CHAPITRE II

Los troubles phonatoires d'origine laryngée portent exclusivement air la formation du son glottique. On sait que celui-ci est le résultat de vibrations primitivement sonores des cordes vocales inférieures, sans (|iieltt autres parties du larynx, cordes vocales supérieures et cavités laryngé» (ventricules, vestibule) interviennent dans sa production. &> n'est, eD eflet, qu'à titre exceptionnel et seulement dans des cas pathologiques que les cordes vocales supérieures se rapprochent dans les efforts de plunation et suppléent plus ou moins imparfaitement les vraies cortitt, détruites ou immobilisées; quant à la cavité même du larynx, elle sert sa»! doute de caisse de résonance au son glottique, qui peut y subir une légère modification de timbre, mais son rôle à cet égard parait négligeaUe si Ton considère les modifications de même ordre, mais autrement irap tantes, que subit la voix dans les cavités sus-laryngées.

Pour que les cordes vocales entrent en vibrations il faut : T qu'elles» rapprochent; c'est le phénomène de l'occlusion glottique; 2* qu'ellessf tendent à la fois activement, par l'effet d'ufie contraction musculaire, el passivement sous l'influence de la pression de l'air expiré. Tout ce qui vient entraver ce rapprochement et cette tension altère le son gloUiq» ou s'oppose à sa formation. Ce sont exclusivement les troubles phonatoir» d'origine glottique que nous nous proposons d'étudier, laissant de A d'une part, les modifications de la voix (pii résultent d'une insnlTisanceJf pression de l'air expiré (paralysie des nmscles expirateurs, fistules Inchéales, etc.), de Tautre, celles qui prennent naissance dans les GifllfS sus-laryngées (pharynx, bouche, fosses nasales).

§ I. — SYMPTOMATOLOGIE

Il existe plusieurs types ou, si Ton veut, plusieurs degrés de Irouhb phonatoires dans les afl'ections du larynx.

Le degré le plus léger se traduit par la fatigue vocale : la voix manqua d'intensité, de force et de timbre; le moindre effort suffit à faire vaner ses qualités et à les amoindrir. Souvent bonne le matin, elle perd de son timbre et de son éclat à la fin de la journée, sans que le malade éprou'* autre chose qu'un peu de lassitude locale. Lorsqu'il s'agit de chant*'*' celui-ci est obligé de faire un effort, de pousser les sons; il ne peut i^

les demi-teintes ni émettre les notes élevées, quoique le médium reste à peu près normal; il a de temps en temps des a chats » qui le font détonner. Souvent ce sont certaines notes, toujours les mêmes pour le même sujet, qui ne peuvent plus être données : c'est ainsi que la difficulté d'émission des notes de passage est Fun des premiers signes de la fatigue vocale chez les chanteurs. Le chevrotement, le grelottement sur une même note sont encore des signes fréquents du déclin de la voix.

Cette fatigue vocale s'installe d'ordinaire insidieusement chez des individus qui font alms de leur larynx, qui le surmènent d'une façon intermittente ou continue (orateurs, professeurs, acteurs, crieurs) ou qui, tout en le ménageant, s'en servent d'une façon défectueuse, ayant l'habitude de parler ou de chanter sur un ton trop élevé ou trop bas.

Dans la clijsphonie (raucité vocale, paraphonie, xénophonie) le son vocal est mélangé de bruits adventices qui le couvrent et l'altèrent au point de le rendre parfois méconnaissable. Suivant l'intensité du trouble, on dit que la voix est voilée, terne, couverte, enrouée, cassée, rauque, éraillée, discordante; on observe tous les intermédiaires entre la simple diminution de clarté et la voix crapuleuse, la voix de rogonmie. Dans le chant le trouble de la phonation peut se traduire soit par un « couac », c'est-à-dire par le passage involonl^iire d'un registre à un autre, soit par un bruit de « roulette » résultant de la présence entre les lèvres de la glotte d'un peloton de mucus (pii vibre en même temps cpie les cordes.

La dysphonie peut présenter dÏMublée un degré accusé ou ne s'installer que lentement et progressivement; dans ce dernier cas, la voix se voile d'abord d'une façon intermittente; claire le matin après le repos de la nuit, elle se couvre le soir, ou bien, au contraire, rauque au réveil, elle s'éclaircit après l'expulsion des mucosités adhérentes, après des secousses de toux, des raclements gutturaux, pour se voiler de nouveau pendant la journée; l'enrouement présente ainsi des alteruîitives irrégulières d'aggravation et d'amélioration, avant de s'installer à poste fixe ; tôt ou tard il peut aboutir à l'aphonie.

