DE L'HÉMOPTYSIE. 6Î

tant que Thémorrhagie ne soit supplémentaire des règles ; dans ce cas elle peut revenir aussi périodiquement que le flux menstruel, qu'elle remplace ou qu'elle supplée»

Beaucoup d'individus qui ont éprouvé des hémorrhagies abondantes se rétablissent complètement, et n'éprouvent plus tard aucun symptôme sérieux vers les organes pectoraux. Cependant ces faits sont exceptionnels, le plus grand nombre gardent une santé chancelante, les hémoptysies se reproduisent de loin en loin, et l'on voit ces individus finir, tôt ou tard, par périr de consomption pulmonaire.

Formes. — L'hémoptysie, surtout lorsqu'elle affecte un sujet pour la première fois, revôt souvent le caractère d'une hémorrhagie active; en se prolongeant ou lorsqu'elle est l'elTet d'une gêne de la circulation, elle affecte le caractère passif. On a décrit des hémopiysies constitutionnelleSj mais la plupart des faits de ce genre me semblent devoir être considérés plutôt comme des exemples de phthisies à marche lente ou de phthisies guéries par la transformation crétacée des masses tuberculeuses. Les exemples d'hémoptysies succédanées sont au contraire bien avérés* Les deux faits les plus remarquables sont ceux rapportés par Brieude, dans y Encyclopédie méthodique, et par Knel. Le premier parle d'une femme âgée de soixante ans, qui n'avait eu qu'une seule fois ses règles par les voies ordinaires : une hémoptysie les avait constamment remplacées. Pinel a également vu à la Salpétrière une femme chez laquelle les règles, s'étant brusquement supprimées, furent remplacées pendant quarante-deux ans par une hémoptysie très-abondante, précédée elle-même de tous les prodromes de l'éruption menstruelle. L'hémoptysie a paru aussi, dans quelques cas très-rares, être une forme de fièvre larvée, qui a cédé aux antipériodiques. Cependant il faut toujours se méfier de faits pareils, et ne pas les admettre à la légère, attendu que l'hémoptysie est une de ces affections qui cessent et se renouvellent le plus souvent sous une apparence intermittente, sans pour cela qu'il y ait dans la nature de l'afl'ection rien du génie périodique. Dans certaines circonstances la pneumorrhagie a paru survenir sous l'influence d'un état bilieux. Stoll, pendant les constitutions de 1777 et 1778, et Finke, dans l'épidémie du Mecklembourg, ayant vu des hénK>ptysies qui se compliquaient de l'appareil symptomatique de l'embarras gastrique, ont administré les évacuants, et ils ont triomphé à la ibis de Thémorrhagie et des troubles digestifs. Cependant, je ne voudrais pas affirmer que, même dans ce cas, il y eût une relation intime entre les deux états morbides, car les évacuants administrés ont pu agir utilement par révulsion ou à titre de perturbateurs, et d'autre part la cessation de l'hémoptysie ue prouve pas qu'elle ne fût point symptomatique d'une lésion plus ou moins grave.

Diagnostic. -7 Dans le diagnostic de l'hémoptysie, il s'agit de déterminer: 1^ si le sang rejeté est réellement fourni par les voies aériennes; %'* quel est le point de la muqueuse respiratoire où il a été exhalé ; 3<> enfin si l'hémorrhagie est essentielle ou si elle est symptomatique.

Le sang rendu par la bouche peut provenir de cette cavité même, ou bien il arrive de Testomac, de la poitrine ou des fosses nasales.

Nous dirons bientôt les signes à l'aide desquels on pourra distinguer l'une de l'autre l'hémoptysie et l'hématémèse. La simple inspection des parties fera reconnaître facilement lorsque le sang est fourni par les gencives : ce liquide d'ailleurs est alors noirâtre, et si parfois il est rouge, il n'a pas du moins la couleur vermeille, et n'est pas spumeux comme le sang qui est exhalé dans les poumons. (Voyez plus bas Stomatorrhayie.) Enfin dans les épistaxis peu abondantes, lorsque le sang ne

698 DES HËMORBHÂGIES.

s'échappe que par les narines postérieures, et lorsque, arrivé dans le pharynx, il est aussitôt rejeté par expuition, on pourrait croire souvent à l'existence d'une hémoptysie. Mais dans le cas que je suppose ici le sang est noirâtre, il n'est pas aéré ; il n'existe en outre du côté du thorax aucun des signes propres aux hémoptysies, et l'inspection de la gorge fait reconnaître sur le pharynx quelques caillots noirâtres^ Enfin, dans la plupart des cas, l'examen des narines antérieures permet de cmislater dans ces parties des concrétions sanguines ; ou bien les malades, en se mouchant, rendent des caillots semblables à ceux qu'ils rejettent par expuition. i^e^ circonstances réunies fixeront suffisamment le diagnostic Quant à déterminer quel est le point de la muqueuse aérienne qui a exhalé le sang, la chose nous semble à peu près impossible à préciser : aussi la distinction qu'on a faite des hémoptysies en laryngée^ trachéale^ brondtiquej ne nous parait nullement fondée d'après l'observation ; nous croyons aussi qu'il n est pas possible de détenniner l'ordre de vaisseaux qui a fourni le sang, nonobstant les tentatives qui ont été faites jadis par Goltzius (t), et dans ces derniers temps par Graves. Les douleurs plus ou moins vives éprouvées par les malades, le plus ou moins d'abondance de l'hémorrhagie, et môme la couleur plus ou moins vermeille ou noirâtre du sang, sont tout autant de caractères qui peuvent tromper ; d'ailleurs une pareille précision dans le diagnostic ne nous parait pas avoir une grande utilité.

In des points les plus importants du diagnostic est d'établir si rhémopt jsie est idiopathique ou si elle est symptomatique. On y parviendra par une exploration attentive des organes thoraciques, et en ayant égard à l'état général du sujet et à la cause qui a paru la provoquer. Lorsque l'hémoptysie résulte de la rupture d'un anévrysme, le diagnostic devient à peu près inutile, parce que la mort est presque instantanée. Si l'hémorrhagie se lie à la présence de tubercules, ceux-ci seront tantôt ramollis, et, dans ce cas, le diagnostic ne peut présenter aucune difficulté ; ou bien ils sont simplement à l'état miliaire, et alors on ne peut avoir que des présomptions : c'est aux conmiémoratifs, et surtout aux phénomènes ultéhairs, à fixer définitivement l'opinion du médecin. Enfin, l'hémoptysie est-€lle l'eifet de noyaux apoplectiques, on la reconnaîtra bien moins à l'abondance de l'hémorrhagie qu'à sa continwté et à la couleur du sang. Ici le liquide, après avoir été rouge, rutilant quelques instants, devient promptement noir ; il est renda tel pendant plusieurs jours et parfois pendant plusieurs semaines ; c'est parce que le sang qui est expulsé est celui-là même qui, épanché dans les vésicules et peutétre dans le tissu cellulaire interstitiel, est ensuite lentement éliminé. (Voy. PhikUit et Apoplexie pulmonaire.)

Dans divers pays, en Algérie, par exemple, où certaines eaux renferment des myriades de sangsues, on a vu celles-ci être avalées et, se fixant sur un point da pharynx, ne provoquer souvent d'autre signe de leur présence qu'une expectoration sanglante. Le sang est rejeté communément en petite quantité, il est souvent d'un rouge vif, il est rendu par expuition et parfois après des quintes de toux que provoquequelquefoisla sangsue, dont la queue, en s'allongeant, peut aller titiller les lèvres de la glotte. L'examen de l'arrière-gorge peut parfois faire reco»naître une des extrémités del'annéhde, mais il n'est pas rare non plus que les yeuxne découvrent rien, même en déprimant le bord de la langue. Cependant la vue du saog qui tapisse les parois du pharynx, 1 absence de tout signe morbide vers le thorit, un sentiment de gène croissant au niveau du larynx à mesure que la sangsue

(I) Dissertalio de hœmoptysi^ anno 1"00.

DE L'nÉMOPTYSIE. 699

augmente de volume, enfln, les pays mômes où l'on en observe, sonl tout autant de circonstances qui éveilleront Tattention. 11 importe, en effet, de connaître ici la cause de rhémorrhagie, car elle peut continuer fort longtemps, c'est-à-dire plusieurs mois, et produire, par conséquent, une anémie profonde. Ces accidents, en effet, sont souvent dus à des sangsues qui, filiformes lorsqu'elles sont avalées, finissent par acquérir un volume assez considérable (l).

Pronostic. — L'hémoptysie est une maladie toujours grave, moins par ellemôme que parce qu'elle est, le plus souvent, le symptôme d'affections organiques presque toujours incurables. Une hémoptysie succédanée, celle qui survient sous l'influence d'une violence extérieure, celle qui serait la crise d'une maladie grave, à supposer toutefois que la chose ait jamais été vue, n'offrent généralement aucun danger. Mais ces faits sont exceptionnels, et nous croyons que l'existence d'une hémoptysie, de quelque manière qu'elle arrive, doit toujours exciter au plus haut degré la sollicitude du médecin ; car la plupart de ceux qui ont eu cet accident meurent tôt ou tard phthisiques : non, comme on l'a cru pendant longtemps, que l'hémoptysie soit la cause des tubercules, mais bien parce que l'hémorrhagie ne survient qu'en raison de la présence de ces produits morbides. Les cas pareils à ceux qu'a vus J. Frank, et surtout Schmidtmann, d'hémoptysies qui auraient persisté impunément pendant vingt, quarante et cinquante ans, sont extrêmement rares. D'ailleurs nous ne voudrions pas qu'on fût trop rassuré en présence de ces hémoptysics qui semblent être devenues constitutionnelles ; car on voit souvent les indindus qui en sont atteints engendrer des enfants qui tous deviennent phthisiques, et eux-mêmes, habituellement malingres, catarrheux, peuvent mourir à un âge avancé d'une maladie étrangère aux poumons ; mais cependant ces organes, examinés à l'autopsie, présentent presque toujours alors des tubercules crus ou à l'état crétacé, ou des cicatrices qui expliquent à la fois et les symptômes passés et la transmission héréditaire du mal. C'est là un fait que je n'ai pas été le seul à constater. Tout en regardant l'hémoptysie comme un accident des plus graves, «il importe de dire pourtant qu'il n'est pas très-rare d'observer des individus qui, aycmt eu des crachements de sang abondants, jouissent ensuite d'une santé des plus parfaites, et devenant pères de famille, ont des enfants qui ne sont point tuberculeux. J'en connais un assez grand nombre d'exemples, et le corps médical de Paris, seul, comptait encore, il y a quatre ans, au moins cinq ou six de ses représentants les plus distingués qui, ayant eu autrefois des hémoptysies graves, jouissaient néanmoins depuis de très-longues années de la santé la plus parfaite.

Atlologie. — L'hémoptysie est une hémorrhagie presque inconnue dans l'enfance, très-rare dans la vieillesse, mais fréquente, au contraire, de quinze à trentecinq ans ; elle est plus commune chez la femme que chez l'homme, chez les individus de constitution faible ou moyenne, que chez les sujets vigoureux, et chez ceux qui y sont prédisposés par voie d'hérédité, c'est-à-dire dans les mêmes circonstances qui sont favorables au développement des tubercules pulmonaires. Nulle profession n'y prédispose : on a bien dit que l'hémoptysie était commune chez les cordonniers, chez les rémouleurs et les tailleurs, en raison de la position qu'ils sont obligés de prendre habituellement et qui devrait gêner les fonctions des organe» pectoraux; mais ce sont là de simples vues de l'esprit que l'observation ne confirme point.

L'hémoptysie, souvent spontanée, apparaît quelquefois après l'action d'une

(I) Archives générales de médecine, année 1863. Mémoire du docteur Bnizeau.

700 DES HËMORRHâGIES.

cause capable de l'expliquer, par exemple, après Vinspiralion de vapeurs irritantes comme l'ammoniaque et le chlore, les contusions du thorax, les plaies pénétrantes, une diminution considérable et subite de la pression atmosphérique, la fatigue des organes de la respiration résultant de l'action de parler, de crier, de chanter ou de jouer des instruments à vent, la suppression brusque d'une hémorrhagie constitutionnelle, etc. Toutes ces causes sont, sans contredit, suffisantes pour provoquer une hémoptysie grave; mais cependant, si l'on excepte les plaies pénétrantes et les contusions violentes, presque toutes les autres ont rarement cet effet chez des sujeb bien constitués, de sorte que si le crachement du sang survient à la suite d une de ces causes qui sont, à la rigueur, capables de l'expliquer, il n'en faut pas moins rechercher si elle n'aurait aussi facilement agi que parce qu'il existerait déjà une de ces lésions graves dont l'hémoptysie est le plus souvent un symptôme. La gangrène, les noyaux apoplectiques des poumons, les maladies organiques du cœur et des gros vaisseaux, mais avant tout les tubercules pulmonaires, sont les lésions de texture qui, en dehors des autres causes des hémorrhagies, provoquent le plm souvent les hémoptysies que nous observons dans la pratique.

Traitement. — Lorsqu'on est appelé auprès d'un individu qui crache du sang, il faut d'abord calmer son moral et le rassurer sur l'issue de sa maladie. On lui fait prendre une position demi-assise ; on lui enlève tous les vêtements qui pourraient comprimer le thorax ; on l'engage à rester immobile, à observer le silence le plus absolu et à résister le plus possible au besoin de tousser. Pour peu que lliémorrhagie soit forte, il convient d'ouvrir la veine une ou deux fois, pourvu pourtant que le sujet soit vigoureux et la quantité de sang perdue encore peu considérable, car je ne pense pas qu'on doive ici saigner quand même, et cela dans un but de dérivation à peu près hypothétique. Si la saignée est contre-indiquée, on opérera une révulsion sur les membres inférieurs à l'aide de sinapismes ou de ventouses sèches appliquées en grand nombre jusque sur l'abdomen et à la base de la poitrine. On pourra aussi, dans un but différent, entourer les membres de ligatures fortement serrées. A ces moyens on joindra l'usage des boissons fraîches. Lorsque, malgré tous ces efforts, l'hémoptysie se prolonge encore, on donnera à l'intérieur des boi^ sons acidulés et glacées. On aura recours aux astringents, surtout à l'extrait de ratanhia, à la dose de 2 à 4 grammes ; on donne, dans le même but, le tannin, le monésia, l'alun, l'ergot de seigle ou l'ergotine, le perchlorure de fer et les eaus hémostatiques. Enfin, on a, dans les cas extrêmes, conseillé l'application de la glace sur les parois de la poitrine, moyen qui peut avoir de graves inconvénienU et qui n'est justifié que si les autres méthodes ont été impuissantes et si les malades sont en péril. On peut aussi, à l'exemple de Mertens, recourir à lapplication d'un très-large vésicatoire entre les épaules.

Beaucoup ont recommandé contre les hémoptysies le nitrate de potasse et k digitale, soit à titre de diurétiques, soit plutôt coomie sédatifs du pouls; l'efficacité de ces agents a paru assez contestable ; parfois, pourtant, ils m'ont semblé manifestement avantageux. J'ai^ avec Sydenham, souvent donné des purgatifs ; mais ces moyens ne sont guère que des adjuvants. Il en est de même de l'opium qui, sans effet contre l'hémorrhagie elle-même, sera néanmoins administré avec avantage pour modérer les quintes de toux ou pour calmer les douleurs qui accompagnent parfois l'hémorrhagie. On a attribué à l'opium une puissance plus grande encore et un effet plus direct ; ainsi Graves le donnait à haute dose lorsque l'hémoptjae avait résisté aux saignées. M. Behier l'a recommandé dans les hémoptysies grades à la dose de 30 et 40 centigranames, c'est un moyen à expérimenter en pareil cas.

