TROUBLES SUBJECTIFS

TROUBLES DE LA VrsrON

La perception visuelle est essentiellement complexe, et il est nécessaire de bien se rendre compte de la nature des différentes fonctions qui peuvent être troublées dans leur intégrité. En présence d'im malade qui accuse un trouble de la vision, on recherchera tout d'abord si le trouble visuel porte sur la vision centrale, grAce à laquelle nous discernons les détails, nous pouvons lire ou nous livrer à des ti^avaux délicats; le trouble peut n'atteindre, au contraire, que la vision péri|)héri(|ue qui nous sert dans la direction de nos mouvements et dans l'orienUition. L'ajipareil visuel est doué en outre d'une propriété d'adaptation qui modifie la sensibilité de notre rétine, suivant l'intensité lumineuse des objets qui l'impressionnent. Cette propriété (|ui est en rapport direct avec le pourpre visuel, ainsi que l'a démontré M. Parinaud, et qui est par conséquent sous la dépendance de Tépithélium pigmentaire, peut être troublée isolément : c'est ce que l'on observe dans l'héméralopie ou diuiinution de la vision au crépuscule.

Nous jMîrcevons non seulement les formes mais encore les couleurs, et si Ton ne connaît pas d'afl'ection (|ui altère la perception des formes sans altérer la perception des couleurs, la réciproque n'est pas vraie et la perception intégrale des formes peut coexister avec une absence totale de toute perception colorée : c'est h ce trouble que l'on donne le nom de dyschromatopsie ou de daltonisme.

Nous étudierons dans un premier chapitre la sémiologie des troubles

\t. BRtJN «t F. MORAX ]

do la vision, en prenant ce mot de vision dans son sens le plus génci*al. Puis, nous envisagerons ensuite la sémiologie des troubles de l'acuité visuelle, la sémiologie des troubles dans Tétendue du champ visuel, de la sensibilité visuelle aux couleurs et enfin les troubles de la fonction d'adaptation ou héméralopie.

Nous terminerons Tétude sémiologique des troubles subjectifs pur la sémiologie de la diplopie.

Sémiologie des troubles de la vision. — Nous étudierons dans un chapitre spécial les troubles de Tacuité visuelle, c'est-à-dire les troubles qui relèvent directement d'une altération des membranes profondes, rétine, choroïde ou des voies nerveuses optiques ; mais avant d'en airiver là, nous envisagerons tout d abord, et à un point de vue plus général et moins précis, les trembles de la vision.

Le malade atteint de taie de la cornée, d'opacité du cristallin, le taliétique qui fait de Tatropliie optique; Femmétrope qui devient presbyte, Tartério-scléreux atteint de cécité verbale, le myope même de faible degn» se plaint d'avoir la \iie faible ou d'éprouver un affaiblissement de la vision. Pour «pic cotte indication ait une valeur sémiologique, il faut la préciser, il faut établir l'époque et les conditions de l'apparition des troubles visuels, ses caractères; son mode d'évolution : rapide ou lent, stationnaire ou progressif, transitoire ou permanent.

Dans ce chapitre, nous ne voulons qu'indiquer les points qui permettront de se repérer pour la direction de roxamen.

Troubles permanekts ou prolongés de la visfo.n. — Un s'attachera tout d'abord à préciser l'époque et les conditions d'apparition du trouble de la vision. Si la vision a toujours été faible (h^puis l'enfance, doux cas peuvent se présenter : la vision est faible pour la distance connue pour la lecture : il s'agit de lésions cornémnes anciennes, iV hypermétropie forte, d'un trouble cristallinien ou de lésions des membranes profondes (choriorétinite sypliiliti([ue, etc.), ou bien encore, la vision est bonne pour la lecture mais elle est très faible pour la distance. H s'agit très proliablement de myopie ou û' astigmatisme modéré.

Si l'alVaiblissement visuel s'est développé tardivement pendant l'adolescenee, à l'àgt» adulte ou chez le vieillard on devra également rechercher s'il y a une dillërence entre la vision à distance et la vision de près.

La vision à distance est borme, la vision de près est dillicile ou pénible : il s'agit très probablement (ï hypermétropie si le sujet n'a pas atteint 45 ans, de presbytie s'il a franchi cet âge, ou encore de paralysie de V accommodât ion. On aura facilement la certitude qu'il s'agit d'un des troiddes que nous venons d'énuniérer en s<' servant du trou sténopéique ou d'une ciute percé(î d un trou d'épingle : la lecture devient possible avec ce petit appareil.

L'aflaiblisseinenl visuel est très marqué pour la vision à dislance,

mais la vision de près est meilleure tout en étant défectueuse : il est possible qu'il s'agisse d'astigmatisme.

Si raSaiblissement visuel est également développé pour la vision à distance et pour la lecture, il faudra pensera une affection du cristallin, surtout s'il s'agit d'un malade âgé. Dans la cataracte, au début, il arrive souvent que les conditions de lumière influent sur la qualité de la vision c*t permettent ainsi d'en diagnostiquer la cause : à la lumière du jour, ou lorsque Téclairage artificiel est un peu intense, la pupille se contracte, et, si le noyau du cristallin est opaque, la vision devient très défectueuse alors que, à un éclairage modéré, la dilatation pupillaire permet au malade d'avoir une vision relativement satisfaisante, les rayons visuels passant à travers des portions encore transparentes du cristallin.

Dans les affections des membranes profondes ou du nerf optique^ le trouble de la vision n'est que peu modifié par l'éclairage, mais il peut exister des troubles particuliers du sens lumineux que nous étudierons dans le chapitre spécial consacré a Théméralopie. Pour ces aflections des membranes profondes, il faudra toujours procéder à un examen de l'acuité visuelle, du champ visuel, de la sensibilité aux couleurs et enfin à un examen ophtalmoscopique. L'aflaiblissemcnt visuel peut encore tenir à ime affection cérébrale fonctionnelle ou organique. Dans Vhtjstérie^ il |>eut y civoir des troubles de la vision par spasme accommodatif ou par anesthésie de la rétine. Dans les lésions du lobe occipital ^ les malades accusent souvent un trouble de la vision qui peut être une cécité psychique, une cécité verbale, ou simplement une hémianopsie. Ce n'est qu'en les interrogeant avec soin que l'on parvient à différencier le trouble réel qu'ils éprouvent et qu'ils dissimulent sous la désignation vague de trouble de la vision ou de gène visuelle.

Trolbles tilvnsitoires de la vision. — 11 est souvent fort difficile de ' liiire préciser au malade la nature du trouble visuel transitoire qu'il a «'•prouvé. Cette difficulté peut être inhérente à la nature du trouble : rVst, notamment, le cas dans beaucoup des troubles visuels des neurastfiéjiiques; mais elle peut tenir aussi au malade, qui ne sait pas observer et se rendre compte de ses sensations.

Nous envisagerons ici seulement les troubles visuels transitoires qui se produisent pour la vision à distance aussi bien que pour la vision de près.

La migraine ophtalmique ou le scotome scintillant est la cause la plus commune des troubles transitoires de la vision. Les caractères m sont très variables; ils sont néanmoins assez typiques pour qu'il soit toujours facile de les reconnaître, si ce n'est par le seul récit du malade, au moins par l'interrogatoire. L'une des formes les plus habituelles du trouble visuel consiste dans une sensation de buée oscillante qui recouvre une partie du champ visuel : le malade éprouve la sensation que l'on a lorsqu'on regarde des objets à travers l'air chaud qui se

PATBOLOOIE GiEiféRAI.K. —VI. 24

[F. BMUir et V. MOJMJT]

dégage d'une surface chauffante. Le malade rapporte souvent ce trouble à un seul œil, mais il existe dans les parties homonymes des champs visuels des deux yeux. La sensation persiste d'ailleurs lorsque le sujet ferme les yeux. Une autre forme de trouble visuel s'accompagne de sensations colorées et lumineuses assez vives. C'est à cette forme que Ton réserve le nom de scotome scintillant. Dans une partie du champ visuel, en général dans la partie externe, on voit se produire une tache obscure animée de petites oscillations rapides et sur les bords de laquelle se produisent des phénomènes lumineux sous forme de points ou de lignes. L'aire obscure s'agrandit tout en se rapprochant de la partie médiane du champ visuel et les lignes colorées et lumineuses deviennent de plus en plus nettes : elles forment très souvent des lignes brisées, rappelant, suivant la comparaison classique, les fortifications à la Vauban. Là ligne n'apparaît pas en une fois lumineuse et colorée, mais pareille à la rampe de gaz sur laquelle le vent souffle, les bords du scotome sont tour à Unir obscurs ou lumineux. Ces phénomènes ont une durée variable; mais ils ne dépassent guère quinze à trente minutes et sont suivis ou non de symptômes migraineux : céphalée, pâleur, nausées, vomissements et lassitude consécutive.

