COMMOTION

Voilà un terme dont on pourrait dire, suivant une eipressioo de Pftul Bert, qu'il fait image plutôt que démonstration. Il a été trop peu ou trop défini; le vague même dont il est resté entouré a permb de l'appliquera une série d'accidents traumatiques disparates. N'a-i-on pas décrit II commotion du rein, du foie, du poumon, de tous les viaoères? N'y a-t-il pas la commotion nerveuse, la conunotiou psychique? Et la commotion générale, ou son synonyme, < le fameux shock » (% ne servent-ils pas

V*) YiAMciL, Ari. GuvMuTiu.N, Dicl. cncyclop» dea «c. méc/., i** sér., t. XIX, p. 318.

isi de rubrique commune à une foule d'états morbides, sans lien réci-

ique et souvent mal définis?

D'autre part, en cherchant à donner de la commotion une définition

entifique, on n'a réussi souvent qu'à obscurcir encore le mystère.

r a là une double question, une question de lésions^ une question de

eanxsme.

Faut-il faire, de la commotion, le premier degré, l'expression la plus ligne des lésions du choc? Cela ne concorde guère avec les exemples, ils ne manquent pas, de commotions graves et mortelles. On meurt de Eunotion cérébrale, on meurt de commotion médullaire, on meurt de mnotion abdominale. C'est vrai, nous répondra*t-on ; ce sont des ions graves, mais qui ne se traduisent, à l'examen et même au microipe, que par des modifications peu marquées, mal reconnaissables, des sus. Que s'est-il passé? Une sorte d'ébranlement intime, de secousse rinsèque, qui a rompu l'équilibre vital et suspendu, pour un temps ou iir toujours, l'activité cellulaire. Ce que cela veut dire, nous n'en rons rien, en réalité; et, dussions-nous restreindre nos horizons théo- [ues, nous devons nous en tenir, en saine logique, à ce qui tombe, au )ins par quelque côté, sous notre observation.

Or, ce que nous observons en clinique et en anatomie pathologique, 08 fait-il une nécessité d'admettre, sans le comprendre, cet ébranlcent cellulaire, sous la forme indécise qu'on lui a prêtée? Non. Chaque iir s*accroit le nombre des faits qui s'expliquent aisément par des lésions milles et appréciables. La localisation du traumatisme, les données ijiblogiques suffisent d'ordinaire à élucider les accidents, en appance les plus anormaux.

Il en est de même du mécanisme. Un choc a eu lieu sur un point du )qw; il crée ou non des lésions au point percuté; et, de là, il se transit, i une distance variable, en suivant les lois ordinaires de la transliflâon des vibrations. Or, le corps humain est loin de représenter un lobe homogène ; les milieux y sont nombreux et de teneur différente : lUnt d'arrêts pour la transmission vibratoire, autant de plans de rupture, il le mouvement transmis cesse brusquement. Le squelette est bien fait w permettre une transmission régulière; c'est, par excellence, Y agent iuéminateur des chocs, de la contusion à distance. Mais le choc est Heeptible de se propager par d'autres milieux et de se traduire, à dir œe, par des lésions qui n'ont pas le caractère de la transmission réguiredes tissus durs, des contre-coups, mais qui révèlent un mécanisme «complexe et d'action plus difluse.

Exemple : Un homme tombe sur la tête et se fait une fracture de la to; on trouve un foyer de contusion cérébrale au niveau des fragments ifoncés : lésion directe ; ou un foyer de contusion cérébrale à l'autre pôle àoieo, i lautre extrémité de l'axe de vibration : lésion à distance, trans-

mise par les os du crâne, ayant par suite tous les caractères de la léé directe (*). Le même sujet ne se fait pas de fracture de la Yoùteyila^ rien sur les circonvolutions, au niveau du point frappé, il n y a rie».! point diamétralement opposé, ou, si vous voulez, aux zones coi mais le blessé meurt et Ton découvre une déchirure du quatrième culc. Comment s'est-elle produite? Nous le verrons toutàTheure. voilà un type de commotion. — Autre fait : choc violent sur le pas de lésion au point percuté ou lésion insignifiante, pas de lésion surface pulmonaire correspondante, déchirure profonde du poumon, n'est pas le squelette thoracique qui a transmis la violence trauma ce n'est pas davantage le tissu pulmonaire lui-même, c^est Vair qu^U tient. De même s'expliqueront les éclatements du tube intestinal, ii tance du point percuté, au niveau d'une coudure naturelle ou telle, d'un rétrécissement, etc.; de même encore, certaines décfaii artérielles, à distance du siège du traumatisme.

