I. — PROCÉDÉS PHYSIQUES D EXPLORATION

L'inspection nous fournit des renseignements sur le faciès du malade : la pâleur par simple décoloration de la peau, de la muqueuse buccale et des conjonctives chez les anémi(|ues, la teinte jaune paille des cancéreux,

(*) HociiEXEGG, Socii'tê «ic's nu'deciiis de Vienne, 1896.

(•) Ménétrier, Soc. méd. des hôp., déc. 1896.

{') A. Mathiec, Séiniolo^c do reslomac. Dicl. e.ncyclop.^ et Estomac, in Trailé de miiecine. — L. Bouvehet, Traité àvs maladies de l'estomac, 1893. — Ausset, Sémiologie gi-nêrtlf <ie l'estomac, 1896. — Ewald, Ia^çoiis cliniques sur la pathologie de la digestion. Trad. Daco.ut «t Schumann-Leclercq, 1888. — Boas, Diagnostik und Thérapie der Magenkrankh.^ 2" édil. Leipzig, 1891.

ESTOMAC 59i

Facnc crythématcuse et la coloration d'un rouge vif en forme de papillon qui apparaît sur les pommettes et le nez pendant la période de digestion laborieuse chez tant de dyspeptiques, l'acnc plus particulièrement pustuleuse des dilatés; Tamaigrissement, l'expression de souffrance.

L'aspect de la langue n'est jamais négligeable, malgré le dédain de Boas. Nous en avons parlé dans un chapitre précédent.

L'examen de la dentition est très important : dents cariées ou mal soignées et dentiers défectueux, gingivite, amygdalites chroni(|ues favorisant la pullulation et la virulence des microbes qui sont toujours présents dans la bouche, et qui, déglutis, peuvent devenir les fauteurs de fermentations gastriques anormales.

En examinant le pharynx, on peut trouver une inflammation catarrhale chronique produite par le tabac ou l'alcool et qui entretient dans certains cas la nausée ou l'anorexie.

En regardant le cou, on peut y voir la saillie d'une tumeur de l'œsophage, une adénopalhie sus-claviculaire symptomatique d'un cancer abdominal (ganglion de Troisier).

Quand on inspecte attentivement V abdomen d'un sujet, couché sur le dos, en résolution nuisculairc, respirant profondément et lentement, on peut, s'il est maigre ou amaigri, recueillir quelques notions utiles : ballonnement épigastrique, dévelo|)pement général ou partiel du ventre, saillie dessinant les limites de l'estomac et sa forme, sa dislocation, les ondes de contraction visibles dans certains cas de sténose pylorique, une tumeur même parfois, la saillie de la vessie en état de rétention chez de vieux urinaires ayant des troubles gastriques.

Les déformations de la cage thoracique dans sa ])artie inférieure et celles de l'abdomen sont particulièrement importantes à rechercher chez la femme à cause des relations qu'elles ont avec l'usage du corset, qui est une cause puissante de dislocation des organes abdominaux et ])ar conséquent de troubles digestifs.

M. Hayem (*) a étudié les diverses modalités de la maladie du corset, II a décrit trois variétés de déformation qui lui sont inq)utables, suivant le point du tronc où s'exerce le maximum de compression d'après I.» type de fabrication du corset ; à chacune de ces variétés de déformation correspondent des troubles différents. Ainsi la constriction sus-hépatique ou sous-mammaire produit surtout la ptôse des viscères abdominaux, le refoulement par en bas de l'estomac, du foie, du rein et de la masse intestinale; c'est-à-dire le complexus décrit par Glénard sous le nom d'entéroptose et dont nous aurons à parler plusieurs fois. — La constriction hépatique comprime les organes sous-jacents sans les refouler ni en bas, ni en haut; ceux-ci, déformant le foie et l'estomac, se trouvent allongés, étranglés, comme passés à la (ilière, sans être nécessairement ptosés; pour l'estomac il en résulte l'aspect biloculaire, c'est-à-dire la sul)-

(*) G. Uatem, I^s fÀfçnvi objectif:» des aflections stomacales. Levons recueillies par G. Liox Archivée génératet de médecine, 1895.-

592 SÉMIOLOGIE GÉNÉRALE DU TIBE DIGESTIF.

division en deux cavités séparées par un espace étréci. — La constrictioo sous-hépati(|ue a i>niir cflet de refouler en haut dans la cavité pectorale k foie et Testoniac : la gcne prédomine du côté des organes tlioraciques; b dyspnée, les palpitations après le repas s'observent surtout dans ce cas. M. Hayeni rcconiniande avec raison au médecin de faire déshabiller devant lui la malade afin d'examiner avec attention comment le corset est mis et de la prendre pour ainsi dire en flagrant délit de constriction; car il n'y a pas d'exemple qu'une femme ait jamais reconnu qu'elle était à Fétroit dans son corset, malgré les stigmates évidents d'excoriation et de pigmentation que la pluitart d'entre elles portent autour de la taille.

