ces troubles somatiques de la première période correspond généralement au point de vue mental un état d'expansion, une vérital>le excitation maniaque qui se distingue poui*tant par une sorte de bonhomie; l'irritation se calme facilement; on fait revenir le malade à peu de frais sur ses décisions, il fait preuve de la faiblesse mentale qui est la caractéristique de son état et qui se traduit surtout par une confusion optimiste. Les idées de grandeur sont fréquentes, elles sont extravagantes

[*y Ch. Ki-mî cl p. L.xcE, Noie sur l'hypotonie musculaire chez les paralytiques généraux. Compte* rendus de la Soc, de bioL^ 1898, p. 910.

^*) Cfl. Féré, Lutier et Daczatz, Note siu* rexcilabilitê mécanique des nerfs chez les aliénés. CompteM rendus de la Soc. de bioL, 1899, p. 805.

(*) Di Marti.xbs, Recherches sur les troubles du goût et de l'odorat dans la paralysie générale progressive. Rente méd. de la Suisse romande^ 1900, n* 9.

[^] H. BoifXET, Troubles trophiques de l'organisme dans la paralysie générale. Encéphale, 1883, t. m, p. 5«0. — liev. méd. de VEst, 1884, XYI, p. 743.

f) Ci. Férb, LoncR et Dauzatz, Note sur l'excitabilité mécanique des nerfs chez les aliénés. Comptes rendus de la Soc. de Biologie, 1899, p. 805.

\*) DiviLLARD, La sensibilité oculaire à la pression dans la paralysie générale. Thèse de Bordeaux, 1900.

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i 10 LES TROUBLES DE L'INTELLIGENCE.

et d'autant plus choquantes que le malade a conscience de son état actuel. Il existe en outre des idées délirantes multiples, mobiles, sans motifs, contradictoires. Le malade perd la notion de l'espace et de la durée; mais il est sans cesse préoccupé de sa personnalité (*). Exceptionnellement on observe une fixité du délire qui rappelle le délire systématique!*). L'expansion est plus fréquente chez l'homme que chez la femme qui manifeste plus souvent un état mélancolique confus ou même stupide. Chez l'homme comme chez la femme, la forme mélancolique du délire peut s'accompagner du délire de persécution avec ou sans hallucinations de Foule, de refus des aliments, etc. On observe quelquefois du délire des actes (').

Si la période prodromique et la première période peuvent s'accompagner d'une certaine exaltation intellectuelle qui peut non seulement faire illusion, mais même permettre des succès professionnels ou autres (*), il n'en est plus de même dans la période nettement paralytique où on voit les troubles somatiques s'accentuer, malgré un état en apparence satisfaisant de la nutrition et un emlionpoint marqué.

Le tremblement augmente, ainsi que l'incoordination des mouvement<( (pii se manifeste aussi bien dans la marche qui devient difficile et chancelante que dans les mouvements des mains qui deviennent maladroites dans les actes les plus usuels. Le malade en arrive souvent à avoir une grande difficulté à manger. Les troubles de la parole augmentent aussi et les efforts qu'exige la prononciation entraînent des mouvements incoordonnés des lèvres et de la face qui choquent au premier abord. Le pharjnx est affecté, la déglutition devient difficile, le malade s'engoue, est exposé à la suffocation. On observe souvent des spasmes limités et en particulier du grincement de dents.

Les attaques épileptiques ou apoplectiques deviennent fréquentes et elles sont généralement suivies, chaque fois qu'elles se reproduisent, d'une aggravation des symptômes physiques et psychiques. Les attaques épileptiques varient à l'infini dans leurs formes : ce sont souvent des crises jacksoniennes limitées à un groupe de muscles ; quelquefois elles sont héniiplégi(|ues et peuvent se généraliser. Elles ne s accompagnent pas toujours de perte de connaissance. Elles laissent souvent après elles une paralysie transitoire plus ou moins durable, rarement définitive. Les attaques prennent souvent par séries, la température s'élève, et la mort peut arriver dans une sorte d'état de mal.

La démence s'accentue, aux idées de satisfaction se substituent souvent des idées de grandeur absurdes d'une variété infinie. Il n'est pas rare

(*l Lalande. Essai sur la pathogi'iiit* de la |)nrnly$ie péiiùralc. Ami, de méd. pnych., 1900, 8* s*»ric, t. Il, p. 5.

(*) A. Pexot, Contribution A Vétwle du délire dans la paralysie générale. Tli. 4897.

(') J. LiAUTAOD, Du délire des aetetdam la paralysie générale. Théso 1898.

