CHAPITRE V

PÉRITOINEn

Vépiploon prend assez souvent part aux afTections des organes abdominaux.

Les phlegmasies chroniques, la dégénérescence cancéreuse, les kystes hydatiques, peuvent l'atteindre.

L'inspection peut révéler des saillies plus ou moins limitées siégeant d'ordinaire dans la région ombilicale, qui ne subissent pas de déplacement synchrone avec les mouvements respiratoires, à moins qu'elles n'aient contracté des adhérences avec le foie.

La palpation et la percussion permettront de se renseigner sur la consistance, la sensibilité, la mobilité, les adhérences avec les organes voisins; on exerce le palper dans diverses attitudes. C'est avec les tumeurs du foie et de l'estomac que celles de l'épiploon se confondent le plus facilement, c'est surtout d'après la marche et la réunion d'autres symptômes plus que par l'examen physique que le diagnostic sera établi.

La recherche de l'état des ganglions mésentériques et rétro-péritonéaux s'impose toujours dans l'enquête relative aux afTections du tube digestif.

C'est la tuberculose le plus souvent et en seconde ligne le cancer des organes abdominaux qui provoquent leur hypertrophie : les ganglions ne sont pas on général primitivement malades.

Les ganglions mésentériques hypertrophiés sont perceptibles sous la forme de tumeurs bosselées, plus ou moins mobilisal)les, fournissiinl à la percussion une zone de matité plus ou moins nette. On peut les confondre avec les tumeurs des viscères, avec des amas de matières fécales durcies : à ce dernier point de vue il faut toujours compléter rexamen par l'administration de lavements ou d'un purgatif.

Les ganglions rétro-péritonéaux, qui peuvent être par exception affectés primitivement de cancer, ne sont perceptibles à la palpation que lorsqu'ils constituent déjà des tumeurs bosselées assez volumineuses, à siège profond au-devant du rachis, non mobiles, débutant au niveau de fombilic mais pouvant s'étendre ultérieurement jusque dans le petit bassin. La percussion ne peut guère donner de matité que si la masse est très volumineuse et si les parois abdominales sont assez dépressibles. Le diagnostic en est diflicile avec les tumeurs des viscères.

(*) L. Mkrliîi. PiViloinc. Dict. de méd. et chir. pratiques. — Sireoet et Daxlos. Péritonites. Même diclionnaire. — CouRTOis-SuFnT, Traité de médecine, Ghabcot-Bodchard.

Les battements de Taorte transniis par voisinage ont fait admettre une fois Fanêvrisme de ectte artère (Rulherford).

I/ascite est répanchement d'un litpiide entre les deux feuillets du péritoine.

On reconnaît l'existence de cet accident par Tinspection qui montre Taugmentation de volume du ventre quand il existe déjà une notable (piantité de licpiide dans le péritoine. La mobilité du liquide, en général séreux, a pour conséquence, en l'absence d'adhérences résultant de poussées inflammatoires antérieures, Taccumulation de ce liquide dans les parties déclives et son déplacement suivant l'attitude du malade. La f(u*me de l'abdomen se trouve ainsi iiiodifiée. Quand le malade est debout, s'il n'y a que très peu de liquide, celui-ci se répand dans le petit bassin; s'il y en a davantiige, il se produit une certaine saillie à î'bypogastre. Dans l'ascile d'abondance moyenne, si le malade est dans le décubitus dorsal, les flancs sont symétriquement élargis, la région antérieure de l'abdomen plutôt plane. Quand répanchement est considérable, la face antérieure est saillante aussi; la cicatrice ombilicale se déplisse et s'étale, puis flnit par faire une petite hernie fluctuante et translucide (Besnier).

Les anses intestinales flottant à la partie inférieure du liquide soulèvent le diaphragme et élargissent la base du thorax.

