CHAPITRE II

Les moyens d'exploration dont nous disposons pour diagnostiquer les troubles fonctionnels et les altérations anatomiques de Tœsophage sont rinspcelion du cou, l'endoscopie, la radioscopie» au moyen des rayons Bœntgen, la palpation, la percussion, lauscultation et le cathétérisme.

L'i.>sPECTio?i peut révéler sur le cou, le plus souvent à gauche, quelquefois des deux cotés, une dilatation sacciforme ou diverticule qui se gonfle et augmente de volume pendant que le malade prend des aliments, et qui diminue ou se vide sous Tinfluence des mouvements de suflbcation, des vomissements, de la compression manuelle méthodique, en même temps que se produisent des bruits de gargouillement ou de gloussement perceptibles parfois à distance.

Si la percussion dénote au niveau du diverticule de la matité, c'est qu'il contient des aliments solides; s'il y a de la sonorité ou une matité tympanique, le contenu est gazeux.

En faisant ingérer successivement une pincée d'acide tiirtrique et de bicarbonate de soude dans de l'eau, on peut rendre apparent par distension artificielle un diverticule latent dont le diagnostic est douteux ; mais il faut agir avec prudence pour ne pas s'exposer à provoquer une menace d'asphyxie, le diverticule distendu avec excès pouvant comprimer les voies aériennes.

L'ekdoscopie de Tœsophage (œsophagoscopie), d'après les principes de la laryngoscopie, n'a pas donné, même avec l'éclairage électrique, des résultats pratiques. Le miroir laryngoscopique a permis de diagnostiquer une fistule œsophago-bronchique en faisant constater le passage dans la trachée de poudre de charbon déglutie par le malade. La déglutition d'un liquide coloré comme le lait, suivie d'un accès de toux et d'expectoration du liquide dégluti, est un moyen plus simple de déceler la communication anomale de l'œsophage avec les voies aériennes. Celle-ci est difficile à diagnostiquer (').

Les publications récentes de Th. Rosenheim {Deutsch. Woch, med. 1895) tendent à remettre en honneur l'œsophagoscopie. Ce médecin a pratiqué l'exploration directe du cardia par la méthode endoscopiqiie sur plus de 100 personnes malades ou bien portantes et réussi 70 fois sur 100

(*] MicHBL, Dictionnaire encyclopédique, — EicnoHSTf Traité de diagnostic (trad. par Marfan) et Pathologie interne (trad. par Le Gendre).

(*) Gallurd, Fistule œsophago-putmonairc dans un carcinome de l'oMophage. [Soc médicale deâ hôpitaux, 1896.)

ri 84 SÉMIOLOGIE GÉNÉRALE DU TUBE DIGESTIF.

à pénétrer dans Testomac, sans autre préliminaire que rancsthcsie du pharynx par la cocaïne. II a vérifié que le cardia correspond chez l'adulte i à la 12*" vertèbre dorsale et que le segment inférieur de Fœsophage subit ! en traversant le diaphragme un changement de direction et une torsion autour de son axe qui, avec la contraction clonique musculaire, conslituent le principal obstacle à la pénétration dans l'estomac d'un œsophagoscope rectiligne. Il est arrivé cependant à bien voir le point de transition entre la muqueuse œsophagienne rose et la nmqueuse gastrique rouge foncé. L'estomac doit être à vide ou lavé. En ayant la précaution de reconnaître à l'avance, avec une sonde rigide de 10 à 12 millimètres, la présence de rétrécissements qui peuvent exister, Ilosenheim a pu pratiquer l'œsophagoscopie dans 18 cas de carcinome de l'œsophage; 2 fois seulement ceux-ci siégeaient dans le tiers supérieur, tous les autres ^e trouvaient dans le segment inférieur, au niveau de la 6* vertèbre dorsale. L'aspect était tantôt celui de masses saillantes d'un blanc grisâtre ou Terdàtre, tacheté d'hémorragies punctiformes ; parfois la muqueuse pré^ sentait, au voisinage de la tumeur, des plaques blanchâtres d'épaississoment épithélial rappelant la leucoplasie de la langue; tantôt on vopit dess. excroissances papillaires. Quand la tumeur occupait toute la circonférences de l'œsophage, l'aspect était celui d'un entonnoir comme dans le rétrécissement cicatriciel, mais avec une ulcération.

La PALPATiois du cou permet de constater la crépitation pathognomoniquc- (sensation de neige froissée), quand il existe un emphysème sous-cuUné par perforation œsopliagienne.

