RÉGION ORBITAIRE

La région orbitaire, exactement limitée dans toute son étendue, sauf en avant, par le squelette osseux de Torbite, n'est explorable au clinicien que par sa face antérieure qui correspond à la région palpébrale d'une part et au globe oculaire d'autn? part. Mais la cavité orbitaire est presque complètement occupée par le globe oculaire et ses muscles moteurs. L'espace compris entre les organes est rempli par du tissu adipeuv bridé par des aponévroses. Il résulte de cette disposition que l'on ne saurait parler d'une exploration digitale proprement dite même par la face antérieure, sauf dans les cas où Tœil est énucléé; mais comme grâce à cette disposition analoinique toute modification du contenu orbitaire a pour (»fl'et de déplacer le globe oculaire, de modifier sa saillie ou son enfoncement, nous n'aurons (|u'à envisager deux symptômes, Texophtalmie ou saillie anormale du globe oculaire et renophtalinie ou enfoncement du globe dans l'orbite.

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EXOPIITALMIE

S^UPTOMATOLOGiE. — L'cxophtaluiic se caractérise par une saillie anor- Fiialc du globe oculaire. Lorsque cette saillie est très marquée ou encore, lorsqu'un œil étant normal elle n'existe que d'un seul côté, il n'est |)as (linicilc de la reconnaître. Cela n'est pas le cas dans les faibles degrés (IVxophtidniie atteignant les deux yeux et il faudra éviter de prendre pour (le lexophtalmie ce qui n'est qu'un état normal de saillie oculaire cliez un myope ou cliez certains microcépliales au front fuyant et à l'orbite peu profonde.

La fente palpébrale est liabituellement agrandie, sauf dans les cas où il existe en même tenq)s que l'exophtalmie une [Kiralysie du releveur |)alpébi*al.

L'exophtalmie est unilatérale ou bilatérale. Elle est temporaire ou permanente. Elle peut même alterner avec l'enfoncement du globe, avec l'enophtalmie.

Lorsque rexophtalmie existe seule, les mouvements des globes oculaires peuvent rester absolument normaux; cependant, dans certains cas dexophtalmie excessive bilatérale, le mouvement de convergence peut ne îi'exécuter qu'avec une certaine difficulté. Dans les lésions orbitaires il y a fréqueminent une certaine limitation de la motilité du globe.

Les caractères mêmes de rexophtalmie sont de première importance : ï'exophialmie est réductible ou irréductible, ce qui veut dire que \ïi\r |)ression sur le globe on |)arvient à le refouler dans une certaine mesure dans sa position naturelle ou qu'au contraire on é|)rouve une résistance invincible.

Lexophtahnie est axile ou latérale ou en d'autres tenues la saillie du Î^IoIm» n'a pas pour effet de modifier sa situation par rapport à l'axe de Torbite ou au contraire le dév(»Ioppemenl d'une tumeur laténtlement dans l'orbite, l'existence d'une paralysie oculo-motrice a pour consécpience le déplacement latéral du globe.

L'exophtalmie s'accompagne ou non de troubles vasculaires, elle peut être pulsatile.

Lt*s troubles fonctionnels liés à l'exophtalmie sont le plus souvent isolés et ceux que l'on rencontre fréquemment dépendent de l'affection cpii est la cause de l't^xophtalmie, et peuvent par consétpient servir pour la différenciation sémiologique.

Complications. — Dans les cas (l'exophtalmie extrême il peut se faire que l'occlusion palpébrale devienne impossible et (pie par suite de l'exposition continue de la corn(»e à l'air, de sa dessiccation et des petits traumatismes auxquelles elle est exposée il se produise une kératite par infection. Dans certiiins cas le globe oculaire peut même se luxer en avant des jxuipières.

[F BRUN et V MORAX ]

246 SÉMIOLOGIE DE LAPPÂREIL VISUEL.

Sémiologie. — Kxophtalmie bilatérale. — L'exophtalmie bilatérale peut s'observer comme symptôme passager et peu développe dans les affections dyspnéiques; accès d'asthme, troubles circulatoires d'origine pulmonaire.