DE LA STOMATOHRHAGIE. 701

Tout ce que je viens de dire s'applique aussi bien aux hémoptysies idiopathiques qu'à celles qui sont symplomatiques. Pour les premières, il est quelques circonstances qui doivent modifier le traitement : tel est le cas où, l'hémoptysie étant succédanée des règles, il faut provoquer une fluxion vers l'utérus ; ou bien celui où, l'hémorrhagie s'accompagnant de symptômes bilieux, il faut, d'après le conseil de StoU et de Finke, se hâter de donner un vomitif. Celui-ci, d'ailleurs, est un moyen perturbateur tout-puissant contre certaines hémoptysies symptomatiques et rebelles à tous les traitements. Les secousses du vomissement n'ont pas ici les effet» lâcheux qu'on pourrait redouter en théorie. Graves, au lieu de faire vomir, se borne à prescrire l'ipécacuanha à dose seulement nauséeuse, c'est-A-dire qu'il donne tO centigrammes de ce médicament, qu'il répète trois ou quatre fois à un quart d'heure d'intervaMe.

DE LA STOMATORRHAGIE.

La stomatorrhagie est l'hémorrhagie qui a sa source dans la bouche ou dans larrière-bouche. Cette maladie est très-rarement primitive ou essentielle; quand elle a ce caractère, on ne l'observe guère qu'à titre d'hémorrhagie supplémentaire chez les femmes, au moment de leurs règles ou après la suppression du flux menstruel. Presque toujours la stomatorrhagie est une affection symptomatlque d'une défibrination du sang, de l'état fongueux des gencives, de la blessure de la muqueuse bijf cale, de l'évulsion d'une dent ou d'un carcinome de la langue. La stomatorrhagie est une affection presque toujours bénigne et dans laquelle il n'y a le plus généralement qu'un faible écoulement de sang. U faut excepter pourtant ' celle qui provient d'une dégénérescence de tissu ou d'une altération du san£, et qui, par son abondance, a plusieurs fois compromis la vie des malades. Lorsque le sang est exhalé lentement dans l'arrière-bouche et que le malade garde habituellement le décubitus dorsal, le liquide tombe souvent dans le pharynx et dans l'estomac. Rendu plus tard par le vomissement et dans les selles, ou bien par les secousse» de toux qu'il excite, il pourrait faire croire à une hématémèse ou à une hémoptysie ; mais l'inspection de la bouche, préalablement nettoyée par des gargarismes, permettra toujours de découvrir le siège de l'hémorrhagie, et le plus souvent aussi la cause organique qui la produit. Dans tous les cas on peut s'assurer aisément que le sang provient de l'intérieur de la bouche, lorsque, inclinant la tète en avant, on fait cesser la toux et le vomissement, bien que le flux sanguin continue (P. Frank). Le sang de la stomatorrhagie est rendu par sputation ; il est généralement rouge, non écumeux ; il est pur, ou du moins il n'est pas mêlé intimement à la salive ni à du mucus.

On opposera à cette hémorrhagie les collutoires froids et astringents ; dans quelques cas d'hémorrhagie survenant par érosion d'un vaisseau, la cautérisation par le fer rouge peut être indiquée. Si le sang provenant d'un alvéole ne cessait de fluer malgré l'emploi des styptiques, on devrait exercer une compression directement avec le doigt, ou bien encore en introduisant dans la cavité alvéolaire une boulette de cire ou de papier mâché imprégnée d'alun ou de colophane, etc.

101 DES HËNORRHAGIES.

DE LA GASTRORRHAGIE ET DE L HÉMATÉMÈSE. Sthonymib. — VomiMement de lang; gastro-hémorrhagie ; vomilus eruemtust meUtna, etc.

La gastrorrhagie est l'hémorrhagie qui se fait à la face interne de reslomac, et Vhématémèse est le rejet, par le vomissement, du sang ainsi exhalé ou qui s'est épanché d'une manière quelconque dans ce viscère.

Anatomie pathologique. — A l'autopsie, l'estomac contient une quantité de sang plus ou moins considérable ; j'ai vu ce viscère énormément distendu par un seul caillot noir ; le plus souvent pourtant on ne trouve que des grumeaux noirâtres, ou bien c'est un sang noir, dissous, mêlé à du mucus ^t à des aliments : il en existe aussi plus ou moins dans le reste du tube digestif. Tantôt la muqueuse est uniformément rouge ou bleuâtre, comme si la matière colorante du sang épanché l'avait pénétrée ; ailleurs elle est véritablement injectée, parfois elle est ecchymosée par places. Les vaisseaux voisins peuvent être plus ou moins apparents ; mais on ne constate pas ces dilatations variqueuses dont on a tant parlé autrefois, il est tnV rare aussi que la membrane muqueuse offre la moindre solution de continuité. Dans l'immense majorité des cas, le sang a donc été seulement exhalé.

La gastrorrhagie étant presque toujours symptomatique, on trouve communément, à l'ouverture des cadavres, diverses lésions organiques. Dans quelques cas très-rares ce sont des tumeurs anévrysmales de l'aorte ou du tronc cœhaque, etc., qui se sont rompues dans l'estomac ; plus souvent ce sont des maladies qui ont apporté une gêne considérable dans la circulation : telles sont les lésions du cœur, * les compressions et oblitérations de la veine porte, ou, comme je l'ai vu dans un cas, Toblitération de la veine splénique par des caillots ; ou bien on trouve une rate énorme, un foie volumineux ou ratatiné, atteint de cirrhose ou d'atrophie simple. Dans quelques cas, on constate dans l'estomac une ulcération d'étendue variable, parfois lenticulaire et présentant au fond l'orifice béant d'un rameau artériel : beaucoup plus souvent encore que les lésions qui précèdent, on trouve chez les sujets qui ont subi une hématémèse plus ou moins abondante, un cancer simple ou ulcéré de l'estomac.

Symptômes. Marche. Terminaisons. — Chez la plupart des malades, la gastrorrhagie est précédée par un état de malaise et par un dérangement plus ou moins grave dans les fonctions de l'estomac. De la chaleur ou une douleur à Tépigastre, une sensation de brûlure dans cette région, des tiraillements lombaires, de l'étouffement, un refroidissement du corps, la pâleur de la face et des lipothYmies annoncent que l'hémorrhagie s'effectue. Bientôt des envies de vomir se font sentir, et le sang est rejeté par la bouche au miUeu d'une anxiété et d'un malaise inexprimables : on dit alors qu'il y a hématémèse. Souvent, après ce vomissement, les malades se sentent soulagés : cependant ils conservent encore de la pesanteur épigastrique, une soif parfois vive, une saveur désagréable ; le pouls est fréquent ; les malades sont d'une faiblesse extrême et nullement proportionnée à la quantité de sang qu'ils ont perdue.

Le sang rendu n'a pas toujours le même aspect. Lorsqu'il est rejeté peu après avoir été exhalé, il est d'un rouge plus ou moins artériel, tantôt fluide, tantôt réuni en caillots volumineux. Si au contraire il a séjourné pendant un temps assez long dans l'estomac, s'il y a subi le contact prolongé du suc gastrique, il perd la plupart de ses qualités physiques, et il est rejeté au dehors sous forme d'une matière

DE LA GASTRORRHAGIE ET DE L'HÉMATÉMËSË. 703

noire, d'une odeur aigrelette, plus ou moins consistante, et que l'on a justement comparée à de la suie délayée, à du chocolat ou à du marc de café.

La quantité de sang rejeté varie beaucoup ; parfois les malades en rendent à peine quelques cuillerées, d'autres en vomissent un ou plusieurs litres. Lorsque la gastrorrhagie est abondante, le sang est rendu à flots ; dans le cas contraire, il n'arrive dans la bouche que par une sorte de régurgitation. Le sang vomi est tantôt pur, tantôt mélangé à du mucus, aux boissons et aux aliments.

Lorsque l'hémorrhagie est très-considérable, indépendamment des symptômes généraux qui accompagnent toute perte de sang un peu forte, comme horripilalions, pâleur de la peau, accélération du pouls et lipothymie, on observe souvent, soit pendant, Thématémèse, soit avant qu'elle ait lieu, une tension considérable de l'épigastre, souvent avec matité de cette région, ce qui dépend de l'accumulation du sang dans la cavité stomacale. On a prétendu également que quelquefois la rate et le foie étaient augmentés de volume pendant la période congestive, et que cette tuméfaction cessait après le vomissement ; mais nous n'avons pu encore vérifier la justesse de cette assertion. 11 est rare qu'il n'y ait qu'un seul vomissement; dans la plupart des cas, l'hémorrhagie, après avoir paru s'arrêter pendant quelques heures, recommence, et de nouveaux vomissements s'effectuent. Ces alternatives peuvent avoir lieu pendant plusieurs jours; la maladie diminue alors peu à peu, laissant après elle une faiblesse extrême.

Tout le sang exhalé dans l'estomac n'est pas vomi, mais une portion de ce liquide franchit le pylore : aussi, lorsqu'on examine les selles des malades, six, douze, vingt-quatre, trente-six ou au plus tard quarante-huit heures après le début de la gastrorrhagie, on trouve qu'elles sont formées en grande partie par une matière pultacée noirâtre, que l'on reconnaît facilement pour être du sang altéré. Ces évacuations noires ont lieu tantôt sans souffrance, tantôt après avoir excité des coliques et un peu de ballonnement du ventre. Ces selles sont un symptôme que je crois presque constant : elles manquent, en effet, bien plus rarement que le vomissement lui-même. Dans les cas de gastrorrhagie sans hématémèse, on observe comme précédemment les mêmes douleurs, la même chaleur à l'épigastre, de la soif, des frissons et des lipothymies. Ces divers phénomènes, qui par eux-mêmes n'ont rien de caractéristique, devraient pourtant faire soupçonner la nature de rafifection, si le malade avait déjà eu antérieurement des hématémèses; mais on n'acquiert de certitude à cet égard que le lendemain, lorsque du sang est trouvé dans les selles.

L'héDQorrhagie de l'estomac peut tuer rapidement après un ou plusieurs vomissements. Quelquefois la mort arrive inopinément en quelques instants, et sans qu'on puisse en soupçonner la cause ; à l'autopsie, on en trouve l'explication dans l'estomac, qui est énormément distendu par un caillot sanguin. J'ai observé un fait de ce genre en 1835; P. Frank en a également rapporté un exemple, et l'on en trouve un troisième dans les Bulletim de la Société anaiomique (année i«^63).

Dans la plupart des cas pourtant les malades se rétablissent, mais leur ccnvalescence est longue ; car l'hématémèse est, comme je l'ai déjà dit, de toutes les hémorrhagies celle qui brise le plus les forces. Ajoutez, en outre, que le trouble des organes digestifs, qui leur succède fréquemment, tend à prolonger la faiblesse en empêchant l'alimentation. Je suppose ici que l'hémorrhagie est essentielle ; mais lorsqu'elle est symptoma tique, le rétablissement des malades n'a pas lieu si l'affection qui a produit l'hémorrhagie est incurable. Dans ce cas, on voit souvent celle-ci se renouveler de temps en temps; elle suit alors une marche chronique.

704 DES HÉMORRHAGIES.

C'est à cette forme qu'il faut rapporter ce que les anciens appelaient fiior6us niqer^ ou melœnaj accident que je ferai connaître plus complètement lorsque je traiterai du cancer de l'estomac.

DiaffQostic. ^ La gastrorrhagie, dans laquelle le sang n'est pas vomi, pourrait être facilement méconnue ; cependant, dans la plupart des cas, à mesure que l'exhalation sanguine s'effectue, on observe la pâleur de la face, le refroidissement du corps, le malaise et les lipothymies, qui indiquent qu'une hémorrhagie se produit quelque part. Si, en interrogeant alors les malades, on apprend que ces accidents coïncident avec de la chaleur, avec de la douleur et de la pesanteur à Tépigastre, il sera rationnel de soupçonner que c'est dans l'estomac que Thémorrhagie sest faite. L'inspection des selles peut seule, à défaut des vomissements, faire établir le diagnostic, mais d'une manière moins précise pourtant que ne le ferait l'hématémèse.

L'hématémèse peut être confondue avec une hémoptysie. J'ai dit, en effet, précédemment, en parlant de cette dernière, que le sang, en arrivant dans le pharynx, excitait parfois des efforts de vomissement, de manière à faire croire qne le sang provenait de l'estomac lui-môme. Ce qui souvent vient encore augmenter l'incertitude, c'est qu'une certaine quantité de sang ayant été avalé, est ensuite rendu, noir et altéré, soit par les vomissements, soit par les selles, comme dans une véritable gastrorrhagie. Dans ces cas, on fixera le diagnostic d'après l'étade et la comparaison des symptômes de l'hémoptysie et de l'hématémèse : ainsi, dans la première, les malades accusent de la chaleur dans la poitrine, des douleurs dans le dos, de la dyspnée : dans la plupart des cas le sang n'est rejeté qu'après des effbrb de toux, tandis que dans l'hématémèse c'est à l'épigastre que les malades rapportent leur malaise et leur douleur, et de plus ils ne toussent point. L'aspect du sangdilT^re aussi dans les deux maladies : dans l'hémoptysie, il est rouge, vermeil, rutilant, fluide ; dans l'hématémèse, il est moins rouge, souvent il est d'un noir foncé et en grande partie coagulé. On aura aussi égard à la quantité de sang rendue : cél\e-d est en général plus considérable dans l'hématémèse que dans l'hémoptysie ; c^cmtons enfin que, dans la pneumorrhagie, l'auscultation révèle souvent dans la pofîtrioe des râles et diverses altérations du bruit respiratoire, phénomènes qui manquent dans l'autre, à moins de quelque complication thoracique.

Du sang exhalé par les muqueuses buccale et pituitaire peut, comme nous l'avons dit précédemment, être porté également dans l'estomac pendant le sommeil et à l'insu des malades, puis être rejeté par les vomissements et par les selles, et faire croire qu'il a été exhalé dans l'estomac ; mais, dans ces cas, le peu d'abondance du sang, l'examen de la bouche, du pharynx et des fosses nasales, la présence sur ces parties de quelques caillots d'un sang noir et adhérent, sont autant de circonstances qui, avec l'absence des signes locaux propres aux hématémèseS; permettront de porter un jugement.

Un point capital dans le diagnostic est de déterminer si l'hématémèse est estoh tielle ou si elle est symptomatique. On soupçonne que l'hémorrhagie est essentielle lorsqu'elle se déclare brusquement au milieu d'une santé parfaite, lorsque surtout elle parait succédanée de quelque hémorrhagie constitutionnelle, et lorsque enfin on voit les malades se rétablir complètement et d'une manière durable. Mais une hématémèse qui a été précédée pendant un temps plus ou moins long par de l'anorexie, par des digestions difficiles, par des douleurs plus ou moins vives, par de l'amaigrissement, devra inspirer des inquiétudes et faire craindre une lésion plus ou moins grave, soit un cancer, soit un ulcère simple de l'estomac (voyez ces

DE LA GASTRORRHAGIB ET DE L'HÉMATÉMËSE. 7f)5

maladies). Quant à détenniner la nature et le siège des diverses lésions dont Thématémôse peut être un symptôme, c'est par un examen attentif de tous les organes et surtout des viscères abdominaux, ainsi que par la nature des troubles fonctionnels, qu'on y parviendra. Je renvoie le lecteur aux articles consacrés à chacune des maladies dont Thématémèse peut être un accident ou un symptôme.