L'affaiblissement ou la suppression du pouls radial droit pendant la déglutition s'observe lorsque l'artère sous-clavière droite, naissant paw anomalie de l'arc postérieur de la crosse aorlique derrière Tartèro sou:t— clavière gauche, est obligée de cheminer entre le rachis et l'œsophage oi» entre Tœsophage et la trachée.

La PERCUSSION peut exceptionnellement aider au diagnostic de diverlicules de la portion thoraciquc en révélant de la matité circonscrite *• côté de la colonne vertébrale, si les diverticules sont pleins de masses* solides ou liquides, ou de la sonorité tympanique après administration d'une solution d'acide tartrique cl de bicarbonate de soude (procédé Ziemîîsen).

L'auscultation peut révéler les gargouillements qui accompagnent la réplétion ou la réduction de diverlieules, des grondements ou grouillements précédant la déglutition en cas de paralysie de la tunique musculaire.

Hamburger a précisé la technicpie pour Tauscultation médiate de l'œsophage. Le stéthoscope est appliqué à gauche et en arrière de la trachée pour la portion cervicale; — à gauche près de la colonne verti'brale pour la portion thoraciquc au-dessus de la 6* vertèbre dorsale ; — à droite du rachis pour la région inférieure. Le malade garde dans sa bouche une gorgée de liquide qu'il avale au commandement verbal ou au

signal d'une pression exercée sur l'os hyoïde, dont Tascension indique au médecin le début de la déglutition. Quand l'œsophage est sain, on entend sur tout son trajet un bruit instantané, clair, analogue à celui que chacun perçoit sur soi-même en avalant à vide et d'autant plus intense qu'on ausculte plus haut. Au-dessous d'un rétrécissement de l'œsophage ce bniit cesse d'être perçu, ou bien il est retardé ou très affaibli.

Le GATHÉTÉRiSME dc l'œsophagc a été exécuté soit avec des sondes dites anglaises, tubes longs et flexibles rouge brun, coniques c^ Textrénn'té inférieure, au-dessus de laquelle se trouvent deux fenêtres ovales placées à des hauteurs différentes, ou des sondes noires, dites françaises. Le meilleur modèle est la bougie œsophagienne de Bouchard, dont il y a différentes grosseurs permettant la dilatation progressive. Mackenzie a conseillé des bougies à section ovalaire comme l'œsophage. Pour les rétrécissements serrés on s'est servi de bougies en cordes à boyaux. On a employé aussi des sondes malléables pouvant se modeler sur le calibre intérieur de l'œsophage. Le plus souvent on se sert d'une tige de baleine assez souple à l'extrémité de laquelle on peut visser des olives d'ivoire de différents diamètres. Pour rendre plus malléable le quart inférieur, on le plonge d'abord dans l'eau chaude (mais non bouillante). On enduit l'extrémité avec de la glycérine, ou du blanc d'œuf, conune le conseillait Trousseau. On prévient le malade cju'il éprouvera une certaine gène pen- <lant l'introduction de la sond(\ mais qu'il ne peut courir aucun danger et qu'en particulier sa respiration ne peut être entravée. Le cathéter peut être introduit par la bouche ou par une fosse nasale. Pour le cathétérisme par la voie nasale, (|ui se fait chez les aliénés ou les enfants refusant d'ouvrir la bouche, le patient est couché, la tcle dans l'extension. Dans le premier cas, le plus habituel, le patient doit être assis sur une chaise h «lossier droit, incliner la tête im peu en arrière et regarder en l'air, ouvrir la bouche largement et tirer la langue. L'interposition d'un coin de bois ou d'un ouvre-bouche entre les arcades dentaires est utile pour prévenir la morsure de l'index gauche du médecin, cpiand il suit le dos de la langue par aller à la recherche de l'épiglotte et guider la sonde. Celle-ci est tenue près de son extrémité inférieure conune une plume à écrire entre les trois premiers doigts de la main droite qui la poussent le long de l'index gauche juscpi'à la paroi postérieure du pharynx. A ce moment le soulèvement du segment resté hors de la bouche sullit à faire glisser l'extrémité inférieure })ar-dessus l'index derrière l'épiglotte, dans l'entrée de l'œsophage. On pousse douceuuMit, mais rapidement, de haut en bas, puis on re|)()rte les doigts de la main droite un peu plus haut et on continue à faire pénétrer la sonde si aucun obstsicle ne s'y oppose; à la moindre sensation de résistance, on sarrête, on retire un peu la sonde, puis on la fait avancer de nouveau avec la plus grande prudence.

