C. — TACHES HÉMATrQUES

Les lâches hématiques sont dues à des hémorragies cutanées; elles résultent de la rupture des capillaires du derme, avec ou sans dilatation préalable, et de Tinfiltration du sang épanché dans le tissu dermique. Elles constituent dans leur ensemble le syndrome purpura.

Quand elles sont de petites dimensions, punctiformes ou lenticulaires, on leur donne le nom depétéchies; quand elles sont plus larges, on les appelle des ecchymoses spontanées.

Leur coloration est rouge, d'une nuance variable, depuis le rouge vif jusqu'au rouge bleuâtre ou violacé. Cette coloration ne s'efîace pas sous la pression du doigt; c'est là un caractère pathognomonique qui distingue les taches purpuriques des taches érythémateuses.

D'ailleurs, cette coloration rouge n'est pas persistante; en raison des modifications subies par le sang épanché, la tache purpuriquc devient peu à peu brunâtre, bleue, verte et enfin jaune, avant de s'effacer tout à fait.

Le purpura, suivant ses causes, peut siéger sur toutes les régions du corps; mais il est surtout fréquent aux membres inférieurs et c'est la qu'il prédomine quand il est généralisé.

11 n'est pas toujours limité au revêtement cutané; on peut l'observer sur les muqueuses, particulièrement sur la muqueuse de la bouche et sur celle de la langue. Les pétéchies des muqueuses sont noirâtres et ressemblent à des grains de raisin de Corinthe.

Au point de vue nosologique, on doit distinguer deux formes de fnrpura : l'un qui est borné aux hémorragies cutanées, auquel on donne W nom de purpura simplex; l'autre accompagné d'hémorragies sur les muqueuses et dans les viscères. Cette seconde forme est le purpura hemorragica^ dans lequel les lésions cutanées sont également plus clt'ndues, caractérisées non seulement par des pétéchies, mais aussi par des ecchymoses spontanées plus ou moins larges.

les recherches de M. Ilayem ont montré que l'hématologie était également différente dans ces deux formes. Dans le purpura simplex le sang «"Si normal ; les éléments figurés ne sont pas altérés; le caillot est rétractilp comme à l'ordinaire. Dans le purpura hémorragique, au contraire, le sang est altéré (*). Il y a une notable diminution des hémaloblastcs ; le caillot n'est pas rétractile, le sérum ne se sépare pas. On observe la pré- <^ipilalion des hématoblastes sous la forme que M. Hayem a appelée la prc- ^pitation grumeleuse, par un mécanisme analogue à celui des injections Je sérum artificiel. Ce phénomène est l'origine de l'oblitération des capillaires et de leur rupture consécutive, d'où résulte l'hémorragie cutanée. Cependant il y a une exception à celte règle: dans Icscoi^but qui est un

(', E. Gacoii», Traité des mal. de la peau, t. H, p. 381.

[E GAUCHER

152 SÉMIOLOGIE DE LA KIAU.

purpur.1 liémorrafçi(|ue, h» siing conserve ses ciraclcres normaux, comme dans le piirpuni simplox.

Au point de vue sémiologiquc, on |)cut diviser les purpuras en deui classes :

1^ Lc^ purpuras secondaires^ syniptoniatiques, consécutifs à un autre i^tat pathologique préexistant;

2** Les purpuras primitifs^ dans lesquels rhémorragic cutanée semble constituer le phénomène principal de la maladie.

1* Purpuras secondaires. — Parmi les hémorragies cutanées sympt»matiques, il faut d'abord ranger les ecchymoses traumaiiqueSf fm^ piqueté hémorragitpie qui acconq>agne souvent Ic^ piqûres d'insecteêM puces notamment, et de certains végétaux urticants.

On peut aussi observer le purpura comme complication d'autiff, affections cutimées. On voit parfois des taches purpuriques mêlées aos taches congestives de Vérythèine polymorphe. On voit également les plaques papuliformes de Turticaire s'entourer quelquefois d*un cerde ecchjinotique, cpii ne sVllace pas par la pression du doigt et qui consliloe V urticaire hémorragique.

Les dermatoses congestives, principalement Teczéma, le psoriaà» ^ certaines syphilides, peuvent s'accompagner d'un pomfiZfe hémorragiip^* dû à la rupture de quelques c^qiillaîres sous rinfluence d'une fluxion exagérée ou d(î la stase sanguine par atonie vasculaire. C'est surtout an* jambes, et en |wrticulier chez les vieillards et les sujets débilités, qu'on observe cette complication hémornigi(pie des dermatoses inflammatoire».

La plupart des lésions primitives ou des troubles fonctionnels i^ système nencux sont capables de produire par eux-mêmes des tache* purpuri(pies, sans Tintervention d'une autre cause.

Le purpura est observé dans les myélites, princi|xilement dans Yataxi^ locomotrice, sur les membres atteints de douleurs fulgurantes et à 1^ suite des crises douloureuses (Straus). Il est observé dans la nevrii^ sciatique, sur le territoire cutané du nerf malade (Faisans).

Dans les iwvroses, les tach<»s purpuriques sont encore plus fréquente^ Les sigillations béiuorragicpies de la face sont |)resque constantes à ^ suite des attacpies iVépilepsic et peuvent même servir au diagnostic d^ attaques larvées du petit mal.

Les ecchymoses spontanées des hystériques sont bien connues; ^ sont elles <pii constituent les stigmates.

Toutes les maladies infectieuses, soit par altérations vasculaires priiCB tives, soit par emboli(îs c^ipillaires, peuvent se eonqdiquer de purpura

On observe des pétéchies ou des ecchymoses dans toutes les forint hémorragiques des fièvres éruptives, dans la rougeole, la scarlatine * surtout la variole. Dans cette deinière, hîs hémorragies cutiuiées, sous nom de rashs, peuvent même précé<ler l'éruption.

La fièvre typhoïde, la diphtérie hypertoxique, la peste, le typhus so^

MODinCATIONS DE COULEUR ET D'ASPECT DE LA SURFACE CUTANÉE. 155

causes de purpura. Il y a mémo une forme de typhus dans laquelle hémorragies cutanées sont caractéristiques de la maladie; c'est le hu8 pétéchial.

