INTERROGATOIRE SUR LES SYMPTOMES ACTUELS

État au lever: meilleur chez les hypcrchlorhydriques, les hypersécréleurs au début; pire chez les neurasthéniques et autres névropathes, dans le catarrhe chronique ancien, la dilatation avec rétention, Thypersécrétion permanente ancienne.

Diarrhée matutinale après le premier repas : catarrhe avec rermentatioa< anormales ou dilatation avec rétention.

Appétit : les signes tirés de ses modifications sont des plus trompeurs, ce sont pures présomptions. 11 peut demeurer normal tant qu*il n y a pas de profonde altération de Torgane ; il peut être exagéré soit par la répétition trop fréquente de la faim (boulimie) qui est souvent une simple névrose, qui peut aussi être associée à la dilatation, à rhypersécrétion permanente, à diverses maladies du système nerveux, — soit par h persistance de la faim malgré une alimentation copieuse (poh'phagie): diabète, convalescence, hystérie, neurasthénie, épilepsic, démence, paralysie générale.

On observe plus particuHèrement l'appétit exagéré dans les gastropalhies avec excès de la sécrétion: hyperchlorhydrie, hypersécrétion permanente, ulcère, mais surtout en dehors des périodes de gastralgie avec vomissements.

V abolition de V appétit (anorexie) est surtout rapide et intense dans rhystérie; elle a souvent ce caractère de ne pas inquiéter beaucoup la malade, de ne pas être suivie d'un amaigrissement aussi prompt que chez te gastropathes vrais, de porter sur toute espèce d'aliments.

L'anorexie peut être une forme d'hystérie mono-symptomatique. C'est un phénomène mental; il est susceptible de varier brusquement et d'alterner avec des périodes d'appétit normal ou exagéré.

Une forme spéciale d'anorexie nerveuse est celle où la malade, qui se mettait à table avec appétit, se déclare rassasiée, dès qu'elle a pris quelques bouchées d'aliments.

L'anorexie des maladies de l'estomac existe dans le cancer, le catarrhe chronique invétéré, l'ectasie avec rétention. Le gastropathe anorexique fait encore souvent des efforts pour surmonter la répugnance que lui inspirent les aliments, tandis que l'anorexique nerveuse n'en fait aucun. L'anorexie du cancer peut être élective au début (graisse, viandes, substances riches en albumines).

Les perversions de l'appétit (pica, malacia) se voient surtout chez les hystériques, les femmes grosses, les gastralgiques chlorotiques ou dansia dyspepsie du début de la phtisie.

Pour être renseigné exactement sur l'alimentation des malades, il faut les obHger par des questions précises à dire quelle quantité et quelle nature d'aliments ils prennent jour par jour et repas par repas ; car ib

apprécient souvent d'une manière tout à fait erronée la quantité et la qualité. Telle hystérique au début de Fanorexie croit encore manger beaucoup; tel hyperchlorhydrique croit manger sans excès alors qu'il surcharge évidemment son estomac. On apprendra souvent que Talimentation est trop peu variée, restreinte à un seul type d'aliments, les azotés par exemple, et Ton s'expliquera ainsi certains amaigrissements.

La «01/ est rarement diminuée; quelquefois, dans la dyspepsie nerveuse, certains neurasthéniques consentent volontiers à boire peu et même se mettent d'eux-mêmes à boire trop peu; ce qui a pour conséquence l'amaigrissement et favorise la tendance à la lithiase. La soif est augmentée bien plus souvent dans l'hj-persécrétion permanente, comme chez les diabétiques et les urinaires, dans le catarrhe chronique des alcooliques, dans le cas de fermentations secondaires avec régurgitations acides produisant l'irritation du pharynx. L'augmentation de la soif peut coïncider avec l'anorexie.

Comme pour les aliments, il importe de faire préciser au malade la quantité et la nature des boissons qu'il prend, et les heures auxquelles il les prend.

Le goût est peu altéré dans beaucoup des affections de l'estomac. 11 l'est davantage chez les névropathes ; sa diminution tient souvent à des troubles de la sécrétion salivaire (sialorrhée ou insufHsance de saHve). Les saveurs fades, pâteuses, et nauséeuses ou amères se montrent dans le catarrhe chronique, le cancer, dans le cas de fermentations anomales ou putrides comme dans le cancer ulcéré.

La gêne de la déglutition n'existe que dans la sténose du cardia ou quand l'œsophagisme est associé à un état gastrique.

