TROUBLES DE L'ACCOMMODATION

Nous avons vu que, pour qu'un œil normal et emmétrope puisse voir nettement un objet rapproché, il est nécessaire que sa réfraction subisse une modification. C'est grâce à l'action du muscle ciliaire sur le cristallin que cet organe acquiert un pouvoir réfringent supérieur à celui qu'il a à l'état de repos. L'accommodation dépend donc h h fois de l'activité du muscle ciliaire d'une part et de l'élasticité du cristallin de l'autre. C'est aux modifications du cristallin que parait due l'insuffisance accommodative progressive que constitue la presbytie: c'est au contraire à la paralysie (les fibres nerveuses innervant le muscle ciliaire qu'est due la paralysie accommodative qu'on observe entre autres après la diphtérie. Mais dans les deux cas, le trouble sera le même, c'est-à-dire que si l'œil est emmétrope ou hypermétrope, la vision précise à courte distance (lecture, travail à laiguille) deviendra difficile ou impossible. Si le malade est hypermétrope, le trouble visuel existera aussi pour la vision à distance, parce qu'il ne sera plus possible au malade de compenser son hypermétropie par un effort accommodatif. Seuls les sujets ayant une myopie supérieure à 5 D |>euvent ne pas être incommodés ou même avertis de l'existence du trouble accommodatif (paralysie ou presbytie).

Procédé d'examen de raccommodation. — Avant tout examen de la fonction accommodative il est de toute nécessité d'être renseigné sur la réfraction du globe oculaire. On commencera donc par la détermination exacte de la réfraction par l'examen l\ distance.

Le pouvoir acconnnodatif varie avec Tàge, mais reiîet accommodatif nécessaire pour permettre à un œil emmétrope la vision nette de petits caractères à 25 centimètres doit toujours être équivalent à quatre dioptries. Pour se rendre compte du pouvoir acconnnodatif, on se sert, dans la prati<iue courante (j(î laisse de coté les jïrocédés exacts de mensuration (|ui n\)nt rien à faire ici), de compositions typographicpies. Dans l'échelle optométrique de Parinaud les numéros I et 1,5 peuvent servir à cet examen. Si le sujet, dont la réfraction a été corrigée, ne les lit pas à la distance indiquée on placera devant son œil un verre convexe de 2, de 5 ou de 4 dioptries et s'il les lit alors c'est que son accommodation est partiellement ou totalement paralysée. A partir de 45 ans, Pamplitude accommodative est inférieure à 4 dioptries et s'abaisse progressivement

[F BBVH et V. MORAX ]

pour arriver à 0 dioptries à 75 ans. 11 en résulte qu'on ne peut plus parler de paralysie ou de parésie accommoda tive, sauf si toute amplitude accommodative est brusquement supprimée et si le verre nécessaire pour permettre la lecture à 25 centimètres est supérieur à 1 D à 45 ans, k 2 D à 50 ans et à 3 D à 55 ans. Encore faudra-t-il bien s'assurer qu'il n'y a pas le plus léger degré d'hypermétropie.

Sémiologie des troubles accommodatifs. — Nous les étudierons chez l'enfant, puis chez l'adulte.

Chez renfant la cause la plus fréquente des troubles accommodatifs est \adiphterie. La paralysie accommodative diphtérique est toujours bilatérale et, fait caractéristique, ne s'accompagne d'aucun trouble pupillairc. Elle survient de 5 à 4 semaines après l'infection diphtérique dont elle est souvent le seul signe révélateur. Lorsqu'on constate une paralysie accommodative chez un enfant qui a eu une « petite angine » quelques semaines auparavant, on peut à coup sur faire un diagnostic rétrospectif do diphtérie. La durée de cette paralysie accommodative ne dépasse jamais six semaines à deux mois.

La paralysie de l'accommodation fait pai*tie des troubles que provoque la paralysie de toculo-moieur commun. Dans ce cas il y a toujours simultanément des troubles pupillaires (dilatation et immobilité) et la paralysie accommodative est limitée au côté paralysé. Il faudra rechercher la cause de la paralysie de l'oculo-moteur commun (tuberculose, syphilis, tumeur, aifection auriculaire, etc).

On observe encore chez l'enfant comme chez Tadulte une paralysie accommodative unilatérale par ophtalmoplégie interne. L'iris est immobile et la pupille dilatée, mais les autres muscles innervés |)ar Toculomoteur ne sont pas atteints. Celle ophtalmoplégie interne est presque toujours significative de syphilis héréditaire.

V hystérie donne assez fréquemment lieu à des troubles acconunodatifs qui présentent à Texamen non les caractères de la paralysie mais ceux de la contracture accoumiodative. La vision est fixée pour une certaine distance, 40 ou .%(} centiinèlres par exemple, et les objets placés au delà ou <'n (leva sont vus d'une» nianièn» confuse : il faut un verre convexe |M»ur rendre la lecture possible à 25 centimètres; il faut au contraire un verre concave de 1, 2 ou T) dioptries pour permettre la vision nelle à disUuice. L'absence complète d(» laccommodation peut être congénitale et résulter d'une lésion cristallinieime : luxation ou subluxation congénitale du cristallin ou encore absence du çrist4'ïllin, aphakie congénitale.

Certains collyres niydriatiques, comme Vatropine, Yhomatropine, la duboisine paralysent l'accommodation, mais produisent en même temps une dilatation et une immobilité pupillaire complète.

Chez l'adulte, les mêmes causes peuvent intervenir dans la production

(les troubles accommodatirs, mais leur fréquence relative n'est pas la même et c'est à la syphilix qu'il faut reconnaître le premier rôle étiologique. La syphilis peut donner lieu à des lésions directes et unilatérales de l'oculo-moteur commun ou de ses branches, elle peut frapper spécialement les fibres irido-ciliaires dos deux côtrs : cette paralysie isolée de raccoinniodation et des pupilles indi(|ue, en «i^énéral, que la syphilis alïecte le type rlini<pie de la paralysie générale ou du labes.lAX paralysie accouunodative peut même coexister avec des pupilles étroites et immobiles. Elle est d'un assez fAcheux pronostic.

Dans le tabès on peut voir la paralysie accommoda trice précédée par un trouble particulier qui constitue une véritable incoordination de l'accommodation. Celle-ci ne peut rester fixée quelque temps et le malade est obligé de varier la distance de Tobjet ou du livre fixé pour suivre les variations involontaires de son accommodation.

