CHAPITRE II

PHr.ÉBECTASIES ^^dilatations des veines; varices).

34§6. L’histoire des phlébectasies est presque entièrement dans le domaine de la chirurgie proprement dite. Nous n’établirons ici à leur occasion que quelques réflexions générales qui doivent absolument trouver leur place dans un traité de pathologie iatrique.

34^9. Le nom de varices est remplacé avec le plus grand avantage par celui de phlébectasie, proposé par Alibert, et adopté par MM. Breschet et Briquet.

3488. Dans la phlébectasie proprement dite, il n’y a pas d’altération de nutrition autre que celle qui est en rapport avec la dilatation de la veine. Souvent dans les varices telles que les étudient les auteurs, il y a coexistence et de cette dilatation, et de troubles variés de nutrition, tels que des hypertrophies, des atrophies, des sclérosies, des elcosies, etc. Ce sont là des complications de divers étals utiles à connaître, bien que difficiles à spécifier pendant la vie, et qui sont facilement désignés par les termes que consacre l’onomapathologie.

34^9. Les anciens ont connu les phlébectasies; mais ce sont surtout les modernes, et en particulier M. Briquet, qui les ont étudiées avec le plus de soin. Ce médecin en admet trois variétés principales.

3,88 PiiLÉnorATiiiKS ou états anomaux dus auines.

NÛLTorfçuiiograpliic. — Variélds.

34S>0. Uansla prcmiùre il n’y a (ju’unc simple tlilalalioii ; clans la seconde on trouve un é|)aississenienl en même temps qu’une ectasie; dans la troisième, enfin, on observe une dilatation iné(;ale avec épaississement ou amincissement. Ce sont ces dornièies circonstances anatomiques qui donnent lieu à cette aj)parencc de nodosités i]uc l’on voit surtout dans le tronc ut dans les branches de la saphène. Vers les premiers temps de la j)hlébectasie, il y a peu de sinuosités, la membrane interne ofl're une épaisseur inégale, surtout si on la regarde à contre-jour. Plus tard, on observe sur les côtés du vaisseau une sorte de bande longitudinale, où il estaminci et plus transparent. «Dans ces espèces de gouttières latérales, on voit une suite de petits enfoncements, ou godets, séparés par des lignes rentrantes, saillantes et transversales, comme dans les .gros intestins. La membrane moyenne forme aussi deux faisceaux longitudinaux : l’un répondant à la peau, l’autre à l’aponévrose, et dont les bords sont réunis par des gouttières latérales; ces enfoncements ou gouttières sont situés quelquefois sur la partie la plus superficielle de la veine, et ils produisent alors des bosselures saillantes sous la peau. » (Briquet.)

3491. Les valvules sont tantôt allongées, tantôt élargies. La veine allonge parfois à tel point que sa longueur est double ou triple de celle qui lui est naturelle. Parfois encore les valvules sont déchirées, et la surface du vaisseau offre une apparence spongieuse. Les parois veineuses, dans des cas pareils, « sont coriaces, sans élasticité, ou molles, tomenteuses, rougeâtres, imbibées de sang, analogues à de la chair musculaire. » M. Briquet y a rencontré de petits caillots blancs filiformes, très-solides, ramassés en pelotons ou aplatis et disposés en spirale, que, plus d’une fois peut-être, on a pris pour des vers connus sous le nom de dragonneau, ou sous celui de vers de Médine.

« Toutes les veines superficielles et profondes sont susceptibles d’être atteintes de phlébectasie ; les unes le sont cependant plus souvent que les autres. Les veines saphènes, celles du bassin, de la vessie, de l’utérus, du vagin, du rectum, du cordon spermatique, du scrotum, des grandes lèvres, doivent être placées, sous ce rapport, en première ligne. Viennent ensuite, dans l’ordre de leur fréquence, les veines sous-cutanées delà portion sous-ombilicale de

PlltÆBECTASIES.

