ANGIAIROPATIIIES OU MALADIES DES CONDUITS DE l’aIR

quemment de la force et de l’accélération dans le pouls, ainsi que de la chaleur. Cet état fébrile présente une foule de nuances et de degrés ; parfois la peau est humide, et lorsque la respiration est Irès-génée, la sueur coule en abondance. Souvent le sang devient alors couenneux (hémite); les digestions se troublent et deviennent languissantes; si le rétrécissement bronchique se prononce d’une manière rapide et s’il est porté au point de menacer d’une anhéinatosie complète, il y a des vomissements, des selles spontanées et une émission involontaire de l’urine. Les fonctions cérébrales éprouvent des troubles du même genre que ceux qui ont lieu dans les autres espèces d’anhématosies.

Marche des angiairosténosies.

âS4S. D’après ce'qui vient d’être dit , la marche des accidents varie infiniment; tantôtelle est aiguë, tantôt très-lente; d’autres fois, se manifestant peu à peu, elle présente une intensité croissante; d’autres fois elle, arrive de suite à une extrême gravité. Il est des cas où cette marche est caractérisée par des accès de suffocation plus ou moins réguliers. Bientôt en parlant des diverses affections dans lesquelles l’angiairosténosie survient comme symptôme principal, nous reviendrons sur les différences que ce grave état organopatbologique est susceptible de présenter dans sa marche.

Étiologie.

5844, Les détails nécrographiques qui ont été donnés précédemment sont les principaux documents relatifs aux causes des angiairosténosies. Nous aurons d’autant moins à insister sur ces causes, que nous aurons à les traiter en particulier lors de l’étude de chaque état organo-pathologique, qui peut occasionner le rétrécissement des conduits aériens.

Pathogénie.

5845, Les considérations relatives à la pathogénie des angiairosténosies doivent ici nous occuper davantage, parce qu’elles se rapportent d’une manière générale à presque toutes les maladies des organes respiratoires.

Importance de la respiration. Influence que les angiairosténosies ont

sur elle.

5840, La respiration est d’une nécessité actuelle pour que les

ANGIAIROSTÉNOSIES, ETC. 85

phénomènes de la vie s’accomplissent. Si elle est laborieuse, toutes les fonctions sont altérées ; si elle se fait incomplètement, l’existence est compromise ; si elle cesse de s opérer, la mort est presque instantanée. Or, parmi les circonstances qui peuvent le plus entraver la respiration, il faut surtout noter les divers rétrécissements du conduit aérien; la strangulation est le type des accidents qui surviennent dans des cas pareils . Presque toutes les affections thoraciques ont la mort pour conséquence seulement parce qu’elles déterminent une série de phénomènes du même genre. Toutefois il est très-rare que l’occlusion soit dans de tels cas complète, ainsi qu’il en arrive d’un étranglement; presque toujours le conduit de l’air est seulement rétréci. C’est ce qui a lieu dans l’angiairite plastique (croup). Alors les fausses membranes ne bouchent presque Jamais complètement l’entrée de l’air; c’est ce qu’on observe encore dans la sténosie de l’orifice laryngopharyngien, où il reste presque toujours une ouverture qui paraîtrait encore suffisante pour donner entrée à l’air. Rarement encore la compression produite puT une tumeur sur la trachée est-elle portée à ce point quelle ferme entièrement le conduit aérien ; mais voici ce qui arrive : la respiration se fait mal par une ouverture trop étroite; ou des mucosités difficilement expectorées s’accumulent sur le point rétréci; au-dessous comme au-dessus de lui elles s’épaississent et finissent par rendre plus ou moins complète l’occlusion d’un passage devenu trop élroit. Ailleurs l’ouverture ne se ferme pas, mais les liquides s’accumulent vers les poumons.

Comparaison importante à noter entre les rétrécissements des bronches et V oblitération d'un certain nombre de rameaux bronchiques.