L'aphonie est la perte plus ou moins complète de la voix, sans que la faculté du langage soit cependant compromise : il faut se garder de la confondre avec l'aphasie et avec le uuitisme. Dans l'aphonie le malade conserve le pouvoir d'articuler les sons, mais ceux-ci sont éteints : les cordes vocales ne vibrent plus suffisaumient pour produire un son aisément perceptible à notre oreille • c'est ce qui se passe normalement dans la voix murmurée, dans la voix aphone. Ce trouble est dû soit à une occlusion insuffisante de la glotte, soit à un obstacle à la mise en vibration des cordes.

La perte de la voix est rarement absolue : celle-ci est faible, étouffée, éteinte (extinction de voix); elle se réduit à un chuchotement plus ou moins indistinct, mais il en reste presque toujours un vestige. Il peut arriver cependant que les fonctions de la glotte soient complètement

454 SÉMIOLOGIE DU LARYNX.

supprimées, annihilées, mais, même dans ce cas, le malade arrive encore, par certains artifices, à émettre de légers sons : c'est ainsi qu'on peut voir les fausses cordes se rapprocher suffisamment pendant les efforts de phonation pour qu'il se constitue à leur niveau une fausse glotte remplissant tant bien que mal les fonctions de la vraie. Toutefois il ne faut pas prendre pour un son vocal le chuchotement dont sont capables les enfants trachée- {omises ou intubés : car le son prend alors naissance dans les carilés pharjTigo-buccales, comme chez les individus qui ont subi Tablation du larynx.

L'aphonie peut s'installer brusquement, instantanément : le malade perd alors subitement la voix au milieu d'une conversation, d'un exercice de chant : tel est le type de Taphonie dite nerveuse, à début soudain.

D'autres fois, elle ne s'établit que peu à peu : c'est d'abord seulement après une fatigue vocale ([ue le larynx se refuse à produire des sons; puis la voix s'affaiblit, diminue de hauteur et d'intensité; elle se couvre, se voile et enfin disparaît. Une fois installée, l'aphonie peut persister telle quelle avec les caractères qu'elle possédait d'emblée sans subir de changement : l'altération de la voix est fixe et immuable; d'autres fois elle est essentiellement variable, mobile, intermittente : une secousse de toux, un raclement laryngien suffisent à rendre la voix au malade pour quelques instants ou quelques heures, puis celle-ci se perd de nouveau et le sujet redevient aphone : le rejet d'une mucosité s'opposant au rapprochement des cordes, le déplacement du polype pédicule interposé entre les lèvres de la glotte expliquent ces variations subites. La voix qui reparait dan? ces conditions est rarement pure et claire : elle est d'ordinaire plus ou moins voilée et rauque. La guérison de l'aphonie peut être subite ou lente et progressive, comme son début.

La (Uplophonie (diphtonie, diphtonguie, voix bitonale) est caractorisée par la formation simultanée de deux sons dans le larynx : quand le malade veut émettre un son, il en produit deux; le phénomène est souvent assez net pour être appréciable même à une oreille non exercée. Il se produit dans deux conditions principales : 1° en cas de paralysie unilalérale. lorsque la corde paralysée conserve un certain degré de mobilité et est encore susceptible d'entrer en vibration, car les rubans vocaux im'galement tendus j>roduisent alors chacun un son distinct(*); 2® lorsqu'un petit polj'pe ou un simple nodule occupe la partie moyenne de la fente vocale* amenant ainsi la constitution de deux petites glottes, l'une antérieure* l'autre postérieure, donnant chacune un son dont l'un peut être plus élevé d'une tierce ou d'une quarte('); si le polype est situé exactement à la partie moyenne de la glotte, il peut encore arriver cpie les cordes vibrent succès^ sivenient sur toute leur longueur, puis sur la moitié de celle-ci : il ^^^ produit alors à intervalles très rapprochés un son et l'octave de ce son.

(*) RossBAcii, noppellônijfkcit ilcr Slinime bci ungleichcr Spannung der Slimmliindcr. rtVchow's Archiv, 189*2, Bd. LIV.

(*) ScHxiTZLER, UcbcT Diplilonic. Wiener med. Presse, 1875, n"» 12.

Dans certains cas, la voix n\»st plus seulement bilonale, mais pluri- •nalc.

Certaines personnes peuvent, à Télat normal, émettre à volonté deux on» simultanés : il est probable que Tun de ceux-ci prend naissance, non dans le larjux, mais dans les cavités sus-laryngées. Grùtzner (*) admet cependant que, dans certaines conditions, une glotte normale peut produire deux sons qui, s'ils ne sont pas exactement simultanés, nous le paraissent tout au moins.

