ID
m^'nnRmi» une «Ihiiimïtinii trùs notulih* <li^ riintpli(u<li^ Lo Iratu* rbligun'55, \m^ sur Ituiiiniit' rndiîilr, Ir hras lujlc^imuil Î4v\{\ préiontc au conltuire une aiigmeiilatinn do ruinpliludc des |Hi]i^âtimi^ mw
Mtn michot suivi *1 un rossiiut iiuiiln^nie A folui «luou a tbnnô comme cjirjr-
L Tracé do pouls normaL — t-ïi ïnii-r di* //o^J*! normal pris avec [ir* |»hVau lions indiiiuoi's se pivsfuiti' ^mii> \n^wv{ iViuw amvhc romprehiaiil irois parties? : as^teusion, sonmiet, det^ceiite. La première eorrçs- |[M)n(l à raiTroissf^mnït lïe h tnnsion san^mioe d;uis l'arlùre, In sommet [ii] |MMut où la pression ^'st au maximum, U Inusieme à la diiuiiuilion de |k tension, La ligne dWeension est prescjur* verticale, la ligne de det^lîitïiU^ tamUi* an eontniire d'unc^ ïiM^on r(hli(|ue el pru^à'essive, en pre* Imilnjit nue sérit^ d\iiLdulitli(ins i|ui [ni diKoietil un aspeet l'eskouiê. Une MHKlulalifJU est plus inan[nre que le?^ aulres^ e'esl Vonde syiitoliqite de \% Jlnrev^ njjpelée |iur LïimUns ontlc (h* fvcul ei par SL Weillieinier, onde là'dùtttre tle.s siffmoïttnt^ \,vs imtres S4>ul bien moin^ imporlîinle.^, on Mw 4'*sit(ne :*ou«î le ikmii tiouflen déktHtkitv, lïe l'uilde iiuiplitmle, elles Nml Ir résultai d ondulations î^eeotidiiires du eanal iirtériel distendu par
lutolonnc i^nguine; fiféneralenienl il y en a une an-dess^u:* cl une an- |d<ssDOs de Tonde syslrvlique* Le eaî'aetèi'r criuleiTUptitois niultiples de la lli^me de desrente porte en Allen iaf,me le nom de cfilacrothme. Au point rdo mt pnilÎ4|ue, un ne tient compte que d'un seul de ee^ r^tiulevcmeuts,
It' i^lti'^ mnripte, (pTcoï ])ent pin-lnis ]trTi"evfiir u^MteuO'nl rléjà au doif^l à
lïiit luinn^l el snrl(»ul dans eerlatns ens pulinh^iri^pios; il eimslitue ce
fî'imdéiiî(fue sous le nom de flievoîhme^
B. Dicrollsme* — Le tUcrolhme ent resté fort mal connu jusqu'à Tin-
ImJuftion de la Tîiélhode f^niphique. On ernit néanmoins (pi'il eorrespond mpuhii^ bh ferlent des aneiens, constaté, ilit-on, déjà par Galien, Houillamif't Tranlu' ont été les [ïri^miers a en tenter une explieatiiKL iai 18t>4, SasHiliiliidr montra que pimr ehiOi^er un jMuds non dierole en pouls tlicmte il fant : tm ;oi<iitiontei' la force ilu eti-nr mi diminuer la résistance iilîi periplierie, toutes *^Kises étrilles d'aillenrs. Hnisson proposii la théorie fîi'nénilement ncceptée aujourd'hui A\iVon(le venînfmjf* i^ecmulaire. Pour ita* celle omle eentrilu|<e seeimdaire se protlnise il tant {Landois, Marey, fe'Tis) que le san^ rellne d*aliord vers let* valvules aorliques, maïs tandis lu*" Lindois explique ce relln\ [mr le reti-nit élastique des artères, d'an- ^t^^ auteurs l'allriluient a nwf^ lorce aspinitrire qui, pour M. Marey, '■^^^nltedu vide bissé fierrièro elle par la colonne sanguine, taudis que, P»iir Miieii!*, elle es^l créée par la paroi elle-niéuie (*).
l \ ^*mmvi' Tmiiir |iriniiOvi?, rtmili* jUTiMiilairi' \^%i soiiiiii^' h ini ciTtnin nombi**- <rnjEri^nh : *' Ti'mùm artèrifth. — U' Hicmlisnir t^sl <raiilaiii \\\u% inanei'" qui^ Ji syMoIt* v.^iitiïculuiri: brèvi' i?| plu» *^in^rj,n*|ijc*, i:'r!*t-âHHn' i|ut! rtïmliM? est rlu* ra|>iik' el mitiii* voliimîncuic. li^PïDCS* il h Ml fïiii> lo cit'iir baUr nssCi vitR et mi^i tWl Ûwi un siijtit dunl ta
3âd
sɫ[OLOf.iE m mm et im vaisseaix.
Toiii^ les èinU piitholo^riqueR agissant mr la fréquence, la force ! îijfttoleî? et siirt^Hit la lensian arlériolle, innucneemieiil le dicrolisîiiti 4.! lin sens ou dan** raiilre,
nnlativement aux afroclitm!^ valvulaîre:^, on admet que :
a. Lhinji rinsiiilisance rnitrale. le dicrotisnie est aui^niente à cauÂcdeli failde ondùe sanguine envoyée par le ventricnle. En générait t0UlefoU.tin ne le eonstale guère .
b. Dan;* le rétrt'ciH^ement aortique, il est diiinnuc par suite de laleiK leur de pénétration dt^ Tonde dans le ventricule,
c% Pour ce qui concerne rinsufiîsance aorti(]ne, les opinions miû Irr* parlai^ée^. Le crochet cai^actéristiqne du tracé serait, futur certaim^U' teurs, distinct du dicrotîsine, lundis tjue ptiiir M. Potain et C, Paul iM«nl être confondu uvee lui. Il Cï^t proliable que ces diverj^ences d'**pi(iion tiennent an camctére difrérent des lésions (pion peut rencontrer ilan-^ celle affection valvnlaire, à Tétat anatomique des autres orilices, e\ |nulêtre aussi à Tétat du mnn\
d. Dans ranévrisine de laorle. pour tout le monde il est augmcnlé.
Dans rortério-sclérose» dan^ rtilhéronie, ledicrotisine disparaît par pcilr d'élasticité des artères; ce qui montre bien rinfluenee de la [laroi st^w laire s^ur la genèse des élévationti d'élasticité. Celles-ci peuvent alon^iii?^
paraître complètement et la tranf^itîon entre la ligne d'ascension et la li^^nr de descente e^t tigurce par nn plateau.
Dans la |>luj)tirl des aO'ections res^itratoîres entraînant une gènccaf^dérablc de la circidation, le dicrotisrne est supprimé, à moins qull ii ) ait en même knnps élévation thermique bien marquée, cunune àm^ la pneumonie par exemple (lig. 51) et certains cas de pleuréiitîc (Itg* 3d|.
len«lan irldrieUc c^l ptîu ùli^vùc* Houe, kiulc ciiYortfUuicc qui ilùniinicra li prvawtrti iln *'»? dîna le» arlèinr» ougmcniLTa li fréquetit^é «l lu fcMW du pouU ot pnHtiiîrtt le ificmtiwiK? : \W rjili^ri, |iàr»lyfUr vaifft-uiulrias vaamt-iliJiiUitiiiii ul^ en pirlicyLù«r. ei'lli? ijuimèiiL' IVlévuboii >^' Li lcnii>erÉUir«, la uLj|niêL% r^ttiUitlo vcrtictla «.'t i^lerée du (.^ips ot du bris, l'iiiUfttjiliùu ût- ixlntr Jainyle» riiijeiiioii di: fitlc^carpint-, etc. Iinri?r*i»mi*ni, liiut *.*<* qiu iu^rmciiii^ji U |ii'csaioit «^ rieUi;: ralcntin cl «iTitbJiri le puJs, fera diâjiaraîiro i>u dimiimer» k^ dkrt^li»ne : eipinli*«* efforl, vaio-ooûttrklkm (surUïtil ce Un du froid), oblilèratiou vwcuîiirc èWndai^» ittihkîk hiXiion taie» elc-
b. Êlûi érs tmltules *igm(tUh*. — Pour îl. M»rej, riaU'grilù *!e4 4i|r(iR»ïflc* t^sï m^^ libk à la iirtHhittîoji dti dicmûsmc; la do*tfufliou cxperiiiicnUilo di"4 iiirh dit |H^wn le wp- |»rim(i. Pour Vivfnot eL iriutfc» nuUHirs, It* |tlii'iîomi?ui^ (Kîurriil w: jmKiuire quand mtmc ^^i* c£a ciïndiliotii, car le «atij^ ri-^bondiraU alors non |dii« $ur lei valvidc», inai« »tir le» paroia tcuH^ euliirât* Il t'igil ÉTideroincul d'un point conlrovursè sur ii?quel facconl dt^ phvsîolûfiïi^'» *^ loia d'être Mt
SPllYGMOfiRAPHiK.