L'exophtalmie bilatérale de tous degrés est un des symptômes les plus constants du goitre exophtalmique. II peut même constituer l'un des premiers symptômes, si bien qu'il importe de pouvoir reconnaître la maladie de Basedow aux signes palpébraux propres à son exophtalmie : le signe de de Graefe, le signe de Stellwag et le signe de Rosenbach. Le signe de de Graefe consiste dans un déséquilibre entre l'association normale des mouvements du globe et des paupières. La paupière supérieure s'abaisse moins vite que le globe par suite d'une rétraction spasmodique. On peut observer parfois le même phénomène à la paupière inférieure dans l'élévation du globe. Le signe de Stellwag consiste dans une rétraction des paupières entraînant un agrandissement de la fente palpébrale qui laisse voir la sclérotique autour de la cornée. Cette rétraction fait que le bord libre de la paupière inférieure parait souvent nettement concave au lieu de former une ligne horizontale comme c'est le cas dans les conditions normales. Le signe de Rosenbach, la rareté ou même la suppression du clignement est la conséquence de cette rétraction spasmodique des paupières. La présence de l'un ou l'autre de ces signes aura une grande importance diagnostique, mais leur absence ne fait rien préjuger.

L'exophtalmie du goitre exophtalmique peut atteindre les degrés les plus variés. Elle est axile et réductible. Elle ne s'accompagne jamais de troubles de la motilité oculaire à l'exception d'un léger degré d'insuffisance de convergence dans les degrés extrêmes de saillie oculaire. L'ophtalmoplégic (|ui a été signalée dans quelques cas (Ballet) paraît être une complication surajoutée.

On a observé dans quelques cas exceptionnels d'anévrisme de Vartère basilaire une exophtalmie semblable à celle du goitre exophtalmique mais s'accompagnant d'autres symptômes de lésions bulbo-protubérantielles.

Dans la thrombose des sinus l'exophtalmie est bilatérale, axile et réductible, mais elle a une évolution aiguë et une courte durée par suite de la marche fatale et rapide de cette infection. L'exophtalmie est toujours accompagnée d'œdème palpébral, de chéniosis, de troubles visuels graves et de symptômes généraux infectieux.

Exophtalmie unilatérale. — L'exophtalmie unilatérale est d'un diagnostic plus délicat parce que le nombre des aifections qui peuvent la provoquer est beaucoup plus considérable. Nous envisagerons successivement l'exophtalmie unilatérale sans troubles vasculaires, c'est-à-dire sans pulsation du globe, sans changement de couleur des paupières et sans souffle orbitaire; nous en distrairons également les cas où, en l'absence

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de ces différents signes, l'cxophtalmic est modifiée par l'état de la circulation veineuse cervicale. Puis nous grouperons dans un autre chapitre les cas où Texophtalinie s'accompagne de ces troubles vasculairos.

Exophtalmie unilatérale sans troubles vasculaires. — L'exophtalmie unilatérale peut avoir un développement rapide ou bien encore elle peut apparaître d'une manière progressive.

Vexophtalmie à développement rapide s'observe surtout dans les ifanchements sanguins, gazeux ou purulents des tissus orbitaires. Los hémorragies orbitaires sont traumatiques ou spontanées : Texophtalmie est irréductible et s'accompagne toujours d'une immobilité complète du }dobe oculaire. Les troubles visuels sont variables et dépendent du degré de compression exercé sur les vaisseaux centraux de la rétine par l'épanchement. Dans les épanchements veineux spontanés la stase veineuse papillaire peut être nulle ou peu accusée. L'exophtalmie ne dure guère au delà de six à huit jours et la guérison est complète sauf en ce qui touche aux altérations vasculaires intra-oculaires.

L'emphysème de torbite peut survenir après un traumatisme portant sur le globe oculaire (par pression du globe sur la paroi interne de Torbite et fracture de l'os planum), ou à la suite d'un accès d'éternuement ou d'un effort pour se moucher (par élévation brusque de la pression dans les fosses nasales et fissure de la paroi externe de l'orbite). L'exophtalmie s'accompagne toujours dans ces conditions d'emphysème palpébral facilement reconnaissable à la crépitation neigeuse que l'on sent à la pression digitale. L'exophtalmie disparait en quarante-huit heures à trois jours, mais elle peut se reproduire si l'on n'y prend garde.