Les déformations de Vabdomen envisagées dans les deux sexes peuvent donner lieu à différents aspects utiles, suivant qu*on examine les malades do face ou de profil ; nous en empruntons également rénumération à M. Hayem. De face on peut observer : 1** Vévasement par en haut, cet aspect correspond à l'agi^andissement transversal d'un estomac distendu, mais non prolabé, tel cpi'on peut le voir chez des gros mangeurs, des diabéticpies polypliages; 2* Vévasement par en bas^ on le rencontre chei les sujets dont le ventre est amaigri et tombant, comme les femmes ayant eu des grossesses répétées, les obèses débilités, les entéroptosiques ; 5*b Haillie médiane effaçant le creux épigastrique ; on la voit après les repas chez des sujets dont l'estomac est dilaté notablement, mais sans ptôse; 4"* V aplatissement épigastrique avec ballonnement hypogatr trique correspond aux cas de dilatation gastrique avec ptôse ; souvent on peut percevoir alors au niveau de la région épigastrique inférieure une légère saillie transversale (pii est fournie jKir la petite courbure abaissée. De PROFIL on peut constater : 1** un enfoncement sous-stemal, tout le reste du ventre étant plat; cela se voit dans l'inanition, après des vomissements répétés ayant produit la vacuité de l'estomac et sa rétraction, au moment de crises douloureuses et chez les gastropatlies ner\eux éructants; 2'' une saillie anormale sous-sternale ou épigastrique correspondant aux divers cas de ballonnement de l'estomac ou du colon: ô** V aplatissement sus-ombilical avec ballonnement hyjwgastrique, c'est le cas de la dilatation gastricpie avec ptôse.

Mais la palpatioa est le contrôle indispensable des données fournies par l'inspection.

On palpe le malade placé dans le décubitus dorsal, la tète et les épaules légèrement relevées, les cuisses un peu fléchies ; pour obtenir le relâchement le plus complet des parois de l'abdomen, on engage le patient à respirer largement la bouche ouverte, on lui parle pendant l'exploration pour détourner son attention.

La température des mains du médecin ne doit pas être inférieure à celle de la peau du malade.

Il faut |)alper avec la plus grande douceur, mais en plaçant franchenicnt et sans hésitation ses mains à plat sur l'abdomen.

On palj)c d'abord superficiellement, puis on appuie graduellement de

plus en plus ; on fait glisser par de petites secousses latérales les parties superficielles sur les plus profondes pour apprécier la mobilité des organes el l'absence d'adhérence entre les parois et les viscères.

Enfin, avec les doigts recourbés en crochet, on fouille les régions piofondes, sous le rebord costal, dans les fosses ilia([ues.

On explore successivement toutes les régions, en terminant plutôt par restomac quand c'est lui qu'on soupçonne phis particulièrement.

Pour Festomac, il y a lieu de rechercher s'il existe une sensibilité anomale, si elle occupe toute la région épigastrique, si c'est une simple hyperesthésie de la peau, ou un malaise que calme une pression large et profonde, ou au contraire si la sensation devient d'autant plus pénible que la pression augmente. Si une vraie douleur est provoquée par une pression même modérée, elle se lit sur le visage contracté, elle provoque des mouvements de défense. Quand il y a une douleur localisée, elle peut être au niveau du grand cul-de-sac et quand on refoule celui-ci vers le cardia, ou bien entre l'ombilic et l'appendice xiphoïde sur la ligne médiane, ou au niveau du bord externe du muscle droit vers la vésicule biliaire.

Lorsqu'on imprime une secousse brusque à l'estomac, si cet organe contient des liquides et des gaz, on fait naître par la collision de ceux-ci un bruit dit de clapoiage, comparable à celui qu'on entend en agitimt une bouteille à moitié pleine, bruit déjà signalé par Chomel et dont M. Bouchard a montré la valeur pour le diagnostic de la dilatation de Testomiic.

