EXTRACTION DU CONTENU DE L'ESTOMAC

Quebpiefois l'arrivée de la sonde dans l'estomac suffit à provoquer pr vomissements le rejet du contenu; plus souvent, il faut employer l'asi»ration ou l'expression.

V aspirai ion (procédé de Kussmaul) était autrefois pratiquée avec mie pompe; on se sert plutôt aujourd'hui de l'aspirateur Potain; on y adapte un flacon à deux tubulures à Tune desquelles est ajustée l'extrémité du tube stomacal.

Vexpveasion (procédé d'E^^aId et Boas) consiste h faire tousser le malade un certain nond)re de fois. On peut combiner les deux proccyés.

Examen du contenu gastrique le matin à jeun. — L'extraction le matin à jeun de 20, 50 centimètres cubes ou plus de liquide est un fait pathologique. Depuis Reichmann (1882) et son élude de 1887, après confirmation de ses observations par Jaworski et Glnzinski, Sahli, Schûtz. Rossbach, Riegel, van den Velden, on a admis la gastrosuccorrhée |)éri<>dique et continue.

Dans le pr(»mi('r cas, elle dépendrait d'un trouble ou d'une maladie du système nerveux avec excitation des nerfs sécréteurs (vomissements des hystériques à jeun, crises gastriques du tabès, crises non tabétiqiK^ mal précisées, vomissements périodicpies de Leyden, gastroxynsis de Ros.<bach, etc).

Dans le second, il y aurait des lésions glandulaires profondes de la nuiqueuse gaslri(pie.

On a admis jiisiju'ici que Testomac normal ne sécrétait pas en dehors (]c)> périodes digestives. Mais « si Ton en croit les plus récents travaux de physiologie, la fonction sécrétoire, loin d'être suscitée d'une façon inter-

mittente par Tcxcitation alimentaire, se ferait normalement d'une fa^on à peu près continue y> (Lion).

Hayem a grande tendance à admettre que la présence du liquide à jeun journellement est un signe de rétention par obstacle à Tévacuation gastrique.

Les liquides résiduels, sans résidus alimentaires, indiquent seulement une rétention plus ou moins incomplète, le plus souvent par obstacK^ d'ordre extrinsèque (brides péritonéales, déplacements et ptôse, dislocation verticale de Testomac).

Avec résidus alimentaires, ils dénotent plutôt un obsUide intrinsèque? (sténose pylorique, ulcère au voisinage du pylore).

11 vaut mieux ne pas faire de lavage la veille au soir (llayem) pour pouvoir constater la rétention; Reichmann le conseillait, au contraire, parce qu'il admettait la sécrétion gastrique nocturne.

Une coloration verte dans les liquides indique ou la présence de bile (réaction de Gmelin) \mr reflux consécutif à Faction réflexe du sondag(î ou par obstacle sur le duodénum au delà de Tampoule de Va ter, ou une matière fabriquée par certains microbes.

n. — PROCÉDÉS CHIMIQUES D'EXPLORATION (CIHMISME STOMACAL)

Par le moyen du tubage on a pu déterminer quelle est la marche de la sécrétion du suc gastrique à Tétait physiologique : elle est intermittente, ne se produisant qu'après l'ingestion d'aliments.

A l'état pathologique, elle peut se prolonger au delà des limites normales de la période digestive (hypersécrétion).

Elle peut devenir continue même (gastrosuccorrhée).

Pour diagnostiipier Thypersécrétion, après avoir vidé et lavé l'estomac le soir jusqu'à ce (pie le liipiide de lavage sorte clair, dépourvu de parcelles alimentaires et neutre au papier de tournesol, on tube le lendemain matin : si l'on retire au moins 50 grammes d'un liquide contenant de la pepsine et de l'acide chlorhydrique, c'est qu'il y a hypersécrétion. Pour diagnostiquer les cas de sécrétion simplement prolongée, ou tube de quatre à dix heures après un repas d'épreuve ou ordinaire. Pour les cas où la sécrétion gastrique cesse au contraire trop tôt, on tube une demiheure après le repas d'épreuve.

Pour étudier la qualité de la sécrétion, on peut à la rigueur, sans le secours de la sonde, faire cerUiines recherches sur le chimisme stomacal. Le procédé de Giinzburgi^) consiste à faire avaler au malade, une heure après le repas d'épreuve, une capsule de gélatine contenant 20 ou 30 centigranunes d'iodure de potassium, enfermé lui-même dans un petit tube de caoutchouc très mince, dont les extrémitt*s sont fermées par 5 (ils de fibrine. H faut un (piart d'heure pour que la gélatine soit dis-

(*] GCnibcrg, Deutêche med. Wochenêch., 1889.

soute; (\ ce moment il faut un temps variable, suivant Factivilé du suc gastrique, pour que les fils de fibrine soient digérés, que Tiodure niiseo liberté soit absorbé par Testomac et s'élimine par la salive dans laquelle on recherche, toutes les dix ou quinze minutes, la présence de l'iode au moyen d'un papier imprégné d'amidon et trempé dans l'acide nitrique. On estime l'activité du suc gastrique par le temps écoulé entre l'ingeslioD de la capsule et l'apparition de l'iode dans la salive, en en retranchanlk quart d'heure nécessaire à la dissolution de la gélatine. Les causes d'erreur possibles sont le ramollissement des fils de fibrine dans un liquide même non acide (Sahli) et la possibilité de la digestion des fils de fibrioe dans l'intestin seulement, si son contenu est très acide par fermentations anormales (Boas).