SSAV, Quant aux sténosies situées au-dessous des troncs bronchiques, elles produisent des phénomènes du même genre. On peut considérer l’ensemble des divisions du tube aérien dans les poumons comme représentant au moins un diamètre égal à celui de la trachée artère ou du larynx. Or s’il arrive qu’un certain nombre de ces bronches soient bouchées, il e^n résultera une diminution de capacité dans les voies profondes de l’air. Cette diminution sera pour l’ensemble des tuyaux bronchitfues ce que peut être un degré proportionné de coarctation dans la trachée artère. Suivant qu’une plus ou moins grande quantité de conduits bronchiques seront bouchés, il arrivera que la respiration devien-

86 ANGIAIROPATIIIES OU MALADIES DES COWDülTS DE l’aIR.

dra plus ou moins difficile, et lorsqu’ils seront oblitérés en trèsgrand nombre, la mort aura lieu. Dans ces cas encore, des mucosités s’accumulent presque toujours à la longue dans les voies de l’air restées saines, et finissent fréquemment par arrêter entièrement l’inspiration ou l’expiration.

L’inspiration dans les angiairosténosies est fréquemment plus facile que

V expiration.

5848. Une chose bien digne de remarque, c’est que l’inspiration, dans les rétrécissements des bronches, se fait avec plus de facilité que V expiration . C’est le contraire de ce qui a lieu dans la sténosie laryngopharyngienne (œdème de la glotte). Ici le rebord guttural de l’orifice laryngien, à cause de sa mobilité, est vivement reporté par en bas lors des phénomènes d’inspiration ; de là une occlusion plus considérable de l’ouverture aérienne. Dans les bronchosténosies, au contraire, on entend très-distinctement, par l’auscultation, l’air entrer dans les conduits avec assez de promptitude et en produisant peu de bruit, tandis que sa sortie est prolongée, traînante et accompagnée de ron-ehus sibilants, sonores, ronflants ou musicaux. La raison de ceci est toute simple, c’est que l’inspiration est de beaucoup plus énergique que l’expiration; c’est qu’elle est déterminée surtout par un muscle puissant, le diaphragme, qui déploie une masse de force considérable pour faire pénétrer l’air, tandis que les muscles expirateurs sont infiniment moins actifs. Si l’on cherche à déterminer la mort d’un chien par étranglement, en liant la trachée préalablement mise à nu, on a plus de difficulté à y parvenir qu’on ne le croirait au premier 'abord. Pour peu qu’il reste la plus petite ouverture au conduit de l’air, le chien inspire avec tant de force que la suffocation n’a pas lieu ; mais on voit évidemment que pour l’expiration la puissance est infiniment moindre. Nous ferons plus tard l’application de ces faits à l’étude de raéropneumonectasie(emphygème du poumon).

Un certain degré d'angiairosténosie n'est pas incompatible avec une longue vie.

5849. Lorsque les rétrécissements bronchiques se manifesteol d’une manière lente, il arrive qu’ils peuvent persister longtemps sans être une cause prompte de mort. Ces sténosies peuvent même être compatibles avec une longue vie. Seulement elles donnenl lieu,

ANGIAIROSTKNOSIES, ETC. 87

comme nous l’avons dit, à une respiration habituellement gênée, à d^s accès fréquents de dyspnée ou d’asthme. Il n’y a pas ici d’anhématosie complète, seulement la teinte plombée ou grisâtre des téguments esi sans doute en rapport, chez des sujets qui portent une telle lésion, avec une hypohématosie (insuffisance dans l’hématose). Sans doute encore il se passe chez de tels sujets certaines modifications de structure dans les poumons, et qui font que la respiration augmente d’énergie dans des portions de tuyaux bronchiques ou dans des vésicules restées saines (1); mais on ne connaît encore en rien anatomiquement les modifications organiques qui surviennent dans de semblables cas.

Thérapeutique.

