CHAPITRE PREMIER

Définition. — Troubles subjectifs et troubles objectifs. — Troubles apparents et troubles cachés. — Méthode à suivre pour rexamen des malades. — Interrogatoire. — Aspect général. — Décubitus. — Faciès. — Déformations corporelles. — Aspect des téguments. — Recherche des troubles cachés. — Procédés manuels. — Pression. — Paljntion. — Succussion. — Percussion. — Auscultation. — Application au diagnostic ^^ procédés scientifiques. — Application de la physique et de la chimie. — Examen Microscopique. — Questions que soulève tout diagnostic. — Les éléments du diagnostic.

1*6 ^agnostic (Stàyvwo'tç, de 5ià, à travers et yiviboTceiv, connaître) est la partie de Part médical qui a pour but de déterminer, par Tinterpretation raisonnée des troubles morbides, la nature de la maladie, e'est- 3-<iire de reconnaître la place qu'elle occupe dans le cadre nosologique. ^s troubles morbides peuvent être divisés, d'après leur point de uepai*l, en locaux et généraux; d'après leurs manifestations cliniques, en subjectifs et objectifs.

l^îs troubles subjectifs sont représentés par les sensations qu'éprouve le malade; tantôt c'est l'impression qu'un organe fonctionne d'une façon e%açéréeou irrégulière; tantôt c'est la perception d'une gêne, plus ou moïns pénible, ou d'une douleur.

A l'état normal, nous n'avons pas conscience du fonctionnement de ïios organes. Aussi les malades se plaignent-ils dès qu'ils sentent battre I^ur cœur ou leurs artères, dès qu'ils ont la sensation du travail de la digestion. II faut ajouter que, dans la plupart des cas, ils se rendent compte que le fonctionnement organique n'est plus normal; ils nous

[H. nOOER.}

426 CONSIDÉRATIONS GÉNÉRALES SUR LE DIAGNOSTIC ET LE PROxNOSTIC.

disent que le cœur ou les vaisseaux battent avec trop de force, que la digestion est lente et difOcile ou trop rapide; à la sensation de fonctionnement s'ajoute donc, le plus souvent, une sensation pénible ou douloureuse.

D'autres fois, c'est sur une région plus ou moins localisée que le malade appelle Tattention. 11 ne s'agit plus de Texagération d'une fonction normale ou de sa déviation pathologique, il s'agit d'une sensation nouvelle : tension, pesanteur ou chaleur. A un degré de plus, c'est une douleur, localisée ou diffuse, qui s'accompagne parfois d'irradiations et dont la connaissance a une importance capitale pour le diagnostic.

Les troubles généraux dont se plaint le malade frappent surtout la sphère nerveuse : ils consistent en de la courbature, de la fatigue, de l'impotence musculaire, en une incapacité de tout travail. Dans quelques cas, le malade se rend compte que l'idéation est atteinte; il est dans un état de rêvasserie ou de somnolence ; ou bien il a un léger délire dont il a conscience. D'autres fois, les réactions générales se traduisent par de la fièvre : le patient éprouve une chaleur pénible; il sent que son corps est brûlant, que sa circulation est accélérée et que sa respiration est plus rapide et plus superficielle.

Parmi les troubles subjectifs, plusieurs peuvent être décelés par l'observateur; ils sont à la fois subjectifs et objectifs. Le malade se plaint de palpitations pénibles, et le médecin constate, en effet, que la région précordiale est soulevée par des pulsations rapides et énergiques. La sensation de fièvre coïncide avec une élévation thermique, appréciable à la main et au thermomètre. De même, en cas d'asphyxie, le malade a la sensation d'étouffer, et le médecin observe la gène respiratoire et la cyanose.

Qu'ils soient ou non perçus par le malade, les troubles objectifs peuvent être divisés en deux groupes : les uns sont apparents; il suffit de savoir observer pour les reconnaître; les autres sont cachés et ne peuvent être décelés que par une exploration minutieuse ou par des procédés spéciaux.

Les troubles apparents sont, pour la plupart, reconnus à l'inspection ils frappent la vue. Or, Tinspection nous renseigne sur deux ordres* ^^ phénomènes : elle nous indique des modifications anatomiques, c'esi^' dire des changements dans la forme des parties, dans leur couleur, da^^ leur situation réciproque; elle nous fait connaître des modificatiff^^ dynamiques, c'est-à-dire des changements dans la vascularisation,lasécr^'' tion et, surtout, les mouvements ; c'est ainsi qu'elle nous fournit d^^ données d'une importance capitale sur le jeu de certains organes, sur 1^^ mouvements respiratoires ou cardiaques.

Les renseignements obtenus par les autres sens sont moins précieux ' L'odorat attire notre attention sur le passage, dans les sécrétions o^^ dans l'air expiré, de substances volatiles. L'ouïe, en dehors des cas où i* nous fait reconnaître le délire, nous permet seulement d'entendre certain^

bruits respiratoires ou les craquements que produisent les mouvements lors de fractures ou de lésions articulaires. Nous verrons, au contraire, que dans la recherche des signes cachés l'ouïe est un des organes qui nous rend les plus grands services.

Tandis que les troubles apparents se dévoilent au premier examen, les troubles les plus importants pour le diagnostic doivent être recherchés par des procédés plus ou moins compliqués. Ces procédés peuvent se Aviser en deux groupes, suivant qu'ils se font avec ou sans instrumentation spéciale. Dans la plupart des cas, on arrive à poser le diagnostic sans avoir recours à aucun appareil. Il suffît de soumettre le malade à des explorations manuelles, telles que la palpation, la pression, la succussion, la percussion, le toucher, ou d'appliquer l'oreille sur les régions correspondant à des organes dont le fonctionnement donne lieu à certains sons : cœur, vaisseaux, poumons, etc.

Les progrès des sciences physiques, chimiques et naturelles, ont conduit à appliquer au diagnostic différents procédés qui permettent de reconoaitre, d'une façon plus précise ou plus complète, la nature et l'étendue des troubles dont l'organisme est le siège. L'importance des données fournies par les méthodes nouvelles a profondément modifié l'art d'examiner les malades. Peut-être même a-t-elle trop fait négliger les renseignements qu'on obtient par les procédés simples, seuls usités autrefois et, le plus souvent, seuls applicables aujourd'hui dans la pratique courante.

lôthode à salyre pour Texamen des malades. — Bien que l'examen des malades puisse se faire de plusieurs façons, on a néanmoins Thabitude de suivre une marche à peu près identique dans tous les cas.

U est indispensable d'examiner le malade couché. Sans doute, il ^t souvent nécessaire, de noter les modifications qui se produisent quand le malade s'assied ou quand il se place dans la position verticale, quand il exécute certains mouvements ou quand il marche. On obtient ^nsi des renseignements qui sont d'une importance capitale; mais un wamen ne peut être complet que si l'individu est d'abord dans la position horizontale et que si l'on peut découvrir, simultanément ou successiveroenl, les diverses parties de son corps.

On aura soin que le sujet soit bien éclairé; la lumière du jour est évidemment préférable ; si l'examen a lieu le soir, il faut se rappeler que certaines pigmentcitions anormales se voient mal ou ne se voient pas du tout; on ne peut reconnaître un ictère à la lumière artificielle.

H faut d'abord envisager l'aspect extérieur, le faciès et le décubitus du sujet. En même temps, on lui pose quelques questions préliminaires sur son âge, sa profession, son genre de vie. On insiste un peu plus longuement sur ses antécédents héréditaires et personnels, puis on aborde ' Wstoire de la maladie actuelle.

^ première question a trait à l'époque où les accidents ont commericé.

[H. JIOGrJI.]

Il est bon de bien préciser le moment et les symptômes du début. Bien souvent existe une période de transition, caractérisée par des malaises trop vagues ou trop légers pour que le patient y ait pris garde: il faut donc déterminer si le début réel coïncide avec le début apparent. Beaucoup de personnes ne se considèrent comme malades que du jour où elles ont dû s'aliter.