Pour compléter le diagnostic différentiel, je devrais parler de l'hématémèse simulée, c'est-à-dire de ces fripons qui, avalant du sang de quelque animal ou du sang humain, le rejettent ensuite en provoquant artificiellement le vomissement; mais un médecin attentif découvrira aisément la supercherie, par l'absence des symptômes propres aux hématémèses, et par un interrogatoire habilement dirigé*

Lorsque l'hématémèse est observée chez un enfant à la mamelle, il faut savoir que le sang peut non-seulement avoir été exhalé dans la bouche, mais provenir de la naère et avoir été sucé avec le lait ; le dernier cas serait môme, d'après J. Frank, le plus commun, ce qui ne nous semble nullement établi.

Pronostic. — Chomel a dit, avec juste raison, qu'il y avait bien peu de cas où une gastrorrhagie ne fût pas une maladie grave, et qu'il en éfait bien moins encore où elle ne pût être regardée comme salutaire. Les cas les moins fâcheux sont ceux où la maladie est idiopathique et supplémentaire. Cependant, même alors, elle récidive souvent, elle affaiblit beaucoup les sujets, elle produit un grand trouble dans les fonctions digestives, et doit, à cause de cela, être regardée comme fâcheuse. Enfin la gravité du pronostic sera proportionnée à la quantité de sang exhalé et au plus ou moins d'incurabilité de l'affection dont rbématémèse est presque toigours symptomatique.

Atiologie. — Les causes de la gastrorrhagie idiopathique sont très-obscures : ce sont d'ailleurs toutes celles qui président au développement de la pléthore et des hémorrhagies actives en général. Dans la plupart des cas, cette espèce de gastrorrhagie est supplémentaire, et se remarque par conséquent chez la femme, spécialement vers l'âge moyen de la vie.

L'induration squirrheuse des parois de l'estomac, l'ulcère simple décrit surtout par M. Cruveilhier et par M. Rokitanski, sont les causes organiques les plus ordinaires desgastrorrhagiessymptomatiques. Viennent ensuite les tumeurs formées par la rate, par le foie et par le pancréas, les oblitérations des veines porte, splénique et mésentérique supérieure, qui sont une cause efBcace d'hénoorrhagie, par suite de la gène qu'elles apportent à la circulation abdominale. C'est aussi par un obstacle à la circulation dans la veine porte, et cela par une cause qui n'est pas toujours très-appréciable, [qu'on explique ces gastrorrhagies qui surviennent quelquefois dans les huit ou dix jours qui suivent la naissance.

Après les lésions précédemment énumérées, je classerai parmi les causes organiques de la gastrorrhagie les maladies des vaisseaux extérieurs ou propres à l'estomac, soit que, frappés d'anévrysmes, ces vaisseaux se rompent dans ce viscère, «oit qu'ils se perforent par un travail ulcératif qui commence par la muqueuse. L'hénoorrhagie de l'estomac est aussi un accident de l'empoisonnement par les corrosils, soit qu'elle arrive aussitôt après l'ingestion du poison, soit qu'elle résulte do la vive inflammation qui en est la suite, soit enfin qu'elle survienne plus tard lorsque les eschares se détachent. Enfin l'hémorrhagie de l'estomac peut ètrb symptomatique d'une maladie générale : telle est celle qui arrive constamment dans le cours de la fièvre jaune et dans quelques cas de scorbut et de purpura, etc.; elle se lie constamment alors à une altération profonde du fluide sanguin, à sa défibrinatioD. 11 ne doit point en être question dans cet article.

706 DES HÉMORRHAGIBS.

Quelle que soit la cause qui doane lieu à une gai!6trorrhagie, la maladie se déclare le plus souvent d'une manière spontanée et tout à fait imprévue ; d'antres fois, elle survient à l'occasion d'un coup, d'une émotion morale, d'une indigestion, d'an excès alcoolique, d'un refroidissement. Ces dernières causes peuvent même produire la gastrorrhagie, indépendamment de toute lésion organique ; ce fait pourtant est fort rare. On a décrit des hématémèses vermineuses; mais rien n'est encore démontré à cet égard. On a aussi avancé que les sangsues avalées pouvaient produire une hémorrhagie grave de l'estomac, mais il n'en est rien, car l'annélide ingérée dans cette cavité ne tarde pas à y périr. Lorsque du sang a été vomi dam ces circonstances, nul doute que le liquide ne provienne du pharynx ou de l'œsophage. (Voyez, plus haut, page 698.)

Traitement. — Les règles de traitement que j'ai précédemment exposée» pour les hémorrhagies actives, passives et supplémentaires, s'appliquent, pour la plupart, à la gastrorrhagie ; toutefois il y a quelques indications qui sont spéciales à cette dernière : ce sont celles sur lesquelles j'insisterai plus particulièrement.

L'hémorrhagie s'étant faite et le malade vomissant, il faut tâcher de modérer et de suspendre l'exhalation sanguine. Dans ce but, on mettra des révulsifs en permanence sur les membres, on entourera ceux-ci de ligatures; de larges ventoiRes seront appliquées dans le dos. On administrera, en outre, des boissons très-l^rement acidulées, telles que l'eau de groseille ou de citron glacée; J. Frank se lone beaucoup d'une tisane faite avec la gomme ou la pulpe de tamarin : ces diverses boissons seront prises en petite quantité, par cuillerée seulement, et à environ dix minutes de distance. Si l'hémorrhagie continue, il ne faut pas hésitera appliquer sur l'épigastre et sur les hypochondres une vessie pleine de glace, et à administrer ht limonade sulfurique. 11 faut que le malade garde une position horizontale et l'immobilité la plus absolue. Si une défaillance survenait, il faudrait examiner par la vue et par le toucher l'état du pharynx : car il peut arriver alors que le sang, remontant dans la gorge, produise l'asphyxie, soit que ce liquide s'introduise dans les voies aériennes, soit que, réuni en caillot, il >ienne obturer l'orifice supérieur du larynx : un fait rapporté par P. Frank justifie le conseil que je donne actuellement. Les mômes moyens seront continués pendant plusieurs jours, et même quelque temps après la cessation de l'hémorrhagie. Les astringents, que beaucoup conseillent dès le début, ne devront pourtant guère être donnés que si l'hémorrhagie continue, ou si elle est assez abondante pour compromettre la vie. Outre la limonade sulfurique, dont j'ai parlé, on donnera l'extrait de ratanhia, le cachou, une décoction d'écorce de grenade, l'ergot ou l'ergotine, les diverses eaux hémostatiques, une solution alumine use, et mieux encore une potion contenant de 1 à 3 grammes de perchlorure de fer.

11 est inutile dédire que les malades seront tenus à une diète rigoureuse pendant toute la durée de l'hémorrhagie; mais, vu la faciUté extrême avec laquelle eUese reproduit, surtout lorsque l'estomac est prématurément excité par les aliments, (m devra continuer l'abstinence plusieurs jours après la cessation de l'exhalation sanguine. On commencera par donner au malade des bouillons émollients, du lait^ un lait de poule, et plus tard du bouillon ordinaire. 11 convient de prendre ces boissons froides et en petite quantité à la fois. On permettra ensuite l'usage de gelées végétales et animales ; on reviendra très-lentement aux aliments ordinaires^ en commençant par ceux dont la digestion est le plus facile, et qui, sous un petit volume, contiennent beaucoup de principes nutritifs. S'il reste du côté de l'esto-

DES flÉMORRHAGlES INTESTINALES. 707

mac quelques indices d'une congestion persistante, il convient, si Tétat des forces, toutefois, ne s'y oppose pas, d'appliquer quelques sangsues à l'anus plutôt encore qu'à Tépigastre, et de prescrire des révulsifs sur les hypochondres. Il faut aussi tenir le ventre libre à l'aide de lavements simples ou laxatifs.

Si le vomissement de sang survenait après l'ingestion d'une sangsue, on a conseillé d'administrer aussitôt une solution de sel marin ; mais, d'après ce que j'ai dit plus haut, cette pratique doit être inutile. Mieux vaudrait donner les astringents et la glace.

Le traitement de Thématémèse qui sur\1ent quelquefois chez les nouveau-nés, offre de grandes difficultés; nous croyons que, si l'enfant était fort et s'il y avait quelque signe de congestion, on devrait appliquer une ou deux sangsues à l'anus. Mais on insistera surtout sur les révulsifs cutanés, et l'on administrera à l'intérieur une boisson douce, légèrement acidulée et froide.

L'individu qui a éprouvé une gastrorrhagie devra être soumis pendant longtemps à un régime sévère, à cause de la fréquence des récidives.

DES HÉMORRHAGIES INTESTINALES.

Sous les noms d*hémonhagie intestinale, d'entérorrkagie et d^entéro-hémorrhogie, je comprends toutes les hémorrhagies qui se font par la muqueuse intestinale, depuis le duodénum jusqu'au rectum. Cependant, à l'exemple de tous les auteurs, j'étudierai séparément, sous les noms d'^iémorrhoides et de flux hémarrholdalj certaines hémorrhagies qui ont lieu par la dernière portion du gros intestin, et qui coïncident ordinairement avec la formation de certaines tumeurs dans cette région.

Les hémorrhagies intestinales, beaucoup plus rares que toutes celles que nous avons étudiées jusqu'à présent, sont susceptibles des mômes divisions,* c'est-à-dire, qu'elles peuvent être actives ou passives, essentielles ou symptomatiques, etc.

Anatomie pathologique. — Dans les hémorrhagies essentielles comme dans celles qui sont symptomatiques d'une lésion siégeant ailleurs que dans le tube digestif, on trouve que parfois la portiin de la muqueuse par laquelle le sang a été exhalé est gonflée, boursouflée, d'un rouge foncé, piquetée, injectée, ecchymosée ; hors ce dernier cas, il suffit souvent de presser entre les doigts la muqueuse et de la laver sous un filet d'eau pour lui rendre bientôt sa couleur, son épaisseur et sa consistance normales. Plus souvent, au lieu d'ôtre aussi fortement congestionnée, la membrane muqueuse est, au contraire, tout à fait décolorée et comme exsangue. Lorsque l'hémorrhagie a été symptomatique, on trouve, en outre, des altérations diverses : les unes siègent dans les intestins, ce sont surtout des ulcérations et la dégénérescence squirrheuse ; les autres alfectent des organes plus ou moins éloigriés, spécialement la rate et le foie. La première est parfois hypertrophiée ; le second peut avoir indifféremment un volume plus considérable, ou bien son tissu est plus ou moins atrophié, ou bien encore il peut être le siège de produits hétéromorphes. Enfin, on peut encore constater, soit un rétrécissement, soit une oblitération de la veine cave ou des principaux troncs veineux qui y affluent.

Symptômes. Marche. — Quelques malades éprouvent, un ou plusieurs jours avant l'hémorrhagie, un sentiment de gêne, ou bien des douleurs, des picotements dans le ventre ou aux lombes ; parfois ils offrent un ballonnement plus ou moins considérable. Dans la plupart de ces cas, pourtant, il n'y a pas de prodromes. Quelques malades ressentent une douleur obtuse à l'ombilic, bientôt suivie de tous

708 DES HÉMORRHAGIES.

les accidents qui accompagnent les hémorrhagieB internes. C'est ainsi qu'on a vu quelques individus être pour ainsi dire foudroyés, tomber rapidement dans un étal de syncope et succomber avant que le sang ait été évacué. Le plus ordinairement pourtant les syncopes et les lipothymies n'ont qu'une durée assez courte ; mais elles reparaissent quelquefois à de courts intervalles, surtout lorsqu'on imprime des mouvements aux malades ; lorsqu'elles sont tout à fait spontanées, elles indiquent plutôt qu'une nouvelle hémorrhagie s'effectue. Plus ou moins longtemps après avoir repris leurs sens, beaucoup de ces malades ressentent un besoin impérieiu^ irré* sistible, d'aller à la selle, et rendent quelques matières fécales solides d'abord, puis une quantité plus ou moins considérable de sang fluide ou en caillots, pur oa môle aux matières intestinales et plus ou moins altéré, suivant le point où il a été exhalé et suivant la longueur du séjour qu'il a fait dans le tube digestif. Si le sang est exhalé en grande abondance, ou bien s'il l'a été en petite quantité, mais dans un point voisin du rectum, il sera alors généralement excrété peu après son extravasation. Dans le cas contraire, le sang n'est rendu que plusieurs heures après ; il est souvent alors méconnaissable, et si, en raison du peu d'abondance de Thémorrhagie, les symptômes généraux ont fait défaut, la maladie peut passer tout à fait inaperçue.

Dui^éa* Terminaisons. — L'hémorrhagie intestinale a une durée généralemeot courte ; elle est tantôt éphémère, c'est-à-dire que l'exhalation, s'étant faite hrasquement, s'arrête presque aussitôt et ne se reproduit pas. Dans la plupart des cas, cependant, il y a plusieurs hémorrhagies successives, variables en abondance ; ou bien, une hémorrhagie forte ayant eu lieu d'abord, il n'existe plus ensuite qu'une sorte de suintement. Dans tous ces cas les malades rendent du sang pendant plusieurs jours de suite, et souvent durant une semaine ou même plus Jonjrtemps encore. On peut évaluer à deux ou trois verres la quantité moyenne de sang que les m&lades perdent dans la plupart des entérorrhagies. Cependant cette quantité peut être moindre ; souvent aussi elle est dépassée de beaucoup. Nous avons vu, en eiïel, des individus perdre en quelques heures jusqu'à 4 ou Ô kilogrammes de sang, et expirer par la persistance de l'hémorrhagie.

Les hémorrhagies intestinales entraînent après elles tous les accidents que nous avons notés après les autres pertes de sang. Lorsqu'elles sont idiopathiques, ks malades se rétablissent généralement avec assez de promptitude, sans être plos sujets que d'autres à des dérangements du côté des fonctions digestives ; nuûs la maladie se reproduit souvent chez eux avec une extrême facilité, le plus souvent sans cause déterminante bien appréciable. C'est ce qui arrive encore chez un de mes malades que j'ai traité, avec M. Andral, d'une entérorrhagie grave et spontanée, il y a vingt-cinq ans, et qui depuis cette époque, bien qu'il ait éprouvé le même accident quatre ou cinq fois, a néanmoins joui, dans l'intervalle des crises, de U santé la plus parfaite.

Diagnostic. — Dans le diagnostic des hémorrhagies intestinales, il s'agit de déterminer H® si l'hémorrhagie existe ; 2« sur quel point de l'intestin le sang esl exhalé ; 3<* quelle est la cause de l'hémorrhagie.

Tant que le sang n'est pas excrété, il est impossible d'afOrmer, d'après les symptômes généraux, s'il y a eu hémorrhagie, et si celle-ci s'est faite dans le tube digestif. Le doute cesse lorsque le sang a été évacué. Cependant il faut bien se garder de prendre pour des selles hémorrhagiques des matières fécales qui seraient seulement noirâtres. Cette confusion n'est possible que lorsque, l'hémorrhagie ayant été faible, le sang est intimement combiné avec les fèces. Dans le cas contraire, on

DES HÉMORRHAGIES INTESTINALES. 709

trouvera toujours au fond du vase un sang peu altéré, sous forme de grumeaux noirâtres ; d'autres fois, c'est une sorte de poudre brune ou noire comme du tabac ou du marc de café, qu'on remarque également disséminée à la surface et dans l'épaisseur des matières fécales.