11 est à peu près impossible de parler d’une manière étendue des détails du traitement qui convient aux angiairosté^ nosies considérées en général, parce qu’il y a des indications trèsvariées qui ressortent de l’étude des divers états organo-pathologiques qui y donnent lieu. Aussi nous bornerons-nous à établir ’ ici quelques généralités relatives aux rétrécissements des conduits de l’air considérés dans leur ensemble.

Dans la plupart de maladies en général , il faut songer à la possibilité de

l'angiairosténosie.

â85t. 1° Pour toutes les affections dans lesquelles le rétrécissement ou l’oblitération du tube aérien est susceptible de se déclarer, il faut que le tiiérapeutiste songe toujours à ce grave accident et dirige ses moyens curatifs en conséquence. Non-seU'lement cela est vrai de l’angiairite plastique (croup), de diverses pharyngites, mais encore de la variole, de la rougeole, de la scarlatine, etc. Ce qu’il y a surtout de grave dans un rhume à l’état aigu et parfois à ,1’état chronique, c’est à coup sur le rétrécissement ou l’oblitération des bronches. Dans la pneumonie la plus fâcheuse, le malade résiste fort longtemps s’il arrive que les bronches ou le tube aérien ne s’oblitèrent pas par des mucosités ou par toute autre circonstance analogue. Dans la pneumophymie elle-meme, très-ordinairement ce sont de gros crachats qui, ne

(1) L augmentation du bruit respiratoire nomal observé quelquefois dans de tel cas vers les parties des voies de l’air où le mal n’existe pas, semble même démontrer la vérité de cette supposition.

88 ANGIAIUOPATIIIES OU MALADIES DES CONDUITS DE l’aIR.

pouvant pas ôtre expectorés, déterminent fréquemment l’anhématosie, etc. Dans les affections en apparence les plus étrangères au conduit de l’air, il faut encore songer aux circonstances possibles qui peuvent occasionner l’occlusion de celui-ci. C’est ainsi que dans la pleurite, dans l’aérentérectasie (tympanile intestinale), dans l’hydropéritonie , etc., la gène qui survient dans l’expiration et dans les efforts d’expectoration est souvent la source de l’accumulation de mucosités épaissies dans les conduits de l’air, et partant, de l’oblitération ou du moins du rétrécissement de ceux-ci.

Action de l'air; des inspiration de gaz, etc.

5S51Ï. 2“ Les moyens que l’on peut diriger vers le conduit de l’air, dans la vue d’y faciliter le cours de ce fluide élastique, sont très-variés. D’abord il en est que l’on peut porter directement vers ce conduit, par les ouvertures naturelles qu’il présente : de ce nombre est l’air lui-même, plus ou moins échauffé ou desséché, ou chargé de vapeurs aqueuses, de substances médicamenteuses, ou mélangé avec une certaine proportion de gaz divers, etc. D’autres fois en dirigeant convenablement des efforts de respiration , en faisant des inspirations forcées, ou encore en injectant de l’air et en le repompant ensuite, on peut surmonter des résistances qui existeraient à l’entrée du conduit aérien.

Moyens chirurgicaux; cathétérisme du larynx; angiairotomie.

5^53. Ailleurs et dans des cas graves, il est possible de porter une sonde dans le pharynx, le larynx et la trachée, à l’effet d’y déplacer des corps étrangers, d’y écarter des fausses membranes, d’y rendre possible enfin l’introduction de l’air. D’autres fois et dans des circonstances analogues aux précédentes, et surtout lorsque la vie est actuellement compromise, on peut pratiquer sur le larynx, sur la trachée, des opérations à l’aide desquelles on fasse une route artificielle au courant de l’air indispensable à l’hématose.

Les accidents qui suivent fréquerr ment V angiairotomie dépendent plutôt

du mal 'jUe de l’opération.

5954. Nous n’en son.mes plus au temps où Cœlius condamnait l’angiairotomie comme un grand crime, et où Arétée lui reprochait d’augmenter la strangulation, l’inflammation et la toux.