I^ peau distendue est successivement lisse, puis luisante et amincie, é|)aissie par une infiltration œdémateuse, surtout quand la circulation veineuse collatérale sous-cutanée s'est développée. Les veines flexueuses et dilatées apparaissent comme un réseau constitué par les anastomoses des épigastriques inférieures avec les branches terminales des épigastriques supérieures, afin de compenser l'obstacle que la compression de la veine cave inférieure par le liquide ascitique oppose au retour du sang des niem- J)res inférieurs vers l'oreillette droite. Sur les parois inférieures et latérales de l'abdomen se forment des vergetures, d'abord rosées ou violacées, puis blanches, identiques à celles que détermine la grossesse.

La palpation avec la paume d'une main sur un des côtés du ventre, pendant que les doigts percutent à petits coups le côté oppose, fait percevoir une fluctuation spéciale ou plutôt le choc des ondulations imprimées au liquide. Lorsqu'il y a doute sur la réalité du phénomène, que peut simuler quelquefois un ébranlement des téguments transmis de proche en proche, on fait appliquer sur la ligne médiane le bord cubital de la main d'un assistant ou du malade pour mettre obstacle à cette transmission. Quand la distension abdominale est excessive, la sensation de flot peut être à peine perceptible.

La mensuration avec un ruban divisé en centimètres, prati([uée toujours au même niveau, sert à suivre les progrès de l'ascite.

C'est la percussion qui permet de délimiter avec la plus grande précision les limites de l'épanchement. Les intestins tendent toujours à flotter à la surfîice du liquide. Aussi, quand le malade est dans le décubitus dorsal, les régions ombilicale et épigastrique sont sonores; lamatité existe

sur les côtés à la partie inférieure et postérieure. Toutefois, dans les Figions qui correspondent au côlon ascendant et descendant, il existe deux bandes de sonorité, parce que ces parties de Fintestin sont maintenues par des mésos trop courts pour leur permettre de flotter à la surface du liquide ; ces bandes sonores ne disparaissent que si les côlcms sont pleins de matières solides ou subissent une forte compression. La limite supérieure de la zone de matité n'est pas une courbe régulière (Breslau), mais une ligne irrégidiùrement sinueuse, parce que le liquide pénétre peu ou moins avant entre les anses intestinales. Si on fait placer successivement le patient dans le décubitus latéral droit ou gauche, et si on attend quelques minutes avant de percuter pour laisser au liquide le temps de se déplacer (et ce temps varie avec la mobilité, c'est-à-dire la fluiditi* du liquide), on constate la substitution des zones mates aux sonores et inversement. Quand le malade est debout, la partie inférieure est mate et la supérieure sonore, et, s'il prend la position genu-pectorale, c'est la région abdominale antérieure qui devient mate, tandis que la sonorité est constatée dans les régions des flancs et des lombes; c'est dans cette attitude qu'on perçoit le mieux de faibles épanchements , ainsi qu'en élo-ant, pendant que le patient est dans le décubitus latéral, le bassin où le liquide s'accumule tout d'abord (Bamberger).

C'est pour cette dernière raison que chez la femme le loucher vaginal permet de diagnostiquer un épanchement de 2 ou 500 grammes, en révélant l'abaissement de l'utérus et des culs-de-sac vaginaux, la diminution du poids de l'utérus (Tripier) et la mobilité caractéristique du col (Scanzonil. Quand l'épanchement est considérable, le mésentère n'est pas assez long pour permettre aux anses intestinales de flotter à la surface du liquide dont le niveau est trop élevé et la matité dans le décubitus dorsal occupe la partie supérieure de l'abdomen, tandis que les parties latérales, où les intestins se trouvent maintenus, rendent un son tymixmique. Alors on n'ohtiiMU plus les déplacements de la sonorité en modifiant l'attitude du malade.

Les troubles fonctionnels imputables à une ascite, abstraction faite des symptômes propres à la maladie qui cause l'ascite, sont les conséquenees de la compression des viscères intra-abdominaux et du refoulement des viscères thoracicpies ; par suite, ils sont proportionnels î\ l'abonrlance de répancheinent, entrave à la progression régulière des matières et des gaz dans le tube digestif, d'où méléorisme croissant, atonie de rinteslin. vomissements, déplacement du foie et de la rate et élargissement de la base du thorax, trouble de la miction par com|)ression de la vessie; gène circulatoiie dans la veine cave et ses tributaires, d'où œdème des membres inférieurs et de la paroi ; refoulement du diaphragme, du cœur et des |>oumons, d'où dyspnée, pal|)itations, obligation de g-arder une attitude inteninVIiaire au décubitus dorsal et à la position assise sous peine d éprouver des suffocations ou syncopes.