La succussion du tronc en masse ou la pression forte et rapide des hypochondres alternativement par les deux mains opposées peut provoquer ce l)ruit; mais le renseignement qu'on peut en tirer relativement aux limites de l'estomac nécessite l'emploi de la palpation à petites secousses légères, mais brusques et rapprochées, au moyen des pulpes des quatre derniers doigts réunis. Pendant cette recherche, il est bon d'interposer une main posée de champ sur le bord cubital entre l'estomac et le point où on détermine les secousses (llayem).

En même temps que le bruit de clapotage est perçu par l'oreille, les doigts perçoivent le choc en retour du liquide qui a été refoulé par la dépression subite des parois abdominale et gastrique. On conimence cette exploration au milieu de la région épigastrique et on la continue de haut en bas jusqu'à ce qu'on cesse de percevoir le choc et le bruit; à ce niveau se trouve la limite inférieure de l'estomac. On fait ensuite cette exploration sur une ligne verticale parallèle à la ligne médiane et descendant du mamelon gauche. Ensuite on poursuit la même recherche sur une ligne horizontale à droite et à gauche de la ligne médiane. On arrive ainsi à connaître avec une approximation assez exacte les limites de l'estomac, et en outre on se renseigne sur sa contraclilité, sur la durée du séjour des ahmenls.

Cette manœuvre doit être praticjuée à jeun ou six heures après un repas moyennement copieux, c'est-à-dire à un moment où, dans les conditions normales de la digestion, l'estomac doit avoir évacué son contenu

PATUOLOGIE GÉ5iRALE. — IV. 58

dans le duodénum. Si Testomac est yide de liquide, on ne perçoit natorcllement aucun bruit; mais, si on fait boire au malade un Terre d'eau, le dépotage reparait.

Des objections ont été faites à la validité des conclusions tirées de cette méthode si simple et si commode. On a dit qu'il était possible de confondre le clapotage de Testomac avec celui de Tintestin grêle et du gros intestin. M. Debove a institué une expérience, d'où il a cru pouvoir conclure que le bruit du clapotage, ou du moins « une sorte de borborygme qui simule le clapotement » peut être obtenu par la palpation d anses intestinales vides de liquide et insufflées (^) et que, par suite, le clapotement est un signe bien trompeur dans le diagnostic de la dilatation de Fe»tomac. Les témoins de l'expérience en question ont pu constater comme moi qu'il s'agissait d'un bruit simulant le gargouillement intestinal et non le clapotage gastrique, ces deux bruits ayant un timbre absolument différent pour une oreille tant soit peu juste. D'ailleurs ce c borborygme», pour l'appeler comme M. Debove, ne s'accompagne pas d'une sensation tactile de choc en retour. Enfin, pour diagnostiquer la dilatation gastrique, on ne se contente pas de constater le clapotage gastrique, mais on recherche, suivant la règle formulée par M. Bouchard, si ce bruit est perçu dans des limites extra-physiologiques, c'est-à-dire au-dessous du milieu d'une ligne tirée de l'ombilic au point le plus proche du rebord costal gauche. Avec M. Bouveret, nous dirons encore qu'un clapotage de l'iiîtestin grêle à timbre amphoriquc et métallique comme celui de l'estomac n'est entendu que dans les cas de diarrhée aiguë ou chronique et dans l'occlusion intestinale; que le clapotage n'existe pas à l'état normal dans le gros intestin où les matières sont à Tétat pâteux et déjà solide: que lorsqu'à l'état pathologique un clapotage existe dans le gros intestin, il n'est pas locxilisé au côlon transvcrse, voisin de l'estomac, mais existe aussi dans le cœcuni, en un point où il ne peut être confondu avec uii bruit d'origine gastrique. D'ailleurs les malades à estomac dilaté chez lesquels on provoque le clapotage gastrique anormal ont une constipation habituelle, circonstance bien peu favorable à la production d'un bruil de ce genre dans Tintestin. Bouveret ajoute que, dans les cas douteux, pour éviter toute erreur, on n'a qu'à évacuer l'estomac avec la sonde ou à y faire pénétrer une quantité d'air suffisante pour produire un accroissement notiible de la tension : « si le bruit disparaît ou diminue, c'esî bien la preuve qu'il se passe dans Testoniac ».

