BRONCHO

STÉNOSIES

EltlPQRAXIBS

(rétrécissement du larynx, de la trachée et des bronches. Difficultés à l’entrée et à la sortie de l’air dans ces conduits).

Rétrécissement du conduit de Vair.'

590!9. Faute de mots convenables et propres à exprimer les idées que l’on voulait rendre, on a sans doute considéré les sténosies et les emphraxies dont il vient d’être fait mention comme des phénomènes inflammatoires (n“ 5798), ou au moins commodes résultats constants de l’inflammation. S’il est arrivé qu’on ne les ait pas toujours considérées comme telles, au moins les a-t-on regardées comme étant constamment les symptômes d’autres affections qu’il s’agissait surtout d’étudier. Cependant M. Reynaud s’est écarté avec beaucoup de raison de la route généralement suivie, et il a étudié avec soin les resserrements et les dilatations dont les conduits de l’air peuvent être atteints, et les indications qui peu-

. angiairosténosies, etc. 65

vent en résulter.Le travail de M. Reynaud est réellement progressif, parce qu’il tend à diriger la science dans des applications de l’anatomie à la médecine. Mais ce travail est en dehors de ce qui se fait communément, et les autres parties du conduit de l’air n’ont pas été étudiées dans la même direction.

Nécrorganographie (1).

Angiairosténosie$ produites par des solides.-^ Sténosies congénitales.

5903. Il est des sujets dont le larynx, la trachée et les bronches présentent, par suite d’une disposition congénitale inconnue, une étroitesse très-marquée. Le diamètre de l’angiaire est véritablement alors inférieur à celui qu’on observe chez d’autres sujets. Quand sa capacité correspond à celle des poumons et à l’amplitude du thorax, on ne peut considérer un tel fait comme une sténosie ; mais il est quelques individus dont la poitrine est assez développée et chez lesquels le tube aérien a de petites dimensions. Tel fut, par exemple, le cas d’une vieille femme de la Salpêtrière, qui toute sa vie avait eu de la peine à respirer, dont le thorax avait une dimension nomalé, et dont le larynx était tellement étroit qu’à peine pouvait-on introduire le doigt annulaire au-dessous de la glotte. La trachée artère était elle-même très-rétrécie. Nous verrons bientôt de quelle façon cette disposition congénitale occasionna la mort de cette malheureuse (2) .

Corps étrangers.

5904. Bien plus fréquemment le larynx est rétréci d’une manière accidentelle, soit que des corps étrangers viennent à y pénétrer, tels que des vers (Haller et plusieurs autres auteurs cités par M. Aronsohn), des fragments de côte (Pigray), des concrétions calculeuses venues des poumons (Dalmas), tels encore qu’un ha-

, (1) Nous présenterons ici un tableau général des arigiairosténosies, et dans la suite de cet article nous étudierons en particulier chacune des circonstances organiqu.es qui peuvent les produire.

(2) Un homme qui mourut d’apoplexie, atteint depuis longtemps d’une grande difficulté de respirer, présenta à sa mort un aplatissement de la trachée, qui ne laibsait plus qu’une fente très-étroite. Cet état, auquel participait le cartilage cricoïde et qui s’étendait vers les bronches, n’avait été produit par aucune compression extérieure. M. Cioquet, en 1823 , avait observé cinq ou six faits semblables. ( Archives, avril 1823.)

G6 ANGIAIKOPATHIES OU AULADIES UES CONDUITS DE l’aIR.

ricot, des écailles d’écrevisse (Villaret, Recueil rie la Société médicale de Tours, 3® trimestre 1840), etc.

Compressions extérieures.

5905. Ailleurs encore des compressions exercées au dehors du larynx, de la trachée ou des bronches, rétrécissent singulièrement la route que l’air doit traverser. C’est surtout ce qui a lieu pour les aortectasies qui viennent à presser sur la trachée, les bronches ou leurs divisions. Des tumeurs plus ou moins considérables de la glande thyroïde, des productions encéphaloïdiques, des masses phymiques volumineuses, produisent encore assez fréquemment des effets du même genre.

Epaississement, hypertrophies des parois du tube aérien.