L'instrument |)eut être brusquement serré et arrêté par une contracture (h* l'œsophage, (|ue provotpie le contact même de la sonde; on cesse de pousser celle-ci pendant (pielques secondes pour reprendre la progression

(lès que le spasme a pris fin; cet arrêt spasmodique, qu'il importe de savoir distinguer d'une sténose vraie, peut se produire à diverses hauteurs de Tœsophage au cours d'une même exploration.

Quand on sent la sonde arrêtée d'une façon absolue, malgré plusieurs tentatives douces pour franchir l'obstacle, on prend une sonde d'un plus petit diamètre. Le diamètre indique le degré de la sténose; son siège est déterminé par la distance qui sépare l'obstacle de l'orifice buccaL

On diagnostique plusieurs rétrécissements, quand la sonde, ayant franchi un premier point resserré, est arrêtée de nouveau plus bas.

Dangers du cathétërisme. — Avant d'entreprendre un cathétérisnie. on a dû s'assurer par la percussion, l'auscultation, l'examen du pouls aux deux radiales, la recherche de Tascension de la sous-clavière, que les troubles de la déglutition ne sont pa^ causés par un anévrisme de l'aorte. comprimant l'œsophage. Il est arrivé qu'une sonde œsopliagienne introduite ainsi par mégarde et ayant perforé à la fois la paroi amincie de l'œsophage et le sac anévrismal, a déterminé une hémorragie mortelle. On a pu même être averti de l'existence d'un anévrisme en percevant de.< pulsations imprimées à la sonde déjà introduite.

S'il était arrivé qu'on eût introduit la sonde dans le larynx, on en sérail averti par des accès de toux violente, une suffocation immédiate, le bruit sifHant de l'air pénétrant dans la sonde à chaque inspiration, l'impossibilité pour le patient d'émettre un son quand la sonde est entre les cordes vocales. Toutefois, chez un malade ayant de la paralysie de l'épigloiteet de l'anesthésie de la muqueuse du larynx, comme après la diphtérie ou l'emploi excessif du bromure de potassium, de la cocaïne, la toux pourrait faire défaut. En cas de doute, on place en face de l'orifice supérieur de la sonde une bougie allumée, dont la flamme oscillera à chaque mouvement respiratoire si la sonde est dans le larynx. Toutefois, le signe de la bougie peut être produit par une aspiration sibilante d'air extérieur dans la sonde pendant Tinspiratioii, quand on introduit la sonde avec lenteur ch« un malade ([ui respire profondément, parce que la sonde qui se meut dans le segment thoracicpie de l'œsophage subit toutes les conditions do pression de la cage thoracique (Emminghaus). Enfin quand la sonde est dans l'estomac, s'il se produit un vomissement ou des quintes de toux, de Fair chassé de l'estomac peut s'échapper par la sonde. Le laryngoscope au besoin mettrait fin à l'incertitude, comme dans un cas de Diiplay oii Tétroitesse congénitale du pharynx avait favorisé la pénétration dans les voies aériennes d'un patient dont le larynx avait été ancsthésié park bromure.

Pour déterminer la position du cardia, Schreiber a conseillé d'attacher à l'extrémité de la sonde un petit ballon de caoutchouc vide, quon insuffle après l'arrivée dans l'estomac; on retire la sonde et, quand le ballon vient buter contre le cardia, on note à quelle distance ce point se trouve de l'orifice buccal.

L'épaississement et l'ossification du cartilage cricoïde peuvent mettre

obstacle au cathétérisme en rétrécissant la portion initiale de l'œsophage.

Le vomissement pendant le cathétérisme, surtout chez les aliénés, peut produire par pénétration de parcelles alimentaires dans le larynx l'asphyxie ou la broncho-pneumonie.

On peut se douter qu'on a fait une fausse route si, après avoir rencontré un obstacle, on passe subitement. On peut avoir pénétré dans le tissu cellulaire du médiastin, la plèvre, le poumon, dans une caverne pulmonaire.

Le cathétérisme peut nous renseigner sur l'existence de corps étrangers, d'ulcérations, de diverticules, de sténoses ou de dilatations.

Les corps étrangei^s de l'œsophage (*) ne sont pas toujours faciles à diagnostiquer. Quel(|uefois ils séjournent dans ce conduit sans déterminer de douleur et sans être perçus par le cathétérisme à cause de leur forme : ainsi le cas où un râtelier, appliqué par sa face convexe sur la paroi antérieure de l'œsophage laissait le canal libre et ne donnait pas de contact à l'explorateur suivant la face postérieure de l'organe ; d'autres fois le malade accuse des symptômes douloureux alors que le corps étranger est parti spontanément.