En résumé, la véritable commotion, considérée au point de vue nique, s'entend des lésioîis à distance^ résultant d'un choc ti par les milieux de VorganismCy autres que le milieu osseux, soit{ Tair, le sang, le liquide céphalo-rachidien, les autres liquides. Delà,! siège de ces lésions en des points qui ne sont nullement en corrél directe avec le point percuté ; de là, leurs caractères ordinaires de diffusii

Nous appliquerons ces prémisses à l'étude : 1^ des commotions Usées; 2" de la commotion générale.

Commotion localisée. — Hécanisme. — La commotion si aux variétés les plus diverses du choc, et l'intensité même du trauioat ne joue, en pareille occurrence, qu'un rôle inconstant. Des heurts viol du crâne ou du rachis, la région par excellence de la commotion, ne parfois suivis d'aucun accident, et M. Yemeuil. en rapporte de curienj cxcmplca(^* Il faut tenir compte de la localisation précise et de ladino>J tibn du choc, et aussi de la réceptivité nerveuse» si je puis dire, des ^aj/du Un simple coup sur la nuque peut provoquer des désordres graves daof Ji^ sphère' respiratoire, et l'on sait, depuis longtemps, que la percusMtj épigastrique peut entraîner la mort. . > j

On trouve assez souvent, au point percuté, des lésions de choc direct, de|| signes de contusion, qui coexistent avec les phénomènes de la commotifliii à distance, toujours prédominants. i

Leur mécanisme a été longuement étudié, au moins pour la oooaitj lion cérébrale, qui a servi et sert toujours de thème principal ilidli^ cription.

Les recherches de Duret(^), qui datent de 1878, fondées sur desexpt

(') Nous verrons plus loin que le mécanisme précis de ceUe lésion à disUnee prèle b^abi À iliscussion (Voy. p. 520).

(*) Loc. cit.

('*) DciiET, Études expérimentales sur les traumalibmcs ccrébrtux. Th. de doct., 1878.

rieoces nombreuses et d'une précision inattaquable, sont de celles qui ne .milUssent pas. Le choc aqueux y le choc du liquide céphalO'rachidien, ià qu'il Ta exposé, reste encore, de toutes les explications, la plus simple et la seule démontrée .

c Le crâne est une cavité fermée, contenant des liquides incompresàblesy et une masse nerveuse molle; il n'y existe aucun vide. Sous l'influence d'un cbocy un déplacement des parties contenues peut-il se produire? La réponse à cette question est affirmative, si le crâne est élastique et dépressible, si le liquide peut sortir momentanément de sa cavité par one voie d'échappement. »

Or l'élasticité et la dépressibilité de la calotte crânienne sont amplement démontrées; les expériences de MM. Tillaux, von Bruns, Fclizet (*) sont bien précises. Un choc sur le crâne produit donc un cône de dépression, qui diminue ainsi brusquement la capacité de la boîte crânienne et refoule le liquide rachidien dans les divers canaux qui lui sont affectés i la surface du cerveau, des flumina dans les rivi, les rivula, etc., en créant un excès de tension, dans les derniers d'entre eux, et la rupture des artérioles et des capillaires, enveloppés par les gaines lymphatiques. De plus, il refoule aussi le liquide intra-ventriculaire, et, de force, le fait passer dans le canal central de la moelle. Cette oscillation intra-ventricolaire du liquide est bien démontrée par l'expérience suivante de Duret; tûtes un trou de chaque côté, â la voûte crânienne ; par l'un d'eux appliquez, le doigt sur l'un des hémisphères, le droit, par exemple, et refoulez-le brusquement; vous verrez l'hémisphère gauche se soulever en relief à travers l'orifice symétrique; attendez un peu, et cette saillie s'affaissera peu à peu. Pourquoi? Parce que l'écoulement par le canal de décharge, par l'aqueduc de Sylvius, qui n'avait pas suffi d'abord â laisser échapper tout d'un coup le liquide brusquement refoulé, a fini par le laisser lentement écouler.