L'étude de la maladie actuelle doit commencer par la recherche des manifestations douloureuses; il faut essayer d'en préciser la nature et le siège : c'est le meilleur moyen d'obtenir le premier renseignement qui dirigera les investigations ultérieures. La douleur spontanée, la douleur provoquée qu'on peut souvent localiser d'une façon plus exacte, ont une valeur sémiologique incontestable. Il faut bien savoir cependant que leur étude induit parfois en erreur. Une douleur stomacale peut dépendre d'une lésion nerveuse ; des douleurs cardiaques peuvent être liées aux affections des organes les plus divers et notamment des poumons, et, réciproquement, des douleurs semblant nées dans les poumons, peuvent dépendre d'une lésion cardiaque. C'est le trouble secondaire qui, dans ces cas, est devenu prédominant; c'est lui qui accapare toute l'attention du patient, et, si on n'y prend garde, qui pourra détourner le médecin et l'entraîner vers une erreur de diagnostic. Le seul moyen d'éviter de pareils mécomptes consistera à examiner méthodiquement et systématiquement toutes les parties de l'organisme. C'est alors seulement qu'on aura les éléments nécessaires pour établir la filiation des accidents et reconstituer la série morbide.

Décubitus. — L'examen du malade doit, avons-nous dit, être fait d'une façon méthodique.

S'il s'agit d'un individu assez sérieusement atteint pour avoir été forcé de s'aliter, on commencera par déterminer de quelle façon il est couché

II y a d'abord le décubitus dorsal, le malade est allongé sur le dos. C'est la position que prennent généralement les individus qui souffrent; c'est celle que garde le malade quand il est tombé dans l'anéantissement ou qu'il a perdu connaissance. C'est aussi la situation des hémiplégi(|ues, mais, dans ce dernier cas, la position est un peu spéciale. Le côté paralysé, moins fort que l'autre, se dérobe, de façon que le côté sain fait saillie en avant: le malade est de trois quarts. S'il y a de l'anémie cérébrale, la tétc est basse; s'il y a de la congestion, elle est relevée et maintenue par plusieurs oreillers; le soulagement produit par cette situation est si considérable, qu'on voit des malades à demi comateux demander constamment qu'on les remonte dans leur lit ou qu'on leur soulève la tête.

Un deuxième mode de décubitus, le décubitus latéral, s'observe fréquemment dans les affections tlioraciques.

S'il s'agit d'individus ayant un point de coté, qui ne soit lié à aucune altération des organes sous-jacents, souffrant par exemple d'une névralgie, d'une pleurodynie, d'une rupture musculaire, le décubitus a lieu sur le côte

malade. La compression lar<(e diminue la douleur : on éprouve du soulagement en s'appuyant la main sur la partie atteinte ou en la comprimant sur son lit.

Les phénomènes sont plus complexes en cas d'affection aiguë des voies respiratoires. Au début, le décubitus a lieu le plus souvent sur le côté sain : plus tard, pour permettre h la moitié intacte de la poitrines de se dilater plus facilement, il se fera sur le côté malade. S'il s'agit d'une pleurésie, le décubitus sur le côté sain est tout à fait impossible, car l'épanchement, obéissant aux lois de la pesanteur, viendrait alors comprimer le médiastin, appuierait sur le côté intact et empêcherait les mouvement.

En cas de cardiopathie, le décubitus est latéral droit; c'est l'exagération d'un phénomène en quelque sorte normal : même bien portant, on éprouve déjà une certaine gène quand on repose sur le côté gauche. A une période plus avancée, la position est tout à fait spéciale. Le malade reste assis, la tète et les épaules soutenues par des oreillers; les jambes sont pendantes, les bras appuyés et maintenus immobiles, pour fournir un point d'appui aux muscles auxiliaires de la respiration.

Quand la douleur occupe l'abdomen, si elle est superficielle, le malade cherchera encore à faire de la compression : tantôt il sera étendu sur le dos, les cuisses et les jambes fléchies, les deux mains largement ouvertes appuyant sur le ventre; tantôt il se couchera simplement sur l'abdomen. Si la douleur est très vive, on observe souvent de l'agitation, des changements continuels de position. Parfois le décubitus est assez spécial et mérite le nom d'incurvation semi-lunaire. Le malade est pelotonné sur lui-même; la région vertébrale décrit un demi-cercle; les cuisses sont fléchies sur le bassin. Cette situation s'observe dans les cas de péritonite, de coliques hépatiques ou néphrétiques. 11 faut connaître encore les posil'ums biziirres des individus atteints d'ulcérations gastriques. Au moment des crises douloureuses, le malade prend instinctivement une situation qui éloigne les aliments de la paroi lésée. Si c'est la face antérieure, il se eoiiche sur le dos; si c'est la face postérieure, il s'étend sur le ventre; il se place à droite ou à gauche, suivant que l'ulcération est à gauche ou à droite. On comprend facilement l'importance de ces diverses positions pour le diagnostic du siège occupé par la lésion stomacale.

il est enlin une dernière position (|ui s'observe fré(|uemment dans la méningite tuberculeuse : c'est le décubitus en chien de fusil; l'enfant 2se couche sur le côté, les cuisses et les jambes fortement fléchies.

Faciès. — En même temps qu'on note le décubitus, on se rend compte de l'état général du malade, de son embonpoint, de son amaigriss^ement et surtout de son faciès.

Un gi'and nombre d'affections nerveuses et uientales donmMit à la face ime expression toute particulière. Tantôt l'aspect spécial résulte d'une |)ardlysie de certains nniscles; il suflil de rappeler Timuiobilité des yeux

[H. BOOEH^

450 CONSIDfiRATfONS GËNËRALES SUR LE DIAGNOSTIC ET LE PRONOSTIC.

en cas d'ophtalmoplégîe externe, l'air pleurard dans la paralysie labioglosso-laryngée, rasymétrie et la déviation des traits dans la paralysie faciale; tantôt le masque reste immobile comme dans la paralysie agitante, ou bien les téguments perdent la propriété de se contracter : c'est le visage marmoréen des sclérodermiques, le faciès lunaire des myxœdématcux. D'autres fois, des parties se sont développées outre mesure, comme dans l'acromégalie, ou bien elles sont devenues asymétriques, par suite de paralysies, de contractures, de troubles trophiques. Elles peuvent encore être déformées par des œdèmes, des inflammations» des tumeurs.

Au cours des diverses névroses, le faciès ofl*re quelques caractères spéciaux : le regard fixe des hystériques, leur aspect extatique, l*air abruti de l'épileptique qui vient d'avoir une attaque, le regard particulier que donne l'exophtalmie dans la maladie de Basedow, représentent autant d'exemples bien connus.

L'expression de la physionomie a une grande importance pour le diagnostic des troubles cérébraux. Suivant la forme de vésanie, la figure est calme ou agitée, indifférente ou préoccupée, déprimée ou inspirée. Qui ne connaît le visage contracté du lypémaniaque, l'air satisfait du paralytique général, l'œil inquiet et les lèvres tremblotantes de Falcooliquc?

Nous ne pouvons décrire les aspects aussi nombreux que variés qu'on peut observer dans les diverses maladies. Signalons au hasard le faciès adénoïdien, caractérisé par l'air hébété, le regard vague, le nez aplati transversalement, la bouche à demi ouverte, les plis naso-géniens effacés;

— le faciès des buveurs avec leur nez augmenté de volume et couvert de veinosités; — le faciès mitral aux lèvres bleuâtres, aux pommettes oyanosées, h la peau bouffie; — le faciès aortique, d'une pâleur intense;

— le faciès brightique, œdémateux et blanchâtre.

Le faciès dyspnéique et le faciès abdominal méritent une mention particulière.

