CHAPITRE III

§ I. — SYMPTOMATOLOGIE

Les troubles de la déglutition liés aux affections du larjnx sont de deux sortes : les uns sont purement mécaniques et résultent soit d'un obstacle matériel au passage des aliments à la hauteur du larynx, soit de conditions anatomiques favorisant leur passage dans les voies aériennes ; les autres sont purement fonctionnels et sont causés par la douleur qu'éveille dans ces cas tout mouvement de déglutition. 11 existe donc une dysphajôe mécanique et une dysphagie douloureuse : ces deux ordres de trouhies peuvent d'ailleurs coexister.

I. Dysphagie mécanique. — Elle peut affecter deux types différent*:

a. Le premier type de dysphagie mécanique se caractérise par une sensation de gêne, d'obstacle, d'arrêt dans la gorge quand le malade avale un aliment : celui-ci est obligé de faire un effort, de pousser, comme on dit vulgairement, pour faire descendre le bol alimentaire. La difficulté d'avaler peut être telle que le patient éprouve une véritable sensîition de strangulation au moment où s'opère le mouvement de déglutition: dans d'autres cas, les troubles se réduisent à une légère sensation de corps étranger (jue le malade cherche à faire disparaître en avalant souvent sa salive. Tant que les lésions sont peu prononcées, la difficulté de la dêglu- i tition ne se fait sentir (|ue pour les solides; les aliments mous et pâteux. les liquides franchissent aisément le carrefour pharyngo-laryngo-cesophagien ; lorsque le mal fait des progrès, les solides s'arrêtent au niveau du larynx et ne peuvent plus progresser que poussés par un liquide dégluti à leur suite; quant aux liquides, ils passent d'ordinaire avec moins de difficulté tant que la dysphagie reste exclusivement d'origine laruigée; ils ne sont arrêtés que dans les cas où les lésions laryngées, empiétant sur les parties voisines, envahissent les parois du pharynx et de l'œsophage.

b. Chez d'autres mîilades, il n'y a pas d'obstacle matériel au passage des aliments, mais la déglutition s'opère à faux, de travers : une poHion des aliments passe dans les voies respiratoires. Le malade s'engoue, est pn^^ de toux, voire de suffocation; il est obligé de veiller sur ses mouvements de déglutition, de s'appliquer à avaler correctement. Il boit lentement. * petits coups, prenant soin de faire une provision suffisante d'air entre 1^* mouvements de déglutition consécutifs, de façon que son larj-nx rc?*^ plus sûrement fermé pendant le passage des aliments.

Pour comprendre comment des aliments liquides ou solides peuv^*^^

trouver accès daiis les voies aériennes, il faut avoir présent à Fesprit le mécanisme de Focclusion de rorificc du larpx dans le second temps de la déglutition. Habituellement béant et largement ouvert au passage de Tair, cet orifice se ferme au moment de la descente du bol alimentaire, grâce aux trois modifications suivantes : P le larynx s'élève et se porte légèrement en avant, venant se cacher en quelque sorte sous la base de la langue, cfiii, de son côté, se trouve à cet instant projetée en arrière: 2** cette ascension ne peut s'exécuter sans que Tépiglotle bute contre la base de la langue, qui Toblige à se récliner en arrière sur Touverture du larynx; de verticale Tépiglottc devient borizontiile, exécutant ainsi un véritable mouvement de bascule ; 5** enfin les deux cordes vocales se rapprochent et la glotte se fernu\

