ACCIDENTS RÉFLEXES DORIGINE LARYNGÉE

lature. Le terme d*ictus qui a le mérite, dans le cas présent, de rester lans le vague est celui qui parait préférable jusqu'à nouvel ordre.

C'est Charcot(*) qui, en 1876, publia le premier cas de vertige larjngé; I lui donna ce nom par comparaison avec le vertige ab aure lœsa. Depuis îette époque une cinquantaine d'observations analogues ont été publiées ant en France qu'à l'éti-anger ("). Bien que ce nombre d'observations soit •estreint, il est vraisemblable que l'ictus laryngé est moins rare que ne le ^erait croire cette statistique et qu'il paraîtrait bien plus fréquent si Ton în recherchait systématiquement l'existence chez une certaine catégorie Je malades. Garel et Collet ont fait, il y a quelques années, une étude complète de la question reposant sur une série de cas personnels et à ^quelle il y a peu à ajouter.

Presque toutes les observations publiées jusqu'ici concernent des bommes : 5 fois seulement l'ictus laryngé survint chez des femmes; le sexe féminin est donc exceptionnellement atteint. D'autre part c'est presque exclusivement de 30 à 60 ans, mais en particulier de 40 à 50 qu'il a été observé.

S3rinptoxBatologie. — Bien que les faits d'ictus laryngé connus jusqu'à ce jour soient un peu disparates, on peut cependant tracer du syndrome une description qui répond à la majorité des cas et qui est la suivante. Un homme d'âge moyen, vieux tousseur le plus souvent, éprouve au larynx un picotement qui détermine une quinte de toux ; immédiatement il tombe à terre, privé de connaissance ou simplement étourdi; après quelques secondes à peine, il revient à lui, se relève surpris de l'effroi des personnes présentes et reprend son occupation interrompue.

Malgré sa courte durée, l'attaque peut être décomposée en trois temps représentés respectivement : le premier, pai- l'irritation laryngée qui semble le point de départ et qui marque en tout cas le début des acci-

(•) Cmabcot, Gazette méd. de Paris, 1876, n* 49» p. 588, et Progrès méd., 26 avril 1879. p. 367.

(•) Gasquet, Uryngcal verligo. The Practitioner, août 1878. — Chamberlain. Proc. Conn. med. soc., 1882. — Kbishaber, Ann. des maladies de l'oreille, etc., 1882. — Lanoom Carter Gbat, Amer. Journal of neurol. and psychoL, 1882. — Bianchi, La Psichiatria, Napoli, 1885.

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474 SÉMIOLOGIE DU LARYNX.

dents; le deuxième, par la perte de connaissance; le troisième, parle retour à Télat de santé.

V Début de V accès. — L'irritation de la gorge est d'ordinaire nettement localisée au larynx : elle se traduit par une sensation de chatouillement suivie de toux, ces deux phénomènes constituant une sorte d aura. Au lieu d'un chatouillement, c'est parfois un picotement ne différant ea rien de celui qui provoque vulgairement la toux; moins communémeot c'est une sensation de brûlure, de resserrement, de strangulation : dans ce dernier cas, il n'est pas rare que le malade accuse une sensation d'étouffement ou bien celle d'un corps étranger dont il cherche à se débarrasser par des efforts de toux. Exceptionnellement ces sensations ne sont pas localisées dans le larynx même, mais un peu au-dessous, dansk région supérieure de la trachée (chatouillement et gène rétrostemale)^ ou bien au-dessus, dans la partie inférieure du pharynx.

La toux, d'intensité variable, est en général violente : elle est alors quinteuse et peut s'accompagner de spasme glottique avec anxiété et scr*sation d'asphyxie; d'autres fois c'est une petite toux sèche; dans quelqu^s^ cas enfin, on a vu la chute à terre survenir après un seul coup de toux.