Lorsqu'on a ainsi constaté l'existence du sang dans les selles, il reste à déterminer si ce fluide a été réellement exbalé dans l'intestin, ou si, au contraire, il provient pas de l'estomac, des fosses nasales ou de l'intérieur de la boucbe. Des symptômes de congestion à l'épigastre, mais surtout des vomissements de sang, ayant précédé de quelques heures, d'un ou de plusieurs jours, les selles sanguinolentes, devront faire admettre qu'il y a eu gastrorrhagie, quoique, à la rigueur, il ne soit pas absolument impossible que du sang exhalé dans la première courbure du duodénum reflue dans l'estomac, conime la bile le fait d'ailleurs si souvent. Cependant l'hémorrhagie du duodénum est tellement rare, qu'on peut l'exclure, pour ainsi dire, quand il s'agit du diagnostic. Lorsque la gastrorrhagie se fait sans produire presque aucun symptôme local, lorsqu'il n'existe pas de vomissement et que tout le sang est évacué par les selles, il n'y a aucun moyen pour ne pas confondre entre elles la gastrorrhagie et l'entérorrhagie. Quant à la supposition que le sang pourrait provenir d'une épistaxis ou d'une stomatorrhagie, je crois qu'on ne peut jamais commettre une pareille méprise. D'ailleurs le diagnostic différentiel s'établira ici sur les miîmes données que quand il s'agit de déterminer si du sang rendu par expuition a été exhalé par la pituitaire ou par la muqueuse buccale. (Voyez plus haut.)

Quand on s'est assuré que le sang a été fourni par la membrane muqueuse intestinale, il faudra essayer de préciser le point de l'intestin où cette exhalation s'est faite ; on s'éclairera ici parles résultats que fournissent l'inspection, la palpation, la percussion du ventre, et par le temps plus ou moins long qui s'est écoulé entre les premiers indices de l'hémorrhagie et la manifestation des selles sanguinolentes. Toutefois il est rarement possible de donner une pareille précision au diagnostic. On ne devra jamais d'ailleurs se dispenser de pratiquer l'exploration du rectum, afin de s'assurer que l'hémorrhagie n'est symptomatique ni d'une dégénérescence de tissu, ni d'un état fongueux de la muqueuse, et qu'elle n'est pas fournie par une hémorrhoïde interne ulcérée. La plupart des hémorrhagies intestinales rebelles dépendent, en effet, de cette dernière cause. C'est là un fait qu'on ignore trop, et qui est d'ailleurs d'autant plus facilement méconnu , que les malades affirment eux-mômes souvent n'être pas hémorrhoïdaires, parce qu'ils n'ont Jamais eu de tumeur extérieure. Lorsque le sang est ainsi excrété des vaisseaux hémorrhoïdaux, il est pur, rouge, vermeil et entièrement distinct des matières fécales. (Voyez plus bas l'article Hémorrhoides,)

Pour établir si l'hémorrhagie est idiopathique, ou bien si elle est symptomatique, il faut avoir égard à la manière dont elle survient, aux commémoratife et à l'état présent dos sujets. La valeur sémiotique des hémorrhagies intestinales diffère en effet suivant que l'écoulement sanguin s'effectue au milieu d'un état de santé parfaite, ou bien dans le cours d'une affection chronique ou d'une maladie aiguC fébrile. Dans le premier cas, elles sont probablement idiopathiques ; dans le deuxième, elles sont presque toujours le symptôme d'une lésion organique, comme un cancer, et dans le troisième, elles sont, dans notre climat du moins, presque caractéristiques de la lésion des plaques de Peyer.

Pronostic. — L'hémorrhagie intestinale, à moins qu'elle ne soit supplémentaire, constitue toujours un accident grave. Son pronostic, d'ailleurs, sera fondé

sur les mêmes éléments que celui de la gasirorrhagie. Ajoutons que, comme l'entérorrhagie idiopalhique est exceptionnelle, il fout, môme quand cet accident atteint un individu qui jouissait de toutes les apparences de la santé, ne pas trop hasarder son pronostic, attendu que Thémorrhagie est parfois le premier signe d'une lésion organique des intestins ; on ne doit être rassuré qu'autant que l'individu reprend la plénitude de la santé.

Étioloffie. — Nous ne savons encore rien de précis sur les causes prédisposantes et efficientes des entérorrhagies idiopathiques. Toutes les hémorrhagies intestinales que j'ai observées ont affecté des sujets sobres, ayant un bon régime, et qui étaient /Igés de vingt à quarante ans. Tous avaient un tempérament lymphatique et étaient très-irritables ; dans un cas, l'hémorrhagie fut succédanée des règles et se montra extrêmement opiniâtre. L'entérorrhagie peut être produite par des causes directes, qui déterminent une phlogose vive et subite du tube digestif : tels sont les poisons corrosifs, les purgatifs drastiques, surtout la coloquinte. On a attribué le même effet aux entozocdres, lombrics et ténias ; mais rien n'est encore prouvé à cet égard. La plupart des hémorrhagies symptomatiques dépendent d'une lésion matérielle des tuniques intestinales ; ce sont tantôt des ulcérations comme il y en a dans la dysenterie et surtout dans la fièvre typhoïde ; un pareil effet a lieu beaucoup plus rarement chez les phthisiques, probablement en raison de la manière plus lente dont les tissus se détruisent, ce qui laisse aux vaisseaux le temps de s'oblitérer. La dégénérescence squirrheuse et encéphaloide des intestins est une cause noFi moins commune d'entérorrhagie; toutefois il m'a semblé que l'hémorrhagie intestinale manquait bien plus souvent dans le cancer de l'intestin que la gastrorrhagie dans celui de l'estomac. Toutes les lésions qui ont pour effet degcoer la circulation de la veine porte, telles que la compression de cette veine ou de ses principales branches par une tumeur ou par le développement insolite du foie, de la rate et du pancréas, sont des causes toutes-puissantes pour la production des hémorrhagies intestinales. C'est encore par une gêne dans la circulation hépatique qu'il faut expliquer le développement de la plupart de ces entérorrhagies passives qui se montrent quelquefois chez des enfants Agés d'un à dix-huit jours, ainsi que Billard, les docteurs Kiwisch et Rahn-Escher en rapportent des exemples. Enfin, les hémorrhagies intestinales sont quelquefois symptomatiques d'une défibrination du sang : c'est ce qu'on a observé, en 1803, chez les ouvriers des mines d'An&D ; c'est ce qu'on a remarqué aussi dans quelques autres maladies, telles que le purpura hœmorrhagica, le scorbut, la fièvre jaune, le typhus et les autres fièvres graves. Enfin le sang contenu dans l'intestin pourrait provenir de la rupture d'une tumeur anévrysmale de l'aorte ; mais cela doit être excessivement rare.

Traitement. — Tout ce que j'ai dit précédemment du traitement prophylactique et curatif de la gastrorrhagie convient exactement aux hémorrhagies iniestinales. Quant à ces entérorrhagies toujours très-graves qu'on observe chei les nouveau-nés, et qui dépendent d'une congestion passive des vaisseaux mésaraïques. Billard conseille d'appliquer deux sangsues à l'anus ou de faire saigner le cordon; M. Hahn-Escher recommande les astringents unis aux mucilagineux, tandis que les révulsifs sur la peau et les bains chauds surtout sont les moyens préférés par M. Kiwisch.

DU FLUX HÉMORRHOÏDAk ET DES HÉMORRHOÏDES. ^H

Le mot hémorrhoide (de oIiim, sang, et p^M, je coule), d'abord employé conmie synonyme d'hémorrhagie, sert à désigner aujourd'hui certaines tumeurs sanguines qui se forment à la partie inférieure du rectum, ou bien un flux sanguin qui a lieu par le même point, et qu'il est plus convenable cependant de désigner sous le nom de flux hémorrhoiduL

Historique. — Les hémorrhoïdesont joué un rôle bien important dans la pathologie, il est peu d'auteurs qui n'en aient parlé dans leurs écrits; mais si l'on excepte Hippocrate et Galien, qui ont consacré le mot hémorrftoide pour exprimer un écoulement de sang par les veines de l'intestin rectum, tous les autres en ont étendu la signification, puisqu'ils ont décrit des hémorrhoïdes de la vessie, de la bouche, de l'utérus, etc. Cette confusion, introduite dans la science par Aristote, s'est perpétuée jusqu'à nos jours, comme on peut s'en convaincre par la lecture môme du traité de Montègre. Cependant aujourd'hui le sens du mot hémorrhoide est définitivement fixé. Ce point de la science a été l'objet d'un grand nombre de recherches : nous citerons surtout la dissertation d'Alberti, l'un des élèves de Stahl ; les thèses inaugurales de Récamier (1800) et de M. Jobert ((828) ; le traité de Delarroque et celui de Montègre, travaux qui ont été supérieurement analysés dans le tome XIH du Dictionnaire de médecine, par deux savants médecins, MM. Raige-Delorme et Bérard.

Anatomie pathologique. — Dans cette forme de l'afTection hémorrhoïdale qui n'est constituée que par un flux sanguin, on ignore dans quel état se trouve la membrane muqueuse; toutefois tout porte à croire qu'elle ne présente que les modifications de coloration et d'injection qui existent dans l'entérorrhagieidiopathique. Dans la grande majorité des cas, l'afTection hémorrhoïdale est caractérisée par la présence de certaines tumeurs. Celles-ci sont violacées et plus ou moins hémisphériques ; les unes sont pédiculées, les autres ont une base large ; elles sont alors peu distinctes les unes des autres, et à peine aperçoit-on entre elles un sillon peu profond. Leur surface est tantôt unie, tantôt elle est inégale. Elles ont un volume qui varie depuis celui d'une lentille jusqu'à celui d'un œuf d'oie (P. Frank) ; elles sont plus ou moins flasques et affaissées. Les unes siègent à la marge de l'anus : on les nomme hémorrhoïdes externes ; les autres sont dites internes, parce qu'elles sont situées dans l'intestin môme, et qu'elles s'y insèrent au-dessus du sphincter interne. Rarement elles se prolongent dans le rectum au delà de 6 à 8 centimètres : ^^ependant on en a vu plusieurs jusque dans l'S iliaque (J. L. Petit).

Les auteurs qui ont étudié la structure des tumeurs hémorrhoïdales ont, pour la plupart, émis des opinions exclusives : ainsi les uns les ont considérées comme des varices ; d'autres les croient formées par des hémorrhagies interstitielles, ou par un tissu érectile de nouvelle formation. Mais la divergence qui règne à ce sujet provient de ce que les auteurs ont disséqué des hémorrhoïdes à différentes époques de leur évolution, et lorsque déjà elles avaient été le siège de plusieurs lésions consécutives.

Après m'ôtre livré sur ce sujet à quelques recherches, j'ai adopté l'opinion de ceux qui croient que la tumeur hémorrhoïdale, dans son état de simplicité, est uniquement formée par la dilatation d'une veine ; cette vérité a surtout été mise hors de doute par les dissections habiles de Blandin et de M. Jobert. Si, en effet, à l'exemple de Brodie et de Smith, on injecte la veine porte ou la veine mésentérique

112 DES HÉM^RRHAGIES.

inférieure, on voit la matière à injection arriver librement dans la tumeur; et si Ton incise celle-ci, il est facile de se convaincre qu'il y a continuité de tissu et identité de structure entre elle et la veine. Mais lorsque les hémorrhoîdes sont anciennes, lorsqu'elles ont été le siège de congestions et d'inflammations répétées, la disposition précédente est moins évidente; souvent môme on ne peut plus la constater. Les parois des tumeurs hémorrhoîdales se sont alors épaissies et hypertrophiées ; d'autres se sont amincies, ramollies et perforées ; le sang s'est extravasé dans le tissu cellulaire ambiant ; or c'est là ce qui a porté quelques personne à regarder les hémorrhoîdes comme essentiellement constituées par une hémorrhagîe interstitielle ; mais on voit que celle-ci n'est qu'une lésion secondaire. D'autres fois plusieurs tumeurs se réunissent, leurs parois s'accolent, se confondent, se perforent : aussi, lorsqu'on les incise, on croit avoir sous les yeux un tissu aréolaire. Quelquefois Thémorrhoïde a une dureté considérable ; on la dirait formée par une tumeur solide : ceci dépend tantôt de ce que le sang contenu dans la tumeur s'est concrète, tantôt de ce que le tissu cellulaire, chroniquement enflammé, forme une sorte d'enveloppe ou de coque à la veine dilatée. Enfin, les inflammations répétées du tissu cellulaire, le développement insolite du réseau capillaire, lesépanchements sanguins, donnent à certaines hémorrhoîdes, lorsqu'on les incise, l'aspect d'un tissu caverneux; c'est cette disposition qui a porté quelques auteurs à considérer, très à tort, les tumeurs hémorrhoîdales comme étant un tissu érectile de nouvelle formation. Les dissections ont encore prouvé que sur les tumeurs hémorrhoîdales il existait souvent une expansion des fibres des sphincters, dont les unes sont amincies, les autres hypertrophiées; on y trouve encore un réseau artériel considérable et des filets nerveux. Lorsque les hémorrhoîdes sont andeozies, on rencontre un lacis veineux très-développé tout autour de l'orifice anal, etsoarenf, en incisant le rectum, on voit que les troncs veineux qui en partent, et qui rampent sous la muqueuse, présentent, dans l'étendue de 21 à 24 centimètres, un calibre assez grand.

Pour nous résumer, nous dirons avec Bérard et M. Raige-Delorme que, dans l'immense majorité des cas, les tumeurs hémorrhoîdales sont constituées à leur début par une dilatation veineuse ; que les changements anatomiques qui s'opèrent par suite des progrès de la maladie ont la plus grande analogie avec ceux que les mêmes causes développent dans les tumeurs variqueuses des jambes. En somme, les hémorrhoîdes ne sont autre chose que des varices se développant aux dépens des veines de l'extrémité inférieure du rectum : aussi avions-nous songé d'abord à ranger ces maladies dans une autre classe ; mais comme nous ne pouvions guèr? les séparer du flux sanguin sans tumeurs, comme celles-ci ne sont souvent qu'une lésion consécutive de la congestion, nous avons cru plus convenable de parler des hémorrhoîdes à l'occasion des autres hémorrhagies intestinales.

Symptômes. — Chez la plupart des individus, l'apparition des tumeurs hémorrhoîdales est précédée par un état de congestion ou de fluxion vers l'extrémité inférieure du rectum. Ces personnes éprouvent une douleur gravalive vers le sacram, de la chaleur et du prurit vers l'anus : les selles sont difficiles, douloureuses; souvent il y a un petit suintement séreux, blanchâtre ou muqueux. Ces symptômes, qui s'accompagnent fréquemment de lumbago, de dysurie, de douleurs abdominales, de perte d'appétit, de nausées et d'un état de malaise, peuvent ne persister que pendant plusieurs heures ; en général, ils durent de un à trois jours ; quelquefois ils se prolongent pendant plus d'un septénaire. Ils se jugent lantôt par un suintement sanguin; d'autres fois ils cessent sans qu'on remarque aucune évacuation

DU FLUX HÉMORRnOlOAL ET DES HÉMORRROlDES. 713

de sang; enfin, dans beaucoup de cas, on voit apparaître comme phénomènes consécutifs une ou plusieurs tumeurs hémorrhoïdales. Celles-ci ne se forment souvent qu'à la suite de congestions répétées ; d'autres fois, au contraire, elles se développent lentement, d'une manière obscure, et semblent préexister manifestement à la fluxion sanguine qu'elles provoquent ou qu'elles activent.

