LÉSIONS NERVEUSES,' LÉSIONS DE VITALITÉ, DVSNERVIES, ETE

ces. Mais, dira-t-on, comment vous fera-t-il connaître l’énerj'ie de la constitution , le degré de résistance vitale si variable que des sujets divers opposent à la maladie, de telle sorte que l’un, de môme constitution , de meme âge, paraissant se trouver dans les mêmes conditions , périra, tandis que l’autre résistera, etc. ? Certes , le cadavre n’explique pas tout; mais il explique une infinité de faits pour ceux qui savent l’interroger. On se demandait du temps de Laënnec, et bien des gens se demandent encore avec une. grande ingénuité , en quoi un cadavre différait d’un homme vivant, et pourquoi il était mort. Cette question supposait qu’on n’avait pas voulu se donner la peine de trouver la cause organique de la mort dans les bronches pleines d’écume et qui avaient empêché l’hématose, dans l’anhémie ou le manque de sang , dans des caillots dans le cœur , dans des encéphalopathies graves, dans des intoxications, etc. De nos jours, il n’est plus permis à un médecin anatomiste de se poser des questions semblables.

Conclusions.

SVl. En somme on trouve ordinairement dans le cadavre les causes de l’état où se trouvaient les forces pendant la vie ; mais pour cela il faut examiner les organes dans leur ensemble, bien connaître leurs fonctions et les influences que les lésions anatomiques peuvent avoir sur l’accomplissement de ces fonctions : il faut songer surtout à ce trépied physiologique de Bichat, à cette triple influence qu’ont les uns sur les autres les appareils circulatoire, respiratoire et encéphalique. C’est là presque toujours que l’on trouvera la clef du problème à résoudre, et que l’on découvrira les causes de l’état des forces (l) et de la vitalité.

(i) Le mot forces n’exprime que des conditions générales de l’économie en rapport avec une foule de circonstances telles que les quantités et les qualités du sang, l’énergie du cœur, l’amplitude delà respiration, le bon état des organes de l’innervatioD, etc. Individualiser les forces, c’est personnifier des effets , sans même tenir compte de la complexité des causes.

GANGRÈNE OU NÉCROSJE.

CIIAPITItE XXIV.

GANGRÈNE OU NÉCROSIE.

A'i'i. EnUn les cadavres présentent souvent des parties qui ont été privées partiellement de la vie, alors que la mort générale n’avait point encore lieu, c’est ce qu’on est convenu d’appeler gangrène, expression dont l’étymologie est grecque (1), umais qui ne signifie rien moins que la chose qu’on a voulu

• exprimer par là.

rices de la dénomination gangrène.

En effet, le mot gangrène indique l’action de consumer, (OU de manger, et nullement la mort partielle ; de là sont prowenues les plus grandes controverses sur la manière dont les rauteurs ont considéré la gangrène.

Les uns ont considéré la gangrène comme une maladie.

5'S 4, Les uns voient en elle la maladie qui précède et ac- I compagne la mortification des parties. « Nous n’ignorons ipas, dit M. Marjolin (2), que Galien, Paul d’OEgine, Fabrice de iHilden, A. Paré, Boerhaave, et quelques médecins de notre itemps, considèrent la gangrène comme une maladie, comme un

• état intermédiaire entre l’inflammation et la mortification elleimême, etc. » Hébréard distingue l’état des tissus qui en sont affectés de celui des organes qui en sont menacés , il la dé- : finit : « L’extinction de la vie dans une partie et la réaction conservatrice dans les parties contiguës et les fonctions générales.» Ainsi, pour les médecins qui viennent d’être cités, il peut y avoir gangrène, alors même que la mort des tissus n’a pas lieu ; aussi plusieurs d’entre eux ont-ils regardé la gangrène comme étant quelquefois curable. Le travail inflammatoire qui, à la suite des artériosténosies, précède la nécrosie des orteils , la pourri-

(0 'K'â'ifYpaiva, du verbe ypàu ou ypaivw, je mauge, je consume.

