SÉMIOLOGIE GÉNÉRALE DES ENTÉRITES ET DES LOCALISATIONS

LNTESTINALES

Les inflammations intestinales (entérites) ont une sémiologie des plus variables suivant leur cause et, aussi, suivant leur localisation. Ou pourrait dire, d'une façon très générale et réserve faite pour de nombreuses exceo-

(•) DiEULATOT, Communie, à l'Acad. de méd., 8 octobre 1896. (*) Lereboullet, Acad. de mêd., 1896.

6î)6 SÉMIOLOGIE GÉNÉRALE DU TUBE DIGESTIF.

lions, que les modifications dans la fréquence, la consistance et la nature des garde-robes, sont plutôt influencées par la nature de l'agent causal, tandis que le siège de rinflamination sur telle ou telle partie de l'inteslin a plus d'influence sur les réactions douloureuses.

Quand une irritation s'exerce sur la muqueuse intestinale, nous l'avons dit en examinant le mécanisme pathogénique de la diarrhée, les glaiides sont provoquées à sécréter, les vaisseaux se dilatent pour favoriser la diîh pédèse, les cellules épithéliales entrent en desquamation, le péristaltisme d(; la musculeuse est excité ; ce sont là des phénomènes généraux à peu près communs à toutes les entérites ; mais, suivant la nature de l'agenl irritant, ou bien tout le travail se borne au catarrhe superficiel et passager de la muqueuse. En pareil cas, la diarrhée, des garde-robes plus ou moins al)ondantes, des coliques difluses médiocrement intenses, un météorisrae modéré, des symptômes généraux peu accusés, voilà toute la séraiolopc

Dans les cas où au contraire l'agent irritant est de nature à déterminer des altérations profondes des tuniques intestinales (exsudats superficiels ou interstitiels, hémorragies ou abcès sous la muqueuse, nécroses plus ou moins profondes), on voit apparaître les douleurs vives, contenant les produits exsudés ou mortifiés, le retentissement de l'entérite jusqu'à 1 enveloppe séreuse et par suite la paralysie des muscles intestinaux sousjacents à la séreuse enflammée (le météorisme intense, la constipation succédant à la diarrhée, les vomissements et tout le syndrome péritonéal).

La nature intime du processus anatomique modifie du tout au tout la sémiologie; quels tableaux différents] que celui de la colite muco-inenh braneuse et de la colite ulcéreuse dysentérique !

Dans les entérites où l'agent pathogène, toxique ou infectieux, met à la disposition de l'absorption intestinale une grande quantité de poison ou des poisons d'une haute toxicité, les phénomènes généraux prennent le pas sur les signes locaux. Parmi ces poisons, les uns sont pyrétogènes et les autres hypothermisants. Les premiers donnent aux malades raspocl des maladies inflammatoires et des états typhoïdes, les seconds déterminent l'aspect algide, cholériforme.

C'est ce qui se passe dans la gastro^ntérite des nourrissons, dont la sémiologie est celle d'une infection gastro-intestinale. Thiercelin (Th. do Paris, 1894) et Lesage ont distingué Tinfection aiguë et l'infection chroniciue. La première revêt deux formes.

La forme algide répond au choléra infantile : l'enfant est pris subitement de diarrhée séreuse très abondante et quelquefois de vomissements, mais moins fréquenmient (jue dans la seconde forme. La peau devient flasque et ridée, le corps perd en quelques heures jusqu'à 500 grammes de son poids; l'enfant reste inerte, les traits du visage tirés, le nez pincé, les membres réduits de volume; le cri faible, la voi\ cassée, le ventre en bateau ; la température s'abaisse à 56®, même ôh\ les urines sont supprimées; la mort survient le plus souvent et en quelques heures.

TYPHLITES ET APPENDICITES. 097

La forme pyréliqu^ répond à rembarras gastrique fébrile, aux entérites et gastro-entérites aiguës, diarrhées toxi-infectieuses des auteurs. Début bruyant, fièvre atteignant rapidement 59",5 et même 40 degrés; Tenfant est agité, remuant, avec la face rouge; les vomissements fréquents et abondants, la diarrhée fétide, le ventre ballonné ; l'estomac est sonore et rempli de gaz qui s'échappent sans cesse par la bouche et l'anus. Cette forme guérit plus souvent que l'algide, elle dure en tout cas plus longtemps, est accidentée par des rechutes, mais elle peut se terminer brusquement par la mort. Elle peut faire place» à la forme algide ou aboutir à un état d'infection chronique, cacheclisante (athrepsie de Parrot).