(♦) Y. Parant, D« la supaclivilé iiitnlloi'tuelle clans la pcriodi». pro<lpfnniquc de la paralysie générale. Ann. de ntéd. psych., 1887, t. 11, p. 24, 212.

LES PARALYSIES GÉNÉRALES. Hi

de voir des malades qui ont eu des idées de grandeur et de satisfaction, prendre une attitude dépressive ou hypocondriaque, ou inversement. On obsenre des délires à double forme ou circulaires, au cours de la paralysie générale. Quand il se produit des hallucinations, surtout de la vue et de Touîe, elles sont généralement variables. Elles coïncident plus souvent avec les formes dépressives et hypocondriaques du délire. A mesure que les troubles somatiques s'accentuent, les malades perdent la notion de ce qui se passe autour d'eux, ils se livrent à des actes absurdes, s'amusent à des enfantillages, répètent sans cesse les mêmes gestes et les mêmes paroles; ils deviennent malpropres et perdent toute bienséance. Ils sont gloutons, engouffrent une quantité déraisomiable d'aliments qu'ils oublient de mastiquer et s'engouent. 11 n*est pas rare de voir se développer des habitudes de destruction, avec masturbation automatique et fréquente.

Enfin à l'embonpoint on voit succéder l'émaciation et l'épuisement. Le tremblement et l'incoordination s'exagèrent, le malade devient incapable de s'habiller, de marcher sans aide, de s'alimenter; il faut surveiller tous ses actes. Enfin on en est réduit à le confiner au lit où même il a souvent besoin d'être maintenu; la parole est devenue incompréhensible ou même abolie et remplacée surtout pondant la nuit par des cris inarticulés. Le contrôle des sphincters est perdu ; ce qui n'empêche pas la rétention de l'urine et des matières d'être fréquente. La contraction idio-musculaire est presque constante (*). Arrivent alors les troubles trophiques graves. Assez souvent les mains sont froides et (Bdématiées('). La pression du sacrum et des trochanters provoque des escarres. On en rencontre encore aux malléoles, aux talons; les précautions que l'on prend pour tenir les malades propres et secs ne suffisent pas toujours à éviter ces troubles qui sont liés au mauvais état du système nerveux. 11 s'agit en effet de troubles trophiques qu'on retrouve sous forme de lésions cutanées diverses, de chute des dents et des ongles, des maux perforants de la plante du pied, de fractures spontanées, d'arthropathics('). On observe quelquefois des atrophies musculaires. Le mauvais état de la nutrition favorise les éruptions furonculeuses et d'autres affections parasitaires, telles que la tuberculose. Les traumatismes les plus légers provoquent Tothémateme. Par contre on voit quelquefois ces lésions extérieures provoquer une amélioration momentanée!*).

;*) Vm. F^ré et G. Le4;ros, Note sur la fréquence et sur la distribution de la contraction idi(Hnu»nilaire chez les paralytiques généraux. Compte» rendus de la Soc. de bioi., 1898, p. ia>5.

', P. CoLOUAif, Les troubles trophiques de la parai vsie générale. Arch. de yeurotogir, m. i- série, t. V, p. 185, 190, 191.

'l Ch. Fé«é. Faits pour servir à l'histoire des ti*oubles trophiques dans la paralysie génénU? des aliénés. Souv. Iconogr. de la Saljtétrière, 1889, p. 155. — Note sur quelques cas d'hydrarthrose intermittente névropatliique. lievtte de Chirurgie, 1898, p. H25.

* Thiebit. Influence de la suppuration sur la marche de la folie paralytique. Thèse,

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Aux troubles des idées a succédé l'absence d'idées ; la vie de relation n'est plus représentée que par des actes instinctifs et de temps en temps par un éclair fugitif.

On admet en général une division en périodes ou stades de l'évolution de la paralysie générale. Mais sa marche n'est pas plus réglée que sa durée ; et on peut observer des rémissions lorsque les troubles sont déjà manifestes depuis longtemps. Le délire peut disparaître en même temps que les troubles généraux s'atténuent. J'ai vu un paralytique qui avait eu, deux ans après le début, une série d'attaques épileptiques qui l'avaient laissé confus pendant plusieurs semaines, reprendre la profession asàez dure de directeur d'un grand café pendant plus de deux ans. La démence n'en est pas moins venue et la mort. Les rémissions peuvent prolonger la vie pendant dix ans et plus.

Il existe des cas aigus qui se terminent en quelques mois; tantôt il s'agit de formes à démence rapide, tantôt de formes à début expansif el à agitation violente.

