CHAPITRE III

Les lois en médecine. — Statistiques et lois numériques. — Les lois physico-chimiques. Les lois biologiques. — Les lois pathologiques.

Les lois en médecine. — La loi est Fexpression d'un rapport nécessaire et constant entre deux phénomènes.

Une loi ne souffre pas d'exception : Tcxception indique ime expérience insuffisante ou une science incomplète; dire qu'un phénomène se produit le plus souvent, c'est avouer qu'on n'en connaît pas le déterminisme ; quand on sait exactement dans quelles conditions il survient, on est capable de le provoquer constamment.

Nous ne pouvons donc admettre les prétendues lois numériques. A chaque instant, en médecine, on a recours à la statistique et on s'imagine qu'en entassant des chiffres on peut arriver à découvrir des lois : « Une telle méthode, s'il est permis de lui accorder ce nom, ne serait réellement autre chose que l'empirisme absolu, déguisé sous de frivoles apparences mathématiques ('). »

Pourtant on a fait, et on fait si souvent encore des statistiques médicales, que nous devons insister un instant sur cette question. Elle est d'autant plus importante que la statistique a les honneurs de la publication officielle. Nous ne voulons pas nier les services que peuvent rendre les comptes rendus réguliers qui paraissent aujourd'hui, et notamment les relevés de la mortalité, mais nous croyons qu'il ne faut pas trop leur demander ; ces statistiques reposent sur des diagnostics fournis par les médecins, et donnés, le plus souvent, en dehors de toute autopsie. Quelle confiance leur accorder quand on voit, par exemple, le bulletin officiel de la Ville de Paris enregistrer, chaque semaine, de 25 à 30 morts par méningites simples, c'est-à-dire non tuberculeuses? Comment admettre de pareils chiffres quand, dans les hôpitaux, on n'en aperçoit que quelques cas exceptionnels. Sans doute on peut faire soi-même des statistiques; on obtient ainsi des notions intéressantes sur la marche, le pronostic ou le traitement des maladies, mais on n'arrive qu'à des résultats empiriques. Il suffit, pour s'en convaincre, de voir ce qu'est devenue la fameuse loi de Louis. C'était l'époque où la statistique florissait. Louis soutint «c qu'après quinze ans il n'y a pas de tubercules dans un organe, s'il n'y en a dans les poumons ». Pour lui, cette loi « est assurément une des plus importantes de la pathologie, une des plus éminemment pratiques ». II ajoute qu'il ne lui connaît que trois exceptions et « ces excep-

(*) Aau. Comte, Cuurs de pliilusophie positivci t. III, p. 520, 5* éd., 1805.

lions, inriniment l'aros, comme on le voit, ne font (|u<.' rcIcvGr riiji|)i'rtanceel l'irniversalilù de la loi(') ». C't-tail de l'ciiipiiismc pur, el les recherches modernes n'ont pas confirme la loi de Louis.

Les stalislîques ne pit-senlent pas moins une eertiûne importance. Il ft-l intéressant de savoir que le rélrécîssenient mitral est plus fréquent chez la femme que chez l'homme, que la tuberculose pulmonaire ïjègeau sommet, que l 'a rté Ho -sclérose se développo dans la vieillesse. que la pneumonie a une évolution cyclique, que rinsuFiisance norlique peut déterminer la mort subite, et que l'insuffisance mitmie aboutit â l'a^yslolie. Mais tous ces faits souffrent de nombreuses escepliouî!; ce ne sont pas des lois. Un médecin sait Ihéoriquemeat que la pneumonie se terminfi par giiérison vers le neuvième jour, qu'il se produit :il«rs une (iétervescenco brusi|ue; mais la statistique lui apprend que, dans 10 à 20 pour 100 des observations, la mort est survenue. Mis en face d'un ai particulier, s'il fait appel à ses souvenirs numériques, il pourra iiununccr que le malade a 80 ou 90 chances sur 100 de guérir: que les complications méntnffées ne. s'observent <|u'une fois sur 200 ou 2.^0 cas et qu'il est encore plus rare de voir survenir un abcès, de ta gangrène ou <lc l'induration chronique : ces données ont leur intérêt, c'est incontesblilc. Mais combien il est plus important de savoir ce qui surviendra itans le cas particulier qu'on envisage! Or, pour continuer l'exemple de b pneumonie, le médecin sera d'autant plus apte à établir un pronostic (irécis, qu'il pourra mieux déterminer l'influence que les diverses cundilions personnelles exercent sur la marche de l'infection : la connaissance de Vigt du sujet, de son état général, des maladies qu'il a pu avoir, riiiler[H'étation attentive des différents symptômes qu'il pR-sente, voilà et qui permet de poser un pronostic et, dans ce cas, la statistique n'a no à faire. A mesure qu'on connaitm plus complètement l'influence de KS divers facteurs, on sera de plus en plus maître des phénomènes. Ml pourra d'aul.int mieux en apprécier la valeur, d'autant mieux formuler un pronostic certain et un traitement rationnel. Le jour où toutes les csodttions qui peuvent influer sur la marche de la pneumonie seront dclenninées, il n'y aura plus de pourcenti^e à faire, on possédera des règles scientifiques qui permettront de savoir ce qni surviendra dans duqnccas.

Sblbeoreusement nous sommes encore loin de cette époque heureuse. Ce8t qu'en effet la complexité des causes qui influencent l'évolution BSlliide rend la détermination exacte fort dlificile, sinon impos^^ible. iusii les statistiques ne doivent-elles pas être abandonnées, elles fournissent des données utiles, à la condition de n'y voir que des renwlgnements d'attente et de ne pas se baser sur elles pour établir des lois.

Quand on ne connai-sait pas la nature parasitaire de la giilc. on [louvait

^^Un. I!

la |ihlhisip. p. 183, ï- édil. Para, 1843.

faire des statistiques sur les causes qui semblaient présider au développement de cette maladie. Aujourd'hui les données numériques ne signifient rien. La gale est toujours produite par l'acare, elle nait toujours par contagion : voilà sa loi pathogénique. Nous ne faisons plus de pourcentage sur la valeur des traitements, nous employons les parasiticides et nous guérissons toujours le malade : voilà sa loi thérapeutique.

