G I>I1I.ÉB01‘AT1I1ES OU ÉTATS ANOMAUX DES VEINES

coflscrirc lo plus possible dans le champ de la médecine proproment dite, oomme Jos notes du tableau suivant en fourniront ia preuve.

1 hlébojxiùhks (soulÏTance des veines en général) (1). j

Dysiphtééalopk (état anomal dans la position des veines) (2). P/Uéùotraumaties (blessures des veines) (3).

PJilébociasie (rupture des Yeincs) {3).

rMébosltnosie (resserrement, oblitération dos veines) (V).

jP/de'iéecfasâe {'dilatation des veines, varices) (5).

PA /ci» (inflammation des veines) (ô). |

PhUb&liihies, ostéies, phymies, carcinies, hydabidies, etc. {concrétions, ossifications, tubercules, cancers, hydalides dans les veines) '(7).

Âérophlébectasie (dilatation des veines par de l’air) (8). |

9499. Pour éviter les longueurs, nous n’isolerons pas, sous lej rapport pathologique, l’étude de chacune des diverses parties duj système veineux; seulement nous insisterons particulièrement sui1 celle des sténosies des veines caves supérieure et inférietrre, à cause de leur importanee et des phénomènes spèciaux auxquels» elles donnent lieu.

?k)tions historiques.

9493. Tl ne faudrait pas chercher dans les écrits antiques dei notions un peu exactes sur les veines et sur leurs maladies ; on sait er^ effet combien étaient incomplètes et erronées les opinions qu’TIip

(1) Coup d’œil rapide sur les phlébopathies et sur les principaux traits d leur histoire.

(2) Renvoi à l’anatomie.

(3) Renvoi à la chirurgie.

(4) Etude attentive de cet état organique qui joue un rôle si important dan l’histoire d’un grand nombre de maladies.

(5) Renvoi en grande partie à la chirurgie; quelques notes seulement sur de faits qui sont plus ou moiU'S'en rapport avec la pathologie iatrique.

(6) Etude très-étendue de cette phlegmasie et de scs diverses variétés, tell que la pyophléhite, la septicophlébite, la galacto ou tokophlébitc, etc.

(7) Simple énumération de quelques faits en rapport avec ces lijsions orga niques.

(8) La pénétration de l’air dans les veines étant toujours la conséquence plaies ou de blessures de ces vaisseaux, doit être renvoyée à l’étude de la p thologie chirurgicale.

PllLÉBOPATniES OU ÉTATS ANOMAUX DES VEINES.

lOCittte, Uérophile, Aristote, Galien, etc., avaient sur la disposiion et les fonctions du système veineux. Ce ne fut qu’au seizième

iècle que Charles Etienne, Béranger, Sylvius, reconnurent les .lalvules des gros troncs voisins du cœur, et qu’en que Can- ..ani, cité par Sprengel, découvrit oue valvule à l’orifice de la eine azygos. Fabrice, en 157ii, décrivit celles do la plupart des eines du corps. En 1628, la science dut à Marvey la découverte e la grande circulation, sans laquelle il eût été impossible de 5e lire une juste idée des affections des veines.

84!S4. Tout aussitôt que l’on eut une idée nette et précise de i grande circulation, les fonctions et les maladies des veines arenl mieux appréciées; l’usage des valvules, Tutilité des anastomoses entre les veines superficielles et les profondes, l’influence es phlébopalhies sur les hydropisies, furent successivement délonlrées. Nous reviendrons, à l’occasion des diverses phlébopanies, sur les notions historiques principales qui s’y rapportent; ontentons-nous de faire observer ici que les travaux considérailes qui ont été faits sur les lymphatiques, et que les idées que l’on l’était formées sur les fonctions de ces vaisseaux, auxquels on altriluaitlaplus grande part dans l’absorption, avaient reculé l’histoire Ihysiologique et pathologique des veines, en ce sens qu’on accor- .ait trop peu aux affections dont elles pouvaient être le siège, et œaucoup trop aux maladies des vaisseaux lymphatiques. Il a fallu lue des recherches nombreuses faites de notre temps sur l’absorpon veineuse et sur la phlébite vinssent restituer aux veines une oartie de l’importance dont on les avait dépouillées, pour que l’on lortU des idées exagérées que l’on s’était faites sur le rôle palho- ).)gique des vaisseaux lymphatiques. Seulement il faut le dire, eepuis quelques années, tout en étudiant avec beaucoup de soin SS diverses altérations que les veines peuvent offrir, on a semblé ijç )t»ut confondre sous le nom de phlébite ; on a réuni sous cette dé-, oomination : la simple congestion, la formation de caillots, les Ui Allitérations, les abcès, les productions variées qui peuvent ü former dans les veines, etc., et c’est seulement en se ser- ^ iint de l’onomapathologie que l’on pourra éviter de confondre lus une môme expression des phénomènes très-divers et qui rétament des médications très-variables.

9495, Remarquons, avant de commencer l’histoire de chaque

368 pnLÉBOPATiiiiiS oi; états anomaux des veines.

phlcbopatliie considérée en particulier, que les fonctions des veines I sont en rapport, 1° avec le retour du sauf; vers le cœur, à partir des extrémités ; 2® avec la résorption des fluides déposés, soit dans les cavités, soit à la surface des membranes, soit dans la trame organique des tissus. Or c’est dans les altérations de ces deux actions principales, retour du sang et absorption, que consisteront les principaux symptômes et les principaux accidents qui seront les résultats des maladies de ces vaisseaux.

Suivant notre habitude, nous commencerons l’étude des plilébopathics par celle de ces affections qui seront les plus évidentes et les plus matérielles, c’est-à-dire par tes phlébosténosies et les phlébeclasies ; de là nous nous élèverons à l’étude de la ■: phlébite et de ses diverses variétés. I

C9IAP1TRE PREIiaiER.

PULKBOSTÉNOSIE

(rétrécissement et oblitération des veines).

nÉMOPLASTIES PnLÉBlQDES (coagulations de sang dans les veines).

PIILÉBEMPHRAXIE

(gène, obstruction dans la circulation veineuse).

Notions historiques ; auteurs anciens.