La durée moyenne est de deux ou trois ans chez l'homme et de trois ou quatre chez la femme. Mais on peut observer une survie de plus de vingt ans, soit dans un cas de rémissions répétées, soit dans des cas à marche uniformément lente (Lustig). La marche peut s'accélérer à propos d'un traumatisme, d'une cure mercurielle, etc.

La paralysie générale est souvent accompagnée de tabès et les deux syndromes peuvent s'associer sous leurs différentes formes. Les premiers symptômes du tabès peuvent passer inaperçus jusqu'au moment où ceux de la paralysie générale se développent; d'autres fois, c'est la paralysie générale qui commence ou bien encore les deux évoluent parallèlement. Ces combinaisons ont permis de considérer la paralysie générale et le tabès comme deux modalités d'une seule et même afTection organique (') (Jendrassik, Epstein, Kahler, Nageotte, etc.), cependant la dualité est encore défendue par Pierre Marie, Joffroy, Rabaud, etc., et elle a pour elle des examens anatomiques (').

Au début, la paralysie générale peut être confondue avec la neurasthénie, dont elle se distingue généralement au bout de peu de temps par l'apparition de signes physiques, notamment des troubles oculo-pupillaires. Ces mêmes signes servent à les distinguer des formes ambitieuses du délire systématique, de la démence. L'alcoolisme chronique

1872. — CoRisTiAN, Faits de rémissions dans la paralysie générale à la suite de suppuratiocs prolongées. Atm, de méd. psych., 1880, ()• série, t. 1, p. -402. — G.-H. Savage. Markcd amélioration in a gênerai paralytic following a very severe carbuncle. Journ. of mental Se.^ 1880, t. XXVI, p. 500. — BuRR, Amélioration of paretic demcnlia after extcnsivc sloughs. Ani, Journ. of neurol. atid Paych.^ 1884, III, p. 524. — Davies, Counter irritation in gênerai paralysis. Journ. of Mental Sc.^ 1885, XXX, p. 507.

(») J. Nageotte, Tabès et paralysie générale. Thèse, 1895.

(*) Cl. Philippe cl 0. Dscrolt, Etude sur l'écorce cérébrale des tabétiques, 1900.

LES PARALYSIES GÉNÉRALES. il5

se modilie rapidement sous l'influence de l'abstinence : son tremblement en masse est caractéristique.

Les lésions en foyer peuvent aboutir à un état très analogue à la paralysie {générale, mais on est renseigné par les antécédents. L'hébétude et les signes de dépression qui suivent l'accès d'épilepsie et surtout les accès en séries, reproduisent momentanément un aspect fréquent che/. les paralytiques généraux. Comme l'intoxication alcoolique, l'intoxication saturnine peut déterminer des accidents qui rappellent aussi le syndrome en question; le diagnostic peut rester hésitant, d'autant plus que l'alcoolisme et le saturnisme tiennent une place importante dans l'étiologie de b paralysie générale au môme titre que les autres infections ou intoxications. La syphilis, la plus fréquente des infections chroniques compatibles avec la survie, figure plus souvent que les autres dans l'étiologie (le la paralysie générale; mais Finfluence du traitement spécifique sur sa marche est plus souvent nuisible.

Les lésions syphilitiques de l'écorce se difl'érencient surtout par le caractère nocturne et lancinant des douleurs, par la prédominance des troubles paralytiques. La sclérose en plaques, qui ne peut rappeler que (le loin l'affaiblissement intellectuel de la paralysie générale, se caractérise par le tremblement intentionnel et le nystagmus. La présence di\ lymphocytes dans le liquide céphalo-rachidien, obtenu par la ponction lombaire, est caractéristique d'une infection chronique (Widal, Sicard et Kavaud, R. Monod, Nageotte(*), etc.).

Les manifestations psychopatliiques dont nous venons de passer une revue bien incomplète ne sont jamais absolument indépendantt\s il' anomalies de développement ou de lésions des structures. II ne faut pas perdre de vue qu'il n'y a pas à proprement parler de troubles purement fonctionnels : les troubles fonctionnels sont toujours liés a des lésions anatomiques congénitales ou acquises, à des altérations des éléments dus à des substances toxiques venues du dehoi*s ou produites dans les corps, à des troubles de nutrition des tissus umeux sous rinfluence de Tanémie ou de l'épuisement, à un défaut ou à un excès de la quantité du sang, toutes conditions ((ui modifient lirrilabilité.

Les manifestations congénitales sont liées à des défauts ou à des anomalips de formation, mais les autres ont plus souvent à leur base un état •uorbide actuel, et l'absence apparente de cet état morbide doit faire ^'upçonner un défaut congénital plus grave.