Si nous insistons sur ces faits qui peuvent paraître trop simples, c'est parce que ces vérités ne sont pas encore admises par tous et qu'elles sont parfois méconnues, même par les expérimentateurs. C'est surtout en matière de bactériologie que ces notions fondamentales semblent un peu négligées. Nous voyons, à chaque instant, des expérimentateurs habiles annoncer que tel microbe, inoculé dans des conditions semblables à des animaux en apparence identiques, produit des résultats différents. Le charbon, par exemple, injecté à 40 lapins en tue 39; le quarantième qui a reçu la même dose que les autres survit : voilà le fait; c'est une donnée numérique intéressante, sans contredit. Mais combien nous serions plus heureux de savoir pour quel motif ce lapin a survécu quand les autres mouraient! Personne cependant ne semble s'inquiéter de cet être exceptionnel, personne ne recherche les causes de sa résistance, et pourtant, si nous pouvions les saisir, peut-être aurions-nous une notion nouvelle sur le mécanisme encore si obscur de l'immunité.

On dit souvent qu'un même microbe peut produire, chez des animaux de même espèce, des lésions différentes, et on semble enchanté d'avoir obtenu ainsi des résultats analogues à ceux que fournit la médecine humaine. Mais la pathologie expérimentale ne doit pas se contenter de répéter ce que lui apprend l'observation clinique; son rôle serait alors bien secondaire et bien accessoire, pour ne pas dire inutile; il lui faut pousser plus loin l'analyse scientifique. Si un microbe produit tantôt des lésions du foie, tantôt des lésions du rein, tantôt des altérations de la moelle, l'expérimentateur doit chercher dans quelles conditions un organe ou un tissu est affecté plutôt qu'un autre. Sans doute, ce problème est difficile à résoudre; mais mieux vaut avouer son impuissance que de s'endormir dans la quiétude qu'on semble éprouver, quand on reproduit sur un animal ce qui se voit chez l'homme.

Les bactériologues ont longtemps discuté sur la fréquence du passage de la bactéridie charbonneuse à travers le placenta. Les statistiques ont établi que le phénomène est inconstant, ce qui veut dire indéterminé. M. Malvoz fit faire un progrès à la question : il montra que la bactéridie n'infecte le fœtus que lorsque le placenta est altéré. C'était un pas vers le déterminisme du phénomène, mais le problème n'a fait que se déplacer : il faut rechercher maintenant quelles sont les causes qui favorisent ou expliquent les altérations placentaires. Le jour où nous aurons une réponse à cette nouvelle question, le phénomène sera déterminé; nous dirons : la bactéridie passe toujours dans telle condition, jamais dans telle autre. Nous posséderons alors la loi du phénomène, tandis qu'actuellement

LOIS PHYSIOLOGIOUES. 3'

e connaissons (ju'uii fait nuiiiériquii. Cel exemple montre quelle est irchf à suivi-fi et ni-onve. une fors ili^ plus, que les découvertes succ.ess font que déplacer une question en y inlrodutsant une inconnue «lie.

% physiologiques. — La dirùculté qu'on éprouve .i iiier exactement ia conditions des phénomènes binlui^îque» rend malaisée la détermination ilin lois qui les réj^ssent.

Sous croyons pourtant qu'on peut actuellement grouper, sous cinq cIifE» diiïérents. les lois auxquelles les êtres vivants obéissent. En tant ijiic corps, ils sont soumis aux mêmes lois que la matièi'e brute : ce sont \KloiKt!e» conditions physico-chimiques de leur existence ou lois des action» exleme». Les a)(enls cosmiques suscitent une série de réactions i]ui catBctérisent l'activité vitale : ce sont les lois des réactions internes. Ceile»-ci ne se produisent que si la matière vivante est placée dans des dwlilions qui lui permettent d'accomplir le double mouvement de créaliim et (le destruction organiques que l'un désigne sous le nom de nutritimi. Les lois de la nutrition ont pour conséquence les lois de la repro- ■IttctinH, la matière vivante ne pouvant s'accroître indéliuiment; mais. ''Il w scindant, la matière conserve ses caractères primordiaux, aussi les Viis lie la reproduction englobent-elles les lois de type originel. Enfin. ibjiM être représentant une unité plus ou moins parfaite, on doit fliifiicr les lois de Cindividualité. Ces quatre dernières lois appartiennent 1^1' propre â la matière vivante et servent â la caractériser ; on peut les twinir par consétjucnt sous le nom de loin biologiques

Ihl arrive ainsi â la classi6cation suivante ;

■ Lnh phjaico-chimiquM ou lois des actions cxlcrnea. l Lois de la nulrition.

Lob biolagiques OU lois îles riaclliiii!) \ Lois de la reproiluclion internes I Lo» du lype originel.

[ Lois de rindiridiialitâ.

Sans doute notre division cal artificielle et nous ne la donnons pas comme définitive. Mais il nous a semblé utile de grouper les conditions fondamentales de la vie. La tentative n'est pas nouvelle. Cl. Bermid avait fait des essais analogues, et avait cru pouvoir ramener à sept les caractères généraux des êtres vivants : organisation, génération, nolrition, évolution, caducité, maladie et mort. 11 est facile de voir psr quels points cette classification se rapproche et s'éloigne de la ndire.

I. Lois phtsico-chimiques. — Lois des actions externes. — L'être vivant o'échappe à l'action d'aucune des forces qui agissent sur la matière brute. 0 est soumis aux lois de la pesanteur, de la chaleur, à l'action de la tamière. de l'électricité, etc. Comme la matière brute, il doit supporter le

choc des agents mécaniques qui peuvent le détruire ou l'altérer en partie. Les plus anciens observateurs avaient reconnu l'influence des agents cosmiques sur la matière vivante, mais n'en avaient vu que le mauvais côté; ils avaient cru que la matière vivante devait lutter contre eux, tandis que sans eux, au contraire, elle ne pourrait manifester son activité. Nous avons suiYisamment insisté sur ces faits pour n'avoir pas à y revenir.

