II. Épistaxis circonscrites. — Il en est de deux sortes

a. Les unes ont un siège variable comme celui de la lésion qui lei provoque. Telles sont les épistaxis qui succèdent à un traumatisme accidentel (fracture, contusion) ou chirurgical (hémorragies post-opératoires), celles qui se font à la surface d'une tumeur (angiome, fibrome, sarcome), au niveau d'une ulcération syphilitique, etc. Ce sont là des cas tout particuliei-s dont le diagnostic étiologique se laisse aisément établir à l'examei rhinoscopique.

b. Les autres ont un siège /îare, bien déterminé, toujours le même, qui est la portion cartilagineuse de la cloison.

L'érosion de la cloison, telle est la cause des épistaxis Tulgaircs, dei épistaxis spontanées proprement dites, c'est-à-dire de la grande majorité des épistaxis.

Son siège. — Le siège d'élection de cette lésion est la partie antéroinférieure du septum, un peu au-dessus et en arrière de l'épine nasale antérieure (*). La fosse nasale étant préalablement débarrassée des caillots qui l'encombrent, on voit sourdre en un point de cette région un petit jet de sang pulsatile qui s'échappe d'un vaisseau rompu.

Cette rupture vasculaire peut se produire :

1^ Sur une muqueuse absolument saine d'apparence; l'érosion est alors provoquée ou tout au moins favorisée par le contact répété du doigt do malade; la région d'où provient le sang est précisément le point deb pituitairc qui est le mieux a portée de l'index.

2° Sur une muqueuse parcourue d'arborisations vasculaires bleuâtres, présentant de véritables dilatations variqueuses de ses vaisseaux (crosioD variqueuse de la cloison), ou bien encore offrant çà et là de petites saillies d'un gris bleuâtre, du volume d'une tète d'épingle, lesquelles ne seraient autres que des thrombus hématiques, traces d'épistaxis antérieures et points de départ d'cpistaxis futures.

5° Sur une muqueuse présentant une teinte jaune ou gris sale (xanthose(*) ou bien encore une ulcération arrondie à fond gris jaunâtre, à bords nettement découpés qui représente le début d'un ulcère perforant de la cloison (voy. Suppurations nasales).

Si, pai* exception, les recherches faites sur le septum sont vaines, il faut porter son attention sur la partie antérieure du plancher ou du com^^ inférieur, où Ton trouvera alors Térosion hémorragipare avec les même* caractères que nous lui avons décrits sur la cloison.

Ses causes. — C'est de cette érosion, variqueuse ou non, des parties

(«) Hartmann, Zeitschrift f. Ohrenheilk., Bd. X, 1881.

(') ZucKERKANDL, Noitii. umt palhoL Anatomic dcr Nascnhôlile, Bd. II, 18^.

HËMORRAGIES NASALES. 413

des fosses nasales et spécialement de la cloison, que relèvent ; épistaxis idiopathiques ou symptomatiques. s premières on peut ranger les épistaxis qui se répètent sans rente chez les jeunes gens de dix à vingt ans (épistaxis celles qui surviennent à la suite d'un exercice musculaire ine longue marche au soleil, d'un excès de table; celles enfin ntrent à chaque époque menstruelle pendant le cours d'une qui se produisent au moment de la suppression brusque d'un •uel ou hémorroïdaire, ou bien encore à l'époque de la puberté înopause chez des femmes mal réglées ; ce sont là des épistaxis émentaires, dont la pathogénie est mal élucidée. !s secondes, les unes sont symptomatiques d'aDections locamtres d'états généraux.

lions organiques. — L'épistaxis, surtout quand elle se répète le droite, peut être un indice de lésion hépalique; elle est dans les diverses cirrhoses, en particulier dans la cirrhose

idies de la raie ont également une influence, mais moins

ur sa production.

Ire elle est assez fréquente dans les affections rénales^ en

dans la néphrite interstitielle : associée aux céphalées, aux 3 l'ouïe et de la vue, à la pollakiurie, elle en marque assez

début; ces épistaxis initiales, qu'on a rattachées tantôt à lérose, tantôt à l'hypertrophie du ventricule gauche, sont d'or- ;ères; par exception elles peuvent être extrêmement abonépétées. Lorsqu'elle se produit à une période plus avancée de S l'épistaxis est souvent Tindice d'une urémie chronique ou dgne précurseur d'accidents urémiques aigus : on l'observe ns les cas où l'encéphalopathic urémique s'accompagne de

adies des voies respiratoires favorisent l'épistoxis par la stase nènent dans les veines de Texlrémité céphalique; celles qui jnent le plus volontiers de saignements de nez sont : en igné la coqueluche, dans laquelle ils suivent souvent les quintes lersistance inquiétante: en seconde ligne et sur un plan plus nphysème avec distension des jugulaires, la tuberculose chrolles alternent parfois avec les hémoptysies. les précédentes, les hémorragies de la pituitaire qui survienles maladies de cwur sont dues le plus souvent à une ion de la pression veineuse. Aussi est-ce surtout à la période : des affections cardiaques, aortiqucs ou mitrales, qu'elles se

s généraux. — Les épistaxis ne sont pas très rares au début

ëruptives; elles ont alors peu de gravité. Il en est autrement

is tardives qui, jointes à diverses autres hémorragies cutanées

et muqueuses, contribuent à constituer les formes hémorragiques de ces maladies.

Dans la fièvre typhoïdcj l'hémorragie nasale est également précoce ou lardive. Précoce, elle s'observe principalement chez les jeunes sujets; elle coïncide alors avec de l'abattement, de l'insomnie, de la pesantenr. de tète, de l'anorexie, et constitue l'un des signes précurseurs de b maladie; elle se produit dans un tiers des cas environ. TardiTC, elle peut représenter soit un phénomène critique que suit une défervescence rapide, soit un élément de la forme hémorragique de la maladie : elle est alors accompagnée d'hémorragies intestinales ou sous-cutanées et d'uD état adynamique des plus prononcés.

Les saignements de nez qui surviennent au cours d'un érysipèle de la face ou d'un rhumatisme articulaire aigu sont d'ordinaire d'un pronostic bénin : ils sont souvent suivis d'une atténuation des symptômes.

Les épistaxis qu'on voit parfois se produire au cours de la diphtérie, sont tantôt l'effet du développement sur la pituitaire de fausses membranes, dont la chute est accompagnée de l'écoulement de quelques gouttes de sang; tantôt l'indice d'un état général grave, d'une diphtérie toxique ou hypertoxique.

Il n'est pas rare que, chez les impaludiques, une épistaxis accompagne ou suive les accès; moins communément, elle constitue une forme de l'infection paludéenne (épistaxis périodiques). Elle peut être un élément de certains accès pernicieux. La cachexie palustre en favorise de son côté la production, ainsi que toutes les cachexies.

La grippe, la tuberculose miliaire aiguë, l'ictère grave, le typhus, les septicémies, et en général toutes les infections graves, s'accompagnent volontiers d'hémorragies nasales.

L'hémophilie, la leucocythémie, le purpura, le scorbut méritent une mention spéciale à titre de maladies hémorragipares