Couches plastiques à la svxfaoe interne de celui-ci.

5900. Ailleurs et bien plus fréquemment ce sont des affections du conduit aérien lui-même qui donnent lieu à son rétrécissement. Il s’agit tantôt d’un épaississement plus ou moins considérable de la membrane muqueuse ; tantôt de l’intumescence du tissu cellulaire sous-muqueux, ce qui s’observe surtout à l’orifice guttural du larynx. C’est principalement dans les divisions des bronches que l’on a observé des sténosies plus ou moins considérables et qui alternaient très-souvent avec des dilatations. Laënnec, un des premiers, a bien décrit cet épaississement des conduits aériens qui depuis a été observé par plusieurs anatomopathologistes, et notamment par MM. Andral, Nonat et Fournet. Tantôt il y a dans ces cas et comme l’a vu Laënnec, une véritable hypertrophie des parois ; ailleurs il s’agit plutôt de couches pseudo-membraneuses qui semblent faire corps avec le tuyau bronchique. Ceci n’a guère lieu qu’à l’état aigu, tandis que l’hyperbronchotrophie est en général la conséquence d’une affection plus ou moins ancienne. Souvent le rétrécissement occupe une grosse bronche, tantôt un ou plusieurs rameaux, tantôt un grand nombre de ramuscules bronchiques. Le degré auquel la sténosie est portée varie infiniment : il est des cas où elle est à peine appréciable; il en est d’autres où elle est voisine de l’oblitération complète. Parfois la nature de la cause matérielle de l’angiairosténosie est telle qu’elle ne peut se dissiper que très-rarement ou du moins qu’avec beaucoup de lenteur. C’est ainsi qu’on rencontre dans les parois du

anguirosténosies, etc. 67

tube aérien des indurations , des ossifications, etc. Ailleurs au contraire c’est simplement un boursouflement de la membrane muqueuse produit par de la sérosité, qui donne lieu à la sténosie.

Congestion, inflammation, tumeurs de l’angiaire.

5809. Très-fréquemment c’est une congestion ou une véritable inflammation de la membrane interne du tube aérien qui produit le rétrécissement de celui-ci. Parfois des tumeurs se sont développées à la surface intérieure ou dans le tissu même du conduit et diminuent sa cavité. Dans un cas Laënnec trouva sur un individu qui depuis longtemps présentait une extrême difficulté de respirer revenant par accès, une concrétion polypeuse. Celleci existait à la division des bronches : on l’y voyait (disait-il dans sa clinique à laquelle j’assistais) comme à cheval sur le point delà jonction des gros tuyaux bronchiques. Adhérente par un pédicule, elle était très-mobile et ressemblait à une hémocardioplastie. M. Ferrus a vu dans le larynx une tumeur grosse comme une amande implantée dans le ventricule gauche, et qu’il croit avoir été de nature syphilitique. Il y avait en même temps des ulcérations aux parties génitales. Elle produisit la suffocation au moment où la tête fut portée en arrière pour pratiquer la trachéotomie. [Archives, août 1824.)

Angiairosténosie produite par dés liquides et par de l’écume.

5808. Parmi les causes organiques des angiairosténosies, il faut surtout noter le dépôt, l’accumulation, la dessiccation, la conversion en écume des liquides variés qui viennent à être déposés dans le tube respiratoire. On n’a pas assez étudié ce sujet en physiologiste, et dans l’étude de semblables cas on a trop fait de la médecine empyrique. La sérosité la plus pure, la mucosité la moins épaisse, en quelque petite quantité qu’elles soient, pour peu qu’elles se trouvent déposées dans les voies aériennes, rétrécissent les cavités cylindriques dans lesquelles elles sont placées, et rendent par conséquent plus difficile l’abord de l’air dans tout l’arbre bronchique situé au-dessous. De toute nécessité il arrivera alors, ou bien que le liquide en contact avec les parois ne sera en rien déplacé par la colonne de fluide élastique qui entrera ou sortira, seulement ce passage sera plus difficile ; ou bien ce liquide sera agité avec l’air, et ne tardera pas, à cause de sa viscosité, à devenir écumeux, c’est-à-dire qu’il contiendra des bulles

68 ANGIAIROPATHIES OU MALADIES DES CONDUITS DE l’aIR.

d’air qui augmenteront de beaucoup son volume, et par conséquent produiront une sténosie beaucoup plus complète. Voyez plus bas l’histoire de l’angiairaphrosie (écume dans les conduits de l’air).