Chez les êtres élevés, les lois physico-chimiques règlent un grand nombre de phénomènes normaux ou pathologiques. L'étude de la pesanteur et de l'hydraulique doit servir d'introduction à l'histoire de la circulation; les phénomènes de l'évaporation nous expliquent comment la sudation tend à abaisser la température organique ; les découvertes de la chimie trouvent de nombreuses applications dans les phénomènes de la digestion, de la nutrition, dans la fixation de l'oxygène sur l'hémoglobine. 11 en est de même des lois de l'osmose, de la pression osmotique, des vibrations sonores ou lumineuses; tout ce qui est vrai, en dehors de l'être vivant. Test également en dedans de lui ; c'est ce qui nous a conduit à rejeter une force vitale, qui n'aurait pas d'équivalent mécanique et échapperait au principe de la corrélation des forces.

En pathologie, nous voyons la même obéissance aux lois cosmiques : un organe qui s'hypertrophie et devient plus lourd tend à s'abaisser; les gaz épanchés dans la plèvre s'élèvent au-dessus des exsudais séreux ou purulents ; l'incompressibilité des liquides rend compte des dilatations du thoi-ax, dans les cas de pleurésie; les données de l'acoustique expliquent les modifications des bruits pulmonaires ou cardiaques perçus à l'auscultation. Rien de plus instructif à ce propos que l'histoire de la circulation; la transformation des mouvements saccadés du cœur en un mouvement continu tient à l'élasticité des artères; les modifications relevant de l'athérome, celles qui résultent d'un anévrysme sont tout à fait semblables à celles qu'on peut reproduire artificiellement, en faisant couler des liquides dans des tubes rigides ou en plaçant des ampoules élastiques sur le trajet des conduits.

11 ne faudrait pas cependant exagérer l'importance des lois physicochimiques, car l'être vivant a des procédés particuliers de réaction, grâce auxquels il acquiert une physionomie si spéciale.

II. Lois biologiques ou lois des réactions lI<îTEIl^'Es. — La loi fondamentale de la vie, c'est le maintien de l'équilibre instable, qui permet à la matière vivante d'être en concordance parfaite et continue avec les forces externes.

Quand les forces externes sont bien contre-balancées l'harmonie est complète, c'est l'état de santé; quand elles deviennent capables de rompre l'équilibre vital, deux éventualités sont possibles : ou bien l'équilibre instable est détruit et le système tombe à un état d'équilibre stable; la matière perd à tout jamais les propriétés spéciales qu'elle avait acquises, c'est la moil; ou bien elle finit par contre-balancer les forces externes,

LDIS l'HVSlULOr.lQliES. 5»

cl par leur opposer tles réacliana qui (ondeiit h la ramener à un équililin in&lable : c'est lu innladie qui aboutit, soil au retour vers l'équililiro ioslabli; priuiitir, soit î> la constitution d'un nouvel équilibre instable, soil ah à un équilibre stable après quelques oscillations.

Ces considérations s'appliquent à tous les êtres. Les phénomènes géDéraui dominant toujours ceux qui le sont moins, il nous a fallu chercher la caracléristique de la vie et de la maladie dans les manifestatiuns communes h tout ce qui peut vivre ou être malade. Étudier seule* menl l'homme, c'eût été aborder le problème par son côté le plus difficile.

Hais la complexité croissante des types vivants doit immédiatement &irc admettre deux groupes dans les lois des rràutîons vitales. Le premier rciiTenne les lois générales quis'appliquentd l'universalité des êtres; b tissus élémentaires étant semblables chez tous, les phénomènes qui ij passent sont identiques : c'est ce qu'on pourrait appeler les lois des Jiactiûns protoplasmiques. Le deuxième groupe comprend les lots piirliruliéres qui ne s'appliquent qu'à certains êtres et deviennent d'autant plus nombreuses qu'on s'élève davantage dans la série : c'est ainsi que nous devons envisager les lois des réactions des muscles, des nerfs, des or^nes. Ces lois sont compiises dans les lois générales protoplasmiques, ikit elles représentent de simples déductions; elles sont en rapport avec la tumplexité plus grande de la vie et la division physiologique des aclfsqui en est ta conséquence.

Li loi des réactions internes ayant pour but ou pour effet de ramener' tuujours la matière à être en concordance avec les actions externes, aura puur conséquence la loi des adaptations an milieu extérieur. Cette nouvelle lui qui rentre, en grande partie, dans les luis de la nutrition, éclaire uutablemenl les phénomènes de l'évolution; elle fait comprendre comment ™i Jd se produire les fonctions, et les organes qui servent à les accomplir; elle explique comment se créent les races, les espèces, les genres. C'est ainsi que les amibes d'eau douce peuvent être acclimatées à vivre (lartij l'eau salée; il arrive un moment oii ce nouveau milieu leur devient itKlî'<|>ensable : elles succombent si on les i-emet dans l'eau ordinaire. VuUà un l'emarquable exemple d'adaptation ; l'être est venu en concoritiiicc parfaite avec le nouveau milieu ; il s'y est si bien adapté qu'il ne peut plus s'accommoder du milieu primitif. De même, en pathologie, nous rayons un alcoolique, pris de délire quand on suppiime l'alcool, se calmer quand on lui rend son toxique habituel.

1 . Lois de la nutrition. — On sait que la nutrition est essentiellement caractérisée par deux actes : La synthèse organique, par laquelle la matière vivante groupe les éléments inorganiques d'une façon spéciale, les fait passer du simple au complexe, du stable à l'instable et, pour accomplir ces transformations, accumule la force ambiante. Le deuxième acte est la deslruclion organique; la molécule vivante se désorganise; la matière passe du plus complexe au plus simple, de l'instable an plus stable; il se

m INTRODUCTION A L'ÉTUDE DE LA PATHOLOGIE GÉNÉRALE.

produit en même temps un dégagement de force ; la destruction organique est indispensable pour la manifestation de Factivité vitale.

Cette loi a pour conséquence la nécessité d'un milieu spécial où la matière pourra puiser les éléments de sa formation. Pour les êtres unicellulaires ce milieu est le milieu ambiant; mais, comme il est nécessaire que les matières soient dissoutes pour venir au contact de l'être et pour permettre le double mouvement nutritif, il s'ensuit qu'un être unicellulaire ne peut vivre que dans un milieu liquide. Chez les individus supérieurs, un artifice permet la vie en dehors de l'eau : c'est la création d'un milieu liquide intérieur. Il faudra dès lors qu'il existe des appareils dont les uns permettront l'arrivée dans le milieu intérieur des substances nécessaires à la synthèse organique, dont les autres serviront au rejet des substances devenues inutiles et par cela même nuisibles.