La première de ces modifications suffit d'ordinaire à elle seule à empêcher la [K»néf ration des aliments, au moins des aliments solides, dans les voies aériennes; le rôle accordé à Tépiglolte dans la déglutition par les anciens physiologistes est certainement exagéré : Texpérimentation de même que Tobservation clinicpie en témoignent. On connaît rexpérience classique de Magendie qui consiste à enlever complètement Tépiglotte à un chien : l'animal continue à avaler normalement les solides, Touverture du larynx étant efïicacement protégéci contre leur pénétration par la base de la langiu* ; les boissons, seules, s'introduisent de temps en temps dans les voies aériennes, mais en petite quantité. Schiff a expliqué ce fait en montrant que, lorstjue la déglutition d'une gorgée de licpiide est achevée et que le larynx a repris sa position normale, il reste presque toujours sur le dos de la langue quelques gouttes de liquide (jui descendent vers l'œsophage en cheminant le long des ligaments glosso-i'piglottiques et provoquent des mouvements de déglutitiim secondaires; à l'état normal, l'opercule épiglottique empêche la pénétration de ces gouttes dans le larjTix ; chez l'animal dont on a excisé l'épiglotte, elles peuvent s'introduire dans le larynx pmir peu (jue les mouvements de déglutition secondaires ne se fassent pas ou se fassent incomplètement. L'épiglotte préserve donc surtout les voies aériennes contre l'introduction des liquides. Quant à la fermeture de la glotte, ellcî n'est ((u'une occlusion de précaution; la plu- |>art du temps inutile, elle n'intervient (jue si les aliments ont réussi à |)énétrer dans le vestibule laryngien.

Les modifications laryngées susceptibles d'amener un trouble mécanique dans l'accomplissement du second temps de la déglutition peuvent être rapportées à trois chefs principaux, qui sont :

1* Les alti'rations de l'épiglotte, qui sont elles-mêmes de deux sortes : a. Sa destruction partielle ou totale. Les effets de cette lésion sont des plus variables selon les malades : les uns sont obligés de prendre de grandes précautions pour ne pas avaler de travers, spécialement en buvant; les autres n'éprouvent aucun trouble malgré une destruction très étendue; il en est ainsi chez nombre de tuberculeux à qui l'on se trouve dans la nécessité d'enlever l'épiglotte infdtrée ou ulcérée; c'est à peine si, dans

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les jours qui suivent ropération, ils éprouvent à avaler une légère mabdresse qu'ils corrigent rapidement. Toutefois, si c'est là un fait d obsc^ vation fréquent, il ne faudrait pas en faire une règle absolue : Donaldsoo a rapporté Thistoire d'un malade que Tabsence congénitale d epiglotte obligeait depuis le jeune âge à manger avec d'infinies précautions, sans quoi les aliments pénétraient dans le larynx et n'étaient arrêtés que pir l'occlusion de la glotte (*). — b. Son immobilisation sous l'influence d^uoe infiltration ou d'un néoplasme implanté sur elle.

2^ L'anesthésie de la muqueuse qui tapisse la base de la langue, Tépi* glotte et l'entrée du larynx.

3^ Plus rarement une infiltration diffuse des parois du larynx, qui m trouvent immobilisées, ou bien une infiltration limitée, une tumeur, uoe hypertrophie végétante de la région postérieure gênant le rapprochemeot des aryténoîdes.

IL Dysphagie douloureuse. — Ici, le seul obstacle à la déglutition est la douleur. Celle-ci est localisée tantôt à la ligne médiane, tantôt sur un côté du larynx ; le malade indique alors du doigt le point qui le liil souffrir au moment où il avale. Fréquemment la douleur irradie soos forme d'élancements dans la tète, en particulier vers les oreilles : h douleur irradiée est parfois plus violente et plus pénible que la douleur laryngée elle-même. Ces souff'rances peuvent être continues ou ne «e montrer qu'à l'occasion des mouvements de déglutition : dans ce dernier cas, ceux-ci les exagèrent toujours.

Lorsqu'elles sont modérées, le malade les surmonte et déglutit en dépit d'elles : l'altération des traits, une grimace significative traduisent seules sur sa physionomie la douleur qu'il éprouve : il la dépeint comme une sensation de piqûre, de brûlure, de déchiiiire, d'arrachement; il la compare encore volontiers à celle que lui ferait éprouver une bcte qui se serait saisie de son larynx et ne voudrait pas lâcher sa proie. Fait particulier, ce ne sont pas seulement les solides qui ont de la difficulté à passer; les liquides, même en petite quantité, provoquent la même réaction douloureuse; ce n'est pas tant, en effet, le contact des aliments qui détermine de la douleur que la contraction des muscles de la gorge et le mouvement d'élévation du larynx : la déglutition à vide est à peu près aussi douloureuse que celle des aliments.