«s septicémies, Finfection puerpérale, Tendocardite ulcéreuse, Tictèrc re, la lièvre jaune, la fièvre pernicieuse, la méningite cérébro-spinale, neumonie, la blennorragie, Tamygdalite infectieuse, telles sont les icipales maladies qui peuvent s'accompagner de purpura. e dois une mention particulière à la tuberculose aiguës qui peut donlieu, comme phénomène prémonitoire, à de larges ecchymoses conintes, ainsi que j'en ai observé plusieurs cas ('). )'une manière générale, dans toutes les maladies infectieuses, la préice des hémorragies cutanées est Tindice d'un pronostic grave. Les intoxications sont aussi des causes frc(|uentes de purpura; en t, la plupart des purpuras toxiques que nous observons sont des purras médicamenteux.

L^absorption du chloral, des sels de quinine, de l'arsenic, des balsaiques surtout et, particulièrement, du copahu, peut être suivie de l'apirition de pétéchies. J'ai vu un cas d'éry thème copahique, accompagné ecchymoses spontanées, qui s'est terminé par la mort. On a signalé le purpura dans l'intoxication alcoolique (Lancereaux). Il dste dans Vintoxication phosphorée^ qui réalise le syndrome de Ticire grave.

Maïs, de tous les purpuras toxiques, le plus fréquent et le plus connu )t le purpura iodique. Les deux iodures alcalins employés en thérapeuqoe, aussi bien l'iodure de potassium que l'iodure de sodium, sont ipables de le produire. Il siège principalement aux membres inférieurs t peut être lié à une insuffisance de la perméabilité rénale; mais il faut Imellre aussi qu'une idiosyncrasie particulière favorise le plus souvent )D apparition. Il est ordinairement caractérisé par de simples pétéchies, lais il peut aussi être accompagné de ramollissement des gencives, 'épistaxis et même d'hémorragies viscérales.

Les auto-intoxications donnent lieu au purpura, au même titre que ^intoxications proprement dites.

Victère grave secondaire, syinptomatique de la cirrhose hypertrohique biliaire et des rétentions biliaires prolongées, est souvent accomagné de la production de pétéchies.

Vurémie et le mal de Bright sont aussi des causes de purpura; mais plui-ci n'est pas toujours de nature toxique, il peut résulter de la rupire des capillaires altérés par l'artério-sclérose.

Les stases sanguines résultant de Yasystolie, dans les affections chroique^ du cœur, produisent fréquemment des pétéchies, dont le siège de rédilection est aux membres inférieurs.

1^ rupture vasculaire génératrice du purpura peut dépendre aussi d'al-

'*) E. tiiscRCR, Traité des mal. de la peau, l. II, p. 365.

[£. OAUCHER-l

ténitions primitives des parois des capillaires, sans Tintervention de troubles circulatoires. Telle est la patliogénie du purpura sénileeiAtî taches purpuriques (|u'on observe parfois sur les menxbres variqueux. Ces dernières sont, il est vrai, favorisées dans leur développement par h stase sanguine: mais le purpura sénile tient uniquement à la fragilité des petits vaisseaux sclérosés et dégénérés; il siège particulièrement sur le dos des mains et sur la face postérieure des avant-bras.

UangiO'Sclérose, dans son sens le plus large» peut être, à elle seule, une cause de purpura. Cette dénomination d'angio-sclérose indique, dans mon esprit, que raltéralion porte sur les capillaires ou sur les petits vaisseaux, aussi bien veineux qu'artériels; la lésion est aussi bien une phlébo'Sclévose qu'une artériosclérose. Le purpura de cette origine mérite une mention spéciale, car il est peu connu.

C'est un purpura chronique, dans le(|uel le «mg épanché, au lieu de se résorber complèteuient après avoir subi ses transformations régressives habituelles, persiste dans les mailles du derme sous forme d'un dépôt bruniUre d'une durée indéfinie. Ordinairement, ce purpura chronicjuc s'observe exclusivement à la partie inférieure des jambes, éa certains vieillards; a il est constitué piir une teinte diffuse, brunâtre plutôt (|ue rouge, étalée sous foiine d'une plaque assez large, occupant par- ^ fois toute la circonférence du membre et entourée d'éléments punctiformes ou lenticulaires de la mémo couleur » (*).

Cette pigmentation particulière^ permanente, consécutive à une sutfusion sanguine et provenant de la persistance, dans les mailles du derme, du pigment mis en liberté par la destruction globulaire, peut même, d'après un cas que j'ai observé (*), se généraliser à presque toute la surfiice du corps, sous forme détaches isolées plus ou moins étendues. C'est un fait très important à connaître, car, en l'absence des notions pathogéniques précédentes, cette aflection serait d'un diagnostic presque impossible.

Parmi les autres purpuras secondaires, englobés sous la dénomination vague de pujyuras cachectiques et qui sont cependant, les uns et les autres, d'une palhogénic» bien diflVMMMite, je mentionnerai principalement celui de la leucoctjtémicy dans la(|uelle les pétécbies sont dues à des thromboses leucocj tiques hémorragij)ares; celui des affections de la nilc et, particulièrement de la splénomégalic primitive, à laquelle j'ai donné le nom A'épiihélioma primitif de la rate ('); celui de la lymphadénit et du cancer.

Enfin le purpura peut exister aussi dans V anémie pernicieuse, il cachexie palustre et h pellagre.

(*) E. Gaccher, Traité des mat. de la peau, \. Il, p. 570.

;*) E. Gaucher et Lacaplre, \.o purpura chronique de raiigio-scléiYiSC. Bull, de la 5of. mêd. des hôp. de Paris, avril 1901.

(') E. Gaucher, De Vèpithclioma primitif de la rate: hypeitrophir idiopathii/ue de to rate sans leucémie. Thè^e de Paris, I8><'2, el ^.cmaiiw incdirate, aoùl I8l)'2.

MODinCATIONS DE COULEUR ET D'ASPECT DE LA SURFACE CUTANÉE. 155

des causes de purpura. II y a même une forme de typhus dans laquelle les hémorragies cutanées sont caractéristiques de la maladie; c'est le iyphus pëtéchial.

Les septicémies, Tinfection puerpérale, l'endocardite ulcéreuse, l'ictère grave, la fièvre jaune, la fièvre pernicieuse, la méningite cérébro-spinale, la pneumonie, la blennorragie, l'amygdalite infectieuse, telles sont les principales maladies qui peuvent s'accompagner de purpura.