Te saliirni*înie on note le plus souvent un polycrolismc bien niaiiJSUJtout (Jiinsln colique de jïlornh. Ce pheuoiriime, du aux ondes tl'élas- I d'après Riegcl, au mlentissenient des bîittcuïentj du cœur selon ^s, cesse siuis Tinfluence de cert^iins uiedicanients (l»ell»dr)net auliire \^u Dans l'interprelation <lc ces résultats jl faut considérer que rision atignieitte avec Tintenî^ite de In douleur. W7, 1rs félirîrîfîiuts, sprr!:ili'irjenl dans Ist [i'*vre typhoïde (fïg. 57 1 et
Fig. 33, — E^LcnvlijjUM;* — PlçtirOsio gau^tiç CôbriLc. — rouJ!;; lUH^
humatîï^rne articulaire aigu (fig* 36)^ le dierotisnie ont un fait si
biei tpn% pour certains auteurs, ponU fébrile est synonyme de ponts ke. Oïl a cru longtiMups qu'on fiouvait évaluer Hntensité de la fièvre
lib% 3*i*
l'icrousiiier
llhitiimU^mi' jiLirul:iJrt^ m^n ^Hn ïmioti €HVi\
fès le degré du dicrolîsrue. Kie^cl a nioulrê qu'il nVii est rien, en Mît bien en évidence tjue dans la (iévie le pouls est soninis i\ beau- (d1nlluence!« qui agissent parlois à IVrH iHilrc les urn^s des autres. On
Fi|f, j7. — UiciTDUsiiKî- — (i>vi> 1^] iii'.
et aujourdTiuî que le diemtismc dn ponls fébrile indique presque
Ers une diiuimitioii de la tension vasculaire, raeeélération du rythme r[ue jouant un rôle insignifiant daits la production du phéuoiuène. i cherche à faire du dierotisnie un élément de ])rouostie très ijiipordfins la fièvre typhoïde: lïouillaud y a consacré une longue étude. Les ihoids, ainsi que le prouvent les tracés contenus dans le livre de [îripier et Bouveret ('), le font rapidement disparaître. Récemment fUchard(^) Cîit rBVenu mv la valeur pronoslirpic de ce pliénoruène,
&CT1C et CnATi!!, TnUpm<ml lii* In coliqne ik plftmb (Wf r«iiLîpyriiic, Pr&v. méd., |gf)2. rntpiKU H linrvEiiET, TrniU'incuL ilu la Iî*Hti^ lyphoîde par les bâi»s froid*. Piri», 1886. Um-tiunn, dlé |>ar M. i:nii£Ttii3i, m liei'U€ dt médtdm, 1894, jmge 541,
" KTHOLOGIE CÊMÉRAtK* — tV, 21
522 SÉMIOLOGIE DU (XEUR ET DES VAISSEAUX.
D'après cet auteur, la simple exagération du dicmtisinc dans le cours dr la dotliiénentérie peut faire emindrc rapparition d'hémorragies intestinales, à plus ou moins brève échéance.
Les convalescents de maladies aiguës fébriles conservent parfois assez longtemps un dicrotisme bien marqué.
C. Anacrotisme. — A cAté du pouls dicrote, il faut placer Fétudcdu pouls anacrote de Landois. Ce pouls dilRre du précédent en ce ([ue V rebondissement, au lieu de se trouver sur la ligne de descente, se rencontre sur la ligne d'élévation. Ce phénomène aurait une certaine importance en ce qu'il indiquerait toujours des troubles morbides du cdté df la circulation. Il s'observerait surtout dans le mal de Bright et l'artêriosclérose, sur les membres paralysés s'il y a en même temps paralysie des vaso-moteurs et dans les cas de compression des artères, en prenant le pouls au-dessous du point comprimé. On en trouve un exemple à la page 81 du traité de Eiclihorst et (pii provient d'un sujet atteint due vrysme de Taorle.
Landois avait pensé que Tanacrotisme n'était qu'un dicrotisme tellement exagéré que l'onde secondaire s'élevait beaucoup plus haut que Tonde primitive. On a actuellement de la tendance à admettre que c*est m forme spéciale de dicrotisme, due à ce que le pouls est très accéléré, et cpie le rebondissement n'ayant plus le temps de se produire à sa place ordinaire empiète sur la ligne d'ascension de la pulsation suivante. M. Iluchard (*) a fait récemment remarquer que l'anacrotisme du poul.< avait peu attiré l'attention des auteurs fran^^ais. Cependant M. MarcyCJ. après Rouillaud, en a depuis longtemps déjà signalé l'existence dans rinsnllisantM^ aortique : « le pouls dans cette aiFection peut être dicrotc, mais l(* rohondisseiuent appartient à la période d'ascension de la pulsation». M. Iluchard a rapporté des observations de sUhiose aortique très serm* où la pulsation radiale send)lait se faire en deux temps, comme si \^ systole ventriculaire eut été redoublée, ce qui se traduisait par une encoche sur la ligne d'ascension. Cet auteur, apri»s avoir critiqué la théorie (le Landois, expUipie le phénomène de la manière suivante : par suite du rétrécissement très inanpié de roi*i(ice aortique, la systole ventriculaire se fait en deux teini)s, ce (pii (l(mne un double soulèvement vasculain' peroe|)til)le seulement chez les enfants et les jeunes, en raison de la conservation complète, à c«»t âge, de l'élasticité et de la contractililé artérielles. M. IN)tain(^) admet que ranacrotisme se voit encore dans I hj* Millisance aortique, non com|)liqné(r de rétrécissement. Nous avons au>M observé le phénomène dans la maladie de Corrigan et particulièremc»' dans les cas où Ton percevait pins ou moins nettement le double ton. Nous en donnons plus bas un tracé tiès démonstratif (voir p. 533).
{* lliTHMU), StK*. ninl. H«'S liôp. «Kî Paris, avril 18%.
{*; M. MvuF.Y. lot', cit., pape 205.
(») I»0T4iN. Soc. mhl. dett hAp, Paris, 1890.
iRrmatîon th M, lliichard oii i] esl dit qoo dans I anarrottsm(* (h Vin- JBance le iThondisseiritMjl se reprotluit au 1/3 infc rieur de la ligtie pnstdfit taiifiift que dans cgIiii du rélrécii^seinr^nt il Riège au 1/3 sup^
.ir^ttiuiie irréel iJière.
nous parait d'autant plus contcî^table que nous donnons plus loin 52fï et 7iThï\ deux tracés ijui soîjl en oj»|>nsilion avec elle.
Tracés dû pouls dans quelques affectioas cardio-YasGulairea. l noiîî^ pamîl înntih* de reproduire îei les tmces contenus dans les
r»^L -^ l^aui» lent Dr]fUiiJitqui; big^ntijië.
és elassEiques. Nous nous bornerons à donner un certain iroiirr de gmagranmit^s, s^e rapportant h fie^ cas personnels et bien ob!*4>f tcs, qui I permettront de uietlre eu relief quelques points partieuli^rs* sjir ^lels nous voulons attirer spécialement rattention.
k\'j. ^l. - l'giih l+'ijt ;it\LhMiLi
Arythmie* — Nous reproduisons une séiic ellfr (tr^f'^ -^i^ f apportant
irytlunk'. (IVstd abord celui d'une arythmie tmîtpMt' j^deve
( régulière siu' le trace suivant (li^N ùl\\ qiû pré^Kai^ i» Ifpc du
¥ig. 41. — t'iiab lent ai7iUmÉt|U6.
^ bigfèitiiiié avec pouls lent ary t}uni({ue âous riuQiience de la digitale. ■ le tracé de b l%ure iO, la troisième pulsation forte n'est pas suivie
kfi^Liou faible, la deuxième coûtraulion du eœur ayaiit probable-
SÉMIOLOCIE DU iXEM ET DES VAISSEAUX,
ment été trop peu accusée pour être perçue à ta radiale ou peul-étrc même apnt fait iléf^mi.
Sur le tracé de la figure 41 , la première puUation est suivie de deiu petites pulsiitionïs (pouls tri^^éminé), tandis que la deuxième n e^ ^ui^ia que tViuw tri^s faible pul^atlun (pouh lugemimV^ et la Iroilième de iiju| pt litesi pulrtMtioUî»! ce qiii eu »^>miije cûUT^lituti uue iirvUuuk^ irr^îailirrt'.
Lii figure 4^i est encore un tnici^ pris n\r le mi'ni*^ malade apTrSlt'timj
tin la digitale et où les petites pulsations sont rnoin.^ iiouilu euM>$« EfwP peuvenldispai^îlre «n grande partie; mais ce n*est pas Ir retour â lïtit nui'uial qui, très probablement, ii'îi jiiruitis lieu eu paroiH*' eiiTnn^t.imr. Ik Hétréciëseffieni mitmt* — Le Iracé spliygtue|çrii(*lHi|tii% tJiwiii< lli^
adrrtituï ui\, le plui^ souvent, rien de eararttVrisitiqnê. Le potiîî*est*l« fi^We
aiuplituc!'^, même quand il y a insuflisance aortique concomitante'; d\\ pciit arriver que le tnieé présente des sQuIèvements à peine seosîbles.