Inc anomalie de la voix bien distincte de celles que nous vencms dTctudicr est celle qu'on désigne, depuis Krishaber, sous le nom de voix eumchoïde; elle est ainsi nommée parce qu'elle l'appelle la voix féminine des eunuques: ses caractères la rapprochent de ceux de la voix de fausset, avec laquelle il ne faut cependant pas la confondre. C'est une voix d'une grande hauteur, mais d'une faible intensité, dont les qualités contrastent aTecràge, la stature, le sexe de l'individu. Cette anomalie, en effet, n'attire guère l'attention que chez l'homme, pour qui elle est non seulement une source de ridicule, mais encore un obstacle à l'exercice d'un certain nombre de professions; chez la femme, au contraire, la voix peut garder indéfiniment le caractère infantile à peu prés sans inconvénient. C'est à Tàge de la puberté que ce trouble s'installe : il peut être lie à larrét de développement du larynx qui conserve après la pul»erté les dimensions qu'il avait pendant l'enfance, à des altérations anatomiques provenant de la mue ou, plus rarement, développées postérieurement à celle-ci, à des troubles de la coordination des muscles vocaux, à une habitude défectueuse de parler en voix de tcte.

La voix peut ne gîirder que passagèrement le carîictère eunuchoïde; il en est ainsi lorsque la mue est simplement retardée, chez des jeunes gens qui. à 19, 20 ou 21 ans, prennent dVux-mémes la voix de poitrine normale ; d'autres fois, au contraire, la voix n'a aucune tendance à se modifier, du ®oins spontanément.

§ 11. — SÉMIOLOGIE

f^H troubles de la voix que nous venons d'exposer reconnaissent les '^nismes les plus divers. Ils peuvent être l'effet : ' D'un obstacle au rapprochement des cordes, représenté soit par une *^ mécanique (tumeur ou corps étranger interposé entre les lèvres de '^^t.te, tuméfaction inter-arvténoïdienneà la hauteur des cordes vocales, Srlc3sc des articulations crico-aryténoidiennes), soit par un simple trouble ^^ îonnel (paralysie des muscles moteurs des cordes);

D'une génc dans la mise en vibration des cordes, résultant d'une

' JpBrTzxER, Tobcr die plivsik. Ursaclien dcr Diplophonic. Mittheil. der Sehles. Ges. fur ^^dt., 1878.

AhO SÉMIOLOGIE DU LARYNX.

humidité ou d'une sécheresse trop grande de la muqueuse, de la présence de nmcosités ou de fausses membranes, de lésions inflammatoires ou ulcéreuses, de cicatrices vicieuses, de tumeurs implantées sur les cordes;

7)° D'un défaut de tension des rubans vocaux, dû soit à une paralysie, en particulier du crico-thyroïdien qui est plus spécialement tenseur des cordes, soit encore à une tumeur implantée au-devant du ligament cricothyroïdien moyen et entravant le mouvement d'élévation du cricoïdc.

Il n'est pas rare ([ue plusieurs de ces facteurs s'associent chez un même malade pour produire les modifications de la voix.

Nous passerons rapidement en revue les principales aflections larj*ngée> (|ui provoquent des troubles phonatoires chez le nouveau-né, chez Tenfanl et chez l'adulte.

A. Chez le nouveau-né, de même que chez le nourrisson, ce n'est qu'en interrogeant le cri de l'enfant que'on peut se rendre compte des modifications présentées par la voix. L'enrouement ou la i*aucité de la voix à cet âge peut résulter d'une malformation congénitale, de la présence d'un polype, enfin de lésions syphilitiques héréditaires.

Les vices de conformation du larynx ne sont guère compatibles afec l'existence pour peu qu'ils donnent lieu à des troubles marqués de la voix et de la respiration. En tout cas ils sont exceptionnels. La faiblesse congénitale de la voix qu'on observe chez quehfues enfants et qui persiste ensuite pendant tout le cours de l'existence, a été attribuée, sans preuve à ra|)pui, à l'absence ou à l'arrêt de développement de certains muscler du larjTix ou de certains faisceaux de ces muscles.

Les polypes congénitaux, qui sont d'ordinaire de structure papillomateuse, ne sont pas exceptionnels, tout en étant cependant plus rares que les polypes développés après la naissance : l'altération de la voix en e>l souvent le seul signe. Le diagnostic à cet âge n'en est possible que parle toucher digital; encore celui-ci peut-il rester négatif, lorsque les papillornes siègent unicpiemenl sur les cordes vocales, respectant la région sus-glottique du larynx.

