EXAMEN DIRECT

La pupille constitue un orifice arrondi placé normalement au centre de la membrane irienne. Le diamètre de la pupille est sous la dépendance de l'état d'activité du sphincter de l'iris et peut-être d'un dilatateur de l'iris. L'orilice pupillaire peut n'être pas régulièrement circulaire.

CONJONCTIVE ET SEGMENT ANTÉRIEUR DU GLOBE OCULAIRE. 35i

Le diamètre pupillaire de plusieurs sujets, examinés dans les mêmes conditions, n'a rien de constant. Ce diamètre est influencé par un si grand nombre de facteurs qu'on ne tient compte, en réalité, que des modifications extrêmes, et partant très manifestes, ou des inégalités de diamètre des deux pupilles. La dilatation pupillaire ou mydriase, la contraction pupillaire ou myosis, l'inégalité pupillaire constituent trois signes importants dont nous étudierons la sémiologie. A côté de ces modifications de diamètre on peut observer d'autres signes tirés des réactions réflexes de la pupille à la lumière, à la convergence, et des réactions consensuelles des deux pupilles. A ces réactions réflexes il faut ajouter encore les modifications alternatives de dilatation ou de rétrécissement (le la pupille qui constituent Thippus et qu'on observe dans certains états pathologiques.

Forme. — On distingue entre les anomalies de forme de la pupille celles qui sont congénitales et celles qui sont acquises, c'est-à-dire développées après la naissance.

Anomalies de forme congénitale. — Toute anomalie de forme indique un processus inflammatoire développé pendant la vie intra-utérine et ayant interrompu le développement de Tirisi?) ou ayant provoqué des adhérences iriennes ou des pertes de substance de parenchyme irien.

Quelle que soit l'anomalie congénitale, elle devra toujours faire penser à la syphilis héréditaire, C'est l'aflection qui nous a paru intervenir le plus souvent dans la production de ces malformations congénitales, mais ce n'est évidemment pas la seule.

Une anomalie relativement assez fréquente est celle à laquelle on donne le nom de colobome de Viris, La pupille a une forme allongée ovalairc assez semblable à celle qu'on produit par l'iridectomie (colobome opératoire). La pupille peut atteindre la racine de l'iris en un point et c'est habituellement en bas et du côté nasal. Si la malformation atteint les deux côtés, ce qui n'est pas rare, la direction des pupilles est inclinée symétriquement par rapport à Taxe vertical. Dans le colobome incomplet la pupille ovalaire n'empiète que sur une })artie du contour irien.

Vaniridie congénitale ou absence complète de l'iris est souvent liée à la cataracte congénitale. Les malades atteints de cette anomalie éprouvent une gêne visuelle assez marquée résultant des cercles de diffusion.

Les déplacements de la pupille ou corectopie sont assez fréquents et parfois symétriques.

La présence de plusieurs orifices dans l'iris ou polycorie indique un état cicatriciel de Tiris. I! y a plusieurs orifices, mais en réalité une seule pupille, c'est-à-dire un seul orifice doué d'un appareil musculaire, provoquant sa dilatation on son rétrécissement.

Anomalies de forme acquises. — Toutes les plaies pénétrantes^ X^^perforations de la coimée, consécutivc^s aux ulcères cornéens, donnent lieu à (les adhérences iriennes et à une déformation de la pupille par synéchie

[F. BRUN H V. tfoimr.]

532 SÉMIOLOGIE DE L*ÂPPAR£IL VISUEL.

antérieure, c'est-à-dire adhérence de l'iris à la face postérieure de la cornée.

Les plaies opératoires (extraction simple de la cataracte, kératotomie pour ulcère àhypopion, sclérotomie antérieure) sont fréquemment suivies d'adhérence irienne dans la plaie coméenne. Il en résulte une déformation pupillaire plus ou moins marquée et qui est surtout des plus manifestes lorsqu'il s'est produit une hernie de l'iris après l'extraction. La pupille présente alors une forme particulière. Son bord inférieur forme un arc à convexité inférieure qui correspond au centre de la cornée ou qui peut même se trouver un peu plus haut. Cet arc rejoint la périphérie de la cornée et se continue avec le bord supérieur à convexité supérieure, confondu avec la périphérie de la cornée. Dans la sclérotomie la déformalion est moins marquée.

