TROUBLES FONCTIONNELS

Les troubles fonctionnels de la pupille ont, au point de vue du diagnostic des affections nerveuses, une importance considérable qu'on trouvera d'ailleurs indiquée dans le tome IV.

Nous ne nous occuperons ici que des procédés d'examens pour mettre

ces troubles fonctionnels en évidence et des troubles fonctionnels en rapfiort avec une affection oculaire ou constituant un symptôme isolé.

Procédés pour la recherche des réactions pupillaires. — Pour se tendre compte exactement de la présence ou de Tabsence de la réaction de la pupille à la lumière, il convient de placer le malade dans une chambre noire ou dans une demi-obscurité. On dispose une lampe à son côté et légèrement en arrière de lui et on engage l'observé à regarder au loin. Avec le miroir ophtalmoscopique, on projette alors dans Tœil un faisceau lumineux et Ton voit la pupille se coiUracter énergiquement dans les conditions normales. Lorsqu'on veut rechercher la contraction hémiopique de la pupille, il sufBt de faire tomber le faisceau lumineux latéralement du côté temporal, puis du côte nasal de chaque œil. Samelsohn recommandait de se servir du miroir plan et non du miroir concave, qui donne une illumination trop intense par suite de la concentration des rayons lumineux. On a préconisé récemment un petit appareil pourvu d'une lampe électrique et permettant d'obtenir un faisceau lumineux composé de rayons parallèles et dans une aire très limitée. La recherche de la réaction hémiopique à la lumière est excessivement difficile, et, avant de se prononcer sur son absence ou sa présence, il faut s'entguror de toutes les précautions possibles.

La recherche de la réaction lumineuse à l'éclairage du jour et par occlusion, puis ouverture des yeux, est entachée de nombreuses erreurs, car la contraction des paupières entraîne normalement une contraction pupillaire. En outre, au moment où le malade entr'ouvre les yeux ou lorsque l'obstacle à la vision disparait, il est bien difficile que la fixation d'un objet ne se produise pas et, avec elle, la contraction pupillaire qui accompagne tout effort aecommodatif.

On parle indifTéremment de réaction pupillaire à la convergence ou à faccommodation, alors qu'en réalité c'est surtout avec le mouvement de convergence qu'est liée la contraction pupillaire, ainsi que le prouve la paralysie diphtérique de raccommodalion; dans cette affection et malgré l'absence de tout mouvement accounnodatif les pupilles conservent leur réaction normale lorsqu'on rapproche un objet des yeux et qu'on sollicite la convergence.

Pour mettre en évidence la contraction pupillaire liée à la convergence, on place Tobservé à la lumière diffuse du jour, en évitant cependant un éclairage trop intense. On l'engagea regarder à distance, puis on approche de ses yeux, à 20 ou 30 centimètres, un objet fin, tel qu'une allumette ou une épingle. On voit alors les deux pupilles se contracter très nettement.

Lorsqu'on veut mettre en évidence le signe d'Argyll Robertson, qui cx>n8iste dans la persistance de la contraction à la convergence avec absence de contraction à la lumière, on procédera comme nous avons dit plus haut pour la recherche de la réaction lumineuse ; puis, si la coupathologie G^N^RALE. — VI. "l"!

[F. BRDli et V. jroiLur.]

558 SÉMIOLOGIE DE I/APPAftEIL VISUEL.

traction pupillairc ne se produit pas, tout en dirigeant le faisceau lumineux dans 1 œil, on engage le malade à fixer un objet à 20 centimètres : la contraction pupillaire apparaît alors nettement et même dans les cas où un myosis très marqué en rend l'observation directe un peu difficile. Dans les conditions normales, lorsque le rayon lumineux n'atteint qu'un seul œil, la pupille de l'œil non éclaire se contractera d'une manient semblable à celle de l'œil éclairé. Mais, dans certaines conditions, cette réaction consensuelle ou synergique ne se produit plus. Pour la rechercher, il faut placer l'observé dans une demi-obscurité permettant cependant l'examen direct de la pupille du côté sur lequel on ne projette pas le rayon lumineux avec le miroir ophtalmoscopique. On illuminera ainsi Tœil droit tout d'abord en recherchant si la pupille du côté droit et du côté gauche se contractent synergiquement; puis on illuminera ensuite le côté gauche en observant la pupille gauche et la réaction synergique absente ou présente de la pupille droite.