On distingue trois types de faciès dyspnéique. L'un est lié à un trouble de l'inspiration : un corps étranger du larynx ou une fausse membrane diphtérique entrave Tcntrée de l'air; le malade se tient assis, le cou tendu, les yeux saillants, les narines dilatées, le teint pale ; chaque inspiration détermine du tirage sus et sous-sternal, surtout marqué chez fenfant. S'il s'agit a-a contraire d'une gène expiratoire, l'aspect est tout autre; la face est congestionnée, bouffie, bleuâtre; les veines du cou sont, fortement distendues; les yeux sont immobiles, à moitié fermés; des larmes s'écoulent des paupières; c'est le faciès asphyxique. Enfin le troisième type est réalisé par les malades atteints de tuberculose, h la figure décharnée, aux pommettes saillantes et rouges, au nez efRIé, dont la respiration est saccadée, la parole difficile, la voix souvent éteinte.

On admet deux variétés de faciès abdominal. Le focies grippé se rencontre dans les lésions graves, la péritonite, l'obstruction intestinale, parfois dans les coliques hépatiques ou néphrétiques. Ce qui frappe, c'est

une diminution considérable du volume de la figure; il semble que la face se soit ratatinée, qu'elle ait diminué; le nez est mince, effilé; les fibres musculaires sont rétractées, ce qui rend plus appréciables les saillies osseuses. Le tégument est pâle, souvent couvert de sueurs froides; la peau perd sa souplesse et son élasticité; les plis qu'on y fait persistent assez longtemps.

Le deuxième type est représenté par le faciès cholérifoime; les téguments sont violacés, les ongles noirs, les lèvres bleues; les yeux sont enfoncés dans les orbites; les extrémités, le nez, les lèvres, donnent à la palpation une sensation de froid; Thaleine elle-même est froide. Réalisé à son plus haut degré par le choléra, ce type spécial s'observe dans un grand nombre d'autres états morbides à manifestations cholériformes ; c'est presque un faciès d'agonisant. -

Chez les enfants atteints de troubles digestifs, chez les athrepsiques, les traits sont tirés, les sillons accusés, le cou est creux et fripé; c'est Taspect d'un petit vieillard.

Parmi les autres faciès morbides nous signalerons le faciès syncopaly remarquable par la pâleur complète de l'individu, le faciès apoplectique^ caractérisé par l'anéantissement complet du malade et par la persistance (l'une respiration bruyante, souvent stcrtoreuse, déterminant à chaque entrée de l'air un soulèvement passif des joues paralysées. Enfin, dans Vagoniej on voit peu à peu les fonctions cérébrales se suspendre : la respiration devient pénible et lente; la peau se rétracte et se couvre de sueurs froides et visqueuses; le nez s'effile; les yeux, à moitié recouverts par les paupières, sont ternes et vitreux. Puis la respiration se ralentit et s'arrête; apm'ès quelques instants d'apnée, elle reprend pour se suspendre de nouvoiiu; enfin une inspiration dernière se produit, souvent un léger spasme *i|^ite le corps, les pupilles se dilatent brusquement, les membres sont en <^c>mplète résolution : c'est la mort.

XétormaUons corporelles. — Pour compléter l'élude de Fhabitus ^>^t.érieur du malade, on recherchera s'il n'existe pas de déformations c*>K-poreIles dont l'importance sémiologique est souvent très considérable. En examinant le malade, successivement couché et debout, on détermina? K-a Taspect des formes extérieures dans les deux situations; il sera bon ai^^si de lui 'faire faire quelques pas, ce qui peut exagérer certains l^oubles.

les déformations sont générales ou partielles. Parmi les premières, il î^tiflit de citer celles du rachitisme, de l'ostéomalacie, de l'achondroplasie, *ît:- de certaines atrophies musculaires progressives.

Les déformations partielles doivent être envisagées successivement au ï^iveau de la tête, du tronc, de l'abdomen et des membres. Dans toutes l*?'^^ régions, lûs déformations peuvent dépendre d'une lésion de la peau ou d\i lissu cellulaire sous-cutané (dermiles, rétractions cicatricielles, chél^ïdcs, tumeurs, abcès, œdèmes, etc.), des vaisseaux (anévrismes, varices),

[ir. Roas».}

des muscles, du squelette; enfin, pour la léte et le tronc, des organes sous-jacents.

Les lésions méningo-cérébrales, quand elles se développent à Fépoque où les sutures osseuses ne sont pas encore faites, peuvent amener des déformations du crâne, surtout marquées dans Thydrocéphalie et la microcéphalie.

Au thorax, les déformations, en dehors du rachitisme, sont dues aux affections du poumon, de Taorte et, plus rarement, du cœur. Tantôt elles sont bilatérales et symétriques, comme dans les cas d'emphysème pulmonaire; tantôt elles sont localisées à une moitié de la poitrine, comme cela a lieu dans la pleurésie, le pneumothorax, le cancer pleuro-pulmonaire, les tumeurs du médiastin. Le côté malade est dilaté et reste dilaté même pendant l'expiration qui exagère ainsi les différences. En cas de vieille pleurésie, la rétraction des fausses membranes entraine consécutivement un aplatissement du côté qui a été atteint.

D'autres fois, les saillies partielles sont dues au développement d'un anévrisme, d'mi abcès ou à l'existence d'un empyème venant faire saillie à l'extérieur et se présentant sous forme d'une tumeur volumineuse, parfois animée de battements (empyème pulsatile).

Les altérations du cœur produisent moins souvent des déformations ; on observe, en cas d'hypertrophie considérable ou de péricardite à grancL épanchement, une voussure de la région précordiale.

Les déformations de l'abdomen peuvent également être générales ol0 partielles.

Le ventre est augmenté de volume, distendu en cas d'ascite, de tympa — ■ nite, de péritonite aiguë ou chronique. Dans d'autres cas, une régioi présente une saillie anormale; les hypertrophies considérables du foie* ou de la rate se traduisent par une tuméfaction de l'hypochondre, bien appréciable (juand le malade est debout. Les éventrations, les hernies, et même l'entéroptose changent plus ou moins l'aspect extérieur de l'abdomen. Enfin, la distension de la vessie, les kystes de l'ovaire, les fibro-myomes de rulérus, provoqueront la saillie de la partie inférieure du ventre.

Il ne faut jamais négliger d'examiner l'anatomie extérieure des membres et surtout des extrémités. On y observe en effet de nombreux troubles ti'ophiques, dont plusieius ont une certaine importance sémiologique. Il nous suffit de citer les œdèmes, les déformations du rhumatisme chronique et de la goulte, les nodosités de lléberden, les nodosités de Bouchard, les doigts en baguette de tambour des enfants atteints de maladie bleue, les ongles liippocratiques des tuberculeux, les arthropathies pneumiques décrites par Marie, les hypertrophies de l'acromégalie. les rétractions provoquées par l'aponévrose palmaire et celles qui sont liées h la camptodactylie de Landouzy.

Examen du tégument cutané, — Les premières notions surrasjrect

gênerai du malade doivent être complétées par Tcxamen rapide du tégument cutané.

La coloration peut être modifiée soit sur toute Tétendue ou la plus grande partie du corps, soit sur une région.

La décoloration des téguments et des muqueuses, leur teinte blîinche, jaunâtre, cireuse, parfois verdàtre, sont suffisamment caractéristiques de l'anémie. Ce sera par Tétude des organes qu'on arrivera à en dét<;rminer ia cause et la nature. Cependant la couleur varie un peu suivant la variété d anémie en présence de laquelle on se trouve ; sans avoir une valeur absolue, son étude fournit déjà des indices. Le teint verdàtre de la chlorotique diflere du teint plus jaune des femmes qui ont eu d'abondantes mélrorragies. Le cancer donne une anémie bien spéciale, remarquable parla teinte jaune paille des tégmnents. Il est inutile d'insister sur tous ces points qui ont déjà été traités. Nous renvoyons également à la sémiologie de la peau pour l'étude des différentes colorations pathologiques qu'elle peut présenter et des éruptions dont elle est le siège.

Rappelons seulement que Texamen des téguments doit être complété par la recherche des cicatrices. Cette exploration présente souvent une importance capitale, car elle peut mettre sur la voie d'accidents anciens que le malade ignore, qu'il a oubliés ou qu'il cache.