Lors d'un refoulement brusque du liquide encéphalique, il se produit donc un excès de pression dans le 4* ventricule, surtout au niveau de ses deux orifices : d'où une localisation toute naturelle des désordres anatomiques. Les figures 20 et 21 , empruntées à la thèse de Duret, montrent les lésions disséminées à la surface des hémisphères, au plancher du 4^ ventricule, autour du canal central de la moelle, sur tout le trajet du liijuide en mouvement.

Pourtant cette théorie classique du choc aqueux ne saurait être considérée comme exclusive. Dans une série de recherches intéressantes, faites dans le laboratoire de M. Laborde, et basées sur d'ingénieuses applications de h méthode graphique, M. Braquehaye (') s'est efforcé de démontrer que Faction du liquide céphalo-rachidien, < dans le choc brusque et vio-

0 fhOÊOÊi. Bmésmém mÊÊ^mÊÔqmm et eupéfioMiitalet tnr les fradnres du crâne. ThHede

(^ BftAQinuTi, De U méthode graphique appliquée à l'cliide du traHOwlisiDO n*réhral. Tkèêe étBordratix, 1894.

518 LKS AGENTS MECANIQUES.

lent, n'est que secondaire. • D'après lui, < les lésions indirectes àeli base du cerveau, qui se confondent souvent avec celleB des parties litMii sont dues : 1" au choc du cerveau contre la base, en certains poinb <ù{ pression se fait surtout sentir (cornes cérébrales) ; S* à sa lésiwi caobt les arêtes qui séparent les étages; 3°à l'arrachement par le mouTementdr translation; 4° accessoirement, au choc du liquide cé|^lo-fachîdia. > 11 conclut eu efTet, de ses expériences, que le cerveau subit un vérUiUr

if .

- al An o»»»'

mouvement de pnipulsion, sous l'action du (raumattsme : il vient donc ^ heurter et se contondre lui-même sur les parois de la boite osseuse. QuH (]ui- soit rintérèt de ces faits, on ne saurait guère expliquer, nous semble4-ilautrement que par le choe aqueux, les lésions diffuses intra-ventriculaires, celles du qualrièim; ventricule et du canal central de la moelle.

Les mêmes réHi-xioiis s'appliquent à la commotion méduUaire. Tout d'ahord, il est établi, et par les expériences et par certains faits cliniques. que les chocs appliqués sur la partie postérieure du erâne sont susce]>-

Ubles de déterminer la commotion de la moelle supériem^, et Ton a yu

des parapl^es» des paralysies des qiiatre membres succéder à des trau-

matismes cr&niens. Nous venons de dire que Taction spéciale du liquide

eéfdialo-rachidien se poursuivait jusque dans le canal central de la moelle,

comme en témoignent les suffusions sanguines péri-épendymaires* D'autre

part, les traumatiamea, les mouvements forcés, qui portent sur le rachis

lui*méme, et qui provoquent la commotion spinale, agissent, eux aussi,

en réduisant sur place le calibre de la cavité rachidienne, en déplaçant

brusquement le liquide rachidien, et, par suite, en transmettant le choc

à distance, en le diffusant.

Schmaus (*) s'est livré à une série d'expériences intéressantes, sur lesquelles nous allons revenir : une planchette de bois était appliquée sur le dos de l'animal (lapin ou cobaye) et servait d'intermédiaire à l'instrument contondant. De la sorte, on évitait les lésions directes. Sur 14 lapins, 8 à 15 coups furent nécessaires pour provoquer des désordres médullaires bien accusés, des crampes des extrémités, de la parésie des membres inférieurs. La paraplégie devenait même définitive, et se compliquait d'une atrophie rapide, quand le traumatisme expérimental avait été plus intense.

Nous avons dit que, pour les autres commotiûm vUoéraleSf il y avait lieu d'admettre une pathogénie analogue. Prenons le poumon^ par exemple. Dans le langage ordinaire des auteurs, la commotion thoracique ne s'entend que de la mort subite succédant à une brusque violence de la poitrine, sans fracture, et tous reproduisent l'observation de Nélaton (*) et celle de MeolaFelicc ('). D n'y a d'autres formes légères, transitoires, curables. Riedinger (^), qui en fournit des exemples, a étudié expérimentalement h commotion thoracique. S'il est intense, le choc est suivi d'un brusque abaissement de la pression sanguine, puis le tracé se relève, pour retomber encore, et plus bas, sous un choc nouveau, et ainsi de suite. Cesse-t-on alors le traumatisme expérimental, la pression n'en reste pas moins déprimée pendant quelque temps. Quant à la respiration, elle est irrégulière, courte et f^uente. Comment s'expliquent ces résultats qui concordent bien avec les faits cliniques? Peut-être, dans certains cas, par l'ébranlenent direct du cœur, mais surtout, par l'action exercée sur le pneumogastrique intra-thoracique. (Voy. plus loin : Commotion générale.)