Ces phénomènes d'irritation laryngée surviennent sans cause apparenC^ ou bien sont provoqués par des causes occasionnelles qui peuvent ër^ toujours les mêmes chez un même malade : c'est ainsi que les accès auront constamment lieu chez l'un au moment des repas, chez un autx~« le soir après dîner, chez un troisième trois ou quatre heures après l^^s repas. Dans un certain nombre de cas, la fumée de tabac a paru avoir une influence déterminante assez nette, plusieurs sujets ayant été frappée d'ictus alors qu'ils fumaient ou qu'ils respiraient un air chargé de furace- La position debout, assise ou couchée, ne joue aucun rôle dans le retour d(»s accès, un même malade pouvant en avoir successivement dans ce^ diverses positions. L'odeur de chloroforme, d'éther, de cuisine déterminait, dans un cas, les phénomènes d'irritation laryngée précurseurs de la perte de connaissance. Chez certains malades, Cardarelli les faisait naître en exerçant une pression sur le pneumogastrique au niveau il* bord antérieur du sterno-mastoïdien. On voit combien ces causes occasionnelles sont nombreuses : non seulement elles diffèrent avec chaqu<^ malade, mais chez un même sujet elles peuvent varier d'un accès à l'autre.

Chez certains malados l'irritation laryngée est réduite à son minimum * le chatouillement et la toux font défaut : l'accès survient sous Tinflueno^ d'une cause insignifiante, à la suite d'un éclat de rire ou d'un rir^* étouffé, à l'occasion d'une expiration violente, comme celle que provoqi:!^*^ l'action de souffler une bougie, au moment de l'inspiration d'une poim^?^ sicre, d'un air chaud ou d'un air froid.

2* Perte de connaissance. — Elle n'est pas toujours complète et F ^^^ peut distinguer deux degrés dans l'attaque.

a. L'un, le premier degré, représente un ictus atténué, incompl^^^

ACCIDENTS RÉFLEXES DORIGLNE LARYNGÉE. 47b

une ébauche d^accès ou un accès avorté. On pourrait conserver à cet ams incomplet le nom de vertige laryngé. Certains auteurs voudraient en faire un syndrome distinct, ayant une pathogénie spéciale et relevant d'un simple trouble circulatoire.

b. L'autre, le second degré, correspond à l'ictus proprement dit. Ces deux degrés peuvent se montrer successivement chez le même malade et les accès de vertige et d'ictus peuvent s'entremêler.

Lorsque Taccès ne franchit pas le premier degré, les choses se passent

de la façon suivante : le malade éprouve subitement une sensation d'obnu-

bilation, d'étourdissement avec ou sans bourdonnements d'oreille. Ce n'est

f pas un vertige à proprement parler, c'est plutôt un éblouissement, une

sorte de vague cérébral qui Toblige à prendre un point d'appui, à se

cramponner au premier objet venu : pendant une ou deux secondes, il est

en imminence de chute, mais il ne tombe pas.

Dans l'ictus proprement dit, au contraire, le malade s'affaisse, évanoui. S*il est debout, il tombe foudroyé, comme dans une attaque apoplectiforme ; il se blesse parfois dans cette chute soudaine. S'il est assis, sa tète s^afiaisse, son menton s'incline sur sa poitrine, sa main laisse échapper Tobjet qu'elle tenait. Tantôt et le plus souvent, surtout quand l'accès a débuté par une toux violente, spasmodique, son visage est congestionné, turgescent, violacé; tantôt, au contraire, lorsque la toux a été légère, la face est pâle et les traits sont tirés.

La toux s'arrête dès le début de l'absence ou de la perte de connaissance. Pendant cette période, le pouls est faible et lent; les battements du cœur ''«ni à peine perceptibles, puis ils reviennent peu à peu comme dans la **yncope : c'est du moins ce qui se passait chez les deux seuls malades où ^f't examen put être fait (Thermes, Kurz).

II n'est pas rare d'observer pendant l'évanouissement des mouvements <^"iiTidsifs, ordinairement bilatéraux, survenant de préférence dans les niembres supérieurs ou la face et revêtant la forme clonique : ils se borneïit, d'ailleurs, à quelques secousses; c'est rarement une véritable Irépidation. On n'a constaté jusqu'ici ni morsure de la langue, ni miction iii^olontaire, ni aphonie, ni paralysie; il ne se produit ni nausées, ni vomissements.

3* Fin de Vaccès. — Au bout de quelques secondes, d'une minute au

plus, le malade revient à lui : étonné de se trouver à terre, il se lève sans

le recours de personne et reprend sa conversation interrompue, son repas,

sa lecture, sa partie de cartes, surpris et riant de voir encore sur le visage

"^s assistants l'impression de frayeur que leur a laissée cette courte scène.