En résumé, le clapotage gastrique, perceptible « plus de deux heures après un repas ordinaire ou bien au-dessous de la ligne allant de l'ombilic au point le plus rapproché du bord costal gauche », est l'indice d'un étal pathologi(|ue : atonie des tuniques musculaires, rétention trop prolongée (les aliments, dilatation, dislocation verticale ou abaissement derestomac Entre ces divers états pathologiques la différenciation ne sera faite quà l'aide d'autres signes et symptômes. Pour affirmer la dilatation j)erma- (*) Soc. méd. des hôpitaux, 21 octobre et 2 décembre 1892.

nente, il faudra avoir constaté plusieurs fois, à des intervalles éloignes, le clapotage exactement dans les mêmes limites. Si ces limites varient, il y a simple atonie ou hypotonie, qui peuvent exister déjà sans qu'il y ait encore ni rétention ni dilatation.

Pour le clapotage, suivant Uayem, tout estomac qui clapote franchement, à quelque niveau que ce soit, trois à cinq heures après le repas, doit être tenu pour anormal. Toutefois, à Tétat sain, Testomac peut donner, de la deuxième à la cinquième heure, un bruit de flot sous-diaphragmatique rappelant celui d'une bouteille presque pleine.

Hayem conseille d'examiner les malades chez lesquels on a constaté le clapotage gastrique avec rabaissement de la limite inférieure de Testomac trois à quatre heures après le repas — successivement à jeun et encore à la suite d'un régime sévère et prolongé.

On recherche encore par la palpation les indurations et les tumeurs dans la région pylorique, c'est-à-dire dans l'espace compris entre la ligne médiane et le rebord costal droit, sur la face antériem^e, c'est-à-dire à Tépigastre ou au niveau du grand cul-de-sac, dans l'hypochondre gauche. Celles de la petite courbure ne peuvent être perçues que s'il y a dislocation verticale de Festomac; celles du cardia ne sont pas perceptibles. Les indiu*ations nettement limitées, bosselées, sensibles, sont généralement de nature cancéreuse, on recherchera attentivement leur étendue, leur consistance, leur mobiUté au point de vue d'une intervention chirurgicalepossible. Les indurations difl^uses en nappe sont plutôt dues à des cicatrices d'ulcères, à la gastrite scléreuse ou à la périgastrite.

La palpation doit encore s'exercer au niveau du foie et des reins par le procédé bhnanuel et en se servant du pouce de la main qui embrasse la région lombaire pour accrocher le rebord du foie (Glénard) (*); on pince le rein, s'il est abaissé, dans les mouvements de descente et d'ascension alternatives que là respiration imprime à ces organes. On découvrira de la sorte si le foie est gros ou en état de ptôse, lisse ou irrégulier, de consistance normale ou induré, si la vésicule biliaire est perceptible; si le rein est en état de ptôse et à c|uel degré. Ces divers renseignements ont une grande importance au point de vue de l'explication de divers états dyspeptiques ou douloureux.

Stiller (de Buda-Pesth) conseille de rechercher si la dixième côte ejst mobile; car il a constaté que, si au lieu d'être lixée par un cartilage au rebord thoracique, elle est complètement libre ou retenue mollement à ce rebord par un simple ligament, il doit y avoir en même temps un rein mobile et une dilatation atoni(iue de l'estomac. C'est, suivant cet auteur, un véritable stigmate neurasthénique ou entéroptosique (*).

On recherchera s'il n'existe pas de noyau induré dans la cicatrice ombilicale, par métastase de quelque cancer abdominal profond, des gan-

(*) Glé^card, Du l'exploration bimanuellc du foie par le |)rocédé du ponce, 1892. (*} Stiller, Ucber Entcroplosc iin Lichte cincs nuen Sligma ncuralhcuicum. (Arch. f. VerdauunçMkrank.f 1896.)

plions hypertrophiés et indurés dans les régions inguinales, s'il n'y a pas de hernies.

On terminera par le toucher vaginal et rectal.

La PERCUssio?!, faite avec beaucoup de légèreté et un seul doigt, mettra en évidence le son tyinpani(|ue propre à Testoniac, son qui, dans Tétatde distension modérée de Forgane, est d'un timbre Facile à distinguer de ceux du poumon et de Tintestin.

