II. — DES PONCTIONS EXPLORATRICES

Les proj^rès toujours croissants de l'antisepsie ont mis aux mains des cliniciens un moyen d'investigation nouveau et précieux en ce qui concerne la pathologie pleuro-puhnonaire, en lui permettant de pénétrer sans danger dans cette cavité thoracique dont l'ouverture, si minime fûtelle, exposait jadis à des introductions septiques presques fatales.

Aujourd'hui le médecin peut introduire une aiguille aseptique dans la plèvre ou le parenchyme même du poumon, il peut aspirer les quelques gouttes nécessaires à son examen et pose ainsi de visu son diagnostic non seulement sur la nature grossière du produit amené à sa vue, mais sur sa composition microscopique et les éléments bactériologiques qui s'y rencontrent et lui ont très vraisemblablement donné naissance.

Est-il nécessaire d'analyser les avantages fournis par ce nouveau mode d'exploration? Au point de vue du diagnostic il donne une notion capitale. Mais au point de vue du pronostic il donne un renseignement précieux et permet une thérapeutique préventive dans nombre des cas, curalive dans beaucoup d'autres.

Nous n'avons pas à insister ici sur la technique de cette recherche : antisepsie de la surface cutanée, asepsie absolue de l'instrument stérilisé préalablement. La ponction est indiquée toutes les fois qu'un examen de liquide pleurétique est nécessaire pour le diagnostic du contenu de la plèvre ou une médication opératoire, elle est même autorisée, car elle est sans danger, pour saisir dans le parenchyme pulmonaire la goutte

tic liquide qui permettra, par le diagnostic de la variété bactérienne qui donna naissance à la lésion, de pratiquer dans les cas graves une thérapeutique plus active (sérothérapie, etc.) et que Ton espère plus efficace.

Dans h pleurésie séro-fibrineuse^la ponction permettra Fexamcn bactériologique presque toujours sinon toujours impuissant à donner le diagnostic, mais il permettra une série d'inoculations aux cobayes qui montrera par la tuberculisation des animaux en expérience la véritable nature du liquide. Dans 40 pour 100 des cas, Tautopsie des animaux témoins a montré a Netter la tuberculose des organes.

11 faudrait peut-être doubler ce chiffre avec la statistique clinique de Fiedlcr, nombre de pleurésies tuberculeuses avérées ne donnant pas de résultats à Finoculation. Il n'en est pas moins vrai que les recherches fail« sur ce sujet par MM. Chauffard et Gombault. Kelsh et Yaillard, Gilbert et Lion, Netter, ont doté la sémiotique de la pleurésie d'un moyen précieux d'investigation.

La pleurésie purulente est certes Faffection qui nécessitait le plus naturellement la ponction exploratrice dont nous nous occupons ici. Jadis sa seule utilité était de connaître la nature de répanchemenl, et certes au point de vue thérapeutique cette utilité était grande. Li possibilité de pratiquer, grâce à elle, un examen bactériologique du liquide épanché devait faire grandir encore Timportance de cette petite opération.

On retirera habituellement un liquide louche, séro-purulcnt, au début, en tout cas d'assez mauvais aspect dans lequel l'examen après coloration permettra de reconnaître les chaînettes streptococciques : les cultures et même s'il est nécessaire l'inoculation viendront confirmer le résultat de la première épreuve : c'est le streptocoque que l'on rencontre dans Icî^ pleurésies des maladies générales, de la grippe, de l'infection puerpérale; c'est le plus fréquent chez l'adulte (60 pour 100 environ); la gravité de cette pleurésie est considérable; son seul traitement, l'empyème et le lavage répété ou non de la cavité pleurale; on voit toute l'importance de l'indication donnée par la ponction.

