CHAPITRE 8C

Idée générale que l’on doit se former dessplénopathieset des fièvres intermittentes.

*4685. Parmi les nombreuses séries de symptômes auxquels on a donné le nom vague. et collectif de fièvres , il en une dont les phénomènes fixes et tranchés ont, dans tous les temps, attiré l'attention des médecins ; ce sont les affections dites fièvres intermittentes ou périodiques , fièvres d’accès, fièvres à quinquina. Leurs caractères généraux sont les suivants : sensation de refroidissement, suivie d’une augmentation réelle de chaleur, à laquelle d’ordinaire la sueur succède. Ces trois stades réunis, dont l’un peut (bien que rarement) manquer, constituent ce qu’on appelle un accès. A celui-ci, un état de santé apparent succède, et, après un certain temps, se déclarent à des époques déterminées et souvent tout à fait fixes , à des jours plus ou moins exactement les mômes, des accès analogues au premier.

8686. Or, bien que ces phénomènes symptomatiques soient susceptibles de présenter des variétés nombreuses dont il sera bientôt parlé, bien que leur degré de gravité soit souvent très-différent, il faut avouer qu’il existe entre elles une grande analogie, un certain air de famille, une apparence d’identité, de sorte qu’il était bien naturel de les considérer comme des individualités morbides, comme des unités : maladies, formant un groupe à part dans la nosologie. Ce fut en effet ce qui arriva, et les auteurs, à l’exception de Pinel, les sé-

1 Ou spléaies, par abréviation.

parèrent complètement des pyrexies continues. 11 y eut cependant, pour la généralité des médecins, des points de transition entre les fièvres intermittentes et celles dont les phénomènes marchaient sans interruption. Ce furent les affections fébriles rémittentes, dans lesquelles des accidents continus avaient lieu; mais, pendant leur durée, il se manifestait des accès, à heure ou à jour fixes, analogues à ceux des pyrexies intermittentes.

La raison de la ressemblance existant entre les diverses fièvres intermittentes, comme nous espérons le démontrer bientôt, est la suivante : elles sont les symptômes, les conséquences de lésions ayant leur siège dans le même organe, c’est-à-dire dans la rate; mais, comme les fonctions de ce viscère sont fort mal connues, comme il est dès lors impossible de déterminer le genre de troubles dont elles peuvent être atteintes, comme on ne possédait pas de moyens d’investigation propres à démontrer les modifications anatomiques dont l’organe splénique est susceptible pendant la vie, il était impossible de remonter jusqu’à la source réelle de celte-analogie de symptômes.

Notions historiques relatives aux splënopathies et à leurs rapports avec les

fièvres d’accès.

L’antiquité, le moyen âge, les auteurs du dernier siècle, avaient cependant vu que, fréquemment, des splénopathies coïncident avec des fièvres d’accès. Hippocrate dit que les habitants du Phase buvant habituellement des eaux stagnantes et marécageuses, ont la rate épaissie et indurée, et il ajoute, dans un autre passage de ce remar= quable ouvrage, qu’ils sont sujets à des fièvres quartes opiniâtres. Du reste, il ne rattachait en rien la lésion qu’il notait aux accidents morbides qu’il observait. D’après une citation de Morgagni, Hippocrate ou plutôt Polybeont dit que la tumeur de la rate se développe à la suite d’un mauvais traitement, lorsque la bile ou la pituite se portent dans cet organe (1). Celse ne relate pas la fièvre d accès parmi les symptômes des affections spléniques (2). Alexandre de Tralles regarde les maladies de la rate comme peu fréquentes. Pi u fus admet que les fièvres quartes qui dépendent de la rate sont tres-rebelles et se reconnaissent au gonflement de cet organe, à la couleur de la peau et au décubitus habituel sur le côté gauche (Aetius Tetrab. 11, sermo 1, cap. 83). Galien, en admettant que l’alrnbilo

(1) De Afifectionibus, n° 21, cit. de Morgagni, epist. XXXVI, 18.