Quand le passage de la sonde provoque toujours au même point une douleur, il y a présomption de lésions ulcéreuses; il y a certitude si la sonde revient tachée de sang, malgré la douceur avec laquelle on a procédé au cathétérisme.

Quand la sonde se trouve arrêtée en un point et que cependant, en lui imprimant des mouvements de latéralité, on constate que le bout se meut dans un espace libre, on peut diagnostiquer un diverticule. La présomption est encore plus forte quand il y a des alternatives de succès et d'échec dans le calhétérismej variations tenant à ce que tantôt le bout de la sonde passe devant l'orifice du diverticule et tantôt s'y engage. Cet engagement se fait d'autant plus aisément que le diverticule est rempli, son orifice se trouvant alors beaucoup plus dans l'axe de l'œsophage {').

Le cathétérisme permet de diagnostiquer le siège et le degré du l'êtrecissement : le siège, d'après la longueur mesurée sur la sonde depuis le point où celle-ci a été arrêtée jusqu'à l'orifice buccal (on compte 15 centimètres des incisives à l'entrée de l'œsophage, et celui-ci a 25 centimètres environ) ; le degré, d'après le volume de la sonde ou de l'olive vissée à son extrémité qui peut franchir le rétrécissement.

La sonde perniet encore, dans des cas exceptionnels, de diagnostiquer la cause du rétrécissement, comme, par exemple, dans un cas de cancer où quelque fragment de tumeur reconnaissable au microscope a pu être ramené dans l'œil de la sonde ou, dans un cas plus rare encore, des masses de champignons du muguet.

Le cathétérisme n'est déjà plus guère capable de distinguer à coup sûr

(«) Sadtieux, Thèse do Pari». 1896. — Mage. Th«e de Paris, 1896.

(*) La question a êtc récemment résumée dans une Revue générale : Lei diverticules de tœêophageet du pharynx^ par 3131 . Delamjlrk et Descazau. Gaz, det h&p.t février 1897.

un rétrécissement organique du rétrécissement spasmodiquc de rhystérie: pourtant, si on laisse la sonde en place quelque temps dans rintérieur d'un œsophage contracté spasmodiquement, on voit souvent le spasme céder. Quand une sonde d'un petit calibre ne franchit pas un rétrécisse ment spasmodique, il peut arriver qu'une plus grosse passe plus facilement.

En dehors de ces cas, le diagnostic de la nature et de la cause du 1 rétrécissement ne peut être déduit que des commémoratifs et de l'en- ' semble des phénomènes cliniques coexistants.

Ainsi la notion d'une syphilis antérieure et les cicatrices de lésions syphilitiques sur certains points du corps, i'àgc du malade et la précocité de la cachexie pour l'infiltration cancéreuse, l'existence d'une période douloureuse prémonitoire correspondant à une œsophagite ulcéreuse (in» gestion de caustiques ou évolution d'un ulcère simple) et la marche rapidt^ plaident pour un rétrécissement cicatriciel.

Les variations et les intermittences dans le phénomène, les stigmate:^ névropathiques sont en faveur de l'œsophagisme.

Les signes stéthoscopiques d'une ectasie aortique, la paralysie d'une corde vocale, des accès de dyspnée alternant avec la dysphagie, font admettre la compression de l'œsophage par un anévrisme. Dans ce dernier cas, on se sera bien gardé de tenter le cathétérisme.

Les signes rationnels de l'adénopathie trachéo-bronchique p(u?ent expliquer certaines autres sténoses par ganglions tuberculeux ou caocéreux.

On a essayé d'apprécier la forme et la longueur du rétrécissement : d'une part, en employant des sondes plastiques en cire molle ou en gutta ramollies dans l'eau chaude avant leur introduction; d'autre part, avec* les sondes de Sainte-Marie ou de Ferrie. La première se termine à Textrémité inférieure par une olive compressible en caoutchouc, rextréinilé supérieure par un tube en verre grîidué. La sonde est pleine d'un liquide* coloré, (|ui monte dans le tube cpiand l'olive est comprimée en traversant le point rétréci et redescend aussitôt, ce point franchi; la hauteur d'ascension du liquide indique la longueur de la sténose. La sonde de Ferrie* est graduée et garnie d'un petit sac en baudruche. Quand celui-ci arrivr au point rétréci, on note la longueur de la sonde introduite; le jioint sténose franchi, on insuffle la baudruche et on ramène la sonde jusqu'au point où on sent la résistance du rétrécissement. Il suflit de retrancher de la longueur du segment de sonde introduit à ce moment la longueur notée avant le passage du rétrécissement pour obtenir la longueur dr celui-ci.