Hayem signale une cause; d'erreur pendant la percussion de rcstomac : c*est la production d'un claquement analogue au bruit de clapotage; on le rencontre chez de grands dilatés après les repas quand ils sont dans le décubitus dorsal, ou chez des sujets dont l'estomac est vide ; le claquement dans ce cas est produit par le décollement des deux parois accolées par du mucus.

Détermination des limites de l'estomac. — Pour fixer la limite supérieure, on percute de haut en bas, successivement sur les li^es médiane, parasternale, mamelonnaire, axillaire gauche, en notant au crayon demiographique les points où le son pulmonaire fait place au son stomacal. D'après Pacanowski (*), cette limite se trouve à Fétat normal : sur la ligne parasternale, dans le cinquième espace intercostal ou au niveau du bord inférieur de la cinquième côte; sur la ligne mamelonnaire, du cinquième espace à la septième cote; sur la ligne axillaire antérieure, du bord inférieur de la septième côte à celui de la huitième. L'espace ovalaire ou semilunaire, compris entre cette ligne et le rebord costal gauche, est l'espace de Traube, qui se trouve rétréci ou devient mat dans les épanchements de la plèvre gauche et les grandes hypertrophies du cœur, les hypertrophies considérables du foie ou de la rate. La symphyse phréno-coslale perinel le relèvement de la limite supérieure de rcstomac, elle s'élève aus-ij quand celui-ci est en état de grande distensicm gazeuse; elle s abaisse ipiand il y a gastroptose ou rétraction de restomac.

Pour tracer la limite inférieure, on percute de bas en haut sur les mêmes lignes verticales parallèles. La distinction entre le son inleslinni et celui de l'estomac n'est pas toujours aisée, ({uand restomac est vide et quand l'intestin contient surtout des gaz. On a proposé «rintroduire alors dans Testomac une certaine ([uantité d'eau ('250 gr.) qui s'accumule dans les parties déclives et fait apjwi-aître à une percussion légère une zone do submatité le long de la grande courbure. Delno, en faisant avaler trois doses de 250 grammes à intervalles rappiochés, recherche après cha(|ue ingestion la limite inférieure de la submatité (*) ; il conclut qu'un estomac sain n'atteint pas l'ombilic, et que l'atonie est d'autant plus pn>noncée (ju'une moindre quantité d'eau suftit pour abaisser la grand»* courbure au niveau ou au-dessous d(; l'ombilic. Cet abaissement peut toiiir à II descente totale ou à la dislocation verlicale de restomac. à reii-

M Pacanowski. Deutsch. Anhiv.f. kit. Met., \U\. XL. C*) Deuio, 7" Coiigix'S allemand de médecine interne, ^88.

trainement du pylore par une tumeur, à l'cctasie. L'élévation permanente de la limite inférieure à 5 ou 6 centimètres au-dessus de Tombilic, même après insufQation modérée de l'estomac, résulte d adhérences avec la paroi abdominale ou les organes voisins, d'une inanition prolongée, d'une rétraction consécutive à la sténose du cardia et de ToBsophage.

La limite inférieure de la distension de Testomac à Tétat normal siégo rait : d après Wagner, à un peu plus de 2 centimètres au-dessus dcî rombilic; pour Guttmann, à égale distance de l'appendice du sternum et deFombilic; pour Eichhorst, elle pourrait atteindre l'ombilic; pour llayeiu un peu au-dessus de l'ombilic après le repas de midi. Mais Hayem critique le choix de l'ombilic comme point de repère, celui-ci étant variabhî (grossesses multiples, obésité).

On délimite dinicilement l'extrémité gauche par la percussion delà rate.

L'extrémité droite, qui se trouve à l'état normal à 5 centimètres environ de la ligne médiane, se rapproche de celle-ci en cas de dislocation verticale et peut s'en éloigner de 10 ou 15 centimètres dans les cas de grande dilatation. Pacanowski donne comme écarts normaux entre les limites supérieure et inférieure 10 à 14 centimètres, entre les extrémités droite et gauche 18 à 21 centimètres.

L'auscixtatiox de l'estomac permet d'entendre les bruits dus à la collision des liquides et des gaz. Les divers bruits qui s'y passent sont, en général, perçus à distance : tels Véructation, le tintement métallique, le gargouillement à grosses bulles.

Signalons surtout le bouillonnement ou glou-glou gastrique, dont on distinguera deux variétés, suivant qu'il est rythmé par la respiration ou irrégulier.