(2) Liv. IV, p. 213.'

avait son siège dans la rate et que cette humeur jouait un rôle important dans la fièvre quarte, semblait penser en conséquence que l’organe splénique avait de l'influence sur la production- de celle affection : mais, en même temps, le médecin de Pergame rapportait la fièvre tierce à la bile, ce qui prouve bien qu’il n’avait pas compris les rapports de la rate avec les fièvres d’accès. On peut en dire autant des Arabes et des autres copistes ou commentateurs de Galien. Cependant Avicenne, d’après plusieurs passages cités dans la remarquable dissertation de M. Hardy sur l’état de la rate dans les fièvres intermittentes (concours pour l’agrégation, 1844), admet que le gonflement splénique peut être ou la cause ou l’effet de diverses sortes de fièvres. Fernel et Baillou pensaient que, dans les pyrexies intermittentes, la rate était hypertrophiée. Suivant Sydenham, cette hypertrophie survenant chez les enfants à la suite des fièvres d’automne, est de bon augure (•!). Depuis, une foule d’auteurs ont constaté la fréquence de l’hypertrophie de la rate alors que les fièvres intermittentes ont longtemps duré. De ce nombre est principalement Morgagni (2), qui s’est occupé de cet important sujet avec la même supériorité qu’il apporta dans ses autres travaux. II cite un grand nombre d’exemples de grosses rates recueillis par Hoffman, Preuss, Mauchart, de Haën, etc. 11 rappelle que le professeur Weiss, toutes les fois qu’il a trouvé de grosses rates, a appris que ceux qui les avaient présentées avaient eu des fièvres intermittentes souvent fort graves, ou des fièvres synoques continues. Morgagni pense que ces tumeurs diulurnas febres commit tuntur. Sauvage admet, de son côté, des fièvres intermittentes symptomatiques de la rate (3), opinion contestée par Bosquillon (4) ; il donne même les accès de fièvre quarte comme des caractères de la splénite.

8SSS9. Les travaux de Lieutaud , de Sénac et de Torti lui-même n’éclairèrent pas davantage la question relative au rôle que joue la rate dans les fièvres d’accès. Dans la série d’idées qui régnait à la fin du dernier siècle, et dans les premiers temps de celui-ci, il était difficile que l’on songeât à rapporter à cet organe les fièvres intermittentes. La tendance générale était d’individualiser les maladies, de

(1) Méd. prat. , trad. de Jault, p. 73.

(2) Epist. XX, 2, 31, 32; XXXI, 2; XXXVI, 17, 18.

(3) Nos. Sauvage, traduct. de Jault, t. I, p. G82.

(D Culten, trad. de Bosquillon, t. T, p. 31.

les classer dans un ordre méthodique; aussi voyons-nous les nosographes, tels que Cullen , Pinel , etc., les ctudier comme des maladies distinctes, et dont, suivant eux, la raison pathogénique ne se trouve pas dans les organes. Toutefois, le nosologue par excellence. Sauvages, admettait, comme nous l’avons vu ( n° 8686) , que certains états fébriles périodiques étaient liés à la souffrance aiguë ou chronique de la rate; mais Sauvages, avec son luxe exhubérant de symptômes, dont les séries supposées caractérisaient des maladies innombrables, était, précisément à cause de scs idées mécaniques , beaucoup plus organicien que les autres nosologistes.

8690. L’école de Broussais, divaguant à l’endroit des fièvres intermittentes, s’évertua à les rapporter à des phlegmasies abdominales très-incomplétement définies.

8691. M. Audouard, dans un mémoire lu à la Société de médecine, attribua à la rate le principal rôle dans les fièvres d’accès; il se fonda dans cette opinion sur des nécroscopies qu’il avait eu l’occasion de faire en Italie. Dans des cas de fièvres intermittentes observés par ce médecin , la rate avait été trouvée volumineuse ou ramollie. M. Audouard crut, en conséquence, devoir rapporter ces maladies à la lésion splénique. Ce mémoire fut réfuté avec énergie par M. Roche, dont la haute logique renversa facilement un travail dans lequel les observations étaient incomplètes, et dont la partie dogmatique était vulnérable en tous points. M. Audouard ne répliqua pas; on oublia ce travail; la science resta où elle en était. A l’étranger comme en France, les auteurs continuèrent à considérer la maladie splénique comme le g âteau- fébrile , comme la conséquence des pyrexies intermittentes. (Voyez les dictionnaires, les diverses monographies sur les fièvres d’accès; voy. Hufeland, Enchiridion, p. 118, traduction do M. Jourdan, etc.)

