D. — PALPATION

L'application de la main ou des doigts sur la paroi thoracique est un élément de diagnostic moins précieux que ceux que nous allons examiner tout à l'heure, la percussion et l'auscultation. Il fournit toutefois des renseignements de réelle valeur dans un certain nombre de cas.

L'inspection nous a révélé les différences de mobilité des deux côtés de la poitrine; la ])alpation pratiquée avec les deux mains, Vamplexation, permettra souvent mieux encore de se rendre compte de la dilatation permanente d'un des côtés et de son défaut de distension sous l'influence des mouvements respiratoires. C'est surtout dans la pleurésie que cette constatation prendra de la valeur et c'est là que le phénomène se fera le plus facilement sentir. Le pneumothorax donnera les mêmes sensations ainsi que les tumeurs volumineuses (hydatides) du poumon. Mais on peut constater cette diminution de Vincursion thoracique dans d'autres maladies, les unes bénignes qui immobilisent le thorax par Fintensité seule de la douleur (pleurodynie, névralgies, zona), les autres plus graves, au contraire, mais dans lesquelles l'élément douloureux est encore une des causes de l'immobilisation volontaire du côté malade (pneumonie au début, congestion pulmonaire simple, pleurésie avant l'épanchement).

Dans un ordre opposé, la palpation révélera au contraire certaines rétractions qui se produisent sous l'influence des mouTements respiratoires à la suite d'anciennes pleurésies par exemple.

2"" La palpation donnera parfois des sensations tactiles Tariées. Cest ainsi que certains frottements rudes ^ soit, ce qui est rare, au début d'une pleurésie, soit, ce qui est plus fréquent, après la disparition de tout épanchemcnt par induration des adhérences de guérison, peuvent souvent être perçus à la main. On peut également c sentir » les râles qui ont leur siège dans le parenchyme pulmonaire : chez les sujets maigres on a h sensation tactile des gros râles de bronchite. Le fait est ordinaire ckei Tenfant. Dans les fontes tuberculeuses du sonunet du poumon, la nain peut souvent percevoir les craquements humides qui accompagnent reiTondrement des parties infdtrécs.

S'' Dans les cas où Ton a constaté la dilatation d'un côté du thorax, on peut être amené à rechercher et à trouver la distension des espaça intercostaux. On constate qu'ils ont acquis une tension particulière dans certaines pleurésies (Gourbeyre). On peut même trouver une certaine fluctuation par la palpation entre deux doigts (un de chaque main), ce sont là des cas très rares cités par Monneret et Fleury (Netter).

Si cette fluctuation des pleurésies simples est exceptionnelle, il est des cas où elle devient classique. Dans certaines pleurésies purulentes aiec tendance à s'évacuer spontanément au dehors, on voit dans un espace intercostal se développer une tuméfaction liquide, réductible et fluctuante. C'est habituellement à la partie antérieure de la poitrine, vers le 6* espace, (|u'on voit ce phénomène se produire. C'est là Vempyème de nécessOé, accident ordinairement fâcheux et de mauvais pronostic, tant par b ^rravitc de la maladie qui le détermine, que par le siège, si difficile à utiliser pour l'antisepsie, de rouvcrlurc.

Pour en finir avec la fluctuation, mentionnons le phénomène décrit par Tripier sous le nom de fluctuation vibratoire et qui se perçoit en appli- (|uanl la main sur le thorax pendant que Ton frappe à plat avec l'autre niain sur le point opposé. Ce signe existerait surtout dans les épanchements séreux, non enkystés, de grande abondance (Netter).

Nous avons signalé V œdème dans le chapitre précédent en indiquants» signification, nous n'y reviendrons pas ici. Notons la crépitation si particulière de V emphysème sous-culané dans les plaies ou déchirures internes (lu poumon.

4*" Il nous reste à examiner le renseignement le plus précieux fourni par la palpation, c'est la inodification sous la main des vibrations vocales.

A l'état normal, la main appliquée sur la paroi de la poitrine perçoit plus ou moins facilement, suivant les régions, l'ébranlement causé parla prononciation des syllabes roulantes, à la cage thoracique. Ces vibrations sont surtout perceptibles à la partie antérieure et postérieure, et à la partie postérieure au-dessous de Tomoplatc. C'est dans ces points que les modi-

lications notées à ce phénomène ont leur valeur. Les vibrations thoraciques peuvent être, suivant les cas» augmentées ou diminuées.

a« L augmentation des vibrations vocales peut être plus ou moins marquée : tantôt très nette et facile à percevoir, tantôt ayant besoin d*être recherchée avec soin et par une étude comparative très approfondie des deux côtés. Rapprochée des autres signes fonctionnels et physiques elle permet de diagnostiquer une condensation des voies de transmission des vibrations, c'est-à-dire du parenchyme pulmonaire. Dans ce sens, elle permettra de diagnostiquer à la main la pneumonie de certains épanchements pleuraux qui la simulent. Cette augmentation exige pour se produire que les bronches soient libres jusqu'au lieu de condensation (nous verrons que certaines pneumonies ne remplissent pas cette condition) et que le point atteint ne soit pas trop profondément situé. Elle permet en outre de distinguer la pneumonie lobaire de certains états congestifs qui s'en rapprochent mais qui ont pour caractère commun de présenter, au contraire, une diminution de ces vibrations. C'est un des signes distinctifs donnés par Potain de la pneumonie et de la maladie de Woillez et qui permettent de séparer Thépatisation vraie de la congestion simple du poumon.

