AUSCULTATION DES ARTÈRES
A l'état normal» les deux bruits du cœur se perçoivent sur ces artères, le deuxième plus faiblement que le premier, sous forme de légers tons, sans qu'on ait besoin d'exercer de compression. Il est difficile de dire quelle part respective, dans cette propagation des bruits cardiaques, revient aux artères, au squelette, et aux parties molles voisines.
Si les souffles artériels carotidicns de la chlorose et de Tanémie naissent facilement, provoqués par la pression du stéthoscope, on rencontre aussi dans ces vaisseaux des soufflés propagés : ainsi celui du rétrécissement aortique qu'on retrouve sur toute l'étendue du vaisseau. Très près de la carotide, sur la tctc de la clavicule, c'est-à-dire sûrement sans compression, on constate sa propagation toujours plus maniuée à droite qu'à gauche. La compression avec le stéthoscope l'augmente notablement ou plutôt donne lieu à un souffle également systolique, plus intense, d'une tonalité plus élevée, né sur place, et qui se confond avec le premier.
D'après les auteurs on pourrait entendre sur les carotides, mais seulement transmis par la paroi thoracique et les parties molles, le souffle diastolique de rinsuffîsance aortique. Nos recherches personnelles nous permettent d'affirmer, contrairement à l'opinion généralement admise, que le souffle diastolique de V insu f pitance aortique ne se propage jamais dans les carotides. En effet, si Ton a soin de ne pas exercer de pression avec le stéthoscope, on n'entend aucun souffle diastolique sur le trajet de ces vaisseaux, quelle que soit l'intensité du souffle cardiaque, qu'il y ait ou non un rétrécissement concomitant. 11 faut seulement faire une exception pour certains bruits musicaux qui se propagent au loin, indistinctement du reste, sur les vaisseaux comme sur les autres parties molles. Lorsqu'il existe une double lésion aortique, avec propagation bien nette du 1" souffle, il arrive même qu'on entend le 2* bruit normal; si on vient alors à appuyer avec le stéthoscope, on peut obtenir un double souffle, le systolique d'origine artérielle et le diastolique d'origine veineuse.
On y fait naître aussi, miiis rarement et beaucoup plus difiiciicment qu'à la crurale, le double souffle intermittent, parce que dans les conditions anatomiques où se trouve la carotide, cette artère se prête mal à la double compression nécessaire. Si dans l'insuffisance aortique on fait apparaître sur ce vaisseau un souffle systolique, c'est sans doute que le stéthoscope le détermine comme sur toutes les artères d'un certain calibre, dans cette maladie qui réalise des conditions de tension intravasculaire sur lesquelles on discute encore, mais qui en tout cas sont propices à Téclosion facile de ces souffles de compression.
Un phénomène plus rare dans les artères du cou, carotides et sousclavières, a été signalé quelquefois : c'est le redoublement du second bruit. Drasche, en 1855, l'avait observé sur la carotide dans un cas d'insuffisance aortique, mais comme il existait aussi plus bas, il devait, au cou, résulter d'une propagation. Montclaghi (') l'a rencontré à la carotide
(*; MfsrTBLAGHi, ttivist. clin, di Bologtin, 1885.
exclusivement dans rinsuffisance aoilique; Galvagni(^) en a signalé un second cas. Nous n avons jamais constaté son existence pas plus que celle du double bruit systolique dans la carotide et la sous-davière, sur laquelle M. Lehrnbecker (*), après Mattcrskock, a attiré Filtention.