Lorsque les tumeurs hémorrhoïdales sont le siège d'une congestion, elles forment au pourtour de l'anus une ou plusieurs saillies ayant les caractères précédemment décrits; elles sont, en outre, douloureuses, pulsatives, rénitentes; d'autres, plus molles, s'affaissent quand on les comprime. L'anus est rouge, injecté ; il y a des envies continuelles d'aller à la selle ; le malade se plaint de tiraillements dans les lombes et dans le ventre. Ces symptômes augmentent dans la station et dans la position verticale; la marche est pénible, douloureuse, souvent empêchée. Le nombre de ces tumeurs varie : quelquefois il n'y en a qu'une ; d'autres fois elles sont multiples ; souvent enfin elles forment un bourrelet inégal tout autour de Tanus. Si l'on pratique le toucher rectal, ce qui est toujours très-douloureux et souvent impossible, on reconnaît que des tumeurs semblables existent fréquemment dans l'intestin ; d'autres fois il n'y a pas de tumeurs extérieures, mais toutes sont situées dans le rectum {hémorrhoides internes). Dans ce dernier cas, le malade éprouve un sentiment pénible et presque douloureux de plénitude et de distension ; les coliques, les douleurs de reins, la dysurie, sont plus fortes ; parfois môme il y a rétention complète d'urine, par la compression que le bourrelet tiémorrhoïdal exerce sur le col de la vessie; les envies d'aller à la selle sont incessantes, car les tumeurs agissent comme le ferait un véritable corps étranger, (lelles-ci sont parfois assez volumineuses pour oblitérer presque entièrement l'intestin, et, dans ces cas, la défécation est rendue à peu près impossible. Quand il en est ainsi, le malaise est plus grand : il y a du météorisme, des nausées, souvent des vomissements. Si quelques malades vont encore à la selle, ce n'est qu'avec les plus vives souffrances, et après des efforts considérables, pendant lesquels, non-seulement les tumeurs, mais encore une portion de la membrane mu- <[ueuBe du rectum, sont entraînées au dehors. Chez quelques femmes, enfin, les hémorrhoides internes déterminent divers accidents qui pourraient être rapportés à une souffrance utérine, comme lumbago, pesanteur à l'anus, leucorrhée, et l'on a même vu des femmes ne pouvant cohabiter avec leur mari qu'au prix des plus vives douleurs, à cause de la compression exercée sur les tumeurs hémorrhoïdales à travers la cloison recto-vaginale.

ICarche. Durée. TepminaiBons. — Après avoir persisté pendant un temps qui varie entre un ou deux jours et plusieurs semaines, on voit les tumeurs s'affaisser, se flétrir et disparaître souvent sans qu'on observe aucun suintement sanguin : on dit alors que les hémorrhoides sont sèches ou non fluentes. Mais, dans la plupart des cas, l'affaissement des tumeurs est précédé par un écoulement plus ou moins considérable de sang {hémorrhoides fluentes). Celui-ci est le plus souvent VelTet d'une simple exhalation ; d'autres fois il est le résultat de là rupture des varices, rupture déterminée soit par une distension excessive des tumeurs, soit par la pression qu'exercent sur elles les sphincters contractés et les matières stercorales pendant l'acte de la défécation.

L'écoulement fini, il est rare que les tumeurs disparaissent tout à fait : dans presque tous les cas, elles continuent à former au pourtour de l'anus de petites saillies flasques et indolores; mais elles augmentent plus tard de nouveau, et redeviennent tendues et douloureuses dès qu'une nouvelle congestion a lieu ; il est, en

714 « DBS HÉMORRBAGIES.

effet, excessivement rare qu'oa n'ait qu'une seule attaque hânorrhoîdale. Lei fluxions se répètent, par contre, à des intervalles plus ou moins rapprochés, le plus souvent irréguliers, quelquefois pourtant périodiques. Chez quelques individus, les hémorrhoîdes se montrent au renouvellement de certaines saisons ; elles peuvent persister toute la vie, en s'aggravant à mesure qu'elles se répètent. Cependant^ chez la plupart, on voit les attaques s'éloigner à mesure qu'on vieillit, c'est-à-dire vers soixante ans ; chez beaucoup de personnes, elles cessent même spontanément de se produire ; les malades peuvent alors conserver au pourtour de l'anus de petites tumeurs semblables à un repli cutané : on leur donne le nom de marisqva. Ce ne sont autres que des hémorrhoîdes guéries par la formation d'un caillot ou par l'adhésion des parois veineuses ; d'autres fois, il ne reste aucun vestige de U maladie.

Lorsque l'affection hémorrhoïdale suit cette marche ; lorsque ses accès, devenant de moins en moins intenses, ont lieu à des intervalles de plus en plus distants les uns des autres, et finissent par cesser tout à fait, il ne survient communément aucun accident à la suite de cette suppression. Mais on comprend qn il n'en serait pas de même si les hémorrhoîdes, surtout chez des individus pléthoriques, après avoir Que abondamment à des époques rapprochées, venaient tout à coup à se supprimer; on cite, en effet, beaucoup d'hémorrhagies, et surtout des apoplexies, qui ont paru avoir été provoquées par cette suppression du flux hémorrhoïdal.

Complications. — Les tumeurs hémorrhoîdales peuvent présenter différeDte> complications et occasionner divers accidents plus ou moins fâcheux. Ainsi le> hémorrhoîdes internes qui sont entraînées au dehors, avec une portion de la membrane muqueuse, pendant l'acte de la défécation, peuvent devenir irréductibles et s'étrangler par suite de la compression que le sphincter, spasmodiquement contracté, exerce sur elles. Dans ces cas, le volume et la tension des tumeurs augmentant, celles-ci prennent une couleur violacée ; les malades éprouvent la plupart des symptômes des étranglements herniaires ; les tumeurs peuvent même finir par tomber en gangrène. Quelquefois l'inflanmiation, se propageant des hémorrhoîdes au tissu cellulaire ambiant, produit des suppurations diffuses à la marge de l'aous, des abcès stercoraux, des décollements de l'intestin, et plus tard des fistules. Les fissures à l'anus, le prolapsus de la membrane muqueuse, le rétrécissement de l'intestin, un écoulement muqueux ou purulent habituel, le cancer du reelom, chez des sujets prédisposés, des douleurs de nature névralgique et une dilficnlté habituelle dans l'acte de la défécation, sont encore autant d'accidents ou de maladies qui peuvent être la suite des hémorrhoîdes. Enfin, on voit des malades qni conservent pendant plusieurs années de suite un suintement sanguin habituel : il en résulte alors, ou bien un simple état anémique, ou bien un affaiblissement graduel, un amaigrissement plus ou moins considérable, un trouble plus ou moins profond des fonctions digestives, un état cachectique enfin qui fait redouter ud^ lésion organique et que plusieurs auteurs ont désigné sous le nom impropre de phthisie hémorrhoïdale.

Diagnostic. — Lorsque les tumeurs hémorrhoîdales sont congestionnées, ell« ne peuvent être confondues avec aucune autre maladie, car nulle tumeur ne se présente avec les mêmes caractères. Dans leur état de flaccidité, au contraire, ell^ pourraient être prises pour un polype, et mieux encore pour certaines excroissances syphilitiques, spécialement pour des condt/lomes et des creies de cog. Mais ces végétations ont une forme aplatie : elles offrent à leur bord hbre des décou-

pures transversales, elles reposent sur un fond induré, elles coïncident avec d'autres symptômes consécutifs de syphilis ; enfin elles se sont développées lentement, elles ont augmenté peu à peu de volume, et n'offrent Jamais ces alternatives de congestion et d'affaissement qu'on remarque pour les tumeurs hémorrhoîdales. n en est de môme pour les polypes du rectum, qui sont généralement pédicules, mous, comme spongieux ou fongueux, et semblent être souvent formés de plusieurs lobes.

Le diagnostic des hémorrhoïdes internes est bien autrement difficile. Si les tumeurs sont rapprochées du sphincter, on les reconnaîtra à leur teinte bleuâtre et violacée toutes les foi3 que les malades vont à la selle. Cependant lorsqu'elles sont situées plus haut, il faut, pour les reconnaître, pratiquer le toucher rectal : c'est par cette exploration et par la marche que suit la maladie qu'on n'attribuera pas à une affection de l'utérus, de la vessie ou de la prostate, des accidents qui dépendent uniquement de la présence des tumeurs hémorrhoîdales dans l'intérieur du rectum.

Les hémorrhoïdaires ont souvent des ép rein tes, des selles plus ou moins fréquentes, muqueuses et sanguinolentes, m^ais on ne saurait croire, dans ces cas, à une dysenterie chronique, lorsque l'examen des parties fait découvrir des bourrelets hémorrhoîdaux plus ou moins saignants et une muqueuse rouge devenue fongueuse par la répétition et par la persistance des congestions. Il faudra aussi ne pas confondre le flux hémorrhoïdal avec les autres écoulements sanguins qui ont lieu par l'anus. Pour éclairer le diagnostic dans ces cas, on analysera avec soin les symptômes, et l'on explorera attentivement le rectum par le toucher, et môme, si c'est nécessaire, avec le spéculum.

Pronostic. — Les anciens médecins, surtout ceux de l'école stahlienne, et môme la plupart de nos contemporains, regardent l'affection hémorrhoïdale comme un bienfait de la nature, comme une fonction accessoire qu'il faut toujours respecter ; cette opinion est exagérée. Nul doute que quelques individus n'aient vu des symptômes plus ou moins graves cesser après l'établissement des hémorrhoïdes. Chez beaucoup d' hémorrhoïdaires, on voit, en effet, des accidents de pléthore se juger par l'apparition d'un flux sanguin par le rectum, et môme par la production d'une congestion simple des vaisseaux hémorrhoîdaux. Ces faits pourtant sont exceptionnels, et pour peu qu'on veuille étudier la question que je soulève ici, on se convaincra facilement que les hémorrhoïdes constituent presque toujours une affection pour le moins très-incommode et qu'il y aurait avantage à ne pas avoir. Compliquée, elle peut d'ailleurs entraîner avec elle de graves inconvénients. Lorsqu'un bourrelet volumineux s'étrangle et se sphacèle, on comprend que la mort puisse en être le résultat. Les hémorrhagies répétées amènent un état anémique. Les fissures, les fistules anales, le prolapsus du rectum, etc., qui surviennent si fréquemment chez les hémorrhoïdaires, sont des accidents toujours douloureux et parfois graves. Toutes choses égales d'ailleurs, les hémorrhoïdes internes amènent plus d'incommodité que celles qui sont extérieures.

il faut convenir pourtant que, lorsque les hémorrhoïdes sont très-anciennes, lorsque l'économie est habituée à un flux sanguin, surtout s'il se produit à peu près périodiquement, il y aurait certainement du danger à le supprimer brusquement ; cela, d'ailleurs, lui est commun avec beaucoup d'autres habitudes morbides. Ce que je dis de l'écoulement sanguin s'applique môme à la congestion simple, qui peut être un moyen de dérivation utile pour des individus prédisposés, par exemple, à des congestions cérébrales.

li^ DES HÉM0RRHAG1ES.

Ëtioloffle. — Les hémorrhoîdes ont été vues depuis la première année de l'existence jusqu'à la plus extrônae vieillesse ; mais le plus grand nombre débute dans la période moyenne de la vie, c'est-à-dire entre trente et quarante ans. Il est incontestable que les hémorrhoîdes sont plus fréquentes chez la femme que chez l'homme : celte opinion est conforme à ce que Cullen a noté pour l'Ecosse, et Bosquillon pour Paris ; les stahliens ont cependant prétendu le contraire. Cette prédominance de l'afiTection hémorrhoïdale chez la femme est due aox grossesMs et à la Bùenstruation ; chez beaucoup de femmes, en effet, chaque époque est marquée par le gonflement d'une ou de plusieurs tumeurs hémorrhoïdales. L'influence de l'hérédité n'est pas encore démontrée, elle est poustant probable ; on ne sait rien non plus sur l'inOuence réciproque des divers tempéraments. On a reganié comme plus particulièrement prédisposés les individus à tempérament bîlieui. surtout lorsqu'il existait en môme temps une prédominance pléthorique. Li maladie parait être inégalement fréquente dans les différents pays ; toutefois on ne sait rien de précis à cet égard : on la dit plus commune dans le midi de li France que dans le nord, et à Paris (Delarroque) ; Stahl prétend qu'elle est trvsfréquente à Venise et à Hambourg; les quatre cinquièmes des IJthuioiiens en seraient affectés, d'après Schultzius : mais ce sont là des assertions. D'ailleurs, quand on voit la maladie prédominer ainsi sous des latitudes si différentes, il fiiot sans doute accuser moins le climat lui-môme que les habitudes, les coutumes et surtout le régime. Une alimentation fortement animalisée, l'habitude de Téquitalion, toutes les professions qui forcent à rester assis, les voyages en voiture, la constipation, les efforts de défécation, les tumeurs de l'excavation pelvienne, spécialement la distension de l'utérus par l'état de grossesse : ce sont là les causes dont l'effet est le moins incertain; plusieurs d'entre elles agissent d'une manit^re toute mécanique, en gênant la circulation dans les veines hémorrhoïétles.On pense généralement que les maladies de la rate et du foie, quelques-uns croient aussi que les maladies de la vessie et de la prostate sont des causes actives des hémorrhoîdes. Mais rien n'est prouvé à cet égard, ce sont là des assertions qui attendent une démonstration ; si nous pouvions môme nous fier à nos impressions et à n.is propres souvenirs, nous n'hésiterions pas à dire qu'il n'y a rien de fondé dans cette manière de voir. A ces causes, il faut joindre toutes celles dont l'action s'exerce en provoquant des Quxions actives vers le rectum : tels sont l'application répétée de sangsues à l'anus, les purgatifs drastiques, surtout l'aloès, là présence de* oxyures dans la portion inférieure du gros intestin, etc.

Traitement. — Le traitement est palliatif, curatif ou prophylactique.

Dès que le malade éprouve les symptômes indiquant une congestion des vaisseaux hémorrhoïdaux, et à plus forte raison dès que les tumeurs se dessinent, il faudra se hâter de donner un lavement frais pour vider le rectum des matières fécales qu'il contient, ou bien on administre un laxatif très-doux, car raccumulation des fèces augmenterait la congestion, et celle-ci rendrait la défécation plos difficile et plus douloureuse. Il faut se borner à cette petite précaution, si la fluxion hémorrhoïdaire survient chez un individu pléthorique, sujet aux congestions cérébrales, et qui a depuis longtemps cette habitude morbide. Si pourtant la congestion était trop intense, on devrait s'opposer à ce qu'elle s'accrût, en conseillanl eo outre des lotions fraîches on des applications permanentes sur la tumeur, sur le périnée et le sacrum, de compresses imbibées d'eau froide. Enfin les demi-lacements et les bains de siégo froids sont ici avantageux, car ils calment les élancements, ils diminuent le volume des tumeurs et hAtent leur résolution.