La syphilis héréditaire précoce <lu larynx fait son apparition dans les six premiers mois de Texistence, parfois dès les premières semaines; les troubles de la phonation qu'elle provoque n'ofl'rent rien de constant ni (l<? caractéristique; la voix est lanlôt couverte et voilée, tantôt sourde, raiiquc ou brisée; parfois elle présente une tonalité aiguë qui Ta fait comparer par West au son donné par une trompette d'enfant; ou bien encore elle a un timbre nasillard analogue à celui de Tégophonie pleurétique (Seveslre>-

Des troubles respii*atoires accompagnent presque toujours ces modifica* tiims de la voix.

B. Chez Te^fam, l'enrouement peut être lié à une aflcction aiguë du larynx : il est alors passager comme celle-ci; ou bien, au contraire, il es^^ durable et chronique.

1° Dans les laryngites aiguéSn primitives ou secondaires, de renfancerenrouemcnt est un symptôme de second ordre qui s'eflace derrière te-

hénomcnes dyspnéiqucs, lesquels occupent d'ordinaire le premier plan. C'est ainsi que, dans la laryngite strichileuse, la voix n'est que peu itérée; il est exceptionnel qu'elle soit éteinte; en tout cas, lorsqu'elle se l^roduit, Faphonie n'est que passagère ; elle se dissipe en quelques heures. Cette intégrité relative de la voix s'explique par la localisation des lésions aiHiessous des cordes et non sur ces cordes elles-inéuies : la laryngite striduleusc est une laryngite sous-glottiijue. Les caractères de la voix constrastent avec ceux de la toux qui est rau(]ue, éclatante, aboyante.

Les modifications de la voix qui se produisent au début ou au cours du croup ont une valeur sémiologique indéniable, en particulier lorsque raflection se déclare au cours d'une angine diphtéritique : dans ces conditions, la moindre altération de la voix ou de la toux devient un signe révélateur de renvahissemcnl du larpx.

C'est surtout à la période initiale que les troubles phonatoires ont une irapoilance diagnostique : à cette période la voix est enrouée, éraillée, discordante; un peu plus tard, elle se couvtc, devient sourde ou s'éteint; ces symptômes peuvent d'ailleurs varier d'un moment à l'autre sous l'influence du déplacement, de l'expulsion ou de l'extension des fausses membranes : la voix redevient alors momentanément forte et claire après avoir été plus ou moins faible et voilée, ou inversement. Les caractères de la toux se modifient parallèlement à ceux de la voix.

2' L'enrouement chroni([ue chez les enfants peut relever d'une laryngite elle-même chronique, simple ou spécificjue, de la présence de papillomes sur les cordes, de paralysies des muscles vocaux ou bien résulter de troubles fonctionnels mal déterminés, en l'absence de toute altération analomique.

Le caiarriic chronique du larynx n'est souvent que le reliquat d'une hrynpte aiguë développée au cours de la rougeole, de l'influenza, de la coqueluche, etc. : au lieu de disparaître après la guérison de ces aflections, l'enrouement persiste et s'installe à poste fixe. D'autres fois il se développe progressivement chez un enfant qui a le nez obstrué : il est alors la con- ••^équence de la respiration buccale; la mu([ueuse larjiigée soumise à 'Wtion continuelle d'un air qui ne s'est ni humidifié, ni réchauffé, ni débarrassé de ses impuretés au contact de la pituitaire subit une série de "utiles poussées inflammatoires qui aboutissent à l'établissement d'un ^terrhe chronique : telle est la pathogénie de l'enrouement si fréquemment observé chez les adénoïdiens.

'^s troubles phonatoires peuvent également résulter du développement '^ 'e bord libre des cordes de [)elits nodules symétriquemeot placés à ^*^n du tiers antérieur et du tiers moyen de celle-ci et s'opposant à leur ""^ntemcnt parfait : il s'agit alors d'une laryngite nodulaire. D'autres * '^s lésions sont constituées par de petites saillies rosées, lisses ou outées, visibles sur la face supérieure des cordes auxquelles elles don- ^^ Un aspect bosselé : ce sont là les altérations de la laryngite granu- *^» encore appelée chordite tubéreuse. Les eflorts vocaux, les cris, le

458 SÉMIOLOGIE DU LARY'M.

inalmenage et le surmenage du larynx chez les enfants qu'on fait cbant«r trop jeunes et à qui on laisse prendre une intonation mauvaise jouent un rôle important dans Tctiologie de ces laryngites et de ces troubles phonatoires.

La tuberculose du larynx est une cause exceptionnelle d'enrouement chez les enfants pour deux raisons : la première, c'est que la phtisie larj-ngée est elle-même très rare à cet âge; la seconde, c'est que, dans les cas où elle se développe, c'est d'ordinaire à une époque avancée, presque ultime, de l'affection tuberculeuse, alors que les symptômes locaux s'eflacent devant l'intensité des symptômes généraux.