'Jurement il conserve pendant quelques instants im peu d'hébétude, un

't*f^er étourdissenient, de la confusion des idées, de la fatigue de la vue

^" encore un sentiment d'oppression. Plus exceptionnellement encore,

^^ a. note à la fin de la crise le rejet d'un peu de mucus ou de quelques

'^^llats sanguinolents.

*^^s accès sont des plus capricieux dans leur retour; le premier peut

47tt SÉMIOLOGIE DU LARYXX.

rester unique et ne pas se reproduire dans tout le cours de rexislence; d'autres fois, au contraire, les crises se répètent à intervalles rapprochés; on en a compté jusqu'à douze ou quinze dans la même journée. Chei certains malades, elles réapparaissent tous les hivers, à chaque poussée de laryngo-trachéite aiguë ; chez d'autres, elles se reproduisent à échéance très éloignée, à dix, quinze ou vingt ans de distance. Comme Tictns lai*yngé ne laisse aucune trace à sa suite, la plupart des malades ne sen inquiètent nullement, ils semblent ignorer les accès auxquels ils sont sujets : c'est ainsi que de vieux tousseurs atteints, selon leur expression, de quintes à rouler par terre, sont frappés de temps en temps, à leur insu, d'accès de vertige laryngé. Cette règle présente toutefois quelques exceptions : il est des cas où les accès constituent la principale préoccupation du malade et, par leur retour fréquent, retentissent d'une façon fâcheuse sur son moral.

Sémiologie. — L'ictus laryngé n'a qu'une faible valeur sémio* logique. C'est un syndrome qui se produit souvent sans lésion locale appréciable : de là la dénomination d'ictus laryngé essentiel sous laquelle il est encore habituellement décrit. On sait cependant, aujourd'hui que les observations s'en sont multipliées, qu'il est parfois lié à l'existence de lésions qui, bien que banales d'ordinaire, jouent cependant un rôle dans son apparition ; on sait enfin qu'il peut être lié au tabès et |>osséder alors une valeur sémîologique et pronostique indéniable. Par opposition à V ictus essentiel, les ictus associés à ces diverses causes ont été dénommés ictus symptomatiques, La question de l'ictus laryngé n'étant pas neUement élucidée, ces causes méritent d'être passées en revue quoique la plupart doivent être considérées comme des causes prédisposantes, plutôt que comme des causes déterminantes.

Les affections des voies respiratoires occupent la première place parmi les causes prédisposantes : les individus atteints de vertige larjugé sont presque toujours de vieux tousseurs. La bronchite chronique, l'emphysème, les bronchites récidivantes, la tuberculose pulmonaire sont signalés dans un gi'and nombre d'observations. Quatre des vingt malades de Garel et Collet étaient asthmatiques ; l'un des trois malades de Moncorgc l'était également, sans d'ailleurs que, dans ces divers cas, les ictus prt^ sentassent dans leur retour le moindre rapport avec les accès d'asthme. Le larynx est absolument indemne dans la moitié des cas ; dans Tautrc moitié, on a noté des lésions insignifiantes, telles qu'une légère rougeur marginale des cordes; le cas de Cartaz, où l'amygdale linguale hypertrophiée venait frotter contre l'épiglotte, celui de Sommerbrodt où il existait un polype du larynx, sont exceptionnels.

Des lésions nasales (hyperémie, hypertrophie, polypes) ont été plusieurs fois observées : il n'y a pas lieu de s'en étonner, lorsqu'on connaît leur inlluonce sur le dévelo])pemont des troubles laryngés (catarrhe, spasme, etc.). Dans la gorge on a constaté des lésions banales et conlin-

ACCIDENTS RÉFLEXKS DORIGIM) LARYNGÉE. 477

génies de pharyngite chroni(|ue, sèche ou granuleuse, d'amygdalite chromque, d'hypertrophie de la luette.