Dans d'autres cas, après avoir débuté sous l'une des deux formes, il se produit une véritable hémianopsie beaucoup plus gênante que Thémianopsie par lésion organique, mais de plus courte durée. Les accès de migraine ophtalmique se répètent à des intervalles variables : il est assez rare qu'il ne se produise qu'un accès isolé. Mais il ne suffit pas de s'arrêter au diagnostic de migraine ophtalmique, il faut remonter à la cause même de ce trouble, qui peut être une manifestation de même ordre que la migraine, et, par conséquent, de nature inconnue et indéterminée, qui peut, au contraire, relever de Vhystérie^ ou qui peut enfin être sous la dépendance d'une lésion syphilitique et précéder l'évolution d'une syphilis cérébrale, du tabès ou de la paralysie générale.

Les troubles transitoires de la vision s'observent aussi dans le glaucome, surtout à l'époque des accès prodromiques. et c'est à dessein que nous plaçons le glaucome aussitôt après la migraine ophtalmique, parce (|ue, dans un certain nombre de faits, la distinction entre les accès migraineux et les accès glaucomateux a été presque impossible. La difficulté est surtout manifeste si le malade a une imagination vive et un esprit d'observation nul, comme c'est trop souvent le cas. 11 faudra souvent attirer son attention sur les détails du phénomène, de telle sorte qu'il puisse les surprendre à l'occasion d'un nouvel accès. Le caractère le plus habituel et le plus classique du trouble visuel transitoire dans le glaucome prodromiijue, c'est l'apparition autour des lumières ou des objets très éclaires d'une auréole de cercles irisés dont l'écartement de la source lumineuse varie avec la distance qui sépare le sujet de la lumière. Ces cercles irisés sont persistants pendant toute la durée de l'accès; ils

n'ont aucun mouvement propre et ressemblent au halo coloré que Ton observe autour de la lune lorsque l'atmosphère est humide.

A côté des cercles irisés, le trouble visuel de Taccès de glaucome se présente souvent sous la forme d'une sensation de fumée ou de brouillard^ ou encore d'un voile grisâtre léger au travers duquel le sujet perçoit 'les objets. Ce trouble s'observe surtout dans les accès diurnes, tandis que les cercles irisés caractérisent les accès nocturnes. Lorsqu'on fixe un objet lumineux dans la nuit, la flamme d'un réverbère, par exemple, l'œil le plus normal peut voir des rayons lumineux qui en partent et se dirigent dans des directions opposées. Il faudra prendre garde, dans l'interrogatoire des malades, qu'ils ne confondent pas ce phénomène normal <ivec le phénomène anormal des cercles irisés.

L'accès de glaucome prodromique a une durée généralement plus longue que l'accès de migraine ophtalmique. Il s'accompagne souvent de céphalées, de nausées et de vomissements.

Nous venons d'envisager les troubles transitoires de la vision à évolution rapide; dans les affections dont nous allons parler, le trouble visuel apparaît plus ou moins rapidement, mais il disparait en quelques jours et ne s'accompagne pas, pendant son évolution, de signes ophtalmoscopiques.

Dans Véclampsiej il peut se produire une obnubilation visuelle allant jusqu'à l'amaurose complète, qui persiste de quatre jours à deux semaines et dont le début coïncide, en général, avec les premiers accès convulsifs. Le rétablissement de la vision est lent et progressif et, dans presque tous les cas, finit par être complet. Les réflexes pupillaires sont conservés et Ton ne constate aucune lésion des membranes profondes. Ces caractères permettent de diflërencier l'amaurose éclamptique avec les rétinitos ou neuro-rétinites albuminuriqucs. Par contre, la diflërenciation de l'amaurose éclamptique avec Vamaurose hystérique ne pourra se faire que par les commémoratifs ou les autres troubles généraux sensitivo-sensoricls ou cérébraux, par la présence de ralbuminurie. Il en est de même dans Yurémie et les troubles visuels présentant la même évolution.

Dans la sclérose en plaques, il y a fréquemment des poussées d'amblyopie ou d'amaurose transitoire, surtout au début. Le trouble visuel peut être très accusé et se développer dans Fespace d'une journée ou de quelques instants. Son apparition ne s'accompagne habituellement d'aucune lésion du fond de l'œil. La vision se rétablit progressivement ensuite; mais il persiste souvent, après chaque poussée, une diminution de l'acuité visuelle et souvent une légère décoloration de la papille, qui s'accuse davantage a chaque nouvel accès.

Troubles de Tacaité visuelle. — Dans les conditions normales, un œil dont les dimensions sont régulières, dont les membranes sont normalement conformées, les milieux transparents, et dont l'appareil ner\'eux transmetteur et percepteur n'est pas altéré organiquement ou fonction-

[F. BRUN et V. mORAX.J

nellemcnt, reconnaît à une distance de 5 mètres une lettre ou un signe sous-tcndant un arc de 5'.

Cette base expérimentalement établie, et qui ne doit pas être enyisagé« comme une base absolument mathématique, sert de terme de comparaison et nous permet de juger si la vision est normale ou altérée.

Cette propriété de reconnaître deu\ points séparés est fonction de la sensibilité rétinienne; elle porte le nom d'acuité visuelle et on l'indique par la lettre V. Lorsqu'on parle d'acuité visuelle, on suppose toujours que les vices de réfraction ont été neutralisés par un verre correcteur. IVenons un exemple : un myope de 2 D aura une vision très défectueuse à distance, mais son acuité visuelle après correction par le verre de 2 dioptries deviendra absolument normale, s*il n'y a ni troubles des milieux, ni lésions des membranes profondes ou du nerf optique. Ce point est très important à spécifier, car, lorsqu'on parle de vision affaiblie, on ne précise rien, ce qui n'est pas le cas lorsqu'on dit que l'acuité visuelle est réduite.

Mesure de l acuité visuelle. — Pour mesurer l'acuité visuelle, il faut se servir d'échelles visuelles formées par une série de majuscules égyptiennes qui toutes sous-tendraient un arc identique si elles étaient placées aux distances indiquées par le chiffre placé au-dessus d'elles : 50 mètres, 35 mètres, etc., jusqu'à 5 mètres. Ces échelles étant placées à 5 mètres (échelles de Wecker, de Parinaud, par exemple), la première ligne de lettres correspond à un arc de 5' à la distance de 5 mètres. Si l'œil voit cette première ligne, l'acuité visuelle V = l ou mieux 5/5. Les lettres de la deuxième ligne sous-tendent le même arc pour une distance de 7", 50. Si l'œil ne voit que celle-ci et ne reconnaît pas les lettres de la première ligne, nous dirons V = 5/7,50. Et ainsi de suite V = 5/10. . ou V = 5/50. L'indication de l'acuité visuelle par la fraction a l'avantage de signaler que l'examen a été fait à une distance de 5 mètres. Nous le répétons encore, il est de toute importance de corriger tout vice de réfraction pour obtenir Tacuité visuelle.

Lorsque la coniéc présente un certain degré d'astigmatisme irrégulier et (|uc Ton veut être renseigné sur la sensibilité rétinienne, on peut se servir de réduction de ces échelles murales comprenant une série allant de 0"',25 à 10 mètres. En plaçant devant l'œil du malade un diaphragme fait avec une carte percée d'un trou d'épingle, on diminue les cercles de diffusion de l'astigmatisme irrégulicr et Ton note Tacuité en indiquant que le sujet lit 1) = 0'",25. D = 0",50 ou D=l, etc.

SKMioLOGit:. — Les affections de la coimée agissent presque toujours sur la vision lorsqu'elles laissent après elles une cicatrice paracentrale ou centrale même léj^ère ; mais on peut s'assurer que l'acuité visuelle .réelle n'est pas allérée.

Dans les troubles du cristallin ou du corps vitré, la présence même

de ces troubles rendra suffisamment compte de Taffaiblisscment de la vision qui, contrairement à ce qui se passe pour les cicatrices cornéennes, est souvent moins considérable qu'on ne s'y attendrait.

Dans les amëtropies moyennes ou fortes (myopie, astigmatisme, hypermétropie), il arrive souvent que, malgré une correction optique parfaite, Tacuité visuelle reste inférieure à la normale. Dans ces conditions on ne considérera pas comme étant le résultat d'une aflcction surajoutée une acuité visuelle de 5/10 ou de 5/15, surtout si la myopie dépasse 14 à 15 D, si l'hypermétropie atteint 5 ou 6 D, ou si l'astigmatisme n'a pas été corrigé dans la jeunesse. S'il n'y a pas de lésions du fond de l'œil, il sera prudent de ne se prononcer sur la nature de cet aflaiblissement de Tacuité qu'après un second examen fait quelque temps après le premier.