(a) Dictionnaire de médecine.^ article Gangrène, p. 56a.

GANORÈNK OU NÉCIlOSIE.

lurofriiôpitalou le typhus traumatique ont reçu le nom de gangrène.

D autres ont vu dans la gangrène la mortification des parties.

La plupart des médecins et des chirurgiens modernes considèrent au contraire la gangrène comme la mort des parties, et telle est l’opinion de Boyer, de M. Marjolin, etc. : aussi ce dernier dit-il qu’il faudrait créer plusieurs mots pour désigner l’état des parties dans lesquelles la vie peut s’éteindre par l’action des causes variées qui produisent la gangrène.

Utilité du mot nécrosie.

Sî'6. Or, en adoptant le mot nécrosie , toute cette confusion cesse, et comme on a déjà appliqué l’expression nécrose à la mort partielle des os , qui dans la nomenclature est désignée par l’expression nécrosostéie , il est évident que le mot nécrosie est aussi jiiste qiie facilement intelligible.

Sphacèle.

5*? On a encore donné le nom de sphacèle, soit à la gangrène confirmée ou parvenue à un degré avancé, soit à la mortification de toute l’épaisseur d’une partie. Cette dernière manière de voir a même prévalu ; or, il n’y a point de différence sous le rapport de la nature de l’altération organique entre les mots gangrène et sphacèle ; l’expression nécrosie convient également pour désigner l’une et l’autre.

Couleur.

59». La coloration des parties frappées de nécrosie varie infiniment, et cela depuis la teinte blanchâtre que l’on observe fréquemment dans le tissu cellulaire central du furoncle, jusqu’à la couleur noirâtre, ou noire, même qiie prennent certaines parties nécrosiées de la peau, alors qu’elles ont été soumises pendant un temps plus ou moins long à l’évaporation et à la dessiccation. Ailleurs les nécrosies sont blanches comme dans la gangrène des os ou des tendons, ou jaunâtres comme on le remarque fréquemment à la surface de la peau. On a dit que les muscles gangrenés étaient rouges ; le plus souvent ils offrent une teinte livide, foncée et violacée'. Ordinairement les parties mortifiées sont brunâtres, noirâtres, comme carbonisées;

GANGRÈNE OU NÉGROSIE,

1 1 souvent sur un point, des escarrhes (c’est le nom qu’on donne : aux parties nécrosiées et qui semblaient être destinées à se séparer des parties lorsque la vie était encore conservée), des escarrhes, dis-je, sont blanches sur un point, jaunâtres ou brunes . ailleurs et violacées ou noires dans un autre endroit. Ces cir- I constances sont en rapport avec ce qu’on observe pendant la vie, où l’on voit successivement des surfaces nécrosiées, telles que celles des membranes muqueuses, affecter successivement les diverses colorations dont il vient d’être parlé. Souvent les intestins gangrenés ont une teinte grise et ardoisée, et il est certaines parties, telles que le cerveau et le tissu fibreux, qui, dans les I , premiers temps des nécrosies, conservent assez bien leur coloration normale, ce qui rend parfois le diagnostic de ces gangrènes assez difficile.

5'S 9. Ajoutez encore à ces variations de coloration celles qui peuvent provenir des liquides normaux ou anormaux qui , tels que la bile, le sang, la mélanose, viennent teindre les nécrosies; ajoutez-y celles qui peuvent provenir des substances délétères ou des médicamens qui ont pénétré les parties gangrenées, et vous verrez qu’on ne peut rien dire de positif et de fixe sur la couleur propre à la nécrosie considérée en général.

Forme, étendue.

5î^O. Les nécrosies peuvent être très limitées, très circonscrites, très peu épaisses, ou encore elles envahissent une grande épaisseur de parties. On les voit sous forme de plaques, comme à la surface de la peau des membranes muqueuses ; de masses inégales, comme dans les poumons, dans le tissu cellulaire; ailleurs elles occupent un membre de telle sorte qu’elles commencent par un point et s’étendent de proche en proche en détruisant toutes les parties. Il est des cas funestes dans lesquels une région du corps toute entière a été frappée de nécrosie pendant que le reste vivait.