94^9. Il y a déjà bien des années que Lancisi et Lower entrevirent les conséq'uences des oblitérations de veines (1). Le premier y trouva des concrétions polypiformes qui, comme le remarque Vanswieten, pouvaient gêner le cours du sang; le second lia sur un chien vivant les deux jugulaires, et assura avoir vu, après quelques heures, toutes les parties situées au-dessous de la ligature se tuméfier à un haut degré, et des larmes ainsi que de la salive coulèrent dans des proportions inusitées.

Travaux des modernes.

•44*4S. Il y a loin de ces faits, dont le dernier a été contesté,; et de plusieurs autres du même genre que l’on pourrait exhumer dans quelques auteurs, aux travaux des modernes sur les résultats-

(1) Yanswieten, Comment, Aph, Boerh, t. 2, Aph. 7i3, t. 3, Apli. 888.

PlILÉBOSTÉNOSIE, ETC.

des slénosies veineuses. Il faut le dire, ce sont les beaux travaux de M. Magendie sur l’absorption veineuse, les recherches anatomiques de M. Ribes sur le môme sujet, qui rendirent ici les plus grands services. Ces auteurs, dépouillant les lymphatiques de l’usage exclusif qu’on leur assignait depuis la découverte de ces vaisseaux et les beaux travaux de Mascagni d’ôtre les agents de l’absorption, firent entrevoir que les oblitérations veineuses devaient jouer un rôle important dans les causes et le mécanisme des hydropisies. M. Bouillaud fut le premier qui sut tirer de ces recherches un parti convenable : cet auteur, réunissant des observations de MM. Lebidois, Senn, Thibert, en ajouta quelques autres qui lui étaient propres; il rappela que Morgagni expliquait la formation de l’hydrocèle par un obstacle au cours du sang dans les vaisseaux du cordon, et que Hogdson avait trouvé des veines bronchiques volumineuses remplies de caillots dans des cas d’hydrothorax. M. Breschet avait déjà noté aussi de son côté les oblitérations veineuses comme jouant un rôle important dans le mécanisme des hydropisies. Ce fut quatre mois après M. Bouillaud que M. Davis lut à la Société chirurgicale de Londres un mémoire sur le même sujet. En vain M. Robert Lee dit, dans la Cyclopedia, que le fait de Davis remonte à 1817 et que Lawrence en fut le témoin; il n’en résulte pas moins que la première publication sur ce sujet est due à M. Bouillaud. Depuis cette époque de nombreux travaux s^ sont succédé pour démontrer l’influence que les oblitérations veineuses peuvent avoir sur la formation des hydrorganies et de diverses affections du tissu cellulaire.

Travaux relatifs aux oblitérations des veines caves.

341S9. Laënnec vit les veines caves inférieures, iliaques, saphènes, oblitérées par un caillot; une hydropéritonie, et une hydrelhmoïe des membres inférieurs coexistaient [Arch. déc. 1824). M. Andral cita plusieurs observations du même genre [ibidem, octobre 1824). La ligature de la veine cave inférieure faite par M.Ségalas sur des animaux détermina l’hydrethmoïe (œdème) des extrémités inférieures [Archives, octobre 1824.) MM. Reynaud etDuplay publièrent de remarquables observations de sténosies complètes ou incomplètes de la veine cave inférieure suivies d’hydropéritonies. MM. Dance et Cruveilhier ont vu et cité des cas plus ou moins analogues aux précédents.

370 l‘llLÉUOPATHIIiS ou états anomaux DKS veines.

3430. Déjà quchiucs observateurs (MM. Tliiberl et Itouillaud] avaient remarqué sur les cadavres de gens qui avaient présenté une intiltration des membres supérieurs du cou et de la face, que la veine cave supérieure était bouchée par des concrétions. J’ai consigné dans le Jhilleiin clinique et dans le Traité de diaynoslic un cas de ce genre où, bien que je n’eusse point alors connaissance des faits précédents, le diagnostic de l’oblitération de la veine cave suiiérieure fut établi par moi pendant la vie. Ce fut la tuméfaction et la lividité de la face, des membres supérieurs et du cou, ce furent les encéphalohémies (congestions cérébrales) qui se prononçaient si fréquemment pendant la vie, qui me firent porter ce jugement, qui fut singulièrement oontesté par des ntédecins de l’Hôtel-Dieu, et que la nécroscopie vérifia. Plus tard, un cas du même genre s’est présenté à la Pitiés le diagnostic fut le même, et l’inspection cadavérique le consacra encore. Il s’agissait ici d’une thyroïdencéphaloïdic ( goitre cancéreux) qui formait une énornae tumeur dans le thorax et qui comprimait la veine cave inférieure. La plessimétrie avait parfaitement limité la circonscription de cette masse cancéreuse.

343 t. Non-seulement on a étudié l’influence que la phlébosténosie peut avoir sur les hydrorganies proprement dites, mais encore on a démontré que les rétrécissements veineux jouaient un rôle important(si ce n’est le principal) dans les affections auxquelles on a donné les noms : 1"* de phlegmatia alba dolens, ou œdème (hydrethmoïe et parfois hydrethmoïte) des femmes en couches ; 2° d’éléphantiasis des Arabes ( hydrethmoïe sclérosique) ; enfin 3° de gangrène (nécrosie) des extrémités inférieures.

343!®. Pour tracer, même rapidement, l’histoire de la science sur de tels sujets, il faudrait étendre celte notionhistorique d’une manière démesurée. Notons seulement les travaux des auteurs suivants :

Travaux relatifs à la phlegmatia alba dolens.

3433. 1° Pour l’œdème des femmes en couches en rapport avec les maladies des veines : Hunter (d’après une note de Cruikshank); |e docteur Hull en 1800 (ces recherches, du reste, sont fort incomplètes sous le rapport des maladies des veines); Ghaussier et Meckel; Bouillaud en 1823; B. Davis, Velpeau (qui croit que le point de départ du mal est l’inflammation de la symphyse); Ribes,

PIILÉBOSTÉNOSIE, ETC.