Plus rarement chez l'adulte (40 pour 100 environ), mais plus fréquemment chez l'enfant (72 pour 100) (Netter), le liquide retiré est un pus de bonne nature analogue à celui des vrais abcès chauds, pus épais, crémeux, verdàtre, bien lié. L'examen bactériologicpie y fait reconnaître le pneu — mocoque de Fnienkel, après coloration au violet de gentiane. L'inocula^ — tion aux souris confirmerait le diagnostic bactériologique si Ton avaitP quelques doutes. Une notion importante signalée par Netter donne unf3 indication thérapeutique, une coloration faible indique un microbe en voie d'atténuation. Beaucoup moins dangereuse que la précédente, te pleurésie pneumococcique peut guérir par la seule thoracentèse. 11 fa»»^ donc toujours IVssayer avant de recourir à l'empyème (Netter). Celui-r^ est indirpié quand les cultures ont montré l'association du slreptc^ coque.

On a trouvé également dans le liquide des pleurésies purulentes le bacille encapsulé de Friedlânder et plus souvent, mais à un degré encore assez bas, le staphylocoque pyogène justiciable de Fempyèrae.

Enfin il est des pleurésies purulentes dans lesquelles la ponction exploratrice montrera un liquide très analogue à celui des abcès froids. L'examen bactériologique n'y révèle rien ou du staphylocoque, dans quelques cas pourtant on y trouve du bacille de Koch. Mais dans tous les cas où elle a été faite par Netter, l'inoculation aux cobayes a donné la tuberculose à ces animaux. C'est la pleurésie purulente tuberculeuse dont Tétiologic seule indique la gravité. Elle doit être évacuée si la quantité du liquide est assez considérable pour amener une gène mécanique de la respiration.

On voit l'importance considérable de la ponction exploratrice tant au point de vue du pronostic que de la thérapeutique. Elle méritait le développement que nous lui avons donné.

Depuis quelques années, l'impulsion donnée à la sérothérapie par les succès de Behring et Roux dans la diphtérie a fait tenter, dans certains cas d'infection streptococcique, les inoculations de sérum (Marmorek, Itoger). Sans vouloir préjuger à Theure actuelle de la valeur de cette méthode, il faut nécessairement, avant de la pratiquer, être fixé sur l'existence dans Torganisme du microbe à combattre. S'il s'agit de bronchopneumonies graves pour lesquelles l'inoculation de sérum antistreptococciquc peut être mise en question, une ponction avec une seringue munie d'une aiguille aseptique, qui peut être pratiquée sans danger, devra toujours précéder l'inoculation.

A un autre point de vue, la ponction exploratrice peut être utile dans le pneumothorax. Au point de vue du pronostic en effet et même de la thérapeutique, il est nécessaire de savoir si le pneumothorax est à soupape, ouvert ou fermé.

Les signes physiques que nous avons examinés permettent bien de poser à peu près le diagnostic, mais la ponction donnera des résultats tangibles grâce à deux éléments nouveaux qu'elle nous fait connaître, le degré de pression du gaz contenu dans la plèvre et sa composition.

Le degré de pression du gaz sera obtenu en faisant communiquer avec un manomètre le trocart introduit dans la cavité pleurale. Si la pression est supérieure à la pression atmosphérique, c'est qu'il s'agit d'un imeumothorax à soupape. On comprend facilement le mécanisme de cette élévation de pression; à chaque inspiration l'air pénètre dans la cavité pleurale et ne peut en sortir, il finit donc par s'y accumuler sous une tension plus élevée.

Si la pression est égale à celle de l'air extérieur le pneumothorax sera bien probablement ouvert^ car si le pneumothorax est fermé, les gaz qui y sont primitivement introduits se résorbant en partie, la pression sera inférieure à celle de l'air extérieur.

La ponction exploratrice permettra, avons-nous dit, de juger la composition du gaz contenu dans la cavité pleurale. On a pu en effet voir qu'il

présenlail des différences marquées dans les trois catégories de pneumothorax que, nous venons d'énumérer. Le dosage de l'acide carbonique montre que dans le pneumothorax ouvert, la proportion de ce ^z est inférieure à 5 pour 100; dans le pneumothorax à soupape elle oscille entre 5 et 10 pour 100; dans le pneumothorax fermé il y a plus de 10 pour 100 d'acide carbonique. On peut donc avec qiiasi-certitude dire après une ponction exploratrice à quelle variété de pneumothorax on a à faire; je n'ai pas besoin d'insister sur Timportance de cette noliou ao point de vue du pronostic, et son influence sur la conduite thérapeutique à suivre.