Paralysies dans la sphère de l'extrémité supérieure

Paralysies du muscle deltoTde (nerf axillaire). La paralysie du deltoTde fait partie d'un ensemble de paralysies périphériques plus compliquées, ayant leur source dans le plexus brachial, ou bien elle constitue une paralysie isolée de nature traumatique ou rhumatismale. Elle se traduit par l'incapacité absolue de soulever l'humérus. En faisant des mouvements passifs on la distingue facilement de l'ankylose de l'articulation de l'épaule. Si la paralysie persiste un temps considérable, une atrophie très marquée s'empare du muscle, et l'électricité y démontre de la réaction dégénératîve. — La paralysie du petit rond qui est également innervé par le nerf axillaire est difficile à diagnostiquer.

La paralysie du biceps et du brachial Interne (nerf musculocutané) ne se déclare qu'exceptionnellement à l'état isolé, mais on l'observe assez souvent combinée avec d'autres paralysies. Dans l'état de supination, la flexion de l'avant-bras est impossible, tandis que dans l'état de pronation de l'avant-bras, le long supinateur peut encore accomplir son action fléchissante. D'autre part, Vaction supinatrice du biceps qu'on sait qu'il eflectue, l'avant-bras étant fléchi, fait également défaut. Parfois on observe en même temps une altération de la sensibilité dans le côté radial de l'avant-bras (rameau cutané du nerf musculo-cutané).

Paraljrsie radiale — La situation anatomique du nerf radial est cause que \^s paralysies par pression At^ ce nerf sont rangées parmi les paralysies périphériques les plus fréquentes. Elles se déclarent notamment, quand, pendant le sommeil^ le nerf a été pressé contre l'humérus par le tronc ou la tête reposant sur le bras (ivresse, action de dormir avec le bras appuyé sur le dossier d'une chaise, etc.). On constate la résolution du bras immédiatement après le réveil. D'autres influences traumatiques, des blessures directes du nerf, sa compression dans les luxations de l'épaule et les fractures de l'humérus, la contusion provoquée par les béquilles, l'enlacement au moyen de cordes etc. sont aussi des causes fréquentes de paralysie radiale. Les refroidissements (paralysie radiale rhumatismale) jouent un rôle beaucoup plus accessoire. Nous rencontrerons plus loin la paralysie saturnine qui se localise de préférence dans les rameaux du radial.

Le radial fournit au triceps et aux muscles du côté extenseur de l'avant-bras. La paralysie du triceps ne se présente que dans les cas où la lésion occupe un point très élevé (dans les paralysies occasionnées par les béquilles et par les luxations, dans les paralysies qui remontent au plexus brachial, etc.), elle fait au contraire défaut

Les formes parllcull&reB de paralysie périphérique. — Braa. gi

dans la plupart des paralysies ordinaires par compression, quand celle-ci s'exerce à l'endroit où le radial contourne l'humênis. On reconnaît facilement la paralysie du triceps par l'impossibilité ofi est le malade d'étendre l'avant-bras. Cependant, l'expérience à cette fin doit toujours être faite, l'humérus étant maintenu soulève, pour éliminer l'action de la pesanteur qui s'exerce sur l'avant-bras.

La paralysie des muscles extenseurs de l'avant-bras ou de la région antibrachiale postérieure, se reconnaît immédiatement, quand on voit pendre la main dam un état de flexion flasque (voyez fig. 2 1 ). Toute flexion dorsale quelconque de la main (muscles extcn-

Fig, ai. Altitude de U mara finche A<aa U panlys» ndiilc. (D'aprts SeeligmOllv.)

seurs du carpe, cubital postérieur, long et court radial) est impossible, et les mouvements de latéralité de la main (abduction et adduction) sont également frappés d'impuissance. Les doigts sont fléchis, leur première phalange n'est pas susceptible d'extension (muscles extenseurs communs des doigts, indicateur et extenseur du petit doigt). Mais, si les premières phalanges sont étendues passivement et soutenues, l'extension des phalanges terminales peut parfaitement se faire comme à l'état normal (action des interosseux innervés par le nerf cubital). Le potict est fléchi et en adduction, mais il ne peut être activement porté ni dans l'abduction (long abducteur du pouce), ni dans l'extension (long et court extenseur du pouce). Si Vttvant-bras est étendu en ligne droite et mis en pronation, il ne saurait être porté dans la supination (muscle court supinateur), tandis que la supination de i'avant-bras, préalablement fléchi, se fait par le biceps. La flexion de l'avant-bras mis en supination, à laquelle flexion président le biceps et le brachial interne, peut encore se faire; au contraire, la flexion de l'avant-bras en demipronation (position en écharpe) est affaiblie par suite de la paralysie du long supinateur. Si dans cette position l'on fait exécuter au malade de petits et rapides mouvements de flexion avec l'avant-bras, on ne sent rien de la saillie caractéristique que présente à l'état normal le

Ç2 Maladies des nerfs moteurs.

long supinateur, quand il entre en contraction. Cette saillie fait également défaut, quand avec leur avant-bras en pronation et à demi-fléchi, les malades veulent se raidir contre les violentes tentatives d'extension.