Je dois une mention particulière à la tuberculose aiguë , qui peut donner lieu, comme phénomène prémonitoire, à de larges ecchymoses confluentcs, ainsi que j'en ai observé plusieurs cas (').

D'une manière générale, dans toutes les maladies infectieuses, la présence des hémorragies cutanées est l'indice d'un pronostic grave.

Les intoxications sont aussi des causes fréquentes de purpura; en (ait* la plupart des purpuras toxiques que nous observons sont des purpuras médicamenteux.

L'absorption du chloral, des sels de quinine, de l'arsenic, des balsamiques surtout et, particulièrement, du copahu, peut être suivie de l'apparition de pétéchies. J'ai vu un cas d'érythème copahique, accompagné d'ecchymoses spontanées, qui s'est terminé par la mort.

On a signalé le purpura dans l'intoxication alcoolique (Lancereaux). Il existe dans Vintoxication phosphoréCy qui réalise le syndrome de l'ictère grave.

Mais, de tous les purpuras toxiques, le plus fréquent et le plus connu est le purpura iodique. Les deux iodures alcalins employés en thérapeutique, aussi bien l'iodurc de potassium que l'iodure de sodium, sont capables de le produire. Il siège principalement aux membres inférieurs et peut être lié à une insuffisance de la perméabilité rénale; mais il faut «idmettre aussi qu'une idiosyncrasie particulière favorise le plus souvent son apparition. Il est ordinairement caractérisé par de simples pétéchies, mais il peut aussi être accompagné de ramollissement des gencives, dï'pistâxis et même d'hémorragies viscérales.

Les auto-intoxications donnent lien au purpura, au même titre que les intoxications proprement dites.

Victère grave secondaire, symptomatique de la cirrhose hypertrophique biliaire et des rétentions biliaires prolongées, est souvent accom- ])agné de la production de pétéchies.

Vw^mie et le mal de Bright sont aussi des causes de purpura; mais l'olui-ci n'est pas toujours de nature toxique, il peut résulter de la rupture des capillaires altérés par rartério-sclérosc.

Les stases sanguines résultant de Vasystolie, dans les affections chroniques du cœur, produisent fréquemment des pétéchies, dont le siège de prédilection est aux membres inférieurs.

U rupture vasculaire génératrice du purpura peut dépendre aussi d'allé) E. Gaccncr, Traité des mal. de la peau, t. II, p. 565.

[r. OAUCHERI

térations primitives des parois des capillaires, sans l'intervention de troubles circulatoires. Telle est la pathogénie du purpura sénile et des taches purpuriques qu'on observe parfois sur les membres variqueux. Ces dernières sont, il est vrai, favorisées dans leur développement par la stase sanguine ; mais le purpura sénile tient uniquement à la fragilité des petits vaisseaux sclérosés et dégénérés : il siège particulièrement sur le dos des mains et sur la face postérieure des avant-bras.

VangiO'Sclérosey dans son sens le plus large, peut être, à elle seule, une cause de purpura. Cette dénomination d'angio-sclérose indique, dans mon esprit, que Taltération porte sur les capillaires ou sur les petits vaisseaux, aussi bien veineux qu'artériels; la lésion est aussi bien une phlébo'Sclérose qu'une artériosclérose. Le purpura de cette origine mérite une mention spéciale, car il est peu connu.

C'est un purpura chronique, dans lequel le sang épanché, au lieu de se résorber complètement après avoir subi ses transformations régressives habituelles, persiste dans les mailles du derme sous forme d'un dépôt brunâtre d'une durée indéfinie. Ordinairement, ce purpura chronique s'observe exclusivement à la partie inférieure des jambes, chez certains vieillards; « il est constitué par une teinte diffuse, brunâtre plutôt que rouge, étalée sous forme d'une plaque assez large, occupant parfois toute la circonférence du membre et entourée d'éléments punctiformcs ou lenticulaires de la même couleur » (*).

Cette pigmentation par tictt Hère, permanente, consécutive à une suffusion sanguine et provenant de la persistance, dans les mailles du derme, du pigment mis en liberté par la destruction globulaire, peut même, d'après un cas que j'ai observé (*), se généraliser à presque toute la surface du corps, sous forme de taches isolées plus ou moins étendues. C'est un fait très important à connaître, car, en l'absence des notions pathogéniques précédentes, cette alTection serait d'un diagnostic presque impossible.

Parmi les autres purpuras secondaires, englobés sous la dénomination vague de purpuras cachectiques et qui sont cependant, les uns et les autres, d'une pathogénie bien différente, je mentionnerai principalement celui de la leucocytémie, dans laquelle les pétéchies sont dues à des thromboses leucocytiques hémorragipares; celui des affections de la rate et, particulièrement de la splénomégalie primitive, à laquelle j'ai donné le nom d'épithélioma primitif de la rate (') ; celui de la lymphadénie et du cancer.

Enfin le purpura peut exister aussi dans Vanémie pei^nicieuse, la cachexie palustre et la pellagre.

(*) E. Gaucher^ Traité des mat. de ta peau, t. II, p. 370.

(*) E. Gaucher et Lacafère, I<c purpura chnmiquc de l'angio-sclérose. BuU, de la So(. méd. des hôp. de Paris, avril lîKH.

(^) E. Gaccher, De Vépilhrlioma primitif de la rate: liypertrophie idiopathique de la rate sans leucémie. Thcbe de Paris, 1882, el Semaine Médicale^ awU 181)2.

MOiMnanoNS de couleur et d'asfect de la surface cutanée. 135

Il y a encore deux autres maladies dans lesquelles on observe le purpura comme phénomène symptomatiquc ou secondaire, mais avec une telle fréquence que Thémorragie cutanée constitue véritablement un des symptômes essentiels de ces deux maladies. J'ai nommé Vhémophilie et le scorbut.

Le purpura de Thémophilic coïncide avec des hémorragies graves multiples. Celui du scorbut est accompagné de ramollissement des gencives, d'œdème des membres inférieurs, de tumeurs sanguines intra-muscuhiires, dV*panchements sanguins sous-périostiqucs, d'épistaxis, de selles s;uiguinolentes. Les malades «atteints de scorbut ont aussi des accès de dvspnée, des lipothymies; ils finissent par succomber aux hémorragies ou sont emportés par une syncope.