Guthrie(qiii rapporte à l’utérus les premiers accidents observés); Robert Lee, qui ayant fait des recherches remarquables sur ce sujet, cite un grand nombre d’autres ardeurs qui ont publié des observations relatives à cotte maladie, tels que llolberton, Forbes, Tweedie, Graves, Cruveilhier, Coo>per, etc. Dugèsa émis l’opinion I singulière que la phlegmatiaalba doleus avait de l’analogie avec une névrite. M. Allonneau, traitant avec détail le même sujet en 1828, à l’occasion de deux faits qu’il a observés, rappelle que Witlie a j rapporté l’œdème des femmes eu couches à la compression et à j l’occlusion des vaisseaux lymphatiques ; il déduit de ce qu’on n’a I pas trouvé toujours les veines oblitérées, que la maladie de ces vaisi seaux pourrait plutôt être considérée ici comme l’effet et non pas j comme la cause de l’œdème.

' Travaux relatifs à Véléphantiasis des Barbades.

3434. 2° Longtemps on a cru devoir considérer comme une affection spéciale du tissu cellulaire et de la peau l’affection à laquelle on a donné le nom d’éléphantiasis ou de mal des Barbades, maladie dans laquelle une ou plusieurs parties du corps, et particulièrement des membres, sont le siège d’une tuméfaction blanche, et d’une dureté plus ou moins considérable qui a principalement son siège dans le tissu cellulaire. IM. Bouillaud a recueilli des observations dans lesquelles des lésions semblables à celles qui viennent d’être signalées coexistaient avec des phlébosténosies produites par des hémoplasties ou par d’autres lésions organiques qui étaient rapportées à la phlébite. On en déduisit que la maladie veineuse était la cause de l’affection du tissu cellulaire, opinion que M. Velpeau défendit, tandis que M. Allard attribua les mêmes phénomènes cà l’oblitération des lymphatiques, et que M. Manec pensa que la phlébopathie est plutôt ici le résultat de Véléphantiasis qu’elle n’en est la cause. Ce médecin se fonde principalement sur ce que, dans quelques cas, les veines qui rapportentle sang des parties malades sont tout a fait libres. D’un autre côtéM. Bricheteau, imitant ce que faisait déjà Rhazès, et se fondant sans doute sur l’existence généralement admise de phlebosténosies dans les cas dont il s’agit, employa avec succès la compression des membres engorgés.

Travaux relatifs à la gangrène sénile des extrémités inférieures.

3435. 3° Dans quelques cas remarquables de nécrosie sénile ob-

372 l'IILtnOPATllIliS ou ûtats anomaux dus vlinus.

servésù la Salpûtricic, ilyavaitunephlébosténosie, suite elle-niôme (le la formation d’hémoplaslics. Ce fait, que j’ai observé le premier et que M. Gorlin, alors mon élève, a repris ultérieurement d’une manière plus large, porterait à faire croire que, dans certains cas, les rétrécissements ou les oblitérations des veines peuvent avoir de l’innucnce sur le développement de la gangrène des vieillards.

Telle est l’histoire fort abn'géc et fort incomplète sans doute des principaux travaux qui ont été faits sur les phlebosténosies. Ces notions historiques nous conduisent tout d’abord à l’étude de ces lésions elles-mêmes.

Nécrorganographic.

3439. Des circonstances organiques existant dans les veines elles-mêmes peuvent donner lieu à des phlébosténosies. Les plus communes de toutes ne sont autres que les hémoplasties plus ou moins semblables à celles qui ont été décrites à l’occasion des artériosténosies. Ces coagulations peuvent oblitérer plus ou moins complètement le calibre de la veine, suivant que le caillot est adhérent ou non, suivant qu’il est ou qu’il n’est pas foré à son centre, etc. Des tumeurs d’une autre nature pourraient produire le même effet. Il se peut faire que les valvules épaissies, indurées, contenant des productions lithiques ou ostéiques (ce qui est fort rare), maintenues abaissées, etc., bouchent plus ou moins le diamètre du vaisseau. Ailleurs les membranes des veines elles-mêmes sont susceptibles d’épaississement, ou de telles anomotrophies^ que le cylindre qu’ elles forment en soit rétréci ou bouché. Bien plus fréquemment, des» tumeurs extérieures, des hypertrophies juxta-posées à la veine, agissent sur ses parois, mettent celles-ci en contact, et s’opposent d’une manière plus ou moins complète au cours du sang. Tels étaient plusieurs cas signalés par MM. Bouillaud, Andral, Réyiiaud, et par moi-même, cas dans lesquels des hydrethmoïes avaient été les conséquences de la compression d’une grosse veine exercée de dehors en dedans. On peut à la rigueur comparer aux phlébosténosies (au moins comme effets) la stase de sang dans la veine cave supérieure, produite par le relâchement des tissus d’alentour, par quelque affection du cœur, par une panhyperhémie habituelle et en quelque sorte constitutionnelle.

343S. Ce dernier rapprochement est utile à faire relativement

PHLÉBOSTÉNOSIE, ETC.

à la pathogénie d’une affection à laquelle on a donné le nom d’endurcissement du tissu cellulaire des nouveau-nés. En effet, bien que dans cette maladie, qui a tant de ressemblance avec l’œdème des femmes en couches et avec l’éléphantiasis des Arabes, il n’y ait pasdephlébosténosies, l’accumulation de sang dans les diverses parties de l’appareil circulatoire, et les lésions observées dans le cœur, donnent lieu à des accidents du môme genre que s’il s’agissait d’un rétrécissement dans les grosses veines.

Phlébosténosies complètes et incomplètes.

3439. La phlébosténosie peut être complète, ou ne consister I que dans une simple diminution dans le calibre du vaisseau; difi férence importante à noter, parce qu’elle influe intiniment sur les j phénomènes qui se déclarent.

Sièges variés des phlébosténosies.

3440. Tantôt c’est un tronc principal, tel que les veines cave» j supérieure et inférieure, la veine porte, l’azygos, qui viennent à I être le siège de l’oblitération ; d’autres fois une seule branche appar- ! tenant à un tronc veineux est rétrécie à des degrés divers. Il faut I surtout tenir compte relativement aux symptômes propres aux phlébosténosies, des anastomoses qui peuvent exister entre les rameaux de la veine oblitérée et les troncs collatéraux. Plus celles-ci sont nombreuses (toutes circonstances étant égales d’ailleurs), et moins

j il y a d’accidents à craindre. Parfois plusieurs branches ou plui sieurs rameaux d’un même tronc sont oblitérés, ce qui a surtout lieu ! lorsque des caillots se sont formés dans la veine principale, et lorsque la circulation s’est arrêtée de proche en proche au-des- I sous. En général, quand une phlébosténosie a lieu, les vaisseaux I anastomosiques prennent un développement considérable et deviennent même le siège de phlébectasie. C’est ce <que l’on voit cà un degré marqué dans les oblitérations des très-grosses veines, est ainsi que dans la sténosie de la veine porte et des veines cavos, les branches nombreuses qui rampent sur les parois abdominales ou thoraciques présentent une dimension beaucoup plus considérable que dans l’état nomal.