La syphilis héréditaire du larynx s'observe de préférence de dii à quinze ans : les lésions ayant pour siège de prédilection l'épiglotte et les parties supérieures du larynx, la voix peut être respectée pendant longtemps; elle ne s'altère qu'à partir du moment où, par le fait d'une extension progressive ou subite des lésions, les cordes se trouvent atteintes.

La dysphonie liée aux papillomcs, aux paralysies, sera étudiée à propos des affections laryngées de l'adulte.

Dans un certain nombre de cas, la raucité de la voix ne trouve pas son explication dans une altération anatomique accessible à nos moyens d'investigation. L'anomalie vocale est alors parfois héréditaire et congénitale : il est des familles dans lesquelles enfants et parents ont la même voix rauque, éraillée. Dans d'autres cas l'enrouement est acquis : il apparaît spontanément vers l'âge de cinq ou six ans ou plus tardivement. Cet enrouement est parfois suivi à échéance plus ou moins éloignée, en particulier chez certaines jeunes filles, de l'éclosion d'une tuberculose pulmonaire.

Les troubles phonatoires qu'on observe au moment de la puberté ne doivent pas être considérés comme pathologiques : ils résultent du phénomène physiologique de la mue. On sait qu'à cette époque, en raison du développement presipie subit du larynx, une voix rauque et discordante se substitue pendant quelcpic temps à la voix grcle et argentine de l'enfant: celui-ci n'est plus maître de ses cordes, il perd l'art de nuancer les sons, émet des sons graves au lieu de sons aigus, entremêle dans la prononciation du même mot la voix de tête et la voix de poitrine. Après quelques semaines ou quelques mois, ces phénomènes disparaissent, mais alors la voix a acquis des qualités nouvelles ([u'elle gardera pendant le reste de Texistence : elle s'est abaissée d'une octave environ chez les garçons, de deux tons chez les filles.

C. Pour faire une étude complète des troubles de la voix chez Tadulti* il faudrait passer en revue toute la pathologie laryngée. Nous nous borne* rons à signaler les caractères de la dysphonie dans les affections lesplu^ communes.

Les altérations de la voix dans la laryngite aiguë sont passagères; pei* ou pas modifiée lorsque le catarrhe reste localisé aux parties supérieure^ du larynx, la voix devient, lorsque celui-ci envahit les cordes, d'abord

plus grave, puis rauquc ou tout à fait aphone; la durée de ce trouble n'excède guère quelques jours, deux ou trois semaines au plus.

L'enrouement est le symptôme le plus constant et le plus durable des laryngites chroniques : la perte des notes élevées, le caractère terne de la voix, la production de « chats » dans la gorge sont les premiers indices de la congestion ou du catarrhe chronique de la muqueuse des cordes vocales; ultérieurement la voix se voile et s'enroue; dans les cas les plus accusés, en particulier chez les alcooliques, elle devient l'auque, sourde, caverneuse et prend le timbre particulier qui Ta fait désigner sous le nom de voix crapuleuse, voix alcoolique, voix de rogomme, voix de prostituée.

Dans la laryngite sèche, les troid)les phonatoires sont souvent intermittents : habituellement plus marquée le matin au réveil, la dysphonic ou Taphonie disparaît pour un certain temps après quelques secousses de toux qui déplacent ou expulsent les sécrétions adhérentes aux lèvres de la glotte.

Dans la tuberculose laryngée plusieurs facteurs interviennent pour modifier la voix : lésions diverses, infiltrations, ulcérations, végétations inter-arjiénoïdiennes, parésie ou paralysie, diminution du courant d air d'inspiration ou d'expiration. L'enrouement peut être le premier signe de la localisation de la tuberculose sur le larynx : à cette période, Texamen laryngoscopique peut ne révéler Texistence que de lésions catarrhales Imnales, sans caractère spécifique ou bien ne faire constater qu'un simple trouble de la motilité (parésie d'une ou deux cordes, paralysie unilatérale du récurrent par compression ganglionnaire ou consécutive à une pleurésie du sommet). A la période d'infiltration, les troubles vocaux varient de Tenrouement le plus léger à Taphonie complète selon la répartition des lésions. Les pertes de substance étendues des cordes rendent la voix encore plus rauque et plus faible. A une période plus avancée, lorsqu'il se produit de vastes destructions, des périchondrites et des nécroses, la voix se perd complètement et le malade ne peut plus se faire comprendre qu'en chuchotant. Par exception, la voix peut ne subir que des modifications insignifiantes; c'est qu'alors les lésions respectent les cordes vocales et se limitent à réj)iglotte, au sommet des aryténoïdes et aux bandes ventriculaires.