Or, n'a-t-on pas relevé, à plusieurs reprises, à la suite de chocs thoraciques, sans fracture, sans lésion pariétale, des déchirures pulmonaires des ruptures bronchiques, siégeant bien au delà de la zone traumatisée et que la contusion directe, par l'intermédiaire de la paroi déprimée, est

(*) ScniACS, Bditrige zur pathologischcn Anatomic der RQckenmarkscrschûUeruDg. Virdutw't Àrdàv., t. CXXU, p. 326 et 470, 1890.

(*] !9tfLAT0!i, Éléments de path. chir., t. III, p. 403. — Il s'a^t d'un portefaix qui mourut pretqiM fobilaaieiil, à la suite d'une riolnitc chute, la poitrine en arant. A l'autopsie, on ne trouva qu'une contusion parii^tale.

(^1 Veola Fifxi» La ronunoiioni) ioraciet. Giarn. iuiwrn, liêllm et. med., 1S7tt, n* tt, p. 129,

(*) RiEDixcER, Commotio tlioracica. beuhcke ilhir., \.»i. XUI, p. i'i.

520 LES AGENTS MÉGANIQUES.

impuissante à eVfiliqucr (*)? Qu'est-il arrivé? Ce qu'il arrive danslecrine et le rachis, avec cette différence qu'ici le milieu est aérien, au lieu d'elle liquide. Refoulé brusquement, l'air dés vésicules pulmonaires se dèpbce, s'engouffre dans les systèmes alvéolaïl*!^ voisins; distend et rompt le 6m pulmonaire.

Le même phénomène se reproduit dans VirUesHn. Nous parlerons aiDenn de ses ruptures, et de leur mécanisme ordinaire, qui relève de la contosiML Mais la déchirure se produit-elle toujours au poiat contus, et seulement a point contus? Certains traumatismes larges, si je puis dire, de la pmi abdominale, mal faits pour déterminer une lésion circonscrite de rintertô, ne s'accompagnentrils pas quelquefois de ruptures, à distance de kv zone d'application, ou du moins de ruptures ébauchées, d'ecchymoses, d'éraillures de la paroi intestinale? Ces lésions lointaines relèv^iit du choe gazeux, de la violence transmise par le contenu intestinal : les rétréciflMments, les brides, les coudures, normales ou pathologiques, surent it lieux d'appel, de barrages, où le choc transmis s'arréfe, et se localité, en faisant éclater le tube intestinal.

Nous pourrions en dire autant de la vessie distendue, de la vésicule remplie de bile. Là encore, nous trouverons des ruptures directetf par contusion^ des ruptures indirectes ^ dues à la transmission du choc par le milieu liquide.

Faut-il aller plus loin, et, aux milieux liquides et gazeux de l'organisme, ajouter certains milieux solides? Faut-il dire, par exemple, que les parenchymes compacts, comme le foie, la rate, le rein, sont susceptibles, em aussi, de servir à la transmission du choc, dans leur épaisseur même : autrement dit, un traumatisme portant sur une de leurs faces, peut-il, sans provoquer de lésions au point percuté, se propager, s'irradier dans leur masse, créer plus loin, en certains points d'élection ou de moindre résistance, des désordres, du même genre que ceux qui ont été signalés plus haut : ruptures des petits vaisseaux, déchirures interstitielles du pareochyme, etc.?Ici, le doute est permis, et les exemples authentiques manquent; on a bien décrit et l'on décrit encore la commotion du foie, du rein, de la rate, mais on ne dit guère ce qui la caractérise, et la théorie de l'ébranlement cellulaire ne suffit pas à nous satisfaire.

Ce qui est fort plausible, c'est que, dans un organe naturellement oq accidentellement très vasculaire, comme la rate, comme le foie congeSf tionné, les lésions de la commotion n'aient lieu par le mécanisme do c choc sanguin », du brusque refoulement du sang dans les ramifications enchevêtrées d'un système vasculaire dilaté, et des éclatements qui en résultent.