ANGIAIROSTÉNOSIES, ETC. 89

Vanswieten, réfutant ces erreurs, rappelle qu’Hippocrate portait une sonde dans la gorge, et dit que Boerhaave conseillait l’ouverture du conduit aérien comme dernière ressource. {Comm. aph. 812.) L’expérience a démontré que l’angiairotomie n’est pas par elle-même la cause des accidents; dans les cas où la mort survient à la suite de l’angiairotomie, ce n’est pas cette opération qui l’a causée, mais bien les affections qui l’ont nécessitée, ou encore l’hémorrhagie, l’anhématosie, etc., dont elle se complique. Je ne pense pas même que la très-petite artère qui se trouve entre le cricoïde et le thyroïde puisse verser assez de sang dans la trachée pour compromettre le moins du monde la vie. D’ailleurs l’.ouverture de ce vaisseau serait bien vite bouchée par la canule, et le liquide cesserait bientôt de couler. Je crois, en définitive, que l’angiairotomie, considérée en elle-même, est moins dangereuse peut-être et quelle n’est pas beaucoup plus difficile à pratiquer que la phlébotomie ; seulement elle est plus effrayante et l’on y est moins habitué.

Cas nombreux dans lesquels Vangiairotomie serait utilement pratiquée.

5^55. Dans un grand nombre d’affections des organes respiratoires, on pourrait y avoir recours avec le plus grand avantage. Toutes les fois que les voies de l’air contiennent des liquides ou des substances demi-concrètes ou membraneuses que la nature ou les moyens internes ne peuvent pas faire expectorer, l’angiairotomie est véritablement indiquée, et nous aurons plus d’une fois l’occasion de la proposer dans des cas où les praticiens n’y songent même pas. Malheureusement la plupart d’entre eux ne sont en rien versés dans la pratique ni même dans la théorie des maladies chirurgicales ; de là vient qu’ils ne songent qu’aux médicaments alors que le fer pourrait avoir une utilité bien autrement positive. Tout agonisant que le râle laryngotrachéal fait périr; tout homme expirant dont les ramifications bronchiques se remplissent d’écume en grande quantité; tout apoplectique qui meurt par suite du séjour au-dessus de la glotte de la salive qu’il ne peut avaler, à cause de l’affaiblissement de l’action du pharynx; tout variolé dont le larynx, rempli de pustules et de produits sécrétés, livre si difficilement passage à rair,îet se débarrasse si laborieusement des liquides qu’il contient ; tout enfant qui ne peut expectorer des

90 ANGIAIROPATIIIES OU MALADIES DES CONDUITS DE l’aIR.

fragments' de membranes ou dos mucosités desséchées, etc., sont dans les conditions où l’angiairotomic peut être proposée et employée avec avantage.

Utilité de donner à l’ouverture artificielle du conduit de l’air une dimension

suffisante.

5956. Quel que soit le procédé qu’on emploie pour pratiquer l’angiairotomie, il faut donner à l’ouverture que l’on pratique et à la canule dont on se sert une dimension la plus considérable possible. Les raisons de ce précepte sont faciles à comprendre : d’une part, plus cette ouverture est large et plus grande est la proportion d’air dont elle permet l’introduction; de l’autre, plus elle a de dimension et plus elle rend faciles l’expectoration de l’écume bronchique, l’extraction des corps étrangers que l’on pourrait avoir à faire, ou les manœuvres opératoires qu’il serait utile de mettre en pratique. Nous parlerons avec plus de détail de l’angiairotomie lorsque nous traiterons de l’angiairaphrosie.

Applications des faits plessimétriques aux opérations chirurgicales faites

sur les bronches.