Symptômes subjectifs d'ordre digestif. — On les distingue en précoces ou immédiats et tardifs; les premiers résultent d'un désordre de la sensibilité ou de la motricité; les seconds, se montrant à l'apogée du processus digestif, découlent d'une perturbation de la sécrétion (ou de fermentations secondaires).

A. Symptômes précoces, — Les malades peuvent avoir aussitôt après le repas des malaises, tels que la sensation de plénitude, de chaleur ou de picotement à répigastre,cesont d'ordinaire des sujets jeunes, névropathes souiTrant d'une hyperesthésie de la muqueuse gastrique ; des symptômes analogues existent dans le catarrhe, le cancer, la dyspepsie nerveuse, mais ils sont plus tardifs. — Si, très peu de temps après la fin du repas, éclate une violente crise gastralgique avec irradiations dans le dos et entre les épaules, on doit songer à l'ulcère. — Si la malade vomit aussitôt après le repas et même parfois avant la fin, c'est le plus souvent une jeune fille en puissance ou en imminence d'hystérie.

B. Symptômes tardifs. — Entre une et quatre heures après la fin du repas, on peut voir survenir divers troubles qui se groupent pour constituer, soit le spdrome dyspeptique flatulent, soit le syndrome douloureux.

CîJO SÉMIOLOGIE GÉNÉIULE DU TUBE DIGESTIF.

Le sijndrome dyspeptique flatulenl comporte la sensation de tension épigastrique,lc ballonnement avec ou sans météorisme apparent, en même temps de l'oppression, des palpitations, l'inaptitude au travail intellectuel, puis le pyrosis, les éructations gazeuses et les régurgitations acides; le tout durant de quelques minutes à plusieurs heures. Ce syndrome esl commun au catarrhe chronique, au cancer, à la dyspepsie nerveuse.

La flatulence est la production de gaz dans Testomac et l'intestin; ces gaz peuvent s'échapper bruyamment par la bouche (éructation) ou Tanus^ et toujours il y a ballonnement de l'estomac et de l'intestin; maisces^ deux phénomènes ne sont point proportionnels, le tympanisme étant Irès^ développé et les renvois rares ou inversement. Quand la distension parles gaz est très considérable, elle peut empêcher la perception du clapotago gastrique. En refoulant le diaphragme, elle produit l'essoufflenienl et même des accès pseudo-asthmatiques ou bien des palpitations. Les gaz peuvent être fétides, avoir ime saveur et une odeur sulfurique, lactique ou butyrique ; le plus souvent ils sont inodores et c'est alors surtout qu'ils sont très fréquents.

On a admis que les gaz intestinaux pouvaient refluer dans Teslomac par suite de l'incontinence du pylore ; on y a pourtant rarement constaté l'hydrogène sulfuré. L'analyse des gaz issus de Testomac dans un cas de fermentation butyrique (Carius)a décelé lacide carbonique, l'hydrogène, le gaz des marais, l'oxygène et l'azote dont le mélange était inflammable. Dans un cas d'Ewald et Ruppstein où l'estomac contenait de lalcool, de l'acide acétique et de l'acide butyrique, on a constaté que les renvois gazeux étaient formés d'oxygène, d'azote, d'hydrogène, d'acide carbonique, de gaz des marais avec traces de gaz d'éclairage et d acide sulfurique. Mais, dans tous les cas où les gaz ont été «analysés, il y avait chez les malades sténose du pylore, rétention prolongée des aliments dans rcslomac et fermentation.

Chez les nmiades qui n'ont pas ou n'ont que peu de dilatation, les gaz éructes sont en général inodores et sont constitués surtout par de lair atmosphérique. Ces nmiades sont généralement des gens nerveux. On admet que certaines personnes avalent de lair et le rendent bruyamment [aérophagie hystérique de Bouveret). Cet air ne va pas toujoui*s jusqu'à l'estomac et est rejeté par contraction des muscles du cou (éructation œsophagienne). On a comparé ce symptôme au vomissement hystérique de Hristowe, dans lequel les aliments sont rejelés avant même d'être arrivés à l'estomac (*).

Hayem n'accepte pas sans réserve la distinction radicale entre les énietants dilatés avec fermentation intra-stomacale et les éructants nerveux rejetant de l'air atmosphérique (*). H a toujours constaté les signes de troubles du chimisme gastrique chez les grands flatulents. La flatulence

(*) Vactiiet (Paul), Gaz «le rcslomac, fermentations stomacales et leurs gaz. [Thbte de Lyon, 1807 ) (*) Hayem, Leçotiê de thérapeutique ^ 1805.

