CHAPITRE DEUXIÈME

Anesthésie cutanée.

Étiologie et pathogénie. — Sur tous les points du trajet que les impressions sensibles doivent parcourir depuis les organes récepteurs périphériques jusqu'aux centres de perception de la couche corticale du cerveau, il peut, sous l'empire de conditions pathologiques, se produire une interruption de la transmission et par suite une anesthésie complète ou partielle de l'endroit correspondant de la peau. D'après le point où les conducteurs sensitifs sont interrompus dans leur parcours,on distingue l'anesthésie ^n périphérique, tn spinale ou en cérébrale, La marche anatomique précise des nerfs sensibles ne nous est pourtant connue que d'une manière très imparfaite, de façon que ce n'est qu'approximativement que nous sommes en état de décrire le chemin que suit le courant de la sensibilité dans les diflférentes parties du système nerveux.

On sait que les nerfs périphériques mixtes avant d'entrer dans la moelle épinière se partagent de telle façon que l'ensemble des filets sensibles pénètre dans l'axe spinal par les racines postérieures, Un^ partie des fibres radiculaires postérieures entre directement dans la substance des cornes grises postérieures^ tandis qu'une autre partie se dirige vers le milieu et pénètre dans le segment externe (plus correctement le segment intermédiaire, quand il s'agît de la moelle lombaire) du cordon postérieur, c'est-à-dire dans la région des « zones radiculaires^ ou A\x faisceau dit <L fondamental des cordons postérieurs!^. Or, puisqu'à partir de la moelle lombaire, les racines postérieures fournissent incessamment de nouvelles fibres aux cordons postérieurs de l'axe médullaire, il s'ensuit que les fibres dont la pénétration a eu lieu dans la partie la plus basse de la moelle sont de plus en plus refoulées vers le centre (milieu de l'axe). De là vient que les fibres provenant de la moelle lombaire et qui ressortîssent au domaine du nerf sciatique, crural, etc. en remontant dans la partie dorsale et cervicale de la moelle, y occupent ce segment interne du cordon postérieur, qu'on désigne sous le nom de «cordon de Goll>. A cette heure on n'a pas encore déterminé exactement lequel de ces divers prolongements des racines postérieures est spécialement

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chargé de la conduction des impressions sensibles. Quant à nous, nous sommes fortement tenté de croire que la majeure partie des fibres sensibles proprement dites des racines postérieures pénètrent immédiatement dans la substance grise des cornes postérieures^ et que par conséquent le faisceau fondamental des cordons postérieurs * (le prolongement des fibres qui pénètrent directement dans les cordons postérieurs) a une autre mission principale à remplir.Ce qui nous porte surtout à le supposer, ce sont les exemples d'états morbides assez intenses des cordons de Goll, complètement indemnes, du vivant des malades, de tout désordre quelque peu notable de la sensibilité. Les maladies au contraire des cornes grises postérieures sont constamment accompagnées de troubles sensitifs. Il n'est pas probable, si Ton s'en rapporte à nos expériences actuelles, que chez Vhomme les voies sensibles cheminent également dans les cordons latéraux. Il est positivement établi et c'est un fait important à noter que les fibres sensibles après leur entrée dans la moelle s^ entrecroisent en totalité ou du moins pour la majeure partie, de façon que celles qui proviennent de la moitié droite du corps poursuivent leur marche ascendante dans la moitié gauche de la moelle et réciproquement. Quant au parcours ultérieur des fibres sensibles à travers la moelle allongée et la protubérance annulaire et à leurs relations possibles avec les masses grises qui ^y trouvent, nous n'en savons rien de précis. Cependant il nous paraît certain que la voie que suivent les filets sensibles dans leur trajet vers le cerveau ne passe pas par la base, mais par la coiffe des pédoncules cérébraux. A partir de là les filets sensibles pénètrent dans la capsule interne, et en effet une foule d'expériences tendent à démontrer qu'ils se trouvent dans le tiers postérieur des pédoncules postérieurs de la capsule interne en arrière encore des voies pyramidales (voyez ^g- ^)} en un endroit où selon toute apparence les filets sensibles provenant de la peau et des muscles sont dans un rapport intime de voisinage avec les fibres sensitives qui conduisent les impressions sensorielles (yeux, oreilles, etc.). Pour ce qui concerne finalement l'aboutissant central des fibres sensibles, on ne connaît encore rien de certain sur ce point. Il se peut que la circonvolution centrale postérieure et les segments des lobes pariétaux situés derrière elle, doivent être considérés comme les principaux aboutissants des voies sensibles. — Nous ignorons si pour chacun des différents modes de sensibilité cutanée il existe un conducteur spécial allant au cerveau. Quant aux causes spéciales de l'anesthésie, nous rencontrons les anest/tésies périphériques, premièrement dans les circonstances où les organes récepteurs périphériqius des nerfs cutanés sensibles sont direc-