Les affections de la choroïde et de la rétine s'accompagnent toujours d^une diminution de l'acuité si les lésions intéressent la région maculaire et le degré d'affaiblissement de l'acuité est en rapport avec le degré d'altération de la rétine. Lorsque la région maculairc seule est atteinte, Tacuité visuelle ne baisse guère au-dessous de 1/10. Si le voisinage de la macula est aussi affecté, l'acuité peut baisser au-dessous de ce chiffre. Les altérations de la macula, et, par conséquent, les troubles graves de Tacuité visuelle, s'observent surtout dans la choroïditc on choriorétinite syphilitique, dans la rétinite diabétique, albuminurique, dans la plupart des afiections des vaisseaux centraux de la rétine, dans les tumeurs choroidienncs.

Les affections du nei^f optique sont elles aussi une des causes les plus fréquentes de réduction de l'acuité visuelle et l'étude de l'acuité et du champ visuel constitue pour ces affections des moyens d'investigation bien plus précieux que l'examen ophtalmoscopique, ce qui ne veut pas dire que cet examen ne doive pas toujours être utilisé. Dans les affections du nerf optique à évolution progressive comme Vatrophie primitive (syphilis, tabcs, paralysie générale), l'affaiblissement de l'acuité visuelle suit en général une marche parallèle à celle des lésions nerveuses.

Dans les névrites optiques, au contraire, Tacuité visuelle peut baisser considérablement et en un temps très court pour se rétablir au bout de quelque temps d'une manière lente et progressive : c'est ce que l'on observe dans les névrites rèlro-bulbaires aiguës infectieuses, dans certaines formes de névrite syphilitique. Très souvent on constate alors en même temps que l'affaiblissement considérable de l'acuité visuelle, la présence d'un scotome central absolu ou relatif.

Dans la névrite œdémateuse des tumeurs cérébrales^ l'acuité visuelle, au moins au début, peut rester sensiblement normale, alors que les signes ophtalmoscopiques de névrite sont déjà très manifestes. Ce fait contraste avec les névrites rétro-bulbaires aiguës où les lésions ophtalmoscopiques sont souvent nulles ou très peu accusées alors que l'affaiblis-

[r. BRUN et 7. mOKAX.l

sèment de I acuité est au contraire considérable. Il arrive cependant toujours un moment dans la névrite œdémateuse des tumeurs cérébrales où Tacuité visuelle est considérablement réduite.

Dans VanAlyopie toxique (nicotino-alcoolique), l'acuité baisse en général d'une manière assez rapide. C'est le plus souvent en quelques jours que le malade 8*aperçoit qu'il ne peut plus lire son journal. L'acuité oscille entre 1/5 ou 1/10. Il est assez rare qu'elle soit inférieure à ce chiffre.

Dans les affections du chiasma, on peut observer encore des troubles de l'acuité visuelle, tandis que les lésions des nerfs optiques siégeant audessus du chiasma ne paraissent pas pouvoir provoquer d'affaiblissement de l'acuité visuelle, sauf dans les cas où elles sont bilatérales, et c'est alors le plus souvent la cécité complète que l'on observe.

Dans les affections des centres corticaux de la vision^ l'acuité visuelle est toujours conservée, même dans la plupart des cas de lésions bilatérales des lobes occipitaux. Dans un petit nombre de faits seulement, la cécité complète a été la conséquence de lésions des lobes occipitaux

Troubles dans retendue du champ visuel. — Exploration du champ VISUEL. — Le champ visuel de chaque œil examiné isolément correspond à une ouverture angulaire de 150 à 155 degrés dans le sens horizontal, et de 115 à 120 degrés dans le sens vertical. Pour le mesurer, on place le malade de telle sorte que Tœil à examiner occupe le centre de la courbe d'un arc, sur lequel on fait courir les objets blancs ou colorés de la périphérie au centre ou réciproquement, suivant les cas. L'observé doit fixer le centre de l'arc, de l'œil examiné, l'autre étant recouvert. L'index est une surface blanche de 1 centimètre carré que l'on fixe à l'extrémité d'une tige noire.

Il est préférable de communiquer à cet index quelques mouvements de latéralité pendant l'examen, ot d'expliquer au sujet les réponses que l'on attend de lui. Il est souvent nécessaire de répéter plusieurs fois de suite le même examen, jusqu'à ce que les réponses aient un caractère de précision suffisant. En approchant Tindex de la périphérie vers le centre, le sujet devra avertir Tobservateur dès qu'il perçoit la surface blanche. On explorera tout d'abord les limites périphériques du champ visuel dans les 4 directions principales. Dans les conditions normales, on trouve que le champ visuel s'étend à 90 degrés du point de fixation du côté temporal ; de 55 à 60 degrés du côté nasal, à 55 degrés en haut et de 65 à 70 degrés en bas. On peut ensuite explorer les limites périphériques dans les directions intermédiaires. On dit qu'il y a rétrécissement du champ visuel lorsque la limite de perception est située en dedans des limites normales. On donne le nom de scotome aux parties du champ visuel dans les(|uelles la perception visuelle est imparfaite ou \m se produit plus. Puis on explorera les différents points du champ visuel proprement dit. Dans

tout œil normal on trouve à 10 degrés en dehors du point de fixiation, et dans le méridien horizontal une aire d'une étendue de 10 degrés environ en largeur, et de 5 degrés en hauteur, dans laquelle les index ne sont pas perçus : c'est la tache aveugle ou tache de Mariotte qui correspond à la papille du nerf optique. En dehors de ce scotome physiologique, toute lacune doit être considérée comme significative d'une lésion rétinienne ou nerveuse.

L'exploration du champ visuel a une importance considérable et une valeur sémiologique de premier ordre, tant au point de vue des affections oculaires proprement dites que de la pathologie nerveuse.

Nous aurons à envisager différents types de modifications du champ visuel, les rétrécissements, puis les scotomes.

Lorsque le champ visuel monoculaire présente des modifications dans les moitiés de même nom, que par exemple il existe, soit un rétrécissemenU soit un scotome dans chaque moitié droite ou gauche des deux champs visuels monoculaires, on peut conclure à l'origine centrale du trouble visuel, c'est-à-dire à une lésion des voies optiques siégeant audessus du chiasma.

U est en effet très rare que des lésions périphériques du nerf optique ou de la rétine offrent une distribution semblable. Mais, d'un' autre côté, des troubles centraux peuvent donner lieu à un rétrécissement du champ visuel : c'est ce qu'on observe souvent dans l'hystérie.

RéTRÉcissEifENT DU CHAMP VISUEL. — Symptoiiatologi£. — Lc rétrécissement du champ visuel ne se manifeste le plus souvent par aucun trouble subjectif précis, et il est très rare que le malade se rende compte d'une diminution dans l'étendue de son champ de vision ou même qu'il accuse un trouble visuel quelconque. Cela est surtout vrai dans les rétrécissements fonctionnels du champ visuel, ou lorsque le rétrécissement n'est pas très accusé. Il faudra donc toujours rechercher l'état du champ visuel par l'exploration périmétrique que nous avons indiquée. Chez certains malades cependant le rétrécissement du champ visuel se traduit par une gène dans l'orientation surtout accusée le soir.

Sémiologie. — Lhystérie est une des causes les plus fréquentes de rétrécissement du champ visuel. Le rétrécissement est concentrique, ce qui veut dire qu'il est à peu près aussi marqué dans un méridien que dans l'autre, par rapport à ses limites normales. Mais, dans les cas dé rétrécissement léger, un rétrécissement de 20 à 30 degrés du côté temporal aura une signification marquée, même si la limite nasale est normale.

Le rétrécissement hystérique peut être unilatéral ou bilatéral. U n'est pas nécessairement aussi développé des deux côtés : on observe au <M)ntraire le plus souvent des différences marquées entre les deux yeux. C'est surtout aux modifications de l'étendue des perceptions chromatiques

[F. BRUtr 9t V. mORAX.}

376 SÉMIOLOGIE DE LAPPAREIL VISUEL.

dans le champ visuel que Ton devra dans certains cas attacher de Fimportancc, au point de vue du diagnostic de la nature du rétrécissement.

Le rétrécissement du champ visuel de nature hystérique né provoque jamais aucun trouble fonctionnel. On ne peut le mettre en évidence que par l'exploration méthodique du champ visuel. Le rétrécissement du champ visuel peut s'observer dans toute manifestation hystérique, quelle que soit la cause provocatrice (peur, traumatisme, intoxication, etc.). H peut aussi faire complètement défaut pendant toute la durée des manifestations de la névrose. Dans certains cas, il se superpose à une affection oculaire organique et il faut savoir le reconnaître et le différencier des troubles produits par la lésion organique : nous avons cité dés cas où le rétrécissement hystérique se superposait au scotome central d'une amblyopie toxique. Un des caractères habituels du rétrécissement hystérique, c'est sa variabilité, alors qu'au contraire les rétrécissements causés par des lésions organiques sont assez fixes.

