CHAPITRE PREMIER

Prolégomènes généraux sur les troubles

de la sensibilité.

Les troubles de la sensibilité, comme ceux de toutes les autres fonctions nerveuses, se manifestent dans deux sens opposés. Sous l'empire de certaines conditions pathologiques on observe, d'une part, une diminution anormale, ou même une suspension totale de la sensibilité (anesthésie) et, de l'autre, une exaltation morbide de cette faculté {hyperesthésié). Tandis qu'en cas d'anesthésie, les irritants ordinaires, même les plus forts, qui agissent sur les nerfs sensibles, n'éveillent qu'une sensation légère, indistincte, ou ne les influencent aucunement, les plus faibles excitations provoquent dans les nerfs hyperesthésîés des effets excessivement intenses et douloureux. Il faut distinguer de l'hyperesthésie, quoiqu'ils l'accompagnent fréquemment, certains « phénomènes d'irritabilité sensitive >. On entend par là des sensations qui ne sont pas dues à des causes extérieures, maïs à des irritations internes anormalement engendrées dans les nerfs mêmes par des états morbides déterminés. Dans la sphère de la sensibilité cutanée, dont nous nous occuperons spécialement dans ce qui va suivre, ces phénomènes d'irritabilité sensitîve se montrent tantôt à l'état de douleurs véritables, tantôt sous forme de paresthésieSy c-à-d. de sensations anormales de la peau, désignées sous le nom de < fourmillement (formication) », de € picotement », € tact émoussé >, < sensation de duvet >, etc.

Modes divers de la sensibilité cutanée et leurs méthodes d'exploration. — Comme la physiologie nous l'enseigne, l'excitation portée sur les nerfs sensibles de la peau fait naître en nous une série de sensations qui différent de qualité d'après la nature de l'excitant Si' nous voulons par conséquent nous former une idée exacte de

PATHOI.OCn IL I

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rétat de la sensibilité cutanée chez un malade, il est indispensable d'en explorer l'un après l'autre tous les différents modes. En effet, nous voyons fréquemment que les troubles dé la sensibilité ne se répartissent pas uniformément sur tous ces modes, mais que tel genre d'excitation donne encore lieu à des sensations parfaitement vivaces alors que pour tel autre excitateur Tanesthésie est plus ou moins complète. On désigne cette catégorie d'anesthésies partielles de la peau, qui ne se rapportent qu'à une classe déterminée d'excitants, sous le nom de i. paralysies partielles du sentiment "h. Nous allons aborder maintenant les propriétés diverses de la sensibilité cutanée et la manière de les déterminer. '

i.Sens du toucher. — L'exploration du sens du toucher, c.-à-d. de la faculté que possède la peau de ressentir les simples attouchements^ s'opère, le malade ayant les yeux fermés^ en touchant à diverses reprises avec le doigt ou quelque autre objet mousse (pas en métal, pour éliminer la sensation du froid) l'endroit de la peau qu'on veut examiner et en invitant le malade à dire s'il sent l'attouchement ou non. Le mieux qu'on puisse faire pour attirer forcément sur l'examen qu'on pratique l'attention du malade, c'est de lui répéter constamment sous forme interrogatoire le mot <L maintenant ? >, pendant qu'alternativement on lui touche en réalité la peau ou qu'on le questionne seulement pour la forme.De cette manière on se garantit le plus sûrement des erreurs contre lesquelles le défaut d'attention et d'exercice de la part du malade ne prémunit pas suffisamment. Toutes ces minutieuses recherches sur la sensibilité doivent être répétées et contrôlées à diverses reprises, si l'on veut arriver à des

résultats objectifs certains.

S'agit-il, comme c'est le plus souvent le cas, de troubles de la

sensibilité qui n'affectent qu'une partie de la peau, il importe alors d'explorer cette sensibilité comparativement à celle des parties saines et, pour autant que possible, homologues. En procédant ainsi, on découvre parfois des troubles minimes de la sensibilité, consistant en ce que les malades, tout en percevant encore le simple contact à l'endroit atteint, y ressentent néanmoins une impression moins nette, plus confuse, en un mot i autre > que celle qui se passe aux parties normales symétriques.

