RATE
l'extrémité libre de la II® cote gauche et le cartilage de la 10®. Une rate qui n'est ni hypertrophiée ni abaissée n'est jamais perçue dans ces conditions. Une cause d'erreur a été signalée si les doigts pénètrent très profondément pendant une inspiration énergique et chez un sujet à parois relâchées : c'est que les digitations costales du diaphragme en état de contraction peuvent donner la sensation d'un corps à arêtes obtuses se déplaçant pendant l'inspiration (Leichtenstern).
Dans les maladies infectieuses aiguës la rate est rarement perceptible au palper chez l'adulte ; « chez l'enfant au contraire la palpation est la méthode de choix, souvent même la seule (*). »
La palpation permet de constater la forme de la rate, qui demeure généralement elliptique dans les hypertrophies simples et se déforme dans les tumeurs (carcinome, lympho-sarcome, kyste hydatique). Un caractère propre aux tumeurs de la rate est l'existence de sillons sur le bord antérosupérieur au nombre de un à quatre.
Le volume de la rate hypertrophiée est variable ; il peut être considérable, surtout dans les rates palustres et les épitliéliomas primitifs (Gaucher).
Chez les paludéens, M. Catrin conseille de ne pas percuter les rates hj-pertrophiées, la percussion étant douloureuse et capable dans certains cas de provoquer une rupture. 11 conseille le procédé de I'effleurehent : « Me plaçant à la gauche du malade, j'applique à plat la main dan$ la fosse iliaque gauche, puis n'appuyant qu'à peine la pulpe des doigt sur la peau, je remonte lentement vers l'épigastre et j'arrive ainsi en évitant les conti-actions musculaires à sentir le bord intérieur de la rate et à délimiter facilement sa portion extra-costale (*). »
Au point de vue de la consistance, la rate hypertrophiée est molle dans les infections aiguës; elle peut acquérir une dureté extrême dans les hj-pertrophies chroniques ou par suite de la formation d'une coque d'épaississement iibreux (périsplénite).
La fluctuation peut être perçue dans certains abcès. Le frémissement hydatique a été obtenu dans de très rares cas de kyste à échinocoques, mais en combinant la percussion à la palpation.
La plupart des tumeurs de la rate n'ont pas de sensibilité; cependant la palpation brusque des hypertrophies aiguës (typhique, palustre) éveille une certaine douleur, surtout quand il y a de la périsplénite. La mobilité à la palpation pendant les mouvements respiratoires, sous l'influence des changements d'attitude, est constatée pour la plupart des rates hypertrophiées moyennement.
La surface de la rate est lisse dans les hypertrophies infectieuses aiguës et chroniques : elle peut être bosselée en cas de sarcome, carcinome,
(*) F. Ukzaxçon, (>)nlrii)ution à l'êtiide de la rate <Ians le^ maladies infectieuses. Thèse de Paris, 1895.
(*) CATRîîf, Exploration de la raie liypcrlrophicc chei les paludéens par le procédé de l'effleu rcroent. Soc. des li6|)., 17 janv. 1896.
gommes, kptes hydatiques, abcès. On a perçu au palper de fortes dilatalions variqueuses des veines spléniques (Cohnheim).
La palpation donne parfois occasion de constater un frottement sec, soit pendant les mouvements respiratoires, soit pendant qu'on fait glisser la paroi abdominale sur la rate. C'est le frottement décrit par Bcatty, puis par Bright (frottement de Beatty-Bright), et qui résulte de rugosité pcritonitiques et d'adhérences partielles de la capsule.
Des pulsations isochrones aux battements cardiaques ont été perçues au niveau de rates hypertrophiées dans Finsuffisancc aortiquc (Gerhardl), après la fièvre ty|)hoïde, la pneumonie (Prior, Drosche).
On a constaté des rates mobiles. L'ectopie splénique ne doit pas être confondue avec un simple refoulement en bas par le diaphragme que repousse lui-même un épanchcment liquide ou gazeux de la j)lèvre. Les ectopies peuvent entraîner des erreurs de diagnostic. — Morgagni et Bugjsch ont trouvé la rate dans une hernie inguinale. On l'a vue au-devant de Taorte abdominale et faisant tout d'abord songer à un anévrisme.