Si les êtres unicellulaires rendent la force apparente sous des formes simples, les manifestations deviennent plus complexes, chez les êtres plus élevés. 11 se crée des appareils pour la dépense de l'énergie, appareils musculaires, électriques, lumineux. Enfin la chaleur produite peut ne pas être dégagée immédiatement et la température du milieu se maintient à un degré fixe. A mesure que les phénomènes se compliquent, l'indépendance de l'être vis-à-vis des variations cosmiques devient de plus en plus grande ; les cellules finissent par être presque entièrement à l'abri des modifications du milieu ambiant et notamment des variations thermiques, résultat remarquablement heureux qui, rendant plus facile la concordance entre les réactions internes et les actions externes, permet la complexité plus grande et le jeu plus régulier des phénomènes vitaux.

Pour que la matière puisse vivre, il faut qu'elle ait à sa disposition certains principes spéciaux. Dans les cellules, nous trouvons une charpente minérale, des corps ternaires servant à la dépense de l'énergie, une matière azotée qui représente la partie vraiment vivante de l'être. Les composés azotés possèdent une instabilité considérable qu'on observe déjà dans les substances artificielles, comme la nitro-glycérine, et qui atteint son plus haut degré dans la matière vivante. Mais, pendant le travail vital, notamment pendant le travail musculaire, ce n'est pas la matière azotée, c'est la matière hydrocarbonée qui se détruit ; seulement, la transformation ne se produit qu'au contact de la matière azotée. Il y a donc à considérer une série de lois chimiques dont la connaissance conduirait à la découverte des phénomènes les plus intimes de la vie.

On peut concevoir la matière vivante, réduite à ses éléments essentiels : tel est le protoplasma, qui représente la vie à l'état de nudité. Mais, généralement, on ne considère pas la matière en dehors de la forme qu'elle revêt, et l'on arrive ainsi à la cellule. C'est à discerner les lois de la cellule que doivent tendre nos efforts, car toute modification de l'organisme se résume toujours en une modification portée sur cet élément primordial; tous les phénomènes physiologiques, pathologiques ou toxiques ne sont au fond que des actions cellulaires, générales ou spéciales.

1,015 PHÏSIOLOGIOUES.

La plupart des êtres étant constitués par une agglomération de cellules, il»i«lc entre ces cjiniposants multiples des relations l'Iroites qui élablisuntrunité de l'individu ; les dillt-rentes parties agissent synergiquement et cnnœurent ensemble au maintien de l'existence. Diins les êtres élevés, on jieut saisir à un plus haut degré l'existence de ces synergies fonctionnWtei, qu'elles soient ou non régies par le système nerveux, et qui ont pur conséquence, en pathologie, les sympathies morbides.

ï. Lois de la reproduction. — 3. Lois du type originel. — Nous icuna essayé d'établir plus haut que les lois do la reproduction reprcsenlent une conséquence des lois de la nutrition. La matière ne pouvant s'acimilre indéfiniment, est forcée de se scinder. L'être, qui nait ainsi, o)iis«rve les caractères de son origine. Les lois du type originel cuniprennent donc les lois du type générique, du type spécifique, du type nnailrai, du type individuel. Si l'être dilîère plus ou moins do ses ^mérateurs, c'e«<t tantôt parce qu'il continue une série morbide peu mar- ({aée cbei les parents; tantôt parce que des causes externes ont agi sur hii pmdaat sa période embryonnaire ou dès son arrivée dans le monde : sans ces înQuences ambiantes. les êtres reproduiraient d'une façon parbile tous les caractères de leui-s ancêtres.

Utint considérer, comme rentrant dans le même ordre de faits, les lois ipD régissent la morphologie et rhistof^énic. Enfin il n'est pas Jusqu'aux linblians té rato logiques qui ne nous semblent obéir aussi à des lois immuables. Quand l'expérimentateur fait un monstre, il suit les moyens <|wla nature met en teuvre; il agit sur l'être qui se développe, en modiliuil le milieu extérieur ou le milieu intérieur: dans le premier cas, il fait virier b pression, la chaleur, la lumière, il s'adresse aux agents méralûipKS ou à l'électricité; dans le deuxième cas, il entrave l'apport des substuceg nutritives, empêche l'éliiuination des produits de la désassimilatioji; enfin, plus souvent peut-être, il a recours aux poisons. Mais si I ripériinen talion est difhcile chez les êtres élevés, elle devient fort simple àaies êtres unicellulaires; ceux-ci ne possèdent pas de milieu intérieur qui les protège contre les variations ambiantes; il suRit donc de iDodifier le milieu cosmique où ils se développent; c'est ce qu'un fait Mramment en bactériologie : on ajoute au bouillon de culture différents antiseptiques et l'on voit dès lors le dévetoppemenl des cellules se produire suivant des types nouveaux; on peut même arriver à créer ainsi ^i races spéciales fort distinctes de la souche primitive. La tératologie n'tstdonc pas une œuvre du hasard; elle obéit à des lois et notre elVort M tendre uniquement à les déterminer.

i- Lois de l'individualité. — Nous considérons comme un individu ' tiKit centre ou axe capable de présenter, d'une manière indépendante, raccDDunodation continue des relations internes à des relations externes fui constitue la vief) >.

Cl 0. Smcn, Principe àe Iiiologip, I. t. p. ffî^ (Irarl. Csullea), 5- MU. Vn

L'individualité est très nettement délimitée chez les animaux supérieurs. Un homme, par exemple, est un individu qui se rend parfaitement compte de son unité ; il a la conscience du moi. L'homme a beau être composé d'une série d'organites, on ne doit pas le comparer, comme on l'a fait souvent, à un polypier. Dans ce dernier cas, chaque composant a son individualité et peut vivre isolément; chez l'homme et chez les autres vertébrés, la vie des cellules ne peut se maintenir en dehors de la vie générale.