Outre les renseignements que fournit le simple contact de la peau, on constate encore à l'aide des impressions tactiles jusqu'à quel point les malades sont en état de discerner la forme et certaines autres propriétés des corps. On touche la peau avec des objets unis ou rugueux (laineux), ronds ou anguleux et on observe si les malades, les yeux fermés, peuvent les différencier les uns des

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autres ; puîs s'ils sont capables de distinguer entre la pointe et la tête d'une épingle, etc. S'il s'agit d'examiner la sensibilité des doigts, on met dans la main du malade divefs objets d'usage connu (pièces de monnaie, bagues, clefs etc.) et on leur en fait dire le nom, les yeux étant fermés. Ce dernier mode d'examen peut aussi être institué à l'aide d'une série de corps stéréométriques en bois (cubes, octaèdres, cônes, etc.).

2. Sens du lieu (Sens de l'espace). — Dans les circonstances normales, non seulement nous percevons le contact des objets, mais en outre nous pouvons assez nettement préciser rendrait de la peau où le contact a eu lieu. Cette propriété se désigne sous le nom de faculté de localisation de Vimpression, Nous voyons parfois dans les maladies nerveuses que les impressions cutanées (et il s'agit non seulement ici des impressions tactiles, mais aussi des autres modalités sensibles) quoique subsistant encore, ne se laissent pas si bien ni si exactement localiser que dans les conditions normales.

Par le simple examen du sens du toucher on peut déjà, jusqu'à un certain point, explorer en même temps la faculté de la localisation, si l'on fait dire au malade en expérience oii il a ressenti le contact, ou qii'on l'invite à indiquer lui-même avec la main aussi exactement que possible l'endroit de la peau qui a été touché. Il existe une méthode plus précise, beaucoup employée dans la pathologie nerveuse, et qui date de É. H. Weber. Elle consiste à déterminer la plus petite distance qui doit exister entre deux excitations cutanées agissant simultanément, pour qu'on puisse les percevoir comme deux impressions distinctes. Weber a trouvé que cette distance présente des différences assez considérables d'après les diverses régions du corps et il a, conformément à cela, partagé la surface cutanée tout entière en zones dites esthésiques. Comme terme de comparaison pour les recherches à instituer chez les malades, nous donnerons ci-après quelques chiffres trouvés par Weber sur les individus sains. La plus faible distance à laquelle les deux pointes du compas (il y a des <L esthésiomètresl> spéciaux à pointes en ivoire mousses et à limbe gradué) placées en même temps sur la peau, doivent être écartées pour déterminer deux sensations distinctes, est de 11 à 15 millimètres à la^joue, de 6 mm. au bout du nez^ de 22 mm. dM fronts de i à 2 mm. à \^ pointe de la langue^ de 4 à 5 mm. sur le dos de la langue et aux lèvres^ de 34 mm. au cou^ de 77 mm. au bras^ de 40 mm. à F avant-bras^ de 31 mm. au dos de la main, de II à 16 mm. à Idi/ace dorsale des doigts, de 2 à 3 mm. au bout des doigts, de JS à 77 mm. au dos, de 45 mm., à \2^ poitrine, de JJ mm. à la cuisse, de 40 mm. à la jambe, de 40 mm. au dos du

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pied. Ces chiffres cependant varient selon les individus et doivent par conséquent être envisagés comme des moyennes.

L'exploration du sens du lieu, d'après la méthode de Weber, prend beaucoup de temps et demande beaucoup de patience et de bonne volonté de la part du malade. L'influence de Vexercice se manifeste d'une façon très remarquable, en ce sens, que les distances perceptibles deviennent notablement moindres à la suite d'examens répétés. D'un autre côté ce genre d'exploration, comme d'ailleurs tout examen quelconque de la sensibilité, ne peut pas être prolongé au delà d'un certain temps, car le malade ne tarderait pas à s'en fatiguer et les résultats expérimentaux finiraient par se contredire. Si l'on explore le sens du lieu de telle manière que les deux excitations ne portent pas en même temps, mais immédiatement tune après Vautre et qu'à cet effet on touche deux fois de suite le même endroit ou successivement deux endroits différents de la peau, on obtient de prime abord, comme nous l'avons démontré à diverses reprises, des chiffres inférieurs à ceux que fournit le contact simultané de la peau avec les deux pointes du compas. Il y a en outre quelques autres données servant à apprécier la finesse du sens du lieu, par exemple les impressions dites motrices (Leube) qu'on calcule en examinant jusqu'à quel point les malades sont en état de distinguer entre un simple attouchement de la peau et la plus petite ligne possible tracée sur la peau avec un bâtonnet. On peut s'assurer par la même occasion s'ils sont capables de déterminer la direction soit transversale soit longitudinale de ce tracé.