Dans V atrophie de papille que Ton rattache à la dégénérescence primitive des fibres nerveuses, et que l'on observe comme symptôme isolé chez les syphilitiques, ou comme manifestation du tabès ou de la paralysie générale, le rétrécissement du champ visuel existe toujours et souvent même à une période très peu avancée de l'atrophie où le simple examen ophtalmosoopiqué de la papille peut encore laisser planer le doute. Au point de vue de son évolution, il existe deux types distincts : dans Tun, le champ visuel se rétrécit et l'acuité visuelle baisse d'une manière parallèle. Dans l'autre type, l'acuité visuelle peut rester intacte pendant fort longtemps, aloi*s que le champ visuel est rétréci d'une manière considérable, au point même de ne plus laisser que la vision de la région maculaire. Le rétrécissement est rarement très régulier, il peut être beaucoup plus marqué dans un méridien que dans l'autre, mais c'est surtout son évolution qui est caractéristique : elle est toujours progressive et jusqu'à présent aucune médication n'a réussi à en enrayer la marche d'une manière définitive.

Les lésions rétiniennes d'origine vasculaire donnent aussi lieu à des rétrécissements du champ visuel. De cet ordre sont les rétrécissement^ observés dans le glaucome. C'est surtout dans le glaucome subaigu ou chronique que l'on observe le rétrécissement du champ visuel. Celui-ci acquiert une valeur diagnostique importante et permet de différencier une atrophie primitive de papille de l'atrophie secondaire qui se produit dans le glaucome.

Le rétrécissement est habituellement plus développé du côté nasal du champ visuel que du côté temporal. 11 peut même n'exister de rétrécissement que du côté nasal. Cependant cette règle souffre des exceptions et il est bien des cas où le rétrécissement est le plus marqué en bas et en haut. Le rétrécissement est en général aussi marqué pour le blanc que pour les couleurs. Si, à l'exemple de Bjernim et Meissiing, on fait l'exploration

du champ visuel avec des index de petite dimension, on constate presque toujours que le rétrécissement arrive par un ou plusieurs points en contact avec la tache aveugle indiquant par là sa relation avec la lésion vasculaire.

Dans Yartérite de l'artère centrale de la rétine, on constatera un rétrécissement absolument analogue du champ visuel. La partie anesthésiée de la rétine s'étend de la papille jusqu'à la périphérie, au moins dans la zone correspondant à la lésion vasculaire. 11 n'en est pas de même lorsque les lésions rétiniennes sont sous la dépendance de lésions de la choroïde (rétinite pigmentaire). Dans ces cas il y a, au moins au début ou pendant une certaine période de l'évolution, un scotome annulaire et non un rétrécissement proprement dit du champ visuel. Gonin a démontré que l'on trouvait toujours dans ces cas une zone de perception à la périphérie du champ visuel, alors même que les parties moyennes du champ visuel avaient perdu toute sensibilité. On observe ces lésions vasculaires artérielles dans Yalbuminurie par néphrite au cours de la grossesse ou par néphrite infectieuse ; dans le diabète, dans la syphilis et dans l'artério-sclérose.

On a signalé le rétrécissement du champ visuel aussitôt après les attaques d'épilepsie comitiale, mais c'est là un trouble passager. Si le rétrécissement persiste, c'est qu'il y a superposition d'hystérie ou que le diagnostic d'épilepsie doit être révisé.

Dans la sclérose en plaques y il peut y avoir un rétrécissement du champ visuel lorsque l'atrophie du nerf optique se développe. 11 est alors des plus variables et en rapport avec la localisation des foyers de sclérose ou rétendue des lésions dégénératives.

Dans le décollement de la rétine, le champ visuel est rétréci dans toute la zone correspondant au décollement. 11 n'y a plus de perception visuelle par la rétine décollée. Par contre , lorsqu'il s'agit d'un décollement choroïdicn, lorsque l'épanchement soulève simultanément la choroïde et la rétine, la perception visuelle persiste, quoique altérée, et Ton peut ainsi diflërencier par l'examen périmétrique ce qui pourrait être confondu, si l'on se basait sur le simple examen ophtalmoscopique.

Les lésions traumatiques ou néoplasiques du nerf optique peuvent, clans certaines conditions, donner lieu à des rétrécissements partiels, mais <]ui n'auront de valeur que s'ils complètent les autres symptômes fournis |)ar Texamen ophtalmoscopique.

Les affections du cAia«ma donnent par contre des signes que l'examen périmétrique met nettement en évidence et que l'on décrit sous le nom ^'hémianopsie bitemporalc. Le trouble est caractérisé parla présence d'un rétrécissement du champ visuel intéressant surtout les moitiés temporales ^t arrivant jusqu'au voisinage immédiat du point de fixation. Comme il y «1 presque toujours des lésions sinuiltanées des nerfs optiques, on constate fréquemment, en même temps que l'absence de perception des moitiés temporales des champs visuels, un rétrécissement plus ou moins marqué et

[F. BnUN et V. mORAX.I

souvent irréguHer de la moitié nasale des champs visuels. Dans certains cas même Tamaurosc est complète d'un côté, tandis que de l'autre on constate un champ visuel hémiopique. Lorsqu'on constate ces troubles avec ou sans névrite optique œdémateuse à Texamen ophtalmoscopique, on peut affirmer la localisation chiasmatique des lésions dont la cause réside dans une affection du corps pituitaire (acromégalie) ou dans un processus néoplasique, tuberculeux ou syphilitique du corps du sphénoïde.

Lacunes ou sgotomes du champ visuel. — Les lacunes ou scotomes dii champ visuel ont une tout autre signification que le rétrécissement. Comme lui, ils peuvent être causés par une lésion rétinienne ou par une lésion du nerf optique.

Nous envisagerons tout d'abord les scotomes centraux, ainsi nommés parce qu'ils intéressent la partie centrale du champ visuel, la zone de fixation. Nous envisagerons ensuite les scotomes périphériques et le scotome annulaire.

Sthptomatologie. — Alors que le rétrécissement du champ visuel peut, dans bien des cas, ne donner lieu à aucun trouble fonctionnel manifeste, il n'en est pas de même, lorsqu'il s'agit de scotomes, et surtout d'un scotome central ayant pour eflet de supprimer la vision nette dans un œil. Mais, là encore, lorsque la lésion est unilatérale, on demeure surpris du peu d'attention que les malades ont donné à la suppression de la partie la plus importante de la fonction visuelle d'un œil. Ce n'est souvent que fortuitement en fermant l'œil sain qu'ils s'aperçoivent du fonctionnement défectueux de l'œil opposé. Dans un grand nombre de cas néanmoins le malade est averti de l'existence de son scotome par la perception d'une tache noire ou d'un voile grisâtre qui se déplace avec les mouvements du regard. Cette perception subjective d'un scotome ne se produit que lorsque la lésion est périphérique : on l'observe plus particulièrement dans les aflections rétiniennes. Elle ne se produit jamais, au contraire, dans les lésions du nerf optique ou des centres céréhraux (jiii doimcnt lieu à des scotomes. Il faudra d'ailleurs toujours contrôler par l'examen ophtalmoscopique l'état des membranes profondes lorsque roxamcn périmétrique a fait constater une lacune dans le champ visuel.

Sémiologie. — Nous envisagerons tout d'abord les sgotohes ceistraux et bilatéraux

Vamblyopte toxique, nicotino-alcoolique, est une des causes les plus fréquentes du scotome central bilatéral chez ladulte. Le scotome est relatif au début, c'est-à-dire que toute perception n'est pas abolie, mais seulement affaiblie; à une période plus avancée, l'index blanc est encore perçu, alors que les couleurs, le rouge et le vert surtout, ne le sont plus dans rétendue du scotome. Lorsque l'affection a atteint son plus com-

plet déyeloppemenl, il existe alors un scotome absolu avec absence de toute perception dans une étendue de 10 degrés correspondant au point de Gxation. L'affection est toujours symétrique. L'acuité baisse rapidement pour atteindre 1/10. Cette réduction de Tacuité persiste indéfinimentf si les causes d'intoxication ne sont pas supprimées. On constate souvent alors une légère décoloration de la papille, mais, d'une manière générale, l'examen périmétrique est bien plus important ici que l'examen ophtalmoscopique .