Dans certains cas, la dysphagie est si pénible, les douleurs sont si violentes qu'elles deviennent la source d'indications thérapeutiques spéciales et parfois urgentes. Dans ces cas, le passage dans la gorge de h moindre parcelle alimentaire, d'une goutte de liquide, provoque une telle souffrance que le malade non seulement appréhende tout mouvement de déglutition, mais se refuse à prendre aucune nourriture; il se garde

(') France Dokaldsqn, Un c«s d'absuncc congénitale de l'épigloUc. 8* Congrès tniroel <it " Société de Uryngol. âméric, mai 1886.

d^avaler même sa salive ; il la laisse s'accumuler dans sa bouche et s'écouler de ses lèvres en tr'ou vertes. Lorsqu'il est persistant, cet obstacle à l'alimentation se traduit par des phénomènes d'inanition et contribue à hâter It terminaison fatale.

A la dysphagie douloureuse s'associe parfois de ladysphagie mécanique. C'est ainsi que la douleur est parfois si vive qu'elle détermine un spasme réflexe des muscles du pharjiix, lequel contribue pour sa part h empêcher la descente du bol alimentaire. Les liquides sont alors rejetés violemment hors de la gorge : une partie reflue vei*s la bouche ; une autre franchit le ▼oile qui, surpris par la brusquerie de cette régurgitation, n'a pas eu le temps de se relever, et est rejetée par les fosses nasales.

L'intensité de la dysphagie n'est pas toujours en rapport avec Y étendue ou le degré des altérations anatomiques : les ulcérations les plus super- Bcielles sont parfois les plus douloureuses. Par contre, le siège des lésions a une importance capitale au point de vue de la production de la dysphagie. Les lésions qui siègent au niveau de l'orifice supérieur du laiTux provoquent aisément ce trouble, alors même qu'elles sont peu étendues et peu profondes ; dans ces cas, c'est la déglutition des liquides, plutôt (jue celle des aliments pâteux ou solides, qui est troublée ; il n'existe guère de douleur en dehors de la déglutition ; le malade parle sans souflrance ; une pression extérieure exercée sur son larynx n'est pas douloureuse.

Les symptômes sont un peu différents lorsque les lésions sont plus profondes, en particulier lorsqu'il existe une arthrite crico-aryténoïdienne ou de la périchondrite : la dysphagie existe alors aussi bien pour les solides que pour les liquides; il existe des élancements spontanés; la parole est pénible ; on ne peut prendre le larynx entre les doigts ni le déplacer sans réveiller de la douleur.

§ II. — SÉMIOLOGIE

La dysphagie d'origine larjngée n'offre pas de caractères qui permettent de la distinguer à coup sûr de la dysphagie causée par les diverses lésions de l'arrière-gorge. Sans doute le malade précise parfois le siège de son mal en portant la main à son larynx ; mais cette indication fait le plus souvent défaut et, de plus, quand elle est donnée, elle risque d'induire en erreur, le siège des sensations n'étant pas toujours en rapport avec celui du mal. C'est l'examen local qui peut seul révéler la cause exacte du trouble de la déglutition en permettant de la localiser dans le lar\iix ; c^est encore lui et lui seul qui fera reconnaître le siège de la lésion dans tel ou tel point du larjnx, ainsi que sa nature : en se bornant à la seule étude des caractères de la dysphagie, il est impossible de diagnostiquer la maladie qui lui a donné naissance.

Les troubles de la déglutition sont surtout communs dans deux affections laryngées : la tuberculose et le cancer.

\m ■ SÉMIOLOGIE DU LARYNX.