Les inflammations iriennes se traduisent habituellement par des adhérences plus ou moins étendues qui s'établissent entre la face postérieure de l'iris et la capsule du cristallin (synéchies postérieures). Les adhérences avec la cornée sont exceptionnelles dans l'iritis. Ces adhérences postérieures modifient souvent profondément la forme de l'orifice pupillaire. Ces modifications de forme sont en général d'autant plus marquées que la pupille est moins contractée. Ce n'est souvent qu'après instillation d'atropine qu'on verra Torifice pupillaire prendre une disposition en trèfle, en trou de serrure, etc., par suite des adhérences du bord pupillaire au cristallin.

La modification de forme de la pupille peut encore être le résultat d'une intervention opératoire sur le tissu irien : iridectomie optique ou antiglaucomateuse, iridectomie dans V extraction de la cataracte.

La pupille a la forme en trou de serrure ou en ovale allongé : ce colobomo opératoire est habituellement supérieur dans l'extraction de la cataracte ou riridectoinie faite contre la glaucome. Son siège est variable (latéral ou inférieur) dans Tiridectomie optique.

Couleur. — La pupille présente à l'état normal et à Texamen direct une colordtion noire. Nous n'envisagerons ici que ses caractères à l'examen direct ou à l'éclairage oblique, réservant pour un autre chapitre rexamen ophtalinoscopique du champ pupillaire.

Cette coloration noire peut être modifiée par différents états pathologiques dont nous écartons d'emblée les troubles cornéens qui ont déjà été envisagés en eux-mêmes.

Dans Viritisy quelle que soit sa cause, par suite du trouble de l'humeur aqueuse la pupille présente habituellement une teinte noire moins franche. Dans certaines formes d'iritis exsudatives ( iritis à pneumocoques), il y a même une coloration grisâtre de tout le champ pupillaire liée à la présence d'un mince exsudât au-devant de la capsule du cristallin. Cet (*xsudat se continue avec le plan postérieur de la membrane irienne, ce qui permet de le dilîérencier de la membrane pupillaire qui peut per-

CONJONCTIVE ET SEGMENT ANTÉRIEUR DU GLOBE OCULAfRE. 335

sister après la naissance et donner lieu à une membranule, ou à des brides occupant le champ pupiilaire, mais s'insérant nettement sur la face antérieure de l'iris.

Dans le glaucome la pupille présente souvent un reflet vert grisâtre, surtout dans le glaucome absolu ou dans le glaucome subaigu. C'est même de ce caractère qu'on a tiré le nom de cataracte verte, de glaucome. Mais ce reflet n'a rien de caractéristique en lui-même; il pouri-a tout au plus engager l'observateur à rechercher cette affection lorsque, au premier examen, il aura constaté cette coloration pupiilaire.

Ce sont surtout les modifications de transparence du cristallin qui modifient le plus la couleur de la pupille. La cataracte polaire antérieure se manifeste par un point d'un blanc crayeux nettement limité et siégeant au centre de la pupille et de diamètre variable, entouré par la zone périphérique de la pupille qui a conservé sa coloration noire normale. Dans la cataracte Iraumatique on voit souvent, dans les jours qui suivent l'accident, un point de la pupille qui présente une coloration gi*isâtre à contours diffus alors que d'autres parties de la pupille sont encore normales. Peu à peu toute la pupille prend la coloration grisâtre résultant de l'extension du trouble cristallinien. Si, après quelque temps, à la coloration grisâtre se substitue une coloration jaunâtre de la pupille, c'est qu'il existe un corps étranger de fer ou d acier. Celui-ci siège dans le globe oculaire si riris présente simultanément une modification de couleur (couleur rouille), ou dans le cristallin, si la teinte rouille est tout d'abord limitée à la pupille.

Dans la cataracte sénile la couleur de la pupille est extrêmement variable et va du gris le plus atténué au blanc le plus pur (cataracte crétacée), suivant la nature de l'opacité, son degré d'étendue et de maturité. Lorsqu'on projette dans la pupille un rayon de lumière obliquement, on voit, si le cristallin est cataracte, l'ombre du bord irien projeté sur le cristallin. Le croissant d'ombre a une largeur variable suivant la profondeur des couches cristalliniennes opacifiées et c'est à ce caractère que l'on peut juger de la maturité d'une cataracte. On dit que la cataracte est mûre lorsque le croissant d'ombre est devenu linéaire, c'est à dire lorsqu'il ne reste plus de transparent que la crislalloïde antérieure. Dans la cataracte supra-mûre, la cristalloide elle-même est opaque.