A mesure qu'on descend l'échelle deâ êtres, l'individualité diminue, ou plutôt devient divisible. Chez certains invertébrés, des parties émanées du tout peuvent avoir une individualité. Quand on coupe une hydre, chaque morceau donne naissance à un individu; réciproquement si l'on introduit dans une hydre, une hydre plus petite qu'on a retournée, de façon à metttre les deux endodermes en contact, une soudure s'opérera : les deux êtres n'en feront plus qu'un.

L'individualité devient encore plus obscure quand on passe aux êtres vivant en colonies. Chez les polypes, il y a simple accolement d'individus séparés; mais chez les hydractinies, il existe une division du travail qui a fait admettre une individualité et une conscience coloniales (*).

Si nous envisageons les plantes, nous voyons qu'une branche ou même une feuille est susceptible de vivre isolément et par conséquent de représenter un individu : l'arbre n'est donc qu'une série d'individus, soudés ensemble, et capables de vivre chacun pour son compte. L'individualité des plantes diminue encore dans les cas de symbiose, mais s'efface en sens contraire; chez les lichens, par exemple, deux espèces s'associent et se complètent mutuellement.

Ainsi la notion du moi, qui n'est que l'expression psychologique de la notion d'individualité, doit être maintenue pour les animaux supérieurs: elle se modifie et s'elTace quand on envisage les invertébrés et surtout quand on passe ù l'étude des végétaux.

L'individu, tel que nous l'avons défini, est un composé d'unités anatomiques et physiologiques. L'unité anatomique, représentée essentiellement par la cellule, obéit aux lois générales qui régissent les individus; elle peut s'accroître et se reproduire; mais les descendants, suivant les lois du type originel, sont absolument semblables aux générateurs. C'est du moins ce qui a lieu à l'état normal; s'il n'en est plus de même à l'état pathologique, c'est que les conditions externes ont varié et ont entraîné nécessairement des modifications réactionnelles. Les cellules du foie, par exemple, donnent naissance à des cellules du foie; si l'on sectionne un morceau de la glande, le tissu se reproduit intégralement. Mais si l'on soumet le viscère à l'action d'une cause agissant sans cesse, à une intoxication par exemple, les réactions se modifient pour que la matière vivante

(*) pERRiER, Les colonies animales ci la formation des organismes. Paris, 1881. — Ribot, Les maladies de la personnalité, 5* édit. Paris, 1894.

LOIS PATHOLOUKHIES.

ntrer en concordanci.' avec les nouvelles con<lilion:i vilatcs; les col î se produisent s'écarleiil roicément du type originel ; elles peul'iir le caraetère des cellules biliaires, ou même subir une évolution rfgnssive et tomber It l'étal de cellides conjonctives : c'est la conscqlience nécessaire ilc b loi des n'^ctioiis internes.

L'unité physiologique est représentée pr un groupement de cellules, è. tissus el d'organes agissant synergiquement vers un hut déterminé : plus nimpkie que l'imité analomiqiie. elle se trouve Ixaucoup plus difficile â réparer. Quand on enlève sur un mammirêre un fragment de tissu, b l'eslauration peut se faira d'une fafon intégrale ; mais quand on ampute on membre, celui-ci ne se reforme pas. Pourtant il n'en est pas ainsi thn les invertébrés el même cbez quelques vertébrés inférieurs, où le membre mutilé peut se reconstituer d'une fai'on intégrale.

Ces exemples nous conduisent donc à une loi qui semble le complémrnc ilei lob du type originel et de l'individualité ; c'est la loi de la restauralion eu plan primitif. Suivant l'expression de Cl. Bernard, dans tout Ctme vivant, il y a une idée directrice ou créatrice qui se développe el H manifeste par l'organisation ('). Cette idée directrice qui, réglant Inolution de l'être, groupe les éléments chez le descendant comEiie i^n le générateur, est la puissance mystérieuse qui maintient le genre, TesiKce, le type individuel. Ce n'est pas une force, c'est une direction i]iii est imposée à la matière et qui a pour but de ramener l'être à son umté, soit anatomique, soit physiologique. Dans le premier cas, c'est une tliracliun moi'phologique ou plutôt murphugène, tendant à restaurer le ll|w structural, et dont on trouve déjà des exemples dans l'histoire des wipsbmts : tel le cristal qui reforme l'angle brisé. Plus complexe est la ilirection fonctionnelle qui tend à rétablir l'unité physiologique, et ■ miinlenir ainsi le plan primitif.

Celte idée directrice nous est absolument inconnue dans sa nature elson itsencc, comme nous est inconnue l'idée directrice qui maintient ou nraéne la forme crisLtlline d'un sel. C'est une simple entité métaphyliqoc.

Lois pathologiques. — Nous nous sommes elTorcé, à plusieurs l'éprises, dVtablir qu'il ne faut pas opposer l'état de santé et l'état de maladii'. Il y a. entre ces deux manières d'être, un trop grand nombre de tran- Hlions pour qu'on puisse les regarder comme essentiellement distinctes. Là où une observation superficielle montre seulement des différences, une élude plus approfondie ne fait voir que des analogies. Sous des aspects variables, nous retrouvons toujours le même mode de réaction; les lois biologiques sont également vraies en pathologie et en physiologie; elles dirigent et expliquent tous les phénomènes vitaux aussi bien pendant la ' idie que pndant ta santé.

Btrmtnu, 1iilri»lucli(in ii IVUmlr dr lu n

inicnlal.', p. 102. Pan

Mais si la maladie est véritablement provoquée par des causes externes qui tendent à détruire l'équilibre instable de la matière vivante, il est évident qu'on doit admettre certaines lois propres à Tétat pathologique. On peut envisager d'une part l'action des causes externes, d'autre part les réactions internes de l'organisme atteint. C'est la division que nous avons proposée pour l'étude des lois physiologiques.

I. Lois des actions externes (lois étiologiques ; lois palhogéniques). — A une maladie définie, il faut une cause constante et déterminée. Voyons à ce propos ce qui se passe dans les infections.