Ces développements feront comprendre que les barrières sont moins hautes qu'on ne le croirait entre la commotion et la contusion, et que les

KiKKPFLni, Des raptures bronchiques sans fractures des edtes ou iDd^iendaDtet de cet fractures, dans les ti^umatismes. Thète de Kancy^ 1886.

■es se résmnent, en somme, à celles du milieu de iransmission.

intuition à distance, indirecte, le choc eo (ransinct par le sqiiclullp,

B hit, il crée un loyer secondaire bien

rit et qui ressemble de près au foyer de

D directe. Dans la commotion, te choc

ige à distance, par l'intermédiaire des

organiques, autres que le milieu dur,

ut par le» milieux liquides : de là une

I caractéristique de» lésions, qui sont

die» i bref délai* ou superficielles et

■■ àt Is oomnotio|,— D'autres analogies pies vont nous montrer que les désordres commotion ne diilërenl pas, en somme, Os générales du choc.

en effet, les documents précis que nous a, et qui ont trait surtout à la commoibrale et à la commotion médiillaîrc.

ipériences de Duret parlent toutes dans >'«ens : le choc crânien produit des dé-

vasculaîres. des hénu>rrhagics , sons 3 nappe ou de piqueté, à la surface on ilétieur des centres nerreus, hémorrhalaa Bouveat étendues à une assez large

Amorrbagies coirespondent très nettel'ordorniaoce des canaux du liquide ce- Jiidien, elles en dessinent parfois, avec le précision, le réseau. Elles sont, par 'ériphàriques , .cerUfales ou intersti-

Pig. il. - UihMu de b mMlle pioduitci, chat ua chien, pir d» coupi <ur le dennl de ti

lulour de pelitei pbljr-

I, 1 1* bee pocUrieurv moelle et ilu bulbe. —

lésions les plus fréquentes et les plus e forme et d'aspect sont celles de l'angle

du bulbe. On y observe soit des foyern I, soit un piqueté hémorrhagiqtte, soit

sanguin, qui occupe le Y de substance noyau du pneumogastrique. Maintes ni9 est arrivé de ne trouver, à la suite nmotion, aucune autre lésion nerveuse iqucté sanguin du V de substance grise. l'ouverture de Magcndie a été rompue, re un petit caillot sanguin en croissant, ou en fer à cheval, qui \ bec cérébelleux }iostérieur. Dans le eus de violence extrême, le ut éclater en drux moiltrs latérales. >

mère médullaire, lU oivcaii du ranOeme nt bncbial. derritre le* eordaiu pinldrleun.

(Durel, TUtr, 18J8, pi. XVIII,

522 LES AGENTS NËCANIQCES.

A la moelle, il semble bien que le mécanisme et les lésions dmaAMR analogues. Quelques expériences de Duret montrent» à la suite de an sur la partie frontale ou occipitale du crâne, des suffosions nngiiMi péri-médullaires, ou un piqueté sanguin des parois du canal central Aih moelle, tout à fait caractéristique. Ces lésions médullaires de h ooan^ tion ont été étudiées, comme nous le disions plus haut» par Schmans, ém les animaux, et, dans deux faits, chez l'homme ('). Pour lui» les ruptara vasculaires et Fépanchement interstitiel ne viennent qu'au second pin; il invoque une nécrose directe dos éléments nerveux» que nous ne p» vons décrire ici dans ses détails. Pourtant, dans sa seconde obseni&i humaine, il a relevé une infiltration sanguine abondante des zones di|& nérées, mais il la tient pour secondaire au travail de nécrobiose d A ramollissement. J'ajoute tout de suite que les expériences de SdmH ont été reprises par M. Chipault(*)» qui» lui» a constaté très netteoMBtl présence des hémorrhagies intramédullaires primitives, c dans unca, où, à la suite de dix coups de maillet, les extrémités postérieures aniol été complètement paralysées, sur les coupes portant au niveau traumÉiil de la moelle, il existait une véritable inonddtwn du tissu nerveux fM les globules sanguins extravasés, »

On ne saurait oublier qu'un certain nombre d'observations se terminal par une constatation négative : on ne trouve rien, la moelle parait intadi Ainsi en était-il, en particulier» dans un fait de commotion spinale wv telle, rapporté par Sonnenburg('). On ne saurait tirer de là aucun aifi ment contre les faits positifs et bien observés, dont le nombre eroîto sans doute» à mesure que les examens seront plus complètement fSûti.