On peut exciter la sécrétion par l'introduction simple de la sonde, enélectrisant localement l'estomac, en y introduisant une certaine quantité d'eau glacée ou de solution d'acide chlorhydrique, dans le cas où on veut surtout rechercher si la muqueuse fournit encore la pepsine ou le ferment lab.

Mais c'est surtout l'introduction d'un repas d'épreuve, qu'on retire au bout d'un certain temps, qui permet l'analyse du suc gastrique et l'étude du chimisme stomacal.

Les repas d'épreuve successivement proposés ont été d'abord compliqués.

Riegel : une assiette de soupe, un gros beefsteak et un petit pain blanc. Extraction cinq ou sept heures après.

Klemperer : un demi-litre de lait et deux petits pains blancs. Extraction deux heures après.

Germain Sée : 60 à 80 grammes de viande bien mondée et finement hachée, 100 à 150 grammes de pain, un grand verre d'eau. Extraction une heure et demie à deux heures après.

Albert Robin : un œuf, un peu de pain, une tasse de thé.

L'inconvénient des repas compliqués est l'obstacle à l'évacuation de l'estomac, les débris de pain et de viande bouchant souvent la sonde, malgré la précaution recommandée de bien mâcher. Aussi les a-l-on bientôt simplifiés.

Ewald et Boas : un ou deux pains blancs (55 à 70 grammes), 300 à 400 grammes d'eau pure ou d'infusion légère de thé. Extraction une heure après.

Bourget : 20 grammes de pain grillé, 150 grammes de thé léger sans sucre avec 4 centimètres cubes d'alcool de menthe. Extraction au bout d'une heure ou une heure et demie.

Ou 200 centimètres cubes de bouillon, 80 grammes de viande liachce et 40 grammes de pain, retirés au bout de deux heures et demie (Congrès de Lycm).

On n'emploie plus guère aujourd'hui que le repas d'Ewald et Boas où sont représentés l'albuniine, le sucre, l'amidon, la graisse, les sels, les matières extractives non azotées, le thé agissant comme condiment stimih

hteur de la sécrétion gastri(|uo, se digérant assez rapidement pour no pas retarder trop l'évacuation et aboutissant à une bouillie stomacale qui jpasse facilement par les trous de la sonde.

A l'état normal, une heure après ce repas, on extrait en moyenne 40 centimètres cubes de contenu stomacal, à 15 ccnlimètres cubes près en plus ou en moins.

Si la quantité extraite est très inférieure, c'est (|ue l'estomac s'est vidé trop rapidement; il faut recommencer l'évacuation une demi-heure après un nouveau repas.

Si la quantité extraite est beaucoup supérieure, on conclut à la diminution de la motilité et de l'absorption. Si on extrait 500 grammes ou plus, l'existence d'un obstacle au pylore est vraisemblable.

L'odeur du liquide extrait à l'état normal est nulle ou fade; à l'état pathologique, on peut constater celle du beurre rance (acide butyrique), du vin blanc connnenvant à fermenter (acide acétique), une odeur nauséeuse ou fétide dans certains cancers ou des odeurs aromatiques rappelant les éthers.

La coloration est celle d'une bouillie blanchâtre plus ou moins fluide. Dans les cas pathologiques, elle peut être plus ou moins jaunâtre ou verdâtre por reflux bilieux.

Après une flltration, dont la rapidité est beaucoup plus grande quand il y a peu de mucus ou de peptones, on examine le résidu resté sur le filtre au point de mic de sa consistance, de son homogénéité, de la présence plus ou moins grande de pain non attaqué par le suc gaslricpie, de filaments de mucus, celui-ci indiquant un catarrhe primitif ou secondaire. Au microscope, on peut constater l'existence des grains d'amidon, d'autant plus rares que la sécrétion chlorhydro-peptique est moins active ; si le fepas contenait de la viande, on peut juger, d'après l'état des fibres musculaires, leur coloration ou leur striation, quelle est l'activité du pouvoir digestif.

Quant au liquide filtré sur lequel seront opérées les réactions chimiques propres à en mesurer l'acidité, il est clair, louche et plus ou moins opalescent s'il est riche en peptones, se putréfiant plus rapidement s'il est pauvre en acide chlorhydrique.

On apprécie r acidité m\ moyen de deux matières colorantes : 1** le tournesol, qui se colore en i*ouge aussi bien au contact des acides organiques que des acides minéraux, de l'acide chlorhydri^pie libre ou combiné aux matières albuminoldes, — 2* le rouge Congo, qui se colore en bleu au contact des acides libres seulen)ent (coloration bleue également intense pour des solutions d'acide chlorhydri(|ue à 1 pour 1000 et d'acide lactique à 5 pour 1000).

Pour titrei* V acidité totale, on se sert d'une burette de Mohr et d'une solution de soude, dite décinonnale (1 pour 10), dont 1 centimètre cube neutralise 0*%00505 d'acide chlorhydrique. Pour indiquer le moment précis où le liquide dont on veut mesui*er l'acidité est neutralisé par

laddition graduelle de la solution alcaline, on emploie le papier rouge de tournesol ou la phénolphtaléine, dont la solution alcoolique jaune pàk prend une coloration rose dès qu'il existe une trace d*alcali à l'état libre.

L'acidité totale d'un liquide provenant des repas d'épreuve d'Ewald et Boas ou de G. St'^e varie de 1,82 à 2,56 pour 1000, c'est-à-dire qu'il fant 50 à 65 centimètres cubes de la solution de soude pour neutralLser 100 centimètres cubes du liquide acide. Les variations patholo^ques oscillent entre 0,8 et 6 (Bouvcret) ou 8 (von Sohlern) poiu* 1000. Les acidités supérieures à 4 pour 1000 sont un signe d'hypci-chlorhydrie. Les plus faibles acidités se voient dans le cancer, la dyspepsie nerveuse, b gastrite atrophique.