Lrjrf^pCcêrtaines puisai tous dminent à la niaifi riiiiprefisiaii ïÇff'^i'^ dit hés^unit on remarque mr le tracé que la ligne de deaceate eâlpaii^î^ plus proton^^éi', comrue ^\\v le Imeé de lu figure 4!î- ' """'
On peut aussi avoir une in'vllujiii^ 1res [irononeée suseeptible de à\^^
1 1^. 4i. — Lit.'ULk:iï>i:iiu:Mi^ r.HUiil. riiuUdJ^Uiuuquep
raître 60US rinfluence de la digitale, uinsi qu'oû^j^^td^ûmn^^ eL«
minant les fiviri'< ufvjii!^ ill-, îK T», 'Hl pn^Blln^PffflBe d- 54 ans où 1 itutuj^^ir a tvMÏv 1 L■\i^U'Ilet' d'un j* trécisseuieiU mitral pur Le doigt placé sur la radiale ue pereevait d'abord qu'un ]ietit n*^»!»^ de [Tulsations manitestes, en luèjiie teriqis qu'on nvart eouseieuee de pal salions pbis petites^ ineonq>taJdes, et que les battements eardiatpie* pà:^ rais^ient plus nombreux (tig* 441- Apres IWtiun de la digitaJe, luai^
SlUVGVtOtïHArHlh:.
rontradinns olairnt perruet^ à h rjïJialf» rncnn^ très irn'giilièremrnt î|£. 4tM, piiU hm\ iiiioux (fig* 10), it^aiis* i|u<' loî^ pulî^alions soitMU tout h fait re%cmie« à rétat normal: elles n'y rcvioniiciit J'aillears jamais on un* il l'a;*. (I wcrulilt* qu'mit* arvtlnnie ausî^i pmii'nictk» ne se iTiicoiiln' tuiw^s >*ijt^ts <|iii* iliiiis y vvirécïi^M'minii iiiilral pur ou avec % làiidii^ ifiH* diefc Iv^ mii'ls ifiH eÀlv i*sl en mpport avec
Seramt** at compagne d'hyper trtJ|>hic dû coeur qu'il y ait 0U non d^^ iauH orifieiellei*.
On peut auâî^i observer, dans diverse*» maladies, de larythmie ana!of(ue icdtc UTion cT ilans Ir n*lrri*i<H^in*'nt inifml on l";i(lirn>iTie avec hvper-
ophie du ctEiir. Là encore, celle arylfiinie prise isolément n'a rien de
jractériïlique et elle peut pre*senter aussi des niodilieations variables
If'miant \e couri* de ces afTections* Nous ferons une fois déplus remarquer
celle altération du r\t!ime, survenant i]*mn* Façon transitoire à Tocca-
iimi ÉÊKÊÊÊjfÊÊKÉfpi uu dirunique, apyrétique ou fébrile^ s'observe
urtii^^^^^^^^p ' Mr conséquent plulùl elle/ des
V. Inftuffixanee mitmle* — Les tnicés *luiis rinsuflisance mitmle ont rî4 ranïctri-ei* Irop varins H trop peu carartérîstiqnrs pour qu'il nous
imbi^ utile d*tin reproduire les divers types qu'on trouve dans les Imi-
dassiques. En général on a afl'aire à un pouls petit et fréquent dont
ligne d'as^'cnsion esl peti baule, et la ligne de descente très oblifpie.
Souvenl le tracé se présente sous la forme d'une ligne presque horiion-
~>le avec des soulévemenis à peine accusés, séparés entre eui par îles
nU'n ailes inégaux.
SÉMIOLOGIE DU aEm\ ET DES VJUSSEAIX
d. In^nffi^auce aoHiffue, — Nous ropnHhi imhis d^ahonl (tip M) \m Iracc d'insufiisaiico aor[ii|iic à grande atîi[»litiide^ le crochet succL'àat au miiiiniiiii d'ulinalion, ce qui e^t le cas te plus ordinaire.
D(jm le ïmcr de tu ^^^1llT 18 tr nnttit^f so jirrM^nle fivïint Ip timtumni
d elcvâlîori, ce qui caractérise tVnacrntisnic. Il exisfe en riième tciripstiâ ditrotisnio trt's marqué. Cest la une pituve quo lanacrotii^nie ti*^ |m'i4 être considéra eomiiie un dicrolisine avancé sur la ligne dWctmui au lieu d'être sur la li^ne de descente.
Lns Inifés itcs fî^^ures 47» W et 40 ^ir»llt dcî4 tracéiç typîcpi^s dImulS
h^, iH. ^ lit!vUî|tî.unLir iiui'iMiut.'. Ilujjiiiie IK ons«
!%anc6 chez déjeunes sujets. Le tmisiéme ressemble au premier, k c^h|n^ que les pulsations ont moin^ d'amplitude et plus de fri ijnence: il lîiîrilif d'ètj'e coinpan* au tracé de la ligure 50 pris sur un liountie de Î18 ai Dans ce dernier tracé d nisuffisance aorlique, Télévalmn e^l hruscpie
le crochtl conséeulif bien marqué; mais la dernière paitie do h li^in-ik descente est uljUque, ce qui permet d'alKirmer la nature athéroniateu^e il«
lalésîfui. Il résullr. eu cHeL de iti^s r^liscrvatimis. fiueVnUiquîttUfefff litfM
(Je âcBcente comiUne le cm^actére ^phijgmographiqite le plm con»t(in fie lalhéromB avec imuffimnœ aortiquei le plateau (pfon donne ttrili nairement comme caractéristique peut manquer, tandis que robIii(iai de la li*(ne de descente, spécialement dans sa partie terminale, nv m défaut dans aucun cas.
SFHVGMDGRAPHIE.
It tracé de la figure 51 peut Hw tloniu* {uxniiic type ùc rêlrécîsseiiunit oc insuflisarKC onrtiqao d\u"igine allK-nmiatoiist^ dont le plaleou et la ^\e de desic?^!!!^ sont tout h fuit cât-ïictin liiiliqiieK.
Sur la fi^niro 52 le plaloim e-st un ju^u arrondi; tiaus le tnicé iiuivaiit ig, 55) il fait snîtf à un ( rnriict* vv (\\n sr rcucnolrr* assrz 1*01011111
iDeiit ; ces d<Hix dernioîs tim^es se rapportent tHicore à rinsuffisance
iique d'ori^îiie alhnoiiHileiiî^f,
Bien que le poids tle riiistit1is»iice aorlirpia non coniplit|uée de lé^ioriî^ litndps soit plutôt régulier, on peut reriroiUrer des irrégularités ; c*ust rdijiàiremeut che/- des sujets plus ou tnoîns ûgéî*, coinuio ou le voit
[tout sur les l racés des iif^mres 51, 55, 50, Jitiind le?^ pulsations sr»nt jdus fréquentes, cllefï ont moins d'auiplitudc:
\ CCS cii'Constan€es le crochet est eueurc bien niaix]aé et c'est la partie rieure de la ligne de desceutc ipii fait déiîiut (fig* 54). Si, en pareil on ne vrjyait tpie les petites puls^ilioiis, on ne pournut savoir si Ton lairo h une insuflisance par alliérouie. uns le tiTieé de la ligni*e 55, les petites ]>nlsatinus ont giu'dé li^tir
h g. 5i, — Allïéiosm?, in!siiOM»ce aurtUftiu* fri^mmo ÏH aii^.
çaraclérîslîtpre de la ligne de descente; cost réiêvation et le cj'o- Bt qui font défaut* Il est proliuldc que celte dernière farine d'irrégidarilé traré provient pour les petites pulsations d'une coniractiiKi afHuhtii' insunisante du eu^ur, tandis ipu^ dans le cas précédeiit rirrégnlarilé lit ressortir de la fréquence plus grande des pulsations avec auguienon de la tension artérielle ne permettant fpas rachèvement de la lipie Vsceute,
SÊMJOLOGIE DU CŒIR H UES VAlSShALX,
(1. Ittsîifftaanre aorfifptr, — .Nous r(^jTit»<linsofiî; d'nlionl (fij^. i7) un Iraeé J'insuilmincu ai>rlir|U(* h ^ande aiP[îltliidnt le crochet Hicmlmt au mivimuni d élévation, ce qui est le ea?i le plii!^ ordinaire*
Dan i \i' tnirr de h It^inv 4 H ]o rrnritrt se présente nvîiiit li* niMimw
Fig^ 41$. — ^ Jnâiirii^sïtce aurlM^yi; avec liNsurulitme «Jt tiktuli^uiL^ ILuijumi; âLi aiîr. ^H
dV*levalion* ce qui caractiriso ranaciotîsme* 11 cxiî^le en mciuo letnpsim dierotiâiiie très manjué. C'est 16 une preuve que ranacrolisme ne juhiI être considéré eotiHiie on dicrnlisine uvaneé sur la ligne dWcÊii^ion au lieu d'être sur la H pie de desîceiile, ^m
Les trnecH des li^'iires 17, î^ et W sont des tîtices typique!* d1lisufl^|
ïNcA^t
ln*ii;4lhs;iiu<< bii>i ht4tJi>. lluiiuiir 1^ nii>
^nce cliéï d(* J€iinei% siyets. Le troiî^ièmeresinemlilcau premier, à cehpîi que leÊ pulsatiotis ont moins d'inoplifude et plus de (Vêqueuce; il m*Tiil (l'êlre Comparé au trdcé de h ii^iue Uiï pris sur nn homme de 58 anâ*l Dauft ce deruièr trace d'insuFfisfoiee aortique, rélévation est lmm]ued
ti^. U). — liiîiiiilbam.c iiuJhi|ui! ilitt u» siUi^iviiiuU'UJt. aonuijc ^Han>,
; crochet consécutif bieji marque; mnh la dernière parlie de la ligne de escenle est ohliinie* ce qui permet daRiriner la nature alliérouiakniî^e dt'
le
descenlc , , .