869£. J’étais fort loin moi-même de regarder la rate malade comme le point de départ des fièvres d’accès, lorsqu’en 1826 je me livrai dans les hôpitaux à des recherches sur la plessimétrie.

8693. Examinant alors avec soin, sur un très-grand nombre de malades, le volume des divers organes , je ne tardai pas à voir que, dans tous les cas où il y avait fièvre intermittente, la rate était hypertrophiée ou douloureuse : je constatai également la plupart des faits qui seront développés dans ce mémoire. La note de M. Audouard ne fut absolument pour rien ni dans mes souvenirs, ni dans mes recherches, ni dans mes convictions. Plus tard ( en 1831, 183i) , lors-

que je publiai les premiers résultats de mes travaux , je mentionnai le nom de M, Audouard, non pas que j’admisse que ce médecin fût le moins du monde le promoteur de mes idées sur ce sujet, mais parce que je me rappelai alors la discussion qui s’était élevée entre lui et M. Roche. Ma théorie sur les fièvres d’accès fut successivement développée dans le Procédé opératoire de la percussion, dans la Clinique médicale (Mémoire sur les fièvres intermittentes) et dans le Traitédediagnostic (nos 19G5etsuiv.). Depuis, on s’estplus largement occupé de ce sujet; plusieursde mes éléves, entre autres M. Cerveau, ont soutenu mes idées à la Faculté. M. Baudrimont, dans sa thèse soutenue en 1831, p. 7, admet que les fièvres intermittentes sont causées par l’engorgement de la rate plutôt qu’accompagnées par la maladie splénique. Les officiers de santé de l’armée d'Afrique ont constaté la fréquence extrême de l’hypersplénotrophie dans les fièvres d’accès, et ont appliqué mes idées thérapeutiques à la curation de leurs malades. J’ai reçu de M. le docteur Finot de Bélidah et de plusieurs chirurgiens militaires, des documents importants sur le même sujet. Un grand nombre de médecins, ainsi que M. Pereyra, de Bordeaux, ont constaté par la plessimétrie des faits conformes à mes observations, etc. Cependant la plupart des pathologistes n’admettent point encore que la rate soit le point de départ des symptômes dont il s’agit. MM. Bailly (de Blois), Trousseau, etc., ont bien constaté que, dans les fièvres pernicieuses, la rate était hypertrophiée, ramollie, déchirée, atteinte d’hémorrhagie; M. Montfalcon a bien admis que la rate est très-souvent augmentée de volume dans ces cas; mais, en général, on s’en tient toujours à des théories trèsvagues sur la nature et sur la cause des fièvres intermittentes.

Moyens insuffisants que la science possédait pour déterminer si la fièvre était la cause ou l effet de V hypersplénotrophie.

8694. Avant la découverte de la plessimétrie, on n’avait, pour étudier la question agitée dans notre travail, que trois ordres de moyens :

1° Les nécroscopies. Or, elles pouvaient, dans certains cas de fièvres d’accès, faire constater quelque lésion splénique; mais ces nécroscopies étaient faites seulement dans des circonstances rares; on ne meurt guère en effet à la suite des fièvres intermittentes franches; et comme on ne pouvait alors raisonner qu’à posteriori, il était tout à fait naturel de dire que la lésion splénique avait été consécutive à la fièvre. C’est ce qui conduisit MM. Bally, Bailly (de Blois),

et un grand nombre d’observateurs modernes, à regarder les splénopathies non pas comme les causes, mais bien comme les effets des accès fébriles.

2° La palpation de la rate pendant la vie. Nous verrons bientôt que, dans la très-grande majorité des cas, il est impossible de constater, à l’aide de ce procédé, l’état matériel de la rate.

