TROUBLES DE LA RÉFRACTION

Dans les conditions normales de développement et en l'absence de toute modification active de la réfraction oculaire, le globe oculaire est conformé de telle sorte que les rayons parallèles qui frappent le centre de la cornée et pénètrent au travers de la pupille, viennent se rencontrer exactement en un point de la rétine.

Prenons la comparaison classique de l'œil avec la chambre obscure d'un appareil photographi(|ue : la cornée et le cristallin correspondent à l'objectif; l'iris est le diaphragme et la rétine représente la plaque sensible sur laquelle vient se former l'image des objets extérieurs. L'œil normal est celui qui, sans modification de son objectif (cristallin), reçoit sur sa rétine une image nette d'objets placés à plus de 5 mètres. C'est grâce aux variations de ce même objectif (le cristallin) que la rétine de l'œil normal peut avoir une image nette d'objets placés en deçà de 5 mètres : c^s variations de l'objectif qui constituent une fonction active liée à la présence du muscle ciliaire constituent la fonction accommodative ou l'accommodation. Mais en dehors de toute modification de la fonction accommodative, que nous envisagerons dans un chapitre spécial, la chambre obscure peut être trop longue ou trop courte : trop longue elle donne lieu au trouble de réfraction qui constitue la myopie, trop courte elle correspond à Thypermétropie. Enfin l'objectif (ici la face antérieure de la cornée) peut présenter une courbure plus marquée dans un de ses méridiens (|ue dans le méridien perpendiculaire, d'où une déformation

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de Tiniage, un trouble de réfraction auquel on a donné le nom d'astigmatisme ou astigmie.

On donne le nom d'emmétropie à la réfraction normale de Tœil et d'amétropie aux différentes anomalies de la réfraction oculaire.

L'excès de longueur de la chambre obscure et l'inégalité de courbure, c'est-à-dire la myopie et l'astigmatisme, ne peuvent être compensés et entraînent un trouble visuel permanent, si ce n'est i)our la vision de près dans le cas de myopie. Dans l'hypermétropie, au contraire, tant que le raccourcissement de la chambre obscure n'est pas trop considérable et que la fonction accommodative est normale, la compensation peut être obtenue piir un effort accommodatif qui cependant devient insuffisant ou pénible pour la vision de près.

Pour nous rendre compte de l'état de réfraction du globe oculaire nous avons dans la kératoscopie un procédé excessivement pratique et rapide. Nous nous contenterons d'indiquer le procédé de la kératoscopie ou procédé de Cuignet-Pareiil dont on acquiert très rapidement la technique et qui permet à tout médecin de se rendre compte en quelques instants de l'existence ou de labsence d'un trouble de la réfraction et même d'en apprécier le degré avec une exactitude très sufllsante. Cet examen lîut,onen contrôlera les résultiits par l'examen subjectif à l'aide de verres d'essai.

Procédé de détermination de Tamétropie. — l^our faire la kératoscopie, Texamen doit se faire dans une chambre noire. Le patient est placé le visage dans l'ombre à côté de la source lumineuse qui, autant que possible, sera au même niveau cpie ses yeux. L'observateur se tient devant le sujet à observer à une distance d'un peu plus de 1 mètre. L'œil observé doit regarder au loin, de ninnière à relAcher son accommodation, et un peu obliquement, afin cpu» l'observateur ne soit pas gêné par le rellel central de la cornée, ce qui se produirait si le malade fixait le niiroii*.

A laide d'un miroir plan percé au centre crun petit orilice, on projette un rayon lumineux dans la pupille en observant an travers de l'orifice central du miroir. Dans une certîiine position du miroir, Torilice pupiliaire apparaît sous forme d'un disqm; lumineux de couleur rougeàtre. Si Ton tourne légèrement le miroir autour de son axe vertical, on voit apparaître au bord de la pupille une ombre noire, plus on moins marquée et dont la marche et l'intensité sont en rapport avec l'état de l:i réfraction .