Ils sont un des symptômes les plus pénibles et les plus fivquents de h phtisie laryngée. Peter et Krisliaherl*) évaluent leur fréquence au quart des cas ; dans une thèse encore récente, Didier (*) a trouvé une proportion de 22 pour 100, chiffre qui se rapproche du précédent: d'autres auteurs les ont notés dans les deux tiers des cas de tuberculose laryngée. Cette évaluation est, d'ailleurs, quelque peu arbitraire, car il estdiiïicile dédire où commence la dys])hagie. En prenant ce terme dans son acception la plus large, on peut avancer, sans grande chimce d'erreur, qu'il n'est pwre de malade qui, au moins à un moment donné de la tuberculose laryngée, n'éprouve de la gène de la déglutition.

La dysphagie n'est ordinairement pas un symptôme précoce de la tuberculose» larjTigée; lorsqu'elle a])])arait, le maliide présente déjà depuis plusieurs mois de la tcmx, des troubles de la voix ou de la dyspnée. C'est comumnément une dysphagie douloureuse. Une fois installée, elle ne rétrocède guère ou, si elle le fait, ce n'est que passagèrenu^nt et pour reparaître (Misuite avec une intensité nouv(»lle; on ne la voit guère s'amender d'une façon durable ou disparaître que dans les cas, assez rares, où le traitement agit favorablement sur la lésion provocatrice ('). En {lônéral, après avoir été légère au début, elle augmente d'intensité avec les progrès du md, devient de plus en plus pénible et bientôt intolérable : c'est dam ces cas (ju'elle arrive à entraver l'alimentation du malade et à hàtcrsafio.

Les lésions (pii la déterminent ont pour siège à peu près constant soit les aryténoïdes, soit l'épiglotte; les altérations bacillaires limitées aux bandes ventriculaires ou aux cordes vocales ne lui donnent |)as naissance. En c(» (pii concerne les aryténoïdes, ce sont surtout les lésions de leur sommet et de leur face postérieure qu'il faut incriminer, que ces iésioiB consistent en ulcérations ou en uni» simple infdtration : il est. en effet, démontré aujourd'hui (jue l'infiltration tuberculeuse de la région aryténoïdienne s'accompagne souvent d'une dys|)liagie manjuée, en l'absence de tcmt processus ulcératif : les douIcMirs provoquées par ces aryténoîJite< tubtîrculeuses <mt été attribuées par Michel Dansac (*) h une hyperplasie des nerfs si^isitifs des tissus infiltrés, k un pseudcHiévrome tuberculeux. opinion d'ailleurs fortement contestée» par Cornil. La participation éventuelle, mais moins fré<pi(;nte cpi'on ne le croirait a />rioW, de l'art icuialinn crico-aryténoidienne au processus intlanunatoire est encore une cause Je douleur piMidant les mouvements du larynx.

La dysphagie d'origine épiglottique est en rapport avec des ulcération^ du bord libre de» l'organe ou de sa face linguale.

Ces diverses lésions, ulcérations et infiltrations, sont celles de la phti!»'^ laryngée commune : c'est donc surtout dans cette forme (pi'on observa'*

(*) Pkter ol KRisiiABKn, Art. Larynx du Dict. encyclop. drs science» méd.

.;•) DiDiKR, Kludc sur la dysphaf^t* dans la tuberculose laryngée. Son iraîteracnt. X^^ Lyon, 1890. '

(5) Hklary, Traitement chirurgical de la tuberculose laryngée. Thèse de Paris, 1893.

(*) Michel Dansac, Lésions des nerfs dans les aryténoîdites tuberculeuses. Ann.det^' r oreille, etc., dcc. 189.".

TROUBLES DE LA bÉGLUTITION. 409

dysphagie douloureuse; ce symptôme est rare, au contraire, dans les formes scléreuses et végétantes.