Il y a lieu à différencier l'ascite du méléorisme : absence de fluelnation, sonorité tympanique en tous points et dans toute attitude, — delà

surcharge graisseuse des parois et do Tépiploon chez les obèses, où peut exister une sensation de vague fluctuation, mais par une percussion forte on éveille toujours de la sonorité; — de Y infiltration œdémateuse des parois : godet caractéristique à la pression du doigt et sonorité. La difficulté est souvent grande quand il y a coexistence de ces trois circonstances.

Dans les trois hypothèses précédentes il n'y avait pas de matité. Il en existe dans le cas de rétention d'urine considérable ou d'utérus gravide : mais dans ces deux cas la matité occupe Thypogastre et n'est pas mobile. Le diagnostic le plus difficile est entre Tascite et certains kystes de Tovaire : les éléments de dift*érenciation sont les suivants : La forme du ventre, étalée avec saillie des flancs dans Tascite, est proéminente en avant dans les kystes. — L'ombilic, eflacé ou saillant dans lascite, est refoulé en liant en cas de kyste.

La fluctuation, perceptible au-dessus du niveau liquide, c'est-à-dire dans les régions sonores en cas d'ascite, est exactement circonscrite à la zone de matité du kyste.

La percussion dans le décubitus dorsal donne la sonorité supérieure et la matité inféro-latérale avec ligne de niveau formant parabole ouverte en haut pour l'asci te, — la matité médiane limitée par une courbe parabolique ouverte en bas pour le kyste.

Les modifications d'attitude, qui provoquent le déplacement de la sonorité et de la matité de Tascite, ne déplac(»nt j)as la matité du kyste.

L'uttîrus, non déplacé ou un peu abaissé par l'ascite, est surélevé et rétrofléchi par le kyste.

Le diagnostic de l'ascite n'est complet qu'après la ponction qui permet (le déterminer Xànature du liquide. Le liquide habituel de l'ascite simple est limpide, jaune clair (citron) ou plus foncé et verdàtre, quelquefois un peu trouble, moussant jmr agiUition, d'une densité de 1005 à 1024, plus pesant que l'eau et moins que le liquide des épanchements pleuraux, légèrement alcalin, quelquefois neutre. C'est le type des sérosités pathologiques. Son abondance est très variable; on a jm tirer jusqu'à 30 litres en une ponction, mais d'ordinaire on obtient 6 à 15 litres. Outre l'eau, qui en constitue la plus grande part, le liquide ascitique contient 17 à 50 pour 1000 de matériaux solides; ceux-ci sont surtout des matières albuminoïdes : serine et hydropisine surtout (10 à 60 pour 1000), fibrine en petite quantité (0,10 à 0,25 pour 1000).

Quand la tibrine existe en proportion élevée et que des flocons de cette matière coagulée sont en suspension dans l'ascite, Tépanchement est de nature inflammatoire et sa cause est une péritonite. On trouve presque toujours au microscope dans les li<piides ascitiques quelques éléments figurés (leucocytes, hématies, cellules endothéliales), mais ils y sont alors en quantité trop faible pour en altérer sensiblement la limpidité.

On relire quelquefois du |)éritoine des liquides très différents de la. sérosité asciti^jue ordinah-e j)ai' leur couleur et leur consistance.