Consistance.

5S1. La consistance des nécrosies varie infiniment suivant: 1° l’espèce d’organe frappé de mort ; car les os conservent leur dureté, les tendons ne se ramollissent qu’à la longue, le muscle

GANGUÈNK OU NÛCIlOSli:.

SC conserve lonpf-temps solide, tandis que les poumons et surtout le cerveau deviennent souvent un putrilage diniuent; 2° la quantité de sucs dont les parties ont été imbibées, de là l’importante distinction entre les gangrènes sèches et les gangrènes humides, je dis distinction importante, car cette dernière variété est.bien plus souvent suivie de résorption que la première; et il fallait qu’IIébréard fût bien préoccupé du solidisme qui régnait de son temps, pour dire que le degré d’humidité des parties gangrenées inlluait peu sui- le pronostic et sur le traitement ; 3° l’ancienneté de la mortification et le degré de putréfaction auquel les tissus sont parvenus.

Aspect.

5S«. En général, pour peu que la nécrosie existe depuis long-temps, et en exceptant celle qui a lieu dans certaines par ties, on trouve les tissus gangrenés , gonflés , ramollis , faciles à écraser, à déchirer, infiltrés de gaz et de liquides; mais, dans quelques cas , les parties nécrosiées sontraccornies , resserrées sur elles-mêmes, coriaces, en quelque sorte momifiées , dernières circonstances qui, du reste, sont de beaucoup moins communes que les précédentes.

Fétidité. — Dans quelles conditions cette fétidité a lieu.

ASS. La fétidité des parties frappées partiellement de mort, avant que la vie générale ait cessé, présente sur le ca-. davre, comme cela avait lieu avant la mort générale, une fétidité tout-à-fait spéciale; c’est une odeur qui n'a point d’analogie avec celle de la piitrélaction ordinaire, et qu’un praticien reconnaît tout d’abord. Il faut cependant ne pas répéter ici ce qu’on trouve écritpar tout; c’est que la gangrène des parties profondes a une odeur infecte. Or, cela est vrai quand l’endroit où elle existe a une communication plus ou moins directe avec l’air atmosphérique. C’est ce qui a lieu pour les poumons ou pour le tube digestif, lorsque de l’air y parvient par la déglutition , et encore pour les foyers fîstuleux en rapport avec le gaz ambiant; mais s’il s’agit de la mortification d’une portion de cerveau, ou de son ramollissement nécrosique, mais s’il s’agit d’un fœtus mort dans le sein de sa mère, du bourbillon

GANGUÈNE OU NÉCUOSIE.

d’un furoncle, d’uncgangrènc partiellect profondément placée, abritée, par des organes vivans, contre le contact de l’air, souvent vous ne retrouverez point d’odeur spéciale; car, sans air, cette odeur qui est, sans doute, le résultat de la putréfaction à un degré élevé de température, ne se manifeste pas.

Elle est d’autant plus prononcée qu’il y a plus d'humidité.

5§44l. 11 est vrai de dire encore que les nécrosies donnent en général d’autant plus de fétidité que les parties qui en sont atteintes contiennent plus de liquides.

5S5, La structure des nécrosies est souvent peu différente de celle des tissus tels que le cadavre les présente d’ordinaire. C’est ce qui a lieu quand ces nécrosies datent de peu d’heures , ou de peu de jours avant la mort générale; mais plus tard les tissus sont profondément altérés , ramollis; les vaisseaux sont intéressés , détruits ; les fd)res des organes sont rompues ; le tissu cellnlairc devient méconnaissable; un fluide sanieux, noirâtre et fétide s’y rencontre ; du pus, du sang, s’y trouvent souvent mélangés, etc.