rabdomei), le tronc do la veine crurale au pli de l’aine, les veines superficielles du cou et des membres supérieurs, enfin les veines des lèvres, du cuir chevelu, des cotés du thorax, des lombes, de la veine cave inférieure et de ses divisions. » (Raciborsky. )

3499. M. Cruveilhier a fait figurer, dans son bel ouvrage d’anatomie pathologique, un cas très-remarquable de phlébectasie des veines abdominales. Les veines sous-cutanées du ventre étaient très-développées. Elles communiquaient très-largement avec la veine porte par la veine ombilicale, qui avait conservé le diamètre qu’elle présente chez le fœtus. L’homme qui fait le sujet de cette observation présentait les symptômes du cancer du pylore; mais cette ouverture n’était le siège que d’un simple rétrécissement; la , raie était hypertrophiée.

Inspection.

3493. L’inspection permet de découvrir la dilatation des veines superficielles.il n’en est plus ainsi de celles qui sont profondément situées; seulement on est porté à penser, dans la majorité des cas du moins, que la veine cave supérieure est dilatée alors que les jugulaires externes sont variqueuses. Des ectasies considérables ayant leur siège dans les veines sous-tégumentaires de la poitrine et de l’abdomen, persistantes d’ailleurs pendant longtemps, doivent portera croire que l’une ou l’autre des veines caves sont sténosiées. Elles doivent faire penser aussi que les branches ou les rameaux anastomosiques profonds existants entre les deux grosses veines, tels que l’azygos et les vaisseaux qui existent sur les côtés de la colonne vertébrale,, sont plus ou moins développés.

Palpation.

3494. La palpation fait très-bien reconnaître les ectasies des veines superficielles, mais elle n’est d’aucune utilité pour les veines profondes.

Auscultation.

3495. L’auscultation ne donne aucun bruit en rapport avec le cours du sang veineux et avec la dilatation des vaisseaux que ce liquide parcourt.

Plessimétrie.

3496. La plessimétrie n’a pu jusqu’à présent faire reconnaître d’autre phlébectasie que celle de la veine cave supérieure ; nous

390 PllLÉBOPATIIlES OU ÉTATS ANOMAUX DES VEINES.

avons déjà parlé de ce fait, il faut y revenir ici. De telles répétitions sont utiles.

340 9. A droite de la matité fournie par l’aorte ascendante (n^^SlOo et suivants, 22V8 et suivants), et vers te bord droit du sterniiin, se trouve, dans l’état nomal, un son clair et de l’élasticité ressentie par le doigt qui percute. S’il existe dans quelques cas un peu moins de son vers ce point que sur le poumon, c’est dans l’espace d’un centimètre tout au plus que cela a lieu, et cette diminution de son est évidemment due à une légère saillie que fait, à côté de l’aorte, la veine cave supérieure. Or lorsque celle-ci est dilatée, on trouve à droite de l’aorte une matité très-marquée, et cela dans une largue surface.

Influence des grandes inspirations et des efforts sur le volume de la veine

cave supérieure.

340S. Si l’on fait faire au malade quelques grandes inspirations de suite, la matité diminue; le contraire a manifestement lieu si l’on vient à gêner larespiration par de grands efforts. Ce sont à peu près là les seuls moyens de juger de la dilatation de la veine cave supérieure.

Symptomatologie.

3490. Les phlébectasies considérées en elles-mêmes ne donnent | pas lieu à des phénomènes bien apparents et bien graves. Lacircu- j lation s’y fait plus lentement que dans d’autres veines. Souvent la difficulté dont il s’agit est cause qu’il se manifeste dans les parties situées inférieurement aux varices, des hydrethmoïes ( œdèmes ) plus ou moins considérables. Souvent, après un temps plus ou moins long, les parois veineuses et les parties qui les recouvrent ( au moins cela est-il vrai des varices des veines superficielles ) rougissent, se ramollissent, se rompent, et il en résulte des hémorrhagies plus ou moins abondantes, des elcosies souvent opiniâtres. Fréquemment même celles-ci existent-elles sur les parties d’où naissent les rameaux qui vont se rendre à la veine dilatée. Encore une fois, c’est à la pathologie chirurgicale qu’il appartient de traiter en détail de ces affections.