3° Des symptômes en rapport avec des altérations de fonctions . Or, on ne connaissait pas celles de la rate, et actuellement encore ces fonctions sont plutôt soupçonnées que démontrées; il était donc impossible de pouvoir juger des lésions de cet organe par sa physiologie pathologique, alors que sa physiologie nomale était inconnue. La douleur même ayant pour siège l’organe splénique, n’aurait pu servir cà caractériser la partie affectée, puisqu’il n’y avait aucun moyen, soit de déterminer pendant la vie le lieu occupé par la rate dans l’abdomen, soit de limiter l’espace où ce viscère aurait correspondu.

C’est à la difficulté ou plutôt à l’impossibilité de constater la réalité, le degré, le temps d’apparition des splénopathies, qu’il faut rapporter l’état stationnaire de la science sur ce sujet. En vain a-t-on largement appliqué l’anatomie pathologique à la pathogénie; en 1 vain les doctrines sur l’esscntialité des fièvres sont-elles justement tombées; en vain est-on convenu en général qu’il ne peut exister d’affection fébrile sans lésions d’organes ou sans altérations du sang, les pyrexies intermittentes ont continué à être considérées comme des maladies à part, comme d.es unités indéfinies, inexplicables, rapportées à je ne sais quelle souffrançe vague du système nerveux, ci les modernes ont continué cà regarder les splénopathies observées dans les fièvres d’accès comme les conséquences de celles-ci.

Opposition très-vive qu’ont rencontrée mes recherches sur la rate.

Les opinions préconçues cà cet égard étaient si bien arrêtées, que de 18 21 à 1 8V3, et lorsque je publiai des fragments de mes travaux sur ce sujet, il y eut, à vrai dire, une réprobation générale. T. a très-grande majorité des médecins auteurs s’éleva avec énergie, pour ne pas dire plus, contre les résultats de mes recherches. Les médecins mêmes qui, en Afrique et dans les pays marécageux de la France ou de 1 étranger, ont constaté que, très-fréquemment, la rate était hypertrophiée dans les fièvres intermittentes, n’en ont pas moins continué a admettre que la spiénopathie était ici la conséquence do 1 affection fébrile. On ne conçoit donc pas comment il se fait que

certaines gens à littérature médicale très-étroite, et à admiration intéressée pour les vieux livres qu’ils citent le plus souvent sans les avoir lus, viennent, dire publiquement que les anciens ont depuis longtemps résolu les questions relatives à l’état de la rate dans les fièvres d’accès. La suite de ce travail fera voir, je l’espère, qu’ils ont laissé presque tout à faire sur ce sujet.

S©» 3. Le peu d’habileté des médecins dans la plessimétrie a été la cause des objections que l’on a faites à mes doctrines sur les splénopathies. Les auteurs modernes qui l’ont abordée ont eu un immense tort : c’est celui de ne pas connaître la plessimétrie et de se borner, pour l’examen de la rate, à pratiquer sur le doigt une percussion tout à fait incomplète. Ce n’est pas là un service qu’ils ont rendu à la science , c’est même un grand malheur qu’ils en aienfiagi ainsi. Aux faits les plus simples, les plus positifs , les plus incontestables, ils ont opposé des observations tronquées, mal faites, prolixes comme détails, auxquels la base, c’est-à-dire l’examen suffisant de la rate, manquait complètement, et ils ont fait une opposition sans fondement à des théories basées sur des expérimentations à résultats évidents qu'ils ne s’étaient pas donné la peine de vérifier. Dans les considérations qui vont suivre, la plupart des écrits, même modernes, qui traitent de l’état de la rate dans les fièvres intermittentes, ne peuvent être utilisés. En effet, leurs auteurs n'ont point connu ou du moins n’ont pas employé les moyens de déterminer, dès le début d’une fièvre d’accès, grave ou légère, s’il existait ou non unesplénopathie. Or, nous déclinons entièrement le jugement que de telles personnes pourraient porter sur les opinions et les faits que nous publions. Les seuls moyens logiques de combattre nos idées sur ce sujet sont de prouver : 1° ou que la plessimétrie est décevante dans les documents dont elle est la source; 2° ou que nous ne savons pas percuter la rate; 3° ou que nous prenons, par suite d’une prévention inconcevable, un résultat négatif pour un résultat positif ; 4° ou qu’en fn nous torturons ou nous supposons les faits , et cela pour faire prévaloir nos opinions.