Aspect varié de la nécrosie suivant l’état qui existait dans le tissu antérieurement àla mort partielle.

Faisons ici une remarque importante sur les différences que présentent les tissus atteints de nécrosie, suivant les affections dont ils ont été le siège avant que la mort partielle soit survenue. Dans un cas de pneumo-nécrosie qui avait succédé à une pneumonite, la gangrène s’était étendue non seulement aux parties primitivement enflammées , mais encore à des portions de poumon qui ne l’étaient pas. Or, les premières présentaient évidemment, indépendamment des caractères généraux de la nécrosie tels qu’ils viennent d’être exposés, une compacité, une densité marquée ; ils ne s’affaissaient pas et se déchiraient avec facilité; tout à côté, les parties du poumon gangrenées, et qui préalablement n’avaient pas été enflammées, étaient molles, flasques, affaissées, assez résistantes et présentaient, du reste , un aspect gangreneux bien différent de celui des parties restées saines avant la mort.

GANGRÈNE OU NÉCROSIE.

Etude microscopique de la ganyrène.

3t. Gliigo (1), otudiaiit au microscope les parties gangrenées, y a trouve le tissu des organes souvent détruit , les nerfs , les vaisseaux divisés par un lifjuide coloré et abondant , et des globules purulensou sanguins plus ou moins nombreux et plus ou moins altérés dans leur forme.

Analyse chimique.

5S8. Point de doute ejue l’analyse chimique y trouverait des sels ammoniacaux ou des composés dans lesquels existerait de l’acide sulfhydrique ; déjà l’analyse micrograpliique y a fait rencontrer des cristaux beaucoup plus nombreux que dans les productions cancéreuses : du reste, cette analyse chimique donnerait des produits divers suivant l’espèce d’organe nécrosié et suivant les périodes où la maladie serait étudiée.

Tissus et organes susceptibles de nécrosié.

580. Parfois la nécrosié a frappé un seul tissu dans un organe : c’est ainsi que la membrane muqueuse de l’intestin est dans certains cas exclusivement affectée, tandis que, dans d’autres circonstances, enveloppes tégumentaires , tissu cellulaire , muscles, vaisseaux, nerfs, organes sécréteurs simples ou composés ont été frappés de mort.

500. Les iiécrosies peuvent affecter tous les organes, depuis les plus durs, comme les os, jusqu’aux plus mous; depuisles parties les plus profondes, comme les poumons, jusqu’aux surfaces situées à l’extérieur; seulement certains organes ne peuvent être sphacélés dans toute leur étendue, ou dans certains points déterminés : ce sont ceux dont l’importance est telle partiellement ou généralement que la vie générale ne pourrait subsister quelque temps avec leur mort isolée. Nous verrous plus tard, lorsque nous nous occuperons de la pathologie spéciale, quelles sont les apparences variées que la gangrène présente dans les diverses parties où on l’observe.

Séparation entre les parties nécrosiées et les organes d’alentour.

591. Tantôt, du reste, les nécrosies sont nettement séparées des parties qui les entourent; même sur le cadavre, un cercle

(i) JomnaW'Expéj-ience.

GANGRÈNE OU NÉCROSIE.

rougeâtre marque et plus tard un fluide séro-purulent ou purulent sépare la partie mortifiée avant la cessation de la vie générale, des parties qui la circonscrivaient. Il est même des cas assez rares où tout à l’entour des parties gangrenées existent des tissus de nouvelle formation, telle que des coagulums plus ou moins plastiques, qui les isolent complètement des parties voisines. Il se peut faire qu’une membrane naturelle pose eti quelque sorte unelimite entre les points désorganisés et ceux qui jouissaient encore de la vie pendant que la mort partielle avait eu lieu.

Absence de toute limitation entre les parties nécrosiéês et les organes

voisins.