Panni les cicatrices cutanées, les unes relèvent de traumatismes et sont généralement peu importantes; parfois cependant elles ont servi à poser un diagnostic difficile. Ainsi, de grandes cicatrices dues à des t:hutes multiples et répétées, h des brûlures (|ue le sujet s'est faites en tombant dans le feu, sans se rendre compte des circonstances qui pourraient expliquer l'accident, font immédiatement penser à l'épilepsie. De petites cicatrices siégeant aux doigts et résultant de briilures dont le malade s'aperçoit, non à une douleur inunédiale, mais à l'existence d'une lésion consécutive conduisent à rechercher la syringomyélile.

Les cicatrices non traumatiques résultent d'affections destructives de la peau et des nmqueuses : acné, eclhyma, variole, ulcère variqueux, chancre mou, tuberculose (écrouelles), et surtout syphilis. On sait com- Inen la constatation d'une cicatrice d'apparence syphilitique peut avoir d'importance pour le diagnostic et pour le traitement qui en découle. Bien des fois, chez un malade atteint d'accidents qui ont fait penser à une tumeur cérébrale, ou même chez un individu plongé dans le coma, l'existence, notamment à la face interne du tibia, de cicatrices arrondies, décolorées au centre, pigmentées à la périphérie, conduit à prescrire un traitement spécifique qui sauvera le malade.

D'autres cicatrices, également importantes, sont représentées par les vcrgetures. Celles-ci se produisent (juand les téguments ont été trop distendus, soit parce que le sujet a rapidement grandi, comme cela a lieu souvent à la suite de la fièvre typhoïde, soit parce qu'une augmentation de volume s'est produite dans les parties sous-jacentes. Le tj-pe du {j:enre est représenté par les vcrgetures de la grossesse ; il s'en développe

PATUOLOGIB CiNéllALE. — VI. 28

[H. JlOOCJl.]

par un mccanismc analogue dans les cas d'ascite ou de kyste ovariqiie; on en voit également sur le thorax, pendant ou après les pleurésies avec épancheraent.

Enfin les cicatrices que laissent les ventouses scarifiées, les sangsues, les pointes de feu, peuvent avoir aussi une certaine importance, en appelant l'attention sur les troubles et les lésions dont les organes sous-jacents ont été le siège. C'est souvent aussi par la présence de petites cicatrices nmltiples, sur les cuisses et sur le ventre, qu'on est conduit «à rechercher des habitudes de morphinomanie que le malade essaye de cacher.

L'examen du tégument doit être complété par l'examen des annexes, c'est-à-dire des ongles et des poils.

Les ongles présentent souvent des troubles trophiques. Dans le cours des maladies les plus diverses, ils s'amincissent de telle sorte qu'après la terminaison, on observe un sillon transversal plus ou moins profond. D'autres fois, ils deviennent cassants et sont striés longitudinalement. Dans la tuberculose chronique, ils s'épaississent, s'incui*vent en Imîc d'oiseau sur la pulpe digitale et contribuent, avec l'élargissement transversal de la phalangette, à donner au doigt l'aspect spécial qui lui a valu le nom de doigt hippocratique.

Des troubles trophiques analogues s'observent au niveau des cheveux, qui deviennent secs, cassants, tombent facilement. C'est ce qui a lieu, sans parler des affections spéciales au système pileux, à la suite des infections aiguës, au cours des infections chroniques, notamment de la syphilis qui dégarnit le crâne d'une façon difïuse et atteint fréquemment les sourcils, et dans certaines affections diathésiques, comme î'arthritisme.

En même temps qu'on examine les téguments, on décèle souvent des altéi*ations du tissu cellulaire sous-cutané, des vaisseaux, des ganglions lymphatiques qui contribuent à modifier la configuration et parfois la coloration des parties superficielles, des nerfs dont les névromcs sont si manifestes dans la lèpre.

Recherche des signes cachés. — Après avoir envisagé Tensomble de l'individu, on passe à Télude systéinaliciue des diverses parties. Peu importe Tordre (ju'on adopte. On peut commencer par tel ou tel appareil, ressentie] est de les passer tous en revue. Le plus scmvent on examine d'abord Torgîme sur lequel Tattenlion a été appelée par les troubles dont se plaint le malade, par les premières notions qu'a fournies Finlerrogatoire ou par les modifications externes qu'a révélées l'examen préliminaire.

Les règles varient évidenuuent suivant Torgane qu'on veut exploriT. Cependant, en général, on suit toujours la même marche. On commence par rinspection, puis on a recours aux explorations manuelles : pression, palpation, percussion et, parfois, succussion.

Pression. — La pression, que Ton pratique avec un doigt ou avec la

paume de la main, nous renseigne d'abord sur la coloration des téguments, sur la nature des éruptions qui peuvent s'y être produites, sur Tétat de la circulation des capillaires qui s'y distribuent. Les éruptions pâlissent quand elles sont simplement érythémateuses, comme dans les fièvres éruptives ; la teinte rose est alors remplacée, pendant un instant, par une coloration blanche. Cette exploration est encore plus importante dans la fièvre typhoïde, dont l'éruption, bien que papuleuse, s'efface complètement quand on comprime la peau ou quand on la distend.

On obtient encore par la pression quelques indications sur l'état des vaso-moteurs : on pratique le plus souvent une raie avec l'ongle, et l'on constate la production de stries rouges par vaso-dilatation ; telle est la raie méningée, qui possède une certaine valeur sémiologique, quand elle est lente à apparaître et lente à disparaître. Parfois la réaction va plus loin, et la pression est suivie du développement de reliefs reproduisant exactement les dessins qu'on a faits.

La pression renseigne sur les changements de résistance de la peau et des parties sous-jacentes ; elle fait sentir, quand elle est pratiquée avec deux doigts, la fluctuation des collections purulentes superficielles. En cas d'œdème, elle produit le godet caractéristique; en cas d'épanchement articulaire, elle permet de reconnaître le liquide et, s'il s'agit du genou, lie percevoir le choc rotulien.

Les renseignements les plus précieux fournis par la pression concernent la détermination des douleurs et la possibilité de les localiser. On notera les sensations qu'éprouve le malade suivant que la pression est faite largement, c'est-à-dire avec toute la paume de la main, ou en un espace restreint, avec la pulpe d'un doigt, et suivant qu'elle est superficielle ou profonde. Puis, en explorant méthodiquement avec l'index, on arrive à déterminer les points où la pression réveille les sensations les plus pénibles : on localise ainsi, exactement, le siège de la douleur et î^ouvent cette localisation permet de déterminer le siège de la lésion.

Palpation. — La palpation est peut-être un des procédés qui fournit 3u diagnostic les renseignements les plus importants. Aussi faut-il l'exécuter avec une méthode rigoureuse et s'y exercer avec persévérance.

Les procédés qu'on utilise varient suivant la région qu'on explore et la recherche qu'on poursuit.

Lasègueen a tracé les règles avec un soin minutieux, et a mis en éviclence tout le parti qu'on peut tirer de la méthode.

Quand on examine une région peu volumineuse, une articulation de la main par exemple, la palpation se fait en saisissant la partie qu'on Veut explorer entre le pouce et l'index. Par une série de mouvements, on multiplie les contacts et les frottements et l'on se rend ainsi un compte OKsez exact de la forme et des dimensions.

En général, on ne peut avoir recours à ce procédé, le plus simple et le plus exact : la région est trop volumineuse, trop large ou trop épaisse. La

[ir. jioo£ji.]

palpation consistera alors à frôler ou à effleurer les surfaces avec un ou plusieurs doigts ; ou bien à enfoncer lentement et progressivement les doigts ou les mains ; ou bien à appuyer Textrémité des doigts sur la partie qu'on explore et à les enfoncer brusquement par de petits coups secs, plus ou moins rapprochés : on perçoit ainsi la limite de certains organes, par la différence de résistance des diverses parties; parfois, le bord de l'organe refoulé vient taper les doigts par un choc en retour qui permet de le déterminer exactement. Enfin, on devra utiliser la palpation bi-manuelle qui pourra servir à renvoyer d'une main à l'autre les organes mobiles et à reconnaître ainsi leur déplacement ou bien, par l'écart que font les bras, à mensurer le volume de la région.