Après avoir dosé l'acidité totale, on se propose d'en déterminer les facteurs, qui peuvent être l'acide chlorhydrique libre ou combiné, accèssoirenient des phosphates acides et certains acides organiques, lacticpie. butyrique, acétique, etc....

Pour déceler racide chlorhydrique libre^ on emploie le réactif de Gunzburg(*) (solution alcoolique de phloroglucine 2 grammes, vanilliiie 1 gramme, dans alcool absolu 50 granunes ou alcool à 80^ 100 grammesl. On verse dans une capsule un nombre égal de gouttes du liquide gastrique et de cette solution k peu près incolore; on chauffe lentement et. s'il existe de l'acide chlorhydrique libre, on voit apparaître un anneau d'un beau rouge cinabre. 11 en décèle 1 pour 10000. Le réactif de Gùraburg n'est aucunement influencé par les acides organiques et ne décèle pas l'acide chlorhydrique combiné.

Les premiers auteurs qui ont étudié l'acidité des liquides gastri(]ues ont pensé que l'acide chlorhydrique libre jouait seul un rôle actif dans h digestion, tandis que la partie combinée aux albuminoldes n'a\'ait pas (l'intérêt au point de vue clinique (Klemperer, Schafl'er).

Ilayem et \Vinter(*) accordent, au contraire, un rôle prépondéranl û l'acide chlorhydrique cond)iné, ou, pour employer l'expression qui répoinl à leurs théories sur la sécrétion gastrique, au chlore combiné ; ils pensent, en efl'et, que l'acide chlorhydrique n'est point sécrété, que les glandes di* la muqueuse fournissent le chlore sous forme de chlorures, particulièrement de sodium, (jui, sous l'influence de la fermentation digestive, so décomposent pour fournir le chlore à l'albumine. L'acide chlorhydrique libre, n'étant que le résidu de la flxation du chlore, demeure accessoire.

A cette théorie s'oppose celle qu'ont exposée Martius et Lùttkc(') : sécrétion réelle de l'acide chlorhydrique au moment de l'arrivée des aliments, neutralisation d'une certaine quantité de l'acide par les bases in()rgani(|ues des aliments, puis combinaison des albuminoldes avei* racide qui continue à aflhier et préparant la digestion puisqu'elle conduit à la formation de syntonine (acide-albumine), qui est un des stades inter-

(«. Cenlralblatt f. klin. Mrd., 1887.

. (*i IIaykm et AViNTKR, Du chimismc stomacal. Paris, 1891.

('*) Martius ot Luttkk, Die Magcusâure de» Menschen. Stuttgart, 1892.

mcdiaires à la formation des pcptones sous rinfluence de la pepsine; ce n'est que quand l'affinité de Talbumine pour Tacide chlorhydrique est satisfaite que Tacidc sécrété demeure libre.

En résumé, tandis qu'Hayem et Winter apprécient l'activité de la peptonîsation d'après la quantité de chlore combiné, les autres auteurs (Bouveret) pensent que la proportion d'acide chlorhydrique combiné renseigne plutôt Hur lactivité de sécrétion de cet acide que sur l'activité même de la peptonisation et que, dans les états pathologiques, la détermination qualitative et quantitative de l'acide chlorhydrique libre peut fournir des renseignements précieux sur le ralentissement et surtout sur l'excès de la sécrétion du suc gastrique.

Les RÉACTIFS COLORA>TS QUI PERMETTEM LA DÉTERMINATION QUALITATIVE DE

l'acide chlorhydrique sont :

Les uns, sensibles exclusivement aux acides minéraux :

Celui de Giinzburg (solution alcoolique de phloroglucine-vanilline) ;

Celui de Boas (solution de 5 grammes de résorcine pure et 3 grammes de sucre blanc dans 100 grammes d'alcool dilué : ce réactif, incolore, chauffé au contact d'un liquide contenant de l'acide chlorhydrique libre, fournit un liséré rouge);

Le réactif de Mohr. Beaucoup moins sensible que les précédents (2 centimètres cubes d'une solution de sulfocyanure de potassium à 10 pour 100 et 1/2 centimètre cube d'une solution neutre d'acétate de fer à laquelle on ajoute : eau distillée, quantité suffisante pour 20 centimètres cubes). Cette solution, acajou clair, passe au rouge brun au contact d'un liquide contenant de l'acide chlorhydrique libre et même combiné.

Les autres colorants, sensibles aux acides minéraux et organiques, sont :

Le ronge Congo déjà étudié;

Le violet de méthyle ou violet de Paris (5 à 4 gouttes de la solution saturée dans 50 centimètres cubes d'eau distillée). Cette solution violette vire au bleu au point de contact avec l'acide chlorhydrique. La réaction est masquée par les albumines et les peptones; elle est moins sensible aux acides organiques (*) ;

La tropéoline 00 (orangé Poirier n** 4) en solution alcooli(|iie concentrée, teinte jaune brun qui devient carmin au contact de l'acide chlorhydrique; elle est 10 fois moins sensible aux acides organi(|ues (Von den Velden, Leube ) ;

La benzopurpurine 6 B, qui se colore en bleu au contact de l'acide chIorhydri(|ue et en brun noir par les acides organi(|ues isolés ou associés à l'acide chlorhydrique; insensible à l'acide chlorhydricpie combiné aux matières organiques (Von Jaksch);

Le vert brillant (Lépine) : poudre verte à reflets brillants qui prend une belle teinte bleue en solution à 2 pour 100. En présence de l'acide

,'; G. Lto.x, I/analyse du suc ^trique. Thèse de Parb, 1890.

chlorhydriquc se produit une coloration qui varie du bleu vert au jaune d'or suivant la proportion de Facide; puis le mélange se décolore d'autant plus vite qu'il y a plus d'acide chlorhydrique dans le liquide. Le vert brillant est surtout influencé par Tacide chlorhydrique libre, il Test aussi par Taeidc chlorhydrique combiné; il Test beaucoup moins par les acidw or^niqucs.