Dessiccation et induration des liquides déposés dans le conduit aérien. — Cas

remarquables.

5909. D’autres fois des mucosités ou des fluides puriformes s’épaississent, s’indurent et bouchent en grande partie le conduit aérien ; cela peut arriver dans toute l’étendue de l’arbre bronchique. Rien n’est plus ordinaire que de trouver un tel état chez les personnes qui portent depuis longtemps une bronchorrhée, et surtout une pneumophymie dans laquelle la substance tuberculeuse mélangée de pus, épaissie, en partie desséchée, s’engage dans les conduits aériens dont les parois ont été altérées par l’affection tuberculeuse. On rencontre de telles substances dans les deuxième et troisième divisions des bronches ; on en trouve dans les conduits aériens capillaires, dans la trachée artère et dans le larynx. M. Andral a cité le cas d’un homme qui à l’origine d’un des troncs bronchiques présentait une masse de mucus concret demi-solide qui se prolongeait dans l’intérieur de la bronche, s’y amincissait à mesure qu’il devenait plus profond, et avait occa-' sionné l’anhématosie. Le même auteur rapporte une autre observation du même genre. C’est avec raison qu’il regarde ce cas comme fort grave. Laënnec avait déjà rapporté le fait d’un individu de quarante ans qui, atteint d’un catarrhe sec, éprouva la sensation d’un gros crachat qui lui semblait être sur le point de s’expectorer et qui lui paraissait avoir pour siège un point voisin du sommet du poumon droit. Quatre à cinq jours après, ce crachat, qui pesait quinze grammes, fut évacué, et la sensation qu’il avait produite se dissipa complètement. J’ai trouvé sur le cadavre et j’ai constaté pendant la vie plusieurs faits du même genre; j’ai vu des pneumophymiques être asphyxiés par des crachats énormes semblables à du pus en grande partie desséché et qui oblitéraient les bronches et la trachée. La force avait manqué à ces pauvres gens pour rejeter au dehors ces masses demi-concrètes. J’ai cité, dans le Traité de diagnostic, n“ 1073, un cas des plus curieux et dans lequel un fragment de mucosités demi-solides, de la longueur de deux pouces

angiairosténosies, etc. 69

sur cinq lignes d’épaisseur, existait dans le principal tronc bronchique à droite; cette concrétion y fut reconnue pendant la vie, puis elle fut expectorée sous l’influence des boissons pectorales prises toutes les dix minutes, à la dose d’une verrée. On peut lire encore dans la Clinique médicale de la Pitié, page k% une observation dans laquelle une énorme quantité de crachats, accumulés dans la trachée artère et le larynx, fut sur le point d’asphyxier le malade, et fut heureusement expectorée lorsqu’on eut fait incliner fortement la tête sur la poitrine et lorsqu’on eut fait faire en même temps des efPorts considérables pour évacuer ces mucosités épaissies. J’ai eu l’occasion de voir depuis quelques autres cas du même genre.

Accumulation et solidification du sang dans les voies de Vair.

5810. Ailleurs c’est du sang qui s’accumule dans les voies de l’air : tantôt il y reste demi-liquide, et d’autres fois il s’y solidifie. Parfois ce liquide provient de la partie supérieure du conduit aérien, et ailleurs du poumon lui-même. Dans les deux cas il peut en résulter que la portion du tube où le sang est accumulé se trouve plus ou moins complètement slénosiée par la présence du caillot. C’est principalement dans les petites bronches qu’un semblable accident arrive.

Angiairosténosie produite par la solidification de la lymphe plastique

(Croup).