Lorsque la pupille a un éclat d'un blanc crayeux, il s'agit d'une cataracte compliquée, c'est-à-dire d'une cataracte développée dans un œil dont les membranes profondes ne sont pas normales.

Après l'extraction de la cataracte, la pupille peut encore garder une coloration grisâtre ou blanche par suite de la présence d'une cataracte secondaire.

Dans certaines affections et notamment chez les enfants, on voit souvent, et même à une certaine distance de l'œil, la pupille présenter un reflet blanchâtre passager qui rappelle le reflet brillant que donne à l'œil de certains animaux, et sous certaines incidences de la lumière, le tapis de la

[F. BJtl7Jf 0f F. irOJLlJr.]

334 SÉMIOLOGIE DE L*APPARE1L VISUEL.

choroïde : c'est ce qu'on désigne sous le nom d'œil de chat aniauro' tique. Ce reflet pupillaire s'observe dans les tumeurs intra-oculaires, surtout le gliome rétinien qui est la tumeur intra-oculaire la plus fréquente chez les enfants. Mais on peut l'observer aussi dans certaines choroïdites exsudatives n'aboutissant pas à la suppuration complète de tout le globe oculaire.

La coloration rouge de la pupille par hémorragie intra-oculaire ne s'observe que lorsque Thémorragie est très étendue et a atteint les couches antérieures du vitré. Pour que cette coloration devienne apparente à l'éclairage oblique ou, ce qui est rare, à l'examen direct, il faut que la pupille soit largement dilatée ; c'est d'ailleurs assez souvent le cas dans les traumatismes du globe octi/azre (contusion directe du globe oculaire, plaie pénétrante par grain de plomb, section du nerf optique avec contusion du globe par coup de feu, etc.).

Il est des cas, enfin, où la pupille présente deux zones de coloration différente, apparaissant très nettement à l'éclairage oblique. L'une de ces zones, en foime de croissant, est d'un beau noir, tandis que l'autre, séparée de la première par un bord net, est moins noire. C'est Taspect qu'on observe dans la luxation du cristallin, lorsque le cristallin déplacé se trouve par son bord en rapport avec la pupille.

Hyosis. Contraction pupillaire. — On dit qu'il y a myosis lorsque la pupille est très étroite et que cette étroitesse persiste à un éclairage très niodcré, car, dans les conditions normales et sous Tinthience d'un éclairage un peu vif, la pupille se rétrécit d'une manière très marquée.

Le myosis peut être la conséquence de lésions oculaires; il peut être provoqué par l'action de certaines substances ; il peut, enfin, être sous la dépendance de lésions du système nerveux périphérique ou central.

Dans les affections oculaires susceptibles de provoquer le myosis, ce sont surtout les lésions irritalives de la cornée et de l'iris qui interviennent.

Il suflil de la présence d'un çoi^s étranger superficiel de la cornée pour provoquer une contraction pupillaire très accusée. 11 en est de même des érosions superficielles. Dans ViritiSy quelle que soit sa nature, la pupille est habituellement trçs étroite, mais ce n'est cependant pas un symptôme constant.

L'instillation dans la conjonctive de certains alcaloïdes provoque la contraction pupillaire : ce sont la pilocarpine^ Vésérine. D'autres poisons absorbés par la voie digestive ou hypodermique donnent lieu à un myosis modéré. De ce nombre sont Vopium, la nicotine, le chloral.

Le myosis s'observe encore dans le sommeil, dans Vintoxication urémique, au début de cerLaines méningites aiguës. Dans la narcose par le chloroforme, la pupille reste contractée pendant toute la période d'anesthésie générale. Ce sont les affections du système nerveux central el

périphérique qui constituent les causes de beaucoup les plus fréquentes du myosis. Nous nous contenterons de rappeler que la paralysie du sympathique cervical donne lieu à une contraction pupillaire persistante; que dans la syringomyélie^ dans le tabès, le myosis est un trouble fréquent en rapport avec une lésion spinale (voy. t. IV).

Hydriase. — La mydriase ou dilatation pupillaire est très fréquemment accompagnée d'une perte de contraction sous Tinfluence de la lumière.