59?5. Ailleurs aucune ligne nettement tranchée ne sépare les points gangrenés de ceux qui ne le sont pas ; il y a une transition imperceptible entre les points frappés de nécrosie et ceux où la mort partielle n’avait pas encore eu lieu pendant la conservation de la vie générale; des nuances décroissantes de coloration brunâtre ou noirâtre, de ilaccidité, de ramollissement, etc., se font remarquer d’un point vers un autre, et, s’il y a quelques vascularités à l’entour, elles sont pâles ou livides , mal dessinées, et ne peuvent servir à établir nettement la limite entre le point resté organisé et celui où la nécrosie avait eu lieu.

Etat des vaisseaux voisins.

593. On ne peut trop étudier sur le cadavre l’état des vaisseaux voisins du lieu où la nécrosie s’est opérée. Nous verrons, à l’occasion des artériopathies et desphlébosténosies, que souvent les affections des vaisseaux et surtout leurs sténosies décident la mort partielle des tissus qui leur correspondent. M. Roche est un de ceux qui ont le plus insisté sur la fréquence des oblitérations artérielles dans les cas de nécrosies , et c’est avec raison que M. Bégin donne des éloges à la manière dont ce judicieux auteur a traité cette question (1) : tantôt vous trouverez des caillots fibrineux dans les artères ou dans les veines , tantôt il y aura des rougeurs à la surface de ces vaisseaux ou de véritables oblitérations. Dans un cas où il y avait une nécrosi-ma-

(i) Dictionnaire de médecine et de chirurgie pratique, article Gangrène.

252 COMPLICATION d’ÉTATS ORGANO-PATllOLOGIQUIiS.

laxio d’une portion du cerveau, l’artère vertébrale cpii aurait dû y porter le sang était entièrement bouchée ainsi que ses branches et ses rameaux. H y a tout lieu de croire (|u’il en arrive l’réquemment ainsi dans les vaisseaux qui se divisent dans les organes profonds frappés de nécrosie, etc. ; ailleurs , ce sont des concrétions osseuses qui existent dans les parois vasculaires et qui y ont gêné le cours du sang. Les organes circulatoires les plus éloignés, tels que le cœur, les grosses artères, les grosses veines, le sang, présentent souvent, dans les cas de gangrène, des lésions ou des altérations dont il faut tenir compte et qui peuvent avoir eu, pendant la vie, une grande influence sur la nécrosie.

Absence de lésion dans les nerfs des tissus qui entourent les nécrosies.

594. On ne trouve guère en général d’altération dans les nerfs qui entourent les parties gangrenées. Les tissus qui circonscrivent les points nécrosiés sont parfois le siège d’infiltration de liquides sanieux et putrides ; et ils présentent parfois des altérations de densité de coloration variées.

£tat des organes éloignés.

595. Quant aux organes éloignés des points nécrosiés, on y rencontre des altérations nombreuses qui sont en rapport avec les affections qui ont précédé la gangrène , avec celles qui l’ont accompagnée ou suivie, et avec les troubles organiques que les nécrosies peuvent elles-mêmes produire.

CHAPITME XXV.

COMPLICATION d’ÉTATS ORGANO-PATHOLOGIQCES.

599. Nous avons passé en revue la plupart des états organo-pathologiques dont le corps de l’homme est susceptible, nous les avons considérés isolément et nous avons vu que chacun d’entre eux était susceptible d’une étude anatomique isolée, de telle sorte que les congestions et les organites, comme les anhémies et les nécrosies; les rétrécissemensetles dilatations;

COMPLICATION d’kTATS ORGANO-PATIIOLOGIQUES.

les liypertrophies et les liétérotropliies , etc. , exigeaient de la part du médecin anatomiste une attention toute spéciale : ce sont là les lésions matérielles , les aflections primitives, lesélémens des collections de phénomènes auxquels on a donné le nom de maladie ; ces élémens ne sont pas des êtres chimériques et insaisissables ; ce sont des phénomènes très matériels et accessibles aux sens.

On possède des moyens de les spécifier pendant la vie.