5811. Mais de toutes les causes de ce genre qui amènent le rétrécissement ou l’oblitération du tube aérien, la plus grave et celle qui a été le mieux observée est sans contredit le dépôt de lymphe plastique et coagulable sur la membrane muqueuse angiairique. Le plus ordinairement c’est dans le larynx que ce dépôt a d’abord lieu, puis il s’étend de proche en proche vers la trachée et les bronches; c’est alors du croup des auteurs qu’il s’agit. D’autres fois c’est dans la partie la plus reculée du conduit aérien qu’a lieu cette accumulation de lymphe coagulable et que la formation de pseudoméninges est observée. (Voyez l’histoire de l’angiairite plastique.)

Telles sont les circonstances, comme'on’le voit fort nombreuses, qui peuvent donner lieu au rétrécissement ou à l’oblitération des conduits de l’air.

70 anguiropathies ou maladies des conduits de l’air.

Différences dans V angiairostênosie suivant le siège qu'elle occupe.

5S1». D’abord la sténosie ou l’omphraxie peut exister audessus do l’orifice pharyngo-laryngion. C’est ce qui a lieu dans bien des cas où le malade ayant perdu ses forces , ne pouvant plus expectorer, cesse aussi de pouvoir "opérer la déglutition, il en arrive surtout ainsi chez les variolés, dont le pharynx couvert de pustules et d’ulcérations ne peut exèrcer les mouvements nécessaires pour l’expulsion de la salive ou des crachats qui s’y accumulent. Des phénomènes analogues se déclarent dans la pharyngite plastique et dans quelques autres états organo-patholo^ giques de la bouche et de l’arrière-gorge. Des corps étrangers peuvent être portés sur le même point, comme cela avait lieu dans le cas d’un homme dont j’ai publié l’observation, et qui avait profondément introduit une clef dans le pharynx. [Journal de la Soc. de médecine, janvier 1820.) L’œdème ou mieux l’hydrethmoïte de l’orifice laryngopharyngien rétrécit singulièrement l’ouverture par laquelle l’air doit pénétrer. Certaines tumeurs des fosses nasales retombant sur l’ouverture laryngienne, peuvent produire un effet du même genre, etc.

5913. C’est fréquemment au niveau delà glotte et précisément au-dessous d’elle, dans l’endroit où le larynx se rétrécit •pour la former, que les causes du rétrécissement agissent avec le plus d’avantage pour gêner l’entrée de l’air atmosphérique.

5914. A mesure que l’on étudié les sténosies ou les emphraxies plus profondément, on voit qu’elles deviennent à la fois plus fréquentes et actuellement moins graves; je dis moins graves parce que dès l’instant Où elles ont lieu au-dessous de la division do la trachée artère, si le rétrécissement existe d’un côté, la bronche du côté opposé peut servir à la respiration, et par conséquenttout un poumon est encore conservé pour exécuter cette fonction sans laquelle il n’y a pas de vie. Lorsque les oblitérations ont leur siège dans les divisions ou dans les subdivisions bronchiques, il arrive que des portions plus considérables de l’arbre aérien restées saines continuent à recevoir et à transmettre l’air atmosphérique à des portions de poumon plus spacieuses.

Biorganographie.

Inspection, palpation.

5915. L’inspection peut révéler l’existence de quelques sténo-

ANGUÏROSTÉNOSIES, ETC. 71

sies et de quelques emphraxies ayant leur siège à l’orifice du conduit aérien (1). C’est ainsi que l’exploration attentive du pharynx, surtout pendant le bâillement, peut avoir sous ce rapport le plus grand avantage. [Traité de diagnostic, n°* 1520 et suivants.) Elle peut servir encore à reconnaître les tumeurs de diverses natures, telles que les goitres, les aortectasies, etc. , qui pourraient comprimer les diverses parties de l’arbre aérien.

5916. On a dit que dans les cas où la bronche principale do l’un des poumons est oblitérée, il arrive que ce poumon diminue notablement de volume et que la paroi thoracique correspondante subit un affaissement très-sensible à la simple vue. Ceci a besoin d’être confirmé par de nouveaux faits. La palpation présente aussi quelques avantages dans le cas dont il s’agit. Le doigt porté dans le pharynx peut y faire trouver des corps étrangers, des mucosités épaissies, etc., qui gênent l’entrée de l’air. Il permet de constater l’hypertrophie ou l’hydrethmoïe (œdème) du pourtour de cet orifice. La main portée sur le larynx ou sur la partie voisine de la trachée peut faire juger de leurs dimensions ou y faire trouver des rétrécissements, des déviations, des compressions qui peuvent être les résultats de tumeurs développées au voisinage de ces parties. Elle y fait parfois sentir des battements dus à une ectasie de la carotide ou de l’aorte. En l’appliquant sur les conduits, il est possible que dans certains cas elle fasse saisir certaines sensations de toucher en rapport avec la présence de râles variés ou de sibilations produites par le passage de l’air sur des liquides écumeux ou dans des conduits rétrécis.