Lfe désordre fonctionnel de la main dans la paralysie radiale est très remarquable. L'action des fléchisseurs est elle-même aflfaiblie, vu que leurs points d'insertion sont rapprochés les uns des autres à cause de la constante flaccidité de la main. Outre le trouble moteur, on observe parfois que dans la zone de distribution du nerf radial, la sensibilité est légèrement altérée. Cette altération siège principalement dans la moitié radiale du dos de la main et à la face dorsale de la première phalange du pouce, de l'index et du doigt médian (v. fig. 5). U excitabilité électrique des parties paralysées est conforme aux règles généralement applicables. Au début et quand le cas est léger, elle reste normale, plus tard il se produit dans les cas graves une atrophie et une réaction dégénérative prononcées. Il est digne de remarque que dans toutes les espèces de paralysies radiales (et notamment dans la paralysie saturnine) on observe très souvent un épaississement chronique et un gonflement d'une nature particulière des tendons du dos de la main, lesquels, selon toute probabilité, sont principalement dus au tiraillement mécanique de ces tendons.

Paraljrsie cubitale. — Abstraction faite de la part que les muscles alimentés par le nerf cubital prennent fréquemment aux paralysies et aux atrophies à vaste étendue (surtout à l'atrophie musculaire progressive), la paralysie cubitale se rencontre de préférence à la suite d'influences traumatiques (compression, plaies, fractures de l'humérus, luxation de l'épaule, etc.).

La flexion de la main^ et surtout son mouvement de latéralité cubitale, sont entravés (muscle fléchisseur cubital du carpe). Le mouvement de flexion des trois derniers doigts est défectueux (en partie par la parésie des muscles fléchisseurs profonds des doigts), la motilité du petit doigt (masse musculaire de l'émînence hypothénar) est complètement supprimée. Ce qui frappe le plus, c'est la paralysie des interosseux qui fait que la flexion des premières phalanges et Vextensùm des phalanges termincUes des quatre derniers doigts sont devenues impossibles. Le mouvement d'écartement des doigts et plus encore de rapprochement (interosseux, lombricaux) est paiement entravé d'une manière considérable. \j^ pouce ne peut plus être ramené avec force contre le métacarpien de l'index (muscle adducteur du pouce).

Dans presque tous les cas invétérés de paralysie cubitale, il se forme, outre l'atrophie musculaire qui a surtout pour effet de creuser

Lm formes parttoullèPM d» paralysie périphérique. — Bra>. 93

les espaces interosseux du dos de la main, une attitude très carac- ' téristique de celle-ci. Par suite de la contracture des muscles antagonistes des înterosseux paralysés (extenseur et fléchisseur communs des doigts) les premières phalanges subissent une forte flexion dorsale, les phalanges terminales, au contraire, s'infléchissent complètement, de manière que la main prend exactement la forme d'un crampon (main en griffe) V. fig. 22.

Le trouble de la sensibilité, quand il s'en présente, s'étend à la face palmaire des deux derniers doigts,à la face dorsale des trois derniers doigts et à une ^'^- "* "^ " «^* "'p^ i>«ii«.Bt) partie du dos de la main (v. fig. 3 et 4).

Paralysie du nerf médîaa. — La paralysie du nerf médian se présente surtout à l'observation sous forme àc paralysie traumatique. Souvent aussi elle fait partie de paralysies plus étendues (dans l'atrophie musculaire progressive entre autres).

Les troubles de la motilité sont très marquants. La pronation de \'avant-bras (carré et rond pronateur) est presque totalement supprimée. La main ne peut plus être fléchie dans le sens cubital que par le fléchisseur cubital (paralysie du fléchisseur radial du carpe). Les phalanges terminales des doigts ne peuvent plus être fléchies (fléchisseur sublime des doigts et une partie du fléchisseur profond) tandis que la flexion des premières phalanges est gouvernée comme à l'état normal parles interosseux. Ce n'estqu'à l'aide des trois derniers doigts à la flexion desquels le fléchisseur profond des doigts (nerf cubital) préside encore en partie que les malades sont en état de saisir les objets. Le pouce ne peut plus se fléchir (long et court fléchisseur du pouce) ni se placer en opposition (muscle opposant), il est le plus souvent couché sur la main.

Les troubles de la sensibilité <\'i'on rencontre quelquefois siègent i la face palmaire du pouce et des deux doigts suivants, puis encore à la face dorsale des phalanges terminales de l'index et du médius (v, fig. 3 et 4).0n observe assez souvent des désordres tropkiques (ampoules aux doigts, peau atrophiée et luisante, altération des ongles).