On reconnaît la rate en ectopie à sa forme semi-lunaire ayant une face inférieure convexe et une face concave supérieure ; sur le bord antérieur sont sentis un ou plusieurs sillons et parfois sur la face concave peuvent être perçus les battements d'un vaisseau. La matité normale fait défaut sous les fausses côtes et reparaît (piand on a réussi à réduire Tectopie(*).
La compression en certains points de la rate hypertrophiée, même la simple percussion, provoque chez quelques n.alades une toux y précédée d'un chatouillement localisé par eux au-dessous de l'appendice xiphoïde. Ce réflexe tussigène, provoqué par l'irritation mécanique des fdets terminaux du nerf vague, s'émousse rapidement, si on continue la pression ou la percussion, et il faut attendre quelques minutes avant de pouvoir le reproduire.
La PERCUSSION de la rate est très délicate et ses résultats d'une interprétation trop souvent trompeuse. 11 faut rappeler ses rapports normaux. Elle est parallèle à la direction des eûtes dans son plus grand diamètre : son bord supérieur suit la neuvième; rinférieur, la dixième; son extrémité postérosupérieure, tournée vers la colonne vertébrale, est ordinairement distante de 2 centimètres de la face latérale du corps de la dixième vertèbre dorsale; son extrénnté l'înléro-inférieure atteint la ligne axillaire, san> dépasser une ligne qui réunirait Textrémité de la onzième côte gauche et Tarticulation sterno-claviculaire gauche (ligne sterno-costale). La face externe convexe est tournée vers la concavité du diaphragme; Tinteme. concave, est en contact avec le grand cul-de-sac de l'estomac; rinférieun* recouvre l'extrémité supérieiu'e du rein gauche, d'où rimj>ossibilité de délimiter la matité propre à chacun de ces deux organes. 11 y a d'ailleur>. môme chez des individus bien portants, des anomalies de forme et dedirec-
(* LiEFFiuNG, Ectopie de la raie. Thèse de Paris, 180i.
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lion de la rate, qui peut être irréjçulièrenient quadrilatère, linguiforme, discoïde, perpendiculaire et non parallèle aux dernières côtes.
La partie supérieure de la rate, étant séparée de la paroi thoraciquc par le parenchyme pulmonaire, échappe à une percussion efficace; ce n'est qu'à partir du bord inférieur du pouuion à la hauteur de la neuvième côte sur la ligne axillaire postérieure que la matité spléniquc est perceptible. Elle est limitée en avant par la sonorité tympanique de Tcstomac et du côlon.
Il suit de ces rapports que des épanchements pleurétiques enkystés, des infiltrations cii*conscrites de la base du poumon gauche peuvent simuler une hypertrophie de la rate en augmentant sa matité par en haut, et que, si Testomac et Tintestin sont distendus par des matières solides, on peut croire la matité splénique accrue en avant. Quand il y a doute, avant de diagnostiquer une tumeur splénique, il faut administrer un purgatif et un lavement (Piorry). Une hy[)ertrophie considérable du foie, par suite de laquelle cet organe vient prendre contact avec la rate, une surcharge graisseuse abondante de Tépiploon écartant de la paroi abdominale Textrémité gauche du côlon, sont encore des circonstances capables de simuler un agrandissement de la matité spléni({ue.
On procède à la percussion en partant des parties sonores (poumon, estomac, côlon) pour se diriger vers les parties mates, et on percute faiblement, vu le peu d'épaisseur de la rate (3 centimètres), pour ne pas faire eonsonner à travers elle les pai*ties sous-jacentes ; la percussion forte n'a sa raison d'être que si on croit l'estomac et le côlon pleins de solides. Excepté dans les cas où le malade est obligé à garder le décubitus dorsal, on le percute successivement dans la [)osition diagonale droite, le bras gauche relevé embrassant la tôte(Schuster) et dans la station (Ziemssen).
Quand on a circonscrit en haut, en avant et un peu bas Taire de matité par des traits au crayon de couleur ou au nitrate d'argent, on la mesure dans ses deux diamètres principaux.