Plessirnétrie.

5917. La plessirnétrie présente ici quelques applications utiles. Elle permet de dessiner exactement, par les sons tyrapaniques qu’elle donne sur le larynx et la trachée, la dimension de

(1) On a proposé divers spéculums du larynx : M. Selligue, mécanicien, atteint lui-même d’une affection de cet organe, «exécuta pour son médecin un spéculum à deux tubes dont l’un avait pour usage de porter une lumière sur la glotte, et dont l’autre servait à rapporter à l’œil l’image de la glotte réfléchie dans un miroir placé à l’extrémité gutturale de l'instrument. » D’autres essais de ce genre ont été faits par M. Trousseau et exécutés par M. Samsôn. Ces instrumenU sout fort difficiles à appliquer.

72 ANGIÀIROPATHIES Oü MALADIES DES CONDUITS DE L’aIR.

ces conduits, et peut-être que l’on pourrait même, avec beaucoup d’habitude, tracer dans la partie supérieure du thorax le siège, la forme et le volume de ce tronc commun des diverses parties de l’arbre aérien. Ce qu’il y a au moins de certain, c’est que l’on trouve très-bien la bronche gauche située qu’elle est entre la courbure de l’aorte et l’endroit où se rencontre inférieurement la phlébartère ( artère pulmonaire ). Peut-être que dans les cas où des corps étrangers seraient contenus dans le pharynx , il serait possible de savoir, par la plessimétrie, le lieu qu’ils y occupent. C’est du moins ce que pense M. Stokes [Archives méd. mars i839,'p. 363), qui a constaté (postérieurement à mes travaux) qu’un son spécial était fourni par la trachée et qu’il était plus sonore dans l’espace compris entre les cartilages thyroïde et cricoïde. Il en serait à plus forte raison ainsi de tumeurs polypiformes qui viendraient à être développées dans la partie cervicale du conduit aérien. La plessimétrie permet très-bien de constater les déplacements que le larynx et la trachée peuvent éprouver de la part de vastes tumeurs développées auprès de ces organes, comme aussi de déterminer le siège que ces organes occupent lorsqu’ils sont profondément placés dans les tumeurs dont il s’agit. La plessimétrie permettrait encore de reconnaître les aortectasies, les célies phymiques ou encéphaloïdiques, etc., développées dans le thorax, et qui, comprimant plus ou moins la trachée, y détermineraient une sténosie.

5818. Mais le plus grand avantage de la plessimétrie dans des cas pareils est de constater l’état du poumon, du cœur, et de permettre de déterminer que ce n’est point à ces organes qu’il faut rapporter les troubles de respiration observés chez des gens atteints d’une violente dyspnée et qui présentent les autres signes de rétrécissement ou d’emphraxie dans quelque partie du conduit aérien. La plessimétrie offre des avantages du même genre pour déterminer qu’il n’y a point d’hypertrophie du foie, ou d’aérentérectasie, etc. , qui puisse gêner la respiration.

Stéthoscopie.

5819. L’auscultation directe ou à distance donne, dans les sténosies et dans les emphraxies du conduit aérien, les phénomènes les plus importants et les plus propres à fournir des signes positifs. C’est à coup sûr dans les cas dont il s’agit (cas si graves et