Nous savons bien peu de chose sur la commotion des autres orgaou pourtant c'est toujours la rupture des petits vaisseaux» rupture disséminée superficielle ou interstitielle, que Ton trouve signalée. Qu'il s'y qoati dans certains parenchymes, dont la texture anatomique s'y [fféte, de attritions disséminées, rien n'est plus probable; mais il n'en existe p moins constamment une lésion réelle, positive, et non pas seulema cette secousse vibratoire mystérieuse, et cet ébranlement tout phjiiqQ qu'on transporte dans la sphère des tissus vivants.

Il est intéressant de rapprocher de ces données anatomiques» trop écourtées, Texpression phénoménale, si je puis dire, de la commotioi De fait, à côté de la commotion légère et fugace^ il y a la commotio légère^ qui laisse à sa suite des accidents persistants^ il y a les coo motions graves et mortelles.

La commotion légère se caractérise par des accidents diffus et psss

(*) ScmiAUS, Zar Gasuistik und pcthol. Anatomie der RflckenmarkMnehflttemiig. irdbtk Klin. C/iir., Bd. XL, 1891, p. 112-123.

(*) CuiPAiLT, Études de chirurgie médullaire, 1895, p. 16 Çuole).

{*) SoNNENDURc, Beîtrâgfe zur Keiintniss der llaUwirbelbrnche. DtuUéke Zeittchrip fSf CÀ rurgie, Bd. XXXIV, 1802, p. 5i)5

ette double expression sert de cachet à Tensemble symptomatique, lement variable suivant le siège du traumatisme ('). »t pas de chute un peu violente qui ne provoque certains désordres lenre, atténués, larvés, passagers, et que, par cela même, on ne M». La commotion de certaines régions médullaires imprime pares signes fugaces un caractère de multiplicité et de dissémination ible d'abord inexplicable : chez un de nos malades, à la suite d'un tisme cervical, il y eut successivement une perte de connaissance, irésie transitoire des membres inférieurs, de la rétention, puis de inence d'urine, de l'oedème des deux membres supérieurs, enfin driase légère, qui se prolongea quelques jours (*). membres même, certains chocs déterminent un état d'affaissement lire, d'alourdissement, d'insensibilité transitoire de la peau, une i de stupeur loccdey qui, en règle, disparaît vite et complètement; \ prolonge parfois, surtout dans les régions articulaires.

la commotion grave^ le tableau est toujours, au début, beaucoup nbre qu'il ne doit l'être en réalité : il faut attendre, pour porter un ic certain.

, la lenteur est l'un des caractères généraux de l'amélioration dans ptômes de la commotion. Il faut ajouter que cette amélioration illement régulière dans sa marche, qui présente, suivant les indiuie foule d'anomalies ou de particularités curieuses. » Nous verans un instant que cette amélioration lentement progressive it pas toujours à une restitution ad integrum^ mais que, parfois, idenis persistants ou des accidents lointains témoignent de la des désordres anatomiques.

issenbauer(') relatait, en 1895, un fait de commotion spinale grave, it servir de type. H s'agissait d'un homme de trente ans, qui, en t de la plate-forme d'un tramway, avait été violemment heurté à la dorsale : douleurs très vives au niveau des H* et 12* vertèbres, déformation, ni de crépitation, ni aucun signe de fracture; les 8 s'irradient peu à peu dans les deux membres inférieurs, surtout lie, et, de plus, la sensibilité cutanée est fortement diminuée, dans lié gauche du ventre, au scrotum, et à la face postérieure des . La jambe gauche est entièrement paralysée, la droite ne peut plus r que quelques mouvements. Rétention d'urine. Le lendemain, ibilité était en partie revenue, et, à partir du troisième jour, Kté s'améliora à son tour; le douzième jour, le blessé pouvait ses jambes; le quatorzième jour, il s'asseyait sur son lit. Au bout ois, il marchait avec une béquille et quittait l'hôpital; la sensibilité

'. la description classique de Duplay. liCçons sur les traumatismes cérébraux* 1883.

r. CaraliiliU* des traumatismes rachidiens. Gazette de$ hôp.j 1K94.