5»Ç. Nous verrons plus loin que non seulement on les trouve sur le cadavre , mais encore qu’on possède des moyens matériels, physiques, qu’on connaît des circonstances fonctionnelles propres à faire distinguer ces mêmes élémens sur le vivant; nous verrons que, pour la plupart d’entre eux, au moins, il y a presque autant de certitude à les spécifier isolément pendant la vie qu’il y en a à les distinguer sur le cadavre. Plus loin encore nous prouverons que chacun d’eux peut avoir des causes qui lui soient propres , un mode de production particulier, un pronostic qui le concerne, et enfin que chacun d’eux aussi peut exiger une thérapeutique particulière. Ces élémens organopathologiques considérés dans leur état de simplicité forment les bases premières sur lesquelles repose l’étude d’une saine pathologie, mais presque jamais ils n’existent sur l’homme dans cet état de simplicité que nous avons supposé.

liéunion d’un plus ou moins grand nombre d’états organo-pathologiques

observés sur le cadavre.

5»s. Les organes qui sont le siège d’une dystopie peuvent souvent êlre hypertrophiés ou atrophiés ; en même temps ils sont susceptibles de dilatation ou de resserrement; d’induration ou de ramollissement ; leur blessure, leur rupture, n’empêchent pas plus que les lésions précédentes qu’ils soient atteints d’hyperhémie, d’anhémie, ou que le sang qui les pénètre soit altéré dans sa quantité, dans sa composition, etc. : avec la plupart de ces lésions l’état dit inflammation peut exister ; ou bien encore des hémorrhagies , des troubles de sécrétion viennent se joindre aux altérations organiques précédentes; du pus vient parlois à se former dans ces mêmes parties affectées, ou

264 COMPLICATION d’ÉTATS ORGANO- PATHOLOGIQUES.

encorcdcsgaz s’y accumulent, des kystes s’y forment, des ulcérations s’y déclarent, des cliangemens de nuti ition s’y opèi'ent, des productions d’apparence nouvelle (pliymies, scirrhosies, encéplialüïdies , etc.) viennent à s’y développer ; enfin la mort frappe parfois partiellement les organes atteints des unes ou des autres de ces lésions anatomifjues.

Ordre et degrés divers de ces complications.

50». Et toutes ces altérations organiques sont susceptibles de se combiner les unes avec les autres dans tous les ordres et dans toutes les combinaisons possibles , en étant elle-meine à des degrés différens.

Organes variés où elles ont lieu.

600, Et encore des organes voisins ou éloignés les uns 'des autres peuvent présenter plusieurs de ces états organo-patliologiques, soit analogues à ceux qui existent dans une autre partie, soit dissemblables, sous le rapport de leurs caractères , et sous celui de leur degré ou de leur ancienneté. Voyez donc combien l’étude dont il s’agit est complexe, et combien elle exige d’attention et de mûres réflexions.

Les mêmes choses ont lieu pendant la vie.

601. Or, nous verrons aussi que, pendant la vie, cette même réunion d’élémens organo-pathologiques, dans des proportions si variées, se manifeste aussi par des phénomènes propres à chacun de ces élémens ; et nous verrons de plus que , pour chaque homme, chaque malade , leur réunion n’est jamais la même, de sorte qu’il sera de toute impossibilité de réunir exactement la même collection de symptômes sur deux hommes , et partant de trouver sur ces deux hommes la même maladie.

L’examen du cadavre prouve que les maladies sont des composés d’affections variées.

60». Or, c’est précisément aussi ce qui a lieu pour le cadavre. Jamais deux corps privés de vie ne présentent les mêmes élémens organo-pathologiques, et c’est là une des raisons qui démontrent le plus qu’il est impossible d’admettre des tableaux de maladie de toutes pièces, comme on les trouve dans

BIO- ORGANOGRAPHIE.

les livres, mais qu’il faut étudier sur chaque homme les états organo-pathologiques qu’il présente et chercher à saisir les indications thérapeutiques en rapport avec chacun de ces états.