Dans le botulisme (intoxication par des aliments altérés : saucisses, jambons, boudins, poissons, moules, etc.) on observe h l'état isolé ou avec troubles paralytiques du côté de la musculature externe de l'œil et des paupières une paralysie complète de l'iris et de l'accommodation des deux côtés.

Dans la neurasthénie, il est très fréquent d'observer un certain trouble de Taccoumiodation, qui relève bien plutôt de la difficulté de soutenir Teflorl accommodatif que de l'impossibilité de faire un effort suffisant.

I/apparition précoce de la presbytie, la nécessité pour un emmétrope de recourir h des verres convexes à l'âge de 40 ans, par exemple, est parfois l'indice d'une opacification prochaine du cristallin.

A partir de 45 ans, les verres nécessaires à l'emmétrope pour corriger le défaut d'élasticité du cristallin ou en d'autres termes pour corriger sa presbytie sont, suivant les indications schématiques de Donders.

A 45 ans de 0,5 D

Ce tableau sert de base pour la détermination, mais il ne faut pas attribuer aux chiffres indiqués une valeur absolue.

EXAMEN OPHTALMOSCOPIQUK

Depuis la découverte de Tophtalmoscope par Ilelmholtz la sémiologie oculaire a été considérablement modifiée par l'appoint fourni par ce mode d'exploration que tout médecin devrait être à même de pouvoir pratiquer et qui est le complément indispensable de lovt examen de l'appareil visuel.

IF.^BRUN et V. MORAX.-Ï

Technique de Texamen ophtalmoscopique. — On doit disposer d'une chambre obscure; d'une source lumineuse assez forte (lampe à gaz, à huile, à pétrole, lampe électrique en verre dépoli); d'un ophtalmoscope, c'est-à-dire d'un miroir concave dont le centre est percé d'un trou et d'une lentille de 12 à 14 dioptries. Le malade est placé de telle sorte que la source lumineuse soit située un peu en arrière de hii, mais qu'elle soit sur le même plan que ses yeux. On se place en face de l'observé, à 50 centimètres environ, le miroir concave placé devant Toeil droit et incliné do telle sorte qu'il réfléchisse dans l'œil de rol>sei*vé l'image de la source lumineuse. La direction du regard de l'observé varie suivant la région de son fond de l'œil que l'observateur veut examiner. On doit examiner successivement trois régions principales :

1^ La papille avec ses vaisseaux et son voisinage immédiat : pour cela il faudra que l'observé fixe de l'œil droit l'oreille gauche de l'observateur ; pour l'œil gauche qu'il fixe à 10 centimètres en dehors de l'oreille droite de l'observateur.

2** La région maculaire : l'examen en est assez difficile lorsque la pupille n'est pas dilatée et sauf conditions spéciales (glaucome) il sera toujours utile de procéder à la dilatation pupillaire par l'atropine avant tout examen. Pour que l'observateur voie la macula, il faut que l'observé fixe le bord supérieur du miroir ophtalmoscopique. il sera en outre utile d'incliner légèrement la lentille pour éviter le reflet cornéen.

3** La périphérie de la rétine : pour ce dernier examen, l'observé regardera successivement en haut, en bas, en dedans, puis en dehors.

Lorsqu'on a dirigé le regard de l'observé suivant le point que l'on veut examiner, il ne reste plus qu'à placer au-devant de l'œil, à 5 à 7 centimètres environ, le verre convexe de 12 à 15 dioptries, grâce auquel on obtient une image renversée du fond de l'œil. Ce verre est maintenu entre l'index et le pouce de la main gauche dans un plan perpendiculaire à l'axe de rotation du globe oculaire, tandis que par le petit doigt cette main conserve un point d'appui sur le front de l'observé, ce qui permet d'éloigner ou de rapprocher le verre convexe pour obtenir une image nette.

L'exaiucn à l'image renversée permet d'embrasser une certaine étendue du fond de l'œil ; aussi le pratique-t-on toujours de préférence à l'examen à l'image droite (|ui sera réservé pour l'examen de certains détails en raison du grossissement plus marqué de Timage qu'il fournit.

Sémiologie. — Nous envisagerons successivement et dans leurs principaux traits seulement les difl*érentes modifications d'aspect ou de couleur des trois principales régions que nous venons d'indiquer.

Papille et vaisseaux centraux. — 1^ papille du nerf optique se détache à l'état normal comme une tache rosée circulaire d'un ton plus pale que les membranes qui l'entourent et qui présentent une coloration rouge vif, un peu plus brunâtre au voisinage inunédiat des contours papil-

GLOBE OCULAIRE r,.,îi

laires. Le contour de la papille est habituellement nettement dessiné et s^accuse souvent par une teinte plus blanche, plus brillante que le reste de la papille. Le centre de la papille est souvent occupé par une tacho d'une blancheur plus éclatante. Des bords de cette petite tache centrale ou du voisinage immédiat du centre de la papille partent des lignes d'un rouge plus sombre que le fond de la rétine : on reconnaît facilement qu'il s'agit de vaisseaux aux divisions qu'ils présentent immédiatement après leur sortie de l'aire papillaire, quelquefois même dans leur trajet sur la papille. Un examen plus attentif montre que des deux vaisseaux principaux qui se dirigent, les uns en haut, les autres en bas, l'un d'entre eux est plus large, plus sombre, bordé par un double trait sombre ; l'autre est plus pâle, plus étroit, mais présente par contre en son milieu et parallèlement à ses bords un reflet miroitant plus accusé qu'il ne Test sur la veine. Son trajet est en outre plus rectiligne.

MoDmcATiONS DE COULEUR DE LA PAPILLE. — a. La papilIc pcut paraître plus rouge, plus injectée. C'est ce que Ton observe à Fétat normal chez certains hypermétropes qui présentent d'une manière durable un aspect qu'on a décrit sous le nom de pseudo-névrite optique.

Dans la névrite optique aigvë on observe fréquemment au début un léger degré de rougeur de la papille auquel fera suite plus tard une décoloration atrophique.