On dit souvent que certains troubles de rintelligence sont liés à •1*^ états physiologiques, comme la croissance, la puberté, la ménol^usc, la vieillesse, la grossesse, la lactation, etc. Mais en réalité la

J. N\f.EOTTE, Remarques sur les lésions mêiiinpêes de la |>ai*alysie générale, etc. Uutl. ri ^<''«. dr la Sor. méd, de» hôp. de ParU, 1001, p. 59.

FATHOLOGIS ciaÉRALE. — VI 8

[CH. FÉRÉ

lu LES TROUBLES DE L'INTELLIGENCE.

coïncidence ne se rencontre que chez les individus tarés héréditairement ou congénitalement, ou chez ceux qui, à Toccasion de ces phases évolutives ou de ces états physiologiques, soufflrent d'infections autochtones. Il est bien avéré que les psychopathies, rares d'ailleurs, des enfants se développent ordinairement chez des héréditaires ou des dégénérés; il en est de même pour les folies de la puberté que Ton confond souvent sous le terme d'hébéphrénie, et qui se présentent sous les formes les plus diverses. Conune la chorée, maladie de la puberté aussi, elles sont souvent provoquées par des infections ou des auto-intoxications (' ) .

Si la masturbation a été souvent accusée de provoquer Thébéphrénie, on ne peut guère nier qu'elle trouble la nutrition. La menstruation, la grossesse, la ménopause n'agissent qu'en raison des irritations anormales et des intoxications que provoque leur évolution défectueuse. L'involution sénile régulière est très compatible avec le fonctionnement régulier de l'intelligence et des sentiments qui subissent une dégradation corrélative, mais sans défaut d'équilibre. Les troubles mentaux de la vieillesse sont liés aussi à des troubles de la nutrition du cerveau correspondant à des défauts d'irrigation ou à des altérations de la composition du sang.

On désigne souvent sous le nom de folies sympathiques des troubles psychiques développés à propos d'affections locales (jui paraissent agir a distance sur le fonctionnement du cerveau. En réalité les allections viscérales n'agissent sur le cer>'eau qu'autant qu'elles affectent la circulation, quant h la quantité et à la qualité du sang. Si ces facteurs paraissent faire défaut, c'est qu'il existe une forte prédisposition congénitale.

La folie coïncide souvent avec des lésions des organes génitaux, surtout chez la femme. Mais l'irritation locale est rarement seule en jeu. On a appris dans ces dernières années le rôle que joue la blennorragie dans les affections de l'uténis, des trompes et des ovaires ; elle peut être accusée d'agir au moins autant par infection générale que par irritation locale. Dans le cancer, le système nerveux est aussi touché autrement que par la sympathie (Sîenger, Nonne, Luce, Trômmer, Lauenstein)(*): les toxiques prennent le rôle le plus important. Du reste, les irritations locales agissent sur le système vasculaire en provoquant des changements de calibre des vaisseaux et en modifiant la circulation, et quand on est réduit, faute de mieux, à faire intervenir les sensations internes, si obtuses qu'elles n'atteignent pas la conscience, on doit reconnaître qu'elles ne peuvent agir qu'en troublant la circulation, c'est-à-dire la nutrition.

Tant qu'aucun trouble psychique, tant qu'aucun groupe de troubles

(•) Vax Gikson, Tlio loxic liasis of neural Discascs. New York state Hoapital BuUet., I. 1). 408.

(*; SfxGKH, l'i'bcr IliriisymplOme bci Carcinmalosc. Keurol. CenlraWlall, 1000, p. 187.