la lésion. Il résuH*', en riïet, de nns oliservîilions* que [ohHqtniéih'fti Hijn^
de descente constitue k caractèr^e spbygmoffraphiqut* le plm comtoff^ de Vathérome avec insuffistmce aortiqifei le plateau qu'on donne ordi^ nairement comme caractéristique peut manquer, tandis que Tobliquit*^ de la ligne de descente, spécialement dans sa partie terminale, ne ftr^ défaut dans aucun cas*
SPHYGMOGRAHIIE.
kLe trace Je la fii*tiro M pi>iii pIit doiiîR^ roiïîine h^n* de rélrerissetnent inHuflHùine îHKlique dongînc aUierniiialonsf flimt le iilnteau et la ne di^ desecute mul loiif h Tait carocténstiqiieî*. [Sur la figiin* ;>2 le platt^aii est uu peu urntiidi; datîs le trna^ suivant 5*) il fnit sfiilf h un rroehrt, n* ijtri ?^e rnu'tuitrt* assez rmiium
Enéitient : ceîi deux flcniîerH traces se rapporletil ciicoïc à rîiBiiffîsauce itjup d 'ori *; i ii e a ih e ro i n a te 1 1 se . Mil que le |iouls de riiisufïi^nce uorti(|iie non coin}di(]i]ée do lésiouH r*de!s soit |iltitôi réf^nUfij'^ ojj peut reiu'oiilrer di';^ îrrégularitèt^ r cV*sl rmliiuiirefuent chest dcî4 j^iijcts pltiî? on moîiis âgés*, coïiiiîic ou le voit ^Uirtout sur 1rs Inicês des ti^rures 5t, hh, aO. Bl^uatid li's puisîilioTis sivul f^liis fréi|iienles, elleFt ont trtoius d'niDplilufle;
Hg. ÈM. — AUiéitiiue, ri^Li
Imn cm circiiustauccs le crochel mi ciieorc bien iiiiii-i|iié cl c'est la partie ierieure df^ la ligue de des^ceiïle <{UJ Ml défaut {fig. 54). Si, en pareil p», ou iH* v»»yaii »]ue les pdiles ]Kdsutioris, ou ne |fDU!Tait s^avoir si \\m ^ITaire a une iitsuflisîiucc (mji- alhei'oiue* Omis le (niré de lu li^fure 55, les peliteiî pukitîons imiE gardé lerir
ïi^. !j4. — AUii^itJiiii', ifi!<iirilïniici^ ^m'ti^|uif.% Fchiihl* 7H iiri>.
rmr cantct**rtiÊti»|ue de la Hf^me de descente; c'es^l 1 èlévutinii et le no
il ijui font fléfant. Il est prehahte qne celte dernière ffinne d irrégidarité Iraré provient pour les petite* pulsations d'une eonlracUou affaililie ai}%ulli«aiite du eti nr, tandis qne dans h Cjis prècêdeut rirreguEarilé ait ressortir de la Wtpience plus gj-ande des pnlsalious avec auginen-
liôa de la tenfîîon artérielle ne permettant Tpa^ lachèveiuent de la ligue
' (lt*M-enle.
cissement aortiquc pur, d'origine non athéromateuse ; nous ne reproduisons pas ceux donnés par les auteurs parce qu'ils ne spécifient pas la nature des rétrécissements auxquels leurs tracés se rapportent.
C'est avec l'athérome qu'on rencontre ordinairement le rétrécissment aortique. Les deux cas se rapportant aux figures 62 et 63 ont donné un tracé analogue à ceux du rétrécissement avec insuffisance chez les athéroinateux, bien que dans ces deux cas l'insuffisance fît complètement défaut à Tautopsie.
On peut voir aussi sur chaque tracé un petit crochet indice d'anacrotismc précédant légèrement, sur la ligne d'ascension, le sommet plus ou moins arrondi. Sans vouloir entreprendre une discussion au sujet des conditions nécessaires à la production de ce phénomène et qui ne peut être basée que sur des observations rigoureuses prises à cet effet, nous ferons remarquer que Fanacrotismc se présente à un degré bien moins accusé que dans l'insuffisance aortique avec double ton (voir p. 533) oà paraissent réunies toutes les conditions les plus favorables à sa réalisation.
Ce mode d'exploration donne pour les artères des rcnseignemenU qui, venant s'ajouter ordinairement h ceux fournis par le cœur, méritent toute l'attention du clinicien.
A. Ton artériel simple et double. — A Tétat normal, quand on place le stéthoscope, sans exercer de pression, sur les artères les plus volumineuses et les plus superficielles comme la crurale et l'huméralc, on perçoit un bruit sourd, assez bref, intermittent, correspondant à la systole venlriculaire, c'cst-à-dirc à la diastole artérielle. Ce bmit a reçu en ADeinagne le nom de ton artéinel. On admet qu'il reconnaît pour cause la tension bi*usqiio de la paroi du vaisseau ; à mesure qu'on s'éloigne du cœur, il diminue progressivement d'intensité jusqu'à disparaître tout à fait. L'augmentation de l'énergie cardiaque rend ce bruit plus manifeste ol permet de l'entendre plus loin. Cette même condition produit aussi à l'étal pathologique son renforcement, surtout quand il y a en même temps abaissement de la pression artérielle. On peut facilement s'en rendre compte dans le goitre exophtalmique, la chlorose, et suHout dans Tinsuflisance aorti(|ue.
Pour cette dernière affection, Traube a constaté en 1867, au lieu d'un bruit unique plus ou moins exagéré, un double bruit ou double ton qui serait caractéristique de l'insuffisance des valvules sigmoïdes de Paorte.
Quelques auteurs ont relaté ce double bruit dans d'autres affections et môme à l'état physiologique, dans la grossesse (*). Nous ne l'avon:'
(') Le double ton n'a guère été êtuirié en France. En Allemagne, Borsutzky {Mittheil»^9 auê der Wûrtiburg. Klinik^ Bd. I, 1885) en t repris l'étude à U Clinique de Gerfaardt. 0^
AUSCULTATTOX DES ARTÈRES,
pcrsonncllcmrnt roncontré dans ce^ cDiulîlions et nvec h^ carncttm iiidit[ues par ks auteurs- Sauf tlaus ua cas de gf)ilrc exu|ihtalniif|ue, il np nous a été donné de l'observer que dann rjEisullisauce anrtitjue dont il constitue un des sij^es les mieux eanietérises^. Il est loin d'ailleurs dV'tre couslaul daiiï^ celte maladie, on ne Ty trouve que lorsque tous les autres lignes existent an plus liant degn^. Rare quand la maladie tle Corrigmi est d'orî^^iiïe alht^romateuse^ il est assez fréquent an eontî'aire ijuand elle relève d'une endocardite et que les artères ont conserve leur élasticilé; cela revient à dire qu'on obt^erve le double ton bien pluldt cbe* les iJoIesicents et les adultes que chez les vieillards. Une condition essentielle l>iâ production, c'est que Tinsuflisance soit large, et le ventricule franche fris dilate en même tt?mps qu'hypertrophie. Le pouls dans ces eas est Ordinairement fort, bondissant au phis haut degré, et le plus souvent ivec un riîlard carolidien ujarquè. La concomitance de lésions initraleâ, Pendant le pouk petit et faible, snlTit h empéeber sa production*
C'est sur la crurale, lorsque Iti mendne inférieur est dans Textension, |uVmî cimslalc le plus facilemeni le doul)le ton, en plaçant le stétlu>scope >\w le vaisseau sans le conipriujer on dans son voisinage. Nous avons pu p percevoir sur la cuisse en nous éloignant de Tart ère jusqu'il 10 centimètres au moins. Le liruit est plus* taîhie et jilus diClicileuient jïeiTe|»liliie la carotide et rbumémle. Toutefois, l(»rsqn'il est bien marqué, on leut en trouvei- la traci* jusque sur la radiale et même sur les arcades laJjnaires. La crunile paraît l'éaliser surtout les cotuli lions favoi^hles k m iDtduction, par son V(ïluuu\ sa situation stiperficiellc et la tension du aiï^scau lorsque le membre est étendu; car en lléehissant la cuisse le Miiil diminue d'intensité,
Sur les cinq cas où Traube a pu observer le double ton, cet auteur a ftflle i[uc le bruit surajonlé au bruit systoli*iuç était présystoli(]ue dans un »s et diastolique dans les quatre autres. Il attribue le double ton aux lilinitions qui surviennent dans les ehaufrenients très rapides que subît
ËTision de Tartére pendant la systole et la tliastole du ventricule he, ainsi quau retentissement du deuxième bruit cardiaque. M, Duro- . qui [UT tend avoir jmrlé de ce jihénoioéue dès |H(î5, insiste sur ce pmf que les deux bruits se manifestent |»eudant la systole cardiaque comme panm dédoublement du premier temps. Ttnitefois, cet auteur explique la pfftdurlion du double ton par le reflux du sang qui vient buter contre le Mfécissement produit par larcade crurale et, en sonnne, [lar le dieco-
& obsiîni* l(? phengnii^iio die» iMvnnroup dfl: fi'ïliiicilJinU, des Aypbilitiqiins, et coiislam- Ëk'ni éius 11 grossesse: du 4* iiii b* mois. Il ti'a cberctiè à m établir la pUio^'iriie que <Un^ ce ^lier cas où il idïutit que le Uutible toti est f\ù à une rn^iaii de tytérus suf Tartort^ p/jM. |'»r aHio pression, le luî>c arU*nel est ]tliisiui luoin» ^Lènosé, Trindèo SMiiguine ptiiifiSânlc fcjÉilÉ par un cœur tij^M^rtroptue (?) eLerdie à au. crùer mu pf»)gi' por la sl^'Hosc, uir- parliti Hnil est luàiiilenue en arrière par suîic Je lii pre^loii i-l eitlc undfî vctojiâmTv du ri'Ocuidn p* U fiarui arlèrieile {qui à ce momiiîtt tendait À w rt'yioser) encor*: i*ii vibra lion sonori» tT >*' te protLuH d'atitaiil plus Fndlemenl que Tarte rc est, du fait de la pression sanguine gént- ''''^1 placée en état de U^nsion maiima.