Les hémorragies du nerf optique et de ses veines, k la suite de traumatisme, de rupture d'anévrismes de la cérébrale antérieure, d'une apoplexie cérébrale, d'une pachyméningitc hémorragique ou d'une lésion artério-scléreuse ou enfin de lésions vasculaires diabétiques ou albuminuriques, se manifestent par une tache rouge vif de la papille parfois entourée par un anneau hémorragique dû à la diffusion sanguine péripapillaire. Dans la thrombophlébite de la veine centrale, la papille présente habituellement aussi une coloration plus foncée, mais il existe en outre de nombreuses hémorragies rétiniennes.

fc. La décoloration de la papille s'observe, par contre, beaucoup plus fréquemment. Chez certains sujets la papille est pale à l'état normal. Pour qu'on puisse affirmer une pâleur pathologique il faut qu'il y ait quelque trouble fonctionnel subjectif.

Dans Vatrophie simple ou primitive du nerf optique qui survient dans la sxjphilis ou dans ses dérivés tabès et paralysie générale, la modification pathologique ne porte que sur la couleur de la papille qui devient blanc bleuâtre, puis blanc nacré ou blanc crayeux. Les vaisseaux ne sont pas manifestement modifiés. La distinction entre l'atrophie blanche et l'atrophie grise est purement artificielle.

Vatrophie secondaire à la névrite donne lieu aussi à une décoloration blanche de la papille qui devient plus nette, moins transparente et surtout, fait important, ne regagne jamais des contours parfaitements nets. On observe, en outre, fréquemment autour de la papille une décoloration légère ou des dépôts pigmentaires.

[F. BRVN et F. MO/MAT ]

r»»îO SfiMIOLOGIE DE I/APPAREIL VISUEL.

Dans Valrifphie causée par une lésion vasculaire comme celle qu'»v observe à la suite de lartérite de Tarière centrale communément décrite S0U9 le nom d'embolie de Tartère centrale de la rétine, la coloration de L papille est d'un blanc nacré.

Dans Vamblyopie toxique on observe souvent, lorsque Taflection e^^ arrivée à un degré avancé, une pAleur légère portant principalement si^i le segment teni|)oral de la papille et ne s'accompagnant d aucune inocj fication vasculaire.

Dans la sclérose en plaques la déccdoration de la papilb* s'oliserv fréquemment lorsqu'il y a eu des foyers de sclérose dans les nerf optiques.

Dans le glaucome chronique la papille est décolorée, mais ici Je caractère dominant (»sl formé par Texcavation de la papille que mettent en évidence l(»s crochets des vaisseaux au moment où ils franchissent le bord papillairc» et Tombre en croissant en dedans du contour papillairp.

Dans Vatrophie de papille secondaire aux lésions rétiniennes, fixeront ces lésions mêmes tpii permettront de différencier Faffection.

Modifications d'aspect des contours papillair es. — Dans la névriir optique syphilitique ou infectieuse ou dans la néviùte oedémateuse ie^i tumeurs cérébrales ou encore des tumeurs du nerf optique, Taspecl de la papille esl sensiblement le même, et ce n'est que par les troublet* fonctionnels, les symptômes généraux que Ton peut établir ime différenciation. La papille devient légèrement saillante; elle perd sa transparence et sa coloration rosée, elle devient opaque, prend une coloration grisâlr* et ses dimensions augmentent un peu. Elle présente souvent un aspec strié. Enfin les contours perdent de leur netteté, et dans les légers degré de névrite c'est le signe qui acquiert le plus d'importance. Les ms seaux sont aussi modifiés de très boime heure : les artères sont pb étroites et les veines gorgées de sang sont dilatées et flexueuses. 11 ' très souvent sur la papille ou dans son voisinage immédiat de pet? stries ou taches hémorragiques.

Dans Valbuminurie au cours de la grossesse ou par néphrite ai les lésions papillaires peuvent être identiques, mais on constate pre toujours simultanément des lésions rétiniennes consistiuit en hémori ou en loyers blanchâtres de dégénérescence.

Dans certaines anomalies résultant de la persistiuice des myélinicpies sur les libres nerveuses (|ui passent de la papille sur la la papille prend un aspect particulier et semble se continuer a taches blanches irrégulières ([ue forment ces fibres à double o aussi dénonnnétîs fibres opaques de la rétine. Ces taches se cof toujours avec la papille. Il est rare qu'(»lles lui forment une ( complète; le plus souvent on n'en trouve (|ue quelques tiiches in ment disposées, à leur niveau les vaisseaux peuvent dispa prendre une teinte plus claire.

Certains foyers de choroïdite juxta-papitlaire peuvent dor

CLOBE OCULAIRE. "01

ics Mésions qui simulent celles que nous venons dïndiquer; il est rare qii'mM. n'y ait pas d'autres foyers dans des points plus éloignés de la papille, il^^ins les tumeurs de la papille, les gommes ou les tubercules, les com.^«urs papillaires se fondent rapidement, mais dans ces différents cas on '■notera une saillie de la papille beaucoup plus accusée encore que dans \ps ^•aïi de névrite œdémateuse.

l>^ns la myopie les modifications do la papille sont presque constantes.

VAl^'^î^ portent sur le voisinage immédiat de la papille. Entre la |)npille et

\o fond rouge de la rétine, on trouve une zone blanche formant un

aaineau complet ou simplement un croissant. C'est à celte zone blanche

q\jie l'on donne le nom de staphylome postérieur. Le croissant s'observe

pliDis particulièrement dans les myopies faibles, tandis (|ue le sUjphylome

en anneau est le fait des myopies de degré élevé.

lo petit croissant est blanchâtre; il embrasse par sa concavité la moitié

ou le tiers externe de la papille, tandis que sa convexité est tournée vers

la macula. Ce bord est souvent limité par un liséré noirâtre ou brunâtre.

A un degré plus avancé le staphylome présente une disposition en

<^ône, ou en triangle dont la base curviligne circonscrit la papille, et

''ont le sommet se dirige vers la macula et se trouve limité par une

'wrdure pigmentaire. A un degré plus avancé il se produit des foyers

''atrophie choroïdienne, sous forme de taches blanches irréguliéres,

îui se fusionnent par leur bord avec le staphylome.

Chez certains myopes ou astigmates le croissant siège à la partie inférieure de la papille : il est alors plus grisâtre et les vaisseaux qui 8or-t,ent de la papille à son niveau décrivent un coude très perceptible. Cette malformation est congénitale et est rattachée à un trouble de d&^vcloppement du nerf optique (colobome du nerf optique).