Circonstances organiques variées qui déterminent les sténosies des veines

caves supérieure et inférieure.

344t. Souvent pour de gros troncs veineux ce sont des aorte»-

374 piiiÆnopATiiiES ou états anomaux des veines.

tasios qui causent le mal (n® 2264) ; ailleurs, ce sont des tumeurs carcinomateuses développées dans les orfîanes voisins qui le produisent. Tel fut un cas d’encéplialoïdie de la (jlande thyroïde observé à l’hôpital de la Pitié, et qui flétermina la compression delà veine cave supérieure. Les organes qui entourent les grosses veines viennent- ils à s’hypertrophier, ou à être le siège de dépôts de substances anomales, il peut encore en résulter la compression de celles-ci.

Etats organo-pathologiques des parties auxquelles se rendent les teints

slénosiées.

3449. Les parties d’où naissent les ramuscules veineux qui se rendent aux troncs oblitérés présentent de remarquables variations dans leur disposition organique. Le plus souvent les veinules sont dilatées; il y a des congestions sanguines dans les parenchymes, dont la couleiir est plus foncée que dans l’état nomal; très-fréquemment encore y observe-t-on des hémorrhagies ou des hydrorganies portées à un haut degré ; tantôt celles-ci se font dans les cavités aréolaires des pa'rties ou dans le tissu cellulaire, tantôt elles se déclarent dans les membranes séreuses qui doublent les viscères. En général les tissus situés en deçà des phlébosténosies, abreuvés de sucs, sont plus ou moins distendus; on les voit recouverts de téguments lisses et luisants, et dans des cas extrêmes ils présentent des taches de nécrosie plus ou moins étendues. Ces parties nécrosiées sont en généi al humides dans la phlébosténosie, tandis qu’elles sont sèches alors que les artères sont oblitérées.

Etat des artères qui correspondent aux veines nécrosiées.

3443. Les artères qui portent le sang aux parties dont naissent les rameaux qui se rendent aux veines sténosiées contiennent parfois des caillots ou sont peu développées. En général, pour peu que le tronc oblitéré ait du volume, tout l’appareil circulatoire paraît gorgé de sucs, ce qui doit arriver consécutivement à la stase sanguine qui a lieu dans un point du cercle circulatoire; de cette stase résulte que tous les organes semblent parfois présenter, dans ces cas, des congestions plus ou moins considérables.

Biorganogr.i pille.

3444. Nous parlerons d’abord des phénomènes qui correspondent aux phlébosténosies considérées en général, puis de ceux

PHLÉBOSTÉNüSIE, ETC. 375

qai sont les conséquences de l’oblitération de quelques gros troncs veineux envisagés en particulier.

Inspection.

3445. L”inspection est trés-applîcabîe à l’étude de quelques veines superficielles. C’est ainsi que relativement à la branche malade, on peut voir jusqu’à la hauteur de l’obstacle la veine remplie de liquide, tandis qu’au- dessus elle serait vide.

Résultats des pressions exécutées sur les veines pour reconnaître le siège

rétrécissement.

3446. C’est ce qu’on obtient facilement en pressant sur l’une des veines du bras, et en cherchant à vider le vaisseau par des frictions dirigées dans le sens du cours ordinaire du sang veineux : ce liquide s’arrête brusquement sur le point rétréci ou oblitéré au-dessus de la sténosie; la branche veineuse reste souvent vide; fréquemment cependant, et malgré les valvules qui bien souvent sont insuffisantes, le sang revient par les rameaux collatéraux et contre sa direction habituelle, dans la portion supérieure à la partie oblitérée; cela est surtout notable] pour les veines des membres inférieurs.

3449. Les pressions dont il vient d’être parlé sont-elles dirigées de bas en haut vers un point sténosié, on pourrait juger par U difficulté ou par l’impossibilité qu’il y aurait à le faire pénétrer par delà l’obstacle si le rétrécissement est porté très-loin ou s’il est complet.

Dilatation des rameaux collatéraux.

344^. Les ectasies des rameaux collatéraux et anastomosiques pourraient encore conduire à quelques données relativement au diagnostic de la phlébosténosie. Ces dilatations des veines collatérales sont surtout importantes à noter, comme nous le verrons bientôt dans les rétrécissements et dans les oblitérations des grosses veines.

L’inspection fait découvrir encore la teinte livide, les hémor rhagies, les infiltrations, les hydrorganies des parties qui don nenl naissance aux ramuscules veineux qui se rendent aux troncs frappés de sténosie.

3449. La vue simple permet enfin de distinguer les saillies formées par des tumeurs qui viendraient à comprimer les veines.

rilLÉBOPATIlIES OU ÉTATS ANOMAUX 1>ES VEINES.

Palpation.

3450. La palpation peut faire trouver pour beaucoup de veines superticiellcs, ou au moins situées à une profondeur médiocre et sous des parois flexibles, les iné{;alités, les nodosités qui peuvent correspondre aux points rétrécis. Parfois le vaisseau donne au doigt qui le touche la sensation d’une corde tendue et inflexible qui roule sous les téguments; au lieu de cette mollesse, de ce défaut de résistance qui sont le propre du toucher d’une veine à l’état nomal, on ne rencontre qu’un corps dur et arrondi. Souvent c’est dans une étendue assez grande que de tels caractères existent, et parfois on les retrouve jusque vers les rameaux qui naissent de la branche qui primitivement a été sténosiée.

Défaut de battements dans les veines jugulaires externes.

3451. La palpation et même l’inspection font souvent découvrir dans la veines jugulaires externes des battements isochrones à ceux du cœur, et qui sont en rapport avec les mouvements de cet organe. Or, s’il existait une sténosie de la veine cave supérieure, de tels battements cesseraient d’avoir lieu.