ESTOMAC. 6î>l

modérée, chez les malades ayant des doideurs peu intenses de l'estomac,

accompagne i'hyperpepsie et riij-perchlorhydrie avec un certain degré de

fermentation secondaire; mais la grande flatulence, avec éructations peu

odorantes ou complètement inodores, accompagne Thyperpepsie avec fer-

monlation anormale (c'est l'ancienne dyspepsie putride).

l,c syndrome douloureux, qui se manifeste au plus tôt après la première

h^iiire de la digestion, plus souvent deux ou trois heures, plus rarement

v^^Ts la quatrième ou cinquième heure, est constitué par des sensations de

cl^aleurs, brûlure, constriction de Tépigastre et de la partie gauche de

l^ai. base du thorax. Quand la douleur est au summum, le malade, pâle, est

Courbé en avant, s'appuyant fortement les mains sur Tépigastre. Au bout

^« quelque temps, quinze à trente minutes, une heure et même deux,

^uielques régurgitations acides ou un vomissement de Hquide aigre, amer,

53ixec ou sans résidus alimentaires terminent la crise. On voit ces crises gas-

t^ralgiques dans les gastropathies avec hypersécrétion chlorhydrique ou

muqueuse et Tulcère. Dans ce dernier cas, la douleur a pu éclater dès

Tingestion dcsaliments,des hématénièses surviennent à un moment donné.

On voit quelquefois des crises douloureuses du même genre quand il y a

péristaltisme excessif de l'estomac par suite de sténose du pylore ou du

duodénum.

Si Ton étudie isolément plusieurs des symptômes qui sont groupés dans ces deux syndromes, on en trouve qui n'ont pas grande valeur au point de vue du diagnostic, comme le pyrosis, l'éructation, la régurgitation, la nausée ; on doit au contraire attacher une extrême importance aux diverses modalités de la douleur et du vomissement.

Le pyrosis est une sensation de brûlure, de fer chaud, qui part de l'orifice de l'estomac pour remonter derrière le sternum le long de l'œsophage et jusque dans le pharjTix, brûlure produite par l'ascension suivant ce trajet d'une petite quantité de liquide acide. Il peut accidenter aussi bien les gastropathies hj'persécrétantes et l'ulcère (pyrosis hyperchlorhydrique de Sticker) que le cancer, le catarrhe et la dilatation par suite des fermentations secondaires avec formation d'acides acétique et butyrique qu'elles déterminent ; ou même il peut être produit par une insuffisante contraction du cardia, au moment où une contraction de l'estomac refoule dans Tœsophage un peu de son contenu normal sans hyperacidité chlorhydrique ni organique.

Tandis que l'onde rétrograde pyrosique vient mourir à l'entrée du pharynx, il y a régurgitation si le contenu qui a reflué de l'estomac est arrivé jusqu'à la bouche et craché; la régurgitation, comme le pyrosis, s'accomplit par simple antipéristaltisme sans contraction des muscles abdominaux. Le liquide régurgité peut être amer et très acide, s'il contient beaucoup de péptones et si le sujet est atteint d'hypcrchlorhydrie et d'hypersécrétion. Il est en même temps d'une odeur aigre, s'il contient des acides butyrique ou acétique chez un individu ayant des fermentations secondaires. Il a une odeur putride s'il y a stagnation prolongée de matières albumi-

6^ SÉMIOLOGIE GÉNÉRALE DU TOfiE DIGESTIF.

noides (cancer ulcéré, dilatation ancienne avec rétention et insuffisance chlorhydrique, catarrhe chronique très ancien).

II y a aussi des régurgitations sous l'influence unique d^un trouble de la motilité chez les hystériques et neurasthéniques.

Le mérycisme ou rumination est une régurgitation continue du contenu gastrique, par bols successirs, que le malade conserve dans sa cavité buccale, mastique et déglutit une seconde fois.

