INSPECTION ET PALPATION
Pour pratiquer Tinspcction et la palpation, la région précordialc doit élrcmiseù nti et bien éclairée, le malade occupant la position assise, ou couchée, ou debout. Fréquemment il est utile de faire prendre successivement au patient diverses attitudes, mais parfois ces changements sont rendus impossibles par la dyspnée qu'éprouve le malade à l'occasion des mouvements.
Avant l'examen, il est bon d'éviter toute excitation physique ou intellectuelle. Elle pourrait fausser les résultats, surtout si son action s(^ prolongeait (*).
L'attitude du médecin n'a pas moins d'impoitancc que celle du malade, spécialement en ce qui concerne la palpation. Le mieux est qu'il se place à droite du sujet, dans la position debout, la main droite appliquée à plat successivement sur les divers points de la région précordiale et spécialement sur celle de la pointe, les doigts rapprochés, le pouce seul écarté. Le pouce de la main gauche occupe la partie latérale droite du cou du patient et explore sa carotide au point où elle est le plus facilement accessible, c'est-à-dire en dedans du sterno-mastoïdien, contre le larynx.
Nous aurons à diverses reprises l'occasion de revenir sur les avantages Ju pouce placé sur la carotide, notamment h propos de l'auscultation; 1" il nous suffise, pour le moment, de dire que le battement carotidien ^^«nstiiue un point de repère précieux, permettant de déterminer à quelle phase de la révolution cardiaque se produit un phénomène anormal quelconque.
I^ans les conditions sus-énoncées, l'inspection et la palpation nous ren- *^'Knent sur : I** les changements de conformation extérieure de la région P^'^cordiale ; 2'* les mouvements normaux et pathologiques transmis à ^elte région par le. cœur et les gros vaisseaux.
. . ) On peut copoii'.lant tirer |>arti, Hans quelques cas, de cetle cxcilalion qui rend certains ^^Uomènos plus manifestes.
il2 SÉMIOLOGIE DU CŒUR ET DES VAISSEAUX.
I. - (:iian(;ements de conformation extériei re de la région précordijile
Ce serait sortir de notre Ctidre que de parler des modifications de b paroi <|u'on rencontre dans l'œdème généralisé ou tocalisé à celte région, (pielle (jtren soit la cause (pleurésie ou péricardite purulente, etc.). U sera dit seuleuH»nt (pielques mots des troubles de la circulation veineuse provenant de la compression de la veine cave supérieure par les anévrysmcs, les tumeurs du médiastin, etc.
A. Voussure précox^ale. — A Tétat normal, on ne renian|ue aucune différence dans les deux moitiés de la face antérieure du thorax. Chez certains individus, il n'en est plus de même, et on pont constater dans la région précordiale une voussui-e. Itarement, il est vrai, celle-ci reconnaît pour cause une affection de Tappareil circulatoire, mais ce n'était pas là lavis des pathologistes du connnencement du siècle, cl dans les traités de diagnostic parus il y a vingt ans, la description de cette voussure occu|)ait encore une place fort importante (Racle) (*).
Elle est formée ])iu* la projection en avant des cartilages; son étendue est très variable, mais jamais elle n'est assez marquée pour que la mensuration du thorax à son niveau donne quel(|ues renseignements.
Il faut se garder de la confon<lre :
a. Avec les déformations rachitiques. Celles-ci sont presque toujours bilatérales (|uand elles ne nu'onnaissenl pas pour cause une scoliose; il est tout à fait exceptionnel de les voir se limiter à la région du cœur;
b. Avec les déformations observées chez les maliides atteints d'emphysème pulmonaire. Là encore la bilatéralité est la ivgle; en outre Télévation des épaules, ras[HH*t curactérisliijue des omoplates et des creux sus-claviculaires empêcheront une erreur d'interprétation et de diagnostic;
c. Avec le pneumothorax gauche partiel. La voussure n'est jamais prépondérante sur la région cardiaque et les symptômes concomitants sont trop caracléristi(pies pour (pi'il soit utile d'insister;
(L Avec ia sîiillie exagérée des pectoraux (ju'on rencontre p^irfois chci les individus fortement musclés (Kichhorsl);
e. Avec la saillie imaginaire (Polain) accusée |)ar certains nerveux si» croyant atteints d'une maladie du cœur. Tn simple coup d'œil sur la région suffit au médecin pour pouvoir rassurer le malade. Cependant, quand en [Nuril cas de nombreux révulsifs ont été appliqués sur cette région, le changement (h* coloration de la peau et son é|)aississement empêchent parfois robservaleur de se faire une opinion exacte, du moins au premier abord.