Grâce à ces divers procédés, la palpation nous fait connaître la conGguration et la forme, le volume, la consistance, la situation et les rapports réciproques des différentes parties et, pour celles qui sont superficielles, leur température.

Les notions ainsi acquises se rapportent h l'état statique de l'organisme : elles nous donnent des renseignements sur la disposition anatomique. On peut encore demander à la palpation des indications sur le fonctionnement de certains organes : elle nous permet de sentir les mouvements du cœur, les pulsations des vaisseaux, les contractions du tube digestif; elle nous fait percevoir les craquements qui se produisent dans les jointures malades ; elle nous donne un moyen d'apprécier les vibrations qui accompagnent le fonctionnement de certains organes; c'est ce qui a lieu surtout pour les appareils circulatoire et respiratoire. Les bruits de souffle que l'auscultation révèle au niveau du cœur et des vaisseaux, se traduisent à la palpation par des frémissements qui permettent souvent de les localiser d'une façon très précise. Le roulement présystolique du rétrécissement mitral se perçoit aussi facilement qu'il s'entend. Les souffles systoliques donnent lieu à un frémissement qui occupe une région en rapport avec la lésion valvulaire qui leur donne naissance. Bien des fois l'hésitation qui subsistait, après l'auscultation, sur la nature ou le siège d'un souffle a été levée par une simple palpation. On perçoit également, par le même procédé, les bruits de galop qui se traduisent par un choc surajouté nettement perceptible avant le soulèvement systolique. Chez un malade atteint d'insuffisance mitrale, nous avons pu, grâce à la palpation, reconnaître un rythme de galop. A partir de ce moment, prévenu de l'existence de ce phénomène, nous avons entendu, p.ir l'auscultation, ce bruit surajouté qui nous avait d'abord échappé et qui avait échappé à un confrère qui, avant nous, avait examiné le malade; dès lors, le diagnostic a pu être complété et le traitement modifié.

La palpation bi-manuelle est quelquefois indispensable pour la détenutnation de certains mouvements viscéraux. Ainsi le pouls veineux hépatique peut être facilement confondu avec des battements transmis par le cœur ou par l'aorte. On évitera l'erreur par la palpation bi-manuellc. Les deux mains seront appliquées a plat en deux points éloignés de la région hépa-

tique : s'il s*agit de battements transmis, les mains seront soulevées toutes les deux; s'il s'agit de pouls hépatique, le gonflement de la glande aura pour effet de repousser les deux mains en sens inverse et de les éloigner Tune de l'autre.

C'est surtout pour la détermination du volume que la palpation bi-manuelle rend des services. Lascgue y insistait avec raison. Il a montré quels renseignements on peut tirer de la palpation de la tête et de la face et quel intérêt s'attache à déterminer leur volume et à rechercher leur asymétrie. 1^ méthode rend également des services pour apprécier le volume des membres, de l'abdomen et surtout du thorax. Les deux mains formant comme les extrémités d'un compas, l'écartcment plus ou moins marqué des bras renseigne sur les dimensions des deux moitiés de la poitrine. Il faut seulement avoir soin de pratiquer une double mensuration, en se plaçant alternativement à gauche et à droite du sujet Sans cette précaution, on aura toujours une tendance à considérer comme la plus volumineuse la moitié la plus éloignée. Lascgue conseille aussi, quand on recherche les vibrations vocales, de ne pas se contenter, comme on le fait presque toujours, d'appuyer la main sur la région qu'on explore. Mieux vaut employer encore la palpation bi-manuelle : pendant que le malade parle, on fait varier la pression sur le thorax.

Pour que la palpation donne tous les renseignements qu'on est en droit d'en attendre, il faut prendre un certain nombre de précautions. Le médecin devra être debout, les jambes légèrement écartées, de façon à avoir un point d'appui solide, ou bien il sera à genoux, mais jamais assis. Il se placera successivement d'un coté et de Tautre. Le malade sera toujours allongé, bien à plat, la tc!e peu relevée, les membres placés dans une situation symétrique; on lui dira de respirer largement, la bouche entr'ouverte, et de ne pas se raidir. Il faudra, d'ailleurs, pour éviter les mouvements de défense, que IVxploraleur n'ait pas les mains trop froides, qu'il palpe avec précaution, d'abord légèrement et en commençant toujours par les parties non douloureuses. Quand il s'agit de l'abdomen, il faut veiller à ce que les muscles soient reLAchés, soit en maintenant les membres inférieurs étendus, sans rigidité, soit en fléchissant les jambes «ur les cuisses et les cuisses sur le bassin. Enfin, il est souvent utile de faire des examens successifs en modifiant la position du malade, en le faisant coucher sur le côté droit ou sur le côté gauche, en le faisant s'asseoir ou se mettre debout, en soulevant le bassin de façon à donner à l'abdomen une position déclive, suivant le conseil de Tredelenburg. Il faudra aussi tenir compte des diflerences pendant l'inspiration et l'expiration, lors de la vacuité ou de la plénitude des organes abdominaux, etc.

Quand l'examen porte sur les membres, il faut toujours examiner comparativement les deux côtés et déterminer, en faisant des plis aux téguments, l'épaisseur de la peau et du panicule adipeux : cette recherche est indispensable pour apprécier le volume des nmscles, dont l'atrophie est souvent masquée par Tadipose sous-cutanée. La palpation des muscles

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devra être faite pendant leur relâchement et leur contraction : on se rend compte ainsi et de leur volume et, jusqu'à un certain point, de leur fonctionnement.

Les résultats fournis par la palpation se modifient souvent avec révolution de la maladie. 11 sera bon, pour se rendre compte des changement^ qui se produisent, de ne pas trop se lier au souvenir de ses impressions tactiles, et d'avoir recours à la méthode graphique. Le plus souvent on se contente de faire sur la peau, avec du nitrate d'argent ou avec un crayon d'aniline, des points ou des lignes correspondant aux limites des organes. Un bon procédé consiste à appliquer sur la région qu'on examine un morceau de tarlatane. Avec une plume on trace quelques points de repère : s'il s'agit de l'abdomen, on marque les épines iliaques antérieures et supérieures, l'ombilic, le rebord des fausses côtes. A chaque exploration, on réapplique très exactement cette tarlatane, sur laquelle on aura dessiné les limites des organes malades. On suit ainsi très facilement les modifications qui surviennent et on peut conserver un décalque qui rappellera les diverses phases de la maladie.

La palpation des parties non découvertes, prend le nom de toucher. Elle se pratique avec un doigt, plus rarement avec deux, qu'on introduit dans la cavité qu'on veut explorer, bouche, pharynx, arrière-cavité des fosses nasales, vagin, rectum. Très souvent on combine le toucher vaginal ou le toucher rectal avec la palpation abdominale. On obtient ainsi des renseignements précis sur la forme, la situation et la mobilité des organes du petit bassin.

Succussion. — La succussion, c'est-à-dire une secousse brusque imprimée au malade, fait entendre un bruit hydro-aérique quand un liquide et des gaz sont répandus dans une cavité. C'est d'abord dans le pyo-pneumothorax que ce phénomène a été reconnu. Hippocrate le signale a plusieurs reprises. Sa seule erreur est de l'avoir considéré comme lié à l'empyème. 11 conseille de faire asseoir le malade sur un siège immobile : un aide le prend par les bras et le médecin, le secouant par les épaules, applique l'oreille à la poitrine, afin de reconnaître de quel côté le bruit se fait entendre. C'est, dit justement Hippocrate, un bruit de flot qui se produit dans le côté comme dans une outre (*).

