MOI vT':me.nts noumalx et pathologiques

TUANSMIS A l\ WfAAOy PUKl.ORDlALE PAR LE CŒUR ET LES GROS VAISSEAUX

Ce chapitre doit comprendn» :

A. /-(' chov (h* la pointe a Ictat normal et dans ses variations pathologiques,

n. Les Ifattements êpiijastriqaes.

C. L's pulsations et ondulations anormales perçues dans la rrgion,

1). Ij's vibrations transmises à la paroi ou bruits palpables : chocs lalvulaires, galop, frottement pèricardique, fi^émissenient cataire.

A. Choc de la pointe. — Ce phénomène se manifeste sous forme d'un s(Uilèvonient rythmé d'une portion limitée de la région précordiale.

^'• MoKn-LwviihK. Tliès^- de Pari*, 1880.

L%SPECÎÏO^ ET PÂlPATïOX U) CŒUR.

feaumup plus sensible le plus souvent h h jnilpatîon qyih rin^pt^ttion, <macf>m[mré la srtijialion qn'il donne à la iiuiîji, il celle que pen;oil le *Jm}:Ui}ïj>lii]ne sur rarcade lygonialiiiuo pendiHit de lents iiïoiivonirnts de

Il lîiiinqut' t'iiez certains sujots à rctal normal : le^ olièses, Ich femmes à m\n volumineux et même dans d'autres cas, sans {|uVin puisse en piTclscr la e^ause. Peu net quand les espaces iulercostaux sont étroits ou qu'une bme épaisse du poumon s'interpose entre le cœur et la paroi, il L^l surtout très apparent cliez les enfants et les sujets amai^rris,

\km certains cas» pour le percevoir nettement, il suflit dii placer le sujet dans le dmiliitus latéral ^^fanclie, ta pointe prenant ainsi im contact pksiatirne avec la paroi l1ioracif|ue; c'est une jîratique qu'il ne faut pas ut'glîgcr.

Au |W»int de vue chronologique, ce choc corresjmitd au batleinent de la ramiidc, La main appliquée sur la pointe et le pouce placé î^iu* le vaisseau smjîil soulevés au même nie meut : la différence est iuapprécialde par la scuif palpation (9 centièmes de seconde d'après les recherches de Donders)* Nous vernïus qn'il en peut être autrement avec certaine lésion orifieiGlle*

Voyons les tlirers curactères de ce choc, sch modilications et leur îa leur diagnostique.

ûh Siège. ^ — Le sujet éUmt placé dans la position horizontale, la partie su|>érieure du tronc plus ou moins relevée par des oreillers, la iTiain de foben^îiteur, appliquée sur la région précordiale, doit percevoir le choc a t'eut normal au niveau du 5*" espace (|)0!U" M* Potaîn, dans h V (*) et très souvent sous la 5* ctMe), en dedans du niametorj. Cv point de repère tttlféa infidèle, chez la fenmic surtout* On peut en dire autant de celui indiqué [mr Trauhc : à é|falc distance des deux lijj^nes verticales, niamelonmiire et parasternale ('). On Tapprécie encore en mesurant sa distance àibord gïiuchedu sternum qui normalement serait de 8 à 9 centimètres.

Ce siège subit des variations, les unes physiologiques, les autres patlio- ^giques,

hrinHùns phjjsiohffiqaes. — Chez renfaut, jusqu a 6 ou 8 ans, la Peinte bat dans le i" espace et souvent à 2 ou â centimètres en dehors de '^ li^ne ma melon narre (^). Le fait paraît dû surtout a la voussure plus pmk du diapliragme à cet à^^e. On a prétendu que, cliez les vieillards» on 's* voit rréquerument dans le ô'' espace et on a mis cet abaissement sur le

I ] Soui tvmi* «auviîtil note dn^t itra irlullt^s ta iKmiio <kn^ U' i* i'tipat-o, t1 *'ngi*!*iiit pi^uo laujiiurs de sujeb rltiiil le cœur i-InU dv |w*tit vttlumc% ik itJÏx^rtiileux !*iirlouL Oaii$ ^•cfc, iiofi «e isimlciite, pour rccbiMX'hor lu |minlo, iri^xpiorer Jn légion «vcc uti s^nil dui^, ^ )■ fi^t ])||,|i j^^ \q ^ cspAcCt mais eii HppLir|ui)jil toulu U maiLK mi sti rcricj ficUcmi^til ^woiHj'qijc II» maiîmiiin d'impuUioti se Inmvr Janji le 4s

['i' li Ugiff pantttenmte Rst UHO lipiw* iHfliviî pa^i^fU h Égale dlstitici^ du Imrd guucbc fin *^i!iun Cl ifc lu li^ïc mameLaujinirp.