Ce phénomène, attribué à tort à la paralysie du cardia (Dumur)('), et qui existe chez des individus dont Testomac a été trouvé sain à l'autopsie, mais atteints de névrose, d'aliénation mentale ou idiots (BoumeviUe et S<»glas) (*) , peut coexister avec divers troubles dyspeptiques d'ordre atonique et sécrétoire, avec la dilatation ou le catarrhe ('), mais jl paraît surtout d'ordre nerveux. Le mécanisme, comparable à la rumination animale physiologique étudiée par Chauveau et Toussaint (^), est complexe : occlusion de la glotte, abaissement du diaphragme, contraction de l'estomac et des muscles abdominaux, ouverture du cardia et aspiration exercée par des mouvements antipéristaltiques de l'œsophage. Ce serait un acte réflexe ayant pour point de départ une perversion de la sensibilité de la muqueuse gastrique au contact d'aliments indigestes ou insuffisamment mastiqués, mais exigeant une prédisposition névropathique ('). Les aliments ingérés les derniers sont les premiers à remonter dans la bouche ; mais la rumination est quelquefois élective et ne s'exerce que pour certains aliment^ à l'exclusion des autres. II y a des malades qui peuvent à volonté provoquer ou suspendre le mérycisme; mais ils souffrent souvent de pjTosis ou d'une sensation de fièvre, s'ils arrêtent la rumination. En général, plus Taflcction est ancienne, plus l'acte est soustrait à la volonté. Le mérycisme peut s'accomplir pendant le sommeil. Il est indépendant de l'étal du chiinisiiie stomacal, car on a constaté tantôt l'alïsence d acide chlorhydri(jU(» (Jurgonsen, Boas), tantôt l'hyperchlorhydrie (AItt) (*).

La douleur ou gastralgie est un symptôme des plus importants, à la condition qu'on sache déterminer exactement ses caractères, son siéjre primitif, le sens suivant kujuel elle s'irradie, le moment auquel elle débute. Elle a surtout de la valeur chez les individus non suspects d'exagt»ration, ou d'une sensibilité moyenne ; elle en a moins chez les névropathes d'une sensibilité excessive. On s'efforce de la différencier des douleurs néphrétiques, hépatiques, intestinales, intercostales. Il faut distinguer les sensations pénibles causées par la distension de l'estomac dans le snidrome de flatulence et la véritable gastralgie qui évoque les idées de brûlure, do perforation, de constriction ; débutant à l'épigastre, dansThy-

(*i DcMiR, De la paralysie du cardia ou mérycisme. Thèse de Berne, 1850.

(*, BounNEviLi.E et Skgi.as, Arch. de Neurologie, 1883.

(S) I>. Karneh, Deutxch. Archiv f. Klin, Med., 1883.

(*) Archives de physiologie^ 1875.

(*) IJouvEHET, Loc. cit., \). 014.

(^) JcRGENSEs, Boas, Altt, Uerl. Klin. Wochensch., 1888.

pochondre gauche, elle s'étend souvent à droite de la ligne médiane jusqu'à la vésicule biliaire; elle peut s'irradier dans l'abdomen, en ceinture, dans la région interscapulaire et jusque dans les membres supérieurs. Elle fait défaut ou est très atténuée dans bon nombre d'affections de l'estomac : le catarrhe aigu ou chronique sans complication, la dyspepsie nerveuse et beaucoup de névroses de la mot il i té.

Il y a des affections qui peuvent évoluer sans douleur pendant un certain temps : cancer des faces ou des courbures, notamment de la paroi antérieure, tandis que la douleur accompagne presque toujours le cancer des oriiiccs et surtout du pylore. La dilatation simple, moyenne, est indolore, tant qu'elle ne s'accompagne pas d'hypersécrétion ou de fermentations secondaires très actives.

Mais la douleur est le phénomène prédominant dans certaines autres gastropathies : l'ulcère, où la douleur épigastrique se montre presque aussitôt après l'ingestion des aliments, pour redoubler d'acuité, quand la digestion a provoqué Thypersécrétion chlorhydrique, s'accompagnant cFune douleur rachidienne au même niveau avec sensation de transfixion, douleur que la pression réveille ou exaspère ; — l'hyperchlorhydrie, où la «louleur est produite périodiquement à l'acmé de la digestion ; — rhypersécrétion, à douleur également périodique, mais où le paroxysme est surtout nocturne.

Enfin la gastralgie des névropathes, sans altération, a peu de liens avec Talimentation, se montre à jeun, n'est pas accompagnée de troubles digestifs, a des localisations moins nettes. Dans les crises gastriques du tabès, le paroxysme gastralgiquc s'accompagne de vomissements très |>énibles, incoercibles, et dure plusieurs jours.