ANÛIAIROSTÉNOSIES, ETC. 73

qui jouent un rôle si important dans les maladies) que la découverte de Laënnec est utile et d’une haute application pratique. En effet tout se trouve réuni ici pour que la stéthoscopie donne des signes d’une haute valeur. Conduit rempli d’air qui, passant et repassant d’une manière alternative, doit nécessairement produire des bruits spéciaux ; présence de liquides susceptibles d’être agités avec le gaz atmosphérique, et par conséquent d’y occasionner des murmures variés en raison de mille circonstances ; continuation directe entre le conduit dont il vient d’être parlé et des organes qui, tels que les fosses nasales, la bouche, le pharynx, le larynx, peuvent produire des sons qui se transmettent de haut en bas; d’un autre côté, communication de ces mêmes canaux avec les poumons, qui peuvent être altérés d’une foule de façons et être le siège de telles lésions que l’air qui y aborde produise des bruits plus ou moins considérables et susceptibles de- se transmettre plus haut par la masse d’air contenue dans le tube respiratoire ; transmission possible des sons dont il vient d’être fait mention, soit par les fluides élastiques contenus dans le larynx, le pharynx et l’atmosphère, soit par les parois solides des organes qui entourent les conduits respiratoires ; toutes ces circonstances, dis-je, font qu’ici l’auscultation peut être d’une très-grande utilité et d’un posivitisme presque absolu. C’est là, encore une fois, le point culminant de l’auscultation, et les services que Laënnec a rendus sous ce rapport, doivent lui mériter la reconnaissance de la postérité (1).

Bruits stéthoscopiques produits sur le point sténosié.

5990. Toutes les fois qu’une portion du conduit aérien est rétrécie, soit par une disposition des solides, soit par une accumulation des liquides, le passage de l’air sur ce point donne lieu à des bruits particuliers. Si 1^ paroi solide épaissie et oblitère en partie la lumière du conduit, il y a sur ce point exagération du

(1) On est si injuste envers les médecins, que le nom de l’inventeur de 1 auscultation est à peine connu du public, et qu’on élève des statues aux auteurs de quelques découvertes industrielles. A la honte des hommes et des médecins, le lieu où naquit Laënnec, la faculté où il professa, l’Académie royale de médecine où il parla, ne sont point encore honorés de son buste. Espérons qu il arrivera un temps où le savant utile sera aussi honoré que les chanteurs qui amusent, et que les guerriers qui ne peuvent gagner des batailles qu’en faisant répandre le sang des vaincus.

74* ANGIAIROPATHIES OU MALADIES DES CONDUITS DE l’air.

bruit respiratoire n°* 1023 et suiv.), qui prend

alors un caractère plus dur qu’à l’ordinaire. Un sifflement plus ou moins marqué a lieu lorsque le passage de l’air est assez rapide et assez fort pour mettre en vibration le limbe du point rétréci. Il peut y avoir ici de grandes variétés qui seront en rapport avec les dimensions de l’ouverture subsistante, l’épaisseur de l’obstacle, sa dureté ou sa mollesse, sa fixité ou son immobilité; ces bruits sont modifiés encore de diverses façons, suivant que les conduits aériens situés au-dessus ou au-dessous de la sténosie auront une capacité plus ou moins grande; suivant que les parties qui entourent le larynx, les bronches ou leurs divisions, seront solides ou liquides, résistantes ou molles, etc.; suivant encore que la colonne d’air traversera le point rétréci avec une énergie plus ou moins considérable. Nous reviendrons sur ces divers caractères dans la suite de cet ouvrage, mais nous nous donnerons garde d’y insister, puisqu’ils ont été déjà étudiés avec soin dans le Traité de diagnostic.

Bruits stéthoscopiques produits lors du passage de Vair dans le conduit aérien contenant des liquides. — Ronchus ou râles.

5991 . Lorsque des substances liquides ou molles viennentàèlre 'déposées dans les diverses parties des vaisseaux aériens, et à Tes rétrécir, et lorsque la colonne de gaz qui y passe les agite, il en résulte des bruits particuliers auxquels on a donné le nom de ronchus ou de râles [Traité de diagnostic, n®® 1032 et suivants), et dontles caractères varient infiniment en raison d’une foule de circonstances, telles que leur consistance, leur abondance, la dimension de l’espace rétréci, la capacité des conduits situés au-dessus et au-dessous, la force avec laquelle l’air les déplace, etc. ; de là une multitude de divisions dans les ronchus. Laënnec a parfaitement décrit la plupart de ces râles. Depuis, les uns ont subtilisé en quelque sorte les distinctions qu’ils ont établies entre les ronchus; les autres ont cherché au contraire à en simplifier l’étude. C’est ce que je me suis surtout efforcé de faire dans le Traité de diagnostic (n“® 941 et suivants, 1032 et suivants). La division que j’ai établie en ronchus : très-larges, larges, ténus, très-ténus, extrêmement ténus, me paraît être la plus pratique; seulement il faut y ajouter quelques autres caractères importants , tels que la sibüation, le craquement, la crépitation, la sécheresse, l’humidité, etc.

angiairosténosïes, etc.