Paralysies brachiales combinées. — Les paralysies combinées, dans lesquelles les muscles atteints appartiennent à la zone d'inner-

Q^ Maladies des nerfs moteurs.

vation de plusieurs branches nerveuses, se présentent de la manière la plus diverse, surtout à la suite d'influences nocives qui ont atteint le plexus brachial dans le cou (paralysies du plexus). C'est à cette catégorie qu'appartiennent, par exemple, une grande partie des paralysies consécutives aux luxations hMméTd\^s( paralysies par luxation).

Une paralysie qui mérite une mention spéciale, c'est la paralysie combinée du plexus, décrite tout d'abord par Erb, qui a été plusieurs fois observée depuis et dans laquelle le deltoïde, le biceps, le brachial interne et le lo?ig supinateur sont simultanément atteints. Le bras pend inerte le long du corps, ne peut presque plus être soulevé, et c'est à peine si l'avant-bras sait encore un peu se fléchir, tandis que la main et les doigts conservent leur mobilité normale. La cause paralysante doit résider en un point où les filets nerveux destinés aux muscles que nous venons d'énumérer sont rapprochés les uns des autres (v. fig. 12). Parfois le muscle sous -épineux est paralysé en même temps,de telle sorte que l'humérus en rotation en dedans ne peut subir la rotation en dehors.

C'est exactement la même combinaison de muscles engourdis qu'on trou vedans une partie d^s paralysies obstétricales queDuchenne a décrites le premier. Celles-ci se rencontrent quelquefois chez les enfants après des accouchements laborieux et elles sont la conséquence de lésions traumatiques du plexus brachial occasionnées dans l'opération de la version, par la manœuvre de Prague ou par des tractions exercées sur les épaules, etc.

Pronostic et traitement général des paraljrsies périphériques aux extrémités supérieures. — Les considérations générales que nous avons fait valoir concernant le pronostic des paralysies faciales sont également applicables au pronostic des paralysies brachiales périphériques. Ici aussi se présentent des cas légers et des cas graves ; ceux-ci sont signalés par une réaction complète de dégénérescence et une durée qui se prolonge pendant plusieurs mois pour le moins avant l'entrée en convalescence. Il y a d'ailleurs une quantité de paralysies traumatiques qui ne sont curables qu'à un certain degré, si même elles sont jamais susceptibles de guérison.

Le traitement ne peut obéir à l'indication causale que dans un nombre relativement restreint des cas, quand on parvient à enlever par une opération des tumeurs, des cicatrices, des éclats d'os, des cals vicieux, etc., qui exercent une constriction sur le nerf.

Pour le reste le traitement électrique des paralysies est celui qui se réclame des meilleurs succès. On a,de préférence, recours au courant constant, quoique avec le courant faradique on puisse certainement aussi obtenir de bons résultats. Quant au mode de traitement,

Las formes particulières de paralysie périphérique. — Bras. 95

on peut, dans les cas récents surtout,Iaisser agir le courant constant d'une manière stabile sur Tendroit même de la lésion. L'essentiel c'est toujours l'excitation électrique des nerfs et des muscles paralysés. On tâche de découvrir au-dessus de l'endroit lésé un point où le nerf est accessible pour pouvoir en quelque manière diriger de haut l'influx électrique contre l'obstacle qui interrompt la conductibilité et ainsi le surmonter. On excite les muscles g^lvaniquement en promenant la kathode sur chaque muscle atteint de paralysie. S'il existe de la réaction de dégénérescence avec prédominance de contractions d'anode ou à l'exclusion de toutes autres, on se sert de l'anode comme de pôle différent. L'autre pôle se place sur le sternum ou au besoin sur l'endroit malade. La faradisation des muscles peut également être utile, principalement quand ils jouissent de la contractilité faradique. Cependant, même quand cela n'est pas le cas, l'excitation faradique de la sensibilité peut avoir un effet salutaire, en ce sens qu'elle provoque, par voie réflexe, un réveil des nerfs moteurs. — Chaque séance dure de 5 à 10 minutes et se renouvelle tous les jours ou 3 à 4 fois par semaine. Plus le cas est récent, plus le pronostic est favorable. Cependant avec beaucoup de patience et d'assiduité,on obtient parfois des résultats étonnants m^me dans les cas graves et invétérés. Le traitement doic alors être poursuivi pendant des mois et plus encore, sauf à l'interrompre de temps en temps. Les frictions alcooliques et stimulantes doivent parfois être prescrites dans la pratique, quoiqu'elles n'aient un effet utile que pour autant qu'elles sont combinées avec le massage méthodique des mus-

clés paralysés. Les bains chauds partiels peuvent aussi être avantageux, ainsi que les thermes de Teplitz, Wiesbaden, Wildbad, etc.