L'enrouement qu'on observe parfois à la période secondaire de la syphilis est l'indice du développement sur les cordes vocales de lésions érythémateuses, de plaques muqueuses ou de papules. C'est un enrouement banal, sans caractère particulier, si ce n'est celui d'évoluer à froid, en l'absence de toute sensation locale, de chatouillement et de toux, les laryngopathies secondaires étant indolentes. Les troubles de la voix peuvent être, au contraire, beaucoup plus accusés dans les larjugopathies tertiaires : ici les infiltrations, les idcérations, les cicatrices, les paralysies provoquent non seulement la raucité de la voix, mais parfois sa perte complète et définitive : toutefois ces troubles sont souvent curables ou

460 SÉMIOLOGIE DU LARYNX.

tout au moins susceptibles d*aniéIioration, lorsque le traitement inlervieot avant qu'il se soit produit des destructions étendues des cordes.

Dans Vœflème du larynx^ qui est d\)rdinaire un onlème sus-glottiqiie, en dépit de sa dénomination vicieuse d'œdème de la glotte, la voix peut être respectée; souvent cependant elle est sourde et mate, étouffée, parce que les bandes ventriculaires, tuméfiées et entraînées par leur propre poids, viennent reposer sur les cordes vocales dont elles éteignent les vibrations.

Les périchondrites, abcès, nécrosesj consécutifs aux maladies infectieuses graves, h la fièvre typhoïde, à la variole, etc., s'accompagnent toujours de modifications de la voix : mais celles-ci passent au second plan derrière les phénomènes de sténose et de dysphagie.

La dysphonie est Tun des signes les plus constants des polype* du larynx. Légère et intermittente au début, elle s'accuse avec les progrès (les lésions et devient continue. La voix est faible, voilée, enrouée, parfois bitonale ; selon le siège de la tumeur, sa tonalité peut s'élever ou s'abaisser; toi ou tard Taphonie succède à l'enrouement. Ces troubles sont d'ailleurs essentiellement mobiles et variables : la voix peut changer de caractères d'un moment à l'autre; dans une même journée on peut voir l'aphonie faire place à la dysphonie ou bien un simple voile de la voix remplîicer une raucité manifeste. Cette variabilité des troubles phonatoires recoimait pour cause tantôt la mobilité du polype longuement l)édiculé, tantôt son augmentation de volume à la faveur d'une poussée congestive ou catarrhale, tantôt enfin des lésions hypérémiques ou inflammatoires de la muqueuse constamment irritée par le néoplasme. L'intensité et la nature des modifications de la voix dépendent bien plus du siège de la tumeur que de son volume. C'est ainsi que de petites tumeurs insérées par une large base sur le bord libre des cordes, telles que de simples nodules des chanteurs, peuvent comi)romettre bien plus la voix (jue de gios polypes sus-glottiqucs, n'afltM'tant aucun rapport avec les cordes. L'aphonie est surtout frécpiente lorsque le polype siège au niveau de la commissure antérieure des cordes dont il gêne le rapprocheinonl. Quant à l'intermittence des troubles, elle s'obser\'e surtout quand le polype, inséré au-dessus de la glotte par un pédicule assez long, vient se placer entre les lèvres de celle-ci pendant la phonation, pour reprendre ensuite sa place habituelle.

Les modifications de la voix sont d'ordinaire les premiers signes du cancer des cordes vocales ou des parties voisines : elles peuvent en rester, pendant plusieurs mois ou plusieurs années, la seule manifestation extérieure. La voix, légèrement voilée au début, devient enrouée, rauque et prend souvent un timbre déchiré; une fois installé, l'enrouement ne dis- |)araîl plus; il s'accuse au contraire de plus en plus; avec les progrès du mal, la dys[)honie peut aboutir à l'aphonie. Ici encore des paralysies |)ar compression ou envahissement du récurrent peuvent intervenir pour modifier la voix.

Les paralysiea des constricteurs de la glotte et des tenseurs des cordes

vocales se traduisent toujours, et parfois uniquement, par raltc'^ration de la voix : aussi celle-ci acquiert-elle une valeur séniiologique considérable dans certaines affections qui provoquent volontiers des paralysies laryngées (anévrysme de la crosse de Taorte, tumeurs de la base du cou et du médiastin, adénopathie trachéo-bronchique, etc.). L'intensité du trouble varie suivant que la paralysie porte sur l'ensemble des constricteurs ou seulement sur Tun d'entre eux, suivant qu'elle est uni ou bilatérale.