Lorsque les hémorrhoîdes sont très-dooloureuses et très-tendues, lorsqu'elles sont le siège manifeste d'une inflammation qui gagne déjà le tissu cellulaire ambiant, on a proposé de les couTrir de topiques émollients sédatifs et môme de sangsues. D'autres veulent qu'on place celles-ci sur les parties voisines, par exemple sur les fesses et à la région sacrée, mais ces moyens ne m'ont pas paru produire des résultats bien avantageux ; rarement en effet J'ai vu les tumeurs se dégorger, môme en les recouvrant de nombreuses sangsues : aussi ai-Je préféré depuis long* temps les inciser largement, et plonger ensuite les malades dans un bain tiède pour faciliter le dégorgement des parties. Ces débridements valent mieux que les mouchetures et que les scarifications superficielles que quelques personnes ont conseillées, et qui, en effet, ont plutôt l'inconvénient d'augmenter la congestion que de la diminuer. Dans un degré plus grave, lorsque les tuteurs sont étranglées par la contraction spasmodique du sphincter, on doit se hâter de les réduire à l'aide d'une pression méthodique, et une fois rentrées dans l'intestin, on les empoche de sortir de nouveau en plaçant sur l'anus un tampon qu'on maintient à l'aide d'un bandage en T. Si la réduction est impossible, il faut obtenir le dégorgement des tumeurs par les moyens précédemment indiqués*

Il est des tumeurs hémorrhoïdales qui sont très-douloureuses sans que cet excès de sensibilité puisse s'expliquer par l'état infiammatoire. U convient dans ces cas de les oindre avec du suif ou avec l'onguent populéum ; le malade en barbouillera les surfaces malades ; il essayera aussi d'en introduire dans le rectum à l'aide du doigt indicateur. Si les douleurs sont occasionnées par de petites érosions ou par des ulcérations siégeant sur les hémorrhoîdes, on devra, en place des narcotiques, qui ont ici peu d'utilité, toucher les parties avec le nitrate d'argent.

Les moyens précédents seront aidés dans leur action par un régime convenable. S'il y avait de la fièvre, la diète et quelquefois môme la saignée générale pourraient ôtre indiquées ; mais, dans la plupart des cas, il suffit de diminuer la quantité des aliments, de les choisir parmi ceux qui ne sont point éehauflants, et qui, contenant beaucoup de principes nutritifs, fournissent peu de résidu. Les malades prendront une boisson émolliente, tempérante; ils entretiendront la liberté du ventre à l'aide (le lavements ou de quelques laxatifs doux. Il est rare que le flux sanguin soit assez considérable pour exiger un traitement spécial. Si cependant ce cas se présentait, on insisterait sur les boissons, sur les lotions froides, et môme sur les lavements à la glace. .

On rencontre parfois des malades qui ont un suintement sanguin interminable et qui les épuise. C'est ce qu'on observe surtout dans les cas d'hémorrhoïdes internes : cela tient ordinairement à l'ulcération ou à l'érosion superficielle, ou bien à un état fongueux des tumeurs. On oppose ordinairement à ces hémorrhagies les astringents de toute sorte donnés en lavements ou par l'estomac. Mais ces moyens sont en général impuissants. En pareil cas, j'ai depuis longtemps combattu la lésion d'une manière aussi prompte qu'efficace en touchant leè parties avec un crayon de nitrate d'argent. Pour que cette caytérisation soit utile, il faut toucher toutes les surfaces malades : on doit donc mettre celles-ci à découvert. Il n'y a nulle difficulté pour les hémorrhoîdes externes ; mais il n'en est pas de môme pour celles qui sont internes. Pour attirer celles-ci au dehors, l'on recommande au malade, qu'on a couché sur le côté, de faire des efforts de défécation, et l'on favorise en môme temps l'issue de la muqueuse rectale par des tractions qu'on exerce méthodiquement sur la région anale.' La surface étant ainsi mise à nu, on promène sur elle le crayon d'azotate d'argent, puis on réduit le bourrelet, et on administre un demi-lavement

718 DES HÉMOPHAGIES.

froid pour calmer les élancements violents qui sont la conséquence de la cautérisation et qui persistent plusieurs heures. Les effets immédiats de l'opération sont trèsvariables. Chez quelques malades, l'hémorrhagie diminue ou cesse ; chez d'autres, elle devient momentanément plus abondante. Quoi qu'il en soit, il est rare qu'une seule cautérisation suffise ; le plus souvent il faut y revenir deux et trois fois, en mettant entre chacune d'elles un intervalle de huit à dix jours. Ce traitement peut amener la guérison, mais le plus souvent il est insuffisant^ car la muqueuse en contact avec elle-même, et d'ailleurs irritée par le passage des fèces, a peu de tendance à se cicatriser. J'ai pour habitude, dans ce cas, un ou deux jours après la cautérisation, d'introduire dans le rectum une mèche enduite d'une pommade au calomel ou de cérat, et dont on augmente progressivement le Tolume ; elle est laissée à denture. La mèche a plusieurs avantages : en ne permettant plus à la muqueuse de rester en contact avec elle-même, elle hâte la cicatrisatioo des érosions, elle affaisse en outre les tumeurs hémorrhoîdales par la compression qu'elle exercesur elles ; enfin elle régularise les selles et combat la constipation. J'ai dû à ce traitement le rétablissement prompt de plusieurs malades qui étaient arrivés au dernier degré de l'anémie, qu'on avait crus atteints de lésions organiques^ et qui depuis plusieurs années avaient épuisé sans avantage toutes les méthodes employées en pareil cas. Si les hémorrhagies étaient surtout entretenues par le volume excessif des tumeurs, il faudrait essayer le même traitement, recourir du moins aux mèches, et donner en outre des douches ascendantes simples, alcalines, sulfureuses, astringentes. C'est après avoir vainement essayé de tous ces moyens qu'on se décide, en désespoir de cause, à détruire les bourrelets bémorrhoîdaox par les moyens chirurgicaux, qui sont toujours dangereux.

Je n'ai point à m'occuper ici des décollements, des fissures, des fis/uies, des chutes du rectum, du rétrécissement de l'intestin, ainsi que de toutes les maladies consécutives que les hémorrhoïdes peuvent déterminer, et qui réclamant aussi un traitement chirurgical. Quant aux leucorrhées anales chroniques, on les combat par le copahu, par les astringents, par les douches ascendantes, et surtout par It cautérisation avec l'azotate d'argent. Â l'anémie, suite des pertes excessives ou prolongées, on opposera les toniques et les ferrugineux.

Le traitement curatif des hémorrhoïdes est entièrement chirurgical. Les procédés qu'on emploie, exposant tous plus ou moins aux dangers de la phlébite, constituent des opérations graves, et qui par conséquent ne doivent être faites que par nécessité. Joutes les fois que les hémorrhoïdes ne seront qu'incommodes, il faut que les malades s'y habituent ; si, au contraire, leur volume est tel que les individus ne puissent se livrer à leurs occupations ; si les douleurs dont elles sont le siège, les écoulements sanguins, muqueux et purulents qu'elles entretiennent, épuisent la constitution, il faudra, mais seulement alors, en débarrasser les malades.

Les hémorrhoïdes une fois supprimées, il importe, si l'économie parai^ait s'y être habituée, de les remplacer par quelque au^re évacuation. Lorsqu'au contraire on veut, chez des individus sujets aux congestions cérébrales, étabhr ou i^ppeler un flux hémorrhoïdal supprimé, on déterminera périodiquement des fluxions sanguines vers le rectum par l'application de deux ou quatre sangsues, qu'on réitérera pendant plusieurs jours de suite. On placera ensuite les malades sur un vase d'où se dégage de la vapeur; on pourra même introduire celle-ci jusque dans le rectum à l'aide d'un tube. On administrera aussi l'aloès, qui, comme on le sait, exerce son action purgative et congestive sur le rectum. On peut également en faire des sup-

DE L*HÉMATURIE. 719

positoires ou une pommade dont on frictionne la région anale, ainsi que Dupuytren le pratiquait quelquefois (4 grammes d'aloès pour 30 d'axonge). Enfin M. Trousseau conseille, dans le même but, de mettre pendant un, deux ou trois Jours-, un suppositoire fait avec 4 grammes de beurre de cacao, auquel on incorpore de 15 à 30 centigrammes d'émétique.

- Pour prévenir le retour des hémorrhoïdes, le malade suivra un régime doux : les viandes blanches, les légumes herbacés et les fruits seront préférés. Il évitera de faire des efforts, surtout pour aller à la selle ; il tâchera de remplir cette fonction tous les jours, et pour en faciliter Taccomplissement, il prendra un lavement simple ou à la graine de lin. Matin et soir il lotionnera Tanus avec de l'eau froide, il prendra un ou deux bains par semaine ; il ne montera pas à cheval ; il touchera sur le crin ou sur la paille, et restera le moins possible sur le dos. S'il a des habitudes sédentaires, il choisira un siège élastique et légèrement convexe, afin de soutenir la région anale.

DE l'hématurie.

Synontmii. — Pissement de sang ; mietus cruentus^ scuiguineus.

On réserve le mot hématurie pour désigner l'excrétion du sang par le canal de l'urèthre, s opérant, comme celle de l'urine, par la contraction de la vessie. D'après cette définition, il est évident qu'on ne comprend pas dans l'hématurie les exhalations sanguines qui se font dans l'urèthre, hémorrhagies qu'il convient en effet d'étudier à part.

DiTision. — Indépendamment de la distinction des hématuries en essentielles et en symptomatiques, en actives et en passives, qui leur est applicable, comme k toutes les autres hémorrhagies, on les a encore distinguées en rénales, wretériqms et vésicales, suivant que le sang est exhalé dans les reins, dans les uretères ou dans la vessie. Cette distinction est certainement fondée ; mais il est le plus souvent impossible d'en faire l'application au lit du malade.

Anatomle pathologique. — Dans l'hématurie idiopathique, il n'y a aucune lésion de texture dans la muqueuse des voies urinaires. Cette membrane est seulement rouge, injectée uniformément ou par places, parfois ecchymosée. Si l'hématurie est symptomatique, on trouvera des lésions très-variables dans les reins, dans les uretères et dans la vessie : ce sont le plus souvent des calculs et des carcinomes, parfois ce sont des inflammations aigués ou chroniques. L'hémorrhagie a parfois été produite par de véritables tumeurs variqueuses situées surtout au pourtour du col vésical.

Symptômes. Marche. — L'hématurie a presque toujours des prodromes : les uns sont généraux, les autres sont locaux. Ces derniers varient suivant le point des voies urinaires dans lequel se fait l'exhalation sanguine. Si c'est dans les reins, les malades éprouvent une douleur obtuse, contusive, ou bien de la chaleur dans les lombes ; si, au contraire, Thémorrhagie doit se faire dans la vessie, l'hypogastre est le siège d'une douleur profonde; il y a un sentiment de pesanteur vers l'anus et au périnée, ou bien une douleur pongitive existe, surtout à l'extrémité de la verge. L'hématurie qui est l'effet de l'absorption des cantharides est précédée d'une ardeur très-vive dans toutes les voies urinaires et d'un priapisme violent. Aux symptômes qui précèdent se joiguent un état de malaise, des frissons irréguliers et des envies d'uriner fréquentes ; lorsque les malades y obéissent, ils rendent

';20 DBS HÉMORBHAGIES.

une quantité de sang plus ou moins considérable. Cette excrétion se lait quelquefiais librement par un jet continu et sans souffrance aucune; d'autres fois ce n'est qu'après beaucoup d'efforts et d'épreintes que le liquide est expulsé peu à peu, et souvent goutte à goutte. Quelquefois il y a rétention d'urine :cet acccideiit dépend le plus souvent de ce qu'un caillot est venu boucher le col TésicaL L'aspect do sang excrété varie : ce liquide sort quelquefois pur, presque sans mélange d'nrinc; mais ce cas est rare, et n'est guère observé qu'après les plaies des reins. Eo général, le sang est mélangé avec beaucoup d'urine, celle-ci est alors colorée en rouge ou en noir; on distingue en outre de petits caillots noirs ou fibrineux et un grand nombre de globules. Enfin, parfois la quantité de sang est si peu considérable, que l'urine ne présente, lors de son émission, qu'une couleur rosée, et ne dépose point de caillots fibrineux. Cependant, si Ton examine au microscope le résidu déposé au fond du vase, on ne tarde pas à y découvrir des globules sanguins. L'urine sanguinolente se coagule en outre par la chaleur et précipite abondamment par l'acide nitrique l'albumine que le sang lui a fournie. La quantité de sang varie beaucoup, non-seulement aux diff'érentes époques de la maladie, mais encore dans les diverses émissions d'urine qui se font dans une môme Journée. Ainsi on a vu parfois, dans les hémorrhagies rénales, Tunne devenir brusquement incolore, ce qui dépend souvent de ce que, l'uretère di> rein malade étant obstrué par un caillot ou par un calcul, l'orine provient alors uniquement du rein du côté opposé (Rayer). Si l'hématurie est symptomatique, elle s'accompagne en outre de plusieurs autres phénomènes locaux qui varient suivant la nature des altérations organiques qui existent. Les symptômes généraux diffèrent également, surtout suivant le plus ou moins d'abondance de 2 iiémorrhagie. Celle-ci est rarement assez forte pour produire les accidents gui suivent les hémorrhagies excessives.

Dorée. Terminaisons. — La durée de l'hématurie peut n'être que d'un ou de deux jours; parfois môme elle n'est que de quelques heures : c'est ce qui arTi\e lorsque la maladie est idiopathique. Si, au contraire, celle-ci est symptomatique, elle pourra persister à divers degrés pendant plusieurs mois. Quoi qu'il en soit, la présence du sang dans l'urine pendant quelques jours de suite n'indique pas nécessairement que plusieurs exhalations se sont faites successivement ; mais elle peut tenir à ce qu'un caillot s'étant formé dans la vessie, est ensuite dissous et entraîné peu à peu par l'urine qu'il colore en noir.

L'hématurie idiopathique ou symptomatique peut être assez abondante pour amener la mort : M. Rayer en cite un exemple ; mais ces faits sont excessivement rares. L'hématurie récidive comme toutes les autres hémorrhagies ; elle apparaît alors à des intervalles plus ou moins rapprochés ; lorsqu'elle est supplémentaire (chose fort rare), elle affecte des retours assez périodiques.

Accidents consécutiflB. — L'exhalation du sang dans les voies urinaires peut devenir la cause de plusieurs accidents : c'est ainsi que nous avons déjà vu qu'un caillot, en bouchant le col vésical, pouvait produire une rétention d'urine. D'autres fois, le sang se concr étant dans l'uretère, et ayant rendu ce conduit imperméable, ce liquide et l'urine s'accumulent dans le bassinet ; le rein, ainsi distendu, peut alors former une tumeur volumineuse, faisant saillie dans les lombes et dans le flanc ; mais ces faits sont rares, car si un uretère est obstrué, ce n'est en général que momentanément. Cette obstruction peut produire plusieurs autres accidents, notamment des accès de colique néphrétique. Les symptômes, quelle que soit d'ailleurs leur forme, cessent en général après une durée ass3z courte, lorsque les

DE L'HÉMATURIE. 721

malades ont expulsé avec ou sans douleur une plus ou moins grande quantité de morceaux de fibrine décolorée, allongés, ayant souvent la forme et le volume d'up strongle ou d'un lombric, ce qui a quelquefois donné lieu à des erreurs, grossières. Ces concrétions fibrineuses sont souvent creuses et canaliculées. 11 n'est pas rare, enfin, de voir u^ caillot sanguin, retenu dans le bassinet ou dans la vessie, devenir le noyau d'un calcul.