^Acui.A. — L'aspect de la macula peut présenter des variations d'un

•^■^J^t à l'autre, et il ne faudra pas prendre ces variations pour des

ji^«xlifieations pathologiques : tantôt elle forme une tache sombre de

^^^^'eur brun rouge à contours flous, tantôt au contraire cette tache

^^■Tibre est entourée d'une auréole brillante formant un anneau ovale

'•^•''oitant. Quelquefois enlin elle ne se distingue en rien des autres

f^^^'lics du fond de la rétine. On observe surtout des modilications de

^oni^yj, de cette région.

*^ns Tembolie ou Yartérite de farlère centrale de la rétine, la

*?^^Ciula se détache en rouge vif sur le fond gf-isàtre de l'œil qui résulte

,^ l'œdème rétinien. La vision est toujours abolie, et le plus souvent

^^i[ie manière définitive.

I Ï3ans les contusions du globe oculaire on observe parfois, pendant

. ^ premiers jours après l'accident, une coloration bleu jaunâtre ou blanc

^^^xiâtre au niveau de la macula. Cette coloration s'atténue et disparaît

l^^^s la suite. A cette lésion correspond toujours une diminution de

^Cîuité visuelle.

[F. BBUN et V. MORAXri

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GLOBE OCUUIRE. .1(15

dans les affections que nous étudierons ensuite. La disposition des vaisseaux au voisinage des plaques blanches est variable. Si la lésion est puregieni choroîdienne, le vaisseau n'est pas modifié. Si la rétine est atteinte on peut constater une modification de calibre ou d'aspect des vaisseiiux. Parfois ces taches blanches sont entourées d'un cadre pigmentairc plus ou moins complet. Lorsque la lésion est purement choroîdienne, le trouble visuel est peu marque et c'est tout au plus si le malade se plaint de mouches volantes. Si, au contraire, la rétine participe à Taffection choroîdienne, on constate toujours des scotomes aux points correspondants do champ visuel.

Valbuminurie donne fréquemment lieu à la production de taches

bbnehes dans le fond de l'œil, taches liées à une altération rétinienne.

Nous avons indiqué déjà les altérations de la papille et de la macula liées

L à cette affection. Les lésions des autres parties de la rétine peuvent les

[ accompagner ou exister isolément. Les taches blanches peuvent exister

L seules ou coexister avec des hémorragies en flammèches ou en nappe. Ces

l taches sont arrondies ou irrégulières de contour, mais se délimitent tou-

; jours nettement des parties saines. Elles ont une coloration blanche à

refiet argenté. Elles sont parfois disposées en collerette ou en demi-lune

autour de la région maculaire. Il existe presque toujours une altération

assez marquée de l'acuité visuelle.

l Dans le diabète, on observe des lésions rétiniennes et papillaires abso-

L himent semblables à celles de l'albuminurie. Seul l'examen des urines

\ permettra de les différencier. Si Talbuminurie coexiste avec la glycosurie,

iil ne sera pas possible de déterminer quelle est l'affection dont dépendent les lésions oculaires.

Au cours de certaines maladies infectieuses , comme la pneumonie, l par exemple, on a observé l'apparition de taches blanches au voisinage ' immédiat des vaisseaux. Ces taches rétiniennes seraient de petits exsudats mflammatoires causés par la présence du pneumocoque.

Dans la myopie élevée, compliquée de choroïdite, on peut voir également des placards blancs à reflet bleuâtre exister en dehors des lésions P^ripapillaires. Ces lésions sont rarement aussi disséminées que dans les fermes de choroïdite ou de rétinite que nous venons d'envisager; il ne &ut pas oublier, d'ailleurs, que les myopes sj^hilitiques sont plus que «autres exposés à faire des lésions de choriorétinite syphilitique.

ftans la lèpre, on a décrit de petits foyers rétiniens de coloration blan- ^tre siégeant surtout à la périphérie de la rétine (Trantas, Bistis); nous 'bavons pas eu Toccasion de les observer.

Dans les déchirures de la choroïde, surtout à la suite de traumatismes, ^^ constate des taches blanches le plus souvent linéaires et décrivant une ^urbe dont la concavité est tournée du côté de la papille. Ces lignes con- ^triques sont habituellement au nombre de deux ou trois; elles se ter- ^^ni en pointes effilées et siègent tantôt en dedans t^intôt en dehors de «papille : dans ce cas, elles passent en dehors de la macula. Les bords

IF. BRVn et V. MORAX.]

ôr.i SÉMIOLOGIE DE L'APPAREIL VISUEL.

(le la li^no blanche sont assez souvent pigmentés. Les vaisseaux rùlinifiu passent sur la lésion sans subir de modifications.

Dans les décollements rétiniens spontanément guéris on constate ana des taches blanches linéaires avec ou sans pigment, et ces taches i^oni également arquées, mais la concavité en est habilnellement tournce en dehors, alors que la convexité se rapproche plus on moins de la papilk.

A la suite de certaines hémorragies rétiniennes on peut voir se produire une lésion particulière camctérisée par la présence d*uac \A blan(*he très réfringente qui f^mtôt a son point de départ dans la papille et se porte assez loin en dehors, tantôt recouvre la papille et la déborde assez loin des deux côtés, en tonnant sur les membranes du fond de l'œil une légère saillie. On constate souvent à côté de la plaque blanche, dont la disposition est des plus variables, des taches pigmentaires ou héom^ ragiques. On peut même rencontrer d\'iutres taches blanches séparé» de la lésion principale. C'est à cet aspect qu'on a donné le nom de rétinite proliférante. Il existe habituellement des troubles graves de b vision.

Dans certaines alTections vasculaires, notamment dans les oblitérationi vasculaires de Vartérite albuminuriqueoix syphilitique, on peut voir tel vaisseau artériel transformé en un cordon blanc qu'on peut suivre diDï toute rétendue de son trajet rétinien. Toute perception visuelle est aboli* dans le territoire rétinien correspondant au vaisseau altéré.

Lorsque la tache blanche est unique, lorsqu'elle siège à la partie inh' rieure de la rétine et atteint la papille, ou n'en est séparée que par a pont de tissu sain, il s'agit le plus souvent d'un arrêt de développemeal d'ime lésion congénitale à la(|uelle on donne le nom de colobome ci la choroïde. Li tache a la forme d'un ovale dont le grand axe est placé a peu en dedans et dont l'extrémité inférieure est en général plus renfla (pie la supérieure.