Énumérons seulement pour mémoire des colorants moins usités : vert smaragdite, vert malachite, matières colorantes de lairelle, etc., etc.

En résumé, les deux réactifs colorants à préférer sont la phloroglllcin^ vanillinc (Gùnzburg) pour Tacide chlorhydrique libre, le vert brilkil (Lépine) pour Facide chlorhydrique combiné.

Si Ton veut détermdîer quamffativemeist l'actoe chlorhydrique, on doit employer des procédés chimiques.

Procédé de Ilehneret Seemann(^). — C'est une application à l'analyse des liquides gastriques du procédé de Hehner pour la recherche des acides minéraux dans les vinaigres falsifiés. On obtient en une heure Tacide chlorhydrique total.

Une quantité déterminée de liquide gastrique, 10 centimètres cubes par exemple, est neutralisée avec la solution décinormale de soude. On note exactement la quantité de cette solution employée pour la neutralisation. Tous les acides libres, et même l'acide chlorhydrique combiné aux matières albuminoïdes, sont transformés en sels de soude; il se forme ainsi des lactates, des acétates, etc. de soude et du chlorure de sodium. On évapore et on calcine ensuite. La calcination transforme en carbonate les sels de soude à acides organiques. Il y a donc dans les cendres du carbonate de soude et du chlorure de sodium. On dissout les cendres dans une quantité sufTisante d'eau distillée. A la solution ainsi obtenue on ajoute une (juantité de solution décinormale d'acide chlorhydrique égale à celle de la solution décinormale de soude employée au début de Topéralion. L'acide chlorhydriciue se combine à la soude des carbonates. Puisqu'on a fait usage d'une ({uantité égale des deux solutions décinormales de soude et d'acide chlorhydrique, il est évident que la quantité d'acide chlorhydrique restée libre correspond exactement à la quantité de chlonire de sodium formée par la neutralisation avec la soude, c'est-à-dire à la quantité d'acide chlorhydrique existant dans les 10 centimètres cubes du liquide gastrique examiné. A l'aide de la solution décinormale de soude, on dose cette partie de l'acide chlorhydrique restée libre. S'il faut 4 a'Utimètres cubes de cette solution de soude, il y a dans les 10 centimètres cubes du liquide gastrique 4 X 0,00365 = 0*%01 46 d'acide chlorliydri([ue; en d'autres termes, ce licpiide contient 1,46 pour 1000 d'acide chlorhydrique.

Procédé de Mintz(*), — L'acide chlorhydrique libre est dosé en quinie

(') IIehnku et Seema.w, Zeilschr. f. h lin. Med., Bd. V. (*) MiNTZ, Wien. klin. Wochen$chr., 1889.

minutes. Le procédé repose sur ces deux faits, dont le premier nous est déjà connu : 1* le réactif de Gùnzburg ne révèle que l'acide chlorhydrique libre ; 2^ dans un milieu acide dont l'activité est due tout à la fois à Tacide chlorhydrique libre et combiné, à des sels acides, à des acides organiques, la soude, avant de se porter sur les autres éléments acides, neutralise d'abord l'acide chlorhydrique libre.

On verse 10 centimètres cubes du liquide gastrique dans un verre à expérience. Il ne faut pas opérer sur une moindre quantité, afin de réduire au minimum la petite cause d'erreur inhérente au procédé. Dans le liquide gastrique on fait tomber lentement, goutte à goutte, la solution décinormale de soude contenue dans la burette de Mohr, jusqu'à ce que la réaction de Gùnzburg cesse de se produire. De temps en temps, on arrête l'écoulement de la solution de soude, on prend une goutte du liquide gastrique avec l'agitateur, on dépose cette goutte sur le fond d'une petite capsule de porcelaine, on y ajoute une goutte de la solution de phloroglu- «cine-vanilline, puis on chauffe la capsule suivant le procédé précédemment indiqué, en la maintenant au-dessus et à une certaine distance de la flamme d'une lampe à alcool. Il se produit autour du mélange un liséré rouge si la proportion d'acide chlorhydrique libre est encore forte, rose pâle si cet acide chlorhydrique libre est près du point de neutralisation. Avec un peu d'habitude, on ne fait pas plus de trois ou quatre exploralions de ce genre. A chaque exploration, on note la quantité de solution décinormale de soude employée. Pour plus d'exactitude, on prend la moyenne entre les chiffres relevés aux deux derniers essais avec la phloroglucine-vanilline, celui qui a donné une réaction encore positive et celui qui a donné une réaction négative. De la quantité de solution décinormale de soude employée se déduit très facilement la quantité d'acide chlorhydrique libre contenue dans le liquide examiné.

La différence entre les chiffres obtenus pour l'acide chlorhydrique total «t pour l'acide chlorhydrique libre donne la proportion d'acide chlorhydrique combiné.