. U t^ipriï tl. CKaîx {IMïù de Lyon, 18{fô], t7<in(niircmerit à l'opinim) de Sttrçk, 1« pciïnli% i"*!»»! ligi! lie qmlfe ans* b^* n fk'diitts du uiaîn<*lt*ii

il8 SÉMIOLOGIE DU CŒLR ET DES VAISSEAUX.

compte du redressement et de rallongement des gros vaisseaux qui se produisent dans la vieillesse. Cependant, ce n'est pas ce qu'on constate habituellement ; même chez les sujets très avancés en âge, la pointe dans le (r espace doit toujours, à notre avis, éveiller l'idée d'une hypertrophie du cœur.

Pendant l'inspiration forcée, l'impulsion de la pointe peut descendre derrière la 6*^ côte en devenant moins nette, pour remonter au siège habituel pendant l'expiration. Avec la respiration calme, le déplacement n'est pas appréciable.

Dans le décubitus latéral gauche, le choc se déplace notablement, 2 à 5 centimètres en moyenne. Ce déplacement est variable d'ailleurs, suivant chaque individu; on l'a vu atteindre 5 à 6 centimètres. Dans le décubitus latéral droit, le déplacement à droite existe également mais il est presque insignifiant (*).

I^ns la position debout, la pointe se trouve généralement reportée un |)eu en dehors. Le phénomène peut être à peine marqué ou, au contraire, très manifeste, du fait de circonstances normales ou pathologiques diverses qu'il n'est pas toujours facile de déterminer d'une manière précise (mobilité plus ou moins grande du cœur, état des organes voisins : poumons, plèvres, estomac) (').

Variations pathologiques. — Ces variations peuvent dépendre soil d'une affection caitliaquc, soit d'une maladie des organes voisins.

1° Dans les affections cardiaques, h pointe peut être abaissée ou déplacée latéralement ; ces deux déplacements coexistent le plus souvent.

L'abaissement, suivant l'axe du corps, se voit spécialement quand le cœur a augmenté de volume. C'est le signe objectif le plus important de rhj-perlrophie du cœur, il permet plus qu'aucun autre d'en évaluer le degré; mais nous verrons qu'il peut fréquemment faire défaut, sans qu'on puisse souvent en donner la raison ('). Le choc dans ces circonstances se manifeste dans le C csjwce, sous la V côte, voire même dans le 7* espace mais tout à fait exceptionnellement. Pour C. Paul, on ne le trouverait dans ce dernier point que dans les cas de brièveté du sternum. La plupart

(*) Tanszk et Vas [Pest. mrd. chir. PrcM„ 1891) concluent de leurs nombreuses i sur ce sujel que le déplacement moyen vers la gaudie, dans le décubitus latéral gauche, est de '2',1 el vers la droite de 1«,C seulement dans le décubilus latéral droit. Ces déplacements, qui !>'accom|>agneiit de modifications notables dans la eoiiliguralion de la matité cardiaque, atteignait, tl'après ces auteurs, toute leur netteté une minute seulement après que le sujet a ehai^ de )H)sition.

(*) UuMPF {Coug. fur iimere Medic.^ 18XX) a fait remarquer que, dans les cures d'obésité, le cu'ur arrivai {rarfois à acquérir une inohilitê extrême. Le choc peut, en pareil cas, se déplacer de 6 à 7 cenlinaèires de chaque côté et prcourir ainsi 13 à 14 centimètres de la paroi [Wamlerherz des auteurs allemands). Pour cet auteur, Tamaignssement notable, queUe qu'en Mit d'ailleurs cause, |)arait être la raison essentielle de la grande mobilité du cœur.