' Nous renvoyons à notre TTciifé do diagnostic pour les généralités cjue ce sujet comporte, et nous nous occuperons seulement ici des applications qui ont rapport aux sténosies.

Auscultation de la voix dans les anyiosténosies.

Les bruits de toute autre nature qui se forment dans l’éendue du tube aérien peuvent, lorsqu’il existe des sténosies, parvenir à l’oreille de l’observateur avec des caractères variés. G est ainsi que la voix présente de grandes altérations quand le conduit de l’air est rétréci au niveau des cordes vocales, ou encore audessus d’elles. Dans ces cas, elle peut être voilée, enrouée, trèsi faible, presque inappréciable ; c’est ce qu’on observe dans plusieurs laryngopathies ayant leur siège vers le lieu dont il s agit. ! D’autres fois elle est rauque, sibilante, ressemble à un cri; on croirait qu’elle traverse un conduit métallique ; c’est ce qui arrive i dans les cas où des pseudoméninges viennent à être déposées i dans la cavité laryngienne et la rétrécissent, ou encore lorsque la j glotte se contracte spasmodiquement. La voix est transmise à l’obj servateur par les conduits aériens situés au-dessous du larynx, et [ par les parois thoraciques; elles prend des timbres divers, et devient L faible à des degrés différents, suivant que les tubes par lesquels I elle passe ont des cavités diversement rétrécies. Des considéra- ! tiens du même genre sont entièrement applicables à la toux.

j .^Altérations des bruits respiratoires au-dessous du lieu où V angiairosténosie i a son siège.

Il est une autre série de faits en rapport avec l’abord • de l’air dans les veines aériennes, et qui sont d’une très-grande utilité pour faire reconnaître les angiairosténosies ; je veux parler de ces bruits qui sont produits par la simple respiration. * 5S*4. Toutes les fois que l’air passe dans des tuyaux, il y produit un bruit; il en arrive ainsi pour les fosses nasales, pour la bouche entr’ouverte, pour le larynx, pour la trachée, pour les

J bronches et leurs divisions. Ce bruit, qui imite assez bien celui que produit un soufflet, se manifeste tout aussi bien, quoique avec des caractères différents, dans l’inspiration et dans l’expiration; il présente de nombreuses variétés sous le rapport de l’énergie, de I la dureté, de la douceur, delà vitesse, etc., et il se combine avec " des ronchos dans des proportions très -variables. (Voyez pour tous

les détails sur ce sujet le Traité de diagnostic, n°M020 et suivants.)

Or, toutes les fois qu’il y a rétrécissement d’une portion'du tube respiratoire avant ou après ses ramifications, toutes les parties de ce tube situées au-dessous de la sténosie ne communiquent plus avec la même force que dans l’état nomal les bruits dont il vient d’être fait mention. Celte diminution a lieu, soit pour les bruits qui seraient primitivement produits dans la portion supérieure du tube aérien, et qui parviendraient à l’oreille par la colonne d’air traversant le point sténosié (Beau), soit pour ceux auxquels donnerait naissance l’expansion des poumons et ses rapports avec l’air inférieurement au rétrécissement. Dès qu’il passerait moins de cet air à travers la coarctation, il faudrait bien qu’il y eût au-dessous moins de sons transmis ou produits.

Respiration bronchique.