Signalons encore en passant ce phénomène particulier désigné par Fischer sous le nom de polyesthésie et qui consiste en ce que certains malades (surtout les tabétiques) éprouvent deux ou plusieurs impressions tactiles, même quand on les touche avec une pointe seulement du compas. La cause de cette singulière anomalie perceptive n'a pas encore été suffisamment éclaircie.

3. Sens de la pression. — Depuis les recherches de E. H. Weber, on sait que nous apprécions les différences d'intensité des impressions fournies par la pesanteur, non pas d'après la valeur absolue du poids additionnel, mais d'après sa valeur relative. Quand, par ex. un endroit de la peau étant chargé d'un poids de 19 grammes, nous ne percevons nettement une augmentation de charge que par l'addition de I gramme,nous ne pouvons en présence d'une charge de 190 grammes, être impressionnés par une charge complémentaire qui ne serait que de i gramme ; cette dernière devant être d'au moins 10 grammes. Quoique cette loi,après avoir été contrôlée par des épreuves minutieuses, ne se soit pas montrée aussi simple que les premières

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recherches de Weber tendaient à le faire croire, en général on considère comme e:çactc la formule d'après laquelle, dans les circonstances ordinaires, une charge additionnelle d'environ 1/20, même de 1/30 de la charge primitive, peut être nettement perçue aux différents endroits du corps.

Pour explorer exactement le sens de la pression chez les malades on a imaginé plusieurs méthodes et instruments, (par ex. le baresthésiomètre d'Eulenburg,)qui pourtant ne se sont pas beaucoup introduits dans la pratique, parce qu'ils sont trop compliqués. On se contente d'ordinaire d'essayer le sens de la pression par l'imposition d'une série de poids, de pièces de monnaie, etc. Il faut faire en sorte, quand on fait cette expérience, que la partie du corps qu'on examine soit parfaitement reposée, qu'en outre à l'aide d'un support approprié on ait éliminé les impressions calorifiques qui pourraient agir en même temps ; de plus il importe de placer les différents poids à des intervalles égaux et pas trop espacés les uns des autres sur le même endroit de la peau. Il y a des cas dans lesquels les malades ne perçoivent jamais qu'on double ou qu'on triple la charge. Il est des malades chez lesquels on peut constater facilement une diminution considérable du sens de la pression par le simple serrement avec la main ou avec un autre objet.

Les paralysies partielles du sens de la pression ne sont nullement rares. C'est surtout dans les affections de la moelle (tabës) qu'on constate assez fréquemment que les malades, tout en percevant le plus léger attouchement de la peau, ne le distinguent nullement ou seulement à grand'peine d'une forte pression.

4. Sens de la température. — La loi qui gouverne le sens de la pression s'applique généralement au sens de la température, c'est-à-dire que pour apprécier l'intensité de l'impression calorifique, nous nous guidons non sur des différences absolues de température, mais sur des différences relatives.

En dedans des limites de la chaleur moyenne (25 à 35*^ C), des différences de }i° C. se perçoivent nettement encore dans les conditions ordinaires ; à la figure et aux doigts o,2<> C. même suffisent ; au dos, au contraire, il faut environ i® C. de différence.