\^) Pans un cas, suivi d'autopsie, où une double lésion aortique coïncidait arec une sjm- )>hyse du |)éricarde, Timpubion de la pointe paraissait siéger (tendant la TÎe dans le 5* espace gauche et n'était )>as nette, bien qu'il y eût une liy|>ertro(»liie cardiaque considérable. C'est là un syndntmc que nous avons remarqué plusieurs fois et qui pourrait être utilisé dans le diagnostic de la symphyse du péricarde.

ISSPEiITION ET l*Ai;PVTIOX r*LÎ CŒUR.

Itî»

i luUiirs *iclmeHeiit qiiP le dqilnefînirnl [lortiuit <»\rlusivf iiiriit Mir le

1 fprtic;il iiHlit{UC imt^ hypej'tmpliîe liitiitet^ Jitj nvuv ^^aiirhe. laiidb

îlenyel de la pointe en dehors révèle une hypeHrophie ou plulM ime

fdilaîaîion des raviltis droites. — Otto distinction est peut-eire ptas

. Ihéoriqup que rlinîque, C. Paul a îmi remarquer eu etîet, avec juj^te

lïisiio, qu €t;iiit donnée laltache fixe et inuuohile de la ?eine e,ive infé-

e, le eœur, en aufçnienlant de volume, jiorte m pointe en même

[lefiipft en bas et vers la gauche; chaque centimètre de loni^ueur acquis

[pariWgîuie est exactement rendu par rau^rmentation d'un centimètre

àm l'espace qui «épare la pointe de la li|<ue niédio-sternale. A mesure

ijiii'i'L' irii^dvement se produit, la puiiile est de plus en plus reconvertie

pf lejHiunion, Taxe transversal du cœur loiirne autour de la veine cave

l fiOfiillie pivat et se porte de plus en plus en arrière, si bien que, quand te

est très augmenté de volume, sa ]>ointe hat moins fortement et

niflin^ v'isililemenl r outre la poitrine qu'au déhnt fie T hypertrophie. Lors-

(|Uê cellen'i est très prononcée, avec dilatation du cœur droit, le choc

I n'élend h droite, en se propageant jusqu'à la jKirtie inrérietire du sternum

Hàrepignstre,

Ouîind rhypertrûpliieeardiaqtie est manifeste nu seulement souprnnnée, QR^ieul parfois être embarrassé pour dire si elle dépend du coeur goucte 011 du cœur droit. Si le maximum d'impuhîon est peri^'U en dehors àt ^ b lipne manielounaire, le cœur gïuu*he est en cause; sî^ au contraire, I il €»t senti vers le bord gauche sternal, ou a Tépigastre, on peut être sér "pc't'Sl le cœur droit; à moins, bien enlendu, rpill n'y ait refouleiueut ilu <'(ï*ijr pr un cpancheujent dans ta plèvre gauche. Quand les hattement» «itlicnià la lois aux deux poiuif» eités, c'est que les deux cœurs parti* ctpent h l*augmentation de volume de !*organe. Mais le coMir ^îanche peut êlrph\|ïerlnqdué sans qu*ou pcrvoive an choc eu df^hiirs du mamelon, tamfo tpie rhypertrophie du c<rur droit ne sîifiniit passer iriapt*rçue.

Bans ré|}anchement péricardique, à mesure que le hipiide s'accumule dans k séreuse, le choc est progressivemenl reporté vers le 5*" espace, le iœur étant refoulé en haut et en dehors. Ce ref«udement, d'aprt*s Sibson, |>flnt <^* faire nipideuient, dans rintervalli? d'un à deux jours. Erï même ^îips, on cous laie une augmenUition d'étendue du choc, ce qui lient» dVprts Sibson el M. ri>taiu, a re fjue le cœur, refoulé dans une portion pin* étroite du thorax, transmet ses battements a la [)aroi d*une façon iJus diii}Lte. Toujours est-il que, dans la position horizontale, même ^^ un épanche m ont abondant, le coeur peut rester en contact a^TC la \^m ïïur une assez grande étendue, à tel [îoint qu'il est possible dt P^tevoir t'ncnre un fr*>ttement avec un épanrhcment de phis de 500'^ WMiH cas de ce genre, récemment observé par nous, c est a peine s*il y '^^-'il lin lravei^4 de doigt de liquide au-dessous de la pointe, la plus lînindc quantité étant accumuU^ sur les parties latérales et surtout en arrière; mais, en pareille circonstance, si on fait prendre au malade la jiUonissise, l'impulsion, au lieu d'augmenter, devient moins nette, du