552 SÉMIOLOCrc DU CŒUR ET DES VAISSEAUX.
tisme; ce qui parait peu en rapport avec 8on observation initiale. Pour Giittinann le double ton ne peut avoir lieu que dans les degrés très avancés d'insuffisance aortique; en outre il ne s'observerait qu'A la crurale, qui offrirait seule les conditions nécessaires à sa production, c'estrè-dire les états niaxima de tension et de détente d'une grosse artère. Pour cet auteur le premier ton ou bruit fort résulterait de la brusque lennon «lacérée de la paroi artérielle au moment de la systole, et le seoojodtoaou bi-uit faible du relâchement également brusque de cette paroi. MM. Polain et Rendu considèrent le double ton comme produit par un bruit fort auquel succède un bruit faible qui ne serait qu'un bruit dicrole. <
Notre opinion diflere de celle des auteurs précités en ce, que nous considérons le double ton comme étant constitué par un bruit léger précédant immédiatement le bruit fort, lequel correspond à la systole ventriculaire et, par conséquent, à la diastole artérielle. On peut se rendre compte du mode de production de ce double ton par la palpation des artères. Outre que la main, appliquée à i)lat sur la fémorale, permet de percevoir un double choc corresp<mdant au double bruit, c'est-à-dire une faible impulsion précédant immédiatement la pulsation forte, on peut constater en plaçant sur le vaisseau les extrémités de 5 ou 4 doigts contigus, tout en exerçant une légère pression, que le sang arrive à chaque systole en produisant une ondulation qui donne lieu au petit soulèvement et au faible bmit précédant le choc ou bruit fort, lequel termine la pulsation. On s'en rend également très bien compte en prenant le poignet du malade à pleine main et le serrant un peu, de manière que la face antérieure de l'avant-bras soit en rapport avec la face palmaire de la main de l'obsenateur. En procédant de cette façon non seulement on a à l'état pathologique le double ton mais même à l'état physiologique, la pulsation artérielle donne l'impression d'une ondulation, véritable diminutif du double ton. Une impulsion plus forte le produit plus manifestement, mais en somme il n'y a là qu'une exagération de l'état normal. C'est peut-être ce que quelques auteurs ont constaté dans certaines affections qui peuvent rendre ce phénomène plus évident et auquel ils ont attribué la mémo valeur qu'au double ton de rinsulïisance aortique.
Pour que cette ondulation se produise, il faut non seulement l'introduction dims le système artériel d'une masse volumineuse de sang pra>^ nimt du ventricule gauche dilaté et modifiant brusquement la pression sanguine, mais aussi que les parois artérielles aient conservé une élasticité assez grande pour réagir à la façon de tubes élastiques et donner lieu à Tonduiation signalée. Celle-ci paraît donc provenir d'une légère réaction de la paroi à la suite de la forte et brusque impulsion systolique un peu avant qu'elle n'ait achevé complètement son effet. Il est facile de s'assurer (juc le double bruit n'est pas manifeste avec des parois artérielles devenues rigides, quel que soit le degré d'insuffisance des valvules. D'autre part, en observant le tracé du pouls dans un cas typique (fig. 64). on peut voir qu'il présente sur la ligne d'ascension très rapide, un petit
AUSCULTATION DEIS AKTÉRES. ^^^^ 553
[cnichet en rapport avec la faiblo itiipiiUiun et ensiiUe le iiiaxumini d'clévaliim qui correspond à riinjmlî^ioii forlc ; de lelle sorte que Ui double Uni est li|^Ltir |iar uti aiiucrotisitie bien earaeteri^'. Miilgn'^ uns observatiniis cnnire restreintes, il est probable qu'un Xvmd arialoguc duit touionr<%
F ig. ^. — fuiiL^ d'inïiufUàaiice uortique avoc douhk tun, cliez un je mit- suji^L.
eïisler avec un double ton notlcment caractérise. Ce ikhiIs anacroto re- |Kmd au dicrotisine de la période d ascens^ion de l'insunisance aortique aèim par Bouillaud et niéme par M, Marey(') qui b» considérait déjà comme étant de toute autre nature que le dierotisme proprement dit (v, p. 322^.
B, SouJfle de compression. — Lorsqu'on ausculte les art ère r à l'état
m^mm^ on ne perçoit aucun bruit de souille, omis -k la condition de ne pas j*rcsser sur le vaisseau* Si» au contraire, on exerce une pi'eiision sut- Ibsantc, on entend à la place du bruit ou ton artériel un saufne correspondant lia systole ventrieulaire au ruorui'ut de la {liiistole artérielle: et* poiu' peu i}iiW comprime davanla^^is le souille disparait pour faire place de nouveau au ton ou bniit artériel plus accusé que lorsqu'on n'exerce pas de pression. H^mc à Tétai physiolopicpie, In souille est augnicnté par les circonstam-es accîdmlelles qui accroissent lenergie des cuntractionii veutnculaires, il ^^ «lirninué dans les conditions inverses,
On admet, depuis Laénnec, que les souffles se produisent à letat patliujngiipn' sous l'iidlucnce de Taction eva^j^érée du cteur et des pbénonièncs d anémie, à la fois dans 1ns ai'lères el au c<i*ur. Cette disposition à la jirodyction facile des souflles sur les luiércs peut se rencontrer sans ^oyflln anor^'îiuitpm au c<eur. mais elle est constiinte avec ceux-ci et avec '•^^soufUefi organiques du rétrécissement et de Finsuflisance aorliques ou ^^^^ l'athéronie artériel*
i^uns tous ces cas, la pression sur les gros vais^îaux, et notamment sur '^ ^-'rurale* détermine plus facilenumt qu'à Fétat norn»al un bruit de souffle
fc^^*^'espondant à la systole ventriculaire. Le souille est aussi plus intense , **' taudis qu'à letat nonual il ne laï-de pas à cesser lorsqu*on diminue la P'^î^sion, on constîite daiis les cas indiqués ci-dessus qu'une pression gra- *^^**ile élève de plus en plus sa tonalité jusqu'à le faire dispat*aitre. Il Pf Ul même arriver que la moindre pression sulTise à lui donner naissance. *^^nsi, dans un cas d'insufitsance aortique, nous avons pu avoir un souille '^^(i seulement en plaçant le stétlioscope aussi délicatement que possible
(*] VàKiîTi Pli]f3^iotogic iiiù4lica[c de la circulalion du sang. Paru, l^t63. \u W&.
534 SÉMIOLOGIE DU CŒUR ET DES YAISSEAUI.
sur la crurale» mais encore en le mettant à côté du vaisseau jusqu'à deux centimètres en dehors de lui ; le souffle n'était certainement produit que par une légère pression des téguments sur Tartère, résultant de la faible traction occasionnée par la dépression des parties molles au niveau de Tinstrument. Du reste, lorsque Fanémie est profonde, on peut obsenrer communément, comme Fun de nous Ta démontré, un souffle spontané dans la carotide interne, sous la forme de souffle céphalique (voy. p. 345). En dehors de ces faits, on ne constate pas de souffle spontané sur les artères qui ne sont le siège d aucune lésion.