Symptômes des phlébectasies en rapport avec le siège de celles-ci.

3.^09. Les phlébectasies donnent lieu à des symptômes qui sont en rapport avec leur siège. C’est ainsi que les varices du cor-

niLÉBECTASlES.

don des vaisseaux spermatiques donnent lieu à une tumeur particulière qui a reçu le nom de varicocèle; que celles du rectum sont suivies d’accidents spéciaux, relatifs à la défécation ; que les phlébectasies du col de la vessie gênent le cours de l’urine, etc. L’étude des symptômes en rapport avec ces varices locales appartient à d’autres parties de la pathologie iatrique, ou encore à la chirurgie.

Etiologie.

Inflhiences des 2}hl(!boste'nosîes sur le développement des varices.

3501. Les causes qui donnent lieu aux phlébectasies simples ou avec hypertrophie sont en général toutes celles qui gênent le retour du sang veineux et qui peuvent être plus ou moins rapportées aux sténosies. C’est ainsi que dans les oblitérations des gros I troncs veineux abdominaux nous avons vu que les branches et les ; rameaux sous-jacents à ces lésions étaient dilatés outre mesure.

I II en arrive ainsi dans les cardiosténosies, surtout dans celles qui I ont lieu du côté droit. Un malade portait une dégénérescence toute I spéciale du foie; cet organe était hypertrophié; toutes ses granu- I lations étaient converties en un tissu grisâtre médiocrement dur; j or, les divisions de la veine porte étaient toutes très-comprimées ou j oblitérées, et les branches de cette veine présentaient une énorme veine dilatée. Dans la grossesse, les veines des extrémités inférieures et celles des grandes lèvres deviennent souvent variqueuj ses et cessent de l’être après l’accouchement. Lorsque l’utérus, les ovaires, le rectum, sont le siège de tumeurs qui compriment les veines du bassin, on observe des phlébectasies dans les membres pelviens ; le même fait a lieu lorsque des matières stercorales endurcies viennent à peser sur les veines iliaques. Des tumeurs de l’aisselle^ sont parfois suivies de dilalations variqueuses dans les extrémités inférieures, etc.

3.50:9. M. Cruveilhier a publié la remarquable observation de dilatation survenue dans les veines des parois abdominales et dans la veine ombilicale ; il en a été déjà parlé (n“ 3492). Cet auteur ne pense pas qu’il y ait eu dans ce cas de causes qui aient gêné le retour du sang vers le cœur. Je ne puis partager l’opinion de cet honorable médecin sur le fait dont il s’agit, car la rate était hypertrophiée et présentait des plaques cartilagineuses. Or dans plu-

3cl2 PIILÉÜOPATIIIES OU ÉTATS ANOMAUX UES VLi.NES.

rieurs cas nous avons vu l’liy[)erspU'înotropliic causer une grande gôno au retour du sang veineux, et causer l’iiydropéritonie. Celle-ci guérissait tout aussitôt que la rate était revenue à son état nomal sous l’influence de l’emploi du sulfate de quinine à des doses élevées. On conçoit en effet que la rate volumineuse contenue dans l’abdomen peut être placée de telle sorte qu’elle gène le cours du sang dans les gros troncs veineux abdominaux.

Influence de la déclivité sur la production des phlébectasies.

3503. La déclivité des veines, par rapport aux centres circulatoires, est une des circonstances qui influent le plus sur la formation des phlébectasies. C’est ce qui a lieu pour les membres inférieurs, qui si souvent présentent des varices. L’extrémitédu rectum, le col de la vessie, le scrotum, les grandes lèvres, sont par la même raison très-disposés aux phlébectasies, qui se vident et semblent s’effacer tout aussitôt qu’elles sont placées dans une position plus élevée que celle du thorax.

Défaut de soutien des parois qui entourent les veines, cause de phlébectasies.