«KjdAfcK. Ueber die commotio meduilii' spinali^ Prager Med. Woch.^ 1893, p. 485

524 LES AGENTS itffiANIQIJiH.

était encore amoindrie à la jambe gauche. Depuis la situation s'eslenon améliorée de plus en plus; en juin 1893, le blessé pouvait marcberai heure dans la montagne, vingt mois après raccident.

On voit que la restauration fonctionnelle ne s'est accomplie que lestement. Elle peut n'être que partielle, et laisser derrière elle un refifil, susceptible de s'étendre et de s'aggraver plus tard : céphalée persistait troubles de la mémoire, parésie ou insensibilité d'un membre. Li Ùèm d'Ueurteau (*) contient un certain nombre de faits de ce jgenre. A h ak des accidents de chemin de fer, ces complications lointaines sont d'w haute importance pratique, elles ont fourni matière à de Dombreuxtnvaux, qui ne sauraient trouver place ici. L'hystéro-traumatisme railR aussi, pour une part, dans ce cadre. •>■

Enfin la commotion est mortelle, dans quelques cas, et l'autopsie soè permet alors de conclure. Au cerveau, il existe, de ces morts brusqaoi par commotion, un certain nombre d'observations bien établies : Duil en publie une, et figure les centres nerveux. Schmaus et SonnenburgoÉ été témoins de commotions spinales, rapidement mortelles, et rexamei complet du cerveau et de la moelle donne aussi, à leurs trois faits, ■ caractère d'authenticité indéniable. Le blessé de Sonnenburg avait ëi renversé et avait reçu, sur la nuque, le choc d'une lourde pièce de bois: il n'avait pas perdu connaissance, il accusait de violentes douleurs i h région traumatisée, mais il ne présentait aucune trace de paralysie snsitive ou motrice. Le soir même, il mourait subitement. A l'autopsie, m ne trouvait qu'une fracture de l'apophyse épineuse de l'axis et une nipten incomplète du disque intermédiaire aux 4^ et 5* vertèbres cervicales; aucune déformation du canal rachidien, aucune trace de compression ai de lésion extérieure de la moelle, qui, sur de nombreuses coupes, ne présentait rien d'anormal. Malheureusement, l'examen microscopique n'est pas mentionné, ce qui laisse planer quelques doutes sur la pathogénie de cette mort subite. Il n'en saurait être de même pour les dem malades de Schmaus, qui succombèrent, l'un au bout de quatorze joois, l'autre, de douze jours. Je n'en cite qu'un, en le résumant : chute d'an second étage, perte de connaissance, paraplégie, rétention d'urine; aggravation progressive de tous les accidents, mort au douzième jour : on trouva le segment inférieur de la moelle dorsale ramolli et infiltré de sang; pas de fracture vertébrale, aucune autre lésion du canal rachidien.

Commotion générale. — Le choc traumatique. — Je n »

point à faire l'histoire des états complexes qui ont été décrits sous oi terme; je veux seulement établir quelques divisions, et rechercher h place qu'il faut faire aux* agents mécaniques dans la pathogénie de ce* accidents.

(*) Hedri. iu, Contribution k l'éUt des conséquences tardives do« l('*sion<t traumatiqurs df I mocUe épinière. Th. de doc t. 1800

LE CUOG. 535

Le fait clinique IMtéraÔtion vulgaire. Le choc, écrit Piéchaiid (*), est « un it plus oa mu/km Êta\e consécutif aux trauraatismes, spécialement aux bies par armeë I leu et aux grands écrasements, caractérisé par l'affailissement des publions du cœur, rabaissement de h température, la Ueur des tissus, un certain degré d'anesthésie joint à la faiblesse muscuire, avec conservation de l'intelligence. » Mais ce n'est là qu'un comexus symptomatique, et aussi une expression commode, dont on a usé

abusé. Quant à la pathogénie, la question change d'aspect^ et la consion, il faut bien le dire, devient extrême.

Or, les observations peuvent se grouper en trois catégories, que voici : 1* Il s'agit, en réalité, d'une commotion cérébro-médullairef de forme icomplète, anormale peut-être, et qui complique la lésion traumatique, lus apparente, à laquelle on rapporte tout.

2* 11 s'agit, d'un choc ayant porté sur certains territoires nerveux réactions spéciales. N'a-t-on pas vu la mort subite, à la suite de comlolions du larynx, de l'abdomen ('), du thoi:ax (^)? Les expériences, déjà irt anciennes, de Goltz et de Vulpian n'ont-elles pas révélé le mécaisme des accidents mortels, à la suite des chocs sur le ventre? Et Brownéquard n'a-t-il pas montré que certaines irritations mécaniques, même nperficielles, de la face antérieure du cou, sont susceptibles de provo- [oer des phénomènes d'inhibition et jusqu'à la mort subite (^).