Variétés. — Pour compléter l'histoire symptomatique de la maladie, je dois faire connaître une forme d'hématurie qui est endémique à TUe de France et au Brésil. Cette hémorrhagie, qui est essentielle, afi'ecte spécialement l'enfance ; elle «est parfois tellement légère que les individus n'en sont point incommodés, mais d'autres fois elle est plus grave. Cependant il est rare que les pertes de sang soient assez fortes pour altérer profondément la constitution. Dans cette espèce d'hématurie, l'urine dépose immédiatement des globules sanguins, une grande quantité 4'acide urique cristallisé ; parfois même ce sont de véri^bles graviers. Dans une autre forme de la maladie, l'apparence de l'urine est des plus remarquables. En «fi'et, dans l'espace de vingt-quatre heures, les enfants rendent deux sortes d'urines : l'une sanguinolente ; l'autre, en général, formée quelques heures après la digestion, est d'un rouge pâle ; abandonnée à elle-même, elle se sépare en deux couches : l'une, inférieure, est sanguinolente ; l'autre, supérieure, est louche, laiteuse ou opaque {urine chyleusé). Cette dernière, sur la nature de laquelle on n'est pas encore fixé, offre d'ailleurs beaucoup de ressemblance avec le chyle. L'hématurie endémique de l'Ile de France est une afEéction chronique-, Après avoir cessé pendant quelques Jours ou pendant quelques semaines, elle se reproduit et persiste souvent jusqu'à la puberté et parfois au delà. Il est môme des individus chez lesquels elle devient constitutionnelle, et qui la conservent encoçe après un séjour de plusieurs années en Europe. Cependant la plupart guérissent pendant la traversée; mais souvent la maladie récidive après leur retour dans leur patrie. Cette hématurie parait se terminer rarement par la, mort; on ignore d'ailleurs les lésions cadavériques qui l'accompagnent.

Diagnostic. — Dans le diagnostic, il s'agit de résoudre plusieurs problèmes.

i"* Il faut savoir reconnaître si l'urine est sanguinolente. L'aspect du liquide et la nature du dépôt suffisent le plus souvent pour le déterminer ; mais dans les cas douteux, on aura recours à l'inspection microscopique, qui fera reconnaître la présence des globules sanguins, qu'on ne peut, en effet, confondre avec rien autre.

2° Il faut rechercher si le sang a été exhalé dans les reins, dans les uretères ou dans la vessie. Le plus souvent on ne peut avoir à ce sujet que des présomptions. On soupçonnera que le sang vient des reins lorsque les malades ont éprouvé de la douleur et de la pesanteur dans les lombes, ou lorsqu'une cause traumatique a agi sur eux, ou bien enfin lorsque les malades rendent des filaments fibrineux, ramifiés, qui ont dû évidemment se former dans la substance tubuleuse. Aucun signe ne peut faire reconnaître si le sang vient des uretères. On soupçonne que le liquide a été exhalé dans la vessie lorsque tous les phénomènes locaux ont été concentrés vers cet organe; le sang est alors mêlé moins intimement à l'urine que lorsqu'il vient des reins.

3® Comme complément du diagnostic, on recherchera si l'hématurie est essentielle ou symptomatique, et Ton se décidera pour l'une ou pour l'autre, suivant qu'il y a ou non les signes de quelque affection des voies urinaires, suivant aussi qu'après l'hémorrhagie terminée, les malades se rétablissent promptement, ou qu'ils

T. 1. — 9« ÉWT. 46

722 DES HÉMORRHAGIES.

restent languissants, maladifs, et que de nouveaux accidents se manifestent. Si rhématurie rénale est quelquefois essentielle, celle qui est vésicale ne Test presque Jamais ; car elle se lie communément ou à des lésions organiques, ou à la préseDce de corps étrangers, qu'il est ordinairement assez facile de découvrir.

Il importe de ne pas prendre Turine chyleuise pour une urine purulente. Lt distinction pourtant est facile ; car, vue au microscope, celle-ci offre des globules purulents, et Turine chyleuse a des globules qui ont l'apparence des globol» sanguins. L'urine purulente, abandonnée à elle-même, dépose un sédiment porolent tout à fait caractéristique, tandis que le liquide qui surnage est IranspareDt. L'urine chyleuse, au contraire, reste opaque dans toute la longueur de la colonoe du liquide, et au bout de quelques jours elle offre un cremor de matière grasse (Rayer).

Pronostic. — L'hématurie ne constitue une maladie sérieuse que lorsqu'elle est abondante, lorsqu'elle persiste pendant longtemps, et qu'elle est l'effet dW lésion grave de texture, ou de la présence d'un calcul. L'hématurie qui survient dans le cours d'une maladie aiguC grave, comme le sont les flèvres pestflenticlb et éruptives, spécialement la variole, indique presque toujours que l'affectioD aura prochainement une issue funeste. Dans le pronostic, il faut tenir grand complexe cette circonstance, que l'hématurie, dans nos climats du moins, est presque foujours symptomatique ; c'est à un tel point que Cullen avoue n'en avoir jamais observé d'essentielles.

Étiologie. — Nous ne savons presque rien sur les causes prédisposantes et efficientes des hématuries essentielles. On a dit qu'elles étaient plus communes chei l'homme, dans la jeunesse, et chez les sujets à tempérament sanguin. L'éfaf sédentaire, la bonne chère, les exci^s alcooliques et vénériens, ont été regartiés comme autant de causes prédisposantes ou déterminantes ; mais cela est bien loin d'être démontré. De toutes les causes qu'on a invoquées, le climat est la seule dont l'action soit bien constatée. L'hématurie est, en effet, une maladie des pays chauds: ainsi nous la voyons régner endémiquement chez les jeunes sujets de l'Ile de France; elle a fréquemment atteint nos soldats pendant la campagne d'Egypte {Renoull), tandis que dans les pays tempérés où nous vivons, c'est une affection excessivemcnl rare. Sur près de six mille malades traités par P. Frank aux instituts cliniques de Pavie et de Vienne, il ne s'est présenté que sept cas d'hématurie essentielleja seule en effet qui soit rarement observée : il n'en est pas de même de l'héraatune symptomatique. Cette dernière peut être produite par une lésion traumatique, p«" l'inflammation, l'ulcération des voies urinaires, par la présence d'un calcul, duo fongus, d'un cancer, par des varices, et lorsque l'organe est distendu par une grande quantité d'urine ; souvent enfin l'hématurie est symptomatique d'un étal général de l'économie : c'est ce qu'on voit dans les fièvres graves, surtout dans» fièvre jaune et dans la peste, comme Diemerbroeck paraît en avoir observé de nombreux exemples pendant l'épidémie de Nimègue. L'hématurie n'est pas rare non plus dans le cours des scarlatines et des varioles malignes, ainsi que dans le scorbut et dans le pourpre hémorrhagique.

Les hématuries idiopalhiques surviennent le plus souvent d'une manière spon* tanée; d'autres fois, elles se déclarent à la suite de fatigues corporelles, après une équitation prolongée par exemple, ou bien après l'emploi de purgatifs drastique^ comme l'aloès, ou après l'absorption des cantharides.

l/hémorrhagie dont nous parlons peut encore c^tre supplémentaire, c'est-à-dire se déclarer après la suppression d'un flux sanguin périodique, comme les règles^

DE L'URÉTHRORRHAGIE OU DE L'URÉTRO-HÉMORRHAGIB. 723

les hémorrhoïdes. Enfin on a vu, mais cela très-rarement, rhématurie, survenant par suite d'un effort critique, juger une maladie plus ou moins grave.

Traitement. — L'hématurie, suivant qu'elle est active ou passive, réclame la série de moyens dont nous avons déjà parlé à Toccasion des autres hémorrhagies, et sur lesquels il est inutile de revenir. Nous dirons seulement que, contre l'hématurie chronique et sujette à de fréquents retours, et qui se lie conununément à diverses lésions des voies urinaires, on conseille avec avantage l'usage de quelques eaux minérales ferrugineuses, sulfureuses ou alcalines ; les eaux de Spa, de Contrexéville, de la Preste, d'Évian, sont surtout recommandées.

L'hématurie réclame, en outre, quelques soins particuliers. Lorsque la maladie succède à l'absorption des cantharides, outre les bains tièdes et les boissons abondantes, on devra prescrire à l'intérieur des pilules de camphre et d'opium. On a proposé divers moyens pour remédier aux accidents produits par la coagulation du sang dans la vessie, c'est-à-dire à la dysurle^ au ténesme et à la rétention d'urine. La plupart conseillent, dans ces cas, les boissons abondantes, et l'introduction dans la vessie d'une sonde d'argent avec laquelle le caillot sera divisé, écrasé, puis enfin l'injection d'une grande quantité d'eau dans le but de l'entrafner. Mais comment injecter de l'eau dans une vessie déjà pleine 7 Frappés de cette impossibilité, quelques chirurgiens ont proposé l'incision du périnée (Asti. Cooper). Cette opération ne serait justifiée qu'autant que l'urèthre serait obstrué par un rétrécissement ou par tout autre obstacle qu'on ne pourrait enlever aussi* tôt. C'est après avoir constaté, reconnu l'inutilité des moyens conseillés jusqu'à présent, ou leur application impossible, que Leroy (d'Étiolles) a proposé une méthode simple, facile, qu'il a employée avec succès dans cinq cas de réplélion de la vessie par du sang. Ce moyen n'est autre que l'épuisement par l'introduction d'une grosse sonde de gomme, à courbure fixe, sans mandrin, répétée autant de fois qu'il est nécessaire pour l'évacuation complète. Leroy est parvenu ainsi à extraire jusqu'à 2 kilogrammes de sang coagulé, sans que le passage de la sonde, renouvelé plus de cent fois dans l'espace de quelques heures, ait causé ni accidents ni douleurs.

L'hématurie endémique de l'Ile de France réclame rarement, même à son dé but, l'emploi d'une médication active. Lorsqu'eUe se prolonge et qu'elle a affaibli la constitution, elle exige l'usage des ferrugineux. Si elle s'accompagne d'un dépôt d'acide urique, les malades devront prendre des boissons alcalines ; si l'urine est devenue chyleuse, albumineuse, graisseuse, on essayera l'administration à l'intérieur de la teinture de cantharides, qui paraît avoir été parfois utile dans les cas dont je parle ; les balsamiques ont aussi réussi quelquefois ; enfin, lorsque la maladie résiste, on conseillera l'émigration.

DE l'uRÉTHRORRHAGIE, OU DE l'uRÉTHUO-HÉMORUHAGIE.

L'hémorrhagie qui se fait par la membrane muqueuse de l'urèthre se nomme itréirorrhagie.

Cette maladie, qui est à peu près exclusive à l'homme, est souvent annoncée par une douleur gravative occupant le trajet de l'urèthre, s'irradiant au périnée et jusque vers les lombes. Le canal est le siège d'un sentiment de.brûlure ; l'excrétion de l'urine provoque de la cuisson, souvent elle est gênée et incomplète. Le sang s'échappe communément goutte à goutte parle méat urinaire ; il est pur, non mêlé à l'urine : si l'exhalation se fait vers la portion prostatique de l'urèthre, une

12A DES HËMORRHAGIES.

partie du liquide peut refluer dans la vessie^ où il se mélange avec Furine; il est ensuite excrété avec elle par les contractions vésicales ; cependant ce fait est asseï lare. L'uréthrorrhagie n'est Jamais considérable ; eX\» n'a généralement qu'nne durée de quelques instants ou de quelques heures au plus; il est fort rare qu'elle persiste deux ou trois jours.

On voit, d'après ce qui précède, que Furéthrorrhagie se distingue aisément de Thématurie, en ce que dans la première le sang s'écbappe spontanément par les seules lois de la pesanteur et sans le secours des contractions vésicales.

Le pronostic n'est jamais grave*

L'uréthro-hémorrhagie est presque toujours consécutive à la blennorrhagie, à quelque violence exercée sur l'urèthre, telle qq'une contusion, une déchirure produite par l'introduction d'une sonde, ou à une cause traumatique quiconque ; plus rarement elle est due à une congestion spontanée de la membrane muqueuse.

Pour traiter cette légère affection, on entourera la verge de topiques réscdntils ; l'organe sera maintenu perpendiculairement sur le ventre ; le malade gardera le repos dans une position horizontale et évitera toutes les causes d'excitation. L'bémorrhagie qui survient dans le cours d'une violente blennorrhagie cède aux moyens antipblogistiques qu'on emploie contre la maladie principale.

DE Ul MÉTRORRHAGIE.

Stkûvtmu. — Btoorrhagie utériiie, méftorrhagie, perte de fang ou perte vtérine.

n faut définir la métrorrh^iey tout écoulement de sang se faisant à la surlace interne de l'utérus hors le temps des règles, ou bien aux époques menstruelles^ mais en quantité plus grande qu'il ne convient.

Les divisions que nous avons admises pour toutes les hémorrhagîes qui précèdent, en actives et passives, en idiopathiques et symptomatiques, etc., sont également applicables à la métrorrhagie. De plus, celle-ci pouvant survenir dans 1 état de vacuité de l'utérus ou pendant la grossesse, ou bien encore peu i^rès l'acocNichement, et la maladie, dans ces cas, n'offrant ni la môme marche ni la même gravité, reconnaissant des causes très-différentes et exigeant souvent une thérapeutique spéciale, on doit en faire des affections presque distinctes et qu'il Cuit étudier à part. Je ne m'occuperai ici que des flux sanguins de la première espèce, spécialement de la métrorrhagie idiopathique, renvoyant pour toutes les hémorrhagies de la femme grosse et accouchée, aux livres modernes d'obstétrique, et tn particulier à l'ouvrage de mon ami le docteur Jacquemier où ce siget est, coaune tout le reste, supérieurement traité.

Anatomie pathologique. — On ne possède aucun renseignement précis sur l'état de l'utérus chez les femmes mortes dans le cours d'une hémorrhagie utérine essentielle. On sait seulement qu'il n'y a pas d'érosion de vaisseaux ; rateras renferme dans sa cavité un mucus sanguinolent. Les parois sont injectées, et par la pression on en fait suinter du sang. La membrane interne est rouge et parfois comme imprégnée de sang. Les ovaires participent à la congestion générale; ils sont plus volumineux.

Si la métrorrhagie est symptomatique, on peut trouver dans l'utérus des altérations très-diverses : lésions traumatiques, cancer du corps ou du col, polypes, corps fibreux, état longuaux du coltransformé en un tissu mou, friable, plus ou moins

DE LA MÉTR0RRHÂ6IE. 725

analogue au tissu de la rate. On peut rencontrer enfin snr la muqueiïse ces fongosités dont j'ai parié plus haut (page 545), et dont on a exagéré beaucoup, dans ces derniers temps, la fréquence comme les inconTénients.

SymptAmea. *- Il est rare qu'une métrorrhagie arrive sans prodromes : cela n'a guère lieu que lorsqu'une cause yiolente ayiant agi, la maladie se manifeste immédiatement après sop action. Les prodromes des métrorrhagies sont, en général^ tous ceux qui précèdent l'éruption menstruelle; ils offrent seulement un peu plus d'intensité et persistent même k trn certain degré pendant les deux ou trois premiers jours de l'hémorrhagie.