Vairophie optique héréditaire est une affection qui se développe à Tépoquede la puberté et qui fait souvent de nombreuses victimes dans une même famille. Elle atteint surtout les hommes et débute entre seize et vingt-trois ans. L'affaiblissement visuel qui la caractérise atteint en quatre à six semaines son acmé, puis reste stationnaire. Dès le début, on constate un scotome central, le plus souvent bilatéral d'emblée : il est rare qu'il s'écoule quelques mois entre le début de l'affection dans un œil et l'atteinte de l'œil opposé. Le scotome n'est tout d'abord absolu que pour les couleurs, mais il devient bientôt aussi absolu pour le blanc. En dehors du scotome, la perception des couleurs est normale. Le champ visuel ne présente le plus habituellement pas de rétrécissement. L'acuité visuelle tombe rapidement à 1/10 ou au-dessous, mais jamais il n'y a cécité complète. La décoloration atrophique de la papille s'observe dans ces cas aussi, mais elle est très légère.

La névrite rétro-bulbaire aiguë infectieuse peut atteindre dans certains cas les deux yeux simultanément; les cas où elle est monolatérale sont cependant de beaucoup les plus fréquents. H se produit très rapidement un scotome absolu bilatéral avec réduction de l'acuité visuelle à 1/10 et symptômes ophtalmoscopiques nuls ou peu accusés; signes de stase légère ou de névrite œdémateuse. Ce qui caractérise Taffection c'est son évolution rapide et l'amélioration qui dans le plupart des cas ne tarde pas à se produire après quelques mois.

Les lésions maculaires bilatérales peuvent se développer simultané ment {diabète, albuminurie) ou successivement (syphilis^ myopie). Le scotome est souvent beaucoup plus étendu que le champ de vision macu- ]aire. L'examen ophtalmoscopique en fera toujours aisément reconnaître Ja cause.

On a attribué à des lésions corticales l'apparition de scotomes centraux bilatéraux se développant brusquement, mais les faits ne sont pas «ncore suffisamment démonstratifs, et il ne faudrait admettre une localisation corticale que si Ton ne constatait aucune autre cause à ce trouble.

Le fait de regarder directement le soleil sans verre fumé comme cela sii'est produit souvent au nionient des éclipses de soleil a provoqué, chez un certain nombre de personnes, une amblyopie par scotomes centraux bilatéraux persistants. La lésion paraît consister dans une altération des éléments percepteurs dans la zone frappée par les rayons solaires.

[F. BJIUJr 9t Y. MORAX.}

ScoTOBiEs CENTRAUX UMLATÉRAUX. — Les aflcctions de la rétine ou du nerf optique qui s'accompagnent d'un scotome central sont assez nombreuses. Dès l'enfance, on peut constater un scotome central d'un œil qui est habituellement le résultat d'une hémorragie maculaire survenue au moment de V accouchement. On constate dans ces cas à Fophtalmoscope une tache blanche cicatricielle atrophique dans la région maculaire, tache que l'on a décrite longtemps sous le nom de collobome de la macula.

La choroïdite maculaire hérédo-syphilitique peut se produire dans les premières années et donner lieu à un scotome absolu unilatéral.

Chez l'adolescent ou l'adulte, on peut voir le scotome central causé par une hémorragie maculaire, soit à la suite d'une contusion directe du globe oculaire, soit dans la myopie moyenne ou forte et sans cause occasionnelle, soit enfm au cours de la syphilis.

La syphilis peut encore être la cause du scotome central par la production d'une inflammation choroïdienne, d'une choroïdite maculaire syphilitique. Souvent le scotome précède de quelque temps l'apparition des lésions ophtalmoscopiques.

Les tumeurs de la région modulaire, notamment les sarcomes choroîdiens, peuvent au début s'accuser par un scotome central. Enfin, dans ïalbuminuriey la lésion maculaire peut être unilatérale, mais il est exceptionnel qu'il n'y ait pas d'autres lésions en dehors de la lésion maculaire.

La névrite rétro-bulbaire^ qu'elle soit de nature infectieuse ou qu'elle résulte d'une compression par une lésion syphilitique ou néoplasique du trou optique, se traduira par un scotome central sans signes manifestes de névrite. En efTet, dans les troubles par compression inflammatoire ou mécanique du nerf optique, c'est le faisceau de fibres nerveuses les plus différenciées fonctionnellement qui souffrent les premières, et ainsi s'explique mieux que par la disposition anatomique le fait que le faisceau maculaire soit seul affecté, au moins au début.

Dans le strabisme avec amblyopie strabique d'un œil, on constate fréquemment un scotome sans lésion de la rétine ou du nerf optique. H est impossible de se prononcer sur la nature et la cause de ce scotome, mais il est important de le connaître, car le strabisme peut avoir dispani alors que le scotome persiste.

Scotomes périphériques. — Toutes les affections chorio-rétiniennes ou rétiniennes qui s'accompagnent de lésions circonscrites donnent lieu dans les points du champ visuel correspondant a ces lésions à des scotomes relatifs ou absolus.

Les différentes variétés de choroïdites, chorio-rétinites ou rétinites syphilitiques^ peuvent s'accompagner de scotomes.

Dans la rétinite pigmentaire ou la chorio-rétinite pigmentaire, on observe presque toujours, au moins au début, un scotome annulaire, c'està-dire un scotome n'intéressant pas la vision centrale et ne s'étendant pas.

au moins du côté temporal, jusqu'à la périphérie de la rétine. A une période plus avancée de l'évolution des lésions, cette partie périphérique du champ visuel peut à son tour disparaître.

Dans le colobome de la rétine^ on constate un vaste scotorae siégeant dans la portion du champ visuel qui correspond à la malformation. Celle-ci siégeant en bas, c'est dans la partie supérieure du champ visuel qu'il faut chercher le scotome.

Dans les processus hémorragiques, les déchirures de la choroïdcy on trouvera de même des scotomes de disposition et d'étendue variées.

La recherche des scotomes dans le cas de cojys étranger intra-oculaire a un grand intérêt, caf' il permet parfois de localiser exactement le siège du corps étranger. Dans les faits où une cataracte traumatique au début empêche l'examen du fond de l'œil, l'examen périmétrique peut être très utile.

La constatation d'un scotome en secteur siégeant dans les moitiés homonymes (droite ou gauche) de chaque champ visuel, a une signification très spéciale. Il s'agit toujours dans ce cas d'une lésion centrale des voies optiques siégeant dans les bandelettes, dans les radiations optiques, ou dans l'écorce des lobes occipitaux. Les caractères de ces scotomes sont de n'atteindre jamais le point de fixation et d'occuper la partie nasale du champ visuel d'un côté et la partie temporale de l'autre. La forme du scotome est souvent celle d'un triangle dont le sommet tronqué arrive au contact de la zone de vision maculaire a 5 ou 10 degrés du point de fixation; la base est dirigée vers la périphérie, elle peut même l'atteindre ou en rester éloignée de 20 à 50 degrés. Les bords peuvent correspondre ou non avec le méridien horizontal ou vertical, il n'y a à cet égard aucune disposition constante, mais jamais on ne rencontre un scotome en secteur chevauchant sur l'un des méridiens verticaux, le méridien vertical du champ visuel en constitue la limite externe ou interne, sauf dans les cas où le scotome n'atteint pas ce méridien.

RétrécissemesT HÉurANOPSiQUE DU CHAMP VISUEL. — Nous avons déjà envisagé le rétrécissement hémianopsique bi temporal du champ visuel, sjmptomatique desaflections du chiasma, et les scotomes hémianopsiques ou héniianopsie en secteur que l'on n'obser\'e que dans des lésions centrales ; il nous reste à envisager les cas où la perception est abolie dans la moitié de chaque champ visuel.

SYMPTOàLVTOLOGiE. — Lc troublc rcssculi du fait de la suppression de toute perception dans une moitié du champ visuel est nul dans bien des cas; chez un certain nombre d'autres malades, le trouble est d'autant plus mal défini qu'il s'accompagne de cécité verbale ou même de cécité psychique. Ce n'est que le plus petit nombre des sujets qui se plaignent d'une limitation du champ de vision. Les caractères du rétrécissement hémianopsique sont constants : il atteint la moitié nasale d'un côté et la

[F. BBUXr et V. mORAX.}

moitié temporale de l'œil opposé, mais il respecte toujours la zone correspondant à la vision maculaire ou centrale, d'où l'absence constante d'aiïaiblissement de l'acuité visuelle. Lorsqu'on procède très exactement à la détermination du champ visuel périmétrique, on constate que la ligne de démarcation des deux moitiés du champ visuel concorde plus ou moins exactement avec le méridien vertical, sauf au niveau du centre du champ visuel, où la portion sensible forme une encoche de 10 degrés environ dans la portion insensible.