Dans son ensemble, le colobome a une forme de poire ou do pain c sucre. La coloration grise ou blanc bleuâtre du fond peut être pli marquée au centre que sur les bords. Ceux-ci sont souvent délimités pi une zone pigmentaire. Les vaisseaux rétiniens sont déjetés sur les bori du colobome. On trouve toujours dans la partie correspondante du chair visuel une lacune en secteur.

Il nous reste à envisager les cas où le fond de Tœil présente une col ration blanche ou grisâtre sur une vaste étendue, comme c est cas dans les décollements de la rétine ou dans certaines inflammation diffuses ou certaines tumeurs rétiniennes.

Le décollement de la rétine s'accuse déjà par le simple examen avec miroir sans lentille convexe, sous forme d'un reflet blanchâtre. A Tima. renversée, on voit dans une partie du fond de Tœil, le plus souvent supérieure ou Tinférieure, un voile décoloration opaline, grisâtre, ondu ou plissé, sur lequel serpentent les vaisseaux. Si l'on imprime des mo vcments à Foeil, on voit le voile trembler ainsi (jue les vaisseaux qui

fecouvrent. Le champ visuel est toujours aboli dans la partie correspondante au décollement.

Ce décollement rétinien s'observe dans la myopie forte, dans certaines formes de choroïdite syphilitique, acquise ou héréditaire. II peut être sjmptomatique d^une tumeur choroïdienne.

Le ajsticerque rétinien donne lieu à une vésicule sphéroïde, de couleur blanc bleuâtre à contours précis et pouvant présenter des mouvements ondulatoires ; rafTection est très rare en France.

Le gliome de la rétine se présente à Tophtalmoscope sous forme d\m mamelon blanc ou verdâtre qui bientôt s'entoure de nodules secondaires qui se réunissent en une masse unique qui réfléchit fortement la lumière et sur laquelle passent les vaisseaux rétiniens. Â ces lésions du début, rarement observées, succède une période dans laquelle la lésion devient plus saillante, inégale, bourgeonnante, formant une masse d'aspect cotonneux très facile à différencier.

On a décrit sous le nom de pseudo-gliomes des choriorétinites suppu-

ratives survenant au cours de maladies infectiei^es et n'aboutissant pas à

la fonte purulente du globe entier. Après la disparition des phénomènes

inflammatoires il reste une vaste cicatrice qui peut être étendue à la

\ presque totalité du fond de l'œil et qui s'accompagne d'hypotonie et de

t cécité.

isL présence de taches jaunes ou jaunâtres s observe surtout dans tertaines formes de choroïdite syphilitique. Très souvent, le centre de ^ tache est occupé par un petit amas pigmentaire, mais ce pigment peut flïanquer et la tache est alors plus claire à son centre qu'à la périphérie 9»! se confond insensiblement avec la coloration de la rétine normale.

Les tubercules choroïdiens forment de petites lésions punctiformes ou Jfts taches du volume de la papille, arrondies, à bords diffus, et de coloralion jaunâtre ou jaune grisâtre. Us forment une légère saillie qui soulève la rétine ou les vaisseaux rétiniens qui la recouvrent. Us siègent de préférence au pourtour de la papille ou de la macula, mais ils peuvent être aussi disséminés. Dans le cas de tuberculose méningée, leur constatation serait d'une grande importance diagnostique, mais elle est rarement faite. Bans certaines tumeurs^ de la choroïde qui ne provoquent pas de <lécollement de la rétine, mais la soulèvent en sVn coiffant, la saillie Ionique au début présente une coloration jaunâtre à contours parfois 'iniitcs par des dépots pigmentaires. Elle est bombée, saillante dans le vitré.

lorsqu'une hémoi^ayie de la rétine est à la période de légression, ^"e se présente habituellement sous l'aspect d'une tache jaunâtre à con- ^^Urs diffus.

Les taches rouges ou brunâtres sont toujours le fait de lésions hémor- ^"^giques.

Ces hémorragies peuvent s'observer dans un grand nombre d'affections ^ttérentes.

[F. BKVN et V. MORAX^

ôr.O SKMrOI.OGIE DE L'APPAREIL VISUEL.

Dans Valrophie causée par une lésion vasculaii^e comme celle qu'on observe à la suite de l'artcrite de l'artère centrale communément décrite sou$ le nom d'embolie de l'artère centrale de la rétine, la coloration de la papille est d'un blanc nacré.

Dans Vambhjopie toxique on observe souvent, lorsque l'affection est arrivée à un degré avancé, une pûleur légère portant principalement sur le segment temporal de la papille et ne s'accompagnant d'aucune modi Hcation vasculaire.

Dans la sclérose en plaques la décoloration de la papilh* s'observe fréquemment lorsqu'il y a eu des foyers de sclérose dans les nerfs optiques.

Dans le glaucome chronique la papille est décolorée, mais ici le cai'actère dominant est formé par l'excavation de la papille que mettent vw évidence les ero<*bets des vaiss(;aux au moment où ils franchissent le bord papillaire et l'ombre en croissant en dedans du contour papillaire.

Dans Vatrophie de papille secondaire aux lésions rétiniennes, ce s(M*ont ces lésions mêmes (|ui permettront de différencier l'affection.

Modifications d'aspect des contours papillaires. — Dans la névrite optique syphilitique ou infectieuse ou dans la névrite œdémateuse des tximeurs cérébrales ou encore des tumeurs du nerf optique, l'aspect de la papille est sensiblement le même, et ce n'est que par les troubles fonctionnels, les symptômes généraux que Ton peut établir une différenciation. La papille devient légèrement saillante; elle perd sa transparence et sa coloration rosée, elle devient opaque, prend une coloration grisâtre et ses dimensions augmentent un peu. Elle présente souvent un aspect strié. Enfin les contours perdent de leur netteté, et dans les légers degrés de névrite c'est le signe qui acquiert le plus d'importance. Les vaisseaux sont aussi modifiés de très bonne heure : les artères sont plus étroites et les veines gorgées de sang sont dilatées et tlexueuses. Il y a très souvent sur la papille ou dans son voisinage immédiat de petites stries ou taches hémorragiques.

Dans V albuminurie au cours de la grossesse ou par néphrite aiguë, les lésions papillaires peuvent être identiques, mais on constate presque toujours simultanément des lésions rétiniennes consistant en hémorragies ou en loyers blanchâtres de dégénérescence.