2"* PcRPORAS PRIMITIFS. — Lcs purpuras dits primitifs sont ceux dans lesquels les hémorragies cutanées tiennent la première place et ne paraissent pas sous la dépendance d'un autre état pathologique préexistant.

Ils comprennent, en premier lieu, le purpura rhumatismal^ qui coïncitle parfois avec Férj-thème polymorphe et qui est caractérisé par des p:Héchies plus ou moins nombreuses, occupant surtout les membres inférieurs, mais pouvant également se montrer sur les autres parties du corps. L'éruption est parfois prurigineuse et prend le nom de purpura urticans. Elle peut être exceptionnellement compliquée d'hémorragies par les muqueuses et même d'bémorragies gastriques et intestinales.

Le purpura rhumatismal est une afTection fébrile, aiguë, qui est accompagnée le plus souvent (ïarthropathies^ semblables à celles du rhumatisme articulaire aigu, qui peut même se compliquer, comme ce dernier, d'endocardite, de pleurésie et de congestion pulmonaire.

Parfois même, ce purpura primitif, d'apparence rhumatismale, prend véritablement les allures d'une maladie infectieuse. Lcs pétéchies et les ecchymoses cutanées deviennent presque confluentes; quelques-unes d'entre elles peuvent même donner lieu à des plaques gangreneuses (Martin de Gimard). L'éruption est accompagnée d'hémorragies stomacales et intestinales très abondantes, d'une température élevée, de phénomènes nerveux et d'un état général grave, qui se termine souvent par kl moii.

Dans d'autres cas. le purpura primitif, par ses symptômes généraux, par l'intensité de la fièvre qui le précède, par l.i prédominance des troubles gnstro-intestinaux, par les épistaxis, par la tuméfaction de la rate, qui existent même avant l'éruption, ressemble beaucoup à une fièvre typhoïde et le diagnostic peut rester douteux jusqu'à l'apparition des pétéchies. Ce p irpura infectieux, très grave, a été décrit »>ar M. Landouzy sous le nom de typhus angiihhématiqtte.

Dans d'autres cas encore, chez les jeunes enfants, le purpura primitif infectieux, avec les mêmes hémorragies multiples et les mêmes symptômes généraux graves que précédemment, suit une marche suraiguë

[E OAVCHER'i

ot se termine en quelques jours par la mort : c'est le purpura fuiminans d'IIenoch.

11 y a un autre purpura primitif qui, lui, présente au contraire une allure généralement bénigne : c'est la maladie de Werlhof; son caractère est d'être apyrétique. Bien que les hémorragies cutanées soient très abondantes et forment de larges ecchymoses, bien que l'éruption soit accompagnée d'hémorragies viscérales, d'épistaxis et d'hémorragies gingivales, l'état général reste bon et, contrairement aux formes précédentes, ce purpura hémorragique se termine habituellement jiar la guérison.

D. — TACHES riGMEMAIRES

On comprend, sous cette dénomination générale, les altérations de coloration de la peau ducs à un trouble dans la distribution du pigment cutané.

il peut y avoir excès ou défaut de pigment; il y a donc des taches hyperchromiques et des taches achromiques.

V IIyperchromies cdtanées. — Les taches hyperchromiques présentent des dimensions et un aspect variables et une coloration plus ou moins foncée, suivant les maladies auxquelles elles appartiennent; elles n'occasionnent habituellement ni douleurs, ni démangeaisons.

Elles sont primitives et, en quelque sorte, idiopathiques ou, au contraire, secondaires et symptomatiques.

Les pigmentations primitit^es comprennent le lentigo et les nœvi pigmentaires.

Le lentigo est constitué par des taches jaunâtres ou brunâtres, lenticulaires, occupant les parties découvertes du corps, particulièrement le visage» et le dos des mains, chez les sujets à poil roux. Ces taches sont vulgairement connues sous le nom de taches de rousseur. C'est une lésion habituellement congénitale, mais qui subit aussi l'inlluence des niyons solaires, car on l'observe beaucoup phis marquée pendant l'été; parfois même, elle n'existe que pendant l'été et disparaît avec la chaleur. On donne aussi aux Ixiches de rousseur, surtout à celles qui se développent sous l'aclitm prolongée du soleil, le nom dépliëlides.

On a doimé le nom de lentigo malin (Ilutchinson) à une afTection différente de nature, qui s'observe surtout chez les vieillards, <pielquefois à l'âge adulte. Cette affection se montre sous la forme d'une ou de plusieurs liiches hyperchromiques, qui siègent exclusivement à la face, principalement autour de l'œil. Ces taches ressemblent pendant longtemps à des taches de rousseur vulgaires, puis, sous l'influence d'une irriUntion quelcon(|ue ou spontanément, elles grossissent, végètent et se trans-

forment rapidement en épithéliom<i. Cette lésion n'est donc qu'une forme de cancrolde à début insidieux et torpide.

Les luevi pigmenlaires, qui coexistent souvent, chez le même sujet, avec des nœvi vasculaires, sont, comme ceux-ci, des lésions congénitales, dues à un vice de développement de la peau. Us sont complètement indolents, indéfiniment stationnaires et ne provoquent aucune réaction générale ou locale.

Ils jK^uvent être plans ou saillants; quand ils sont de petites dimensions, ils représentent les grains de beauté. Ils peuvent être couverts de poils. Leur nombre est très variable.

Les uîcvi plans constituent parfois des taches assez larges, de configurations diverses, qu'on a comparées à des figures d'animaux et dont on rapporte communément la production ù des envies que la mère aurait eues pendant sa grossesse.

Dans certains cas, ces taches pigmentaires, très nombreuses et très laides, réunies par places les unes aux autres, couvrent une grande partie de la surface cutanée et réalisent cette difformité que les anciens auteurs ont décrite sous le nom de nigrilie.

Les na*vi saillants peuvent être très volumineux et même tubéreux et vcrruqueux. Ils constituent alors de véritables difformités. Ils sont quelquefois multiples et disposés en séries linéaires, zoniformes, suivant les trajets nerveux. La communauté d'origine embryonnaire de la peau et du système nerveux explique parfaitement cette particularité.

Les pigmentations symptomatiques comprennent trois groupes : les pigmentations de cause interne; \^^ pigmentations pathogénétiques et \^ pigmentations de cause exteime.

a. Pigmentations de cause interne. — Parmi les hyperchromies de cm%e interne, il y a d'abord des hyperchromies localisées, physiolof(fkei, en quelque sorte, dont la plus importante est le masque de la grossesse ou chloasma.