Le bruit hydro-aérique s'obtient également dans les cas de dilatation de l'estomac ou de l'intestin. Il suffit alors de secouer le ventre du malade; souvent même le patient a remarqué ce bruit spécial, quand il se remue dans son lit. Mais les renseignements obtenus dans ce cas sont beaucoup moins bons que ceux fournis par la percussion de la région stomacale ou de la région du gros intestin, notamment du cœcuin.

(*) Hippocrate, Des maladies. Livre I, § \b {(Euirex complètes, Irad. Littré, t. VI, p. 165); — Des lieux dans l'homme, § 14 [Ibid., p. 507 et 500); — Des maladies, Livre II, § 47: Livre IIl, § 16 (/6id., t. VII, o. 71 et 155); — Des affections inleraes, § 25 (Ibid,, t. VU p. 227).

DU DUGNOSTIC. 439

Percussion. — La dernière méthode d'exploration manuelle, dont il nous reste à parler est la percussion. Elle semble avoir été entrevue depuis fort longtemps, puisque les anciens ont décrit la tympanite. Mais die n'est vraiment devenue un moyen d'investigation qu'à la suite des travaux de Aucnbiiigger (1765), repris par Corvisart (1808) et de la découverte de la plessimétrie par Piorry.

La percussion médiate, se faisant directement avec la main ou avec le <loigt sur la partie qu'on explore, fournit trois sortes d'indications. Elle permet tout d'abord de déterminer et de localiser certaines manifestations 4louloureuses. C'est un procédé journellement usité pour étudier la sensibilité des parties un peu profondes : on percute la région correspondante, la colonne vertébrale par exemple, pour explorer la moelle épinière, ou bien on frappe sur une région éloignée : sur le grand trochanter ou sur le talon pour rechercher la sensibilité de la hanche. La percussion immédiate sert encore à la détermination des réflexes. Enfm, dans un tout autre ordre d'idées, elle renseigne sur le contenu des organes creux : de petits coups secs frappés sur l'abdomen font percevoir des bruits hydro-aériques, qui permettent de délimiter très exactement la situation, la forme et le volume de rcstomac et de Tintestin.

La percussion médiate se faisant avec le plessimètre ou, ce (pii est beaucoup plus simple, en tapant avec les doigts de la main droite sur l'index ou le médius de la main gauche, fournit une série de sons dont le timbre et la hauteur varient suivant la consistance des parties sousjacentes. On arrive ainsi à délimiter les organes, à saisir leur changement de volume, de forme et de consistance, c'est-à-dire de structure, à reconnaître leur refoulement loin de la paroi, par des épanchements li([uides ou gazeux.

IjSl percussion, comme la succussion, exige l'intenention de deux sens : le tact qui renseigne sur la résistance (^l l'élasticité des parties; l'oule 4[ui indique leur résonance. On peut augmenter encore le rôle de l'ouïe <Mî auscultant en même temps (|u'on percute ou plutôt qu'on fait percuter jKir un aide. C'est dans l'éludtî du pneumothorax et des pleurésies que 4*ette percussion, pratiquée spécialeuient avec deux pièces métalli(pies, fournit des renseignements importants : le bruit d'airain est un des bons :^ignes d'un épanchement gazeux dans la plèvre.

Le s(m produit par la percussion résulte des vibrations de l'air ou des luolécules organiques mis en mouvement par le choc. Il diffère évidemment suivant la nature du corps percuté.

Les solides et les liquides ne peuvent cire différenciés par cette méthode : on sait qu'un épanchement pleunl donne la même sensation que la percussion de la cuisse. On dit alors, en France, que le son est mat: vn Allemagne, qu'il est obscur ou sourd; Skoda lui applicjuait la dénomination de son vide. Quand, au contraire, la percussion porte sur une l)arlie distendue par des gaz, on obtient ce (pi'on appelle en France de la s^onorité; c'est le son clair des Allemands, le son plein de Skoda. Cette

[H. JioOEII.]

grande division des sons obtenus par la percussion, doit être complétée par une foule de subdivisions que certains auteurs ont multipliées à Texcès. Rappelons seulement qu'on doit toujours noter les trois qualités fondamentales du son : Tintensité, qui est en rapport avec Tamplitude des vibrations ; le timbre, qui dépend de la structure et de la texture de la partie vibrante; la tonalité, c'est-à-dire la hauteur musicale qui est liée au nombre des vibrations. Enfin il faut bien se rappeler qu'il existe des consonances et des résonances qui viennent renforcer ou modifier les caractères du son. Les résonances interviennent notamment pour changer le son principal à la limite des organes et rendre très difficile leur délimitation exacte.

Auscultation. — La percussion et la palpation doivent toujours être complétées par une autre méthode, rauscultation(*). L'oreille nous fait percevoir les bruits normaux ou pathologiques qui accom|mgnent le fonctionnement du poumon, du cœur, des vaisseaux ; elle permet d'entendre les souffles vasculaires qui se produisent parfois dans quelques organes, foie, rate, cerveau ; les bruits qui se passent dans l'œsophage pendant la déglutition, les frottements des diverses séreuses. Les détails qui ont été donnés dans les chaiûtres consacrés à la sémiologie des appareils respiratoire et circulatoire, nous dispensent de décrire cette méthode et d'en montrer l'importance primordiale.

Application au diagnostic des procédés scientifiques. — Apres avoir fait un interrogatoire complet, après avoir noté soigneusement les antécédents héréditaires ou personnels, après avoir relevé les troubles subjectifs et examiné systématiquement par l'inspection, la pression, la palpation, la percussion et rauscultation, lous lesorg-anes, tous les tissus, après avoir noté les caractères des sécrétions et des déjections, urines, vomissements, matières fécales, on doit arriver à une conclusion.

Cependant, il est souvent utile et parfois nécessaire de compléter l'exanion par des procédés plus précis et plus délicats. Les méthodes auxquelles on a recours sont fort nombreuses. On peut les grouper sous cinq chefs principaux.

Procédés physiques. — Les procédés physiques les plus fréquemment employés en clinique répondent à trois indications : ils viennent en aide aux moyens usuels d'examen ; ils servent à explorer les |>arties inaccessibles ou mal accessibles directement; ils donnent une mesure précise de certains actes ou de certains phénomènes.

C'est ainsi que pour la mensuration, on utilise le cyrtomètre de Woillex, les coinpas iVépahsenr et notanmient le compas <le Raudc-

(*) Pour tout co qui concerne les Irois hkhIcs (i'explorolion, on lira avec le plus gT>nd profil : Lasèuue, La trchnif/ur de Vnusrnitatinn pulmonaire, 2* étl., Paris, 1881. — L^stucE et Granciier, La lechniqur de la palpation et de la perctutsion, Paris, 1882.

locque. Pour compléter les données de la percussion, si le plessimètre est abandonné, on se sert encore quelquefois du plessigraphe de Peler et surtout du phonendoscope de Bianchi, qui permet de délimiter très exactement les principaux viscères.

De même que la percussion, Tauscultation se fait le plus souvent sans appareil. Cependant les stéthoscopes ont TavanUige de localiser les bruits; ils sont indispensables pour ausculter les régions sur lesquelles Foreille ne pourrait s'appliquer, c'est-à-dire pour rechercher les souffles des vaisseaux carotidiens ou fémoraux. Ils servent encore pour Tauscultation du liii-jnx ou de l'œsophage à la région cervic^ale. On devra les utiliser aussi dans les cas où l'on hésite à porter le diagnostic de tuberculose, pour l'auscultation, beaucoup trop négligée, des régions sus-claviculaires. Ils ont été employés pour l'auscultation de l'oreille, mais sont remplacés aujourd'hui par l'otoscope de Toynbee.

On avait espéré, à un moment, qu'on obtiendrait d'excellents résultats en appliquant à l'auscultiUion, des appareils capables de renforcer le son. Mais les microphones, utilisés dans ce but, n'ont fourni jusqu'ici aucun renseignement valable.