Dans le goitre exophtalmique, les conditions les plus favorables i la production des souilles sont réalisées, et les carotides les présentent avec facilité à la moindre pression. Mais le fait le plus intéressant, avancé par Guttmann('), a trait à la valeur diagnostique des soufDes perçus dans la grande thyroïde. Pour cet auteur, même dans les cas de maladie de Ba* sedow où il n'y a pas de souffle au cœur, on entendrait au niveau de la tumeur thyroïdienne un souffle artériel isochrone au pouls, parfois sensible à la main sous forme de frémissement. Il aurait sa cause en partie dans l'hypertrophie du ventricule gauche, en partie dans la dilatation irréguliére des artères thyroïdiennes. Selon Guttmann, dans une tumeur thyroïdienne ne se rattachant pas à la maladie de Basedow, le souffle ne se produit pas, parce qu'il s'agit simplement d'hyperplasie da tissu glandulaire et non d'élargissement des vaisseaux; aussi lauteor revendique pour ce signe une valeur diagnostique considérable, sou?eot plus importante que celle du signe de de Grâefe, surtout dans les cas où l'cxophtalmie fait défaut.
Nous croyons que le phénomène signalé par Guttmann n'a rien de pathognomonique ; il s'agit seulement d'un souffle de compression prodoit au niveau de la carotide et des autres artères de la région, par le corps thyroïde augmenté de volume, qu'il s'agisse de la maladie de Basedow ou de goitres simples. Si le phénomène est généralement moins marqué dans les goitres ordinaires, cela tient à ce que la vasculai*isation de la tumeur, l'état du cœur et du sang sont moins favorables à sa production. Chez les Basedowiens où l'anémie est très prononcée, où il existe en même temps des contractions cardiaques énergiques, on a, avec la compression des vaisseaux par le corps thyroïde augmenté de volume, les conditions les plus favorables à la production du souffle. Celui-ci s'observe aussi dans le goitre que les chirurgiens qualifient de vasculaire; c'est
(*) Galvagm, Archiv. ital. di clin. Med., 1889. — Nous donnons, en lui en laissant toute It n^sponsabilité, Texplication proposée par Galvagni : le premier de ces bruits serait le mèmetia^ celui dont on peut provoquer l'apparition à la crurale et qui constitue le second bruit «i^ double ton de Traube, et le second serait le retentissement (et non la propagation) de la chut* des sigmoîdes aortiques et pulmonaires. C'est, ou somme, une variété du double ton Kir^jf^ avec retentissement du bruit diastolique du cœur.
(■) Lehrnbeckkr, Mùnch. med. W'och., 1891. — On pourrait, d'après cet auteur, pcrcc^*"' cliex rbomme sain, dans la carotide et la sous-clavièrc, un dédoublement du l"' bruit, ou po*^ mieux din», un double premier bruit; de si»s deux parties, la 1~ est plus longue et p^^ forte, la 2* plus brt've ; puis vient une pause et enfm le bruit diastolique. D'ailleurs Eichh^^^ donne conune un fait courant la perception sur la carotide de deux sons, dont l'un coinr* avec la diastole, l'autre avec la systole du système arténel. Bien plus rarement on n'ents:^ qu'un son unique qui coïncide alors toujours avec la systole artérielle.
(*) GirrTiiAii5, Das artérielle Stromgeniuscli bei Bascdow'scher Krankheit, und seine diapii^ tische Bedeutung. DeuUche med. H'ocA., 1895.