345!?. Il se pourrait faire que le vaisseau sténosié fût atrophié, et alors ont le trouverait, par la palpation, très-aroinci sur le point où le rétrécissement aurait son siège. Enfin la palpation pourrait faire découvrir sur le trajet de la veine des tumeurs qui viendraient à la comprimer et à y gêner le cours du sang. Les vaisseaux veineux situés dans le thorax ne peuvent guère être ‘palpés; ceux de l’abdomen sont aussi trop profonds pour que la main puisse arriver jusqu’à eux.

3453. Dans les cas où du sang fluide s’accumulerait dans les points de la veine situés en deçà de la sténosie, il serait possible d’y découvrir la fluctuation; celle-ci serait obtenue en plaçant deux doigts dans la direction de ce conduit, et en cherchant, par de douces j)ressions, à faire passer le liquide d’un point de ce conduit vers un autre.

Plessimétrie de la veine cave supérieure.

3454. La plessimétrie n’est applicable qu’à la mensuration de la veine cave supérieure. Dans les cas où ce vaisseau est dilaté, on le trouve à droite de l’aorte. Récemment nous avons constaté un fait remarquable : dans l’état nomal, après avoir très-exactement

PHLKBOSTÉNOSIE, ETC.

lessiné et figuré l’aorte par la plessimétric, on ne trouve aucune natité à droite de ce vaisseau ; or si l’on fait gêner la respiration, i la personne qu’on examine fait un grand effort et suspend le nouvement d’inspiration, la veine jugulaire externe se gonfle, et ■ lors on trouve par la plessimétric une légère obscurité de son à droite de l’image tracée. L’espace où l’on rencontre cette image orrespondant très-exactement à celui qu’occupe la veine cave upérieure dilatée, il est certain que c’est le vaisseau dont il s’agit * ont on parvient ainsi à saisir la disposition.

' pplication des faits précédents au diagnostic des sténosies de la veine cave

supérieure.

3455. Or si une sténosie existait dans la veine cave supérieure t près du cœur, la matité dont il s’agit serait très-marquée et ociuperait une large étendue. Si le rétrécissement avait lieu au niœau du point où la veine peut être reconnue par la percussion, il rrriverait que la gêne momentanée ou persistante de la respiraon ne serait pas suivie de l’apparition de la matité dont il s’agit. Ænfin si la sténosie était bornée exclusivement à une partie de œspace situé à droite de l’aorte, dont il vient d’être fait mention, H veine serait volumineuse au-dessus et ne le serait pas au-des-

i)US.

i Stéthoscopie.

1 3456. La stéthoscopie n’ayant jusqu’à présent fait entendre

acun bruit en rapport avec le cours du sang dans les veines, 1 ême des plus volumineuses, ne fournit aucun document dans les us de phlébosténosie.

Symplomatologie.

3459. Les symptômes des oblitérations veineuses ont été en r'ande partie énumérés à l’occasion de la nécrographie, car la , lupart d’entre eux consistent dans des phénomènes organiques qui i se dissipent pas par la cessation de la vie. Ce sont des hydror- I unies telles que l’œdème et les épanchements séreux; des conj estions; des hémorrhagies plus ou moins considérables; des maiuxies consécutives à la stase du sang; des nécrosies variables en i fendue, existant dans les parties d’où naissent les ramuscules de I veine ou des veines malades. On conçoit dès lors combien doi- ! intêtre divers les symptômes qui sont le résultat des phlébosté-

378 PIILÉBOPATHIES OU ÉTATS ANOMAUX DES VEINES.

nosies. Les apoplexies capillaires ou liémomalaxies encéplialiqueg rapportées à la phlébite peuvent être les conséquences des oblU lérations veineuses. L’hydropéritonie est une suite presque inévitable de l’oblitération de la veine porte ; et nous avons vu que Tœdèmo et la congestion des membres supérieurs et do la tête suivaient la slénosie de la veine cave supérieure, tandis que, lors de ce rétrécissement, la partie inférieure du tronc restait dans l’état nomal.

Cas remarquable d’hydrarthrile du genou, suite de phlébosténosie. J

345S. 11 n’est pas jusqu’à l’bydropisie synoviale qui ne puisse être le résultat d’une phlébosténosie. C’est ainsi que chez une jeune dame, un cautère avait été placé à la partie interne de l’une des cuisses, pour des souffrances générales vagues : la destruction de quelques veines en fut la suite, et une large cicatrice remplaça les téguments; les vaisseaux veineux au-dessus et au-dessous conservaient des dimensions notables, mais les pressions exercées sur eux ne pouvaient en rien faire traverser au sang le tissu de nouvelle formation. Or une hydrarthrite se manifestait tous les mois depuis l’application du cautère, et reparaissait avec une opiniâtreté désespérante. On avait donné du sulfate de quinine, parce que l’on voyait le mal revenir à des époques à peu près fixes. On doit bien prévoir que ce médicament n’eut ici aucun résultat avantageux. La compression n’eut pas plus de succès : j’avais proposé d’exciser la portion de peau qui entourait cette cicatrice, ainsi que cette cicatrice elle-même, et de mettre en contact les surfaces saignantes. Mon espoir était ici de rétablir le cours du sang à travers les couches plastiques récentes. Malheureusement le médecin qui avait donné le sulfate de quinine s’opposa à cette opération, et le mal a continué depuis plusieurs années. Dans mon opinion, il est extrêmement probable que la phlébosténosie a été, dans ce cas, l’unique cause de r hydrarthrite observée.

Autres symptômes des phlëbosténosies.

3459. Lorsque les phlébosténosies sont bornées à des vaisseaux d’un petit calibre, et dont les branches ont des anastomoses avec d’autres rameaux collatéraux, il n’en résulte presque aucun inconvénient local, et plus rarement encore des phénomènes géné-

PnLÉBOSTKNOSIE, ETC.

aux. Seulement les rameaux situés au-dessous du point sténosié *nt peut-être, plus que d’autres, exposés à devenir le siège de latations. Lorsqu’un tronc principal, tel que les veines caves sutérieuro et inférieure, ou encore la veine porte, se rétrécissent ou oblitèrent, il en résulte manifestement des stases sanguines, des rrêts de circulation du même genre que ceux qui ont été signalés ; l’occasion des cardio et des aortosténosies. Que le rétrécissement I t son siège du côté des veines ou du côté des artères, puisque le I mrs du sang décrit une sorte de cercle, il faut bien que des acci- I mts assez analogues aient lieu dans les deux cas ; de là des pali talions, des essoufflements, des bronchorrhées, des cardiectasies, i : ^s liypercardiotrophies, des encéphalobémies, etc. Et de là aussi I s séries de symptômes qui sont en rapport avec ces états orino— pathologiques, et dont il a été ou dont il sera parlé à l’occa- I - on de ces états.