Nous ne décrirons pas le procédé de Léo, basé sur la propriété que possède le carbonate de chaux sec et pulvérisé de neutraliser à la température ordinaire un liquide dont l'acidité est due à un acide libre, alors qu'il ne modifie pas la réacti(m d'une solution dont l'acidité provient des phosphates acides de soude et de potasse (*);

Celui de Cahn et von Mehring par trois titrages acidimétriques après distillation et action de l'éther (*);

Celui de Sjôkvist par l'action du carbonate de baryte suivie de calcination et dosage de l'acide chlorhydrique à l'état de chlorure de baryum avec une solution titrée de bichromate de potasse (*);

Celui de Luttke, qui dose successivement le chlore total, le chlore des

I*) Léo, Diagn. der Krankh. der Verdnuungnorgane. Berlin, 1890. 1*1 DeHl»ch. Arch. f. kliii. Med., \U\. XXXIX. X Zeilêchr. f.phyëiol. 67.emi>, I ci. XIII, 1888.

608 SÉMIOLOGIE GÉNÉHALE DU TIBH DIGESTIF.

chlorures fixes et celui de lacide chlorhydrîque libre et combiné!*). Ce procédé est très analogue à celui d'IIayem et Winter que nous dccmons plus loin.

On a employé des ;>?'omMs calorimétrique», basés sur les différentes teintes que prennent la plupart des réactifs colorants suivant la proportioii (Kacide chlorhydri(pie contenu dans les liquides gastriques auxquels ik sont mélangés. On s'est servi, en général, du vert brillant poiur faire ces échelles colorimétriques (G. Sée, Mathieu, Dui-and-Fardel, Jolies, V. Frémont).

11 fiiut savoir que chez Thomme bien portant, après les repas d'Ewaldoii de G. S^H», Tacide chlorhydrique total, au moment de Facnié de la période digestive, varie de 1,5 à 2,2 pour 1000, et la proportion d'acide chloriiTdrique libre de 0,7 à 0,9 pour 1000.

On doit encore déteiimlner les acides org.imques, qui sont d'ordinaire les acides lactique, acétique, butyrique.

Pour déterminer qualitativement Vacide lactique, on emploie le procédé de Uffelmann (*). A 1 0 centimètres cube:^ d'une solution à 4 pour 100 d'acide phénique, on ajoute 20 centimètres cubes d'eau distillée et une goutte de pcrchlorure de fer; ce mélange a une belle teinte bleu améthyste. Si on ajoute au mélange une solution d'acide lactique, la coloration devient jaune citron ou jaune serin ; cette réaction apparaît dt^à avec une solution d'acide lacti(|ue à 0,1 pour 1000. Chez riionime sain, après le repas d'Ewald, la proportion d'acide lactique est de 0,1 à 0,5 pour 1000. Afin d'éviter certaines causes d'erreur, on conseille d'extraire l'acide lactique du litpiide gastrique par agitation avec l'élher, décantation et évaporation, pour faire agir le réactif sur le résidu de l'évaporation dissous dans un peu d'eau distillée.

Pour faire la détermination (piantitalive. on emploie le procédé de Cnlin et Mehring, modifié par Ikms. « Tue quantité déterminée de liquide gastri(|iie filtré est additionnée de (|uel(|ues gouttes d'une solution étendue d'acide siilluriqne, puis cliauU'ée sur la llannne d'une lampe à alcool, de l'açiMi à coaguler les albumines. Après liltralion, le liquide est évaporé au bain-marie juscprà consistance sirupeuse, ramené au volume primitif par l'addition d'eau distillée, j)uis évaporé de nouveau, de façon à chasser les acides volatils. Le résidu esl dissous dans de Teau distillée. On en dose la (piaulilé avec la solution décinorniale de soude en présence de la phénolphlaléine. 1 centimètre cuhe de cette solution de soude contient i)^%(IOi de soude et correspond à 0*^^00îl d'acide lactique. Pour obtenir la cpiantilé d'acide lacticjue contenue dans le volume employé de liquide gastrique, il suffit donc de multiplier par 0,00îi le nombre de centimètres cubes de la solution de soude nécessaires pour la neutralisation. S'il a fallu 1/2 centimètre cube de cette solution, la quantiti^ df liquide gastrique analysé contient 0,001) X 0,5 = 0,00 45 d acide lac-

[^] Die Mayensaùre des Mrnschcn, 1802.

<; LutLMA», Deutsch. Arch. f. klin. Med., Bit. XXYl.

ESTOMAC. im

Uque. Si cette quantité de liquide gastrique est de 10 centimètres cubes, la proportion de Tacide lactique est de 0,45 pour 1000 » (Bouverct).

Les acides volatils acétique et butyrique sont décèles qualitativement par leur odeur : le premier a celle du vinaigre ; le second, celle du beurre rance.

Pour Tacide acétique, on peut encore, après Tavoir extrait du liquide {^trique au moyen de Téther, le transformer en acétate de soude, dans lequel quelques gouttes d'une solution étendue de perchlorure de fer produisent une coloration rouge.

Pour lacide butyrique, après l'avoir séparé par distillation, on ajoute à sa solution aqueuse quelques petits fragments de chlorure de calcium : aussitôt surnagent des gouttelettes huileuses ayant Todeur caractéristique. Ou bien, en saturant la solution aqueuse par Teau de baryte, on forme des cristaux de butyrate de baryte en tablettes brillantes.

Si Ton veut déterminer quantitativement ces acides, on aura recours aux procédés de distillation de Cahn et Mehring, mais le plus souvent ce sera inutile, puisque ces acides n'existent pas à l'état normal dans Iv, contenu de l'estomac et que leur présence caractérise suffisannuent l'état pathologique.

II y a lieu également de rechercher dans le suc gastrique les deux ferments auxquels il doit son activité : la pepsine, le ferment lab ou ferment de la présure.