L'infiltration purulente de Torbite, le phlegmon de l'orbite est une des causes d'exophtalmic à évolution rapide, dont le diagnostic ne présente pas de difficultés lors(|ue les symptômes infectieux sont très manifestes et qu'il y a de l'œdème palpébral et dos phénomènes douloureux violents. Il est des cas où l'évolution est moins aiguë, où les phénomènes fébriles manquent, où l'allure est plus froide, mais la pression sur le globe ou sur les paupières déterminera toujours une sensibilité plus ou moins vive.

Survenant au cours d'une infection générale (fièvre typhoïde, ostéomyélite, septicémie streptococcique ou pneumococcique) l'exophtalmie avec phénomènes inflammatoires palpébraux fera penser à une infection orbitaire primitive ou secondaire à l'infection primitive du périoste ou d'un sinu^.

Dans le ténonite Texophtalmic est très peu accusée; elle s'accompagne de sensations douloureuses dans les mouvements oculaires ol d'un œdème conjonctival plus ou moins marqué.

Dans Yophtalmoplégie ou paralysie totale dos muscles moteurs du globe oculaire on observe souvent un loger degré do protrusion du globe <»culaire quelle qu'en soit la cause, surtout lorsque la jiaralysio résulte d'une lésion orbitaire ou basilairo, ou exceptionnellement lors(|u'il s'agit d'une lésion protubérantielle et quelle qu'en soit la nature (périostito syphilitique,

[r BRVIf H V. MORAX}

labcs, etc.). H s'agit toujours d'une cxophtalnuc réductible avec tendance à la déviation du globe oculaire en dehors.

L' exophtalmie à dévelojfpemeiit progressif. — Le goitre exophtalmique peut dans certains cas rares donner lieu à une exophtaliuie unilatérale et progressive au moins au début; il ne semble pas que Texophtalmie puisse rester indéfîniment localisée à un seul côté.

Le plus habituellement on a affaire à une exophtalmie irréductible produite par le développement d'une lésion néoplasique ou inflammatoire des tissus orbitaires ou du périoste de Torbite.

Lapériostite orbitaire syphilitique s'accompagne toujours de douleurs plus ou moins vives et il est rare qu'elle ne donne pas lieu à des troubles paralytiques du côté de la musculature externe et interne du globe oculaire en même temps qu'à l'exophtalmie.

Dans certains cas rinfection syphilitique provoque de véritables exostoses des parois orbitaires,

A côté des lésions syphilitiques, se placent immédiatement, au point de vue de la fréquence, les lésions d'origine sinusienne et plus particulièrement des sinus ethmoïdal et maxillaire. On peut observer en effet une distension kystic|uc des parois de ces sinus qui font saillie dans Torbite et refoulent son contenu en dehors et du côté opposé à celui de leur développement. Ce mucocèle peut suivre une évolution progressive : parfois il devient le siège d'une infection aiguë qui en provoque la suppuration et l'ouverture du côté de l'orbite ou des téguments orbitaires.

Si Texophtalmie unilatérale à développement progressif ne résulte d'aucune de ces causes, il s'agit alors d'une tumeur de t orbite. Parmi les tumeurs de l'orbite, quelques-unes donnent lieu à une exophtalmie latérale, les autres à une exophtalmie axile.

a. Parmi les premières il faut citer le kyste dermoïde; le kyste séreux; le kyste hydatique qui est rare et s'accompagne toujours de phénomènes douloureux péri-orbitaires; le sarcome des parois orbitaires, les sarcomes ou épithéliomes nés des fosses nasales ou des sinus avoisinants, \c^ polypes fibreux des fosses nasales.

b. Les tutneurs développées aux dépens du nerf optique ou de ses gaines donnent lieu en général à une exophtalmie axile, tout au moins au début de leur apparition : les tumeurs des gaines peuvent acquérir un certain volume sans que la vision soit complètement abolie; au contraire, dans les tumeurs dont le point de départ est le nerf opticpie lui-même, la ])erte de la vision précède rexophtalmie ou existe dès le début de son apparition. L'examen du fond de Tcril montrant l'existence de lésions de la papille, la constatation d'une réfraction hypermétropique |)rogressive (par pression de la tumeur sur le globe oculaire et diminution de son diamètre antéro-postérieur) permettront d'affirmer Texistence d'une tumeur du nerf opti(|ue ou de ses gaines.