Le glou-glou rythmique s'entend, chez la femme corsetée, pendant la la digestion et debout; il est involontaire et dépendrait (Bouveret et Cliapotot) de la biloculation de l'estomac par pression du corset, les gaz passant alternativement à chaque mouvement respiratoire de l'une dans Tautre des deux poches gastriques superposées.

Le glou-glou irrégulier est produit chez des femmes hystériques par des contractions irrégulières de la paroi qui agitent le sac stomacal, il peut être provoqué à volonté pai* les malades.

Pour déterminer la capacité de l'estomac, on a imaginé beaucoup de procédés.

Celui de Leube consistait à cathétériser l'estomac avec une sonde rigide, dont on recherchait l'extrémité par la palpation à travers l'abdomen, procédé dangereux qui ne renseigne d'ailleurs qu'inexactement (').

Le procédé de Thiél)ault, dans lequel un (il à plomb est introduit dans Festomac avec la sonde (*).

Le procédé de Rosenbach, dans lequel on ausculte le bniit produit par rinsufHation de bulles d'air dans le contenu de l'estomac au moyen d'un

{«) lrxiiE,Arch. f. klin. Mrd., vol. XVI.

(•) THiéB.«CLT, I^ dilatation de. restomac. Thêso de Nancy, 1884.

petit ballon adapté à rextrémîtc extérieure de la sonde; on détermine ainsi le niveau d*un liquide contenu ou introduit dans restomac(').

Le procédé de Neubauer, analogue, emploie une sonde à double cavité dont Tune met Testomac en communication avec Tair extérieur et doot l'autre est munie d'un entonnoir siphon (*).

Le procédé d'insufflation, qui consista d'abord à faire ingérer des poudres eflervescentes (Frerichs et Ziemssen), puis à introduire de l'air atmosphérique, est aujourd'hui exécuté plutôt avec l'appareil de Javorski('). On met en communication avec la sonde placée dans l'estomac un flacon contenant de Tair et qui communique lui-même avec un flacon plus élevé rempli d'eau ; la quantité d'eau déplacée par l'arrivée du tube supérieur dans l'inférieur indique quelle quantité d'air a pénétré dans l'estomac.

La distension artificielle de l'estomac peut se faire simplement suivant le procédé de Runeberg (*) en insufflant de l'air à l'aide d'une sonde à laquelle on adapte la double poire de l'appareil Richardson. Après avoir déterminé les limites par la palpation et la percussion et les avoir indiquées au crayon dermographique, on fait la même détermination après lïnsufflation et l'on relève les schémas sur le papier.

Si l'estomac ne se distend pas, c'est qu'il existe rincontincnce du pylore (Ebstein). L'insufflation peut mettre en évidence chez les sujets maigres non seulement les déplacements de l'estomac, mais certaines tumeurs.

On a encore proposé, pour explorer l'estomac, la gastro-diaphàioe, qui consiste à porter dans la cavité gastrique une source lumineuse assez intense pour être vue par transparence à travers la paroi abdominale. On conseille le dîaphanoscope à lampe électrique de Herjug et ReichmannC*).

L'éclairage de la cavité gastrique, avec examen de la lumière par transparence dans l'obscurité, se fait après l'introduction d'eau dans l'estximar. (Einliorn, Heryng et Reichmann, P. Cornet (*)). Martius (de Rostoch) a conclu que restomac sain et vide descend au-dessous de rombilic, et, rempli d'eau, s'abaisse jusqu'à une ligne passant par les crêtes iliaques('|. Cette exagération, en désaccord avec les opinions de tous les autres observateurs et les constatations cadavériques, tiendrait, pense Hayem, à ce que l'eau introduite dans Testomac fait miroir et projette à distance les rayons lumineux.

On a commencé à utiliser les rayons de Rœntgen, mais jusqu'ici les résultats dont j'ai eu connaissance ont été peu satisfaisants.

') HosENBAcii, Volkmann's Sammlung klin. Yortrâge, 1878. i*j Neubauer, Prager med. Wochensch.^ 1878. ,5) .IvvoRSKi, Deulsch. Archiv. f. klin. Med., M. XXXV, i88i.