SSoV. On ne peut malheureusement 'pas employer de moyens chirurgicaux du même genre pour les sténosies des bronches. Elles sont trop profondes pour qu’il soit possible de diriger sur elles des instruments convenables. D’ailleurs on serait incertain sur le siège qu’elles occuperaient dans le thorax. La bronche gauche seulement pourrait être déterminée par la plessimétrie et par la stéthoscopie. Nous avons établi en effet que ce gros vaisseau aérien, placé entre la crosse aortique et l’artère pulmonaire, donnait un son plas clair que le reste du poumon, sur un étroit espace situé entre les points plus mats qui correspondaient aux deux artères qui viennent d’être nommées [a° 2203) (1). Toutefois ces recherches sont eHcore trop récentes et trop peu nombreuses pour qu’il soit possible d’affirmer que l’on puisse à coup sûr limiter ainsi dans la plupart des cas le siège et l’étendue de la bronche gauche. Quand elle est libre, ainsi que le conduit de l’air situé au-dessus, on peut ajouter un signe important de plus aux données plessimétriques; je veux parler d’une respiration bronchique en tondue sur le lieu même où la plessimétrie fait trouver la sonorité propre

(1) Voyez aussi notre Mémoire sur la plessimétrie de d'aorte dans les Archives, 1840.

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à la division gauche de l’arbre trachéal. Mais malheureusement .dans les cas où l’on éprouverait le besoin de préciser celle-ci, le passage de l’air y serait presque toujours difficile ou du moins très-faible. C’est ce qui aurait lieu particulièrement dans le cas où la glotte, le larynx et la trachée seraient en grande partie oblitérés. Cependant s’il existait dans le conduit bronchique gauche des mucosités susceptibles de produire un ronchus sibilant, ronflant, etc., ce serait une circonstance de plus pour faire croire que le tuyau aérien dont il s’agit est situé sur ce même point.

5S5S. Encore une fois ce sont là des considérations diagnostiques qui ne peuvent actuellement avoir d’ applications relatives aux opérations que Von serait porté à faire sur les conduits de l'air; mais ce sont au moins des points de vue qui pourront avoir quelque utilité ultérieure, et quil ne faut pas en conséquence laisser passer inaperçus.

InsufQations.

5^59. Les moyens les plus puissants que l’on ait pour agir contre les sténosies bronchiques sont à coup sûr les grands mouvements respiratoires, et dans des cas extrêmes l’insufflation du conduit 'aérien lui-même; insufflation que l’on redoute beaucoup trop depuis qu’on a cru qu’elle occasionnait l’emphysème du poumon (1). Ces injections d’air sont, d’après les expériences que j’ai faites, infiniment moins dangereuses qu’on ne l’a prétendu, et je ne doute pas qu’elles puissent avoir la plus grande utilité dans des cas extrêmes. Elles seraient sans inconvénient si la Ira-

(1) Voyez l’histoire de l’aéropneumonectasie et nos expériences sur ce sujet, qui prouvent que les emphysèmes vésiculaires ne sont pas le résultat de l’insufflation. Dans le procédé opératoire de la percussion, n®® 608 et suivants, nous avons aussi démontré, contradictoirement aux opinions émises par des auteurs très-rccommandablcs , 1“ que m€me sur des poumons de lapins l’insufflation ne cause la mort qu’autant qu’elle est continue et portée très-loin; 2® que si elle est suivie delà pénétration du sang dans les voies aériennes, celui-ci peut deveuir éciimeux et produite l’anhéoiatosie ajprès quelques tninaites; 3° que la pénétration de l’air dans le coeur peut dans l’insufflatiou forcée produire la mort; 4° que cette opération est parfois suivie d’une aéropleucie double et mortelle; 5° que mal faite elle peut occasionner une aérentéreclasie (tympanite intestinale) ou une aéropéritonie qui cause une mort presque instantanée; 6® qu il est utile de tenir compte de ce fait flans ^'insufflation que I on pratique sur les nouveau-nés et dans beaucoup de maladies.