Étiologie et palhogénie.

34GO. Les causes organiques des phlébosténosies agissent sou- !?ent d’une manière si évidente, qu’il n’y a pas besoin de commenjire pour les expliquer. Il en est ainsi des tumeurs carciniquesou ; Mitres, qui peuvent se développer sur le trajet des troncs veineux, î : mlement il est bon de noter que fréquemment ces tumeurs s’acvoissent en prenant une telle forme que les veines ne sont pas ^( Mi^mprimées, et que le passage du sang y reste encore plus libre : 1 l’on ne pourrait le croire. Cela est surtout vrai pour les tumeurs : ^ariques abdominales, qui parfois prennent un extrême dévelop- Mment, sans que la veine cave inférieure soit comprimée.

Phlébosténosies produites par des hémoplasties.

; 34GI . Les hêmoplasties phlébiques ( caillots sanguins dans les lines) reconnaissent sans doute les mêmes causes que celles qui ht lieu dans les artères ou dans le cœur. La disposition du sang lia coagulation, plus marquée qu’à l’ordinaire, Vhémite, doit oir ici une influence quelconque sur la formation de ces caillots, faut même remarquer que les veines superficielles sont souvent siège d’une circulation languissante; que les stases y sont faes ; que ces veines sont, plus que le cœur ou les grosses artères, cessibles à la réfrigération, aux compressions extérieures, et qu’en nséquence les hémoplasties doivent s’y former avec plus de fa-

380 PlILÉnOPATIllES ou ÉTATS ANOMAUX DES VEINES.

cililé que dans ces mômes parties. Du reste les caillots sanguins des veines ne mettent pas parfois un obstacle complet à la circula- j tion, parce que le centre de ces hômoplasties conserve souvent i

une cavité à travers laquelle s’écoule le liquide. 11 arrive même peu à peu, dans certains cas, que, sous l’influence d’un travail spécial, cette ouverture augmente ; le caillot diminue alors d’épaisseur, il disparaît en grande partie, et il ne reste plus que des fausses membranes minces à la place de larges et d’épaisses hémoplasties. Celles-ci sont ordinairement adhérentes aux parois du vaisseau, et, dans d’autres cas, elles se prolongent au loin, sous la forme d’un filet libre, dans laveine au-dessus et au-dessous, en permettant au sang de passer à l’entour. J’ai vu, à la suite de , la phlébotomie, le caillot qui bouchait l'ouverture de la veine entraîner, lorsqu’on enleva l’appareil de pansement, une hémoplastie de près de quatre pouces de longueur, sur une ou deux lignes d’épaisseur, et que certains auteurs anciens n’auraient pas manqué de considérer comme un ver.

Autres causes organiques de phléhosténosies.

346!9. Les phlébosténosies en rapport avec un épaississement des parois veineuses s’expliqueraient tout aussi facilement que les précédentes ; seulement elles sont assez rares pour qu’on puisse les révoquer en doute.

3463. Bientôt nous verrons que diverses espèces de phlébites, telles que les phlébites traumatiques, septicohémiques, galactohémiques, que la pyophlébite, etc., peuvent être des causes de phlébosténosie.

Corps étrangers dans les veines, causes de phlébosténosies.

3464. Les corps étrangers, accidentellement ou artificielle-

ment portés ou introduits dans les veines, y déterminent la formation d’hémoplasties qui donnent lieu à des phlébemphraxies et à des sténosies complètes. L’art, dans quelques cas, a tiré parti de ce fait pour la curation de diverses phlébopathies, et notamment? des ectasies qui ont lieu soit dans les grosses veines, soit dans celles d’une dimension capillaire. Nous reviendrons peut-être sur ce fait important lorsque nous nous occuperons du traitement desi phlébectasies. '

PHLÉBOSTÉNOSIE, ETC. 381

34G5. Des adhérences entre les parois accollées des veines îuvent être aussi les causes de phlébosténosies. Il en est ainsi 3 l’épaississement, de l’induration des valvules. Des ligatures acées à l’entour des vaisseaux veineux affrontent leur surface terne et en déterminent plus tard l’adhésion. Il est utile en ■érapeutique de tenir compte de ces faits,

Explications relatives aux effets des phlébosténosies^

i3406. Quant aux effets des phlébosténosies, ils trouvent leur ;>plication très-facile dans ce que l’on sait sur les fonctions des üines. Ces vaisseaux, chargés de rapporter le sang vers le cœur,

; peuvent être rétrécis ou oblitérés sans que l’absorption y devienne oins active. Il arrive alors, pour chaque veine où la circulation trouve entravée ou empêchée, ce qui a lieu pour l’ensemble de ippareil circulatoire lorsqu’on y injecte des liquides. Il y a une iperhémie qui fait que les capillaires s’emparent très-lentement ^s liquides déposés dans les tissus. Comme c’est de la sérosité, et im du sang, que les artères y déposent, ce sont des hydrorganies, mon pas des hémorrhagies, qui le plus souvent ont lieu. Cepeni lint celles-ci se manifestent parfois lorsque, par suite de la phléysténosie, les capillaires ou les ramuscules veineux viennent être intéressés, enflammés ou déchirés. Alors le sang peut pénéîT les tissus, donner lieu à des ramollissements, à des apparences lammatoires ou à des phlegmasies véritables (apoplexies veiruses, phlébites capillaires des auteurs). Ces hémorrhagies veiiiuses sont facilitées d’ailleurs par certains états du sang dans quels ce liquide contient moins de fibrine et a perdu de sa isticité.

Phlébectasies, suites fréquentes de phlébosténosies.