Les deux formes algide et pyréti(|ue paraissent relever d'une même infection, et l'une ou l'autre apparaît suivant la quantité de toxine produite par le microbe ou résorbée dans l'intestin de l'enfant, suivant aussi la constitution du sujet réagissant plus ou moins à Tagression du microbe, à l'action de la toxine.

Quant aux différences symptomatiques découlant du siège des inflammations, on en peut citer certains exemples tranchés. Ainsi la duodénite et la jéjuno-iléite ne ressemblent pas aux entéro-coHtes, et, parmi les diverses localisations de la colite, les typhlites et surtout les appendicites ont des cortèges de symptômes et de signes bien distincts des sigmoïdites (inflammation de l'S iliaque) et des rectites.

Quelques mots seulement sur les localisations n^iFLABiMATOiREs de la

RÉGION DU C.ECUM ET DE l'aPPENDIGE *.

Les inflammations de la régiim du csecum et de l'appendice ont des caractères assez spéciaux, qui dérivent de la disposition anatomique : le caecum forme un cul-de-sac immobile où s'accumulent aisément les matières fécales qui commencent à s'y durcir, les résidus des digi^stions mal élaborées et par suite riches en produits irritants, acides, les microbes pathogènes introduits avec les aliments; l'appendice, organe pcuirvu de follicules lymphoïdes nombreux, de mince calibre, dont les corps étrangers et les microbes qui s'y introduisent déterminent aisément l'obstruction parce qu'il est en dehors du grand courant intestinal, est en outre complètement entouré d'une enveloppe péritonéale considérable eu égard à la petitesse de l'organe. Ces conditions anatomiques ont pour résultat de favoriser dans le ciecum et l'appendice les phénomènes d'infection et d'intoxication ainsi que le retentissement rapide et intense sur la séreuse péritonéale. Il faut ajouter qu'aucune partie du tube digestif n'est aussi propice à la perforation.

Aussi est-il d'une très grande importance de reconnaître les symptômes et signes capables de nous révéler les inflammations de la région caecoappcndiculaire et ceux qui permettront de différencier les inflammations

(*) Consulter sur celte question Jalagcikr : Traité de chirurgie^ et les nombreuses discussions qui ont eu lieu à la Société de chirurgie et h la Société médicale des hôpitaux depuis 1894; les mémoires de Talamox {Appendicite*; Bibliotii. Cliarcot-Debovc).

de l'appendice de celles du caecum, qui sont moins graves et ne soulèvent pas les mêmes problèmes relatifs à Tintenention chinirfiricale.

La typhlite se révèle par des signes dilTérents, suivant qu'elle o>l causée par la stagnation des matières fécales, au sein desquels se dèvoloi»peut des poisons chimiques ou des poisons microbiens, ou par rinftTli<»n tuberculeuse.

Une typhlite par engouement stercoral s'annonce, chez un individu atteint de constipation rebelle ou ayant seulement des garde-robes insuffisantes, par des malaises, la perte de Fappétit et la diflicultc des digestions, une douleur dans la fosse iliaque, d'abord vague, puis de plus en plus nette et pénible, sans acquérir cependant une véritable acuité; cette douleur se diffuse dans le reste de l'abdomen en même temps que se produit du ballonnement, un arrêt des matières et des gaz; quelques nausées, même un ou deux vomissements; la langue se couvre d'un enduit saburral. Le pouls s'accélère et la température s'élève de 1 on 2 degrés. Puis, peu- à peu, sous l'influence du repos, de la diète, d'une médication évacùantei en deux ou trois jours la résolution se fait.

Beaucoup plus torpides et insidieuses sont les inflsimmations du caîcuni causées par une infection à marche généralement chronique, comme la tuberculose, et pourtant l'aboutissant en est la production d'ulcérations qui. ou sont latentes, ou se traduisent par des doideurs sourdes et intermittentes, entretiennent la diarrhée, peuvent provoquer des poussées de péritonite adhésive ou la perforation et la péritonite suppurée.