92 ANGIAIROPATHIES OU MALADIES DES CONDUITS DE l’aiR,

chée était ouverte, et si on les iiratiquait d* ailleurs avec ménagement. Elles pourraient être faites par les fosses nasales, en tenant la bouche fermée; mais il faudrait alors qu’un aide portât avec force la trachée et le larynx en arrière, pour comprimer le pharynx cl l’oesophage et pour empêcher ainsi l’introduction de l’air dans le tube digestif, accident qui, sur les animaux, détermine parfois une mort prompte, par suite du soulèvement du diaphragme. C’est du reste à la chirurgie qu’il appartient de décrire les instruments et les procédés à l’aide desquels on peut faire, avec le plus d’avantage, des insufflations dans le conduit de l’air.

Injections aqueuses.

5SISO. Les expériences de MM. Gohier et Dupuy sur des chevaux porteraient à croire que des injections d’eau dans le conduit aérien pourraient n’être pas toujours aussi dangereuses qu’on serait porté à le croire; mais les travaux que j’ai publiés sur l’anhématosie produite par l’écume bronchique (1) ne permettent pas d’avoir recours à de semblables moyens. L’eau pure injectée dans les voies respiratoires de plusieurs animaux, agitée avec l’air, y devient spumeuse et occasionne une mort rapide ; ce serait donc une très-grande imprudence que d’avoir recours à un semblable moyen. Il serait d’autant plus pernicieux que les bronches malades contiennent un liquide muqueux, très -susceptible de se convertir en écume lorsque l’air vient à l’agiter.

Aspirations de l'air et des liquides contenus dans le tuhe aérien.

5^01. La simple aspiration que l’on peut faire â l’aide d’un corps de pompe oommuniquant avec une canule introduite dans les voies de l’air, pourrait avoir une grande utilité si les circonstances qui produisent le rétrécissement ou l’oblitération bronchique étaient mobiles, pulvérulentes, spumeuses, visqueuses, pâteuses, etc.

Qualités de Vair que l'on fera respirer.

Suivant les diverses circonstances anatomiques qui donneront lieu à l’angiaîrosténosie, les qualités de l’air que l’on devra faire respirer varieront. S’il s’agit de substances très-liquides ou écumeuses, la respiration de ce gaz bien desséché et à une température élevée pourra être indiquée; si les crachats sont

(1) Voyez les chapitres suivants.

a>'Giairosténosies, etc. 93

très-épais et très-visqueux, il pourra être avantageux d’avoir recours <à l’inspiration de la vapeur d’eau ; l’on conçoit enfin l’utilité qu’il pourrait y avoir dans certains cas à charger le même air de quelque substance spéciale. Il en serait ainsi, s’il était possible de constater dans les tuyaux bronchiques quelque état anatomique en rapport avec des causes internes susceptibles d’être attaquées localement et avec avantage par une médication particulière.

Médicaments internes,

5^63. Les moyens internes que l’on peut administrer contre les rétrécissements bronchiques sont aussi variés que les causes organiques qui sont susceptibles de déterminer la bronchosténosie sont diverses. Les boissons à doses répétées conviennent lorsque des crachats visqueux obstruent les voies de l’air ; l’abstinence des substances aqueuses est utile lorsque des mucosités très-claires sont déposées dans les conduits respiratoires. On attribue à certains médicaments une action spéciale sur les bronches : telle est la manne, le réglisse, le polygala, l’ipécacuanha et surtout le tartre stibié. Ces divers moyens n’agissent guère qu’en influant sur les sécrétions et les excrétions des mucosités qui se forment dans les voies de l’air. Nous reviendrons plus tard sur les cas dans lesquels ces substances sont indiquées, et ce sera lorsque nous nous occuperons en détail des diverses angiairopathies qui peuvent occasionner des rétrécissements laryngobronchiqnes.

5^64. Les considérations précédentes étant établies sur les stcnosies angioairiennes et sur les angiairemphraxies en général, il est indispensable de parler en particulier des deux états organopalhologiques suivants.