Les conduits normaux ou pathologiques, c'est-à-dire les fistules qui s'ouvrent à l'extérieur, peuvent être explorés au moyen de sondes et de cathéters. S'il s'agit de conduits naturels facilement dilatables, on emploie les spéculums qui permettent d'étudier leur paroi et les organes auxquels ils aboutissent. Si l'organe à explorer est situé plus profondément ou s'il est au bout d'un conduit siimeux, il faut avoir recours à des appareils qui permettent de l'éclairer et de le voir par réflexion ou par transparence. Dans le premier cas, on emploie des miroirs (laryngoscope, rhinoscope, endoscope), dans le second, de petites lampes électriques qu'on allume (juand elles sont introduites dans l'organe qu'on veut examiner. Cette dernière méthode a été surtout utilisée pour l'étude de l'estomac.

Une intéressante application (h* la lumière consiste dans renq)loi de la spectroscopie dont M. llénoccpie a bien montré l'importance et dont il a donné la description dans un volume antérieur de cet ouvrage (T. IV, p. 83-106).

Enfin dans ces dernières années, à la suite de la découverte de Rœntgen, on a pu explorer le corps humain en le faisant traverser par les rayons cathodiques. Les résultats obtenus par cette nuHhode font l'objet d'un chapitre spécial (T. VL p. 725).

La physique fournil encore au clinicien des instruments d'un maniement simple qui rendent les plus grands services.

C'est d'abord la balance (|ui permet d'établir si facilement le bilan de la nutrition et dont les données, au cours de certaines maladies chroni(pies. connue la tuberculose, ont une import^ince primordiale; (|uand on les praticpie régulièrement, l(»s pesées pernu^tlenl de suivre d'une façon précise l'évolution du processus : elles nous renseignent sur les

IH. ROOER,}

442 CONSIDËRATiONS GÉNÉRALES SUK LE DL\GNOSTIC ET LE PRONOSTIC.

effets de la Ihérapeutiquc et, conséquemmeni, fournissent des indications capitales pour le pronostic.

C'est ensuite le Ihermomètre dont l'usage s'est aujourd'hui généralise: voilà encore un instrument fort simple qui donne des renseignements incomparables pour le diagnostic et le pronostic et qui, dans certains cas, sert à diriger le traitement.

La thermométrie locale fournit des indications intéressantes, surtout au point de vue de la physiologie pathologique; [mais elle n'est pas entrée dans la pi*atique habituelle. Nous en dirons autant de la calorimélrie. Sans doute, il serait très important de connaître la quantité de chaleur émise par un malade. Mais les appareils sont trop peu pratiques pour être utilisés en clinique.

Enfin Tusage s'est de plus en plus répandu d'employer les ponction» exploratrices qui, lorsqu'elles sont faites avec des aiguilles minces bien aseptiques, permettent de pénétrer dans les parties profondes, même les» plus délicates et d'y puiser par aspiration des liquides, normaux ou pathologiques, qu'on pourra ensuite, s'il y a lieu, soumettre à des analyses, histologiques ou chimiques.

Les instruments qu'on emploie pour mesurer les diverses fonctions, se divisent en deux groupes : ceux qui servent simplement à des explorations, ceux qui permettent d'enregistrer graphiquement le fonctionnement des parties.

C'est ainsi qu'on possède un grand nombre d'appareils pour explorer la sensibilité générale et l'acuité des divers sens. La contractilité musculaire peut être déterminée soit en mesurant la puissance de contraction au moyen du dynamo fnètre^ soit en recherchant le mode de contraction sous l'influence des courants électriques continus ou interrompus.

Il est inutile d'insister sur les différents instruments destinés à mesurer la capacité des organes et des réservoirs. On ne s'en sert plus guère aujourd'hui. Tout au plus a-t-on parfois recours aux spiromètres (|ui renseignent sur la capacité respiratoire des poumons.

Les appareils enregistrées employés en clinique sont fort nombreux : ils servent à l'élude de la contractilité musculaire (dynamographe, ergographe), des mouvements du thorax (pneumographe. sléthographe), de l'appareil cardio-vasculaire [cardiographe, sphygmographe, sphygmométrographe), 'ïow^ ces appareils ayant déjà été décrits avec détail dans les divers articles de cet ouvrage (T. IV, V et VI), il nous suffit de les signaler.

Procédés chimiques, — L'analyse chimique fournit à la clinique des moyens de diagnostic d'une haute importance. Elle s'applique surtout à l'étude des humeurs normales et pathologiques. L'examen de l'urine est indispensable et se fait aujourd'hui d'une façon constante : il est impossible de poser un diagnostic sérieux sans avoir analysé cette sécré-

tion, c'esl-à-dire sans avoir au moins recherché la présence de Talbumine et du sucre.

Suivant le cas, on pourra avoir intérêt a faire l'analyse du suc gastrique et, plus rarement, des matières fécales, du sang, des liquides pathologiques.

On ne soumet guère, en clinique, les tissus à l'analyse chimique; c'est peut-être à tort. Des recherches que nous avons faites avec M. Gamier ont établi qu'on peut, par une méthode très simple, déterminer la nature bénigne ou maligne d'un tissu néoplasiquc. 11 suffit de doser l'eau qui y est contenue. Plus la quantité d'eau est considérable, plus la tumeur a tendance à proliférer, plus, par conséquent, le pronostic est sombre. Dans un cancer actif, la quantité d'eau dépasse 82 pour 100; elle tombe au-dessous de 80 dans certains épithéliomas, relativement bénins, de la glande mammaire. Dans une de nos observations, un cancer squirrheux du sein, qui était parfaitement supporté et végétait depuis dix années, sans aucune tendance envahissante, contenait 73,23 d'eau; mais des noyaux secondaires se développèrent dans le foie, évoluant avec rapidité, entraînant la cachexie et la mort; ces foyers secondaires renfermaient 82,77 d'eau. Voilà donc une méthode relativement simple, en tout cas plus rapide que l'examen histologique et exigeant moins de connaissances spéciales, qui nous semble appelée à rendre des services en clinique.

Examen microscopique. — L'examen microscopique peut porter sur le sang, le liquide céphalo-rachidien, les sécrétions, les excrétions, parfois sur les tissus.

L'examen des liquides pratiqué directement ou après centrifugation, nous renseigne sur les cellules qui y sont contenues (cyto-diagnostic), sur les productions cellulaires, les cylindres urinaires notamment, sur les cristaux, enfin sur la présence des parasites.

Depuis que les travaux d'Ehrlich nous ont fait connaître la multiplicité des formes leucocytaires, d'innombrables recherches ont établi qu'il existe souvent un rapport entre la nature des leucocytes contenus soit dans le sang, soit dans les humeurs , soit dans les exsudais naturels ou provoqués, comme le liquide du vésiciitoirc et la nature du processus morbide {T. Yl, p. 655). L'importance du sujet lui a fait consiicrer des chapitres spéciaux auxquels nous renvoyons (T. VI, p. 575 et suiv.). On devra également se reporter à Tarticle suivant pour la description des différentes méthodes qui permettent d'établir la nature des processus infectieux, soit en recherchant directement par l'examen microsco()ique, la culture, ou l'inoculation, l'agent pathogène, soit en étudiant les réactions <iu'il provoque dans l'organisme, soit enfin en suscitant chez le malade, par l'injection de toxines microbiennes, des réactions révélatrices. (T. VI, p.i65.)

iU. KOOBR ]

4U CONSIDËRATIONS GÉNÉRALES SUR LE DUGNOSTIC ET LE PROHOSTIC

Les éléments du diagnostic.

Lorsqu'on a achevé T interrogatoire et l*exanien du malade, Ionqu'on a passé systématiquement en revue tous ses appareils, tous m organes, il faut arriver à la conclusion clinique, c'est-à-dire reconnaître la nature et la cause de raffection actuelle et remonter à la maladie dont elle dépend.

Les questions auxquelles on devra répondre sont fort nombreuses H varient, naturellement, d'un cas à Tautrc. On peut néanmoins les grouper de la façon suivante :

Quels sont les troubles actuels?

Quelle en est la cause immédiate, c'est-à-dire à quels organes ou ï quels systèmes peut-on les rattacher?