« La matité normale de la rate s'étend du bord supérieur de la onzième côte jusqu'à la neuvième; en avant elle est limitée par une ligne qui, partant de l'extrémité antérieure de la onzième côte, se dirige vers le mamelon ; en arrière elle se confond avec la matité donnée par le rein gauche. Son plus grand diamètre mesure à peu près 5 centimètres. » (F. de Niemeyer.)
« Il est bon de commencer la percussion de la rate sur le trajet d'une ligne abaissée de l'aisselle vers l'épine iliaque antéro-supérieure, de marquer sur cette ligne les limites supérieure et inférieure do la matité, puis de percuter dans la direction d'une ligne transversale coupant la première au point intermédiaire entre les deux extrémités de la matité axillo-iliaque.
« La percussion, pratiquée sur cette dernière ligne, permettra de fixer deux nouveaux points extrêmes; puis la figure définitive pourra être C(mclue par une percussion concentrique excTcée de la bîise vers le sommet
d(»s angles formés par l'intersection des deux diamètres La figure
tnicée d'après ces limites ne donne... qu'une représentation approxima-
tive des dimensions de Forgane, et elle ne fournil aucune notion sur son épaisseur; d'une manière générale, on peut dire seulement que les diamètres apparents fournis par la percussion sont inférieurs dans de? proportions considérables, qu'on peut évaluer à la moitié au moins, le plus ordinairement, aux diamètres réels de la rate (12 et 8 centimètres moyenne), et qu'une matité positive de6 àS centimètres sur 4 indique déjà soit une augmentation assez considérable de l'organe, soit la conformation spéciale dite rate étalée. » (E. Besnier.) F. Besançon (*) va plus loin : « Au point de vue clinique, on peut dire qu'une rate perceptible à la percussion est pathologique. »
Dans la station, la hauteur de la matité sur la ligne axillaire moyenne peut atteindre 5 à 6 centimètres (Eichhorst) ; rarement 7 centimètres 2 (Weil). L'extrémité antérieure reste en moyenne écartée de 4 à 5 centimètres du rebord des fausses côtes gauches; elle dépasse en avant la ligne stcrno-costalc dans les cas de thorax long et étroit. — Dans la position diagonale droite, le bord inférieur du poumon s'abaissant de 2 à 4 centimètres, la matité verticale de la rate, qui ne peul s'abaisser proportionnellefnent, se trouve diminuée de 1 centimètre; ^extrémité antérieure se trouve portée en bas et en avant de manière à dépasser souvent un peu la ligne sterno-costale. D'après Gerhardt, la matité splénique diminue d'étendue et s'abaisse de î centimètre dans l'inspiration profonde; elle peut être même presque supprimée alors, si le malade est dans le décubitus latéral droit. Le météorisme stomacal abaisse le bord supérieur de la rate, qui tend à devenir vertical.
Quelle est la valeur sémiologique de Yabsence^ de la diminution et de V augmentation de la matité spléniquef
Elle est absente dans les cas excessivement rares d'absence congénitale de la rate (Mcinhardt, Koch, Wachsmuth), — quand la cavité péritonéale contient des gaz, — quand la rate est en ectopie, — dans l'atrophie sénile de la rate; — en cas d'énorme distension de l'estomac et du côlon pardes gaz.
Dans certains cas de transposition des viscères la matité splénique est à droite et Tliépatique à gauche; cette inversion a été me dans un cas sans déplacement des autres viscères (Salomone-Marino).
La matité s|)lénique est diminuée par IVraphysème pulmonaire, — le météorisme et rascite.
Avant de considérer raugmentiition de la matité en surface comme pathologique, il faut tenir compte de l'existence de variétés de conformation normales (rates étalées sans que leur masse soit en réalité plus considérable).
La splénomégalie existe : V avec conser\ation de la forme générale de la rate dans les maladies infectieuses aiguës (fièvre tyj)hoïde, grippe, pneumonie) ou chroniques (syphilis secondaire (*), paludisme, tuberculose
(*) F. Bezasçon, Loc. cit. y p. 24.
(•) QCISQDAUD et >'lCOLLE, LoC, cU