Sémiologie. — Les lésions de la bandelette^ des radiation» optiques et du lobe occipital peuvent seules donner lieu à ce symptôme. On dit que l'hémianopsie est droite ou gauche, lorsque c'est la moitié droite ou gauche du champ visuel qui fait défaut. L'hémianopsie droite correspond à une lésion de la bandelette, des radiations optiques ou du lobe occipital de l'hémisphère gauche et l'hémianopsie gauche à une lésion droite. L'hémianopsie est donc croisée par rapport à la lésion, comme l'hémianesthésie ou l'hémiplégie qu'elle complique quelquefois. Seule l'hémianopsie droite peut être accompagnée de cécité verbale ou de cécité psychique. Les caractères de l'hémianopsie ne peuvent en rien nous guider pour le diagnostic de localisation de la lésion dans la bandiriette, les radiations optiques ou le centre cortical occipital. Seuls les phénomènes qui accompagnent ou non le trouble du champ visuel autorisent dans certains cas une conclusion à cet égard.

Le rétrécissement hémianopsique bilatéral se produit lorsqn'après une lésion d'un des lobes occipitaux il se produit une lésion du lobe opposé; il indique donc une lésion des deux centres visuels corticaux. La vision maculaire persistait au moins dans quelques cas, tandis que toute perception était abolie dans le reste du champ visuel.

TROUBLES DE LA PERCEPTIOiN ET DES COULEURS

Symptomatologie. — H y a différents types de troubles de la perception des couleurs : rachromatopsic est l'absence de perception de toute couleur, et la dyschromatopsie est l'absence de perception de certains groupes de couleur ou la confusion entre deux couleurs du même groupe : le rouge vert, l'orange et le violet. C'est à la dyschromatopsie congénitale du rouge vert, qui est la plus fréquente, que l'on donne plus spécialement le nom de daltonisme.

Le sens chromatique peut encore être altéré non plus dans la totalité de la surface rétinienne, mais dans une zone limitée. C'est ainsi, par exemple, que, dans l'amblyopie toxique, au début, on constate dans le champ de vision centrale correspondant à la vision de la macula une absence ou une diminution de la perception du rouge vert alors que le bleu et les autres couleurs sont encore perçues dans cette même zone.

Enfin, dans certains cas fort rares, le trouble de perception colorée partiel ou total est limité aux moitiés de même nom de chaque rétine, il y a hémiachromatopsie. L'absence du sens chromatique ne provoque chez les sujets qui en sont atteints aucune gène spéciale, et, comme la perception des formes et des lumières n'est nullement altérée,* ce n'est le plus souvent que fortuitement que le malade ou plutôt son entourage s'aperçoit du trouble fonctionnel existant. Dans la dyschromatopsie acquise, dans celle notanunent qui caractérise l'amblyopie toxique, le malade se rend parfois compte de la modification qui s'est produite dans sa perception colorée, mais il est bien rare qu'il en fasse mention spontanément. De tout ce que nous venons de dire, il ressort que les troubles de la i perception colorée devront toujours être recherchés, même si le sujet '■ . proteste de l'intégrité de son sens chromatique. On comprend aussi que la ï BÙse en évidence de ces troubles nécessite différents procédés d'investi- ^' gatîon et qu'une même méthode comme celle des laines colorées deHolmgr^eiwk ne soit pas capable de faire reconnaître la dyschromatopsie congéni- Ue, l'hémiachromatopsie ou le scotome dyschromatopsique des fumeurs ^'cooliques. Le nombre des procédés d'exploration du sens chromatique est assez considérable : nous nous bornerons à exposer les procédés les P^m simples et les plus pratiques pour le médecin, ceux qui n'exigent aiLo^n appareil compliqué.

Méthode d* examen de la sensibilité aux couleurs. — D'une manière gèv^érale, pour l'épreuve des dyschromatopsies congénitales, les laines chlorées rendent les plus grands services, et le procédé de Holmgreen nous pe^paît absolument suffisant.

On possède une boite contenant une série d'écheveaux de laine à tapisse K*ies diversement colorées, de nuances variées et de toutes saturations. i^K^ dispose ces écheveaux sur une table, à la lumière du jour et l'on prés^inte au malade un échantillon d'un vert clair très pur, ne tirant ni sur le jsà^juie ni sur le bleu : on invite le malade à grouper tous les écheveaux dont la teinte se rapproche le plus de celle qu'on lui a indiquée. Si des é^oliantillons disparates de coloration grise ou rouge sont placés «à côté du vert clair, il y a dyschromatopsie. On recommence alors la même épreuve, "^^ais en donnant au malade un échantillon de couleur pourpre, de satura- ^'^n moyenne : l^Si le sujet ne place à côté de cet échantillon pourpre que ^^^ écheveaux de même couleur après s'être trompé dans l'épreuve précé- ^«nte, c'est qu'il présente une dyschromatopsie incomplète ; 2* le sujet place à côté du pourpre des écheveaux de couleur bleue ou brune, il est ^^^Ugle pour le rouge; 3° le sujet place à côté du pourpre des écheveaux ^ nuance grise ou verte, il est aveugle pour le vert.

Ce mode d'examen est absolument insuffisant lorsqu'on a affaire à des y^chromatopsies non congénitales et n'intéressant qu'une partie du champ ^ ^^^el, comme c'est le cas dans l'amblyopie toxique, l'amblyopie hystérique, ^^^ l'hémiachromatopsie.

Dans ces différents cas, Fappréciation du sens chromatique se fait avec

\JP. BHUN 9t y. mORAX.l

le périmètre, au moyen d'index colorés que l'on présente au malade dans les différentes parties du champ visuel et dont il doit désigner la couleur.

On se sert du périmètre ordinaire. Les index sont formés par des papiers de couleur formant une surface de 1 centimètre carré environ et fixés sur une baguette de bois noir. On aura pour chaque couleur principale (rouge, vert, jaune, bleu) deux index de saturation différente.

Le malade, ayant le menton appuyé sur Tappui du périmètre et un œil recouvert, fixe le centre de Tare. On approche un des index de la périphérie vers le centime en lui imprimant quelques mouvements de latéralité et on engageant le malade à prévenir du moment où il perçoit Tindex et la couleur de l'index.

Lorsqu'on opère avec des couleurs pigmentaires d'intensité lumineuse égale, on constate que la limite de perception des différentes couleurs dans le champ visuel périphérique est la même, mais, dans l'examen grossier auquel on a recours habituellement et qui nous donne des résultats satisfaisants au point de vue pratique, on constate que, si le blanc est reconnu à 90 degrés du point de fixation du côté temporal, le bleu ne sera perçu qu'à 80 degrés, le rouge à TOdegrés, et le vert Ji 55 ou 60 degrés. Du côté nasal, la limite de perception est moins étendue, comme elle l'est d'ailleurs aussi pour le blanc (55 degrés).

Ce procédé nous permet de trouver la limite de perception de la couleur, mais cela ne sufRt point, car les limites périphériques peuvent être normales et il peut exister des troubles circonscrits dans l'étendue du champ visuel. Dans bien des cas, il faudra présenter l'index coloré dans la zone de fixation centrale, puis le déplacer vers la périphérie : on verra alors que, dans certains états pathologiques, la couleur qui n'est pas reconnue au centre est nettement désignée à 10 ou 20 du point de fixation. A un degré moins marqué du trouble de la fonction chromatique, l'index paraît plus pâle dans la zone de fixation qu'.^ la périphérie (scotome relatif pour les couleurs).

Chaque œil sera examiné séparément pour sa fonction chromatique.

Lorsqu'on veut se rendre rapidement compte de l'absence ou de la présence d'un trouble chromatique, on peut se servir des tableaux de couleur annexés à l'échelle optométrique de Parinaud : chaque couleur est représentée dans cinq degrés de saturation, qui se détachent en lignes parallèles sur fond noir. On doit montrer les cinq degrés de saturation en les découvrant successivement et en commençant par le plus faible.

Sémiologie . — L'examen de la fonction chromatique nous a révélé une ACiiROMATOPsiK COMPLÈTE : il s'agit en général d'une achromatopsie congénilaley toujours liée à des troubles de développement ou à des lésions de l'appareil visuel nerveux (nystagmus, lésions du nerf optique) qui attestent rexistence d'une olfection grave au cours du développement fœtal.

L'achromatopsie complète peut encore être acquise et s'observer dans Yatrophie de papille du tabès ou de la paralysie générale^ mais elle est toujours accompagnée d'une altération marquée de l'acuité visuelle et de lésions ophtalmoscopiques.

Les lésions organiques du lobe occipital pen\eni aussi déterminer une achromatopsie complète liée à la cécité verbale.