C. Double souffle. — M. Durozieza encore signalé, dans Tinsuffisancc aortique, un double souffle qu on détermine sur la crurale par la pression du stéthoscope; on Fobserve assez fréquemment dans cette maladie pour (|u'on puisse le considérer comme un signe important, quoiqu'il fasse souvent défaut et qu'on le rencontre parfois sans insuffisance. C'est un ppint sur lequel nous reviendrons dans un instant (').
Ce phénomène consiste, comme tout le monde l'admet, dans la production d'un souffle plus ou moins fort correspondant à la contraction ventriculaire et suivi d'un petit souffle très bref.
Le double souffle se rencontre aussi bien dans l'insuffisance de cause athéromateuse et chez des sujets plus ou moins âgés, que dans l'insuffisance par endocardite chez des adultes, des adolescents et des enfants; mais il peut faire défaut chez ces deux catégories de malades. Dans tous les cas il faut, pour qu'il se produise, que la pulsation artérielle soit plus ou moins forte. C'est ainsi qu'on sera toujours certain de le rencontrer lorsque le pouls aura le caractère bondissant. Par contre, i7 manquera dans tous les cas oh le pouls sera faible, soit en raison d'une lésion niitrsile concomitante, soit par le fait de Tarjlhmie cardiaque ou par suite de toute autre cause agissant toujours de la même manière, c'est-à-dire étant capable de donner lieu à un pouls petit et faible. Avw un pareil pouls, on n'a jamais le double souTRIe, quel que soit le degré de rinsuffîsance. Entre ces deux types, nombreux sont les intermédiaires où le phénomène se rencontre plus ou moins facilement. Dans tous les cas, et surtout quand le pouls sera assez fort, on n'admettra l'absence du double souffle qu'après avoir répété l'examen à plusieurs reprises, en mettant le malade dans la meilleure position pour explorer facilement la crurale. Pour cela il faut placer le stéthoscope bien perpendiculairement sur le vaisseau et exercer sur lui une pression graduelle. Ou bien, après avoir comprimé conipiètement lartcre, on la décomprimera légèrement; oniin on opérera par tâtonnements on changeant plusieurs fois de position. Le phénomène se produit d'autant plus facilement que la compression a lieu vers la partie la plus élevée de la crurale, contre l'arcade. Des poils se trouvant sous le stéthoscope pourraient donner lieu non pas à un souffle,
{') Voy. Itt mémoire récent de llochliau:». Virchow's Arrfnv^ Bd. CXI.
AUSCULTATION DES ARTÈRÏIS,
\i^ k un petit frottoiiKuil fjiii ^^rait ra[>ablp d*ini imposer pour un Mmfïïi'* Il sud il d'être* avLUii do lii poKsibilitt] de cette erreiii^ ptmv I évite r- U Êsif uiie autre caus^ d cireur lieaucoup pins iiiipurtaiile. C'cBt la fpiiKluctîon d'un vt'ritidjle .«ounie survenant après Iv srmnte systolicpie, et [cuDstitUiint avee lui un double stuïflle (pi ou peut prejidre [Hjur le signe de JDiiroziez. Nouh voulons parler dn sonflle résultant de la eoniprcssion eonci>mitante de la veine fémomk' on mieux de sadéconipression* On le perçoit, en elTet, lorsque après avoir eonipririié fortement les vaisseaux on les I ilreomprînie légèrement, d'où la production du soultte systolique suivi d'un tHjufWe plus ou moins accuse après une ou deux pulsations qui suivent* |Cc(|ui caractérise ce souille veineux eest rpfil est moins bref, moins net , el fi une tonalité plus basse que le î^econd î^oullle artériel, et en lin qu'il c«s^ lïient*U, P4>ur le pn^kure à nouveau, il l'aut une autre compression eoiiiplète du vaisseau* suivie de décompression, Kn outre, ou peut voir que si, au lieu de décomprimer légèrement les vaisseauv* on les décomprimc un peu pins, jitsqu au point de cesser d entendre le s<fuï'fle splo- I liquG^ on perçoit immédiatement après eelui-ei un soufllc continu qui va t'n s alTaildissant graduetleiuenl pour ne pas tarder h disparaître, H ne w icproduit ensuite que sous T influence de nouvelles couq tressions et tit'co m pressions, en procédant de la môme manière. Parfois le souflle preaJ un timbre nmsicol trnit à fait eaïmHéristitpie. On peut rencontrer O' souille veineux dans tous les états anémiques plus ou moins camcténm et même dans rinsuflisance aortique. Dans certain;! cas, Terreur nf lîm pas â conséquence ; mais il est bon de savoir que le souflle vcinruxae se ]>roduit guère qu'après la décompression des vaisseaux, dételle fiorioque, dans la rccbei-che du signe de [lurozicz, on risque beaucoup miïias de lui donner naissance par le ]>rocédé dit la coni|»ressiûn graduelle f|Ur ])ar celui de la déconq>ression. En cas de doute, on devra recliereber le faille siuillle par les deux procédés.
Si nous avons insiste un peu sur la possiljilité de confondre b; second "souffle du bruit de Ïhtvù/Âvt avec un souille veineux, c'est parce que nous 'Wims que cette erreur a été commise par tous les auteurs (jui admettent, i ûTec M. Duroziez lui-même, rexisteuce possible du double bruit dans 11* chlorose, raucmie saturnine, la lièvre typhoïde, etc. Dans les mêmes j eifL'onstances, il nous est arrivé de trouvt'r aussi un dcmble souffle; mais, '^" {Mocédant comme il a été dit plus haut, nous nous sommes parfaile- ^nem rendu compte que le second souflle se passait, en réalité, dans la *^'inc* satellite de I artère.
-^ous avons également pu déterminer le dijuhle souflle dans la sous-cta- ^^Kt-ç> ^,| Iji carotide, où Ton e^^t quelquefois amené à te rechercher lorsque "^-^ième des membres inférieurs et une ascite volumineuse gênent lexamen *'^' la cmmle, ibis, outre qu'il est beaucoup plus difficile de trouver le *^'*^i|ile souflle sur la sous-clavîère, celui qu'on per^^oil assez faeitement ^^*' la carotide doit être plutôt rapporté à la eompressiim de lartère J^\Xr le bruit systolique et des veines pour le souffle diai^tolique, étant
5r*tî
iloïim'^c la l'acililé avec laqiielliî se produisent des soiifTle*^ siïr ces «l<*micr^ vaisî^eaiix. De ttlle sorte i\n on ne jmit attribuer lïi nienie Jiii]M*rlimcf k i^âuftcultiitiaii de la carotide et de la y^oiis-t-lavière qii'â celle de la cnidi\
LorHque rabdoTOéii n'eT^l pas Ireî^ volumineux, et peut être fncileiiinit déprimé par le stétliosieopo» on arrive aussi i\ percevoir le douldf *fni^ sur Taorte abdoruiiuile; iriais, outre ijue cette eompre^siion est toujours plus ou lUiïius douloureuse pour le malade, on n\>htient guère le m\iW i[u avec beaucoup jilus de dinirullê que sur la crurale, rpit eî^l cerUim^ nu'wi Tiulére la uiieiix pliirée pour ci»! te rer lie relie.
Nou» a vous ilvjh reprotluit de iioudiruo^ tracés d'insuffisance mT\\i\m OH le double souille était très canicttTtsé (tov, p> 326), ce qui nousJi** pense d'en donner de iniuveaux tvpes se nipportant aux cas elassifjtip^.
On a rencontré porlVus le double soufRe, sans însutlisance uianifok des valvules aortiques, cheis ik"R «sujets plus ou moinsf âgés dont lesi fàm aiiéri elles athéromateuses étaient devenues plus épaisses, j»bm tTsinbuli^^ et moins élastiques et plutôt avec une dilat^ition de Faorte et des jfnh vaisseaux. M. buroxiest, M« Lépine rapportent dans« cfs eii'constaiic«« le double bruit a la dilatation aortt(|ne. Kn tout cas, il est très fréqaetil d'nbservfr cette dilatait ion avec un ceilain degi'é d atbéroine sans [mumt produire le double souille. Il fîuii encore que la contraction canlinqufSûit éner^'îque: et. eoinou- le pouls peut offrir les earaetéres fie fêlai è rinsudisauee aortique. il ne niauipie ^'uêre, pour que la ^ym[»louiatjjl%n«! de cette îdrecliou snit conq>léte, (pie le souille diastiïliipie au cœur. Paii* une observation de ce genre, prise avec Ijeaueoup de soin, en nw de la recheirhe de riusunisîuice, et où labseuce di* ce s^uifUe était bien riwnil'esle. nous avons reujnrqué nnssi ijue le bruit diasloliqu** fiiisait ^ jMii prés défaut, A raulotisie, les valvules atliéromateuses seuleuieul ii leur liase étaient parfaitement sudisantes* En était-il de mèiue pendant la viet c'est probalde quoique ituj>ossibl** à démontrer. Dés lors le.s raractért^& ihi pouls, dont nous rejïi-oduistjtjs à nouveau le Irncé (fig, Gh\, ainsi quf K'
Fi g, t*j. — UotaiiiL' H[ iins' — ALhi^ix^tut^ i^nf^ \ti&ulÛsainvB noilUnu}. Uifiilrle ^oufllc rtiirxt.
double soultle de la crurale, bien constaté après avoir rasé lâ réiriau devaient provenir, d'une part de la rigidité des paroiî^ artérielles» d l'autfe de Tétat An cœur hypertrophié et dont les contractions étaic très éneriîiqueï^. Une tj?mpéiatiire élevée, par suite d'héniocra^ie cén* brale, était encore une circonstance favorable* Lorsqu'elle s\*st abaisM^c*on n'a pbis pu |>roduire le double souflle ; mais il y avait en même tcmpi^ un affaiblissement de racliou du cœur dont reflet a dùjouer le rôle 1^ plus importaiit pour enipécher la production du bruit.