3504. Une autre circonstance dont il est moins utile de tenir compte pour apprécier le mode de production des phlébectasies, est à coup sûr le défaut de soutien des parois veineuses par les parties qui les entourent. Lorsque la peau du scrotum est lâche et molle, les veines du cordon deviennent variqueuses ; tout au contraire, le refroidissement de cette enveloppe la resserre, et les varices disparaissentmomentanément. Les veines sous-tégumentaires des membres sont facilement atteintes de phlébectasie lorsque la peau qui les recouvre est amincie et molle, tandis que les veines profondes entourées par'Jes muscles sont beaucoup plus rarement dilatées. Le rebord de l’anus, les grandes lèvres, ne sont point soutenus par des tissus sous-jacents, ce qui explique aussi en partie la fréquence des varices qu’on y observe. Si des hémorrhagies sont fréquentes au col de l’utérus, si les veines de cette partie sont parfois dilatées, il faut encore se rappeler que le museau de tanche est souvent assez imparfaitement soutenu par la paroi vaginale, etc.

Résumé sur les causes organiques des varices.

3505. Ainsi, des obstacles au cours du sang veineux, la déclivité, le défaut de soutien delà part des parties qui entourent les

PIILÉBECTASIES.

ji

reines, sont les canses organiques les plus fréquentes des varices, il faut y joindre sans doute raugiiienlation dans la masse du sang i mouvoir (comme cela a lieu dans la panliyperhémie) ; la faiblesse ;dans l’action du cœur; enfin toutes les causes mécaniques du imôme genre. Le développement des phlébectasies est encore fai orisé par une constitution faible, par une alimentation insuffî- ■lante, ou par toute autre cause qui peut diminuer la consistance ït la résistance des parois veineuses. M. Cruveilhier pense aussi qu’une augmentation très-grande dans le mouvement nutritif d’un u’gane peut produire une phlébectasie (1).

350G. Telles sont les circonstances que l’observation et le raisonnement démontrent avoir une influence réelle sur la production les varices. On a pensé que la communication directe des troncs 'eineux avec les artères était la cause de la production des phléb- ‘•ctasies ; mais en vérité, les faits anatomiques et physiologiques ont entièrement opposés à cette manière de voir.

I Palhogénie.

350*9'. Quantà la théorie de la formation des phlébectasies, elle >st des plus simples : les veines sont dilatables et extensibles ; elles ! e paraissent pas être contractiles, ou, dans tous les cas, elles ne le ont que très-peu. Il n’est donc pas difficile de comprendre 'Omment il se fait: que si la circulation s’opère^difficilement au- Itessus d’elles, que si la pesanteur gêne le retour du sang, que si les . arois sont mal soutenues, que si leur tissu vient à être moins onsistant, etc., elles se laissent distendre par le sang, et que des varices en soient la conséquence. Les membranes phlébiques s’én. aississent, il y a hypertrophie, comme l’admet M. Briquet’, parce [ ue la veine ayant à surmonter le poids d’une colonne de sang, i.evient le siège d’une augmentation de nutrition. C’est un fait du iiîême genre que celui de l’hypertrophie du cœur se développant l errière une cardiosténosie. Il y a souvent élongation de la veine, irarce que la dilatation et l’augmentation de nutrition ont lieu dans r ms les sens; de là résulte la formation de ces cordons noueux que ■ on observe dans les varices. Ces nodosités ont surtout lieu au 1 iveau des valvules, [parce que c’est là qu’est porté le principal fffort de la masse sanguine contenue dans la veine.

(1) Anatomie pathologique, 16® livraison, pl. 6, — texte, p. 3.

PIILÉBOPATIIIES OU ÉTATS ANOMAUX DES VEINES. Tluirapeulique.

350^. Bien que le traitement des phlôbectasies soit, en trèsgrande partie, du ressort de la pathologie chirurgicale, nous ne pouvons nous dispenser d’établir (piclques considérations géné- ' raies sur cet important sujet.

Il faut remédier aux causes organiques de phlébeclasies.