Certaines aOections oculaires peuvent déterminer la mydriase. Dans le glaucome aigu ou subaigu, ce qui devra toujours éveiller l'attention, c'est Tétai de dilatation relative de la pupille d'un œil ou des yeux. Dans certains cas où l'injection périkératique pourrait, au premier abord, faire croire ù une iritis, la constatation de la mydriase légère empêchera Terreur dont les conséquences seraient très graves. Dans le glaucome chronique simple, par contre, la pupille n'est pas modifiée. Dans les contusions et traumatismes du globe oculaire, la mydriase est fréquente, soit qu'elle existe seule, soit qu'elle accompagne une déchirun^ incomplète ou une désinsertion partielle de l'iris. Assez souvent cette dilatiition pupillaire accompagne une subluxation du cristallin : la pupille est un peu déformée, ovalaire, l'iris tremblote dans les déplacements brusques du globe oculaire. Mais il est des cas de mydriase traumatiquo sans lésions apparentes, sans déplacement du cristallin, qui persistent indéfiniment sans amélioration.

Les affections profondes du globe oculaire ne donnent pas lieu à la mydriase, même lorsque la vision est complètement abolie, quand la cécité est limitée à un seul côté. Par contre, cette mydriase se produit lorsque la cécité <itteint les deux yeux.

L'instillation de certains alcaloïdes dans Fœil provoque la dilatation pupillaire : le plus fréquemment employé dans ce but est ïatropinc. dont l'action paralysante est assez longue et persiste pendant deux ou trois jours: Vhomatr opine, dont l'effet mydriatique ne dure guère plus de vingt- (|uatre heures. Ce qui permet de reconnaître la dilatation pupillaire consécutive à l'instillation de ces mydriatiques, c'est la paralysie accommo- (lative qui l'accompagne toujours.

il en est de même dans Vintoxication par ingestion d'atropine ou de belladone. La duboisine a des propriétés mydriatiques et paralysantes de l'accommodation semblables à celles de l'atropine.

La mydriase provoquée par la cocaïne est moins intense que celle produite par l'atropine, l'honiatropine ou la duboisine. Elle se produit de dix à quinze minutes après l'instillation et ne s'accompagne pas de paralysie accommodative.

Dans la narcose par le chloroforme, la dilatation pupillaire s'obser\'e tout à fait au début, pendant la période dite d'excitation. Pendant la durée de l'anestliésie générale, la pupille est contractée : la dilatation

[F. BJtl7Jf «t F. MOBAX]

brusque qui se produit à ce moment indique soit l'apparition prochaine de vomissements, soit un accident plus fçrave (syncope).

On observe surtout la mydriase dans les lésions du système nerveux périphérique ou central. Vexcitation du sympathique cervical donne lieu à une mydriase légère; mais ce sont surtout les lésions de Voculomoteur commun et de ses centres nucléaires qui donnent le plus souvent lieu à la mydriase. Nous ne reviendrons pas sur ce point de la question, qu'on trouvera exposé dans le chapitre déjà signalé du P*" Déjerine.

L'apparition d'une mydriase isolée ou accompagnée d'autres troubles paralvtiques du côté de l'oculo-moteur commun doit toujours faire penser à la syphilis (type syphilis cérébrale, type tabès ou type paralysie générale) acquise ou héréditaire.

Dans le botulisme (intoxication par les substances alimentaires corrompues par le développement d'un microbe anaérobie, Van Ermengheni) on a observé souvent la dilatation pupillaire bilatérale et la paralysie accommodative avec ou sans autres troubles paralytiques du côté des muscles oculaires.

Dans les méningites aiguës, les abcès du cerveau, la mydriase est assez fréquente. Elle peut alterner avec le myosis ou persister pendant toute l'évolution de rafiection ; mais elle n'a pas de signification précise au point de vue de la localisation des lésions.

lûùtis Y hystérie, il semble que la mydriase puisse s'observer; mais il faudra s'entourer de toutes les précautions nécessaires avant d'admettre la nature hystérique d'une mydriase.

Inégalité pupillaire. — Lorsqu'on constate une inégalité pupillaire, qu'elle résulte du myosis ou de la mydriase d'une des pupilles^ il faudra, avant tout, s'assurer que myosis ou mydriase ne sont pas la conséquence d'une des lésions oculaires que nous avons dit pouvoir déterminer ces deux états de la pupille.

Il faudra ensuite rechercher si l'inégalité pupillaire s'accompagne ou non de modifications des réactions réflexes d'un ou des deux côtés. L'inégalité pupillaire permanente avec modification des réflexes s'observe surtout dans les manifestations syphiliti(|ues, telles que le tabès, la paralysie générale.

On a signalé dans la neurasthénie de l'inégalité passagère des pupilles.