En dehors des affections des voies respiratoires, il n'est guère qu'une ' maladie avec laquelle l'ictus laryngé présente des rapports étroits : c'est V tabès. Parmi les crises laryngées auxquelles sont sujets les aUixiques, il en est qui ne se différencient en rien de l'ictus, tel que nous venons de Téludier, si hien qu'en l'ahsence d'autres signes de tahes le syndrome ne saurait être distingué de l'ictus essentiel. Nous reviendrons plus loin sur la question des rapports de l'ictus laryngé avec l'épilepsie.

La plupart des sujets sont d(»s arthritiques atteints de goutte, d'ohésité,

de diabète, de rhumatisme, d'asthme; mais on ne note d'ordinaire chez

• eux aucune tare nerveuse apprécifihle, en particulier aucun stigmate

r d'hystérie. Le syndrome a cependant été ohservé chez quelques personnes

nerveuses ou de souche névropathicpie, sujettes à d(»s accès de spasme

gloltique purement dynamiques, qui parfois se terminent brusquement

'■ au moment de leur acmé par un ictus apoplectiforme(*).

In court aperçu des théories pathogéniques de l'ictus laryngé nous pernjellra de conq)léter ce cpie nous avons à dire de sa valeur sémiologique. tes nombreuses hy|)othèses qui ont été proposées pour expliquer l'apparition du syndrome peuvent être ramenées à trois variétés [)rincipales : 'ps théories nerveuses, les théories circulatoires et les théories mixtes.

A- Théories neigeuses, — a. Charcot assimilait le syndrome au verlifî^ auriculaire : de là le nom de vertige laryngé qu'il lui avait donné; le chatouillement du début était comparable, selon lui, au sifflement initial du vertige de Ménière; au lieu du nerf acousti(|ue, le nerf excité était le larjii^é supérieur. Or, nous avons vu (pi'il ne s'agissait pas ici d'un vertige, que l'ictus n'était «accompagné ni de» nausées ni de vomissements.

La théorie de Charcot a été rajeunie de nos jours en laissant de coté 1 analogie qu'il voulait établir entre le vertige laryngé et le vertige de Ménière, pcmr considérer le syndrome connue un simple trouble réflexe eansé par une hyperexcitîibilité de la rmiqueuse laryngée; rexcit<ition est transmise par le» laryngé supérieur aux centres bulbaires du pneumo- |338trique et de là aux centres corticaux sur lesquels elle agit par inhibition : do là les ictus sidérants relevant d'une influence purement dynamique.

^- Bianchi a considéré l'ictus laryngé comme une manifestation épilep-

^"/ue; London Carier Gray en a fait une épilepsie jacksonienne limitée aux

muscles du larynx. Dans cette conception, le chatouillement du début

^Mrait une origine centrale et non plus périphérique; l'irritation dupneu-

'''^gaslrique se transmettrait au bulbe et de là aux centres modérateurs et

^J^d to-moteurs disséminés dans la protubérance, les pédoncules et, par les

»res de projection de ceux-ci, jusqu'à l'écorce cérébrale, origine de

,fJP*lopsie. Cette h\7)othèse, suggérée à ses auteurs par certains faits

épilepsie à aura laryngée, est inacceptable. Les malades frappés d'ictus

^ ) HuAULT, Archives de laryngologie, 1888, p. 289.

478 S&MIOLOGIE DU LARYMC.

sont généralement arrivés au terme moyen de l'existence sans avoir présenté auparavant aucune manifestation ^lileptique ; les convulsions (fai» les membres manquent dans la moitié des cas de vertige laryngé ; la congestion de la face précède d'ordinaire la pâleur, à l'inverse de ce qui se ])asse dans l'épilepsie; enfin, un des caractères de Fictus est l'absence de ces phénomènes marqués de dépression et d'épuisement qui sont constants dans l'épilepsie, même larvée.

B. Théories circulatoires. — a. Les unes sont purement mécani(|ii»: elles expliquent le syndrome par une hyperémic passive et momentanii du cerveau, causée par la toux (Mac Bride). De cette hyperémie résalle une obnubilation intellectuelle passagère, comme on en voit parfois se produire dans les quintes violentes de coqueluche. Cest une applicatioD de la théorie de Weber sur la gène de la circulation cardiaque et encéphalique consécutivement à la compression de l'air dans le Ûiorax sfm fermeture de la glotte. A cette hypothèse, on objecte que dans Fictusli perte de connaissance arrive trop tôt, dure trop peu, cesse trop instantanément pour qu'on soit en droit de lui attribuer cette pathogénic; ajoutons qu'on n'observe pas de perte de connaissance dans une foule d'efforts qui amènent un degré d'apnée et d'anoxémie beaucoup plus considérable que les secousses de toux qui précèdent d'ordinaire l'ictus laryngé.