Celle pigmentation, qui occupe exclusivement le visage, surtout le front el les tempes, beaucoup plus rarement les joues et le menton, est î^péciali» aux femmes enceintes et persiste parfois longtemps après la Tlêlivrance, avec une ténacité désespérante. Dans des cas exceptionnels, on a pu l'observer en dehors de la grossesse, chez des femmes atteintes J affections utéro-ovariennes (*).

Elle est constituée par de larges taches mal délimitées, irrégulières, Jfces sur leui*s bords, d'une coloration jaunâtre ou grisàtie.

Ine autre pigmentation physiologique est spéciale à la vieillesse. Elle <^l représentée par des taches brunes qu'on observe sur le dos des mains p^ui n'ont, d'ailleurs, aucune signification pronoslicpie, bien que le ^•'{îaire leur ait donné le nom de taches de mort. Ces taches pigmentaires séniles sont absolument planes et lisses, sans aucune altération de

' E. (lACCUER, Semaine méd.^ 1808.

Tépiderme corné et doivent être distinguées des taches séborrhéiques, qu'on observe parfois sur la même région chez les vieillards. Celles-ci sont granuleuses et le grattage détache de leur surface une desquamation grisâtre qui a tous les caractères de la séborrhée concrète.

De toutes les pigmentations pathologiques, la plus importante peutêtre est celle de la maladie d'Addison. Elle débute par des taches d'abord isolées, mal délimitées, brunâtres, disséminées, mais occupant de préférence les aines, les flancs, le cou, le visage et les mains. Peu à peu les taches deviennent confluentes, se confondent et la pigmentation finit par recouvrir la totalité des téguments. 11 y a aussi des taches pigmentaires sur la muqueuse buccale, particulièrement sur la voûte palatine et à la face interne des joues. Cette mélanodermie est accompagnée de troubles digestifs et de l'asthénie caractéristi(|ue de la maladie d'Addison.

La même pigmentation généralisée peut exister dans une forme de diabète, que, pour cette l'aison, on appelle le diabète bronzé,

11 y a d'autres maladies dans lesquelles rhyperchromie n'existe que sous forme de taches localisées et peu étendues.

Dans la sclérodermie, on observe des taches bistrées, qui siègent particulièrement aux plis articulaires et sur la poitrine.

La lèpre maculeuse présente des altérations pigmentaires fort reraar- ({uables. Tantôt ce sont des taches blanchâtres décolorées; tantôt, au contraire, ce sont des taches hyperchromiques, dont la coloration varie du jaune fauve au brun foncé et qui présentent ce caractère pathognomonique, commun à toutes les lésions lépreuses, d'être absolument anesthésiques.

Dans la pellagre, on observe une pigmentation du dos des mains et du visage, consécutive à la teinte érythémaleuse du début. Cette pigmentation n'est pas persistante, elle est annuelle. L'érythème pellagreux apparaît, d'une façon générale, au printemps, au mois de mars; il dure jusqu'en mai et fait place alors à la pigmentation. Celle-ci, qui est d'une coloration bistre, étalée en nappe, persiste jusqu'en septembre ou en octobre. A ce moment, elle se termine par desquamation. En somme la pigmentation n'est qu'une des étapes de l'érythème pellagreux.

Il y a une variété d'urticaire, propre à l'enfance, dans laquelle les plaques papuleuses, îiu lieu de s'alïaisser sans laisser de traces, persistent sous forme de taches pigmentaires, d'un(» durée indéfinie. Cette uKicaire spéciale, qui constitue, à vrai dire, une maladie à part, est connue sous le nom d'urticaire pigmentée.

Les altérations pigmentaires de la syphilis s(mt de deux ordres : il y a des hyperchromies secondaires et une syphilide pigmentaire primitive.

Les pigmentations syphilitiques secondaires succèdent à toutes les variétés de syphilides; la roséole elle-même, en s'eflaçant, peut laisser, comme vestiges, des taches brunâtres qui disparaissent plus ou moins rapidement. Mais c'est surtout à la suite des éruptions papuleuses, tuberculeuses et pustulo-croùteuses, après la résorption ou la cicatrisation des

MOWFiaTIONS DE COULEUR ET D'ASPECT DE LA SURFACE CUTANÉE. tô9

lésions primitives, qu'on observe des taches pigmentaircs. Ces taches 9oni lisses, d'une coloration bistre ou cuivrée tout à fait caractéristique ; elles reposent sur une légère dépression cicatricielle et aiTectent la forme et la dimension de la lésion originelle: elles ne provoquent ni cuisson, ni démangeaison. Leur coloration tend, d'ailleurs, à disparaître avec le temps, en se résorbant du centre à la périphérie ; de sorte qu'il arrive un moment où les taches deviennent blanches au centre, en présentant seulement une auréole cuivrée à la périphérie. Elles finissent même par se décolorer tout à fait.

Quant à la syphilide pigmentaire primitive, elle se développe sans être précédée d'aucune autre lésion. Elle appartient à la période secondaire de la syphilis, est plus fréquente chez la femme et siège exclusivement au cou et à la nuque. Cette pigmentation affecte la disposition aréolairc ou réticulaire; elle est formée par l'entre-croisement de bandes brunâtres, laissant, dans leur intervalle, des portions de peau saine. Elle n'occasionne aucun phénomène réactionnel, mais persiste pendant très longtemps, sans être, en aucune façon, influencée par le traitement spécifique. C'est pourquoi M. Fournier la considère comme une lésion para- $yphilitique. C'est une lésion cutanée d'origine toxique, dans l'espèce toxi-infectieuse, comme toutes les pigmentations ou, plutôt, comme toutes les dystrophies pigmentaircs de la peau(*).

Toutes les pigmentations dites cachectiques, cqWcs de la tuberculose, celles qui accompagnent les suppurations internes, celles du cancer, ont vraisemblablement aussi une étiologie toxi-infectieusc semblable.

La tuberculose pulmonaire ou péritonéale chronique, à évolution lente, imprime aux téguments, particulièrement à la peau du visage, une coloration grisâtre ou plombée. M. Fournier a même observé, dans plurieurs cas de tuberculose, une pigmentation aréolaire du cou tout à fait ^mblahle à la syphilide pigmentaire.