WfiOS. Contre de telles argumentations, voici ce que nous répondrions: 1° des milliers d’expériences cadavériques et biorganographiques ont démontré que la plessimétrie donne à qui sait bien percuter des résultats absolument certains (1); 2° en vérité, je crois qu’on ne peut guère révoquer en doute mon habitude dans l’exploration

(1) Voyez les Traités : de la Percussion médiate (page 200), de son procédé opé-

de la rate au moyen de la percussion ; 3° le nombre si grand des faits que j’ai recueillis, la crainte constante qui a été la mienne, de me laisser aller à des opinions préconçues , rendent impossible toute illusion de ma part, et j’aime assez la raison pour subordonner mon imagination à ses lois sévères; 4° enfin j’ai la conviction que je suis assez connu pour que personne ne mette en doute ma sincérité. Il me' parait donc impossible de nier sérieusement la valeur des faits] sur lesquels reposent les considérations qui vont suivre. Or, d’après ces faits, nous n’hésitons pas plus à rapporter à des souffrances variées de la rate les fièvres intermittentes, que nous ne balançons à attribuer à la pneumonite les crachats rouillés, la toux, et la difficulté de respirer.

Notions historiques relatives aux fièvres intermittentes considérées en général.

86»». Si l’on veut voir où peut conduire l’abus des mots sans signification précise, et les descriptions symptomatiques dépourvues de tout fait physique qui puisse leur servir de base, on peut rechercher dans Hippocrate ce qu’il entendait' par les expressions himitritée, hectique, phrénitis, etc. Il est bon de lire les savantes interprétations qu’en donne M. Littré (1), et d’après lesquelles les affections décrites par l’école de Gos auraient la plus grande analogie avec celles qu’on observe de nos jours dans les pays chauds. Ce n’est pas dans un ouvrage pratique de la nature de celui-ci qu’il convient de traiter ces questions de littérature transcendante. Nous avouons ingénument qu’en étudiant telle description de maladie par Hippocrate, nous sommes le plus souvent trèsloin de savoir quelle est l’affection dont il a parlé. Cette obscurité explique les nombreuses variantes d’opinions des commentateurs sur les maladies dont il a tracé l’histoire. Au moins est-il certain que l’école de Cos admettait l’existence de fièvres continues, de fièvres d accès et de fièvres avec exacerbations. Celse, Galien, Cœlius Aurélianus, ont mentionné et décrit, bien que d’une manière fort incomplète, les pyrexies périodiques de divers types. Il serait aussi fastidieux qu’inutile de mentionner des auteurs qui, depuis les temps antiques jusqu’en 158G, reproduisirent, avec quelques variantes, les écrits des Grecs et des Romains. Mercatus décrivit alors une fièvre à type tierce qui, causant la mort dès les premiers accès, reçut la dé-

ratoire; de diagnostic; les considérations qui vont suivre; les leçons de M. Mailliot sur la plessimétrie, etc.

(1) OEuvres complètes d’IIippocrate, t. Il, p. 50.

NOTIONS HISTORIQUES. g

iiîomination de pernicieuse. Le traitement des pyrexies périodiques rrentrait, pour les anciens et pour le moyen âge, dans les principes ^généraux de la thérapeutique. Les moyens hygiéniques recommandés ppar Celse, les amers, les toniques, des médicaments divers dont le <:choix variait en raison des hypothèses alors régnantes, étaient les ressources sur lesquelles comptaient principalement les médecins. Ce fut en 1640 que le quinquina fut importé en Europe, et que Willis s’en servit. En 1667, Faiconnet l’introduisit dans la thérapeutique, mais on doit à Morton les importantes recherches qui démontrèrent d’utilité de ce médicament précieux dans les fièvres d’accès et qui iprécisèrent les cas où son administration est indiquée. C’est à Torti ique l’on doit surtout les utiles recherches relatives aux fièvres pernicieuses et à leur traitement. Ses descriptions sont aussi parfaites ■pour le temps où il écrivait (1712) que les règles thérapeutiques qu’il trace sont importantes. Lancisi étudia avec un soin extrême l’influence des marais sur la production des fièvres d’accès (1716). De nombreux auteurs s’occupèrent depuis de ce grave sujet. Tels furent Werlhof, Fréd. Hoffmann, Boerhaave et Wanswieten , Sénac, de ITaen, Cullen. L’ouvrage d’Àlibert est plutôt remarquable par son style que par son côté original et pratique. Bailly de Blois a publié un travail plus important sur les fièvres qu’il avait étudiées à Rome. M. Nepple en 1828, M. Mailliot en 1836, publièrent des travaux qui se ressentirent des idées sur l’irritation et sur les phlegmasies que l’on avait alors, mais qui n’en renferment pas moins des considérations utiles et pratiques. M. Montfalcon a fait aussi dés expériences sur la pathogénie des fièvres intermittentes. Si l’on voulait être complet, on pourrait ajouter à ces noms une foule d’autres parmi lesquels il faudrait citer M. Boudin. Ce médecin émet l’idée singulière que, dans les pays où existent des fièvres intermittentes, la pneumophymie est rare, opinion victorieusement réfutée par divers auteurs, et notamment par notre excellent collègue et ami, M. ,1e professeur Forget, de Strasbourg.