Si l'on ouvre un traité de pathologie, datant de quelques années, et qu'on parcoure les chapitres consacrés à l'étiologie des maladies infectieuses, on constate que, pour chacune d'elles, les auteurs invoquent les causes les plus diverses : la fatigue, le surmenage, le froid, la chaleur, le traumatisme, les variations du baromètre ou du thermomètre, l'état de l'air ou de l'eau.... Que ces conditions jouent un rôle, c'est ce qui est indéniable; mais leur multiplicité ne fait, en réalité, que masquer notre ignorance. On peut admettre un grand nombre de causes adjuvantes; on doit rechercher une cause efficiente. Il est impossible que des influences banales, conune le froid ou la fatigue, puissent à elles seules produire des maladies aussi diflerentes que la pneumonie, l'amygdalite, la fièvre typhoïde ou le rhumatisme articulaire aigu; on conçoit, au contraire, que ces diverses influences soient capables de venir en aide à un agent spécifique.

Rien d'instructif à cet égard comme l'histoire du charbon. Que de causes on a invoquées pour expliquer cette infection, dont la pathogénie devint si claire, le jour où l'on reconnut son origine animée et où il fut établi que le charbon est la maladie de la bactéridie comme la gale est la maladie de l'acare. Dès lors, plus de statistiques, plus de pourcentages; dans le sang et les organes des animaux charbonneux, on rencontre toujours le microbe spécifique. La maladie est déterminée; nous connaissons sa loi pathogénique ou plutôt sa cause nécessaire.

II en est de même pour la tuberculose; la misère, la privation, la fatigue, les excès, constituent des causes importantes, mais insuffisantes; pour devenir tuberculeux, il faut un facteur indispensable et constant : le bacille que Koch nous a fait connaître. Inutile de multiplier les exemples ; on ne discute plus aujourd'hui sur les causes des érysipèles traumatiques, des septicémies ou des pyohémies post-opératoires ; on ne publie plus de statistiques démontrant que tel procédé permet d'éviter ces accidents. On sait qu'il s'agit toujours d'infection ; qu'on se mette à l'abri des germes, et jamais on n'observera ces diverses complications.

Puis, par une généralisation bien naturelle, on est arrivé à supposer que toutes les maladies infectieuses relevaient d'un agent animé. Personne ne met le fait en doute pour les afi'ections contagieuses et inoculables, comme les fièvres éruptives ou la syphilis. Mais on discute encore pour certains groupes morbides qui semblent avoir quelques caractères

LOIS patuologiiji;es. 4K

i^iiiux, le rhunintisme articulaire nigu, par exemple, et siirLoiit le docer.

Si le micrube eut la cau.sc nécessaire de la maladie inTeclieiise, il n'eu tst pas toujours la cause sulïisanle. Autrement dit, un microbe pallio- |;èoe. introduit dans ud organisme, ne produit pas nécessairement une iarcclion.

Ad début des études bactériologiques, les problèmes étiologiques inienl semblé acquérir une simplicité étonnante : toute la question revenait à trouver le microbe, à l'isoler, à le cultiver et à reproduire Ij maladie. Maïs il ne faut pas oublier que le microbe envahisseur et l'orgnnisine envahi sont deux êtres vivants, c'est-à-dire doues tous deux d'un poDToir réactionnel et variant sans cesse suivant l'influence des condili«u externes.

Four ce qui est du microbe, le résultat est évident; en modifiant l<i milieu aiî vé.gète l'agent pathogène, on mudilie notablement sa virulence, c'est-à-dire son aptitude à croître dans l'organisme vivant. D'un autre cèle, une foule de conditions agissent sur l'organisme envahi, augmentent DU diminuent sa résistance. On conçoit dès lors de combien de causes nljuvantes il faut tenir compte. Les anciens ne s'étaient donc pas trompés eninvoquant un grand nombre de conditions étiologiques; ce qui leur iniléchap|ié, c^est la nécessité d'un agent pathogêne spécifique.

Ce qui complique encore l'étude des problèmes étiologiques et pathogénlques, c'est qu'on ne peut établir une équation parfaite entre les agents jalhogènes et les maladies telles que la pathologie les a individualisées, n est démontré aujourd'hui que des altérations anatomiques et des manibbtions cliniques, en apparence identiques, peuvent être sous la dépenifaoce de tnicrobes différents; réciproquement, un même microbe, 'uiranl des conditions souvent difficiles a détenoiner, peut engendrer des "iiladies anatomiquement et cliniquement dissemblables.

Cevi nous ramène à cette loi fondamentale, formulée par M. Bouchard : c'est l'organisme et non le microbe qui fait la maladie. 11 est facile de «meevoir que l'organisme puisse se comporter de la même fa^on vis-à-vis d'agents difîérenls : c'est un fait également vrai en pathologie et en physiolope. Qu'on excite un nerf moteur, le résultat sera identique : il se prodoira un mouvement, quel que soit l'agent employé, physique, chimique 011 physiologique.

If en est de même en pathologie; la suppuration, la gangrène, l'endocardite ulcéreuse, les broncho-pneumonies, les angines relèvent de microbes fort différents.

ftéciproquement. un même microbe suscite les lésions les plus variées. C'est à peine s'il est besoin de rappeler les longues discussions qu'a soulevées l'histoire de la tuberculose. Quelle ressemblance y a-t-il, en effrl, entre les diverses manifestations de celte maladie? Aussi, sans la présence du bacille spécifique, est-il bien difficile d'affirmer l'identité do la tuberculose miliaire aiguë, de la pneumonie caséeuse, de certaines

pleurésies, du lupus, des abcès froids ou des synovites à grains riziformes. La cause est toujours la même, et pourtant les manifestations cliniques semblent n^avoir entre elles aucun rapport.

Les résultats sont semblables quand on envisage le pneumocoque, le streptocoque, le staphylocoque, le bacille du côlon.

La médecine clinique nous avait déjà fait connaître des anomalies analogues et avait su réunir des manifestations morbides qui paraissaient absolument dissemblables. La variole hémorrhagique, par exemple, et, d'une façon plus générale, les lièvres éruptives malignes, offrent une symptomatologie et une évolution bien différentes de celles que présentent les maladies auxquelles on les rattache. Il en est de même des formes atténuées et particulièrement de Certaines formes frustes de la scarlatine; leur nature n'est souvent reconnue que plus tard, soit parce qu'il survient une néphrite et qu'on aperçoit une légère desquamation cutanée, soit parce que, dans l'entourage du malade, on voit se développer une scarlatine typique.