Dans le cas d’angiairosténosie, les parties du conduit situées au-dessus du point affecté sont toujours le siège des bruits causés par le passage de l’air sur les points slénosiés. Ces bruits présentent souvent alors une force plus grande que dans l’état nomal. Cela vient de ce que la vitesse de la respiration doit être augmentée en raison de la moins grande capacité .qui porte aux poumons le gaz atmosphérique. De celte augmentation dans le courant d’air résulte quelquefois une respiration bronchique très-prononcée sur les points situés au-dessus du rétrécissement .

Respiration puérile ou hypervésiculaire sur les points du poumon où la respiration continue à avoir lieu. •

68^ V. Les parties de l’appareil respiratoire qui reçoivent des bronches non oblitérées donnent alors lieu à une exagération du î murmure respiratoire due évidemment à ce que plus d’air doit J arriver dans un temps donné à celte portion de poumon pour j compenser la perte de l’étendue d’une partie des surfaces char- • gées de l’hématose. {

Bruits respiratoires combinés avec les ronchus. Caractères divers de la

respiration.

58*8., Si le murmure respiratoire se trouve combiné avec des ronchus, des sibilations, des ronflements variés, ce bruit parviendra à l’oreille de l’observateur au-dessous des points rétrécis ;

ANGIAIROSTÉNOSIES, ETC.

(mais non oblitérés), avec les caractères dont il s’agit, et en même temps avec une intensité moins grande qu’à l’ordinaire.

5999. Quand il y a un point rétréci dans une portion du conduit aérien, il arrive qu’un certain degré de force dans les mouvements respirateurs surmonte la résistance produite par la sténo™ sie, tandis qu’une action moins énergique ne produit pas un semblable effet. Cette remarque est très-importante, en ce sens que V inspiration étant beaucoup plus énergique que l’expiration, il arrive que l’air entre plus facilement dans les poumons qu’il n’en sort. Nous verrons que ce fait donne la véritable théorie de la formation de l’aéropneumonectasie (emphysème pulmonaire de

Laënnec).

5^30. De la difficulté que met l’air à traverser des conduits rétrécis, il résulte nécessairement que les deux temps de la respiration se prolongent. Cette prolongation est plus marquée alors dans l’expiration, parce que celle-ci, comme il vient d’être dit, a moins d’énergie que l’inspiration.

5931. D’un autre côté, comme des ouvertures étroites donnent lieu à des bruits plus forts lorsque le courant d’air est plus violent, il arrive que le mouvement d’inspiration étant plus énergique, produit des bruits plus marqués, plus musicaux', plus ronflants, plus sibilants que ne le fait l’expiration. Ces bruits produits dans le lieu même où une coarctation incomplète a son siège, se trans- : mettent jusque dans les parties sous-jacentes, et se communiquent ’ ainsi à la colonne d’air qui s’échappe au-dessus du point rétréci. En général le maximum des bruits qui s’opère se passe au niveau de la sténosie; au-dessus, les bruits dont il s’agit sont par- * fois très-forts, et lorsque le rétrécissement est considérable, ils sont souvent très-faibles au-dessous. Quand la sténosie est complète, il ne se passe aucun bruit au niveau du lieu malade. La respiration continue encore à se faire entendre en deçà du rétrécissement, et est complètement nulle au delà, c’est-à-dire dans les divisions du tuyau oblitéré. C’est surtout dans des cas semblables que les bruits respiratoires sont exagérés dans les portions des voies respiratoires où l’air continue à pénétrer.

5933. Des considérations du même genre sont entièrement applicables à l’auscultation de la voix et de la toux. Les sons que celles-ci produisent sont transmis avec faiblesse, ou cessent com-

78 ANGIAIROPATHIES Oü UALADIES DES CONDUITS DE l'aIR.

plétement de l’être (suivant qu’il y a simple rétrécissement ou oblitération complète) dans les conduits situés au-dessous du lieu où la coarctation a son siège.

Résumé des signes stéthoscopiques dans Vangiairosténosie.

5933. D’après toutes ces considérations, puisées soit dans les faits les plus vulgaires, soit dans les plus simples notions de physique, soit dans les connaissances anatomiques, physiologiques et cliniques, voici les caractères principaux d’auscultation que donnent, dans les sténosies dont elles peuvent être atteintes, les diverses parties du conduit angiairique (1) :

1® Les caractères stéthoscopiques delà sténosie complète d’jine