On sait que la pepsine est sécrétée à l'état de pepsinogène ou propep- «ine, qui n'acquiert la propriété de digérer l'albumine qu'après avoir subi l'action de l'acide chlorhydrique ; il y a presque toujours assez de propepsine dans un estomac gravement lésé, et c'est bien plutôt la variation dans la richesse du suc gastri(|ue en acide chlorhydrique qui explique la variation du pouvoir digestif de la pepsine; la proportion la plus convenable est 2,5 d'HCI pour 1000.

Pour déterminer la présence de la pepsine et mesurer approximativement son activité, on agit différemment si le liquide gastrique contient ou non de l'acide chlorhydrique.

S'il y a de l'acide chlorhydrique libre, on fait avec le liquide gastrique filtré la digestion artificielle de petits cubes de blanc d'œuf, d'un poids égal de 5 centigrammes, dans 5 tubes, dont le premier contient du liquide gastrique pur; le second, ce liquide additionné d'une quantité égale de solution chlorhydrique à 2 ou 2, 5 pour 1000; le troisième, du liquide gastrique additionné de quelques centigrammes de pepsine. A la température de 40 degrés, 5 centigranmies de blanc d'œuf coagulé se digèrent en 3 heures dans 25 centimètres cubes de liquide gastrique normal.

On emploie encore la méthode des dilutions de Brùcke pour apprécier approximativement la quantité de pepsine. Cette méthode, modifiée par Boas, consiste à prendre une série de tubes désignés par des lettres de A à K, contenant tous 10 centimètres cubes d'un liquide dans lequel entrent en proportion variable le liquide gastrique et mic solution décinormale

d'acide chlorhydrique. Dans chacun de ces tubes, on opère la digestion artificielle et Ton note à partir de quel tube disparaît le pouvoir digestif.

Si le liquide gastrique ne contient pas d'acide chlorhydrique libre, ont ajoute quelques gouttes d'une solution d'acide chlorhydrique pour obtenir une réaction nette avec la phloroglucine-vanilHne, puis on le soumet à l'épreuve de la digestion artificielle. L'absence complète de propepsine dans un liquide gastrique est fort rare, mais très importante à constater, car elle indique la destruction à peu près complète des glandes g»triques.

Le ferment lab ou ferment de la présure, auquel est due la coagulatioo du lait, est sécrété par les glandes à l'état de labzjTnogène, d'où le sépin l'acide chlorhydrique. Pour le déterminer qualitativement, si le liquide gastrique contient de l'acide chlorhydrique libre, on ajoute à 10 centiraètm cubes de liquide gastrique, exactement neutralisé, une égale quantité de lait cru ou bouilli ; on porte à l'étuve à 38 degrés. S'il y a du lab, la coagulation s'opère en 10 ou 15 minutes.

Pour déterminer le labzymogène, onalcalinise par le carbonate de sonde faiblement 1 0 centimètres cubes de suc gastrique pour détruire le lab en respectant le labzymogène; on ajoute 2 ou 5 centimètres cubes d'une solotion de chlorure de calcium au centième, puis autant de lait qu'il y a de liquide gastrique, et on porte à l'étuve; s'il y a du labzymogène, le lait se coagule.

Quand il n'y a pas d'acide chlorhydrique libre, on introduit dans l'estomac une solution étendue d'acide chlorhydrique qu'on retire avec h sonde au bout d'une demi-heure. Sur ce liquide, on agit comme précédemment.

Quant à la détermination quantitative, elle se fait approximativement par la méthode des dilutions.

Il reste à détermlner les produits de la digestion gastrioi:e.

Pour la digestion des amylacés, la solution iodo-iodurée permet de déceler les modifications de l'amidon : lamidon solublc se colore en blea. Térythrodextrine en rouge, Tachroodextrine reste incolore. La iiiailose réduit la liqueur de Fehiing.

Pour déceler la série des substances albuminoïdes issues de la digestion gastrique : albumine, sptonine, propeptone et pep*one, on obtient (les précipités de ces divers corps par des réactions appropriées. La ^éa^ tion du biurct, qui consiste à verser dans quelques centimètres cubes (lu liquide gastri(pie un excès de solution de potasse à 4 pour 100, puis à ajouter au mélange quelques gouttes d'une solution étendue de sulfate de cuivre, permet de distinguer l'albumine ou la syntonine (en présence des(|uelles se produit une coloration violette) de la propeptone ou de la peptone (qui donne une teinte rose ou rouge pourpre).

Procédé chlorométrique de MM, Ilayem et Winter(^). — Le repas

(V- Haykm et ^VI5TEB, Dnchimisme stomacal^ 1891. — Hatem, Leçon» de théraj^eutifÊt.

d'épreuve adopté par M. Haycm est celui d'Ewald : un quart de litre de thé léger sans sucre ni lait et 60 grammes de pain blanc rassis. Une heure après, on pratique l'extraction du contenu de Testomac par la méthode d'expression d'Ewald, au moyen du tube Faucher n*' 1, du tube Ddbove plus rigide, ou d'une grosse sonde en caoutchouc de Nélaton, dont rextrémité inférieure est percée d'un orifice terminal, d'une œillère latérale, et un peu au-dessus de celle-ci, de deux trous circulaires diamétralement opposés (Hayem). On la réunit par un tube index en verre avec an tuyau de caoutchouc.

On rassure le malade en lui expliquant que Tintroduction de la sonde n'est pas douloureuse, ne peut pas entraver sa respiration et qu'il n'a qu'à exécuter au commandement une série de mouvements de déglutition. On le fait asseoir sur une chaise, la tête droite ou un peu penchée en avant, la bouche légèrement ouverte. L'extrémité de la sonde humectée est placée sur la langue ; on commande au patient de fermer la bouche et de commencer à déglutir ; dès qu'on sent la sonde engagée dans l'œsophage, on la pousse et, tout en encourageant le malade, on l'cmpéchcsll est très nerveux, de chercher à arracher la sonde avec ses doigts.