Ttù%
SÉMIULOGÏE DU OŒITR ET DES VAISSEAUX,
On lie trouve donc pax le double souffle de Duroziez chez tom h*i nthêromafrtix, maix il M*mhle tjn on le rencontre surfont chez crtij
Fig, 71. — ïloîTimr Hy iin?, — Uhtrimjf sjiis iu4]3lU>ârt€e ;iarli4}i|H
uir ^iTirn,^ j:nDnl
dont ie» puhafmm mnt forte» et régulièî^es, landh (piU fait tléfc^ dans leë conditimu inverses. Çesl ce dont on peut ^v rendm ctïnip
Fif. Ti. «— Femme H) int. — Albérome si us iiKsufiisiDce et »!» iXimkk- oMilAr eruiwJ.
soil sur 1rs lrm<^ dt*s fi|^ups f>9 ri 70, soil sur ceux de* fîpire* 71 HÎîJ i|ui intli*[ueii1 lu (uiblesse ou ! irrè^ilarite des pulsations,
CtJiiuueid ie ilouliie sriiifUe erunil petit-il être explique?
Le i*reiiiier snuflle, le plus intense, résulU^ de b }iinïM|ue et forle m\iiAsion pnKluile a cliaque systole par le veulrieide gntielie dilalé et hyfHrirophie. Celui-ci fait pnétrcr a cliaque ciinlraeliou une grande qtiaiitil*^ ^1 sang, auguientïint ainsi l>nis(piemen* b tension en deçà du point vui^î priiuê |>ar le stéthoscope qni abaisse la pression au deli\ : dVujlajvnK' ihiclioo facile d'un sonflle a ce ujoruent. Toils les anteiii^î sont d Vf uni sur ce point, mais il n'en esl )»as de nu^me pour le second soufTIc.
M, iNmizie/. rathibnc, [>ar analogie avc^e If? reflux dîastolîqne du «anf[ dans le ventricule, à un reflux dn mng en arrière du point compqfflt'- MM. Polain ri TtemltH^t font leniarquer que le dout>le simiTle crural ^f manifeste souvlhiI dans des ras où la rentrée du sîiii*^ dans le vciitrit* est iiisif^iiliante et même d»iî5 certaines^ cin*on5tajices on il n'y a pa?^ il»' rellnx. c«> qui fait douter de la valeur de rinterprélalion de M. flunwit*. Us seraient plutôt portes à voir dans le double souOle une nmnifesLitifliiJ desondei^ secondaires, analogue au dicrotisme, eti ^e basant d'une fia sur les travaux tie M. MiUTv i-t^lattfs au lîiode de production de ce pk'»tJ-^ mène et, il'autre part, sur les es|M'*nrnces de MM. Toussaint et Coirat. l^> exjH*rîences prouveni tiue le^^ ondes successives formées dans \m vais.^^ J sont toutes progressives et de même sens* quelles dorment lieu à nh^ bruit de souffle toutes les fois que la progression du sang y atteint tim certaine vitesse; en sorte qu'où peut enti^ndre plusieurs sonflles succc''sifs sans *|ue jamais il y ait ri'tour de la colonnr siiuguin»* ru arritr'' Enfin, d'après ces auteurs, lorsqu'une iusuflisance aoi'tique a étt* prmliiil^
(■) Pofâiii €t Ram, «ri. Csitk du Dtti. ^^^k^ éet Sciaic. mèâk.
itliiiil fiaiifl
AUSaïïJATION \m AHÎÊnKS,
r nn animal» les iiitHnes phéiioiiuViies [iorsiî^tenU sii(i("rul>iiisst'ni€nt île ' iensinn artérielle qui outraîno une ivxa^rnilion des oseillatiniis he la rapidité des onde«^, tl'on le soiinie résulle. C*esi ains^i que m, Pivhiîn et Rendu ariivcnt a eoneliire que « le double sonllk de insuflisanee n'est point aulre eliose que le sauffle normal des urtère!i «tcàdé par l'ondée secondaire qui produit le dicrotisiue; ou [ilus simplement un souflle dicrute ».
Il élail, en elTt^l, à prévoir quHl ne devait pas y avoir de rcHux du sang ians la crurale en deçà du point eoui primé, les expéricncen de ftlU. Tmislaint et Colrat ne bissant aucun doute à ee sujet. Si sur ce prunt nous lommes du même avis que Mil, Pfdain et Uemlu, nous ne pou\*nis JÉiettre avec eux que le double sonflle de Uuroziez soit un souHle dierote, îftrce que ce souflle f\iit défiiul rlans les mnladies où le dierolisuu^ est le >liis accusé, eoiuuu^ la lièvre lyplioïde, le i'Kmiiatisuie articnlaire-aii^u, etc*, îtquc, dans riusonisaufi* aoHiqne, il est eoiumuuémenl 1res iiiîMiifeste m% b moindre trière de dîcrotisme, comme on le voit ?iur le tracé de la plupart des athéi'omaleux.
[lire avec C. l\iut que le double souffle est dû h une déformation de rartère par le stéthoscope n est pas une explication, puisque cette déformation ne le donne pas dans tous les cas.
Kji 1880, M. Franck, reprenant des expériences antérieures, arrive à dure avec M, Fotain que le second Simllle crural précède rinsiani du dicrytisme et apparaît des le début de Tallaisfiement de l'artère* Le fiiit, iraprés rautcur, serait aisé à controh*r en suivant de TomI les
fivements du levier d'un sphygmographe appliqué sur la fémorale d un pendant qu mi ausculte lartère du côte opposé- « On s'assure ainsi 1p premier souille coïncidant avec le mouveuu'nt de soulèvement du levier Isouftle d'expansion), le second se produit dés Finstant où le levier cftmaiençe à descendre et s'interroiupt précisément au moment où le îevîi^r est comme repris en route, arrêté dans sa course descendante par IWivée du dicrolisme, »MM. Potain et Franck, en partant de ces données, oiït voulu démontrer expèrimeutalement c[ue le souille d'afTaisseïHenl artiTiel résultait d'une refrogradalion lauîe locale tlu saug. Ils avaient éli^ orientés dans bnir ex[ïérimentation par riiypothése suivante qu'ils ^W^ieiït vérifiée : « le stéthoscope qui fait itaîti'npar sa pression le premier tefllc est siîulevé par Fondée sangrn'ne cardiosystolique en soulevant la léie qui pèse sur le pavillon; eu retcunbant sur Fartère qui s'écrase, il jtfïi!<c lartère en un segment central eu continuité avec le réservoir hrtiijue où la pression s'abaisse brusquement, et un segment périphé- ^''|Ue où la pression se maintient élevée presque au degré rjuVlle avait pusquement atteint au moment du choc systolique cardîaf[ue énergique, "* l'inégalité de pression entre ces deux segments, qui ne sont séparés T^p par le pavillon du stéthoscope, va résulter &n moment où Fînègalité '^^cjnt son mavininm un reilux bref, loeaF sf)us le pavillcai uu'*me, du Jpg du segment périphérique vers le segment central. Ce reilux se pro-
5i0 SEMIOLOGIE DU CŒUR ET DES VAISSEAUX.
finira presque immédiatement après Tacmé de la courbe sphygmographique, avec Taccident dierotique de la courbe de descente. » La preuve du reflux du sang ne nous parait pas ressortir de cet exposé qui est plutôt théorique. On peut rapprocher des expériences de M. Franck celles de Winternitz (*) faites à l'aide du pléthysmographe, et desquels il résulterut qu'il n'y a pas, au moment de la production du second souffle, de diminution de volume du membre. Mais elles ne démontrent pas qu'il y i ou qu'il n'y a pas de reflux local.