6. Les autres invoquent à la fois une influence réflexe et un trouble mécanique. On peut les décrire sous le nom de théories mixtes.

C. Théories mixtes. — Garel et Collet supposent que l'excitation partie du larj^nx est tout d'abord transmise soit au centre modérateur du coeur, soit aux centres excitateurs des muscles expiratcurs. Dans les deux cas, le premier effet de cette transmission au bulbe (ralentissement du cœur ou toux) est une gêne circulatoire; la perte de connaissance qui survient ensuite s'explique tout naturellement par l'anémie artérielle de la substance corticale du cerveau, comme dans la syncope; les mouvements convulsifs observés dans les membres ne sont que des phénomènes d'excitation consécutifs à l'anoxémie des centres (Paul Bert).

La congestion de la face, notée dans la plupart des observations, est le résultat d'une stase veineuse : elle survient dans les cas où l'ictus est précédé de violentes quintes de toux, c'est-à-dire lorsque les fonctions cardiaques sont gênées mécaniquement, mais d'une façon indirecte, consécutivement à l'excitation du centre expirateur. Lorsque, au contraire, le visage est pâle dès le début de l'accès, il est probable que l'irritation du laryngé supérieur se réfléchit d'emblée sur le centre modérateur du cœur, dont les fonctions sont troublées directement par voie nerveuse : la toux est alors un phénomène accessoire, indice de la réflexion simultanée de l'excitation laryngée sur le centre expirateur et sur le centre modérateur du cœur. Merkien adopte une théorie voisine de celle de Garel et Collet : il admet conjointement, d'une part, l'influence d'un réflexe parti du larynx et transmis au bulbe où il agirait par inhibition, de l'autre, l'influence de la stase veineuse provoquée par la toux et augmentée encore

ACCIDENTS RÉFLEXES DORIGINE LARYNGËE. 479

par l'emphysème habituel aux vieux tousscurs; Tancmie artérielle bulbaire consécutive à la rétention veineuse ne peut que favoriser les phénomènes d'inhibition, cVst-à-dire la syncope.

En résumé, on doit considérer, avec la plupart des auteurs, Thyperexcitabilité réflexe de la muqueuse laryngée comme le point de départ des iccidents. C'est sans doute cette hyperexcitabilité qui explique la toux Fréquente des individus attdnts d'ictus : ne sont-ils pas de vieux tousseurs, en dépit des lésions insignifiantes qu'ils présentent pour la plupart, précisément parce que leur muqueuse laryngo-trachéale est le siège d'une, susceptibilité toute spéciale. Quel que soit le mécanisme intime des réactions nerveuses qui aboutissent aux phénomènes de l'ictus, celui-ci peut fiire considéré comme une névrose présentant une grande analogie avec les névroses nasales réflexes. Comme elles, il peut survenir avec ou sans lésions locales apparentes; l'irritation laryngée, qui est le point de départ des accès, peut, en efl'et, résulter soit d'une lésion sur place, soit d'une lésion à distance, mais à retentissement laryngé (aflection du nez, des bronches, de l'isthme du gosier et peut-être d'organes plus éloignés).

Dans cette conception, il nous semble que la distinction qu'on a voulu Taire entre l'ictus vrai ou ictus essentiel et le pseudo-ictus ou ictus symptonnatique n'offre qu'un intérêt médiocre au point de vue sémiologique, car les caractères de l'accès ne permettent pas d'établir par eux seuls si Ton a affaire à l'une ou à l'autre de ces variétés. C'est imiquement Texamen détaillé du malade qui permettra d'accorder ou de refuser à rictus une valeur diagnostique comme signe révélateur d'une lésion des roies respiratoires ou du système nerveux.