La gastralgie, suivant Hayem, peut être distinguée en grande et moyenne. La grande gastralgie à douleurs violentes, constrictives, térélirantcs, ressemblant à la douleur de la colique hépatique par son intensité et quelquefois par son siège, peut avoir deux variétés cliniques dans sa marche. Elle peut procéder par accès, momentanés, quoique violents, séparés par des intervalles assez longs pendant lesquels* le malade ne souffre plus. Ou bien la douleur est continue, persistante avec une intensité moyenne, mais avec des exacerbations passagères plus violentes. Le premier tj-pe se voit par exemple dans les crises gastriques du tabès et l'examen du chimisme stomacal révèle une hyperacidité, une excitation sécrétoire. Dans le second type se rangent les diverses variétés de l'hyperpepsie et surtout l'hyperchlorhydrie.

Les douleurs sont très rares chez les hj-popeptiques et, quand elles existent, elles dépendent surtout de fermentations anormales (acide lactique ou plus souvent acétique) ou exceptionnellement d'hyperchlorhydrie tardive. Dans presque tous les cas, en somme, où les malades souffrent — le cancer mis à part, — la douleur coïncide avec une production excessive d*acide chlorhydrique libre ou d'acides organiques de fermentation. Quand la gastralgie dans les névroses procède par accès espacés, le chimisme

est normal dans l'intervalle des accès. Il est probable que la ncTralgic stomacale, entraînant, comme toute névralgie, des troubles vaso-moteurs, modifie le fonctionneriicnt chimique par Tintermédiaire de rhyperéraie. Mais, dans les aflections douloureuses à tj-pes continus, la déviation du processus chimique survient directement sous l'influence des irrilanls locaux (alcool, aliments défectueux, médicaments) et dans ces cas la gastralgie peut être un élément contingent dépendant d'une prédisposition individuelle : des causes banales de gastropathies agissent sur un terrain préparé à la réalisation d'une névrose.

La nausée peut être un trouble nerveux indépendant d'afiections gastriques, éveillé par une impression sensorielle chez des névropathes. Elle est habituelle le matin dans le catarrhe des alcooliques; elle se montre plutôt au cours de la digestion dans le cancer, la dilatation avec fer mentations secondaires.

Vomissement, — Il se distingue de la régurgitation par la participation du diaphragme et des muscles abdominaux k TeiTort expulsif. On a appelé vomissement œsophagien le rejet d'aliments qui, n'ayant pu pénétrer jusque dans Testomac par suite de la sténose organique ou spasmodique du cardia, ont séjourné quelque temps dans l'œsophage dilaté (certains vomissements hystériques).

Le vomissement est d'ordinaire précédé d'une période préparatoire (malaise général, pâleur, refroidissement des extrémités, nausées): celle période n'existe guère dans les vomissements nerveux et fait souvent défaut chez les malades accoutumés à vomir.

Avant d'attribuer à un vomissement une valeur sémiotique au point de vue d'une alTection de l'estomac, il faut éliminer les vomissemenU causés par une maladie générale ou par celle d'un autre organe.

Il ne faut pas oublier la grande variété des causes du vomissement : obstacle matériel sur un point quelconque du tube digestif h la progression de son contenu; empoisonnement et auto-intoxication, urémie; gastrites aiguës ou chroniques et gastro-entérites, appendicites, inflamnii)lions du péritoine et toutes affections de l'abdomen, de l'utérus (grossesse) et des annexes, affections du système nerveux, organiques (méningite, tumeurs de l'encéphale, tabès) ou fonctionnelles (migraine, névroses).

Quant à l'hystérie, elle peut produire le vomissement par différent'i mécanismes : par auto-intoxication, si le rein est insuffisant en cas dV nurie; les voniissements contiennent alors un peu d'urée; — par acte réflexe, — mais aussi par troubles dyspeptiques.

Dans les affections de l'estomac proprement dites, si on laisse de côté les gastrites toxiques, infectieuses, ou les dilatations dont nous avons parlé tout à l'heure, on constate que dans les dyspepsies les vomissements sont relativement rares; ils sont seulement fréquents pendant les crises de gastro-succorrhée chez les hyperpeptiqucs. Mais dans les autres dyspe|>sies, si les vomissements se produisent, c'est en vertu d'un état nerveux particulier à tel ou tel malade, d'une excitabilité anormale de ses nerfs.

ESTO>iAC. 625

Pour un même type chimique les uns ne vomissent pas et les autres vomissent beaucoup. Il existe quelquefois des vomissements nerveux indépendants de toute névrose générale, paraissant indépendants de la composition du suc gastrique et de son pouvoir digestif. (J. Colin) (*).