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qiimflApendaminent de la compreâsion Je» artères, il exiî^te dans ce^ cm um hénnce relative des v*nii«s^* t. Vausculiution rfe^ mua-clavières ne fournit pas des renseigne* très utilisés en eliniqiie. Ch<?7, h^ sujets sains, on y perçoit le ême double ton pur qu'aux earotides en plaçant le stéthoscope soit imn'd i ate m e n t a u-d e ss u s d e lac la v icii I e , e n a ri^ i o l'e d u sto i ■ n o-i r i a s ï oï d 1 e 1 1 , so i t Jus m dehors» dans le creux situé entre le grand pectoral et le deltoïde. On Irouve très communément au niv(.^u île la sous-clavi^re un souflîc ij'sUilique, parfois violent îi tinihre élevé» *pï** \\m provoque involontaire- ,i!i*'iiten auscultant les pouiuons dans le creux sus-claviculaire. ICirkes Fa loiilu considérer comme uu signe de tuberculose pulujouairo au début, I friedreich le regarde comme du à des adhérences pleurétiques des som- Mis. Quelle que soit IVxplication qii'on eu donne, ce sounie semble Hé 1(1 plu!^ souvent à des états anémiques et en pathologie cardiaipie ou piilrminairc, on n a jamais attaché à ce phénomène une signification bien ara€térîsé€\ Si on le trouve plutAt chez les tuberculeux » c'est qu'il n*y a gnêre ï|ue chez eux qifon ausculte systéinatiquement les creux susH-iavietilatres dont ramaigi*issement facilite la pression sur Tartère. D ailleurs il s\4>serve spécialement chese les am'^m if] ues ou athérouuiieus, qui sont eritïipme temps très amaigris, ayant des artères bien à découvert, c'est- Wire chez ceux <[ui réunissent les conditions générales indiquées comuie tavoriddes à la production des souilles. Certains auteurs anglais prétenim\ que ce souffle est sous la dépendance directe de rinspiration.
t. Souffle cèphalîque; souffle oculaire. — Li carotide interne peut lum être le lieu de production d'un bruit de souille qu'on remontre imi fréquemment et que bien h tort on n a pas Thalutude de rechercher km la pratique courante. Ce souffle» dont le véritable siège fut longtemps ipnofé» est couuu aujourd'hui sous le nom de souffle cêphullque. Signalé par Fischer de Boston en 1855, dans di vendes aftectious cérébrales chrt> niffues, puis par AVhitney en 1843» ce signe ne fut plus recherché prohaUement parce qu'il avait été iiuliqué comme existiinl dans beaucoup dp t'as (»ù it fait précisément défaut; c'est ainsi qu'on peut expliquer que It''^ recherches de Barth et Rog*îr aient donné à ces auteurs uu résullat ^^iïi. Biiliet et Ekirthex» puis tlenuig, ont signalé le souflle céphalique cfe les enfants, où il a été plus particulièrement étudié par IL lloger f ). ^ï auteur arrive à conclure que lexploi-atiou sLéthoscopique du crâne n est véritablement applicable que pendant les 2 ou 5 premières années "P la vie et que chez les adultes il n'a jamais pu obtenir le bruît anormal ^''"Hialique* Unde nous a contribue à son étude chcît l'adulte» où il a prouvé
' Errbhorsi, tUiis nm Imité de diagmistïc» ne fuit meiHiuti r^ue clu iouftlc cL^rèLriiL dici \m
^ ^*iiL^. S'apfiiviiil «nr le rM^nt iruvail tie JvïrjtSJt, il ilU qu'on n*olï9crve ce souflk rju 'entrer Itj
^. "iJiïis et Ift 6^ aniitH?» jïimaiâ chi'z radiiUv. Un nt» ^wiit iiiili*tT <:e aourilc» flil-il, |Kiur le
^^**îl30Slic du radulisnit?: il \^V ordiuiiîrcmenl pluâ facile à percevoir dans la r^on lemporale
^u DtTt*au de 11 i^tpdc footauelk* (Ëicldiorst» p. 483).
son existence fréquente en indiquant comment il doit être recherché(').
On Tobserve dans Fancmie pernicieuse, l'anémie par hémorragie, la chlorose surtout, la leucocythéniie, plus rarement dans Tanémie par cachexie et sous Tinfluence d'une lésion intracrânienne : tumeur, hydrocéphalie, etc. Il parait faire défaut dans Tanémie des tuberculeux et des cancéreux n'ayant pas subi d'hémorragie. Les pertes de sang répétées, même quand elles ne sont pas abondantes, favorisent spécialement lapparition du souffle qui indique toujours un état anémique très prononcé.