M. Coirat est revenu récemment sur les conclusions qu'il avait tirées de ses expériences déj<^ anciennes faites en collaboration avec Toussaint, eo faisant très justement remarquer qu'il était prématuré de conclure de rinsuffisance aortique expérimentale, faite d'emblée chez des aniimia sains, à celle de l'homme qui s'établit graduellement et s'accompagne d'hypertrophie du cœur. Les idées de cet auteur sont exposées dans k thèse de son élève M. Fohanno('). Partant de la constatation fréquentée double souffle chez le \ieillard» en dehors de l'insuffisance aortique, M. Coirat s'est rattaché à l'idée du reflux du sang. Son opinion est basée sur une expérience qui consiste à appliquer le sphygmographe sur b pédieuse et à observer les modifications du tracé sous l'influence de h compression de la fémorale comparativement chez un sujet sain et chei un vieillard athéromateux. Le procédé est certainement ingénieux, mais M. Coirat aurait dû, à notre avis, tout d'abord examiner d'une part des vieillards athéromateux avec et sans double souffle crural, et de l'autre des sujets jeunes porteurs d'insuffisance aortique où les mêmes phénomènes devraient se produire. Tirer des conclusions relatives à des variatioos dans la pression artérielle, sans tenir compte au moins des effets produits par l'état de la paroi, sans prendre en considération les autres circonstances qui peuvent apporter des modifications aux tracés, nous jwrait un peu hasardé et nous estimons que ce mode d'exploration ne peut pas renseigner exactement sur l'état de la tension artérielle, pas plus sur la pédieuse que sur la fémorale ou la radiale, ainsi que tout le monde le reconnaît.
Les résultats de cette expérience ne sauraient infirmer ceux obtenus au moyen de Thémodrographe et qui sont conformes à ce que la raison faisait supposer; à savoir qu'il n'y a pas de courant rétrograde dans les artères périphériques. Il est bien certain que si ce courant avait lieu et surtout au point de produire un souffle comme les auteurs l'admettent pour le second souffle de Duroziez, ce phénomène ne manquerait pas de s'accuser brusquement sur le tracé des autres artères périphériques el notamment sur la fémorale où il fait toujours défaut.
Nous proposons une explication qui nous parait plus simple et plu* rationnelle.
En examinant attentivement dans quelles conditions le double soufBe
{M WijrrERXiTi, Deutsche Arch. f. klin. Med., 1878. (•) FoBASNo, Thèse de Lyon, 18ÎW.
âCSCOLTATION DES \RTÊRES.
5tî
mi produit lorsqu'on nusculto h crurul** avec un ^tt^thos^copc rîgîdr', un mit qu'il rcï^nlle do la sîui^ccssiou tli» tlonx plièuomèn(^s absolu unnil uoiigtauls, ce sont :
tl"* Vue prosîîion suflisantf* sur Parl^'^n^ pour h\ produrlion d'nn sduflîo itoliipie avet" soulèvxnirnt cxaj^éré conconiitiint du î^lothoseopo et dv la t^U' (If revlisorvateur.
i*" Liibnissr'UH'nt const-cntir de lï! léte et du slrtluKfOjie iH'litndiout iniujétliatement sur le vaissïsm nn [lotut (Iïî le eotupriEuer ù unuveau J*une nïanière suit [saute pour produire le second souille. B bir^qu^ïn trouve le dnnhle sotdllc, ou a j^n'l^nteuicnt coiisricuce de bi fccccssion dî- ces deux phenomèues smis lesquels il ne saurait vlw [uo- Htil. 11 ne suOit pas eu effet, dans riusuflisanec aurtiipie, de produire le proirmT Sfïuffle qui ne uianque jamais pinir avoir le secr>nd doul les coudilians de [irodnction sout plus difficiles à rivaliser. Si Ton ne presse (pie liUemenl sur faiièrp, oo ne dctonnine qu\in soulTle sjstolifpic. 11 en dernenie si la pression rst tn^p forte et si Ton ne laisse an stéthoscope à [a tète une ceiiatue ujohilitc. Il faut eu rllVl que la pression suit snlliet qu'elle soit exercée de telle ïuanicre que le ehm' systoliipie, en lî^int le son nie, soulevé le stetlioscopc et la tète de robs(^rvatcnr au /H|îrr nécessaire poiu' qu'ils l'elund^eut sur le vaisseau avec uiic certaine sfltiplesse, c'est-î\-dire ttïut juste [wiiv le eotu primer suflisainnienl à nouveau H donni*r lien an sectJud souille, de fftnthlr tttoffvnnnit (h lin* ^krunwnt ei dp la fêle est imliupeîUftble pour ttt prothtrdou du flonhlr mtff}f*i car, si le stéthtjseop*: est ituniolnlisé sur le vaisseau par la tète «II' Ti il 1 serval en r tni par nue fixatif^n sulitle préalable t eoruuje nous avons pli nous en assurer, le second souHle ne se pnïdnit jamais. Lorsipi'on f^itiplmr rni stéllu>serq>e flexibli*. il est [lossible de réaliser de la même maniore le double souille en cxer^'ant avec la main la pression eonvenaMp pour avoir In double uiouvemeut pn'^cédemment indiqué, qu on p<^t répéter aussi lonj^^tenjps r[u*on le désin^ pourvu que le même rythme P«|j^ le mode di* pression de lartèn" soit suivi. Si G, Paul n a pas trouvé '«^ dnal>b' soufllc avec le stétlu»sci»[K* llexible, c\>î*t qii'il n'a pas donné h la ïnain le mouvement nécessaire à la perwlnetion de ce bruit.
Oa ïTUssit eu générai h déterminer le dnuhle souflle par des talonne- "ïCRls instinctifs, mais qui sont en garnie |jartie évitéîi quand ou etmnail ^^ri iijiHie de pr<Kluctir»u et qu'on peut se placer de suite dans les tuciW "ims conditions pour le faire naître. Ojj a ainsi tontes rhances pour ne f'îîïilr laisser passer inaperi'Ul*)* Quant à son mécanisme, il ressoil netle- %'nt (les phénomènes observés.
h* premier souille est prodnil dans ces cas eomme dans tons ceux où ' «n détermine un irtréeissement en nn point d'un tnbc élastique dans buacl si' trouve un liquide en cîrenlation. Au moment de la systole ven-
f'i V. U?fiiiïi!» L^ùtt Médical^ 1H!*|^ t'iini«'ill*', jMiur faire ii[>p«!raUiT oit fim|ililk-t le dinibli* viMc tlûriï nii4«fliiiaricc a(irtii|ui% U esiTitr unr [iri?i^(uii UtrUt sur la erurnli^ <îu ivWn soik' iiiif '- plifMiomi'iu' siérait iviiilu fihi^ msnirpslc au-ilcsaus du poial comjjfînn'».
triculaire, une grande masse de sang pénètre dans le système artériel^ dont la tension est ainsi brusquement et fortement augmentée; de telle sorte que la n^oindre pression suffît à produire un souffle systolique. Mais il faut encore que le choc systolique soit assez fort pour soulever le stéthoscope et la tête d'une manière exagérée, afin qu'en retombant de suite sur le vaisseau ils le compriment à nouveau suflisamment pour donner lieu au second bruit de souffle. Si la compression était trop faible, il n'y aurait pas de souffle. 11 en serait de même si, trop forte, elle affaissait complètement les parois qui doivent aussi présenter une certaine i résistance. Celle-ci est due en partie à ce que ces parois sont plus ou | moins épaissies et dilatées, mais surtout à ce que la tension du vaisseau, déjà assez forte au début de la systole artérielle, sera d'autant plus marquée que l'impulsion, première cause de la diastole artérielle, aura été plus énergique. La vitesse du sang dans la même direction encore très grande à ce moment, place l'artère dans des conditions favorables à b production du second souffle lorsque le stéthoscope appuie à nouveau suffisamment sur le vaisseau. On voit par conséquent que chaque partie du double souffle est due à une pression de V instrument ayant lieu, la première au moment de la systole venir iculairej la seconde au début de la systole artérielle. L'impulsion systolique est toujours suffisante pour donner lieu à un souffle, en général exagéré dans l'insuffisance aortique, quoiqu'il puisse être léger et difficile à produire lorsque le pouls est petit et faible. Mais pour que le double souffle soit réalisé, il faut encore que l'efTet de la systole artérielle soit assez prononcé, en supposant dans tous les cas une pression convenable du stéthoscope.
Le double souffle de Duroziez existe ordinairement lorsqu'on constate le double bruit de Traube, parce que les conditions nécessaires à la production du double souffle se trouvent réalisées, mais non parce que les deux bruits traduiraient, comme MM. Potain et Rendu l'indiquent, le même phénomène per^u par l'auscultation, avec et sans compression de la crurale. Il résulte, en elTct, de l'étude que nous avons faite, que ce sont dou\ phénomènes absolument différents et ne se produisant pas au même moment; le petit bruit du signe de Traube précède la systole ventricutaire, tandis que le petit souffle du signe de Duroziez la suit.
Nous ajouterons que si l'on trouve quelquefois ces deux bruits sur le même malade, il est bien plus conunun de rencontrer le double souffle sans bruit de Traube manifeste. Il est tout à fait exceptionnel d'avoir ce dernier bruit sans celui de Duroziez.
Tout en traitant de l'auscultation des artères en général, nous avons été obli{j[és de faire une large part à ce qui concerne l'artère crurale. Nous sommes ainsi amenés à Tétude des phénomènes se rapportant plus particulièrement à certaines artères périphériques.
I). Auscultation de quelques artères en particulier. — V auscultation des carotides a un intérêt tout spécial en sémiologie cardiaque.