Ainsi les lois qui régissent les réactions morbides obscurcissent notablement la simplicité apparente des lois étiologiques. II faut donc rechercher soigneusement quelles sont les causes qui interviennent pour imprimer à la maladie une physionomie aussi variable. On devra faire alors la part équitable de ce qui appartient au microbe, de ce qui appartient à l'organisme. Augmentation, diminution ou modification de la virulence, voilà la formule d'attente qu'on applique au premier; puis on fait intervenir d'autres facteurs : le rôle du nombre des microbes, l'action adjuvante ou entravante des associations bactériennes, l'importance de la porte d'entrée. Pour l'organisme, on a invoqué l'influence de l'àge, des maladies antérieures, de l'alimentation, du repos ou de la fatigue, du surmenage physique ou mental. Expérimentalement on a pu reproduire certaines de ces modalités cliniques en plaçant les animaux dans des conditions spéciales, en lésant leurs organes, sectionnant leurs nerfs, etc. Mais, en somme, nous nous trouvons en présence d'une série de problèmes qui ne sont pas près d'être résolus : nous connaissons la loi étiologique nécessaire des infections ; nous ne faisons qu'entrevoir les lois des causes adjuvantes.

Ce que nous disons des microbes, peut s'appliquer aux poisons; le rapprochement est d'autant plus net que c'est par des substances toxiques qu'agissent les agents infectieux.

Prenons, par exemple, l'alcool; son action sur l'organisme se traduit par les manifestations les plus variées, l'ivresse, le delirium tremens, la pachyméningite, le pseùdo-tabes, la cirrhose hépatique, etc. 11 en est de même pour les autres toxiques, aussi bien pour le phosphore et l'arsenic que pour le plomb et le mercure. Réciproquement, il existe des pseudo-tabcs, des cirrhoses, des pachyméningiles chez des individus nullement entachés d'alcoolisme. Seulement, en matière d intoxication les questions sont plus simples qu'en matière d'infection : les p(^isons

LOIS PATHOLOCrOUES. 47

rhimiqucs onl une constitulion fixe, tandis que les poisons microbiens ont une cuQstitution varinblc. Aussi n-t-on pu {tousser plus loin l'analyse ïipérimentale et est-on parvenu à fixer quelques lois que nous étudierons plus loin sous le nom de lois pkarmacologiques.

Si les causes des maladies sont fort nombreuses, les processus patho- ((éiiifjues, c'est-à-dire les procédés employés par les agents pathogènes pour nuire à l'organisme, sont fort restreints et peuvent être groupés sma ([ualre cheFs [Bouchard) : troubles primitiTs de la nutrition; dystropbies élémentaires primitivesC); infections; réactions nerveuses. Comme k âil remarquer CI. fiernai-d, il en est de même en chimie : bien des i^nlt transforment l'amidon en glycose; mais le procédé mis en œuvre ni toujours le même, c'est un procédé d'hydratation. En pathologie, bien des causes détemiinenl des congestions aiguës; mais, dans tous In cas, le mécanisme est identique, il s'agit d'une modification vasomolricc.

n. Lois DES RËACTTOKs HOBBiDEs. — En parlant des causes pathogènes, niHis aïons montré que les réactions morbides peuvent être semblables alors que les agents sont différents. difTérentes alors qu'ils sont semblables. Il est certain que ces résultats, fort déconcertants au premier iliord, ne sont pas livrés au hasard; ils ont leurs lois déterminées. Mais la tompkxité très grande des phénomènes rend fort diflïcile la découverte df as lois. Nous ne possédons que quelques notions générales et peu préràsur la pré^lisposition et la résistance à la maladie, sur les causes qui niDdili(!Dl les aspects cliniques. N'ayant pu déterminer les lois, nous Minmcs forcés de nous en tenir à des rapports numériques. On dit, par eieniple, que telle maladie débute par des frissons, mais que parfois elle ^'installe insidieueement ; on note soigneusement les symptômes qui surwmneot. tout en reconnaissant que, dans certains cas, ils font défaut. îrop souvent tout semble livré au hasard, et la symptomaloiogie, et la nurrlie, et la durée, et la terminaison. Parfois cependant on a obtenu in résultats numériques qui conduisent à des semblants de lois. On a [lu déterminer empiriquement la marche de certaines maladies cycliques, le reloor périodique des accès intermittents. Mais, même dans ces cas, irop d'exceptions viennent tromper toute prévision et nous rappeler que nnus ne connaissons rien ou presque rien des lois qui régissent l'évolution ili^ maladies, qui leur impriment une physionomie spéciale, une gravité ""Une bénignité particulière. Il est bien certain que ces lois existent; !<' nifr serait nier la science médicale elle-même. Mais tant qu'on n'aura pu kf déterminer, les statistiques seront utiles et les données empiriques intéressanteti.

1:3 tendance naturelle de l'organisme malade à recouvrer la sunté se

s, à Vntf'

traduit en pathologie par deux lois importantes : la loi des compensations et la loi des suppléances.

La loi des compensations peut s'exprimer ainsi : quand un organe est partiellement détruit, la partie subsistante tend à maintenir l'équilibre en exécutant un surcroit de travail.

Ce fait est manifeste pour les organes pairs, qui, au point de vue philosophique, ne constituent qu'un organe. Enlevez un rein sur un animal vivant, l'autre rein ne tardera pas à rétablir le taux normal de l'uropoièse. Il y aura exagération de sa fonction, et consécutivement hypertrophie de la glande. De même que la fonction fait l'organe, c'est l'intensité de la fonction qui règle le développement de cet organe.

La loi des suppléances s'applique aux organes aptes à se remplacer. L'exemple le meilleur nous est fourni par l'étude du foie et du rein. Quand le foie devient incapable d'exercer son rôle protecteur et de détruire les poisons qui se forment dans l'organisme, les reins viennent à son secours et éliminent l'excès de matière toxique que le foie a laissé passer; un équilibre plus ou moins parfait se rétablit ainsi sur une nouvelle base; mais le rein se fatigue à ce surcroît de travail et finit par s'altérer à son tour; il ne peut supporter indéfiniment le passage de substances qu'il ne doit pas éliminer dans les conditions normales, et le trouble fonctionnel finit par créer la lésion. Ainsi, de même qu'il existe, à l'état normal, une loi des synergies fonctionnelles, de même il existe, en pathologie, une loi des synergies ou plutôt des sympathies morbides. Nous étudierons cette loi à propos des processus pathogéniques de deuxiètne ordre; c'est elle qui définit le mécanisme par lequel les lésions ou les troubles d'un organe retentissent sur <l'autre^ organes, souvent éloignés : tels sont les troubles cardiaques dans les affections du foie ou du rein, les altérations pulmonaires dans les affections cardiaques, etc.