350Î#. Avant tout, il faut, autantquepossible, éloigner la cause qui produit la phlébectasie, ou qui en favorise le développement. Ici, comme ailleurs, la thérapeutique découle donc nécessairement ' d’un diagnostic étiologique bien établi.

Ainsi il faut d’abord chercher à remédier aux phlébosténosies qui peuvent produire la dilatation des veines situées au-dessous, de sorte que le traitement des rétrécissements phlébiques est un des éléments principaux de la curation des phlébectasies. Ce qui vient d’etre dit sur les causes organiques qui gênent le retour du sang veineux nous dispense d’insister davantage sur ce sujet. Contentons-nous seulement de dire que ce traitement pourra varier suivant qu’une cardiosténosie, une scorentectasie, une hypersplénotrophie, une augmentation de volume du foie, une tumeur ou une altération organique, auront gêné le retour du sang dans les grosses veines dont les branches ou les rameaux sont dilatés.

Utilité de l'élévation des veines dilatées.

3510. Autant que possible, il faut placer les veines ectasiées dans une telle position que la pesanteur y favorise le retour du sang vers le centre circulatoire. C’est plutôt aux dilatations ayant leur siège dans les veines des extrémités, que dans celles qui ont lieu dans le tronc ou la tête, que ce précepte est applicable. On sait avec quelle facilité se dissipent momentanément les phlébectasies des membres inférieurs par l’élévation de ces mêmes membres. Les dermelcosies (ulcères de la peau) de ces parties, causées ou entretenues par des phlébosténosies suivies de dilatations variqueuses, se cicalrisent promptement sous l’influence de cette même position. J’ai tiré de cette position un parti très-avantageux dans des hémophléborrhagies (hémorrhagies veineuses), suites, de la blessure ou de la rupture de' varices. (A'oyez le clinique.) Il s’agissait, dans ce cas, d’un homme qui éprouvait une perte énorme de sang à la suite d’une rupture de phlébec-

PHLÉBECTASIES. 395

^iie. Cet homme éprouvait les symptômes d’une anencéphalomie extrêmement grave, et qui était la suite de cette évacuation i continuait toujours. L’hémorrhagie s’arrêta brusquement, par iite de l’élévation des membres : la guérison fut très-prompte. faut soutenir les veines dilatées; application au traitement du varicocèle.

^511. Dans bien des cas, on peut remédier sinon aux phlébitasies elles-mêmes, au moins à la distension de celles-ci par le >ng, et aux accidents que cette distension détermine, en sentent d’une manière convenable les vaisseaux devenus plus amis. C’est de cette façon que l’on applique avec succès un banifge roulé ou un bas lacé sur les varices des membres pelviens ; est ainsi qu’un suspensoire maintient îe varicocèle, et qu’une inture bien faite est utile pour contenir les veines des parois dominâtes tuméfiées, etc.

On peut dans quelques cas faire resserrer avec avantage les parois qui entourent les varices.

.35 Il est vrai de dire qu’on n’a pas toujours assez tenu '.mpte de la possibilité de faire maintenir les phlébectasies par iresserrement des tissus voisins, et par la diminution de l’étendue la peau en particulier. Dans la phlébectasie du cordon sper- .atique (varicocèle), par exemple, les téguments du scrotum sont, plus soiivent, très-mous et très-extensibles : il semble qu’il y t, jusqu’à un certain point, production de peau (hyperdermoaphie). Quand la peau est relâchée par la chaleur et l’humidité, ars la phlébectasie est portée au plus haut degré. Les téguments U scrotum sont-ils exposés au froid? ils se resserrent, et les vaches semblent disparaître; si, dans le varicocèle, on pince une -rtion de la peau très-distendue, et si l’on se sert de ce moyen -ur rétrécir la poche où le testicule et les veines ectasiées sont intenus, alors celles-ci diminuent de volume et s’affaissent, etc. •semblerait donc que dans les phlébectasies du cordon, il suffîiit 'parfois d’exciser une portion du scrotum pour guérir. C’est le opération que je me propose de faire à la première occasion, qui ne présenterait aucun inconvénient, surtout comparativeent à ceux qui sont propres aux divers moyens qui, dans le variocèle, ont été employés pour obtenir l’oblitération des veines. ;3513. Peut-être, dans quelques cas, pourrait-on tirer parti