Anesthësie cutanée. ^ Étiologle et Pathogënie. 1 1

tement atteints dans leur excitabilité. Par la réfrigération de la peau, après l'action locale de Téther et de substances analogues, d'acides et d'alcalis caustiques (acide phénique, etc.), de même que de certains remèdes narcotiques (morphine, atropine, etc.), nous voyons se produire une anesthésie cutanée qui dépend d'i^ne altération des organes terminaux des nerfs sensibles. C'est à cette catégorie qu'appartient Vanesthésie assez fréquemment observée chez les buandures dont les mains et les avant-bras sont tout le long du jour exposés à l'influence du froid, de la lessive, etc. C'est également à une origine périphérique de cette nature que sont dues les anesthésies qui sont propres aux troubles de la circulation cutanée, comme par exemple : K r anémie spastique T^ provoquée par la contraction spasmodique des petites artères qui se déclare parfois aux mains.

Parmi les anesthésies périphériques dans le sens strict du mot, il faut faire une classe à part des anesthésies périphériques de la conductibilité qui sont occasionnées par les lésions les plus diverses des conducteurs nerveux. Les influences traumatiques, les compressions des nerfs par des néoplasmes etc., enBn les inflammations des nerfs (névrites) sont les causes les plus habituelles de cette forme d'anesthésies qui sont le plus souvent limitées au territoire d'innervation d'un ou de plusieurs nerfs déterminés.

Les anesthésies spinales sont très fréquemment observées dans les affections de tout genre de la moelle épinière, principalement dans le //?^^5^^rj/7/,qui,ainsi que nous le verrons cî-après,atteint de préférence les racines, les cordons et les cornes postérieurs de la moelle. Mais on les rencontre également assez souvent dans les inflammations diffuses aiguës et chroniques de la moelle épinière, dans les compressions et les néoplasmes de l'axe spinal. En règle générale ces anesthésies sont bilatérales (paranest/tésie). C'est une idée assez généralement répandue,mais pas positivement démontrée,que selon SCHIFF, la substance grise de la moelle est la conductrice principale des impressions douloureuses et la substance blanche des cordons postérieurs la voie que suivent les impressions tactiles. Donc, quand il s'agit d'une analgésie spinaleon songe tout d'abord à une modification de la substance grise. I^s anesthésies cérébrales se rencontrent surtout dans les Itémorrhagies, les ramollissements en foyer et les tumeurs qui ont pour siège les parties postérieures de la capsule interne. Il est clair pourtant que la conduction peut être interrompue dans l'intérieur du cerveau à tout autre endroit du trajet des filets sensibles. Quand, comme c'est fréquemment le cas, cette anesthésie cérébrale atteint une moitié du corps, celle opposée à la lésion du cerveau, on la désigne du nom d*hémianest/tésie. Des anesthésies cérébrales très étendues

12 Maladies des nerfs sensibles.

et d'un degré prononcé se rencontrent quelquefois dans les cas graves (Tkystérie, Nous savons d'autre part que l'effet anesthésique des remèdes appelés anesthésiants et narcotisants (chloroforme, morphine, éther, alcool, bromure de potassium, etc.) ne s'explique que par l'influence qu'ils exercent sur le système nerveux central.

Parmi les autres facteurs étîologiques nous devons encore rappeler qu'i la suite des maladies aiguës (t5T)hus, diphthérie et autres affections infectieuses) on observe souvent des anesthésies plus ou moins étendues dont jusqu'ici on ignore l'origine (périphérique ou centrale). Fournier a signalé dans la période secondaire de la syphilis, des anesthésies particulières qui se rencontrent surtout au dos de la main et sur la poitrine, ayant la forme d'îlots et présentant rarement une grande étendue. Ce fait, pour autant qu'il est à notre connaissance, n'a pas encore été confirmé.