8 900. Dans l’histoire des fièvres d’accès, on doit nécessairement citer les travaux sur les névralgies de Chaussier et de ses successeurs. L’étude des névropathies intermittentes à courtes périodes à laquelle je me suis livré depuis 1823 (ainsi que l’a fait remarquer M. Méfier dans une note très-intéressante qu’il a lue à l’Académie royale de Médecine) , plusieurs articles de M. Jolly dans le Dictionnaire de médecine et de chirurgie pratiques, mes Mémoires sur les névralgies,

sur les névroses, sur les pyrexies périodiques (C'inique méd. de la Titié, 1831, Mémoire sur les fièvres intermittentes), ont peut-être contribué à établir ce qu’il y a de commun et ce qu’il y a de différent entre les fièvres intermittentes simples ou pernicieuses, et les névralgies dites fièvres larvées.

La plupart des auteurs qui ont étudié les fièvres intermittentes ont aussi traité des pyrexies rémittentes. Ces affections connues d’IIippocrate et de la plupart des anciens auteurs tels que Wiïlis, Morton, etc., ont été niées plus tard ou considérées comme des complications de fièvre intermittente et de fièvre continue; d’autres les ont confondues avec la fièvre hectique. On les a encore regardées comme des formes de fièvres typhoïdes. Nous verrons dans le courant de ce travail quelles sont les séries de phénomènes) qu’on a rapportés aux fièvres rémittentes.

Plan général de noire travail sur les splénopathies et sur les fièvres d’accès.

S1?©®. La difficulté du sujet que nous traitons est grande : en effet, nous rattachons aux affections de la rate les fièvres intermittentes que les auteurs considèrent comme des individualités, et dont ils admettent des espèces nombreuses. D’un autre côté, a peine a-t-on ébauché l’élude des splénopathies, et nous aurions le plus grand désir de suivre pour ces affections l’ordre et les divisions généralement adoptés dans cet ouvrage. Cependant les affections spléniques ne sont pas, dans l’état actuel de la science, assez nettement distinctes les unes des autres comme palhogénie et comme thérapeutique, pour que des tableaux séparés, relatifs à chacune d’elles, fussent convenablement tracés. Enfin nous croyons utile de publier ici le mémoire

que nous avons présenté à l’Académie des sciences. Dans ce mémoire un grand nombre de questions relatives aux fièvres d’accès sontpos-

sées et discutées avec le même soin que s'il se fut agi de thèses spéciales. Or, nous désirons nous renfermer dans d’étroites limites, et nous ré-

péter le moins possible. Nous croyons que l’ordre suivant nous permettra de réunir la concision à l’étude approfondie du sujet.

Après avoir établi quels sont les états anatomiques et pathologiques que la rate présente, puis les caractères biorganographiques propres a les constater, nous étudierons leurs symptômes. Parmi ceux-ci ou a 1 occasion de ceux-ci, nous exposerons des généralités sur les lièvres intermittentes ; nous les distinguerons de quelques affections avec lesquelles on les a confondues; nous en étudierons les (ypes, la marche, la gravité; puis à l’occasion de l’étiologie, de