Exophtalmie unilatérale avec troubles vasculaires. — Dans certains cas les troubles vasculaires ne se manifestent que si on les provoque en

RÉGION ORBITO-PALPÉBRALE. 2i9

modîGant la circulation veineuse du cou. C'est ainsi par exemple que (lans un type A'exophtalmie intermittente la saillie du globe, nulle ou peu marquée dans les conditions normales, apparaît ou s'exagère sous rinfluenec de la pression exercée sur la veine jugulaire. Ce type d'exophtalmic paraît être causé par des varices orbitaires.

Dans V angiome simple Tcxophtalmie est peu accusée en raison du siège peu profond dans l'orbite de l'angiome ; elle s'exagère sous l'influence (les cris, des efforts. Elle est réductible. On constate souvent du côté des paupières ou des régions avoisinantes des malformations vasculaires congénitales : nœvi cutanés ou conjonctivaux. Dans l'angiome simple il n'y a ni souffle ni pulsation.

Dans Vangiome cavet^eux l'exopbtalmie est plus apparente, elle varie aussi sous l'influence de l'état de réplétion de la tumeur elle-même influencée par les cris, les efforts. L'exopbtalmie est en général axile et partiellement réductible. Il y a très souvent des symptômes papillaires (stase papillaire ou atropbie). On n'observe dans l'angiome caverneux comme dans l'angiome simple, ni souffle, ni pulsation.

Dans les autres cas les troubles vasculaires existent à l'état permanent et consistent dans une pulsation du globe oculaire, isochrone aux mouvements cardiaques, et dans la présence d'un souffle continu que l'on perçoit facilement en appliquant le stéthoscope sur les paupières ou sur la région temporale.

La pulsation devient très manifeste lorsqu'on examine la saillie du globe oculaire de profil ou lorsqu'on applique le doigt sous les paupières, on éprouve alors aussi ce frémissement vibratoire auquel on donne le nom de thrill. La pression de la carotide primitive, du côté correspondant à ces symptômes, les fait cesser complètement. On trouve habituellement à l'angle supéro-interne de l'orbite un cordon dépressible et animé de battements qui résulte de la dilatation de la veine opht^ilmique. A ces troubles s'ajoutent toujours des modifications de la circulation palpébrale et rétinienne. Ces différents symptômes joints à l'exophtalmie permettent Je diagnostiquer un anëvrisme artério-veineux au niveau du sinus caverneux ou dans Vorbite. L'affection est spontanée ou succède à un traumatisme.

Dans les tumeurs pulsaliles (sarcomes) la pulsation du globe, le souffle et le thrill peuvent être identiques à ceux qui sont la consécpience de Tanévrisme artério-veineux, les troubles de circulation du côté de la paupière manquent souvent et l'on n'observe pas les cordons vasculaires JeTangle supéro-interne de l'orbite.

ENOPIITALMIE

L'enfoncement du globe oculaire et des paupières s'observe dans tous •^ états cachectiques qui s'accompagnent d'une éiiiaciation extrême avec

[F BRVN et V MORAX.}

résorption de la graisse orbitaire. C'est le seul cas où l'on observe une enophtalmie bilatérale.

Dans la paralysie du sympathique cervical on observe aussi un très léger degré d'enfoncement du globe oculaire avec diminution de l'ouverture de la fente palpébralc.

Nous avons vu enfin que dans certains cas Vexophtalmie alterne avec V enophtalmie 9 et l'enophtalmie parait également tenir dans ces cas à une résorption du tissu adipeux orbitaire.

A la suite des fractures de l'orbite on peut observer l'enfoncement du globe oculaire. Il s'agit en général de lésions traumatiques graves et il est bien rare que la vision n'ait pas été compromise au moment du traumatisme, soit par une lésion du globe oculaire, soit par une lésion du nerf optique.