Certaines congestions cependant donnent lieu également a l'augmentation des vibrations locales : ce sont celles qui s'accompagnent de productions pathologiques qui augmentent la densité du parenchyme pulmonaire et dont le type est la congestion du sommet chez les bacillaires. En examinant plus loin la réunion des signes physiques, nous parlerons du schéma de Grancher. L'augmentation des vibrations thoraciques est un de ses éléments les plus importants.

A la troisième période de la tuberculose, le tissu condensé péricavemeux donne lieu également à une augmentation des vibrations, signe distinctif intéressant avec le pneumothorax. Enfin certaines tumeurs solides du poumon peuvent également transmettre à la main des vibrations vocales exagérées. Le fait a été constaté dans quelques cas de cancer du poumon.

b. La diminution des vibrations vocales peut reconnaître deux ordi*es de causes. Elle peut relever soit d'une imperméabilité des bronches ne permettant pas à la transmission de s'accomplir, soit de l'interposition d'un plan anormal placé entre les bronches et la paroi et supprimant la possibilité pour la main de sentir l'ébranlement thoracique.

Le premier de ces cas est en somme assez rare et il faudra toute la réunion des moyens d'investigation de la clinique pour en révéler la véritable origine. La diminution peut en effet résulter de l'oblitération d'une bronche |)ar une tumeur ayant pris naissance soit dans les ganglions péritrachéaux bronchiques, soit dans les organes vasculaires péribronchiques (anévrismes aortiques), soit dans les débris du thymus. Il y aura généralement dans ces cas une altération de la voix.

Les bronches peuvent être oblitérées par des produits pathologiques et, au point de vue de la palpation, le résultat sera sensiblement le même. Les

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vibrations seront abolies dans le cas de bronchite pseudo-membranme obstruant une bronche, ou quand répanchement fibrineux intra-pulmonaire de la pneumonie, dépassant les limites habituelles, s'est produit également dans le§ bronches, transformant tout un lobe de poumon en un bloc imperméable; c'est ce qui constitue la pneumonie massive de Grancher.

La deuxième série de cas, duc à l'interposition d*un plan anormal eotre la paroi et le parenchyme pulmonaire, est au contraire la plus ordinaire. Dans la grande majorité des cas, la diminution ou rabolition des vibrations thoraciques relèvent de la pleurésie. Elle permet de suivre presque sou le doigt rétendue et l'abondance de Fépanchement et de constater les variations du liquide dans la cavité pleurale.

Mais la diminution de ces vibrations ne se rencontre pas dans la seule pleurésie avec épanchement : on peut la trouver dans les pleurésies guéries avec fausses membranes épaisses. Il y a souvent là une difficulté de diagnostic très réelle.

Ce même symptôme peut encore s'observer dans certaines formes de congestion pulmonaire. C'est un des signes de là spléno-pneumonieit Grancher et il contribue à lui donner l'allure de la pleurésie : la congestion de Woillcz, les congestions de la base chez les cardiaques donnent lieai la même constatation. On voit donc qu'à lui seul il ne peut permettre dr différencier toutes ces affectiops différentes au point de vue du pronostie et dii traitement.

. Si, prise isolément, la palpation dans le pneumothorax ne àonmfH de renseignement certain, la constatation de la diminution des vibratioiH Vocales n'en est pas moins un des éléments du diagnostic. La présence de répanchement gazeux et du liquide dans la partie inférieure suffit enefleti empêcher la transmission. Dans certaines grandes cavernes communiquant avec la bronche par un petit orifice, on peut avoir, contrairement à ce qui se passe d'habitude, une diminution des vibrations vocales, mais ces cas sont rares et l'augmentation des vibrations est un des signes différentiels qui permet de distinguer habituellement l'excavation bacillaire du pneumothorax limité.

Enfin si dans quelques exemples de tumeurs du poumon nous awns signalé une augmentation des vibrations thoraciques, dans les cas les plus ordinaires et surtout dans les tumeurs liquides, l'abolition des vibralioos vocales est la règle. Nombre de kystes hydatiques du powwowontpuétre reconnus à la limitation de la zone mate dans laquelle la sensation te vibrations vocales ne pouvait être perçue.