Dans certaines anomalies résultant de la persistance des gaines myéliniques sur les libres nerveuses qui passent de la papille sur la rétine, la papille prend un aspect particulier et semble se continuer avec ces taches blanches irrégulières que forment ces fibres à double contour, aussi dénommées fibres opaques de la rétine. Ces taches se continuent toujours avec la papille. Il est rare qu'elles lui forment une couronne complète ; le plus souvent on n'en trouve que quelques taches irrégulièrement disposées, à leur niveau les vaisseaux peuvent disparaître ou prendre une teinte plus claire.

Certains foyers de choroïdite juxta-papillaire peuvent donner lieu à

r.LOBK OCLLAIRK. T.fil

dos lésions qui sirimlcnt celles qu(î nous vouons d'iniliquor; il osl raro qu'il n'y ait pas d'autres foyers dans des points plus éloignés de la papille.

Dans les tumeurs de la papille, les gommes ou les tubercules, les contours papillaires se fondent rapidement, mais dans ces différents cas on notera une saillie de la papille beaucoup plus accusoe encore que dans los cas do névrite œdémateuse.

Dans la myopie les modifications do la papille sont presque constantes. Kilos portent sur le voisinage immédiat (Icî la papille. Entre la papille ol II» f(md rouge de la rétine, on trouve une zone blanche formant un anneau complet ou simplement un croissant. C'est à cette zone blanche que l'on donne le nom de staphylome postérieur. Le croissant s'observe plus particulièrement dans les myopies faibles, tandis (|ue le stqphylomo on anneau est le fait des myopies de degré élevé.

Lo petit croissant est blanchâtre; il embrasse par sa concavité la moitié ou le tiers externe de la papille, tandis que sa convexité est tournée vers la macula. Ce bord est souvent limité par un liséré noirâtre ou bruuîUre.

A un degi'é plus avancé le staphylome présente une disposition en cône, ou en triangle dont la base curviligne circonscrit la papille, et dont le sommet se dirige vers la macula et se trouve limité par une l»onluro pigmentairo. A im degré plus avancé il se produit dos foyers d'atrophie choroïdienno, sous forme de taches blanches irrégulièros, qui se fusionnent par leur bord avec lo staphylome.

Chez certains myopes ou astigmates lo croissant siège à la partie inférieure de la papille : il est alors plus grisâtre et les vaisseaux qui sortent de la papille à son niveau décrivent un coude très perceptible. Cotte malformation est congénitale et est rattachée à un trouble de développement du nerf optique (colobomo du nerf optique).

Macula. — L'aspect do la macula peut présenter des variations d'un sujet à Tautro, et il ne faudra pas prendre ces variations pour des 'iiodilications pathologiques : tantôt elle forme une tache sombre de c'ouleur brun rouge à contours flous, tantôt au contraire cette tache Nombre est entourée d'une auréole brillante formant un aimeau ovale >iiiroitant. Quelquefois enfin elle no se distingue; en rien des autres parties du fond do la rétine. On observe surtout dos modifications de Cfudeur de cette région.

Dans reiid)olie ou Yarlêrite dv l'artrre centrale de la rétine, la macula se détache on rouge vif sur lo fimd gj-isàtre de l'œil qui résulte «lo l'œdème rétinien. La vision est toujoiu's abolie, et le plus souvent «l'ime manière définitive.

Dans los contusions du globe oculaire on observe parfois, pendant los premiers jours après raccident, imc coloration bleu jaunâtre ou blanc bleuâtre au niveau do la macula. Cette coloration s'atténue et disparaît dans la suite. A cotte lésion correspond toujours une diminution de l'acuité visuelle.

[P. BRUN et V. MOKAJC]

o6t> SÉMIOLOGIE DE L*APPAR£IL VISUEL.

Dans Valbuminurie, le diabète, on rencontre souvent au niveau de la macula une figure étoilée de coloration blanche, et simulant une étoile dont les rayons sont formés par des stries miroitantes, ou de petites taches punctiformes à disposition radiée.

Dans la syphilis on peut observer des hémorragies de la macula, ayant Taspect d'une tache d'un rouge sombre; presque aussi souvent on voit des taches blanches avec ou sans contour pigmentaire, limitées à la macula, ou se continuant avec des lésions semblables des régions voisines de la rétine. Une forme assez fréquente de choroïdite maculaire syphilitique se reconnaît à l'existence d'un piqueté grisâtre, d'abord peu apparent et souvent nettement limité à la région maculaire.

Dans la myopie on constate souvent des hémorragies de la macula ou des foyers brunâtres de choroïdite myopique. Ces lésions donnent lieu à un scotomc central absolu.

Dans Vidiotie amaurotique familiale la région maculaire est toujours le siège de lésions manifestes qui consistent habituellement dans la présence d'une tache d'un blanc bleuâtre plus étendue que la papille, et se continuant avec la couleur du fond de l'œil, sans ligne de démarcation marquée. Au centre de cette zone décolorée, on voit une tache rouge cerise.

Région moyenne et périphérique de la rétine. — A l'état normal la rétine forme un tapis de coloration rouge uniforme. Cette teinte peut être modifiée dans son ensemble ; c'est ce qu'on observe chez les nègres ou chez les sujets très bruns : la rétine présente une coloration beaucoup plus sombre et sur laquelle les vaisseaux tranchent en clair alors que c'est le contraire qui existe dans les conditions normales.

Chez les albinos, par contre, l'absence de pigment rétinien et choroïdien laisse voir la riche vascularisation de la choroïde sous forme d'un réseau à mailles serrées, de coloration rouge et dont les espaces rosés ne diffèrent pas de la coloration de la surface papillaire.

Chez les myopes, la rétine présente souvent un aspect marbré ou tigré, très léger, qui peut d'ailleurs aussi s'observer dans des yeux absolument normaux. Cet aspect peut aussi s'observer h la suite de choroîdites diffuses comme celles que l'on observe dans la syphilis acquise ou héréditaire.

La présence de taches blanches disséminées ou réunies en un ou plusieurs foyers dans les parties centrales ou périphériques de la rétine peut être due h différents processus pathologiques.