Lois pharmacologiques et lois thérapeutiques. — Dans un article extrêmement remarquable, Schutzenberger et Ilecht (*) établissent très justement une différence importante entre les lois pharmacologiques ou pharmacodynamiques et les lois thérapeutiques.

Les lois pharmacologiques déterminent l'action des corps sur l'organisme normal ^ elles se déduisent de recherches expérimentales sur les animaux et même sur l'homme et peuvent prétendre à une grande précision.

Une substance toxique ou pharmaceutique (^apfjiaxov, poison) doit être étudiée au double point de vue de ses effets et de sa dose mortelle.

On établit des lois pharmacologiques quand on détermine l'action convulsivante de la strychnine ou le pouvoir mydriatiqué de l'atropine, quand on découvre les doses efficientes et les doses mortelles des médicaments et des poisons. On avait cru à un moment que, pour tuer une

(') Schutzenberger et Hecat, Lois en pathologie, Dict. encyclopéd. des $cience$ médicaltt. 2« 8., t m, p. 50. Paris, 1870.

LOIS l'ATIl(il,ni;ii.HIES.

nàneiioiti' d'animal, 1 kilogniiiime pnr exuiii|>le, il riillait une dosé absniUDMnl cnnslante. Cette dose a été désignée pnv M. Boiichtinl sous le nom A'fqumlent toxique. Les' recherches de cet auteur ont montré cpi'on poonit aller très loin dans h détermination de ces équivalents; mais elles nul fait voir aussi qu'il ne fallait pas s'attendre à une précision malhcuntique. Si 1 milligramme tue un anima) de 1 kilngramnie, il ne Tiulpas 2 mi11i|;rarames pour tuer un animal de 2 kilogrammes. La loi es[ plus complexe, car les tissus et les oi-^'anes ne se développent pas pareiUementtCequi devrait avoir lieu pour que la toxicité restât invariable. Kême en opérant sur des auiiuiuix de laille semblable on ne peut niTiTer k des résultats absolument fixes. 11 faut tenir compte de la susceptihilité individuelle des sujcis, qui ne i-cpréseatc pas une propriété vague uu capricieuse : c'est la résultante des particularités innées on des modi- IbtJoiis imposées par les maladies ou les troubles antérieurs. Les doses nmriclles et les elTets des poisons doivent donc osciller dans des limites iuipoisililcs à préciser.

ifs lois thérapculiques ne découlent pas des lois phnrmacologiques; rili'K nnt pour base la jialbogénie : c'est ce qui ressort des travaux de H.Bmichard. Avant cet auteur, on avait cherché à tirer des règles de traitement, en s'appuyant sur des doctrines incomplètes ou erronées. 'Wprler de l'empirisme, qui n'est qu'une œuvre de hasard, on peut, im?H. Bouchard, admettre la division suivante :1a thérapeutique phyxioiogiifue, qui, sans s'occuper du processus, s'attache à contrarier l'évoluIioD morbide: la Ifièrapeutique gymptomaliqtic, qui essaye de comhltre les symptémes gênants, les troubles fonctionnels, les accidents immédiats; la thérapeutique naturiste, qui voit l'elîort de la nature cl n'id'autre but que de lui venir en aide ; elle ne s'inquiète pas du proctinis; cor. si elle le faisait, elle aboutirait à la thérapeutique patho- ^Mtpte, Celle-ci s'atluquc à la cause et aux conditions secondaires qui wntderenueâ causes d'accidents successifs. Dans le premier cas. la thénpeotîi^e est èliologique ; elle fournit les antidotes, les vermifuges, les inliwptiques. Mais, le plus souvent, on ne peut remonter à la cause ou bien on n'a aucun intérêt A en tenir compte, soit que cette cause soit imibquable par nos procédés actuels, soit qu'elle n'ait eu qu'une action joïSï^ère; dès lors, il faut agir sur le mécanisme mis en icuvre, sur le jwoceisus pathogénique.

Celte métliode, seule rationnelle, a l'avantage d'être fort simple, [iiii«qiie M. Bouchard a montré qu'il n'y a que quatre procédés de devenir nulitdc : les dystrophies autonomes, (es troubles primitifs de la nutriliun, les infections, les réactions nerveuses.

S'il s'agît de dystrophies autonomes, liées, par exemple, à l'intoxication. on peut essuyer de débarrasser les cellules imprégnées de poison, soit en ilitnulant leur nutrition, soit en les faisant traverser par des agents chimiques capables de dissoudre les substances nocives : c'est ain.si qu'aosacnt les iodures alcalins dans le saturnisme. Lorsque la maladie est

50 mTRODIJCTION A L*ÉTUDE DE LA PATHOLOGIE GÉNÉRALE.

liée à un trouble primitif de la nutrition, on devra ramener au type normal les échanges nutritifs qui sont accélérés, ralentis ou pervertis. Si c'est à une infection qu'on a affaire, il faudra combattre l'agent pathogène, neutraliser ses toxines ou modifier le milieu dans lequel il s'est implanté. Enfin les réactions nerveuses conduisent parfois à supprimer les relations entre les jcentres réflexes et la périphérie, à calmer les centres au moyen de l'opium et des bromures, à les épuiser au moyen de la révulsion et de la vésication.

Voilà tracées dans leurs grandes iigtfies, les lois thérapeutiques telles qu'on peut les envisager depuis les travaux de M. Bouchard. Malheureusement, s'il est facile de poser les indications générales, bien souvent il est impossible de les remplir, et le médecin doit se contenter du traitement symptomatique, parfois même de l'empirisme. Il doit encore avoir recours à la statistique, dont les données sont indispensables pour le fixer sur la valeuf des traitements ; il obtiendra ainsi des résultats d'attente qu'il abandonnera à mesure que les progrès de la pathogénie augmenteront le nombre des lois thérapeutiques.