Dans V hystérie, Tachromatopsie peut être unilatérale ou bilatérale et accompagner une acuité visuelle absolument normale. Le champ visuel est presque toujours rétréci concentriquement, mais ce signe n'a rien d'absolu. L'achromatopsie hystérique est rarement durable. Elle s'observe dans toutes les modalités de l'hystérie, traumatique ou non, accompagnée ou non d'autres troubles sensoriels.

L'iflBsaACHROiiATOPSiE HOMONYME cst rarement observée, ce qui tient vraisemblablement à ce qu'on recherche rarement ce symptôme qui ne se traduit par aucun trouble fonctionnel manifeste. Il indique toujours une lésion organique du lobe occipital.

La dyschromatopsie portant sur une ou deux couleurs est presque toujours un trouble congénital. C'est à Inique l'on devrait réserver le nom de daltonisme congénital. Ce sont, en général, les tonalités vertes et rouges qui ne sont pas perçues ou qui sont confondues, le sujet désignant tantôt l'une, tantôt l'autre de ces couleurs du même nom. Le trouble peut être plus ou moins intense chez certains sujets, les couleurs saturéessont bien reconnues, alors que celles qui sont moins saturées sont confondues.

Dans Vamblyopie toxique (nicotino-alcoolique), lorsque l'affection est développée depuis un certain temps et que, par suite de l'intempérance continue du malade, elle a acquis un certain degré, la dyschromatopsie portant surtout sur le rouge et le vert peut être étendue à tout le champ visuel, alors qu'au début elle est toujours limitée à la partie maculairedu champ visuel.

Les troubles partiels du sens chromatique portant sur la perception colorée centrale ou périphérique ont une valeur sémiologique beaucoup plus étendue et ne s'observent presque uniquement que dans des. états pathologiques postérieurs à la naissance.

Nous avons déjà signalé le fait que, dans Vamblyopie toxique causée par l'alcool et la nicotine, le trouble de la perception des couleurs est au début limité à la partie centrale du champ visuel. L'acuité visuelle est toujours altérée en même temps que la perception des couleurs et . ce dernier trouble est toujours très manifeste si on le recherche avec le périmètre et en faisant usage de pigments rouges ou verts de faible saturation. On constate que dans une étendue de 10 degrés environ, correspondant à la zone de tixalion ou de vision centrale, maculaire, les couleurs vertes ou rouges ne sont pas reconnues du tout ou paraissent plus pâles que dans les zones périphériques, alors que le blanc et les autres couleurs sont normalement reconnues. Ce trouble est toujours symétrique, ce qui

PATOOUXSIE Gé?léRALE. — VI. 25

[F. BRVN H V. JTOJUX.]

le différencie nettement du trouble analogue mais unilatéral que Ton observe parfois après certaines hémorragies inaculaires.

Dans Vamblyopie diabétique qui n'est peut-être qu'une amblyopie alcoolico-nicotinique chez un diabétique, les troubles de la perception colorée sont absolument semblables à ceux que nous venons de relater.

Le rétrécissement du champ visuel pour les couleurs s'observe dans les névroses et les lésions organiques du nerf optique.

Dans V hystérie 9 le rétrécissement du champ visuel pour les couleurs peut être parallèle à celui du champ visuel pour le blanc. Une modîGcatibn, dont la signification est beaucoup plus grande, est celle que Ton observe dans certains cas et qui consiste dans ce fait que le rétrécissement est plus lùarqué pour le bleu que pour le rouge. En procédant de la périphérie vers le centre avec Tare périmétrique, on constate que le rouge est reconnu avant le bleu ce qui est le contraire de Tétat normal et permet d'affirmer la nature hystérique du rétrécissement. Le rétrécissement pour les couleurs est parfois beaucoup plus marqué que pour le blanc; il peut être très développé dans un œil et nul dans l'autre.

Dans Vatrophie du nerf optique lice au tabès ou à la paralysie générale, l'examen du champ visuel et de la perception colorée a une grande importance surtout au début, alors que la décoloration papillaire n'est pas encore assez nette pour que Ton puisse à coup sûr diagnostiquer l'atrophie optique. Contrairement à ce qu'on observe dans l'amblyopie hystérique, ce sont les couleurs rouge et verte dont le champ de vision se rétrécit en premier lieu ou qui sont le plus atteintes, alors que le jaune et le bleu peuvent être perçus pendant fort longtemps encore dans les mêmes limites que le blanc.

TROUBLES DU SENS LUMLXEUX — UÉMÉRALOPIE

SvMPTOîiLVTOLOGiE. — Nous uvons dit que Théméralopie consistait dans un défaut d'adaptation de In rétine pour les faibles intensités lumineuses. Le trouble se manifeste surtout par ce fait que les malades ont de la peine à se conduire dans les rues après le coucher du soleil, bien que leur acuité visuelle soit normale ou faiblement altérée : ces malafdes redoutent, en général, la venue de la nuit et ne sortent pas après le coucher du soleil.

Les troubles subjectifs sont toujours des plus nets et les meilleurs renseignements sont encore fournis par l'interrogatoire des malades. L'examen de la sensibilité lumineuse est très compliquée et aucune des méthodes préconisées n'est jusqu'à présent entrée dans la pratique courante parce qu'il faudrait pouvoir examiner séparément la sensibilité lumineuse de la macula et celle de la périphérie rétinienne. C'est en effet cette dernière qui est surtout atteinte. Le meilleur procédé consiste à faire l'examen

périmétrique avec des disques blancs de diamètre variable. Pour une appréciation très relative, on peut se servir de tableaux faits avec une série de tons de gris allant du noir au blanc, sur fond noir, ainsi qu^on les trouve dans l'échelle optométrique de Parinaud. L'examen se pratique fie préférence à la lumière artificielle. On peut se servir d'une bougie ou d'une source lumineuse quelconque. On tient le tableau à une distance constante des yeux et l'on s'éloigne de la bougie jusqu'à ce que la première ligne (la plus pâle) soit à la limite de perèeption normale; il faut l>our cela bien entendu que l'observateur ait une sensibilité normale à la lumière. L'observé reconnaît toutes les lignes ou bien il s'arrête à l'une d'entre elles, dont le numéro pourra servir à indiquer le degré d'altération de la sensibilité à la lumière. C'est un terme de comparaison pour les observations cliniques, mais cela ne correspond nullement à une expression numértqne exacte du trouble fonctionnel.

Ponf compléter l'examen, on pourra le répéter à la lumière du jour, dans robscurité, et avec la lumière artificielle immédiatement après le passagrde la lumière à l'obscurité et enfin à la lumière artificielle, mais ;ipiés une adaptation de quinze minutes à l'obscurité complète. On pourra juger de cette manière et dans une certaine mesure de l'adaptation de la rétine à la lumière et à l'obscurité et des modifications que subit sa pcroejplîon lumineuse dans ces conditions.

Quoi qu'il en soit, les données fournies par l'examen de la sensibilité lumineuse sont encore très vagues et l'on peut se contenter actuellement de ces moyens d'appréciation très peu précis.

Sémiologie. — Chez les enfants ou les adolescents y l'héméralopie «»st, en général, un symptôme d'une rétinite pigmentaire qui se reconnaîtra facilement à l'examen ophtalmoscopique par les nombreux dépôts pigmentaires de la périphérie rétinienne et à l'examen périmétrique par le rétrécissement constant et à évolution progressive du champ visueL La rétinite pigmentaire est, le plus souvent, une manifestation hérédosyphilitique.

Chez V adulte ou le vieillard, certaines formes^de choriorétinite pigmentaire syphilitique peuvent donner lieu aux mêmes troubles héméralopiques. <

On l'observe aussi dans certaines affections hépatiques, sans que l'on puisse préciser quels troubles du fonctionnement hépatique entraînent ces manifestations oculaires. Comme le eholate de soude est le dissolvant |>ar excellence du pourpre rétinien, on peut admettre que le trouble de la fonction des bâtonnets est en rapport avec la dissolution du pourpre par les sels biliaires résorbés ou avec un trouble de sécrétion de cette substance.

En dehors de ces faits, on a décrit, sous le nom à'héméralopie essen* fi'eUe,ime affection pouvant sévir épidémiquement, et fréquemment acconi-» pagnée de xérosis con^onclival. L'alïcction frappe indifféremment les»

[F. BKUir 9t V. MORAX.l

enfants et les adultes. Nous n avons, malheureusement, aucune étud<* systématique et précise de ces faits, qui ont été signalés à différentes reprises, mais dont la nature nous échappe encore complètement. Dans ces cas d'héméralopie essentielle, le trouble n'est pas permanent et progressif; il est, au contraire, passager et ne s'accompagne d'aucune lésion apparente des membranes profondes.