Si l'influence névrosique est capitale dans la production du vomissement, on ne peut cependant pas dire qu'il existe beaucoup d'états pathologiques où le vomissement se produise sans une déviation du processus chimique. Si les alcooliques, les tuberculeux, les ulcéreux vomissent, c'est parce que leur digestion est profondément modifiée. Et même, dans les vomissements hystériques comme dans les vomissements de la grossesse, qui semblent des types de vomissements d'origine nerveuse, M. Hayem a trouvé un trouble chimique de la digestion, soit par hyperpepsie, soit par hypopepsie. Cette notion n'est pas sans importance au point de vue thérapeutique, puisque la médication doit être dirigée en pareil cas non seulement contre l'élément nerveux, mais contre la gastropathie.

Quoi qu'il en soit, le vomissement d'origine gastrique doit être étudié au point de vue du moment où il se produit, de sa fréquence, de l'abondance et de la nature des matières vomies.

Les vomissements qui se produisent le matin au réveil sont la pituite ou catarrhe matinal des buveurs; peu abondant, le li(|uide rejeté comprend un peu de bile, de mucus et de salive déglutie pendant la nuit. Il y a rejet un peu plus copieux de liquide muco-bilieux mêlé à des matières alimentaires, reliquat des digestions de la veille, dans le catarrhe chroni(|U(* avec stase permanente.

Un peu plus tard dans la matinée, certains malades ayant de Thypersécrétion permanente vomissent un liquide trouble, acide et amer, un |)eu bilieux.

Le vomissement qui se produit aussitôt après l'ingestion des aliments ou même avant la fin du repas est à peu près exclusivement lié à l'hystérie» des sujets jeunes.

Dans les affections gastriques proprement dites (hyperchlorhydrie, hypersécrétion, ulcère, cancer, catarrhe chronique, dilatation, sténose du pylore ou du duodénum), le vomissement survient à une période plutôt tardive de la digestion. Quand il y a hypersécrétion, le vomissement est d'ordinaire précédé d'une crise de douleur à laquelle met fin le rejet du contenu stomacal. Il est souvent nocturne, assez copieux, acide et amer à la fois. Dans le catarrhe chronique il se produit de 4 à 6 heures après le repas, à intervalles éloignés de plusieurs jours, ou plusieurs semaines, après un stade nauséeux pénible.

La sténose pylorique cicalrielle ou cancéreuse produit des vomissements à la fin de la période de digestion gastrique, d'abord après cliaque repas, puis à inter\'alles plus éloignés à mesure que restoiiiac s'est dilaté ;

(*. J. GoLi5, Tbêsc de Lvoo, 1K%.

PATHOUKIE GÉ3ÙULUL. — IV. 10

mais le vomissement est d'autant plus abondant qu'il se compose des résidus de plusieurs jours.

La quantité de matières vomies est surtout remarquable dans le rétrécissement du pylore et dans l'hypersécrétion permanente avec vaste dilatation.

L'odeur des vomissements est fade et nauséeuse dans le catarrhe et b dilatation avec anachlorhydrie ; rance, butyrique quand il y a des fermentations acides secondaires; putride, s'il y a rétention de matières albuminoides en fermentation ou ulcération cancéreuse ; fécaloîde, s'il y a reflux de matières venues de l'intestin par suite du rétrécissemenl de celui-ci.

La saveur amère est due non pas seulement à la bile, mais aux pepUHies qui sont en excès dans l'hyperchlorhydrie et l'hypersécrétion.

Si on étudie les vomissements au point de vue de leur composition, on peut y trouver isolément ou associés des aliments, du mucus, une sécrétion aqueuse, de la bile, du sang.

Le vomissement alimentaire qui se produit presque aussitôt après ringestion des aliments contient ceux-ci à peine modifiés ; il est surtout la conséquence d'une névrose influençant la motilité de l'estomac. Dans les gastropathics vraies, les aliments sont vomis un temps variable après le repas; dans l'indigestion, c'est généralement trois ou quatre heun» après; dans l'ulcère, le cancer voisin du cardia, c'est peu de temps, uoe demi-heure, une heure seulement, et la quantité des matières rejelées est à peu près équivalente à celle qui avait été ingérée. Dans la dilatation, dans l'hypersécrétion avec rétention, dans la sténose pylorique cicatricielle ou cancéreuse les vomissements sont beaucoup plus tardifs ; c'est six, huit, dix heures après le repas, ou après plusieurs repas qui avaient été conservés que se fait l'expulsion d'une grande masse d'aliments. Si Ton retrouve très peu altérés des aliments ingérés plusieurs jours auparavant, ce sont surtout des végétaux, légumes ou fruits, notamment dans l'hjpersécrétion permanente ; dans le cancer et le catarrhe gastrique, la viande est peu altérée.