704 SÉMIOLOGIE GÉiNËRALE DU TUBE DIGESTIF.

On appelle ascite chyliforme ou laiteuse lui liquide blanc ou un \m\ jaunâtre, opa(|ue» dont la consistance est comparable, suivant les cas« au lait, au chyle, à une émulsion d'amandes. Il est homogène et fluide quaiiil il sort du péritoine; mais, quand il a été quelques jours exposé à lairuno couche crémeuse se forme à la surface; c'est de la graisse émulsionnéc on gros globules ou en fines granulations. La réaction est alcaline, exce|)tionnellemont neutre. Sa densité moyenne, H48 (Depoix). Letullea niontn' que ré|)anchemont chyliforme est intermédiaire, par sa composition, entre le liquide ascitique vulgaire et le pus dont il se rapproche |>ar sa richesse en graisse et sa pauvreté en matières albuminoîdes. Considén* par G. de Mussy comme le résultat de la transformation lente du pus en une émulsion graisseuse, par Klebs et Duplay comme issu de la dégéni'*ration des cellules endothéliales de la séreuse ou d'une tumeur, il est pour Lancereaux lié, dans certains cas, à Finfection du sang par la filairc: pour Letulle et Courtois-Suffit, c'est le déchet des sécrétions d'une inflammation chronique du péritoine de nature tuberculeuse.

Vascite gélatineuse épaisse, visqueuse, jaune, ambrée ou verdàtn». adhérente au péritoine et aux viscères, doit sa viscosité à la paralbuniine et ressemble au contenu des poches colloïdes. On la trouve dans la péritonite villeuseou verruqueuse (Lancereaux), dans des cas de sarcome ou de myxome (cancer colloïde du péritoine), mais aussi comme complication de certains kystes de l'ovaire (Sebileau).

Vascite hématique (rosée, rougeàtre ou rouge foncé) doit cette couleur à la présence d'une quantité variable de globules rouges. Le plus souvent, elle est symptomatique d'un cancer. Quelquefois le sang est fourni par la rupture des vaisseaux néoformés de fausses membranes d'une i)éritonite chronique non spécifique.

Dans certaines ascites, on constate la présence des éléments figurés en quantité beaucoup plus considérable ([u'à l'ordinaire : ce sont surtout des cellules épithéliales de tous types. Dans ces cas, il s'agit d'éléments cellulaires issus des parois internes des kystes ovariques rompus ou de végétati(ms développées à leur surface externe.

On peut trouver dans le- liquides des ascites des microbes, mais surtout quand il s'agit d'épanchements d'origine péritonitique.

Les ascites bilieuses ont une coloration verdàtre plus ou moins accusée, qui ressemble à celle de la bile, bien que le plus souvent les réactifs n'y décèlent pas la présence de bilirubine. Elles sont en nqiport avec l'existence d'un néoj)lasme de la face inférieure du foie coinprin)ant les voies biliaires, ou avec une maladie qui trouble les fonctions sécrétoires du foie et produit de l'ictère hémaphéiquc ou urobilinique.

On a étudié la présence des gaz dans le péritoine à propos de la tympan i te.

Les ëpauchements purulents peuvent être la conséquence de Touverturd «lans le péritoine d'abcès ou de pus venus des viscères enveloppés

par lui ou voisins ; ou bien ils sont causés par la pénétration dans la cavité de microbes pyogéncs qui déterminent une péritonite purulente. Outre les signes propres à tout épanchement liquide, il y a les signes des péritonites.

Les pÉRiTONrTES ont certains symptômes généraux et signes locaux communs, qu'il suffit de rappeler : faciès spécial, fièvre, accélération et petitesse du pouls, vomissements fréquents, d'abord alimentaires, puis bilieux et porracés, constipation, ballonnement du ventre, douleurs vives spontanées et « exquises », superficielles au contact. Mais combien ces symptômes sont modifiés par la nature de l'agent pathogène, la localisation du processus inflammatoire, ou sa généralisation !

Quelles différences entre la péritonite par perforation traumatique ou par perforation au coui*s d'une fièvre typhoïde, entre la péritonite puerpérale et la tuberculeuse, entre la péritonite à pneumocoques et celles qu'engendre le coli-bacille !