Pour bien se rendre compte de la marche de l'ombre, on imprimera au miroir quelques mouvements lents de rot^ition autour de son axe vertical. On répétera le même examen en faisant tourner le miroir autour de son axe horizontal et Ion notera si l'ombre parait avoir des mouvements identiques ou contraires à ceux du miroir. Si l'ombre se déplace dans le même sens que le miroir, elle est dite directe: si elle se déplace en sens opposé, elle est dite inverse.

PATUOLOGii:: gé>lkai.i:. — M. t>5

[F. BBUN et V. MORAX.}

Sémiologie de la kôratoscopie. — Dans Vemmétropie l'ombre de moyenne intensité est directe, quel que soit le sens des mouvements imprimés au miroir : un verre convexe de 1 dioptrie placé au-devant de l'œil rend Tombre inverse.

Dans Y hypermétropie Tombrc est plus mai*quée, mais elle est aussi directe. Si Ton place successivement devant Toeil des verres convexes de force dioptrique croissante, on verra pour un verre donné l'ombre devenir inverse. Le verre convexe le plus faible qui ^ changé le sens de l'ombre indique le degré dioptrique de l'hypermétropie. S'il faut, |)ar exemple, un verre de + 5 D pour modifier la marche de l'ombre, on en conclura que l'œil est atteint d'une hypermétropie de + 5D.

Dans la myopie Tombre est inverse, sauf dans les cas où la myopie est inférieure à — 1 D. Elle est d'une intensité variable suivant le degré de la myopie. Le verre concave le plus faible qui rendra cette ombre directe corres[)ondrd très approximativement au degré de la myopie. L'erreur ne dépasse pas 1 D et peut être négligée dans la pratique.

Dans Vastigmatisme régulier l'ombre est variable : elle peut être directe ou inverse dans les deux méridiens perpendiculaires, mais plus nette dans un méridien que dans l'autre, ou encore elle est directe dans un méridien et inverse dans l'autre. Lorsque les méridiens principaux de l'astigmatisme sont inclinés par l'apport au plan vertical, l'ombre est oblique et il sufGt de rechercher par quelle inclinaison de mouvement du miroir on obtient un déplacement parallèle de l'ombre et du miroir. Ce méridien trouvé, on explorera ensuite le méridien perpendiculaire. On procède pour chaque méridien isolément en cherchant pour chacun d'eux quel est le verre correcteur qui modifie le sens de l'ombre primitivement constatée. Supposons par exemple que dans le méridien vertical on trouve H-iD et pour le méridien horizontal -f-!2D pour rendre rombre inverse. On peut en conclure qu'il y a un astiguiatisme de tJ D positif sui-ajouté à une hypermétropie de -t- 'i D.

Si l'on trouvait l'eumiétropie dans un axe et — 4D dans l'autre, on en conclurait à l'existence d'un astigmatisme do 4D négatif.

Dans Y astigmalisme irrégulier la marche des ombres et leur apiuH rence ne sont plus régulières, ce (|ui permet de le reconnaître avec la plus grande facilité.

Dans le kératocone enfin, l'ombre forme une tache centrale circulaire entourée par un cercle de lumière.

Dans les degrés très élevés Aamélropie (myopie ou hypermétropie forte) il est quelquefois difficile de voir l'ombre. Il faudra placer devant l'œil un verre correcteur un peu fort pour le mettre en évidence.

Dans les déplacements du cristallin l'ombre pourra avoir des caractères et une marche différents, suivant le point envisagé, surtout si la luxation est telle qu'une moitié seule du champ pupillaire est occupée par le cristallin.

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Dans Vaphakie la kératoscopic indiquera une hypermétropie forte si le sujet était antérieurement emmétrope ou hypermétrope.

Enfin dans la myopie cristallinienne résultant d'une élévation du pouvoir réfringent du noyau cristallinien, on réussit parfois après dilatation pupillaire à mettre en évidence par la kératoscopic la réfraction diflercntc du centre et de la périphérie cristallinienne.