La sémiologie des appendicites est cpielquefois très nette et ln*s simple : une douleur subite et intense, éclatant à l'improviste « comme un coup de pistolet » (Roux, de Lausanne), ayant son siège dans la fosse iliaque droite en un point d'élection à égîile distance de l'onibilic et de Tépiiie iliaque anléro-supérieure (Mac Burney); bientôt des voniissenionts alimentaires et bilieux, de la fièvre, du inétéorisme d'abord localisé au niveau du caecum, puis s'élendant plus ou moins loin suivant que la réaction péritonéale se diffuse, avec sensibilité très vive de la paroi abdominale h une pression même superficielle; le pouls devenant rapide, petit, filiforme, irrégulier; faciès grippé, dyspnée, hoquet; — bref syndrome d'une péritonite aiguë amenant la mort en deux à cinq jours. Tel est le tableau de Tappendicile aiguë perforante.

Ou bien début aussi brusque, mais douleur moindre, méléorisnie limité, fièvre médiocre ou nulle, et, trois jours après, constatation d'une phupie plus ou moins large d'induration rénitente, sort^^ de plastron au-devant de l'appendice et siu' les parties latérales, remontant au-devant du cœeum; plastron qui peu à peu se ramollit et disparaît.

Dans d'autres cas, la résolution ne se fait pas; un abcès se forme au sein de l'exsudation péri-appendiculaire et s'ouvre quehjuefois dans l'intestin, à travers la paroi abdominale ou dans le péritoine, quand on ne lui donne pas issue rapide par l'ouverture et le drainage du foyer. Chacune des évoluticms possibles a des symptômes spéciaux, dans l'énunié-

i-ation desquels nous n'avons pas à entrer. Il se fait môme des suppurations à distance, dans les points les plus variés et sans conn(»xion apparente avec le foyer d'appendicite. Le diagnostic en est souv(;nt très obscur (*).

La moins retentissante des formes de Tappendicite est celle (ju'ou a dénommée colique appendiculaire et dans laquelle il n'y a qu'un paroxysme douloureux à siège typique, avec vomissements passagers ou même simple état nauséeux et résolution en quelques heures.

M. L. Revilliod (') pense que les phlegmasies intestinales, la pérityphlitc en particulier, se distinguent de toutes les autres affections aiguës abdominales par la « polyurée » ou excrétion excessive d'urée (40 à ^0 grammes par jour).

Les inflammations localisées au côlon transverse n'ont guère pour signes s{)éciaux (|ue la douleur spontanée ou provoquée localisée sur le trajet même de cet intestin, rendant la marche particulièrement pénible; elle est le plus souvent accompagnée d'une inflammation de l'S iliaque et du rectum. Tel est le cas dans la dysenterie; alors on constate les douleurs dans la fosse iliaque gauche et dans la région périnéale; le sj-ndrome caractéristique est l'exagération extraordinaire du péristaltisme, la fréquence extrême des besoins d'aller à la selle, môme pour n'évacuer que quelques mucosités glaireuses ou sanguinolentes ; ce besoin impérieux non suivi d'effets est le iénesme rectal, suivi de douleurs persistantes et irradiées dans le périnée et tout le bassin (épreinte).

Ce syndrome de la redite (ténesme et épreintes), quelle qu'en soit la cause (vermineuse, chancreuse, blennorragique), se retrouve dans presque toutes les maladies du rectum. Il complique les tumeurs (polypes, cancer) et les inflammations tuberculeuses ou sj-philitiques à partir du moment où se sont produites les ulcérations, les phlegmons et abcès péri-rectaux.

Les hémorroïdes (varices des veines hémorroïdales) ont une sémiologie que nous ne pouvons qu'esquisser : sensations douloureuses dans la région ano-périnéale avec irradiation dans la région sacro-lombaire, constipation, évacuations périodicpies de sang nitilant après l<»s garderobes, retentissement sur l'état général, notaiiunent sur le système nerveux; signes locaux tels que bourrelet intérieur perceptible par le toucher rectal, procidence des veines vari(|ueuses à travers l'anus après chacpie garde-robe, ou bourrelet extérieur périodiquement tuméfié ou flasque et flétri (marisques).

Nous ne pouvons également que mentionner, parmi les affections de l'anus ayant une sémiologies tranchée, la fissure anale, tantôt ignorée du porteur (tolérante), tantôt déterminant des doideurs atroces sous forme d'épreintes après chaque-robe (forme intolérante).

(*) ÉaiLE PiARO, Des suppurations à riistana; clans l'appenflicili;. Archiven de médecine t 1H00. (*) Sur les données ^i9i^no%\M^t^ et pronoslir|ucs fournies par la quantiti* il'urée dans la péritTphlite. [SocUté méd. de» kâp„ arnl 1807.)