L'exploration du sens de la température se fait le plus simplement au moyen de petites éprouvettes de verre, ou mieux encore, de petits tubes cylindriques en bois à fond métallique (Nothnagel), remplis d'eau à différents degrés de chaleur,et qu'on met en contact avec la peau pour faire apprécier leur différence thermométrîque. Eulenburg a inventé un <L thertnest/tésiomètre » spécial. Il consiste en deux thermomètres glissant sur une tringle et dont la boule mercurielle

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aplatie est destinée à être posée sur la peau. Après que les deux thermomètres ont été portés à des degrés caloriques aussi distants que possible, on les place sur la peau et le malade avertit quand le moment est arrivé auquel il cesse de percevoir l'écart thermométrique existant entre les deux instruments et qui tend à se niveler. Un procédé élémentaire,d'un usage très facile, consiste à rechercher si les malades peuvent faire la distinction entre une insufflation froide pratiquée sur la peau d'une certaine distance et une expiration d'haleine chaude faite tout à proximité d'elle. De cette manière les anomalies les plus considérables du sens de la température se déterminent facilement. Parfois (le plus fréquemment chez les tabescents) on trouve à^s paralysies partielles ^T^sqM^ cornplètes du sens de la température, la sensibilité étant encore assez bien conservée quant aux autres modalités réactionnelles. Cependant il arrive aussi dans un sens opposé que des malades, qui sont totalement anesthésiques pour tout le reste, sont encore sensibles à des excitations thermiques' intenses (surtout à l'action du froid).

Un phénomène curieux et rare, c'est le symptôme que nous avons désigné du nom de sensation pervertie de la température^ et qui consiste en ce que les malades perçoivent les excitations frigorifiques (eau froide, glace) comme une impression manifeste de chaleur.

5. Sens de la douleur. — C'est un fait très intéressant, au point de vue théorique, que la double susceptibilité de la peau envers les impressions tactilesetdouloureuses ne conserve pas toujours son parallélisme dans les conditions pathologiques. Nous voyons fréquemment un malade n'être pas en étatde percevoir un simple contactde la peau, alors qu'une piqûre d'aiguille éveille à l'instant de la douleur. Inversement nous constatons souvent qu'un malade sent les plus légers attouchements de la peau, tandis que les excitations les plus violentes de la surface cutanée (pincement, piqûre) n'occasionnent pas la moindre douleur, mais sont également perçues comme si c'étaient de simples attouchements, tout au plus, de faibles pressions. Ce dernier état de la sensibilité, la perte de la sensibilité à la douleur avec conservation de la sensibilité tactile, est désigné sous le nom A^analgésie. Dans les maladies périphériques des nerfs, et surtout dans les affections des centres nerveux, cette analgésie est un symptôme assez fréquemment obscr\'é.

L'exploration de la sensibilité à la douleur se fait le plus simplement avec la pointe d'une aiguille, puis en pinçant ou en serrant fortement la peau, et au moyen d'irritants thermiques douloureux, de courants électriques puissants, etc.

6. Sensibilité électro-cutanée. — On a proposé de divers côtés

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d'appliquer les courants électriques à l'exploration de la sensibilité cutanée. L'avantage qu'ils offrent consiste en ce que, parce moyen, on peut très facilement exprimer en chiffres exactement gradués l'intensité des excitations (écartement des bobines, quand on se sert du courant faradique, aiguille du galvanomètre quand on emploie le courant constant). Pour examiner la sensibilité on se sert communément du coMidiTit faradique (induit, interrompu) et on détermine quel écartement de bobines il faut pour faire naître une première impression minuscule et quel écartement est requis pour provoquer la première sensation douloureuse. En général les différences d'impression nabilité qu'on remarque aux divers endroits de la peau sous l'influence de la faradisation cutanée ne sont pas très considérables. On constate les déviations pathologiques en comparant les parties malades avec les endroits sains de la peau (symétriques autant que possible) ou avec des parties similaires de personnes bien portantes. Pour les besoins de la pratique on peut se passer de l'exploration électro-cutanée de la sensibilité, attendu que les résultats qu'elle fournit sont les mêmes que ceux que donne l'examen des impressions tactiles et surtout des sensations douloureuses.