Les malades en ont souvent la sensation ; ils éprouvent dans la télé un bruit, qu'ils comparent à celui d'un jet de vapeur intermittent, et c'est dans les moments où ils l'entendent le mieux qu'on perçoit le plus distinctement le souffle. Mais on le trouve souvent alors que les malades n'en ont pas conscience. Il doit être recherché sur les parties latérales de la tête, surtout sur les régions temporales, principalement au niveau des orbites, plutôt à droite qu'à gauche; ce qui prouve bien que le raaiimum du souffle se trouve au niveau de ces points, c'est qu'il en est très manifestement ainsi lorsqu'il est faible. En outre, quand il disparait, c'est au niveau des régions orbitaires qu'on le perçoit en dernier lieu; on peut même ne le trouver nettement perceptible que sur ces régions. On acquiert très vite l'habitude de cette auscultation (').
(*) Voy. pour l'historique le mémoire de M. Henri Roger, Mémoire de CAcad. de méd., t. XXIV, 1860. — R. Tripier, Recherches cliniques sur le souffle céphalique chez l'adulte. Rer. de méd. y 1881 et note sur le souffle céphalique de l'adulte considéré au niveau des régkiB orbitaires. Hev. de Méd., 1881.
{*) Après avoh* fait fermer les paupières du malade, on applique aussi exactement que possible le pavillon du stéthoscope sur l'œil, sans trop appuyer. Outre le bruit respiratoire, on peot encore entendre deux autres bruits qui n'ont aucun rapport avec le souffle céphalique. (Test (l'abord un bruit continu, parfois assez prononcé, qui est vraisemblablement dû à la contractira de l'orbiculaire des paupières. C'est ensuite un bruit intermittent, mais irrégulier, produit pv le clignotement des paupières, et qui pourrait être pris pour le souffle céphalique. On illéDOC beaucoup ces deux bniits en reconunandant au patient de fermer les deux yeux sans effort et d'éviter le clignotement autant que possible. Chez les malades indociles, on facilite l'examen en maintenant avec la main l'abaissement de la paupière supérieure du côté qui est libre.
C'est aussi dans le but de pallier aux petits inconvénients sigiialés précédemment qu'on a e^ssayé de pratiquer l'ausciil talion immédiate, en appliquant l'oreille sur le globe oculaire, après avoir préalablement recouvert la face d'un linge. On ne les évite pas complètement ; mais il est certain que c'est de cette façon que le souffle céphalique est le mieux perçu. On appliqne plus facilement l'oreille que le stéthosocipt' sur le globe oculaire, et l'adaptation se fait mieux, surtout lors<iue, placé du côté qu'on veut ausculter, on applique l'oreille de nom contraire. Cne fois bien placé, si le malade peut sus{)endre un instant sa respiration, on se trouve dam li'S meilleures conditions pour entendre le souffle céphalique. S'il est intense, on le perçoit ordinairement tout de suite; mais quelquefois, surtout s'il n'est pas très fort, il faut attendri» quelques secondes pour l'entendre bien distinctement, soit que ce temps soit néceisaire à l'observateur pour reconnaître le bruit anormal, soit que celui-ci devienne réellement un peu plus marqué sous l'influence d'une augmentation d'énergie de la contraclion cardiaque par le fait (le l'émotion ou des troubles de la respiralion que peut provoquer l'examen. Il va sans dire (ju'il faut toujours suivre le pouls, qui sert de point de repère. Le plus grand silence est de rigueur dans l'entourage, surtout s'il s'agit de percevoir un souffle de faible intensité. Il faut, du reste, loi-srju'on ne trouve pas le souffle qui est soupçonné, répéter l'examen à diverses reprises, en clKMThant toujours à se placer dans les conditions les plus favorables indiquées précédennni'nt. On devra au besoin faire faire préalablement quelques cflbrts au malade, en l'invitant à marchi-r, à monter un escalier, etc., si la nature de la maladie ne s'y oppose pas.