PIlLÉnOPATIlIKS OU KTATS ANOMAUX DES VEINES. j

(le celte idée pour la curation d’autres pldébectasics. II est pos- | sible que dans quelques opérations pratiquées dans la vue d’obli- | lércr les veines, ce soit surtout par les cbangemenls survenus I dans la peau que les principales modifications qui amènent la guérison aient lieu.

Cas où les saignées peuvent être utiles.

3514. Quand il y a coexistence d’une panliyperhémio et de plilébectasies, quand la première a précédé, et lorsque les secondes sont récentes, comme cela a fréquemment lieu chez lesfemmes enceintes, il arrive que la diminution par la saignée et > l’abstinence de la masse de sang en circulation est suivie du soulagement et de la disparition au moins momentanée des varices.

3515. Quand le sujet est affaibli, quand ses tissus sont peu

résistants, lorsque le cœur paraît avoir peu d’énergie, l’indication |; d’une nourriture réparatrice et d’une médication dite tonique est 1 évidente. j

Faut-il chercher à guérir les varices par des moyens chirurgicaux? ;

351G. Dans les cas où l’on ne peut pas enlever les circonstances organiques qui causent ou qui entretiennent les dilatations des veines, faut-il, par des moyens chirurgicaux, attaquer les phlébectasies et les guérir? Cette question est fort délicate et fort difficile à traiter. j

351'!. D’abord il est un grand nombre de phlébectasies auxquelles il serait illusoire et vraiment absurde de toucher ; telles sont celles du tronc, qui suivent quelque sténosie phlébique in- . terne, et toutes celles encore qui ne causent que peu ou point d’in- / convénients. Ce n’est guère que les varices des membres infé-j rieurs et que le varicocèle qu’on a proposé de guérir. L’étude duï traitement qui leur convient rentre complètement dans le domaine j chirurgical. Contentons-nous de dire seulement : 1° qu’enlever, | oblitérer une phlébectasie des extrémités inférieures, n’est pas ordi-1 nairement remédier au mal ; 2° que presque toujours, pour faireB ici une thérapeutique rationnelle, c’est la cause qui gêne le retourj du sang, ou qui favorise la stagnation de ce liquide, qu’il s’agitB d’atteindre ; 3° que si l’on remédie à une varice, il y a tout lieu deB craindre que la veine voisine ne se distende tout aussi bien quejl l’avait fait la première; qu’ enfin les ulcères situés au-dessous j

PHLÉDITES.

3splilébectasies des jambes ne sont pas cansées par la dilatation 3 la veine, mais bien parla gène au retour du sang veineux, qui est nsi la cause de la phlôbectasie ; de sorte que la guérison do cellene ferait pas cicatriser l’ulcère. Le changement de profession, le >in de ne point laisser les jambes déclives, l’application d’un bas cé sur les extrémités atteintes de varices, sont le plus souvent ffisants pour pallier et pour prévenir le |retour des accidents, joutons que les opérations faites sur les veines sont dangereuses î cause des phlébites graves dont elles sont fréquemment suivies;

40 pour ces raisons, et pour d’autres encore qu’il serait possible ; y ajouter, il fout être très-réservé sur les opérations que l’on sei it tenté de faire pour remédier aux varices.

Des réflexions du môme genre sont entièrement applicables X phlébeclasies du cordon testiculaire.

I 3519. En définitive, s’il était possible de guérir le varicocèle ; : r l’excision d’une portion de la peau du scrotum, ainsi que nous 1 immes portés k le penser (3512) , cette méthode serait infinilent préférable à celle de l’oblitération des veines, de quelque i iiinière qu’elle soit pratiquée.