7. Retard de la transmission des sensations et sensations prolongées. — Dans les maladies de la moelle épinière (surtout dans le tabès), plus rarement dans les lésions des nerfs périphériques, on observe assez souvent qu'un intervalle de temps considérable sépare l'impression de la perception sensitive. Ce retard dans la transmission concerne principalement les impressions douloureuses. Si dans un cas semblable, on pique le malade à la plante du pied, il se passe plusieurs secondes (parfois même de 10 à 20), avant que la douleur s'éveille. Comme Naunyn et E. Remak l'ont fait remarquer les premiers chez des tabétiques et, comme on l'a confirmé souvent dans la suite,une piqûre d'aiguille produit quelquefois une impression tactile au début qui n'est suivie qu'après quelques secondes de la véritable sensation douloureuse, de façon que les malades commencent par dire < maintenant > pour répondre qu'ils sentent le contact et crient € ob > plus tard seulement, pour exprimer leur douleur.

Ce dernier phénomène a une certaine parenté avec les sensations anormalenunt prolongées telles qu'on les rencontre parfois dans des conditions pathologiques. Après une simple piqûre d'aiguille, il persiste pendant un temps extraordinairement long un sentiment de brûlure, ou bien la première douleur se calme rapidement, mais tst suivie au même endroit de nouvelles sensations aiguës plusieurs fois répétées, tout juste comme si le malade était piqué de nouveau. On peut aussi rencontrer un retard dans la transmission des impres-

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sions tactiles et thermiques, mais cela arrive plus rarement et ne peut être déterminé qu'à l'aide de méthodes chronométriques plus précises

La sensibilité des muscles et des articulations. — Sous le nom de isens musculaire > de insensibilité musculaire!^ on comprend une série de sensations qui n'ont pas toutes la même valeur absolue et qui dans des conditions pathologiques doivent être explorées chacune à part.

Et d'abord on désigne communément sous le nom de < sens musculaire > la faculté que nous possédons d'avoir la conscience^ même sans le secours de la vue, de toutes le^ positions quelconques de nos membres^ de même que de V étendue des mouvements quHls exécutent. Dans les affections nerveuses cette faculté se perd souvent à un haut d^ré. Si les personnes atteintes de ce genre d'affections ferment les yeux, elles perdentimmédiatement le pouvoir de juger de la situation des extrémités affectées. Les mouvements passifs qu'on fait subir à ces dernières, sont faussement et incorrectement perçus sous le rapport de l'étendue et de la direction. Cependant ce phénomène ne dépend pas exclusivement d'une diminution du sens musculaire, il est probable que la sensibilité des articulations, des ligaments,même en partie de la peau qui embrasse et soutient de toutes parts le jeu articulaire, contribue pour beaucoup à sa production.

En second lieu on considère comme appartenant au < sens musculaire > la faculté de calculer la quantité de travail fournie par chaque contraction des muscles. C'est ce qu'on appelle le € sens de la force T^. En soulevant des poidsy tout en éliminant autant que possible l'effet de la pesanteur sur la peau, nous parvenons avec assez de précision à distinguer un poids léger d'un poids plus lourd. Ici encore il ne saurait être question de différences absolues,mais il s'agit de différences relatives en poids ; 1/40 ajouté ou soustrait au poids primitif peut d'ordinaire être assez facilement apprécié. Le sens de la force est par conséquent un peu plus subtil encore que le sens de la pesanteur. Pour exclure ce dernier des explorations, on fait soulever par la main un linge où les poids sont enveloppés. Aux extrémités inférieures il n'est presque pas possible d'écarter en entiet les sensations que la pesanteur occasionne nécessairement.

Enfin il faut mentionner que la contraction musculaire en ellemême est accompagnée d'une sensation semblable à celle que nous éprouvons quand par ex. nous soumettons nos muscles à l'action d'un courant {zxzA\Qfi& {sensibilité électrO'musculaireyÇ^\ïcA<^\\tïi soit, l'exploration du sens de la contraction musculaire n'a pas encore trouvé d'application pratique réelle. Il est à remarquer d'autre part que dans certaines formes de convulsions, la contrac-

Anesthësle cutanée. — étlologie et Pathogénie. g

don musculaire peut devenir tellement intense qu'elle produit une violente douleur qui dépend selon toute apparence de l'excitation ûts fibres nerveuses sensibles des muscles que C. Sachs a découvertes. Les anomalies du sens musculaire se rencontrent surtout dans le tabès dorsal, puis dans certaines paralysies cérébrales (corticales) et avec assez de fréquence dans les affections h)rstériques graves.