La choroïdite et la choriorétinite syphilitique en sont de beaucoup la cause la plus fréquente, de telle sorte que si Ton ne trouve pas d'autres causes à ces lésions choroïdiennes on pourra soupçonner la syphilis dont elles sont souvent le premier signe révélateur. La disposition des taches blanches atrophiques est des plus variables et ces taches ne présentent morphologiquement rien qui les différencie de celles qu'on rencontre

GLOBE OCUUIRË. .i(S5

dans les affections que nous étudierons ensuite. La disposition des vaisseaux au voisinage des plaques blanches est variable. Si la lésion est purement choroidienne, le vaisseau n'est pas modifié. Si la rétine est atteinte on peut constater une modification de calibre ou d'aspect des vaisseaux. Parfois ces taches blanches sont entourées d'un cadre pigmentaire plus ou moins complet. Lorsque la lésion est purement choroïdienne, le trouble visuel est peu marqué et c'est tout au plus si le malade se plaint de mouches volantes. Si, au contraire, la rétine participe à l'affection choroïdienne, on constate toujours des scotomes aux points correspondants du champ visuel.

Valbuminnrie donne fréquemment lieu à la production de taches blanches dans le fond de l'œil, taches liées à une altération rétinienne. Nous avons indiqué déjà les altérations de la papille et de la macula liées à cette affection. Les lésions des autres parties de la rétine peuvent les accompagner ou exister isolément. Les taches blanches peuvent exister seules ou coexister avec des hémorragies en flammèches ou en nappe. Ces taches sont arrondies ou irrégulières de contour, mais se délimitent toujours nettement des parties saines. Elles ont une coloration blanche à reflet argenté. Elles sont parfois disposées en collerette ou en demi-lune autour de la région maculaire. 11 existe presque toujours une altération assez marquée de l'acuité visuelle.

Dans le diabète, on observe des lésions rétiniennes et papillaires absolument semblables à celles de l'albuminurie. Seul l'examen des urines permettra de les différencier. Si l'albuminurie coexiste avec la glycosurie, il ne sera pas possible de déterminer quelle est l'affection dont dépendent les lésions oculaires.

Au cours de certaines maladies infectieuses, comme la pneumonie, par exemple, on a observé l'apparition de taches blanches au voisinage immédiat des vaisseaux. Ces taches rétiniennes seraient de petits exsudats inflammatoires causés par la présence du pneumocoque.

Dans la myopie ëlei^ëe, compliquée de choroïdite, on peut voir également des placards blancs à reflet bleuâtre exister en dehors des lésions péripapillaires. Ces lésions sont rarement aussi disséminées que dans les formes de choroïdite ou de rétinite que nous venons d'envisager ; il ne faut pas oublier, d'ailleurs, que les myopes syphilitiques sont plus que d'autres exposés à faire des lésions de choriorétinite syphilitique.

Dans la lèpre, on a décrit de petits foyers rétiniens de coloration blanchâtre siégeant surtout à la périphérie de la rétine (Trantas, Bistis): nous n'avons pas eu Foccasion de les observer.

bans les déchirures de la choroïde, surtout à la suite de Iraumalismes, on constate des taches blanches le plus souvent linéaires et décrivant une courbe dont la concavité est tournée du côté de la papille. Ces lignes concentriques sont habituellement au nombre de deux ou trois; elles se terminent en pointes effilées et siègent tantôt en dedans tantôt en dehors de la papille : dans ce cas, elles passent en dehors de la macula. Les bords

IF. BRVN H V. MORAX.}

5«îi SÉMIOLOGIE DE I/APPAREIL VISUEL.

de la ligne blanche sont assez souvent pigmentés. Les vaisseaux rétiniens passent sur la lésion sans subir de modifications.

Dans les décollements réliniens spontanément guéru on constate aussi des taches blanches linéaires avec ou sans pigment, et ces taches sont également arquées, mais la roncîivité en est habituellement tournée en dehors, alors que la convexité se rapproche plus ou moins de la papille.

A la suite de certaines hémorragies rétiniennes on peut voir se produire une lésion particulière caractérisée par la présence d'une tache blanche très réfringente qui timtôt a son point de départ dans la papille et se porte assez loin en dehors, tantôt recouvre la papille et la déborde assez loin des Am\\\ côtés, en formant sur les membranes du fond de l'œil une légère saillie. On constate souvent à côté de la plaque blanche, dont la disposition est des plus variables, des taches pigmentaires ou hémorragiques. On peut même rencontrer d'autres taches blanches réparées de la lésion principale. C'est à cet aspect qu'on a donné le nom de rétiniie proliférante. Il existe habituellement des troubles graves de la vision.

Dans certaines aflections vasculaires, notamment dans les oblitérations vasculaires de ïarténte albuminuriqueoix syphilitique, on peut voir tel vaisseau artériel transformé en un cordon blanc qu'on peut suivre dans toute rétendue de son trajet rétinien. Toute perception visuelle est abolie dans le territoire rétinien correspondant au vaisseau altéré.

Lorsque la tache blanche est imique, lorsqu'elle siège à la partie inférieure de la rétine et atteint la papille, ou n'en est séparée que par un pont de tissu sain, il s'agit le plus souvent d'un arrêt de développement, d'une lésion congénitale à laquelle on donne le nom de colobome de la choroïde. La tache a la forme d'un ovale dont le grand axe est placé un peu en dedans et dont l'extréniité inférieure est en général plus renflée que la supérieure.

Dans son ensemble, le colobome a une forme de poire ou de pain de sucre. La coloration grise ou blanc bleuâtre du fond peut être plus marquée au centre que sur les bords. Ceux-ci sont souvent délimités par une zone pigmentaire. Les vaisseaux rétiniens sont déjetés sur les bords du colobome. On trouve toujours dans la partie correspondante du champ visuel une lacune en secteur.

Il nous reste à envisager les cas où le fond de l'œil présente une coloration blanche ou grisâtre sur une vaste étendue, comme c'est le cas dans les décollements de la rétine ou dans certaines inflammations diffuses ou certaines tumeurs rétiniennes.

Le décollement de la rétine s'accuse déjà par le simple examen avec le miroir sans lentille convexe, sous forme d'un reflet blanchâtre. A l'image renversée, on voit dans une partie du fond de l'œil, le plus souvent la supérieure ou Tinférieure, un voile décoloration opaline, grisâtre, ondule ou plissé, sur lequel serpentent les vaisseaux. Si l'on imprime des mouvements à l'œil, on voit le voile trembler ainsi que les vaisseaux qui le

recouvrent. Le champ visuel est toujours uboli dans la partie correspondante au déeoUcuient.

Ce décollement rétinien s'observe dans la myopie forte, dans certaines formes de choroïdite syphilitique, acquise ou hérédiLiire. Il peut être symptomatique d'une tumeur choroïdienne.