Vhéméralopie se rencontre eneon;, mais à un très faible degré et no constituant qu'un symptôme inconstant et très accessoire, dans l'amblyopio toxique, nicotino-alcoolique, suilout au début.

LA DIPLOPIE

La diplopie est un symptôme presque constant dans les troubles moteurs du globe oculaire. Exceptionnellement seulement il est en rapport avec un trouble accommodatif ou une modification de la réfraction : il s'agit alors d'un trouble monoculaire, alors que, dans Tautre cas. ce n'est que dans la vision binoculaire que la diplopie apparaît.

Diplopie binoculaire. — Symptomatologie. — Lorsque la diplopie survient brusquement, elle provoque une perturbation telle de l'équilibre oculaire, que, très souvent, le malade est pris de vertiges pouvant aller jusqu'aux vomissements et à l'impossibilité complété de se conduire tant que les deux yeux restent ouverts. Chez d'autres, la gène est moins marquée, et c'est surtout le soir, aux lumièi^s, que la diplopie apparaît comme trouble subjectif manifeste. Très fréquemment la gène n'est pas rapportée à sa cause véritable, à la diplopie; aussi faut-il bien souvent la mettre en évidence par un artifice. D'ailleurs, si la diplopie est nettement désignée, cet artifice nous permettra d'en préciser les caractères et de préciser la nature du mouvement paralysé.

Le malade est placé dans une chambre obscure. On lui fait tenir, audevant d'un de ses yeux, un verre coloré, un verre rouge par exemple, et on lui fait regarder une bougie placée à la distance de 2 ou 5 mètres, dans le plan horizontal par rapport à ses yeux. On recouvre alternativement l'un, puis l'autre de ses yeux avec un écran pour qu'il se rende très exactement compte de ^a diflërence de coloration de l'image de Tœil sans verre et de celle de l'œil muni du verre coloré. Puis on découvre Tœil et on demande au sujet s'il perçoit deux images. S'il répond affirmativement, on lui fera préciser : le siège de l'image rouge par rapport à la blanch»\ scm éc&rtement dans le sens horizontal, son écartement dans le sens vertical, son inclinaison.

La diplopie est homonyme si l'iniaf^e colorée se trouve dn même côté que le verre coloré. La diplopie est croisée si l'image colorée se trouve du ( ôté opposé à Tœil recouvert du verre rouge. Ènlin la diplopie est

verticale si les images sont superposées, horizontale si elles se trouvent sur le même plan.

D'une manière générale, la diplopie homonyme correspond à une limitation de Tabduction (oculo-moteur externe, grand et petit oblique), tandis que la dipoplie croisée correspond à une paralysie de Fadduction (oculo-moteur commun). La diplopie verticale indique un trouble de Télévation ou de l'abaissement (obliques ou droits, supérieur ou inférieur).

Lorsqu'on a déterminé l'exislenee et la nature de la diplopie dans le plan médian, on déplace la bougie dans les méridiens principaux verticaux et horizontaux en engageant le sujet à ne pas déplacer la tète, mais à suivre des yeux seulement la lumière.

La diplopie peut n'apparaitre qu'alors, ou, si elle existait dans le regard en face, on note si l'écartement diminue ou s'il s'exagère. D'une manière générale, on peut dire que la diplopie s'exagère dans le sens du mouvement paralysé ou parésié, ce qui permettra de préciser quoi est le côté affecté.

Dans certains cas il sera nécessaire d'étudier aussi les mouvements oculaires, non pas à distance, mais dans la vision de près, à .^0 ou r)0 centimètres. On se servira alors, de préférence, d'un trait lumineux réalisé à l'aide d'un écran en carton dans lequel on a découpé une fente de quelques millimètres de largeur recouverte d'un papier transparent. En plaçant la bougie derrière le carton, on a un trait lumineux dont l'étude est plus facile que celle de la bougie à cette distance. Ce procédé d'examen est surtout utile dans les troubles oculo-moteurs hystériques, où la diplopie change souvent de caractère, suivant la distance à laquelle on Tapprécie, et devient homonyme de près après avoir été croisée à distance.

Sémiologic. — Nous n'entrerons pas dans l'étude sémiologiquc de chaque pai-alysie en particulier (voy. tome IV). Nous nous contenterons d'indiquer la sémiologie générale de la diplopie.

Lî diplopie croisée horizontale indique une paralysie de Toculomoteur commun de nature périphérique, si les images s'écartent dans le sens correspondant au mouvement paralysé. Si les images se maintiennent à la même distance, quelle que soit la direction du déplacement de la bougie, il s'agit souvent d'une lésion siégeant au niveau ou nu voisinage des centres nucléaires pédonculaires et protubérantiels. Si la diplopie croisée n'existe que de près, il s'ngit d'un trouble névropalhi(|ue que l'on désigne quelquefois du nom d'insuffisance de convergence et<pii s'observe dans l'hystérie et dans les états neurasthéniques.

La diplopie homonyme horizontale est le plus souvent en rapport avec une paralysie périphérique du moteur oculaire externe. Dans ce cas, l'écartement devient plus manifeste lorsqu'on déplace la lumière dans le sens du mouvement paralysé. Lorsqu'il s'agit d'un trouble oculo-

[F. BRVN et V. MORAX.J

Ô9<l SÉMIOLOGIE DE L'APPAREIL VISUEL.

moteur par lésion bulbo-protubérantielle, il est fréquent de voir le même ccartement des images persister dans toute l'étendue du champ du regard.

Dans les paralysies hystériques qui correspondent en réalité à des états spsmodiques, on observe les mêmes caractères, mais par contre, en rapprochant Tobjet lumineux, la diplopie devient croisée, d'homonyme qu'elle était à distance.

La diplopie verticale croisée est toujours le fait d'une paralysie d'un élévateur ou d'un abaisseur du globe qui est en même temps adducteur, par conséquent le droit supérieur ou le droit inférieur. Si Técartement vertical s'exagère dans l'abaissement du regard, c'est le droit inférieur qui est en jeu: si c'est dans Télévation que cette exagération se produit, c'est le droit supérieur qui est affecté.

^ Dans la diplopie verticale homonyme, il s'agit toujours du grand ou du petit oblique. S'agit-il du grand oblique, l'écartement vertical augmente dans l'abaissement du regard.

S'agit-il au contraire du petit oblique, l'écartement vertical s'exagère dans l'élévation du regard. Pour déterminer quel est le côté droit ou gauche atteint, on peut se baser sur l'étendue de l'excursion du globe oculaire dans le mouvement paralysé ou encore sur les modifications de la diplopie dans les mouvements d'inclinaison latérale de la tête. L'examen doit être fait avec l'écran et la raie lumineuse. En invitant le malade à incliner la tête en même temps qu'on incline le trait lumineux on constate que la diplopie apparaît ou s'exagère suivant que l'inclinaison se fait à droite ou à gauche : si c'est à gauche c'est le grand oblique gauche ou le petit oblique droit ; si c'est à droite, c'est le grand oblique droit ou le petit oblique gauche qui sont en cause.

Il est assez fréquent surtout dans les affections intra-crâniennes, que les Cîiractères de la diplopie ne soient pas typiques, soit que la paralysie ne frappe que partiellement un muscle, soit qu'elle atteigne plusieurs muscles, soit encore qu'elle n'intéresse que l'un des mouvements auquel préside tel muscle de l'œil.

Diplopie monoculaire. — C'est le plus souvent fortuitement que cette diplopie se manifeste : elle ne constitue jamais un symptôme gênant. Très souvent, il faut la rechercher systématiquement pour la mettre en évidence : c'est plus particulièrement dans la vision de près qu'elle apparaît.

Sémiologik. — Certains troubles du cristallin, dans la cataracte au début, peuvent donner lieu à une diplopie monoculaire. On observe aussi le même fait lorsqu'une perte de substance irienne laisse passer des rayons lumineux par la périphérie cristallinienne dont la réfraction est différente de celle de la partie pupillaire. Mais ce sont là des cas exceptionnels. DansV hystérie, par contre, la recherche de la diplopie monoculaire à

20 ou 50 centimètres a une très grande importance. Elle semble en rapport avec une contracture accommodative ; elle apparaît surtout nettement lorsque le malade fixe d'un œil à 25 centimètres un objet fixe comme une allumette-bougie, puis qu'on éloigne Tobjet fixé à 30 ou 50 centimètres. Le malade voit alors nettement l'image se dédoubler. A côté de ce type de diplopie par trouble accomodatif on a décrit un autre type de diplopic monoculaire hystérique qui serait de nature centrale.

On ne prendra pas pourde la diplopie monoculaire hystérique celle qui apparaît lorsque l'effort accommodatif devient insuffisant, comme cela se produit dans la presbytie ou la paralysie accommodative.