Les suppurations profondes, la pleurésie purulente, la fièvre puerpà'ale, donnent lieu à une teinte plombée de la peau analogue à celle de la tuberculose.

Bans le cancer, la peau revêt une coloration jaune paille caractéristique, qui est bien due à l'intoxication produite par le principe cancéreux lui-même, quelle que soit sa nature, et non aux infections ou aux suppurations surajoutées; car j'ai observé cette teinte jaune paille à son nuuimum dans un cas de cancer squirrheux, non ulcéré, limité au col de I utérus, sans aucune propagation, sans aucune métastase dans aucun autre organe, ainsi que me l'a montré l'autopsie.

Bans certains cas de cancers abdominaux, cancer de Testomac ou de I utérus, avec propagation au péritoine et aux ganglions abdominaux, on a signalé l'existence d'une mélanodermic particulière, accompagnée de

** E. Gaitcher, Étiologie du vililigo (et des dystrophies pigmentaircs). Revue de médecine ^ ^1900.

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papillomatosc cutanée, h laquelle M. Politzer a donné le nom à'acanthosii nigricans (*). Cette pigmentation, d'une teinte grisâtre ou noirâtre, est localisée au cou, à la nuque, aux régions ano-génitale, ombilicale et mammaire, aux gi*ands plis articulaires, comme Faisselle et le creux poplité, aux mains et aux pieds. Les taches qui la constituent sont larges et diffuses et se fondent insensiblement sur leurs bords avec la coloration normale de la peau voisine. Elles sont accompagnées, sur les mêmes régions, d'une hypertrophie papillaire de dimensions et d'aspect variables. Tantôt, c'est une papillomatosc diffuse, peu saillante, représentée seulement par un état pachydermique, rugueux et râpeux de la peau. Tantôt, ce sont des saillies papillaires beaucoup plus marquées, villcuses et velvétiques ou verruqueuses et à base assez large. On trouve même, sur certains points, de véritables végétations. Ces lésions cutanées sont accompagnées d 'altéra ti(ms végétantes analogues de la muqueuse buccale, mais sans pigmentation, et de dystrophies des poils et des ongles.

Il y a une autre variété d'hyperchromie cutanée liée au cancer, c'est celle qui appartient à la maladie curieuse, décrite par M. Kaposi sous le nom de xeroderma pigmentosum (*).

Cette affection est une forme spéciale d'atrophie scléreuse de la peau, dont le développement est précédé et accompagné de taches pigmentaires ressemblant au lentigo et dont quelques-unes subissent, au bout d'un certain temps, la dégénérescence épithéliomateuse.

Les taches pigmentaires, qui marquent le début de la maladie, apparaissent dans le jeune âge, au printemps ou dans Tété, comme les véritables taches de lentigo, auxquelles elles ressemblent absolument, par leur forme et par leurs dimensions. Comme celles-ci, elles occupent exclusivement les parties découvertes, exposées à la lumière.

Elles s'accompagnent ultérieurement de télangiectasies et d'atrophie diffuse de la peau, avec toutes ses conséquences: finalement elles évoluent vers l'épithélioma. Cette terminais(m montre que ces taches lentigineuses sont des lésions de nature cancéreuse, dès leur début. Le xeroderma pigmentosum est une maladie de famille, une maladie héréditaire.

11 y a d autres altérations de coloration de la peau, qui ne sont pas |)igmenlaires, à proprement parler, mais qui doivent être rapprochées des hypiTchromies culiinées; je veux parler de V ictère et de la cyanose.

L ictère est cette coloration jaune de la peau, qui est due à l'imprégnation des tissus par la bile. On l'observe dans tous les cas d'obstruction ou de compression des voies biliaires, quelle que soit la nature de l'obstacle qui s'oppose au cours régulier de la bile. Il est accompagné de l'élimination de la bile par la sécrétion urinaire.

Il y a cependant une variété spéciale d'ictère, dans laquelle l'urine ne

(*; E. (ivrciiER, Des piginonlalions ciitom'cs. Semaine mr(L,}\\\i\WXî. (*) E. Gaucher, liuH. de la Soc. de dermat.j nov. 1807 l'I nov. 18!>8.

MODÏFïaTlONS DE COULEUR ET DWSPECT DE LA SURFACE CUTANÉE. U1

contient ni pigments biliaires ni urobilinc, bien que le sérum sanguin soit teinté en jaune vcrdâtre et présente les réactions des pigments biliaires. Cette variété d'ictère, caractérisée par une teinte jaune chamois des téguments, a été décrite, en premier lieu, dans le xantelasma, sous le nom de aranttocAromiV (Besnier)(*). M. Ilayem Fa observée le premier dans certains états dyspeptiques (*) et a bien montré qu'elle était due à une sorte de cholémie atténuée, suffisante pour produire l'imprégnation et la coloration jaunâtre de la peau, insuffisante pour entraîner la cholurie. M. Gilbert ('), qui a complété l'étude de cet ictère, lui a donné le nom A'ictère acholurique et l'attribue à une infection chronique légère des voies biliaires, favorisée par la prédisposition héréditaire.

La coloration jaunâtre des téguments, à laquelle Gubler a donné le nom d'ictère hémaphéiquej n'est pas de nature biliaire; elle provient de la destruction des globules sanguins, avec mise en liberté de l'hématéine. Celle-ci est voisine de la bilirubine, qui n'en diffère chimiquement que par réchange d'un équivalent de fer pour un équivalent d'eau. Cet ictère sanguin ou hémaphéique est fréquent dans V intoxication saturnine (^), qui provoque une destruction globulaire rapide. Il laisse à sa suite des dépôts de pigment, d'où résulte une teinte particulière de la peau. C'est, je crois, de cette façon qu'il faut expliquer la coloration pâle, grisâtre, plombée des téguments, qui est habituelle chez les vieux saturnins ('). Il faut se garder de confondre cette coloration avec la teinte noirâtre qu'on voit quelquefois chez eux, autour des ongles principalement, et qui est due au dépôt plombique éliminé par la peau et réduit à l'état de sulfure par des agents extérieurs de diverses sortes, notamment par les bains sulfureux.