La voussure, tenant à une affection cardiaque, se rencontre :
Dans \ hypertrophie du eœur. Les anciens auteurs (Bouillaud, Louis)
^*j Hacle, Tniilf «1»' iliajfiu^lic iiUMiànl. l'a.i^, IS7X.
nRpKCTïo%* rr palpatiox iir cœvr.
in
Ifn faisaient un signe de premier ordre et croyaient pouvoir juger du dcgr^ IdTiyîKTlrophîe de l'organe par celui de la vouïisure, Aujourd^tiui il est llicii [iroiive qu'elle manque fi ùqueuunent, même dan& les hypertrophies b plus considérables. Ce n'est guère que chrz les jeunes su] cl s que le [phénomène est fnippanl. En domine, il s'agît là d*un si;^ne de bien médiocre Irjleur, Doit-on faire une exception pour les cas irhypcdropbie aceomnée de symphyse du pér'i carde? nous ne le pensons pas. Il est probidde, ^en outre, tpie ta voussure, quoi qu'on en ait dit, ut* peol perniettrc d*afiirmiT, ;l elle seule* qu*unc Ciirdinpalbie i enionlc à Tenfance.
Iliatis \ épanche me ni péricavtlif/ue, la voussure acquiert une plus
^'nmde itnpoi'Uuice* iraprcs Bouilliuul, clic se présente sons la forme
(riinc saillie ovalaice n hords étidés et occupant exactement la région
jïrkonliale: les espaces inten-nstaiix à son niveau sont clar^as et peu
lipparents. le degré de la voussure est en général proportionnel a rabon-
lémcede ré|K»nehcïnent, Avec une quantité modérée de liquide elle ne
]&'ptol que du Iroisîéuie au cinquième espace, pour aller du deuxième
ail six ié rue quand répancheiuent devient considérable. On admet en j^éné*
nil que la voussure nVst manifeste fpi'avec un épanchement de 400" î
iiu ddâ de 50 0 '''' elle rie {\ ^ ra i ( j a t na i s dé fa n t ( Lo u i s , \Vo i 1 1 ess ) ; M . Po la i u
hVsI ps de cet avis, et nous partagecins entiércnicut son opinion. Nous
tkîam aussi remarquer qu on ne la rencontre guère, même avec un
épanchement abondant, que chez des sujets assez jeunes, dont la paroi est
miiue modibable dans sa furiiu* sous rinlluencc de la pression [produite
lûr les e\sndats.
Quîiiid il s'agit de grands épanchcments péricardiques, Tinspeclion de Wégi*»n permet de constater tni oiilre deux antres signes :
(î. La ditniuntton de rcTcpajision ins|jLiattiiee du coté gauche du thorax,
, mblf^ surtout au niveau de la ligne axiilaiir et de la région S4Kis-clavi-
IcuLiirp. KUe est due à la ^éne mécanique produite par la distension du
^ic péiitLirdique, On la signalée an^si dans certains cas de symphyse
tolâle du péricarde ;
t. Li présence de mouvements visibles d« fluctuaiiou au niveau des ^'î'Iifiœs recouvrant le péricarde (Eichborst); nous y l'cviendrons plus loin, La voussure décrite par Ikiuillaud dans rcndoeardile nVst plus admise par personne, nous ne la signalons que pour mémoire. On Ta également ^'"^létMlaiis une aiïecliou fort rare, le pncurjio- et rhydropneumfqjériearde» f^i voussure peut reconnaître pour cause une alT<H"lioii non plus du '■'^urou de son enveloppe, mais des gros vaisseaux. Il s'agit d'un symjitûitie important ib* Vanévrf/^mr de raorle.
'^m jiiége est eu Ciqjporl avec celui de 1 ancvrysnie. SHl s agit d'un urHvr)!^n|(, de Taorte ascendante, on en constatera l'existence au niveau ^liï 7)* nu du 2"' espace, sur le coté droit du sternum : si c'est la crosse qui e»! inluressée. la délVuiuaLioii siégera an niveau de !a fourchette sternale, f,ette règle subit de nombreuses exceptions dues surtout an volume ?'e|icnjl anjuérir la tumeur et aux irrégularités de son mode de déve-
f*TUOUJClÊ dl-ïtllAL^. — IV, S
tiples, ce qui lin donne unaspeci tout particulier- Une pièce tnûulc un lie nos iiialados et déposée au uiuséc rlanatomie patholo inique Faculté de Lyou ea oBVe un exemple remarquable que nous reprodul ci-d4issus (lîg. 2/i),
Lrr pîdjKUion, dans les cas iranévrysme, donne des renseipiem iuiportanb. La main appliquée â ce niveau constate que celle ti
mPECnOX ET PALPATIO^ W CtEUR,
mlmec île battemeiitâ suivent vtsibléf^ à la simple inspection* Ces batte* menU. synchrones an clioe de In pointe (il n'y a en j^ônêral qu'un retard de 5 à 5 cenlit'ines de î^econde), donnejit an palper la noiion tle pnlwilioïî*^ simpli*!^ ou doubles. Avec \m peu d'allenlion» on reconnaît Inenlol (|u1l ne s'agit pas de simples chocs en un point fîrconscrit, mais bien irimc véritable expansion, dont la main a parfaite uient conscience* En (iiilrei lorsque la saillie anévrysmale est bien marquée* si Ton vient à pbciT stir là tumeur deux doigts légèrement rapprochés Tun de Tautre, Il'B înmivemenls dont elle est animée, non seulement soulèvent les doigts, mais encore les écartent un peu* Parfois enfin on constate au niveau de la tumeur un véritable frémissement intermi tient, qui coïncide exactement avec li m pulsion de ranévrysme.