Le cyslicerque rétinien donne lieu à une vésicule sphéroïde, de couleur blanc bleuâtre à contours précis et pouvant présenter des mouvements ondulatoires ; TalTection est très rare en France.

Le gliome de la rétine se présente à Tophtalmoscope sous forme d'un inamelon blanc ou verdâtre qui bientôt s'entoure de nodules secondaires fjui se réunissent en une masse unique qui réfléchit fortement la lumière et sur laquelle passent les vaisseaux rétiniens. A ces lésions du début, rarement observées, succède une période dans laquelle la lésion devient plus saillante, inégale, bourgeonnante, formant une masse d'aspect cotonneux très facile à différencier.

On a décrit sous le nom de pseudo-gliomes des choriorétinites suppuratives survenant au cours de maladies infectiei^es et n'aboutissant pas à la fonte purulente du globe entier. Après la disparition des phénomènes inflammatoires il reste une vaste cicatrice qui peut être étendue à la presque totalité du fond de l'œil et qui s'accompagne d'hypotonie et de cécité.

La présence de taches jaunes ou jaunâtres s'observe surtout dans certaines formes de choroïdite syphilitique. Très souvent, le centre de la tache est occupé par un petit amas pigmentaire, mais ce pigment peut manquer et la tache est alors |)lus claire ii son centre qu'à la périphérie qui se confond insensiblement avec la coloration de la rétine normale.

Les tubercules choroïdiens forment de petites lésions punctiformes ou des taches du volume de la papille, arrondies, à bords diffus, et de coloration jaunâtre ou jaune grisâtre. Ils forment une légère saillie qui soulève la rétine ou les vaisseaux rétiniens qui la recouvrent. Ils siègent de préférence au pourtour de la papille ou de la macula, mais ils peuvent être aussi disséminés. Dans le cas de tuberculose méningée, leur constatation serait d'une grande importance diagnostique, mais elle est rarement faite.

Dans certaines tumeurs de la choroïde qui ne provocpient pas de décollement de la rétine, mais la soulèvent en s'en coiffant, la saillie unique au début piésente une coloration jaunâtre à contours parfois limités par des dépots piginenlaires. Klle est bombée, saillante dans le vitré.

Loi'squ'une hémorragie de la rétine est à la période de régression, elle se présente habituellement sous l'aspect d'une tache jaunâtre à coulombs diflus.

Les taches rouges ou brunâtres sont toujours le fait de lésions hémorragiques.

Ces hémorragies peuvent s'observer dans un grand nombre d'affections différentes.

[F. BHVN et V. MORAX.'l

Dans la rétinite hémorragique syphilitique on trouve de vastes hémorragies diffuses.

Les lésions vasculaires de r artériosclérose peuvent d^ailleurs donner lieu à des hémorragies diffuses de même aspect.

Dans les affections rénales les hémorragies sont en général petites, disséminées, punctiformes ou en flammèches; elles forment sou vent au tour de la papille et à une certaine distance de cet organe une couronne d'hémorragies linéaires à disposition radiée.

Dans la thrombose de la veine centrale^ les hémorragies sont plus volumineuses et le trouble visuel toujours plus accusé que dans les cas de rétinite brightique hémorragique.

Il est difficile de différencier des hémorragies rétiniennes diffuses les hémorragies choroïdiennes, si ce n'est par l'évolution ultérieure de la lésion et par les modifications du vaisseau rétinien passant au niveau ou au voisinage du foyer hémori*agique. Dans certains cas d'hémorragies rétrO'Choroïdiennes n'aboutissant pas au décollement complet de la choroïde et à l'expulsion du contenu oculaire, la choroïde forme une saillie d'un rouge jaunâtre ne présentant ni plis, ni mouvements de fluctuation.

Dans le diabète on peut voir aussi des hémorragies multiples et disséminées de la rétine.

Il en est de même dans la leucémie : les hémorragies forment de petits foyers au voisinage des vaisseaux, le centre en est plus clair, plus jaune, que la périphérie qui est rosée. Le fond de l'œil est d'ailleurs de couleur plus pâle qu'à l'état normal et les artères sont bordées par un liséré rose blanchâtre.

Dans Vanémie pernicieuse on peut constater également des hémorragies disséminées avec ou sans taches blanches. Il existerait toujours un œdème papillaire et papillo-rétinien.

Les corps étrangers intraocul aires déterminent habituellement, au point de pénétration dans la rétine, une tache hémorragique dont la présence est importante pour le diagnostic de la localisation du corps (•ti'an{»er.

Les taches noires que Ton rencontre fréquemment dans les parties moyennes et périphériques de la rétine ont une signification très gran<lo et leur présence atteste toujours l'existcince antérieunî ou actuelle d'un processus pathologique choroïdien. Ces taches noires sont, en effet, la conséquence d'un dépôt, dans la rétine, de granulations pigmentaires (empruntées à la choroïde ou à Tépithélium pigmentiiire de la rétine dont, on le sait, la nutrition est assurée par la choroïde.

Dans la plupart des altérations que nous avons étudiées plus haut, nous avons signalé la présence fréquente d'un centre pigmentaire ou de taches pigmentaires à côté des taches blanches atrophiques ou exsudatives. Nous n'y reviendrons pas, mais nous nous arrêterons seulement aux affections où le dépôt pigmentaire existe seul, à l'exclusion de toute autre lésion.

Dans la réiinite pigmentaire syphilitique ou hérédo-syphilitique le groupement et Taspect des taches pigmentaires peuvent être des plus variables : les taches pigmentaires ont une disposition étoilée, en araignée; elles forment de petites mouchetures ou encore elles affectent une disposition circinée. Elles sont toujours plus nombreuses et plus développées à la périphérie qu'au voisinage de la papille. Cette zone péripapillaire peut rester pendant fort longtemps indenme de tout dépôt pigmentaire.

F)xiste-t-il une rétinile pigmentaire non syphilitique? Il est difficile de se prononcer nettement. Nous avons retrouvé la syphilis d'une manière manifeste dans presque tous les faits que nous avons eu l'occasion d'étudier. Dans les cas où la syphilis n'éUiit pas patente, la présence d'autres troubles morbides dans la famille du malade ou dans ses antécédents personnels ne nous permettaient cependant pas d'affirmer qu'elle n'existait pas.

Ainsi que nous l'avons dit plus haut, une série de lésions non syphilitiques peuvent, par contre, s'accompagner de dépôts pigmentaires.