Symptômes. — Dans beaucoup de circonstances ce sont les malades eux-mêmes qui s'aperçoivent qu'ils sont atteints d'anesthésîe. Ils remarquent qu'à certains endroits du corps ils ne perçoivent plus comme auparavantla pressiondes vêtements,le poids descouvertures, etc. C'est aux mains que l'anesthésîe se révèle en premier lieu, les malades étant de différentes manières plus ou moins empêchés de se livrer à leurs occupations. C'est ainsi par ex. qu'ils laissent tomber les petits objets, les aiguilles à coudre et ainsi de suite. Dans d'autres cas cependant, l'anesthésie ne se découvre que par l'examen objectif qui est aussi seul en état de déterminer exactement l'étendue et l'intensité de l'affection. A cet effet, l'enveloppe cutanée doit être minutieusement explorée d'après les méthodes décrites dans le chapitre précédent. Il est digne de remarque que chez les hystériques surtout, l'anesthésie, alors même qu'elle est très vaste et très intensive, peut souvent être complètement inaperçue pour le malade.

Il arrive très fréquemment que ces anesthésies se combinent avec des sensations subjectives anormales (paresthésies) aux endroits de la peau qui sont affectés. Les malades y éprouvent une sensation de « tact émoussé », de « duvet >, se plaignent de picotements, de fourmillements, etc. Il se peut même que les zones anesthésiées deviennent le siège de douleurs très vives (anestliésie douloureuse) quand une irritation anormale atteint le nerf sensible dans son trajet centripète au delà du point où sa conductibilité est interceptée. Il va sans dire qu'indépendamment de l'anesthésie il peut y avoir des anomalies dans la motilité, dans les actes réflexes, et des troubles vaso-moteurs de toute espèce. Nous devons une mention spéciale aux désordres trophiques qui se montrent parfois dans les parties anesthésiées. Il faudra revenir à différentes reprises dans la

Anesthësie cutanée. — Symptômes. 13

suite sur les particularités relatives à ces phénomènes. Bornonsnous pour le moment à noter que les désordres trophiques n'ont rien à faire avec Tanesthésie comme telle. Ils dépendent ou bien d'une lésion concomitante de nerfs spéciaux trophiques ou vaso-moteurs, ou bien ils sont dus à ce que toutes les nocuités extérieures qui agissent sur les endroits insensibles de lapeau^ ne sont pas suffisamment perçues par les malades et ne peuvent partant pas être évitées non plus. Nous trouvons parfois sur les parties anesthésiées, des plaies considérablesy des brûlures, des eschares en voie de formation, etc. dont les malades ne s'aperçoivent que tardivement et qui conséquemment prennent souvent une extension extraordinaire.

La motilité volontaire n'est nullement enrayée par l'anesthésîe, si profonde qu'elle puisse être, tant que les mouvements continuent à subir le contrôle de la vue. Mais avec les yeux fermés, quand l'anesthésie affecte les parties internes (muscles, articulations) aussi bien que l'enveloppe cutanée, les mouvements des parties anesthésiées deviennent incertains, vu qu'alors les malades perdent en grande partie la conscience de l'étendue et de la direction précise de leurs mouvements. Des anesthésies très vastes de la peau qui s'allient à des anesthésies simultanées des organes des sens, ne sont pas sans exercer parfois de l'influence sur le sensorium.TaLSsé quelques années nous avons été témoin d'un cas très remarquable d'anesthésie totale de tout le corps, combinée avec de la cécité et de la surdité unilatérales. En soustrayant le malade entièrement à tous les excitants sensoriels externes par l'occlusion de l'œil et de l'oreille encore valides, on pouvait à chaque fois l'endormir profondément !

Nous n'insisterons pas davantage sur les différentes formes et zones d'extension de l'anesthésie, attendu que nous en reparlerons à propos de toutes les maladies particulières qui leur donnent naissance. C'est naturellement d'après la nature de la maladie fondamentale qu'il faut aussi calculer la marche^ la durée et le pronostic de l'affection. Nous tenons à ajouter encore quelques remarques sur l'anesthésie d'un seul nerf, à savoir de l'anesthésie qui se produit dans le domaine du nerf trijumeau.