Laphonie est absolue lorsque la paralysie frappe simultanément tous les muscles vocaux (paralysie récurrentielle complète et bilatérale) : la gbitte, en effet, reste alors béante pendant les efforts de |>bonation. En cas de paralysie unilatérale, la voix n'est pas perdue, mais simplement altérée : elle peut être enrouée, criarde, bitonale surtout lors de l'émission des notes aij^iës; encore ces troubles ne s'observent-ils que d'une fav^>n passagère et seulement au début ou à la période de régression de la paralysie. Le plus souvent le malade n'accuse qu'un sinq)le voile de la voix : cette conservation relative de la voix s'explicjue par la suppléance exercée par la corde saine qui, dans les efforts de phonation, exagère son UKKivement d'adduction au point de dépasser la ligne médiane et <le venir s'affronter à sa congénèn». Quelques malades atteints d'hémiplégie du larynx parlent en voix de fausset : selon Gerhardll*) celte particularité se produit lorsque la corde incomplètement paralysée se tend et vibre encore sur son bord libre; v. Ziemssen (') attribue le phénomène à une tension exagérée, compensatrice de la corde saine ou bien à la formation (le nœuds de vibration sous l'effet du contact des cordes résultant des contractions exagérées du crico-aryténoïdien latéral.

Les paralysies isolées de l'un mi de l'autre des ad<lu<rteurs sont assez rares : en Unii cas les mmlifications vocales (|ui les accompagnent n'ont rien de constant ni de caractéristique. A la paralysie du crico-aryténoidieii latéral, dans laquelle la partie postérieure seule de la glotte se ferme pendant la phonation, appartiennent l'enrouement, la raucité et parfois l'aphonie. La |»aralysie de l'ary-aryténoïdien m; caractérise par une perte, (l'ordinaire subite, de la voix due à ce que, pendant les efforts vcN-aux, l'air s'échappe à travers la glotte intercartilagineus<* lx'*ante, au lieu d'être utilisé à faire vibrer les cordes : dans ces conditions le larynx a luut fuite qui rend impossibles non seulement la formation du son V(M;al, mai*^ encore tout effort. La |M?rte des fonctirms du thyro-ar>U'*noïdien s'accom- |)agne de dysphonie surtout dans rémission des notes élevées; quant à la |)aralysie isolée du crico-thyroidien, qui aurait été obîWTvée à la suite de la diphtérie, elle pnKluit surtout la raucité de la voix.

I^ type de l'aphonie |»ar iiandy^^ie du larynx est représ(înt('î [lar

(*) GErniAioT, Studk'fi uiid B»rfAm^hiutnc* n iiïter Sitmin\i»ntîiiïunun$(, Vircfunt't Arrhir, Bd. XXVII. S. 1.

[*) V. ZuuHscf, Larrn^jiduip. and Lar « ncrv/Uvrsp. Àrck. fur hlin, Med., Bd, If, %. M.

402 SÉMIOLOGIE DU LARYNX.

Vaphonie hystérique. Celle-ci a pour caractère d apparaître brusquement, subitement, le plus souvent à la suite d'une grande émotion. Le sujet, qui parlait à haute voix la minute d'avant, devient soudainenieni aphone; il ne peut plus que chuchoter, parfois même il est incapable du plus léger murmure : c'est ce que Solis Cohen a désigné sous le nom d'apsithyrie (de a privatif, et <}<t6'jps».v, murmurer); par contre, le malade conserve la faculté d'émettre des sons vocaux involontaires : la louî, réternuement, le rire, le hoquet qui sont des actes purement réflexes, indépendants de toute intervention cérébrale, ont leur sonorité normale; pour la même raison une vive douleur, une frayeur arrache au malade un cri sonore. L'aphonie n'est donc que partielle : les contractions volontaires des muscles vocaux sont seules troublées; bien plus, dans certains cas, les fonctions phonatoires de la glotte sont en quelque sorte dissociées : l'individu aphone conserve encore la faculté de lire à haute voi\ ou de chanter (*). Ces troubles sont liés à l'existence de paralysies d'ordinaire bilatérales, susceptibles de varier d'intensité et de localisation d'un jour à l'autre, frappant tar.tôt tous les constricteurs, tantôt le transverse, tantôt le thyro-ai'yténoïdien. Un dernier caractère de l'aphonie hystérique est de disparaître aussi brusquement qu'elle est apparue, mais après un laps de temps très variable tantôt très court, ne dépassant pas quelques heures ou quelques jours, tantôt, au contraire, très long, pouvant atteindre plusieurs mois ou plusieurs années. Les formes tenaces d'aphonie hystérique, dans lesquelles l'enrouement s'associe souvent à la fai blesse de la voix, s'observent de préférence chez des sujets ayant dépassé la jeunesse.