§ III. — S\'NCOPE MORTELLE

On sait, depuis les expériences de Brown-Sequard(*) sur Tinhibition d'origine laryngée, qu'une irritation mécanique du larynx, de la trachée, roire de la région cervicale antérieure, peut produire un arrêt brusque iu cœur, de la respiration et de l'activité cérébrale avec perte de connaissance et parfois mort immédiate. Il faut rapprocher de ces résultats expérimentaux les morts foudroyantes indépendantes de tout phénomène lyspnéique, qu'on a parfois obser>'ées à la suite de traumatismes laryngés »t dans certaines affections graves du larynx.

C'est un fait connu des médecins légistes qu'un coup porté sur la région prélaryngée, ime pression même modérée exercée sur le larvnx IU cours d'une rixe ou pendant des exercices de lutte, peut amener une mort subite dont aucun signe extérieur, aucune ecchymose ne vient révéler la cause. De même, il est démontré aujourd'hui qu'un certain nombre d'étranglés ou de pendus succombent instantanément, par syn-

(*) Bmws-Smivabb, Bulletin de VAcad, de$ sciences, 1887, p. 05.

480 SÉMIOLOGIE DU LARYNX.

copc, avant que les différentes phases de Tasphyxic aient eu le tenipî même de s'esquisser. C'est ainsi qu'il est des suicidés dont on trouve le cadavre pendu par des moyens insuffisants en apparence, incapables d'avoir empêché complètement ou même d'avoir seulement gêné lenlnV de l'air dans les voies respiratoires. Dans ces cas, les effets du traumatisme laryngé sont analogues à ceux de la piqûre du plancher du (piatrième ventricule; il semble qu'il se produise une sidération du nœud vital. Cette influence inhibitrice du larynx n'est, d'ailleurs, pas sans exemple dans le reste de l'organisme. On n'ignore pas que les Iraumatismes de Tépigastre, ceux du foie (coliques hépatiques), de l'uténis (accouchement, cathétérisme, injection utérine) sont susceptibles de provoquer les mêmes effets syncopaux. ,

On peut invoquer le même mécanisme de l'inhibition pour expliquer les morts subites qu'on a vues, à titre tout à fait exceptionnel, il est vrai, se produire à l'occasion de badigeonnages intra-laryngés. au uioinenl do rentrée accidentelle dans le larynx d'un corps étranger trop peu volumineux pour obturer complètement la glotte, ou bien encore au cours d'affections chroniques graves du larynx : tuberculose, paralysie bilatérale des adducteurs sans dyspnée, rétrécissements syphilitiques, et surtout tumeurs malignes (*). Dans ces diverses affections, la mort peut sunenir soudainement, indépendaumient de tout obstacle respiratoire, parfois chez des individus trachéotomisés, sans aucune cause capable de rexpliquerct par conséquent d'une façon absolument imprévue : au milieu d'une conversation, d'un repas, d'une promenade, d'une lecture, le malade s'affaisse et meurt ; le passage de vie à trépas se fait instantanément, sans agonie.

On attribuait jadis ces morts subites au cours d'affections laryngotrachéales à une influence mécanique telle que la compression de h trachée ou du nerf phrénique par une tumeur, un ganglion dégénéré, ou bien encore à l'aplatissfunent de la trachée, sans s'apercevoir que la soudaineté de la mort, ainsi cpie l'absence de tout phénomène asphyxiquo. rendaient cette explication peu vraisemblable. La théorie de Brown-S^quani est plus satisfaisante, sans toutefois l'être entièrement dans tous les cas: elle ne nous apprend pas, par exemple, pourquoi, chez un individu qui succombe subitem(»nt au cours d'une affection laryngée chronique, la mort survient indépendamment de tout phénomène d'irritation locale, à un juoment plutôt qu'à un autre. 11 y a là un point obscur cjui n'est pas élucidé.

(*) BoTEY, La mort subite dans les maladies praves du larynx. lievue de laryngol. et (totol- II'** 17 el 18, 1880. — Gaillard, ï)e la mort suhile tlans les lésions laryn^cw et tncbêo-hf*»' chiques. Thèse de Paris, 1891-1892, n» 281. — Marivébt, De la mort subite. Thèse de Pin*- 1 885-1 88G.

Par MAURICE LEBRETON

Médecin des hôpitaux.