Le mucus vomi ne vient pas nécessairement de l'estomac; il peut avoir été sécrété par le pharynx ou l'œsophage. Celui qui vient de l'estomac peut n'avoir été sécrété que dans la période préparatoire au vomissement: mais le rejet d'une grande quantité de mucus atteste un catarrhe de l'estomac, primitif ou associé à d'autres lésions.

Les matières aqueuses sont rejetées dans rh)7)ersécrétion intermittente ou permanente; dans ce cas elles sont abondantes et mélangées à quelques débris alimentaires. — Le rejet d'une faible quantité d'eau chaude, acide et amère, quatre ou cinq heures après le repas, est propre à Thyperchlorhydrie.

La bile se trouve toujours mêlée en petite quantité aux aliments et au mucus quand Testomac ne s'est vidé qu'au prix de longs efforts; elle ne manque guère dans le cas d'hypersécrétion permanente. Mais, quand la

mi

^île cotisfUtte à pmi prrs exrlusivtMiipnL In matirre vojnifi (vomUsoiiinil porr(icé\, an doit pensera un vomissement cérébral ou péritcméaL à la coUtpié hépatique ou bîeri à une dîslocalion de resLnniac, h un rétrécis* îieiiienl du duodénum. On peut, dans ce derniiîr cas, constater aussi avec la Iiîle du suc pancréatique.

Vomusetnentg de mng. — Hihnaténw^es, — Quand un malade dit avoir vnmi du sang* il faut dVj|>ord s^iissurcr que ce ^aiv^ ne vient pas de la iKnirhe, du nez, du pharpix, de Tiet^ophage ni «lu poumon.

Il faut encore éL-ihlir que le sang, rejeté par l'estomac, n'a pas été

L^q)ul$é après déj^liitition ; car rhématémesr* ne nous intéresse actuelle-

^■lenl que si elle est la conséqueure d une gasitrori-a^âe.

^B Quand Texamen des fosses nasale?^, de la bouche et de la f^^orge aum

fliionfré qne ces régions sont hors de cause, on éliuiinem rorigine œîw>phagientie, d'ailleurs bt(^n i-are, si le malade n'a eu antérieurement ni tronble de la déghilition, ni «loideur rélro-slernale (ulcère jw'ptifpje), ni

tfîU'H de cirrhose t\u foie (varices œsophagiennes). Le diagnostic dilféi-enHel eulre rhéuuyptjsie et riiématénièse n'offre l^iiiéralenient pas de dinieulté si le médecin assiste h la scène. IJ constate -^ans le premier cas le rejet d'un sang rutilant et spumeux, après une ou Kliiâieui*^ qninles de buix, le patient ayant aecnséd abord de Toppression, Une sensalinu de chaleur on de bouillonnement dans la poitrine, de chatouillement du gosier; à moins qn'il iw s'agisse d'une hémoplysie dabon- ■Ibnce excessive» le sang est expectoré après chaque quinte de toux et il n'y a pas la contrirction alidoniinale du vomissem<Mil. — Onand il s'agit d'nue héinalcinése, le malade a coumiencê par se plaindre d'une sensatitm de malaise nauséeux» fie chaleur à Tépigastre, et il rejette dn siutg d\iu rouge plus foncé, hnmûtre même ou îïoiràtre; si ce vomïssemeuï suit de |H?u le rcjKJs, des débrîs d'aliments sont uu""langés an sang* ilonl mu* partie est déjà coagulée et où il n'y a que peu ou pas de bulles d air. Ces ri'usoignemeuts ont beaucoup moins de valeur qnand il faut les olî tenir du malade ou des témoins de la scène et tpiand les matières vomies nVmt pas été ctmservées. Les anamnesti*iues sont souvent trop peu précis et entachés de causes d'erreur. On peut tousser pendant ime hématémése, si nn peu de sang a pénétré dans le larynx; on penlvonjir peiitlant on après inie bronchoiragie ou une épislaxis, si du sang a été dégluti en assez. grand*^ abondance. On n'est pas toujours nm sur la vraie piste en apprenant qne le malade avait anlérienrement déjà vmui quelquefois, car les phtisiipies ont assez souvent des troubles tlyspeptîqnes prêmtMutoires, Il va sans dire qne Texamen minutieux de tous les organes doit être fait. D'ailleurs lexistence des phémmiènes qui suivent l'expulsion du sang éclaire te rlîagnostic. Après une hémoptysie, il y a encore pendant plusieurs heures au moins, et généndement pendant plusieurs jours, de la toux, des crachats siuiglants et plus roi moins de lièvre.