Les parties atteintes sont-elles frappées primitivement ou secondairement? Leurs troubles et leurs lésions sont-ils indépendants ou rclèTent* ils d'une même cause? Parmi les organes atteints, quel est celui dontle^i. troubles sont les premiers en date et tiennent sous leur dépendance le» autres manifestations morbides?

La filiation des accidents actuels étant établie, s'agit-il d'une affection ou d'une maladie?

S'il s'agit d'une aiïection organique, peut-on trouver la maladie dont elle est la séquelle?

Quelle est la nature de cette maladie ? quelle est sa place dans le cadre nosoIogi(pic?

Sur quel terrain a-t-elle évolué ? Quelle sera son évolution ultérieure ?

Pour résoudre ces diverses questions, il faut évidenunent s'appuyi^r sur les données multiples fournies par l'examen clinique. A des pn>^ blêmes aussi nombreux et aussi com[)lexes, la réponse ne peut élr*^ fournie par ime constatation uni(pie.

Cependant on admet (|ue, dans certains cas, un seul phénomène sufls^ à caractériser complètement un processus morbide et à le différencier A «' tous ceux qui souvent lui ressemblent. C'est ce «pi'on appelle le sigrt''^ palhognomonique ; la maladie n'existe jamais sans lui et il ne se présent ^ jamais sans (|ue la maladie existe.

Ainsi compris, les signes patliognomoniques sont excepti(mnels. C ^ cpi'on observe le plus souvent, ce sont des signes caractéristiques; 1 ^ i*ûle crépitant est caractérislicjue de la ' pneumonie, mais il peut fair-^ défaut dans certaines formes centrales ou massives, il n'est donc pa palhognomonique au sens littéral, et cependant c'est peut-être de tous le signes le plus canictéristique qui soit.

On ne p<Hil donc établir un diagnostic ([ue pr la comparaison et pa l'interprétation d'une série de phénomènes.

Quand il s'agit d'une maladie aiguë, c'est-à-dire d'une maladie le plu=-

souvent infectieuse, on se trouve généralement, après avoir fait un examen complet, posséder des indications suflisantes pour répondre aux questions que soulève le diagnostic. Si Ton ne peut toujours arriver à des conclusions précises, du moins a-t-on les éléments nécessaires pour serrer d'assez près le problème. L'hésitation, fréquente au début de la maladie, ne porte que sur deux ou trois hypothèses et, au bout d'un ou de deux jours, l'évolution ultérieure, en modifiant l'aspect clinique, permet une conception exacte et définitive des accidents. 11 faut cependant s'efforcer de reconnaître, le plus tôt possible, les diverses infections contagieuses; la question est d'une haute portée sociale; c'est par un diagnostic précoce qu'on peut conseiller les mesures prophylactiques qui empêcheront la dissémination du mal et arrêteront la marche des épidémies. Aussi, dans les cas douteux, doit-on prendre les précautions les plus sévères; quand, par exemple, on hésite entre une angine et une scarlatine, entre une rougeole et une variole, il faut toujours se comporter comme si l'on avait affaire à la plus grave des deux maladies, éloigner ou i-evacciner l'entourage.

Réciproquement, on peut être appelé à une période tardive, généralement pour une complication. Le cas le plus fréquent est celui d'un individu pris brusquement d'accidents de néphrite aiguë ou même de manifestations urémiques. Le diagnostic de néphrite aiguë est simple. Le point important est de trouver la nature de cette néphrite. C'est alors qu'un interrogatoire plus précis apprend qu'une quinzaine de jours auparavant le malade avait eu un peu d'angine; un examen minutieux du tégument montre une légère desquamation, dès lors nous pouvons affirmer qu'il s'agit d'une néphrite scarlatineuse. La complication représentait, dans ce cas, le premier phénomène apparent, ou du moins le premier trouble dont se fût inquiété le malade. 11 fallait donc reconstituer la série morbide. Cette reconstitution, assez simple dans le cas |)arficulier (pie nous venons de citer, nous devrons la refaire dans toutes les affections organiques; elle est alors entourée de difficultés souvent considérables.

Il ne sufïit pas de reconnaître une maladie infectieuse. 11 Huit pour que le diagnostic soit complet, établir sur quel terrain elle évolue et quels organes elle a troublés. On sait, en effet, que les manifesUitions morbides sont beaucoup plus diffuses qu'on ne l'avait cru tout d'abord. Les toxines microbiennes impressionnent toute l'économie, et le rôle du clinicien est de rechercher quelles sont les parties atteintes et à quel degré elles sont frappées. Reconnaître une fièvre éruptive,un érysipèle, une fièvre typhoïde ou une pneumonie est une œuvre relativement facile. Mais ce qui importe pour le pronostic comme pour le traitement, c'est de savoir quels organes le processus morbide a atteints, quelle était leur valeur antérieure et quelle est leur valeur actuelle. C'est justement parce qu'elles évoluent sur des terrains différents que les infections se présentent sous des aspects si variables; aussi a-t-on multiplié, et avec juste raison, les types cliniques. Quelle différence, en effet, dans les symptôuies et la marche de la pneutir. BOOBB.^

446 CONSIDÉRATIONS GÉiNÉRALES SUR LE DUGNOSTÏC ET LE PRONOSTIC.

monie, suivant que la maladie évolue chez un enfant, un vieillard, un alcoolique ou un diabétique !

Les mêmes problèmes se dressent quand il s'agit d'établir le diagnostic complet d'une affection organique. La difficulté est encore beaucoup plus grande, car l'affection première a été le point de départ d'une série d'accidents développés dans d'autres organes. Dans bien des cas, c'est justement sur ces manifestations secondaires que l'attention est appelée. Ce seront, par exemple, les troubles pulmonaires qui domineront chez un cardiaque, les troubles cardiaques chez un brightiquc, les manifestations gastropathiques chez un myélitique. Ces faits sont de connaissanco banale, mais il est bon de les rappeler. La tendance abusive à la spéciali» sation fait que malade et médecin s'imaginent trop facilement qu'on peut se cantonner dans Tétude d'une partie de l'organisme. La solidarité qui relie les organes établit la nécessité de rechercher les séries morbides. Nous avons vu des bourdonnements d'oreilles résister à tous les traitements, et guérir le jour où l'on reconnut leur origine intestinale et oîm Ton prescrivit l'entéroclyse. Les faits de ce genre sont innombrables: c'est par un interrogatoire mhmtieux du malade, par un examen systématique de tout son organisme qu'on arrivera à reconnaître quel est le* point de départ des accidents et, par conséquent, à donner une base? solide à la thérapeutique.

Cependant, malgré le soin qu'on y apporte, il n'est pas toujours possible* de reconstituer exactement la filiation des troubles morbides; trop souvent, dans un organisme où la ])lupart des viscères sont frappés, on n'arrive pas, (|uand on ne peut retrouver la marche des manifestations et leur apparition chronologique, à établir leur subordination respective.

Pour classer et interpréter les troubles, point n'est besoin, comme on le répète souvent, d'un don particulier, d'une sorte de qualité divinatoire. L'art de faire un diagnostic n'est pas inné; il s'acquiert par Tétude théorique de la ])alhologie et par l'examen répété des malades. C'est à force d'avoir vu des modalités morbides dissemblables qu'on devient apte à inlcr|)réter les troubles qu'on ol)servc. La clini(|ue nous montre toujours des cas plus complexes que ne le fait soupçonner l'étude de la pathologie. Les traités didactiques ne peuvent donner que des descriptions schématiques : ils envisagent les maladies dans ce qu'elles ont de fondamental et de constant : ils font abstraction des conditions innombrables, préexistantes ou concomitantes qui orientent les évolutions et leur imposent des aspects spéciaux. C'est justement la tache du clinicien de retrouver le fonds immuable qui assure le diagnostic et d'établir la valeur des conditions et des aptitudes personnelles, circonsUmces surajoutées qui commandent le pronostic et, bien souvent, le traitement.