On peut rapprocher de l'aphonie hystérique la perte de la voix qui survient après un bain froid, au moment du passage brusque d'une température k une autre, à la suite de la suppression des règles, ou bien encore les troubles phonatoires que déterminent parfois les odeurs chez les névropathes (*).

Dans quelques cas les modifications de la voix ne sont pas l'efFel d'uiu* paralysie véritable, mais d'une sorte de fatigue ou d'épuisement dfs muscles laryngés coïncidant avec un mauvais état général : ainsi s explique la faiblesse de la voix qu'on observe chez des chlorotiqucs, chf*^ (les tuberculeux au début, des neurasthéniques (neurasthénie du lar}m> • chez certains vieillards, dans les aichcxies, dans les états généraux graves "^ (choléra, fièvres adynamiques, etc.).

H est une certaine catégorie de troubles de la voix qui relèvent d ui^ simple incoordination des mouvements des cordes vocales (dyskinésicr^ parakinésio) : tantôt ils paraissent indépendants de toute lésion et pn — sentent tous les caractères de névroses; tantôt, au contraire, ils sontlie^^ à certains états pathologiques du système nerveux central. A la premier

(*j M. lioui.AT, Diatciioslic et Iraitcmenl de l'nphonic hyslérique. Gaz. hebdom, de méd.el^^^ chir., !•' mars 1890.

(* JoAL, Des odeurs et de leur iunuence sur la voix. Hevus de laryngol. (TotoL, etc., \^^

de ces deux variétés appartiennent l'aphonie spasmodique et la mogiphonie.

Vaphonie spasmodique (*) (spasme phonique, aphonie spastique, spasme phonétique fonctionnel de la flotte, aphtonguie laryngienne spasmodique) consiste dans l'impossihilité d'émettre un son vocal, parce que, à chaque essai de phonation, le larynx se contracte en totalité et se ferme énergicjuement : si le malade insiste pour parler, le spasme peut être assez intense et assez prolongé pour provoquer un commencemeni de cyanose. Dès que l'effort vocal cesse, la respiration se rétablit. Le trouble phonatoire n'est pas toujours aussi accusé : le malade peut alors prononcer quelques mots ou de courtes phrases, mais d'une voix faible, sourde, ou bien, au contraire, stridente; en général, la parole est entrecoup4»e, saccadée, comme oppressée; parfois certaines voyelles sont répétées comme dans le bégaiement.

1^ mogiphonie [^) se traduit par des effets analogues, mais est produite par un mécanisme inverse. C'est un trouble spécial aux professionnels de la voix, aux chanteurs, professeurs, prédicateurs, etc. Après quelques minutes d'usage de la voix, ceux-ci éprouvent une fatigue, une impuissance vocale nipidement croissante, accompagnées d'une sensation pénible de constriction gutturale, qui les met dans l'impossibilité de continuer et d'émettre un seul son : l'examen laryngoscopique montre qu'à ce moment les cordes sont relâchées et sc^ rapprochent inconq)lètement. Fait particulier, ces accidents ne se produisent qu'à l'occasion de l'exercice professionnel de la voix, c'est-à-dire pendant le chant chez le chanteur, pendant son cours chez le professeur, pendant sa plaidoirie chez l'avocat.

Les troubles phonatoires autres que ceux d'origine paralytique qu'on observe dans un certain nombre (V affections du système nerveux (chorée, paralysie agitante, sclérose en plaques, syringomyélie, ataxie, etc.) relèvent autant de modifications fonctionnelles des muscles <(ui président à l'articulation des mots (lèvres, langue, etc.) que de troubles de la motilité de ceux qui président à la formation des sons glotti<|ues.

L'examen laryngoscopique montre cependant que, dans ces diverses affections, les muscles du larynx peuvent présenter les mêmes désordres moteurs que ceux des autres parties du corps, leurs contractions ne répondant plus au mouvement nécessaire à l'émission du son voulu, soit qu'elles contrarient ce mouvement (chorée), soit (ju'elles l'opèrent trop lentement ou d'une façon discontinue et par saccades (parole monotone, lente et scandée de la sclérose multiloculaire), soit qu'elles dépassent en énergie et en rapidité le but fonctionnel (voix entrecoupée, saccadée de certains tabétiques).

<«i ScHxrrzLEH, IVImt A|)1ioiiia spastica. Wirner med. Prenite^ 1875, n«» 12. ,*; B. FrIxeel, Uebcr die Beschâfti^ngfschwâchc der Stimrae (inogiphonic). DeuUdie med. Wochenschrift, 1887, n» 7.

m SÉMIOLOGIE DU LARYllX.