11 ressort d'observations publiées par F. Brun (*) que chez l'enfant la péritonite à pneumocoques présente des caractères et une évolution qui permettent le plus souvent de la distinguer des autres. Elle se voit chez les filles beaucoup plus souvent que chez les garçons, tandis que pareille différence ne se rencontre pas chez les adultes (Cassact) ; la cause en est peut-être la pénétration dans la cavité péritonéale, par les lymphatiques ou les trompes, du diplocoque lancéolé signalé par Boulay dans la cavité et les parois de l'utérus. Cliniquement, après un début par une violente douleur de ventre, de la fièvre, des vomissements et de la diarrhée, les phénomènes aigus se calment, la fièvre prend l'allure des fièvres de suppuration, puis au-dessus du pubis, dans les fosses iliaques, apparaît une tuméfaction empâtée, mate, quelquefois fluctuante, et en môme temps on constate le déplissement rapide du nombril qui devient saillant et rouge ; si Ton tarde à intervenir, il peut se perforer et une fistule s'établit; le pus est vert, sans odeur, épais, enkysté de fausses membranes.

En général, dès que. le péritoine est le siège d'une irritation quelconque, fût-elle purement fluxionnaire et passagère, comme les manifestations pseudo-péritonitiques de l'hystérie, le pouvoir réactionnel de cette séreuse, si vasculaire et si richement innervée, se traduit par un syndrome bruyant : douleur vive, superficielle, tympanisme rapide et considérable, et dyspnée, accélération de la circulation, paralysie de la tunique musculeuse de l'intestin et par suite stagnation de son contenu, vomissements. La congestion de la muqueuse du tractus gastro-intestinal peut aller jusqu'à Thémorragie et au vomissement de sang, comme dans le Tait d appendicite légère avec péritonisme à répétition chez une hystérique publié par M. H. Rendu (*).

Mais, quand il n'y a point irritation persistante et surtout quand il n'y 1 point d'infection, il n'y a ni fièvre, ni hypothermie; le faciès ne s'altère

(*) F. Brii!i, Presse médicale, imyier 1896 et février i897. (*} Société médicale des hôpitaux, mars 1897.

PATHOLOGIE GÉIféRALR. — IV. Ao

pas profondement et le cortège alarmant ne tarde pas à se dissiper. On dit qu'il y a (tu périt onisme (Gubler).

Lorsque le péritoine se trouve infecté, aux signes et symptômes prêct'dents s'en ajoutent d'autres : le visage prend un aspect saisissant, orbites excavées entourées d'une auréole violette, nez aminci, pommettes saillantes, teint pâte, lèvres violacées, faciès grippé exprimant l'angoisse plus encore que la souffrance ; la fièvre peut s'allumer, le pouls devient de plus en plus fréquent, petit, misérable; la température centrale s'élève malgré que la peau des extrémités et même de tout le corps puisse être froide cl humide.

Mais, dans certaines péritonites, notamment celles qui sont cons»'cutives à des étranglements herniaires, à des infections où prédomim» l'action du coli-bacille (péritonites putrides), il peut y avoir hypothermie, algidité, coUapsus cholérifornie.

Dans quelques cas, les accidents débutent par un frisson très violent (péritonites aiguës septiques), puis viennent des accidents locaux liv? intenses. Dans d'autres, le début est insidieux et la sidération graduelle des forces se produit sans grande réaction locale.

Il y a des péritonites chroniques simples survenant au cours d'autres affections comme celles des alcooliques, des brightiques, des cardiaques, où la douleur spontanée est nulle, où le météorisme fait place peu à peu à l'ascite, où des néo-membranes se substituent plus tard à l'cxsudat ascitique résorbé.

Les péritonites partielles sus-ombilicales y comme la pcrihépatite et la périsplénite, ont une sémiologie toute personnelle, quand elles ne demeurent pas latentes jusqu'à l'autopsie.