*) HuNEDERG, Deuhch. Arch. f. klin. Med., Bd. XXXIV. ;^j Herym; et Heiciimaxx, Thrrapeutische Monatshefte, 1892. '/*) I'. GonxET, Sur l'i'clairapc êlcclriquc de l'estomac [Progrès médicaly 1896'. i'; Soc. méd. de Berlin, 1894.

Le gaslroscopc préconisé par Mikulicz(*)-, devait donner par réflexion l'image même d*une partie de la muqueuse gastrique ; son introduction n'était pas sans danger.

CATIIÉTÉRISME

Le plus grand progrès réalisé dans l'exploration de Testomac est encore le cathëtërisme avec la sonde molle. Celle-ci permet, en effet, d'explorer la perméabilité de l'œsophage et du cardia, de faire pénétrer dans Testonnac assez d'air ou de liquide pour faciliter la percussion ou la |)alpation, d'extraire le contenu stomacal pour en faire l'analyse, de déterminer même approximativement les dimensions et la capacité de l'estomac.

Il y a lieu de pratiquer le cathétérisme lorsque les renseignements fournis par le malade, les troubles fonctionnels qu'il éprouve et les autres procédés d'exploration ne sufGsent pas à assurer le diagnostic.

Mais il y a contre-indications à son emploi, lors même qu'on en pourrait espérer quelques renseignements utiles, si le malade est très âgé, très cachectique, pendant la grossesse et la menstruation, s'il y a des troubles cardiaques sérieux, de Tangine de poitrine, une artério-sclérose généralisée avec tension artérielle excessive, un anévrisme de l'aorte ou d'une grosse artère, une affection importante des voies respiratoires (emphysème très accentué, phtisie avancée, compression et rétrécissement trachéo-bronchique, épanchement pleural), fièvre importante, troubles de la circulation cérébrale, et surtout hémorragie récente de l'estomac, du cerveau ou des voies respiratoires.

L'introduction d'une sonde molle dans l'estomac, qu'il s'agisse du tube souple de Faucher, des sondes demi-rigides de Debove ou de Frémont, se fait de la même façon.

On commence par expliquer au malade ce qu'on veut lui faire, que l'opération, quoique désagréable, n'est pas vraiment douloureuse, que la présence du tube dans l'cesophage ne peut gêner en aucune façon la respiration et que le patient doit se préoccuper uniquement de faire une série de mouvements de déglutition à partir du moment où on le lui dira.

On peut obtenir l'anesthésie du pharynx par le badigeonnage avec une solution de cocaïne de 5 à 10 pour 100, mais c'est le plus souvent inutile.

Le patient est assis, la tête droite ou légèrement inclinée en avant, il jouvre la bouche modérément; on a eu soin de lui faire retirer ses dents artificielles, s'il en avait.

L'extrémité du tube est trempée dans l'eau ou dans la glycérine.

S'il s'agit d'une sonde un peu rigide, on peut la guider avec l'index de la main gauche jusqu'à ce qu'elle ait franchi l'isthme pharyngien; si c'est une sonde molle, il suflit de la poser sur la langue et de pousser

(•) MisuLicz, }Vieiier Medizinische Presse, 1881.

GOO SÉMIOLOGIE GÉNÉRALE DU TUBE DIGESFIF.

doucement d*avant en arrière en invitant le patient à faire un mouvemenl de déglutition. Au moment où le larjnx s'élève, il n'y a qu'à enroiicer un peu le tube pour lui faire franchir le sphincter œsophagien. C'est le moment de répéter au malade qu'il peut et doit respirer largement entre chaque mouvement de déglutition. On pousse doucemeutjusiju a ce que k trait noir marqué sur la sonde soit au niveau des incisives. Pour certains estomacs très dilatés ou abaissés, il peut être nécessaire d'enfoncer plus loin la sonde.

Si, par exception très rare, la sonde tendait à s'engager dans le laryii\. on en serait aussitôt averti par la violence de la toux, la cj"anosc et l'extrême angoisse respiratoire. Un spasme du larynx, chez quelques personnes extrêmement impressionnables, pourrait produire des symptômes de ce genre; il suffit d'engager le malade à pnmoncer une syllabe à haulo voix pour lever tout doute. Les accidents véritables, qui ont été signak'^s surtout quand on se ser\'ait de sondes dures, ne s'obsei^vent pour ainsi dire jamais aujourdluii, si on tient compte des contre-indications précitées, notamment si on s'abstient de tuber dans les cas de gastrorragie récento.