La sonde une fois parvenue dans Testomac, il suffit, le plus souvent, de faire tousser plusieurs fois le malade pour que le contenu gastrique reflue dans le tube et puisse être recueilli dans un verre à expériences. Si aucun liquide n'est obtenu, c'est ou bien que l'estomac s'est déjà vidé, — auquel cas on doit recommencer l'extraction une demi-heure seulement après le repas d'épreuve, — ou bien que l'estomac est trop inerte pour réagir au contact de la sonde; on adapte alors à la sonde, au niveau de l'index de verre, un flacon à deux tubulures dans lequel on fait le vide avec la pompe de l'aspirateur Potain.

Le suc ayant reposé dans le verre à expériences, on note ses caractères physiques : aspect de la portion surnageante, présence de résidus alimentaires peu ou point modifiés, en suspension ou formant sédiment, la couleur, l'odeur, la viscosité de la partie liquide; on filtre et on note la lenteur de la filtration, le mucus qui demeure sur le filtre, le volume du liquide après filtration. Si le liquide est verdàtre, on y recherche la bile par la réaction de Gmelin.

L'analyse chimique du suc stomacal extrait est faite par le procédé Winter, qui a été imagine pour doser le chlore sous les trois formes : !• d'acide chlorhydrique libre; 2* de combinaisons chloro-organiques ; 5* de chlorures fixes ou combinaisons chloro-minérales.

Dans chacune de trois petites capsules de porcelaine a, 6, c, on met 5 centimètres cubes de liquide gastrique filtré.

Dans la capsule a on verse un excès de carbonate de soude, puis on porte à l'étuve à 100 degrés ou au bain-maric les trois capsules jusqu'à dessiccation complète.

On reprend la capsule a, qui, par suite de l'addition d'un excès de (carbonate de soude, renferme tout le chlore à l'état de chlorures fixes

Cl 2 SÉMIOLOGIE GÉNÉRALE DU TUBE DIGESTIF.

ot doit servir à doser le chlore total (T). On la porte progressivement et avec précaution au rouge sombre naissant, en évitant les projections. On agite fréquemment, avec une baguette de verre, pour hâter la destruction des matières organiques et diminuer Faction de la chaleur. Au bout de quelques minutes, dès que la masse ne présente plus de points en ignitioo et qu'elle devient pâteuse par un commencement de fusion du carbonal« de soude, on reprend par Feau le résidu qui doit fournir une solution incolore. On laisse refroidir, on ajoute de l'eau distillée et un léger excès d acide nitrique pur; on fait bouillir pour chasser l'excès d'acide carbonique ; on ramène la solution à la neutralité ou même à une très légère alcalinité par addition de carbonate de soude pur. On chauffe et on est averti que l'alcalinité est atteinte par une abondante précipitation des sels calcaires entraînant tout le charbon.

Après liltration sur papier Berzélius et lavage du résidu à Teau bouillante, on réunit toutes les liqueurs et on dose le chlore à l'aide de la solution décinormale de nitrate d'argent en présence du chromate neutre de potasse. La quantité du chlore est exprimée en HCl afin que toutes les valeurs trouvées soient comparables entre elles.

Les capsules b et c, soumises à une évaporation prolongée à lOO degrés, sont ainsi privées de tout l'HCl libre.

Si à la capsule b on ajoute alors un excès de carbonate de soude, on fixe tout le chlore restant, c'est-à-dire tout le chlore du contenu stomacal moins l'HCl. On dose cette partie du chlore, en procédant comme ilaèlè dit à propos de la capsule a pour le chlore total. La valeur obtenue, soustraite de celle qui représente le chlore total, donne la quantité d'HCl libre. a 6 = HCl libre (II).

La capsule c, après dessiccation, est calcinée sans addition de carbonate de soude. On doit opérer rapidement, en évitant de surchauffer; aussi la capsule chauffée par son fond doit-elle être garantie latéralement à l'aide d'une toile métallique et on écrase le charbon avec un agitateur pour hâter la calcination. On s'arrête dès que le charbon est sec et friable. On détruit ainsi les combinaisons organiques du chlore, et le résidu ne contient plus que les chlorures fixes, dont le chlore est dosé par la même manipulation que pour les deux premières capsules.

Le chiffre des chlorures fixes (F) étant retranché de la valeur fournie par b (chlore moins HCl libre), on obtient la quantité de chlore combinée aux matières organiques et à Fammoniaque. b — c=HCI combiné aux matières organiques (C). Ainsi on se trouve avoir déterminé les quatre valeurs suivantes :

Le chlore total (T) fourni par la capsule a ;

Le chlore à l'état d'acide chlorhydrique libre (H) fourni par la diffî*ronce [a — b);

Le chlore à l'état de chlorures fixes (F) fourni par la capsule c:

Enfin, le chlore combiné aux matières albuminoïdes (C) fourni par' la différence b — c.

En y ajoutant la valeur de racidité totale, on possède cinq valeurs différentes, toutes exprimées en HCl et comparables entre elles, — et dont la comparaison permet de classer chaque cas particulier dans un des grands types de sémiologie chimique.

L'existence de lacide chlorhydrique libre communi(|ue toujours au contenu des capsules évaporées sans addition de carbonate de soude une coloration noirâtre dont l'intensité est en rapport avec la proportion de cet acide libre et son action sur les matières albuminoldes, tandis qu'en Tabsence d'HCl libre le résidu offre une coloration jaune paille. D'ailleurs, on confirme la présence dcIICl libre au moyen d'un réactif colorant, le violet de mélhyle, qui, à son contact, vire au bleu et même prend une légère teinte verte (Laborde et Dusart).