Perte du réflexe lumineux de la papille. — La pupille ne réagit pas à la lumière lorsqu'il existe des lësiom: irienne» (synéchies étendues, iritis aiguë) ou lorsque toute perception visuelle est abolie par suite d'une lésion de la rétine im du nerf optique {embolie de l'artère centrale de la rétine, atrophie du nerf optique, chorio-rétinite étendue). Dans la mydriase du glaucome aigu ou subaigu, la pupille ne se contracte pas, ou faiblement, à la lumière; mais il y a, à ce point de vue, des variations très considérables.

Mais c'est surtout dans les lésions du système nerveux (jue ces troubles sont fréquents et ont une grande valeur sémiologique (voy. t. IV). Chaque fois qu'on constate la perte du réflexe lumineux de la pupille Jans un œil, on devra rechercher l'état de la réaction consensuelle, qui a une importance non moins grande.

Modifications de la réaction consensuelle. — Plusieurs combinaisons peuvent se présenter :

a, La pupille du côté illuminé se contracte, ainsi que celle de l'cril opposé : la réaction consensuelle est normale. On devra s'assurer qu'il en est bien ainsi des deux côtés en éclairant successivement l'œil droit, puis le gauche. Cela signiiie (|ue l'appareil de perception sensorielle périphérique n'est pas gravement altéré, pas plus que l'appareil de transmission nerveuse. En cas d'amaurose monoculaire, cela permet de conclure à la nature corticale (org-anique ou fonctionnelle (hystérique) du trouble visuel. On ne sera autorisé à penser à la simulation (jue s'il y a d'autres présomptions sérieuses dans ce sens.

6. La pupille du côté exposé à la lumière ne se contracte [kis; mais celle du côté opposé s<' contracte normalement. En changeant le côté d'illumination, la réaction consensuelle ne se produit pas. Ce trouble indique une lésion périphérique dans l'appareil nerveux innervatcur de

la pupille du côté primitivement examiné : c'est le cas dans la mydriase paralytique^ qu'elle soit d'origine syphilitique (syphilis cérébrale, tabès ou paralysie générale) ou qu'elle soit causée par une section ou lésion périphérique de Toculo-moteur commun ou de ses fdets pupillo-moteurs.

c. La pupille du côté exposé à la lumière ne se contracte pas et il n'y a pas de réaction consensuelle, alors que l'exposition à la lumière de Tautre œil détermine une contraction pupillaire dans les deux yeux. Cette modification de la réaction consensuelle indique un trouble profond de l'appareil de perception ou de transmission périphérique. Ce trouble s'observe dans les lésions de l'œil ou du nerf optique, qui provoquent la cécité complète monoculaire. C'est le cas, par exemple, dans Venibolie de Vartère centrale, dans Yatrophie de papille monoculaire, sauf s'il s'agit d'une atrophie tabétique du nerf optique, cai' alors les réactions pupillaires sont, le plus souvent, altérées.

d. Il existe enfin des cas où la réaction consensuelle ne se produit plus, quel que soit le côté éclairé.

11 s'agit toujours, dans ces cas, de lésions du système nei'veux central ou périph&inque et, avant tout, de lésions syphilitiques. — Nous renvoyons à la sémiologie des troubles oculaires dans les maladies nerveuses.

Perte du réflexe papillaire de convergence. — Cet état s'observe, cela va sans dire, dans tous les cas où il existe une mydriase paralytique; mais on peut l'observer aussi avec une pupille étroite. Dans ces cas-là, il accompagne toujours la perte du réflexe pupillaire à la lumière, et la dissociation inverse de celle qui constitue le signe d 'A rgyll Robert son (persistance de la réaction de convergence et absence de réaction lumineuse) n'a pas encore été décrite ou observée.

L'abolition des deux réflexes pupillaires, dans ces conditions, est toujours liée au tabès, à la paralysie générale ou à la syphilis cérébrale.