m h^ batlemeuts, qui uni %mv import^mee diîignostique considérablei ne Kont [Kis toujours perçus, Hn ^ihicndi leur absence tient, ou bien au peu Wk iléveloppement de la tumeur, ou bien à rabruidance des dépôts fthrineui dans la poche anévrysmale, ou encore a ce que celle-cî s'est ^iirlDUl dévelopfïée dans une portion du thorax inaccessible h rexploi'atiou. te bien des cas. en outre, la situation de Torifice de communication ilefaorte avec Tanévrysme, Tétat des parois de la poche, la présence d'un èjianchemenl pleurétique ont une influence manifeste sur 1 apparition et îinteufitté fies battements, truand ils sont douteux, on fixe à la peau de la tîtpnn un petit index de papier qui en amjdilie les oscillations et les rend m plus visibles. Mais s'il s'aj^it de ballernents profonds, riiulex ne peut servir d'inslruiaent amplificateur: né^inmoins, il peut être utilisé eocoredans ce cas pour déterminer le temps de la révolution cardiaque awjuti correspond le battement,
A une période avancée, quand la paroi a été usée et perforée, on se rend li^&bien compte qu'il s'a*,nt d'une tumeur pulsatile (luctnante dont chaque ^illied chaque affaissement eoincidenl avec ta systole et la diastole cxir-
I Uj^iuc Tanévrysjue de Taoï^te descendante s'est développé surtout en
mïm^ il peut se révéler |iar des battements et même une saillie plus ou
^^ûinnoanifeste plutôt sur le coté gauche de la colonne vertébrale,
I Lipathot^énie des battements simples, doubles ou même triples, (ju'on
! H'^lperc^^voir au niveau des anévrysmes, a été pendant longtemps dis-
^^'fc. Kii aitplîquant h leur étude les appareils enregisteurs de M* Marey,
M- i\ Franck (') est arrivé auv conclusions suivantes :
"I L'auévi*jsme de l'aorte thoracique, quand la comnmnication avec le
t THÎR^eaii est large, facile, quand le sac est peu oblitéré par des caillots,
Pp^mnlenon seulement un double battement, mais fréquemment un triple
Ml^Hiieot; les deux premiers srmt les seuls ifue la main puisse sentir avec
t^^'cilité, le troisième est décelé seulement |iar rap|)areil enregistreur. Or,
^^^ dtni\ premiers battements coïncident avec la systole cardiaque ou
l'I FJUKi, Cm. hebfL df méd. et de chtr., <RR6, jn 50
il6 SfiMfOLOGIE DU CŒUR £T DES VAISSEAUX.
mieux la suivent de très près. Ils sont dus à la |>énétration du sang qui se fait dans le sac en suivant les phases de la systole ventriculaire, c'est-àdire avec un renforcement au début de la pénétration. Ces deux battemenb sont systoliques. Quant au troisième, peu sensible, il est diastolique et correspond à Tocclusion des sigmoîdcs aortiques. »
B. Rétraction précordiale. — H ne s'agit ici que de la rétraction permanente.
Avant de lui accorder une valeur quelconque, il est nécessaire, comme l<* recommande M. Potain, de s'enquérir de Tétat du squelette. Le rachitisme peut, en effet, déterminer une dépression très marquée de cette région. Racle fait aussi remarquer que le foie, devenu volumineux, peut élever le côté droit du thorax au voisinage du sternum et faire paraître la région précordiale comme déprimée.
La rétraction permanente a été étudiée par Bouillaud, Barth, Aran, et donnée par ces auteurs comme un signe important de symphyse du péricarde. Les travaux ultérieurs ont d'abord semblé confirmer la valeur de ce signe, et on tend à admettre encore aujourd'hui qu'il se montre seulement lorsque la symphyse s'accompagne de médiastinite antérieure reliant le péricarde à la paroi antérieure du thorax. M. Bernheim pense qu'il faut, en outre, des adhérences pleuro-costales s'opposant à la pénétration de la languette pulmonaire gauche au-devant du cœur, et M. Morel-Lavallée(M< des brides dans le médiastin postérieur rattachant le péricarde au rachis. — Après avoir fait remarquer que les rétractions du thorax d'origine pleurétique sont très communes et reconnaissent le même mécanisme. M. Potain émet l'opinion, selon nous parfaitement rationnelle, que lor»- (]ue la rétraction permanente est très étendue, elle doit plutôt faire penser à la symphyse pleunde et que, dès lors, elle constitue en sémiologie cardiaque un signe de peu de valeur.