La péritonite périhépatique, si elle est purement sèche et ne forme que des adhérences entre le foie et les organes voisins, ne se traduit guère que par des poussées douloureuses vagues ou im endolorisseinent permanent de l'hypochondrc droit, au cours d'affections du foie (lithiase, kystes, abcès) ou des viscères en contact avec lui. Si elle aboutit à la formation d'un abcès périhépatique enkysté, les douleiurs sont plus fortes, irradiées vers l'épaule droite, le dos, l'épi gastre, revenant par cris«'s paroxysti(]ues, accrues par la toux et les mouvements respiratoires, avee fièvre, sécheresse de la peau ou sueurs, anmigrissement, troubles digestifs. Pendant ce temps apparaît une voussure de l'hypochondrc droit on un soulèvement de la base droite du thorax avec empâtement douloureux. La sémiologie varie ensuite suivant les destinées du foyer punilent sous-diaphragmatique (jui peut aller s'ouvrir dans les organes voisins (côlon, etc.), conununiquer avec la plèvre et les bronches pour constilu<r h pyO'pneuniot/iorax sous-phrénique, ou à travers la peau.

La péritonite tuberculeuse a des symptômes très différents, suivant qu'elle est la conséquence» de la tuberculisation miliaire aiguë du ;^/v toinej ou bien qu'elle revêt les formes chroniques ulcéreuse im fibreuse. La première peut être méconnue si elle n'est qu'une des nombreuses

localisations d'une tuberculose iniliaire généralisée; au milieu du cortège des phénomènes généraux et tv^)hoï(les, il arrive qu'on ne remarque pas un peu de sensibilité abdounnale à la pression, un léger nuHéorisme, une ascite médiocre. Dans certain cas, cependant, la localisation péritonéale est nettement accusée par le ballonnement douloureux, Tascite abondante, les vomissements; elle coexiste souvent avec une pleurésie (tuberculose pleuro-péritonéale).

Mais la forme classique, commune, de la tuberculose péritonéal(\ peut anatomiquement évoluer dans le sens caséo-ulcéreux ou dans le sens fibreux. Tantôt il y a des phénomènes locaux très peu accusés en tant que douleur et déformation du ventre, et les phénomènes généraux, troul^l(»s digestifs, amaigrissement, fièvre, cachexie, obligent à rechercher les signes locaux. Tantôt ceux-ci sont de bonne heure prédominants : douleurs diffuses, ballonnement, puis ascite peu abondante, se résorbant plus ou moins complètement pour laisser percevoir dans certains points des plaques d'indurati(m, gâteaux plus ou moins bosselés, disséminés, mats; dans d'autres, une crépitation comparée à celle de l'amidon froissé; les zones de matité alternent irrégiUièrement avec des zones de sonorité.

On peut percevoir des masses pâteuses homogènes, une bride tendue d'un hypochondre à l'autre, (pii est l'épiploon rétracté. En auscultant on peut entendre des frottements péritonéaux à timbre spécial (cris intestinaux). La peau de l'abdomen se pigmente, se déprime en certains points, parfois assez complètement pour créer l'aspect en bateau. Si la caséification et la purulence ont envahi les exsudats péritonéaux, tantôt ils demeurent enkystés entre des adhérences ou paquets intestinaux, tantôt ils viennent s'ouvrir à la peau, à l'ombilic, dans l'intestin, déterminant des fistules. Dans les cas où l'ascite est «abondante (/orme ascitique) l'abdomen reste distendu uniformément, et alors il est souvent remarquablement indolent. Au cours de cette évolution peut survenir l'occlusion intestinale ou la pseudo-occlusion.

Le cancer du péritoine n'a pas une sémiologie aussi tranchée : les troubles digestifs, Taumigrissement, l'anorexie, la décoloration des téguments, les douleurs n'ont rien de bien significatif. L'ascite, dont l'épanchement peut être séreux ou hémorragitjue, éUmt évacuée, on peut constater des nodosités nudtiples, arrondies, irrégulières ou d'une tumeur unique, volumineuse et bosselée; des adénopathies inguinales ou susclaviculaire. Dans la forme de carcinose miliaire on ne perçoit rien au palper.

Mais souvent c'est l'occlusion intestinale aiguë ou à répétition qui attire la première l'attention sur le péritoine.

SÉMIOLOGIE GÉxNËRALE DU TUBE DIGESTIF.