334G9. L’effet le plus ordinaire des phlébosténosies est de dier les veines qui sont au-dessous : de là des phlébectasies que vus aurons bientôt à étudier, et dont le mécanisme de formain est bien facile à concevoir. C’est surtout pour le diagnostic S5 rétrécissements des veines caves supérieure et inférieure ■’il est utile d’en tenir compte. Alors, comme nous l’avons vu, veines des parois abdominales et thoraciques sont souvent très- <atées. Comme la circulation ne peut se faire ici que par les aaslomoses et par les vaisseaux collatéraux, on conçoit comment

382 PIlLÉROPATlIIIiS OU ÉTATS ANOMAUX DES VEINES.

ceux-ci prennent <alors un développement plus ou moins considé~ rable, et comment ils doivent former les varices qui ont été ob. servées.

34«^. Les nécrosiesqui suivent les oblitérations veineuses s'ex. pliquent facilement par l’arrêt de la circulation. Encore une fois, j’avais plusieurs fois observé à la Salpêtrière, lorsque M. Godin était externe dans mon service, que la gangrène, suite de la phlébostônosie, était humide, et que celle qui suit les oblitérations artérielles était sèche, ce qui se conçoit si facilement. Ce jeune médecin, trop tôt enlevé à la science, a, 'publié de nouveaux faits qui ont démontré l’exactitude de mes premières observations.

Diagnostic et pronostic.

3469. Le tableau qui a été fait des caractèi’es biorganogra* phiques et symptomatologiques des phlébosténosies n’est vraiment applicable à aucune autre lésion. Il n’y a que les angioleucosténosies qui pourraient être confondues avec elles ; mais bientôt, lorsque nous aurons tracé l’ensemble des phénomènes propres à celles-ci, il suffira de se rapprocher des caractères des phlébosténosies pour voir que toute confusion entre ces états organo-pathologiques est à peu près impossible. Nous avons assez insisté sur les accidents causés par le rétrécissement ou l’oblitération des veines caves supérieure et inférieure et de la veing porte, pour qu’on les reconnaisse lorsqu’ils existent.

3490. Le pronostic des rétrécissements veineux est variable en raison : 1° de la nature des lésions organiques qui les causent (il en est en effet, parmi celles-ci, de curables, tandis qu’il en esl d’autres qui ne le sont pas); 2“ de l’importance et du volume de là veine oblitérée ou rétrécie; 3° de la promptitude ou de la lenteui avec laquelle se manifeste la sténosie (si cette lésion a lieu îen lement, les veir*3s collatérales peuvent facilement se développei et entretenir la circulation); 4" delà dimension de ces vais seaux collatéraux et de la manière plus ou moins facile avec la quelle le cours du sang peut s’y faire ; 5° des états organo-pathologiques qui coexistent ou qui suivent le développement de la phlé- ybosténosie; 6” du nombre des veines rétrécies et de l’extensio! que le mal a pu prendre dans les rameaux et les ramuscules d* ; vaisseau affecté, ou dans les collatérales qui communiquent ave%

PHLÉBOSTÉNOSIE, ETC* 383

,ii. Ces éléments du pronostic se conçoivent si facilement qu’il est lutile de foire sur eux un plus long commentaire.

Thérapeutique.

3491. Le traitement des phlébosténosies repose d’abord sur |! connaissance des états organiques qui les causent, et surremioi des moyens qui leur conviennent.

T.a phlébosténosie ne doit pa4 être traitée comme une phlébite.

3499. Sans doute la phlébite peut produire le rétrécissement .'ineux ; on peut même dire qu’elle est la circonstance qui le plus l dinairement lui donne lieu; mais ce n’est pas une raison pour BU’il faille traiter la phlébosténosie une fois produite par les antihlogistiques. Les effets de la phlébite, tels que les hémoplasties, s adhérences qui bouchent la veine, existent par delà le moment iii l’inflammation a cessé, et ce n’est pas en ayant recours aux i /acuations sanguines et aux émollients qu’on les ferait disparaître.

Guérison spontanée de certaines phlébosténosies.

1 3493. C’est le plus souvent spontanément et par suite du tralil qui se fait dans les parties malades, que les phlébosténosies roduites par l’inflammation se guérissent. Peu à peu le sang se raye une route à travers les hémoplasties qui s’atrophient et dispali.issent en grande partie. Des adhérences peuvent aussi se détai ier par suite de phénomènes du même genre. On conçoit que ucoup d’autres circonstances organiques qui produisent des nlébosténosies, telles, par exemple, que certaines tumeurs extèeeures au vaisseau, des concrétions, etc., peuvent ou non guérir Hontanément.

Traitement chirurgical de certaines phlébosténosies.

3494. Lorsque les sténosies ont leur siège dans des veines racées superficiellement, leur traitement devient possible par des (oyens chirurgicaux sur lesquels nous insisterons peu, parce qu’ils îî rentrent pas dans le plan de cet ouvrage.

r'estion sur le sang contenu dans la veine, pour surmonte^' l’obstacle que

présente la phlébosténosie.

3495. Des pressions peuvent être dirigées sur le point sté- DDsié et dans le sens où la circulation devrait s’y faire; ainsi^

38^^ PlILÉnOPATIIIES ou ÉTATS ANOMAUX DES VEINES.

dans les cas où le r(^tr6cissemcnt paraîtra curable, on placera un doigt sur la partie périphérique de la veine, loin du point rétréci ou oblitéré ; on fera comprimer par des aides les rameaux collatéraux, et dirigeant alors le doigt do bas en haut et en comprimant toujours, on portera avec un certain degré de force le liquide vers la partie sténosiée. On conçoit que de telles manœuvres plusieurs fois réitérées et exécutées avec une force plus ou moins grande, peuvent avoir la plus grande efficacité pour rétablir la circulation veineuse.

Applications émollientes, position.

3490. On conçoit encore que des cataplasmes émollients, que l’action continuelle de l’humidité sur la veine, que la position déclive du point rétréci par rapport aux branches du vaisseau malade, peuvent avoir un certain degré d’efficacité.

Destruction de Voistacle par des opérations.

349 9. Si l’oblitération récente de la veine principale d’un membre donnait lieu à une infiltration considérable de cette partie, qui ne céderait à aucun moyen local ou général ; si des accidents graves paraissaient devoir en être la conséquence ; s’il n’existait point actuellement d’indice de phlébite et surtout de pyophlébite (abcès veineux inflammatoire) ; si l’on constatait bien le siège de cette sténosie et si elle avait enfin peu d’étendue, nous ne voyons pas pourquoi on n’aurait pas recours à une opération. La veine pourrait être ouverte plus bas par une incision sous-cutanée; il serait possible d’y porter un stylet mousse et de détruire les adhérences ou de diviser les hémoplasties qui pourraient s’y être formées.