On peut déceler l'existence d'une dilatation au-dessus d'un point rétréci d'après la facilité qu'on a d'imprimer des mouvements de latéralité à la sonde.

Les signes rationnels des affections de l'œsophage sont :

1** La douleur sur le trajet de l'œsophage ; sa continuité, ou sa répélilion

à chaque ingestion d'aliment, son siège sont à prendre en considération.

Dans rœsophagisme le patient peut éprouver une sensation de contracture au niveau de la base du cou ou derrière le sternum.

Dans Tœsophagite généralisée consécutive au passage d'un liquide brùiaiit ou caustique la douleur est totale et continue; elle rend impossible toute déglutition pendant quelque temps, puis le calme se rétablit peu à peu.

Les pertes de substance de Tulcère peptique siégeant sur la partie inférieure de Toesophagc, la douleur qu'il cause occupe plutôt le creux épi- ^strique, mais quelquefois son siège n'a aucun rapport avec celui de la lésion ; elle s'irradie souvent entre les épaules, au-dessus des mamelons, vers les hypocondres, au niveau des dernières vertèbres dorsales ou des premières lombaires; exaspérée par la pression du creux de l'estomac, elle est d'ordinaire nulle quand le malade n'avale rien. Elle est suivie au bout de quelque temps des signes de sténose.

La douleur des lésions cancéreuses est sourde plutôt et elle peut faire défaut pendant que se montrent déjà des signes de sténose pour n'apparaître que ([uand la tumeur s'est ulcérée.

2* Les signes de sténose : dysphagic croissante, portant d'abord sur les aliments solides, puis sur les demi-solides (purées, potages), puis sur les liquides, — sensation d'arrêt en un point perçue par le malade, — rég^urgitation gorgée par gorgée plus ou moins rapides, ou vomissements plus tardifs, mais plus abondants quand une dilatation s'est constituée au-dessus du point rétréci.

Ces n*gurgitations et vomissements peuvent contenir du sang quand il y a cancer ulcéré ou ulcère simple; le sang peut être mélangé aux aliments, ou pur; il peut avoir passé d'abord dans l'est^Muac et être plus tard rejeté sous forme de marc de café, en même temps qu'existe du iiielœna.

Quand il y a présomption d'ulcération a^siipliagienne, les éléments différentiels entre le cancer et Tulcère simple sont : en faveur du premier, Tàge, rhérédité, la dyspnée, la toux, l'altération de la voix trahissant Tadénopathie médiastine et les compressions, les pulsations laniigrMnichéales(*|, Tadénopathie sus-claviculaire, la phlegriiatia, la teiiiti* cai^lufo tique précoce, la marche continue; pour le second, la durée longue, les rémissions, l'état général longtemps meilleur.

La paralysie de l'œsophage^ qui |Nfut existi^r dans divers états |iatliologiques ]H>rtant sur certains centres nerveux ia'nftrdu, bullnf, \Kàriie supérieure de la moelle) ou sur les diflërents nerfs qui contribuent k la motricité et à la sensibilité de r4itiMi|#hage < vague, airci^Miire, hy|Kigiosse, facial. gloss4>pliar}'ngienf, a \Hmr ciifiséqueiMres riHi|Nissibilité de la ili'glutition, la production d'accès de Umt des plus violents quaiuJ «ni etsaye de faire franchir le carrefour pfiaryngiefi aux liquiili*s et aux solides, et un bruit de giougi^HJ *e pni<JuI«aiit <lan«» ciftt^; régiiiii.

590 SÉMIOLOGIE G&KÉRALE DU TUBE DIGESTIF.

Les varices œsophagiennes, qui peuvent clevcnir si considérables dans la cirrhose hépatique que le diamètre de certaines veines atteigne 21 millimètres, et qui siègent dans les deux tiers intérieurs, demeurent habituellement latentes jusqu'au jour de la rupture d*Hne d'entre elles, (fà peut être spontanée ou provoquée par un corps étranger (*), par la thrombose de la veine porte ('). Alors se produit une hémorragie qui se traduit par un vomissement de sang considérable.

On ne peut guère attribuer le rejet de ce sang à sa véritable cause que si on ne constate pas chez le patient les signes rationnels des ukérations œsophagiennes ou gastriques ni ceux du carcinome.