fait que le liquide se porte à la partie antérieure de la podic péricardique. Nous ajouterons a ce propos que, dans la symphyse, on observe souvent une absence complète de déplacement de la pointe dans les changements de position. C'est un signe de grande valeur sur lequel M. Potain insiste beaucoup (*).

2^ Len maladies des organes voisins déplacent la pointe de diverses façons à la fois.

Les épanchements pleuraux se comportent diCTcremment suivant leur siège et leur abondance. En général, dans la pleurésie droite, quelle que soit la quantité de liquide, le cœur nVst pas déplacé d'une façon appréciable. Friedreich (') a fait remarquer cependant que, dans certains caF, la pointe remontait. Pour cela, il serait nécessaire, d*après cet auteur, que le poids du liquide abaissât le h^bc droit du foie; cet abaissement, faisant basculer latéralement Torgane, élève son lobe gauche et, par conséquent, le diaphragme et le cœur.

Dans la pleurésie gauche, il en est tout autrement, et le déplacement de rimpulsion cardiaque devient un signe de grande valeur pour Tcvaluation approximative de la quantité de liquide. Le transfert de Timpulsion s'opère progressivement; à mesure que la quantité de liquide augmente, on la trouve d'abord vers le bord gauche du sternum, puis derrière cet os, puis enfm vers son bord droit, au niveau du 4' espace. Dans certains cas d'épanchement très considérable, le refoulement du cœur est encore plus marqué, et Ton sait qu'on a fait jouer à ce déplacement un rôle important dans la mort subite survenant au cours de la pleurésie gauche, étant donné le tiraillement exercé de ce fait sur les gros vaisseaux de b base. Baniberger a montré que, dans ces cas, le cœur ne se déplace pas par rapport aux gros vaisseaux auxquels il est suspendu, qu'il ne subit pas dans la partie inférieure de son axe vertical une rotation de gauche à droite. Preuves anatomiques en main, il a fait voir que le refoulement portait sur la totalité de Torgane sans rotation d'aucune sorte. C*est ce que de nombreuses observations sont venues confirmer. Nous avons pu aussi contrôler le fait et nous assurer que, dans le déplacement du cœur vers la droite, la portion animée de pulsations correspcmd à la base droite, le cœur conservant à peu près sa position habituelle, mais ne donnant que peu ou pas d'impulsion an niveau de la pointe. C'est, du reste, en grande partie ce (pic Skoda avait déjà indiqué. M. Bard (') a

(*) Fischer (Bristol med. nurg. Journal^ 1894) u accorde pai plus de râleur i œ signe, elicz les enfants du moins, qu*à la rclraction systulique de la pointe. — Nous avons fait rceemment Tautopsic d'un adulte ne présentant aucune lésion du péricarde et chei qui, ccpcndaiit, la symphyse avait été diagnostiquée parce qu'on avait cm observer pendant la \ie la iixatioo de la pointe dans les changements d'attitude du coqis.

(•) Cité i>ar Eiclihurst in Traité de Diag. médical. Traductimi française. Parb, 1800.

(5) L. Uard. Lyon médical, 1892.

Ces déplacements du cœur ont été étudiés expérimentalement par plusieurs auteurs. Après les tentatives vaines ou les résultats discordants de ^Vintrich, Fcrbcr, Peyrot, l'École Bordefaiise. sous l'inspiration de M. Pitres, a repris, dès 188^1, l'idée de créer des épanchements artiBcicIs dans la plèvre des cadavres (Voy Uamkt, Thèse de Bordeaux 1881 et Archives eliniq, de Bor-