L'anesthésie du trijumeau s'observe en cas de tumeurs, de néoplasies syphilitiques, d'inflammations chroniques et de processus analc^ues situés à la base du cerveau, lesquels compriment le tronc, le ganglion de Gasser, une des trois branches du trijumeau, ou se propagent directement le long des cordons nerveux. Des lésions traumatiques se présentent aussi assez fréquemment L'étendue de l'anesthésie, d'après que l'affection atteint le trijumeau tout entier ou l'une seulement de ses branches est représentée par la figure i.

Maladies d«s nerfs seoslblea.

Dans l'anesthésie totale, la conjonctive et la cornée, la muqueuse nasale, buccale et linguale sont également anesthésiées du côté atteint. Il en résulte qu'on trouve parfois des ulcérations sur la muqueuse de la langue et de la bouche qui sont occasionnées par des morsures. I! s'attache un intérêt spécial à une anesthésie assez fréquente du trijumeau qui a été l'objet de nombreuses études de la part des physiologistes comme des médecins et qu'on a appelée 4L gpkikalmie névroparalytique D. Elle consiste en une kératite ulcéreuse, commençant presque toujours dans le segment inférieur de la cornée et se transformant parfois en une inflammation purulente

Fig'. I, 3. Dl4ribDIioB de> aah aauid owi M «ti N. occipital inmd tl pail, ■( N.

am N, gTsuJ ■uricnlurF.

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tt N. wUrwhl^n, C /// domaïnc du Enfiûème nof cervical,

de tout le globe oculaire. Cette affection est considérée de divers côtés comme une conséquence immédiate d'un trouble particulier des fonctions | tropkiques ». Mais d'après des recherches expérimentales consciencieuses (Senftleben),il est beaucoup plus probable que des influences traumatiques en sont toujours la cause première en ouvrant un accès facile à la pénétration des agents inflammatoires infectieux. Nous ne sommes pas encore assuré que nous ne devons pas admettre en outre une diminution notable dans la force de résistance du tissu, par suite de la lésion nerveuse.

La peau de la face dans l'anesthésie du trijumeau est souvent un peu bouffie, cyanosée et froide au toucher. Les réflexes sont suppri-

Anesth^le cutanée. Traiteznent. — Les névralgies en général, i j

mes (dans Tanesthésie périphérique), la sécrétion des larmes tarit. Sur les deux tiers antérieurs de la moitié atteinte de la langue, lesquels sont innervés par le nerf lingual, \2^ faculté gustative est presque toujours considérablement affaiblie.

Traitement. — Comme le plus souvent cette anesthésie n'est qu'un symptôme, il est évident que le traitement doit principalement et avant tout s'adresser à la maladie fondamentale. C'est pourquoi nous n'avons qu'à recourir aux remèdes qui, sous le rapport symptomatique, sont applicables à Tanesthésie et qu'on peut employer aussi quand la cause réelle en est demeurée obscure ou n'est pas accessible au traitement.

Le remède capital est incontestablement le courant électrique. On traite les endroits insensibles de la peau au moyen du courant faradique (les électrodes ordinaires, mieux encore \e pinceau faradique) ou bien avec la kathode (électrode négative) du courant galvanique^ en passant et en repassant lentement sur la peau pendant 2 à 4 minutes environ avec l'électrode. On constate parfois de l'amendement immédiatement après la séance. Les anesthésies hystériques peuvent de cette manière être guéries en très peu de temps.

Outre l'électricité, on prescrit d'ordinaire des /ri^://(?«j excitantes sur ta peau (alcool camphré, essence de moutarde, éther formique, essence de serpolet, etc.) puis des bains et des doue/tes locales (chaudes ou froides) combinés avec des frictions cutanées. L'action des remèdes internes est très problématique. On a préconisé la noix vomique (strychnine), la teinture de valériane, etc.

Il est de la plus grande importance de garantir les endroits anesthésies contre les influences extérieures: Dans l'anesthésie du trijumeau, il faut particulièrement veiller à garantir l'œil, autant que possible, par l'occlusion palpébrale contre l'invasion de la kératite nëvroparalytique.

Sous forme d'appendice nous ajoutons ci-après quelques figures qui donnent un aperçu schématique de la répartition des nerfs sensibles sur la surface cutanée. Ces représentations graphiques serviront à juger des anesthésies et faciliteront le diagnostic des névralgies que nous allons décrire dans les chapitres suivants.