L'hématémèse n'est pas suivie de ces phénomènes, mais, en examinant ^s garde-robes consécutives, on y trouve souvent une matière brune,

6ig SÉMIOLOGIE GÉNÉRALE DU TUBE DIGESTIF.

noire comme de la poix ou de la suie, dans laquelle le microscope montre des hématies altérées.

Lorsqu'il est certain qu'il y a eu hématcmèse, on passe en revue les maladies j^énérales avec altération du sang capables de provoquer des hémorragies de Testomac, les unes avec un cortège fébrile (fièvre jaune, fièvre- palustre, variole ou scarlatine hémorragiques, d'autres associées! des symptômes spéciaux (leucémie, scorbut).

Quant aux affections gastriques elles-mêmes, la plupart ne déterminent qu'exceptionnellement des hématémèses. Les fluxions gastriques de l'hystérie se produisent en général au moment de Tépoque menstruelle: il est rare qu'on ne trouve pas quelques stigmates ou commémoratifs d'ordre névropathique, les hématémèses des hystériques seraient parfois une forme d'hystérie mono-symptomatique. 11 est vrai qu'on peut rencontrer l'ulcère de l'estomac chez les hystériques et Gilles de la Tourette(') attribue à l'hystérie une place dans la production de Fulcère rond.

Il faut distinguer des hématémèses hystériques le phénomène di»jà vu par Lasègue, Ilanot, décrit par par E. Josserand (de Lyon) sous le nom d'/i(^7M0«iVï/^mé«f hystérique (*), par A. Mathieu (') sous celui de pi7t/i7e hémoi^agique, — C'est l'expulsion d'un liquide sanglant (couleur sirop de groseille étendu d'eau ou sirop de ratanhia), qui est un mélange de salive et de sang; il est bien rejeté de l'estomac par vomissement aa réveil, mais il a été dégluti pendant le sommeil. Le sang vient-il des gencives, du pharynx, des glandes salivaires, de varices œsophagiennes, h question n'est pas tranchée. En tout cas, c'est un symptôme d'hystérie et non de gastropathie.

L'hypersécrétion permîincnte peut produire par congestion de h muqueuse une héinatémèse, mais insignifiante comme quantité: elle ne s'acconipagne (riiéiiiorragies importantes ou répétées que si elle coexiste avec un ulcère. — La crise gastrique du tabès peut être accompa^^mée (rhéinorragie. Certaines maladies du poumon ou du cœur peuvent, en entretenant de la stase veineuse dans restomac, amener une hématémcse, niais c'est à une période avancée de leur évolution.

L'héniaténièse de la cirrhose du foie peut être un symptôme tout à fait précoce de cette maladie, précédant l'apparition de la circulation collatérale et Tascite ; on la dépiste en songeant que le malade est un alcoolique, n'ayant pas les autres signes du cancer ou de l'ulcère, ne souffrant pas de restomac, mais ayant de la sensibilité à la pression de Thypochondrc droit, une augmentation ou une diminution de la matité hépatique.

Toutes ces conditions étiologiques écartées, il reste, comme causes de beaucoup les plus fréquentes d'hématémèse, l'ulcère et le cancer. Il esl classi(pie de dire cpie le sang rendu par l'individu atteint d'ulcère simple est plus abondant, d'un rouge plus clair; que les vomissements de sang

(*, GlI.LKS DE I.A TOUHKTTK, SoC. dcS ftdp.. I89i.

(*) Lyon médical, 189.'.

(') A. Mathieu et >Iilia>, Soc. des hAp., 24 janv. 1896.

sont plus fréquents dans le cancer, et qu'alors ils ont une teinte plutôt noirâtre, marc de café. Mais ce sont des caractères qui peuvent être intervertis et n'ont pas de valeur absolue.

Bouveret pense qu'on doit surtout envisager comme liée à un ulcère une hématémèse qui, malgré son abondance, permet en six semaines ou deux mois au malade de reprendre l'apparence de la santé; au contraire, après rhématémèse, un cancéreux ne fait que décliner.