La cyanose est une hy])erchromie de nature bien différente. C'est une teinte bleuâtre généralisée, qu'on observe dans tous les cas d'oxygénation insuffisante du sang. Dans tous les troubles de la circulation veineuse, dans Fasystolie, dans la dyspnée, ((uelle que soit sa cause, les extrémités, les mains, les pieds et la face, c'est-à-dire les parties du corps les plus éloignées du centre circulatoire, deviennent bleuâtres et, en ((uelque sorte, asphyxiques. Mais il y a une maladie, connue sous le nom de ojanose congénitale, dont la lésion anatomique est généralement une communication interventriculaire, dans laquelle la coloration bleuâtre des téguments est permanente et généralisée et doit être attribuée principalement au mélange continuel des deux sangs, le sang artériel et le sang veineux. H y aurait, d'ailleurs, beaucoup à dire sur les altérations du sang

;') E. Gacciier, Traité des mal. de la peau, l. H, p. 252, el Dull. de la Soc. mcd. des ^'p.dr Parte. 14 mai \mi.

^*, IUtes, Soc. mcd. des hôp. do Paris, 14 mai 181)7. '^) Gilbert, Traité de méd. de Brouardel^ I. V, p. 80. (^) E. Gaucher, Dos troiiltles de la nulrilion dans rintoxication saluriiinc. Revue de méd.j

', Hii.i.AiR£T 1*1 Gacchkr, Traité des mal. de la peau, l*"" fasc, 1881, p. 04. — Gaucher, Traité des mal. de la peau, t. I, p. 35; t. IF, p. 27.

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dans la cyanose ou maladie bleue, mais les détails de cette étude sortiraient du cadre de cet article.

b. Pigmentations pathogénétiques. — Ce sont celles qui sont ducs à l'absorption prolongée de certains médicaments toxiques. Les deux principales sont celles qui sont produites par le nitrate d'argent et par Tarsenic.

L'ingestion du nitrate d'argent, sous forme pilulairc, prolongée pendant longtemps, donne lieu à une coloration ardoisée générale de la peau, tout à fait caractéristique, qu'on observe rarement aujourd'hui, mais qu'on voyait souvent autrefois, quand on traitait les afTections médullaires par le nitrate d'argent. Cette pseudo-pigmentation, d'une teinte grisâtre, plus ou moins foncée, uniforme, recouvre la totalité des téguments.

Exceptionnellement, elle peut se montrer à un moindre degré, à la suite de cautérisations répétées de la bouche, de la gorge et du larynx par des solutions de nitrate d'argent (*).

Le long usage des préparations arsenicales provoque aussi une mélanodermie particulière, qui présente deux types différents :

Dans le premier type, on observe des taches fauves, plus ou moins nombreuses, bien isolées, disséminées sur le tronc et sur les membres. Ces taches ont d'abord été décrites dans le psoriasis, à la suite du traitement arsenical ; ce sont les plaques psoriasiques elles-mêmes, nettoyées de leurs s(|uames, qui de rouges deviennent jaunâtres. Mais ces tiches fauves j)euvent être produites par la médication arsenicale prolongée, en dehors du psoriasis; je les ai vues chez un tuberculeux, qui avait pris pendant très longtemps des granules de Dioscoride (*).

Le second type de mélanodermie arsenicale est plus fréquent et mieux connu. Il est caractérisé par l'apparition de taches brunâtres, de dimensions variables, reposant, au bout de (pielque temps, sur un fond général d'une pigmentation plus pâle. La peau des malades atteints de cette affection a été comparée à celle du léopard. II faut une absorption longtemps prolongée d'arsenic, sous forme d'arséniate de soude, de liqueur de Fowler ou d'acide arsénieux, pour produire cette pigmentation, (|ui débute habituellement par le cou et par la nuque, pour s'étendre peu à peu au tronc, à la face et à la partie supérieure des membres. Les parties les plus pigmentées sont celles qui sont soumises à des frottements répétés, connue le cou et la ceinture (^).

En présence d'une pigmentation de nature douteuse, il faut toujours penser à la mélanodermie arsenicale, qu'on peut être exposé à confondre avec un début de maladie d'Addison.

(*) IliLLAiRKT et Gaucher. Traité des mal. de la peau, p. 05. — K. Gaucher, Traité des mal. de la peau, t. I. p. 56.

{*) E. (lALCHER. Traité des maladie» de la peau, t. I, p. 50.

(''; (UrcHKU cl H. Bernard, Mélatiodermie arsenicale. liull. de la Soc. franc, de dermat., avril 1001.

ÎIODIFICATIONS DE COULEHK ET D'ASPECT DE LA Sl«FACE CUTANÉE. I io

c. Pigmentations de cause externe. — Toutes les irritations de la |M^aii peuvent produire des taches piginentaires.

L'action prolongée du soleil ou Texposition constante à un feu ardent donne aux parties découvertes une coloration foncée, uniforme, connue sous le nom de hâle.

L'application d'un vésicatoire^ chez les sujets à peau hrune, laisse souvent une tache noire persistante, parfois indélébile. Toutes les affections huileuses sont suivies également d'une pigmentation temporaire. Dans le même ordre d'idées, il faut citer la pigmentation de la peau qui succède, dans certains cas, aux traumatismes.

Toutes les affections prurigineuses, accompagnées de grattage, peuvent provoquer une mélanodermie localisée. Veczdma et le prurigo, surtout, laissent à leur suite une pigmentation cutanée plus ou moins foncée. L'eczéma chronique du scrotum est particulièrement remarquable à cet égard.

Les affections parasitaires sont celles qui sont le plus souvent suivies de pigmentation. Celle-ci est en grande partie due au grattage, mais, l)eut-étre aussi, à l'inoculation d'un venin spécial par les parasites.

La phtiriase du corps est, de toutes les maladies de la peau, celle qui présente la mélanodermie la plus caractéristicjue. Cette mélanodermie (Krcu[>e le dos, sous forme d'une teinte grisâtre diffuse, sur laquelle on voit des stries ou des taiches plus foncées. Dans certains cas de phtiriase invétérée, la coloration grisâtre ou bruuAtrc peut recouvrir la totalité des téguments; cette mélanodermie généralisée phtiriasi(pie est connue sous le nom de maladie des vagabonds.