D est permis de croire que, même en dehors de ces zones connues, un nécanisme identique, et qui dérive du fonctionnement même du système Mrveux, rend compte de l'expression symptomatique grave, qu'on coniate, en pareil cas.

5* D s'agit de phénomènes nerveux généraux, d'ordre réflexe, et dont le mécanisme précis est encore peu connu. M. Roger {^) a démontré, en 1892, que le choc nerveux est caractérisé par un ensemble d'actes inhibitoires, dont un seul semble constant, l'arrêt des échanges entre le san<i elles tissus; le sang veineux devient rouge, la respiration se ralentit, la température s'abaisse de 1 à 2 degi-és, quelquefois plus('). Ces phcnomrnes se sont produits à la suite des traumatismes expérimentaux les plus divers : arrachement du sciatique, application du chloroforme sur la peau, immersion dans l'eau glacée ou l'eau bouillante, irritation du péritoine, riedrisation du pneumogastrique et du bulbe, traumatismes de l'encrphale, etc.

Le processus est sans doute le même dans tous ces états généraux,

!*j PifcMACD, Ouc doil-oii entendre par Texpression de choc traumatique? Th. dagi'ég.^ 1880.

'.1 Voy. Mnovici, Étude médico-légale sur la mort subite i la suite de coups sur l'abdomen (tiehrru. Th. de doct. 1888.

i*) VoT. plus haut la conclusion dos ex|)érionces de Ricdingcr, p. 521.

'}\ BkowvSlqcard, Sur divers circts d'irritation de la partie antérieure du cou, et en partlnilifr U perte de la strnsibilité et la mort subite. C. H. Aci^l. des sricnrrn^ 4 avril 1887.

.'/ Rocu. Phénomrnes inliibiloircs du clioc nerveux. Comptes rendus de l'Acad. des •ofiicf*. 10 octobre 1802.

*' L'action du chlorororme sur la poau a lait IouiIkt la tvni|K'-rature de 30* à 10*,5 eu •{utrc liiures.

:m LES AGE1ST8 MÉCAjMKMJES.

auxquels les dénominations plus ou moins vagues de léthargie des UesMii de commotion des blessés, de stupeur traumatique, d*Moiuieiiieiil ds blessés, etc., ont été successivement appliquées. En somme, il s*igittiii jours « d'une action réflexe qui, partie d'une vive impression, réi^|v les centres sur le cœur et les vaisseaux, ou sur Faciivité propre im tissus. »

On s'explique, de la sorte, toutes les bizarreries qui ont été maioln fois signalées : les accidents du choc surviennent de préférence éa certains sujets, dans certaines conditions, où la réceptivité nerveuse mtrouve considérablement modifiée, dans les plaies de guerre, dans ki accidents de chemins de fer, les explosions (dynamite, etc.). Où ne saurait oublier, au moins à ce dernier point de vue, et conune cam» prédisposantes, la douleur, l'hémorrhagie, et cela, sans confondre afee k choc proprement dit l'anémie aiguë.

Ce qui n'est pas niable, c'est que les chaînons de ce mécanisme ner* veux réflexe sont souvent difficiles à retrouver et à renouer. Le fait géoénl n'en existe pas moins, et l'on comprend que les caractères propres, mécê» niques^ du choc, du traumatisme, n'y jouent qu'un rôle secondaire.

Il en est ainsi, à plus forte raison, du choc opératoire; à part certnoi faits (réduction laborieuse de luxations, etc.), l'acte mécanique n'y e4 que pour peu de chose, et les accidents observés se ramènent aisément aux différents éléments pathogéniques que voici : à Vhémorrhagie^ i la douleur y à la durée de Vanesthésie générale^ à Vinfection générak préexistante, à Vactionmême des antiseptiques. VéiaipaibolopqueuAè' rieur du sujet, l'état de ses viscères, ses aptitudes morbides, «a quotité de résistance, entrent, pour une large part, en ligne de compte, et donnent la raison des anomalies apparentes. Le choc n'est donc qu'un terme compréliensif, qui demande à étte analysé.

Vr-