3499. Nous avons déjà dit que, dans un cas de phlébosténosie de rameaux veineux ayant déterminé, suivant nous, une hydrarthritequi sans cesse se renouvelait, nous avons proposé d’enlever les parties où l’oblitération avait son siège, à l’effet de rétablir une circulation nouvelle à travers des adhérences récentes qui se seraient formées.

Compression des parties sous-jacentes à la veine sténosiée.

3499. Malheureusement dans le plus grand nombre des cas, on est réduit à pallier seulement les accidents’ qui, tels que l’hydrethmoïe, l’induration du tissu cellulaire, etc., suivent la phlé-

rilLÉBOSTÉNOSIE, ETC.

bosténosie. C’est ainsique la compression des parois des cavités et ■ que celle des membres situés au-dessous des points sténosiés, sont I des moyens palliatifs d’une grande utilité. La position élevée de ces I parties par rapport au tronc est aussi très-avantageuse, et agit • ;v dans le même sens que la compression; j’ai employé celle-ci avec j; un très-grand succès dans plusieurs cas d’hydrethmoïe suite de 1 couches, en la combinant avec l’élévation des membres pelviens. M. Bricheteau a comprimé l’abdomen avec succès dans des cas d’hydropèritonie suite de phlébosténosic. 11 m’est arrivé maintes fois dans des engorgements considérables des membres, de remédier, momentanément au moins, aux accidents d’infiltration produits par des tumeurs carciniques qui gênaient le retour du sang veineux, en faisant entourer les membres par un bandage . roulé bien appliqué, etc. Parfois en s’opposant aux phénomènes consécutifs qui peuvent causer et amener la mort, on voit les phlébosténosies curables se dissiper peu à peu et la circulation se rétablir; en ce sens le traitement palliatif devient curatif.

Mouchetures, scarifications , ponction.

S4SO. C’est pour éviter l’accumulation extrême de sérosité qui se fait parfois dans le tissu cellulaire et qui peut occasionner la nécrosie, qu’il est utile dans les hydrethmoïes suites de phlébosténosies de faire des scarifications ou des mouchetures sur les téguments infiltrés; ces mouchetures plus ou moins multipliées permettent aux liquides de s’écouler par cette voie artificielle. 11 ne faut pas manquer, quand on les pratique, de soustraire les petites plaies au contact de l’air et d’y joindre l’emploi de la compression méthodiquement faite. La ponction dans les cas de sténosie des veines profondes agit de la même façon que les mouchetures précédentes, et nous reviendrons, lors de l’histoire de l’hydropéritonie, sur les cas où elle doit être employée.

Moyens diététiques.

3491. Des moyens portés sur l’appareil circulatoire peuvent avoir un certain degré d’influence sur la curation des rétrécissements veineux. L’indication principale paraît être ici d’augmenter l’énergie du cœur, à l’effet, soit de surmonter l’obstacle existant dans le vaisseau affecté, soit de dilater les anastomoses voisines. Hors les cas de persistance d’une véritable phlébite, ce sont pres-

38G niLÉROrATHlliS ou ihATS ANOMAUX DES VEINES.

que exclusivement de semblables moyens que l’on peut proposer contre les stcnosics anciennes des {^rosses veines profondes. Or, pour remplir cette indication, c’est sur une alimentation riche en principes réparateurs, et sur des boissons léf^èremcnt excitantes et toniques, qu’il faut le plus compter. Un exercice modéré qui augmenterait aussi l’énergie des battements du cœur aurait sans doute ici quelque utilité.

Moyens pharmaceutiques et palliatifs.

Lorsqu’il existe des épanchements séreux résultats de la sténosie d’une grosse veine, une hydropéritonie par exemple, on est souvent réduit à avoir recours à l’usage des drastiques, du tartre stibié, à l’abstinence des boissons, à faire respirer un air sec et chaud, enfin à tous les moyens capables de priver le sang d’une partie de sa sérosité, et d’empêcher l’épanchement d’augmenter.

34H3. Dans les deux cas de sténosie de la veine cave supérieure que nous avons eu l’occasion de voir, il a fallu avoir quelquefois recours à des saignées générales, et cela comme moyens palliatifs ou pour empêcher les hyperhémies qui se faisaient vers les parties qui, telles que le cerveau, fournissent des branches veineuses dirigées vers le tronc sténosié. Il arrivait parfois en effet chez ces malades que la face était livide et bouffie à force de contenir du sang. En même temps il se déclarait un état de somnolence dont cependant ^ on tirait facilement les malades. La saignée soulageait ceux-ci momentanément. Remarquons du reste que nous n’avons pas vu sur- , venir d’hémorrhagie cérébrale comme nous la redoutions, et que c’est à des pneumohémies et à l’anhématosie par l’écume bron- \ chique que la mort a dû être attribuée. |

Avantages de certaines positions du corps pour favoriser le cours du sang ;

dans les veines comprimées. :

34^4. Dans les cas dont il s’agit, considérant que la veine cave 1 supérieure passait derrière la tumeur, et qu’elle pouvait bien n’être que comprimée et non oblitérée, nous avons fait coucher momen- i tanément les malades sur les coudes et les genoux, de manière à faire que le poids de la tumeur portât en avant et non pas en arrière, et dans un dé ces deux cas, il y eut un soulagement réel, dans l’autre il n’y en a eu aucun. Ce résultat ne doit pas surprendre, car dans le premier la Veine n‘était pas complètement oblitérée, tandis qu’elle l’était dans le second.

PlILÉBECTASIES.

Applications de cette pratique à l'œdème qxii survient pendant la grossesse.

34^5. Cette pratique m’a réussi dans deux cas où la sténosie occupait les veines du bassin et où da compression exercée par le. corps de rutérus dilaté par la grossesse était la cause de cet accident qui avait occasionné une hydrelhmoïe (œdème) des membres inférieurs. Celle-ci, que d’autres médecins avaient inutilement traitée par des saignées et par des diurétiques, se dissipa en vinglquatre heuj'es, en faisant coucher la malade sur le ventre. On conçoit qu’une telle pratique pourrait être appliquée à quelques autres cas analogues.