La phtiriase pubienne donne lieu à une hyperchromie d'une couleur particulière, qui a été étudiée par M. Moursou et par M. Duguet et qui est caractérisée par des taches bleues, siégeant en noudin; variable autour de la région pubienne, sur le bas-ventre et à la partie interne et supérieure des cuissfs. Ces taches sont dues à la pénétration sous la peau du produit de sécrétion da^ pediculi pubis: mais on ne les observe que dans les états fébriles, |>articulièrement dans la lièvre typhoïde; c'est |Miurquoi on les considérait autrefois connue un des symptômes de la dothiénentérie.

Les parasites végétaux, par leur accunudation dans l'épiderme, peuvent donner à la surface cutanée une coloration grisâtre ou jaunâtre, qui n'est pas, à proprement parler, une |)iginentation, mais qui a ra[)pai-ence d'une pigmentation. Par excnq)le, le pilyriasis versicolor est caractérisé par des taches de couleur café au lait, irrégulières, polycycliqm's et de dimensions variables, ([ui sont simplement dues à des amas mycéliaux de microsporon furfur, mêlés à des écailles épider- Hiiipies. Par le grattage, on enlève de larges squames, en forme de ctqteaux. au-d<îssous desquell(*s la peau conserve sa couleur à |)eu près normale.

C'est encore dans les pigmentations de cause externe qu'il faut ranger

[E. GAUCHER

toutes les mélanodcrmies professionnelles, dont la connaissance peut être d'une si grande importance en médecine légale. En réalité, ce sont des hyperchromies artificielles et non des pigmentations.

« Les mineurs, les charbonniers, les forgerons présentent une teinte particulière, une sorte de pointillé noir, surtout appréciable aux mains. Ce pointillé tient à ce que des parcelles de houille, que le lavage ne parvient pas à enlever, pénètrent à la longue et s'accumulent dans les orifices folliculaires et sous Tépiderme.

« Les tailleurs de grès, qui ne prennent pas de masque, ont aussi le visage et les mains piqués par un pointillé bistre ou grisâtre, dû à la pénétration, sous Tépiderme, de particules de grès et aussi de minimes fragments d'acier provenant de Téclatement des instruments employés pour aveugler les meules. Cette lésion est très fréquente à la Ferté-sous- Jouarrc et dans les environs.

« Les brunisseurs présentent une teinte bistrée de la face dorsale des doigts. Chez les ouvriers qui travaillent le cuivre, les cheveux prennent un reflet verdàtre, et cette coloration verte existe aussi sur les ongles et sur les dents, en pénétrant jusque dans Témail.

« Quant au tatouage proprement dit, il résulte de l'introduction dans répaisseur de la peau de matières colorantes diverses, principalement d'encre de Chine (*). »

2** AcHROMiES CUTANÉES. — L'atropliic du pigment peut exister comme phénomène secondaire ou comme aft*ection primitive.

La dépigmentation secondaire peut être consécutive à d'autres lésions cutanées ou symptomatique de maladies générales.

Dans la lèpre, par exemple, on observe à la fois des taches brunes pigmentées et des taches blanches achromiques, qui sont insensibles, les unes et les autres, comme toutes les manifestations lépreuses. Ces tacher blanches, achromiques, peuvent être particulièrement abondantes et caractérisaient jadis une forme de lèpre, désignée sous le nom de leucè ou lèpre des Hébreux.

Dans la sclérodermie généralisée, on observe parfois des plaques dyschromiques, plus foncées sur certains points et, sur d'autres, plus pAles que le reste de la surface cutanée. Ces altérations pigmentaires reconnaissent une pathogénie nerveuses, comme toutes les dyschromies cutanées.

Dans la sclérodermie en plaques ou morphée, les plaques, en guérissant, laissent souvent à leur suite, une cicatrice blanche, atrophique, qui leur avait fait donner le nom de morphea alba,

L'achromie existe également dans la pelade: les plaques de pelade, dépourvues de poils, sont atrophiques, lisses et d'une coloration blanche.

La plupart des lésions syphilitiques, en guérissant, laissent une ci«i-

(*) llii.LAiHKT cl Gmciikr, Traité tics mal. de la peau, 1881, p. 00.

liODïFiaTIONS DE COULEUR ET D'ASPECT DE LA SURFACE CUTAiNÉE. 145

trice» d'abord pigmentée, qui se décolore du centre à la circonférence et finit par devenir complètement blanche, achromique.

On a signalé aussi, exceptionnellement, une leuco-mëlanodermie syphilitique primitive, constituée par un mélange de taches hyperchromiques et de taches achromiques (').

Enfin, les cicatrices traumatiques^ et particulièrement celles des brûiures^ sont souvent dcpigmentées.

Quant aux dépigmentations primitives, elles comprennent V albinisme et le vililigo.

Valbinisme est une achromie congénitale et généralisée; c'est une diSbrroité et non une maladie.

Le vililigo n'est pas seulement une achromie cutanée, c'est une dystrophie pigmentaire, caractérisée par l'existence de taches blanches, dépourvues de pigment, entourées, au contraire, d'une zone hyperpigmentée. Ces taches sont généralement irrégulières et de dimensions variables.

Le vitiligo est une lésion localisée, qui peut occuper des points quelconques du corps, mais qu'on observe surtout aux mains, au cou, à la face, sur les épaules, autour du bassin et principalement aux organes génitaux. Quand il y a des plaques vitiligineuses sur un autre point du corps, il y en a toujours également sur le pubis, sur le scrotum ou sur la verge. Quand le vitiligo siège sur une région pileuse, les poils sont décolorés comme l'épiderme. Cette lésion est d'ailleurs complètement indolente et n'occasionne aucun phénomène réactionnci général ou local.

Le vitiligo est toujours un trouble trophique, à pathogénie nerveuse. On peut l'observer à la suite d'ébranlements du système nerveux ou dans le cours de maladies du cerveau, de la moelle ou des nerfs périphériques. II peut être sous la dépendance d'une lésion des extrémités nerveuses par compression, telle que peut la produire, par exemple, l'application prolongée d'im bandage herniaire (').

Dans les cas où le vitiligo est primitif, indépendant d'une aifection nerveuse antécédente, sa cause primitive doit être cherchée dans un trouble de la nutrition, dans une auto-intoxication, agissant pathogéni-

quement par l'intermédiaire du système nerveux. C'est, comme jo l'ai dit ailleurs, une lésion à ëtiologie toxique et à pathogénie nerveuse (^).