liî:s paralysies générales. 115

psychiques ne peut être rattaché à une cause déterminée et à 'une lésion déterminée, nous ne pouvons pas reconnaître de psychose autonome et indépendante d'un état pathologique de Torganisme. Pour le médecin qui a la charge des aliénés, la nécessité de subordonner la psychologie morbide à la pathologie générale entraîne la nécessité d'acquérir tout d'abord des connaissances générales en pathologie et d'éviter la spécialisation précoce. Cette spécialisation précoce est cependant imposée aux médecins d'asiles dans plusieurs pays. Cependant le but de la psychiatrie ne doit pas être de conquérir une autonomie injustifiée mais au contraire de resserrer des liens avec la pathologie générale qui est son appui le plus sûr. Isoler la psychiatrie de la pathologie générale* c'est lui supprimer toute chance de progrès. D'autre part, les liens intimes qui unissent les troubles de l'esprit au.v maladies du corps indiquent que les médecins ne doivent pas considérer les troubles de l'esprit comme étrangers à leurs études. On connaît l'importance des sensations subjectives de l'ouïe et des hallucinations auditives dans la provocation et dans le développement des troubles mentaux ('); un grand nombre de ces sensations subjectives sont liées à des lésions matérielles des organes de l'audition. La transformation anxieuse de la crainte du vertige peut amener une véritable agoraphobie (*). Les lésions des organes génitaux jouent, particulièrement chez la femme, un rôle non moins important, conune le montrent des statistiques intéressantes ; sur les cas qui légitimaient un traitement gynécologique, Rohé et Hobbs (^) ont obtenu une proportion de guérisons et d'améliorations, contre laquelle les cas négatifs d'Angelucci et Pieraccini ne sauraient prévaloir. L'intervention chirurgicale ne risque guère de provoquer d'aggravations (*), cependant elle est contre-indiquée en général chez les hystériques, chez les persécutés spécialisés et chez les persécutés persécuteurs sujets à des réactions violentes ('). Un grand nombre d'autres malades d'esprit gagneraient à être traités de leurs maladies organiques (*). On pourrait accuser de paradoxe celui qui soutiendrait que tous les spécialistes auraient plus de chances de soulager les aliénés de leurs troubles mentaux, que le seul spécialiste qui leur est affecté, le psychiatre; mais on ne peut pas douter que le psychiatre remplirait

(*) Rhts Wiluahs, Insanit y a9Soci.itcd with an abcess connectcd witli thc car ; cured hy openifig Ihc tbccs». The Lattretj 1877, I, p. tî05. — G.-C. Catlett, Tlie fréquent association uf <iis<*a^*« witli insanity. Atner.Journ. of iumnity, 1877, l. XXXIY, p. 02.

'•] 11. Britx, De l'agoraphobie, ses rapports avec les lésions auriculaires. Tliês»' de Ux»^, 1890.

'('} A. T. Hobbs, Résume of the gynecological work donc al Ihc London asyluin. The Amer. Journal of Obêtetncs, 1897, l. XXXV, p. 596. — Ibid., 1900, L XXXVIU. p. 1.

(•j L. PicQCÉ et FavRé, Du rôle de rinlen-ention chirurgicale et en particulier des opérations fTToécologiqiica dans certaines formes d'aliénation mentale. La chirurgie des aliénés, 11H)1, t.' I, p. 185.

f»l A. Pblas, Du rôle de la chirurgie dans Vétiologie et le traitement des maladies mentales. Tbése, 1899.

*1 J. CouwBAiii, Introduction à t étude des troubles psychiques dans les affections yénito-uriuaire* de Vhomme, Th., 1901.

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116 LES TROIBLES DE L*lNTELLIGENa\

mieux son but, s'il avait plus cultivé la pathologie générale. Il n'y a pas tiesoin de remonter jusqu'à Pinel pour constater que dans notre pays comme ailleurs, ceux qui ont rendu le plus de services aux aliénés el à la psychiatrie sont des médecins qui n'ont pas négligé la pathologio générale dont Futilité dans Tétude et dans le traitement des aliénés s(* manifeste par la tendance à installer des s(»rvices d'aliénés dans los hôpitaux et à transformer les asiles en hôpitaux.

Par E. GAUCHER

l'i-ofesseur apn'gr de la Faculté de médecine de Paris Médecin de l'Iiôpilal Saint-Anloine.

Los rcnseigncmcMits sémiologiqucs fournis par rexamen de la peau no senent pas seulement à rétutle des affections cutanées, mais ils sont souvent aussi d'une gi-ande utilité pour le diagnostic des maladies internes, ainsi qu'on le verra dans la suite de cet article.

La peau peut être altérée dans son aspect, ce terme étant compris dans son sens le plus large et servant à désigner les changements de coloration l'I toutes les modifications de la surface cutanée; elle peut être altérée dans ses sécrétions, dans sa température et dans sa sensibilité,

La sémiologie de la peau comprendra donc quatre chapitres :

1" Les modifications de couleur et d'aspect de la surface cutanée; c'esl le chapitre le plus important, celui dans lequel seront étudiées les lésions élémentaires de la peau ;

2* Les modifications des sécrétions cutanées : la séborrhée, Tanhidrose, rhyperhidrose, la chromhidrose, Thématidrose ;

S** Les modifications de la température cutanée : le refroidissement et l'augmentation de calorification de la peau;

4* Les modifications de la sensibilité : hyperesthésie, prurit, anesthésie. inalgésie, dissociation de la sensibilité.