On recherche, en outre, dans le contenu stomacal, la présence de Tacide lactique, de Tacide acétique et des acides gras.

Pour déceler Vacide lactique, on emploie la solution d'Uffelmann, rraichement préparée, de couleur améthyste

Acide phêniquc hydraté «u 1(K 5 centimètres cubes

Perchlorure de fer de densité 1/28 ô —

Eau distillée 20 —

OU la solution de Bourget de couleur jaune un peu brun

Eau distillée 10 centimètres cul)es.

Perchlorure de fer vi à viii gouttes.

Toutes les deux virent au jaune serin, en présence de lacide lactique. Il est vrai que la même réaction se produit au contact des lactates et est entravée par la présence de six fois autant d'acide chlorhydrique (Grundzach). Mais, quand il y a doute, il reste à traiter le liquide gastrique par l'éther, qui s'empare de l'acide lactique; décanter, évaporer et faire agir le réactif à petite dose sur le résidu aqueux.

Vacide acétique, souvent déjà décelé par son odeur, est mis en évidence par cette réaction : traiter le liquide gastrique par l'éther, neutraliser le résidu aqueux de l'extrait éthéré par le carbonate de soude, y verser quelques gouttes d'une solution neutre de perchlorure de fer, qui fait apparaître une coloration rouge par formation d'acétate ferrique se coagulant à chaud (réaction commune, il est vrai, aux acétates et à l'acide formique).

Les acides gras, notamment l'acide butyrique, qui peuvent communiquer au liquide une odeur rance, sont décelés par la coloration jaune paille à reflet rougeàtre que prend le liquide gastrique traité par le réactif d'Uffelmann. Le résidu aqueux de l'extrait éthéré, traité par le chlorure de calcium, laisse dégager quelques gouttelettes oléagineuses.

Le mucus, mélangé au suc gastrique, en rend la (iltration très lente et

61 i SÉMIOLOGIE GÉNÉRALE DU TUBE DIGESTIF.

reste, en général, sur le filtre. Dans le liquide filtré, on peut rarement précipiter de la inueinc par Tacide acétique.

On recherche dans le suc gastrique comme matières albuminoîdes représentant les étapes successives de la peptonisation, la syntonine, les propeptones et les péptones.

La syntonine est coagulée par la chaleur comme lalbumine, mais elle précipite quand on neutralise avec un alcali. Elle donne moins nettement que les peptones la réaction du biuret.

Après avoir précipité à froid la syntonine par le chlore de sodimn à saturation, pour rechercher les propeptones, on ajoute de l'acide accli([ue et on chauffe ; il se fait un précipité.

Pour déceler les peptones, on fait la réaction du biuret (Pielrowski). Dans un centimètre cube du liquide à examiner, mettre un cristal de sulfate de cuivre, puis verser un léger excès de soude. Il se forme une coloration d'autant plus violacée qu'il y a plus de matières albuminoîdes, d'autant plus rouge pourpre qu'il y a plus de peptones.

Quand on opère sur des mélanges contenant, en outre, de la sj-nloninc et des propeptones, il faut d'abord éliminer ces dernières par le procédé d'Hofmeister : traiter la liqueur filtrée par l'acétate de sodium, puis y verser goutte à goutte du chlorure ferrique jusqu'à ce qu'il se produise une teinte rouge persistante ; neutraliser par un alcali, porter à rébuUition et filtrer après refroidissement.

Si l'on veut rechercher dans l'estomac les produits de la digestion des matières amylacées, on emploie la solution iodo-iodurée. On sait que l'excès d'HCl entrave l'amylalyse, c'est-à-dire la transformation régulière des amylacés en érythrodextrine, achroodextrine, maltosc et glyco8e.le réactif iodo-ioduré donne, avec l'érythrodextrine (qui ne doit pas exister dans le contenu stomacal normal) une coloration rouge pourpre, âîec l'achroodextrine une coloration noirâtre, avec l'amidon une coloration bleue. La liqueur distillée révèle la glycose.

Pour apprécier la richesse des liquides stomacaux en pepsine, Leubei préconisé les digestions artificielles. On met à Tétuve à 40 degrés des petits cubes d'albumine dans trois tubes dont l'un contient du sue gastrique pur, le second du suc gastrique additionné de 0,10 pour 100 d'HCl, le troisième de suc gastrique additionné de pepsine, afin de déterminer s'il y a défaut d'HCl ou de pepsine. M.Hayem considère les résultat* obtenus comme entachés de trop de causes d'erreur pour mériter d'être utilisés.

Pour rechercher le ferment lab, ou présure, neutraliser le suc gastrique et le mélanger avec du lait, dont la coagulation s'opère en quelques minutes.

Lorsque l'interprétation des résultats obtenus après extraction du repas d'épreuve au bout d'une heure laisse le diagnostic douteux, M. Hayem conseille de rechercher les troubles évolutifs (voir plus loin page 634). soit par la méthode dite d'examen en série interrompue /extraire à des

ESTOMAC. 6i5

jours différents, mais rapproches, le liquide ^strique à une période de plus en plus éloignée du repas d'épreuve), soit par l'examen en série continue (extraire h la suite d'un seul et môme repas d'épreuve, à des moments de plus en plus éloignés du début du repas, la quantité du liquide nécessaire poiu* l'analyse).

Comme terme de comparaison, voici les résultats fournis chez un individu normal par la méthode de Hayem et Winter après le repas d'Ewald extrait au bout d'une heure.