Dans quelques cas de tuberculose laryngée, la dysphagie est exclusi- Tement mécanique : le fait est exceptionnel. On peut cependant Tobservor chez des malades dont Tépiglotte infiltrée et considérablement épaissie est, en quelque sorte, immobilisée et se trouve gêner le mouvement d'ascension du larjTix, ou bien encore dans la forme scléro-végéUinte de la tuberculose laryngée, en particulier dans la pachydermie tuberculeuse interaryténoidienne. Cette variété de dysphagie n'est d'ordinaire qu'un accident passager.

Le cancer primitif du larynx s'accompagne toujours de dysphagie à un moment donné de son évolution. Elle est précoce lorsque le néoplasme se développe au niveau de Forilice supérieur du larjTix ; dans ce cas, la difliculté de la déglutition peut précéder les autres signes de la maladie, en particulier l'enrouement; elle est le premier signe révélateur de l'alîection. Cette dysphagie précoce est d'ordinaire purement mécanique : la tumeur agit alors uniquement par son volume.

Dans les cas où le néoplasme est intra-laryngé, la dysphagie peut faire défaut tant qu'il n'est pas ulcéré ou qu'il n'a pas envahi l'orifice du larynx ou les parties voisines; dès que ces conditions sont réalisées, c'est-à-dire à une époque avancée de l'évolution du néoplasme, la déglutition devient difficile et douloureuse, difficile parce que l'envahissement du pharynx ou de l'œsophage amène un rétrécissement des voies digestives, douloureuse pour les mêmes raisons que dans la phtisie laryngée. Ici encore la dysphagie s'accompagne communément d'élancements dîins les oreilles, les parties latérales du cou ou dans la tête; elle devient une cause de salivation et d'inanition.

La dysphagie est un symptôme habituel des périchondriteH, en particulier des périchondrites aiguës, et des abcèn du larynx, consécutifs à des traumatismes ou à des maladies infectieuses (lièvre typhoïde, variole, etc.).

Dans les autres aflections du larynx, les troubles de la déglutition sont plutôt rares et, en Umi cas, très inconstants. La laryngite aiguë calarrhale s'accompagne parfois d'une sensation de corps étranger dans la gorge, qui s'exagère à ciiaque mouvement de déglutition; elle si* traiisfomie à ce moment en une sensation de piqûre, de brûlure, mais la douleur est rarement vive. Ce phénomène ne ui réalisi* guère que dans les cas où une inflammation violente atteint l'épiglotti; ou s'y IrMralisi? : telbfs sont les épiglottiien aiguPn ron*4'»eutives à un traiirnatisme hwal, à une brûlure, à l'irritation pmvwjuée (lar un cor|>s étranger.

Les corpn étranger» pointus barètes, épingles f iniplanti's au niveau de Forifice supérieur du larynx provinpient ordinairement un certain degré de dysphagie; celle-ci i^i due «^lit à la préi^fuce du corp» étrafig<*r luimême, soit à la réaction infUmimat/iire qu'il provoque*, bi g^ne \HHir avaler persiste quelquefois après l'ablation du corfH^ du délit namt qu'il y

47d . SÉMIOLOGIE DU LARYNX.

ait de lésion locale appréciable; il subsiste alors une véritable paresthésie laryngée.

Les lésions syphilitiques exactement localisées au larynx sont remar- ([uables par leur indolence : elles ne s'accompagnent de dysphagie qw dans des cas particuliers. A la période secondaire, les plaques muqueuses seules, et encore uniquement celles du bord libre de l'épiglotte, pcuTent rendre la déglutition douloureuse, en particulier celle des liquides et de la salive. A la période tertiaire, la dysphagie ne se produit que si les ukénitions gommeuses se compliquent d'arthrite ou de périchondrite arytéiioidiennc, ou s'infectent secondairement : clic peut alors être violente.

La dysphagie est un symptôme très rare des tumeurs bénignes. Deux conditions sont nécessaires pour qu'elles en déterminent l'apparition :3 faut (prelles aient un volume considérable et qu'elles s'insèrent sur Tépiglotte, les replis ary-épiglottiques ou les aryténoldes. Les troubles sont (exclusivement mécaniques : ils sont presque toujours accompagnes de dyspnée.