L'écoulement sanguin qui caractérise la perte utérine s'établit peu à peu ou bien tout d'un coup; il a lieu sans interruption, ou bien il se suspend et se renouvelle à de courts intervalles ; en général il est continu, et redouble par instants ; les malades expulsent alors une certaine quantité de caillots. Ceux-ci s'échappent surtout pendant les efforts de défécation ou dans la station ; ils viennent du vagin, et ils s'y forment toutes les fois que les femmes gardent une position horizontale. L'origine de ces caillots explique pourquoi leur expulsion n'est ni précédée ni accompagnée de ces douleurs vives dont l'utérus est le siège lorsqu'il fait effori pour chasser au dehors un corps étranger renfermé dans sa cavité. Lorsque l'hémorrhagie est simple, idiopathique, aucun caillot ne se formant guère dans l'utérus, il est rare que. lea malades se plaignent de douleurs expultrices; eUes n'accusent alors que des douleurs lancinantes et contusives à l'hypogastre, aux lombes et auxaines, ainsi qu'à la partie supérieure des cuisses. 11 n'en est plus de même lorsque la cï^vité du corps étant agrandie, comme après un avorlement, le sang, momentanément retenu dans le corps utérin, s'y coagule et n'est ensuite expulsé qu'après des efforts douloureux de contraction.

Dans les cas de métrorrhagie idiopathique, l'exploration de l'utérus, faite à l'aide du doigt qu'on porie dans le vagin, et aidée de la palpation hypogastrique, ne fait constater aucune augmentation bien notable dans le volume de l'organe. La seule modification que nous ayons pu apprécier alors est une dilatation de l'oriOce utérin, parfois assez considérable pour permettre l'introduction de la pulpe de l'indicateur. Pendant la durée de l'hémorrhagie, les femmes accusent souvent de la céphalalgie, variable par son siège et son intensité ; elles ont du malaise ; l'appétit est perdu chez quelques-unes, mais la plupari mangent et digèrent comme d'habitude. Les symptômes généraux varient suivant que la métrorrhagie est active ou passive, et suivant la quantité de sang qui est perdue; il me suffit de l'indiquer, renvoyant pour les détails à ce que j'ai dit sur ce sujet, à l'occasion des autres hémorrhagies.

Marche. Durée. Terminaisons. — Les peries utérines ne cessent jamais brusquement; mais on voit l'écoulement, continu d'abord, décroître et se suspendre de temps en temps. Après avoir perdu du sang pur, souvent les femmes ne rendent plus qu'une sérosité plus ou moins teintée de rouge ; enfin, après une durée dont la moyenne est d'environ un septénaire, l'hémorrhagie cesse tout à tait 11 est rare qu'elle se prolonge au delà, et à plus forte raison qu'elle dure plusieurs mois ; cela n'a guère lieu que chez les femmes qui ne veulent point se condamner au repos, ou bien chez celles dont l'hémorrhagie est symptomatique d'une lésion organique, ou lorsqu'elle est excitée par la présence d'un corps étranger, comme un polype. Dans ce cas, les fournies deviennent promptement anémiques.

La quantité de sang perdu dans le cours d'une hémorrhagie peut être difficilement calculée. II est rare, d'ailleurs, de voir l'hémorrhagie idiopathique survenant dans

726 DES HËMOBRHAGIES.

Tétat de vacuitéde Tu téru8,ôtre suivie des symptômes d*anémie grave quisuccèdentà toutes les hémorrhagîes excessives ; je ne sais si la perte survenue dans les conditions que je suppose a jamais été suivie de la mort des malades. Cependant je ne parle ici que des femmes d'une bonne constitution ; car si la métrorrhagie survient ches une fille impubère (chose fort rare d'ailleurs), elle produit une débilité très-grande, môme lorsqu'elle n'a qu'une durée de deux ou trois jours, et que l'écouleinrai sanguin a été peu considérable. Ce que je dis ici s'applique également aux filles chlorotiques, chez lesquelles les règles se transforment parfois en véritables pertes, à la suite desquelles on voit toujours s'aggraver tous les accidents de la maladie première. Ces hémorrhagies peuvent même être assez abondantes et assez rebelles pour occasionner la mort ; Requin en a observé un exemple.

En général, les douleurs et l'état de souffrance du côté de l'utérus, qui acconn pagnent la plupart des métrorrhagies, diminuent ou cessent avec l'écoulement sanguin ; cependant il n'est pas très-rare de les voir continuer après. Cette persistance se lie le plus souvent à un état de congestion vers l'utérus, ce qui rend une récidive de l'hémorrhagie imminente.

Les retours des pertes utérines se font à des intervalles plus ou moins rapprochés ; le plus souvent ils sont liés aux époques menstrueUes. C'est ainsi qu'on rencontre fréquemment, dans la pratique, des femmes chez lesquelles, pendant plusieurs années, les règles se transforment chaque mois en une véritable métrorrhagie. Cela se remarque vers l'âge critique ; mais, à cette époque, peut-être voit-on plus souvent encore les hémorrhagies alterner avec la suspension des règles. On a cité aussi quelques exemples de métrorrhagies intermittentes, à type quotidien ou tierce; ces faits sont extrêmement rares. D'ailleurs on pourrait peut-être, à juste titre, élever quelques doutes sur l'authenticité du plus grand nombre.

Les hémorrhagies utérines à marche chronique sont, comme je l'ai déjà dit, le plus souvent symptomatiques. Elles ont lieu tantôt d'une manière continue ; le plus souvent le suintement cesse de temps en temps, puis l'hémorrhagie revient plus forte ; ces exacerbations coïncident le plus souvent avec les périodes menstruelles.

De toutes les hémorrhagies que noas avons étudiées jusqu'à présent, les épistaxis peut-être exceptées, les métrorrhagies sont celles qui sont le plus souvent critiques. On a prétendu qu'elles étaient cause de cancer utérin ; mais on a pris ici la cause pour reffet, car, lorsque les pertes surviennent, l'utérus ofl're déjà une altération plus ou moins profonde de son tissu.

, Diagnostic. — La menstruation présentant de grandes différences, non-seulement d'individu à individu, mais aussi chez la même personne, il s'ensuit qu'il est souvent fort difficile de déterminer le point où l'écoulement sanguin cesse d'appartenir à la menstruation, et mérite le nom de métrorrhagie. On a dit d'avoir égard à la quantité de sang perdu ; mais cette appréciation n'offre aucune certitude. Nous croyons qu'on doit plutôt rechercher l'inûuence que l'hémorrhagie exerce sur les principales fonctions. Ce précepte nous sera utile pour déterminer si un écoulement sanguin, qui s'établit chez une jeune fille impubère, doit être considéré comme caractérisant des règles précoces ou comme appartenant à un état pathologique, à une hémorrhagie. Presque toujours alors la question sera résolue dans le second sens, à cause de l'affaiblissement que déterminent dans la constitution ces pertes de sang, même lorsqu'elles sont très-peu considérables. Quelques personnes croient distinguer l'hémorrhagie menstruelle de celle qui est morbide, en disant

DE LA NÉTRORRHAGIE. 727

que dans la preoiière le sang est toujours fluide, tandis que dans la seconde il se forme le plus souvent des caillots. Ce fait est généralement vrai : cependant nous avons vu beaucoup de femmes qui, à chaque époque menstruelle, rendaient des caillots volumineux pendant un ou deux jours, sans pourtant qu'on fût autorisé à admettre qu'il y eût chez elles une perte véritable.

Si maintenant nous nous demandons quelle doit être la valeur sémiotique d'une métrorrhagie, nous dirons qu'il est très-vrai que les hémorrhagies essentielles sont moins rares par l'utérus que par tout autre organe; cependant l'observation apprend qu'il ne faut pas moins se méfier de toutes les métrorrhagies un peu considérables ; car, dans la plupart des cas, elles sont symptomatiques. Ainsi une hémorrhagie utérine abondante, avec caillots, s'accompagnant de douleurs expultrices, déifote presque toujours qu'un avortement se prépare ou qu'il s'effectue. C'est par suite d'une fausse couche que surviennent presque toutes les métrorrhagies qu'on observe si souvent chez les jeunes filles, chez les jeunes femmes et chez un grand nombre de prostituées. Ailleurs la métrorrhagie dépend d'un engorgement chronique de l'utérus, d'une affection granulée du col, et surtout de la présence d'un polype ou d'une dégénérescence squirrheuse, affections que le loucher ou l'exploration par le spéculum fera découvrir le plus souvent. Pour iternûner, nous dirons que chez les femmes âgées qui ont cessé de voir, et qui, au ■bout de plusieurs années, semblent avoir de nouveau leurs règles, on devra soupçonner une lésion organique, même lorsque l'écoulement simule par sa périodicité parfaite une époque menstruelle. Enfin il faut se méfier des règles qui apparaissent deux fois par mois; car un pareil écoulement, rarement compatible avec la santé, est presque toujours symptoma tique.

Pronostic. — 11 est inutile de dire ici que la gravité du pronostic varie suivant l'abondance de l'hémorrhagie, l'influence que celle-ci exerce sur la constitution, et suivant qu'elle est essentielle ou symptom^tique. Quelle que soit d'ailleurs la cause qui la provoque, du moment que la métrorrhagie persiste pendant longtemps, elle constitue une affection grave, qui prédisposerait, dit-on, aux avortements, et qui rendrait une nouvelle fécondation plus difficile. La métrorrhagie quialTecte les filles impubères et chlorotiques est plus fâcheuse que celle qui atteint la femme adulte. Enfin, pour ce qui est du pronostic des métrorrhagies symptomatiques, je crois, loules choses égales d'ailleurs, que celles qui dépendent de la présence d'un polype ou d'un cancer sont les plus graves, à cause de leur abondance et de leur opiniâ- Ireté. Cependant on peut arrêter les premières en enlevant la cause, tandis que les autres participent de l'incurabilité de la lésion organique. Une perle ulérine .est aussi chose des plus fâcheuses lorsque, se déclarant dans le cours de certaines pyrexies, elle se lie à i^ne altération du fluide sanguin: c'est ce que nous avons noté spécialement dans la variole. J'ai vu bien souvent, en outre, l'époque menstruelle ■apparaissant régulièrement au moment de l'éruption, devenir ou plus abondante, ou se prolonger et exercer sur la marche de la maladie l'inQuence désastreuse qu'auraient eue des saignées abondantes et intempestives.

Ëtiologie. — Rares avant la puberté, les métrorrhagies sont d'autant plus fréquentes que la femme approche davantage de l'âge critique. Les ménorrhagies actives se remarquent surtout chez les jeunes femmes pléthoriques ou douées d'une -constitution nerveuse, qui vivent dans l'oisiveté, qui usent d'une nourriture suc- <;ulente, et qui ont habituellement des règles abondantes. La prédisposition hémorrhagique est héréditaire dans certaines familles. Au rapport de Blumenbach et de Bontius, l'habitation d'un climat chaud constituerait une prédisposition très-grande

728 DES HÉM0RRHA6IES.

aux hémorrhagies utérines ; une chaleur artificielle trop forte produirait le ménie effet, d'après Boerhaave et Morgagni. Les tnétrorrhagies surviennent souTent à la suite d'une violente secousse morale, ou après une vive excitation utérine produite par le coït, par l'onanisme ou par des désirs non satisfaits. Les exercices violents, tels que la danse, la course et l'équitation, la chute sur les reins et sur les fesses^ l'administration des emménagognes et des drastiques, la cautérisatioa dn col, l'application des sangsues sur cette partie, etc., sont des causes très-aclives de métrorrhagié. Enfin, on a vu parfois cette maladie survenir sous l'influeiice d*une constitution médicale spéciale : c'est ce que Stoll a noté en i778, et ce que les médecins de Brëslaw avaient observé déjà en 1599. On a vu précédemment de quelles maladies de l'utérus les métrorrhagies sont le plus souvent symptoma- Hques. Elles peuvent aussi survenir quelquefois sous l'influence d'un état général plus ou moins grave de l'économie, tel que le scorbut, les fièvres éruptives, surfout la variole, les fièvres pestilentielles et certaines pyrexies à forme bilieuse. Enfin, si l'appauvrissement du sang a le plus souvent pour résultat de diminuer la quantité des règles, ou même de les suspendre tout à fait, nous avons vu que quelquefois il produisait un résultat contraire ; c'est ainsi que nous avons signalé la métrorrhagié chez quelques filles chlorotîques, et cet accident est tellement Ué à la chlorose, qu'on le voit cesser aussitôt qu'on est parvenu à rendre au sang un plus grand nombre de ses globules.

Traitement. — La première indication est de soustraire les malades à l'influence des causes qui ont produit la métrorrhagié. On conseillera le repos absolo, une position horizontale sur un lit un peu dur, le bassin étant sur un plan un peu plus élevé que le reste du corps ; on videra le rectum à l'aide de lavemen/s à peine tièdes ou môme frais; on prescrira l'usage d'une boisson froide, tempéranfe, etVort ne permettra que peu d'aliments. Cette médication fort simple suffit pour enrayer et pour guérir la plupart des métrorrhagies essentielles. Cependant si la maladie résistait à ces moyens ; si, malgré sa persistance, le pouls conservait de la force et de l'ampleur, on devrait recourir à une saignée générale, ou mieux encore à de petites saignées de deux ou trois palettes, qu'on répéterait une ou deux fois par jour. Hollerius et Lazare Rivière conseillaient, en pareil cas, des saignées larges, mais ils en interrompaient le jet en plaçant le doigt sur la veine et en le retirant alternativement. Je ne sais jusqu'à quel point cette pratique peut avoir de l'avantage. Dans les cas où des douleurs vives vers les lombes, vers le sacrum, vers l'hypogastre et les cuisses, indiquent une congestion plus forte, ou tout au moins une surexcitation dans la sensibilité utérine, il convient d'appliquer, co outre, quelques ventouses scarifiées au pourtour du bassin. En même temps on tâchera d'opérer une révulsion sur des points plus ou moins éloignés : oa donnera des manuloves irritants ; on appliquera' des cataplasmes sinapisés aux avant-bras, aux épaules, on couvrira la poitrine de larges ventouses sèches. Sîy nonobstant ces moyens, la perte continue, on fera des applications froides sur l'hypogastre et au sacrum ; on donnera des lavements froids ; on pourra injecter dan^ le vagin une liqueur styp tique ou seulement froide ; enfin on prescrira des bains froids. Si la faiblesse des fenunes est extrême, on se contentera d*une simple immersion dans l'eau, et l'on retirera les malades après une ou deux minutes; dans le cas contraire, le bain pourra être prolongé pendant un quart d'heure ou une demi-heure. Quelques médecins préfèrent le bain tiède, mais c'est un moyen qui ne doit être employé qu'avec prudence.

Si Thémorrhagie mettait la vie en péril, il faudrait tamponner le vagin. On dit

DE LA MÉTRORRHAGIE, 720

avoir aussi obtenu, en pareil cas, de bons effets de la compression de l'aorte, si utile dans les pertes utérines qui succèdent à Taccoucbement. Pour pratiquer cette compression, on ftdt fléchir la poitrine et les membres inférieurs de la femme sur le bassin ; puis, avec les quatre derniers doigts d'une main, on déprime la paroi abdominale au-dessous de l'ombilic, et aussitôt qu'on sent battre l'artère, on la comprime fortement contre le rachis. Cette compression peut être continuée pendant plusieurs heures, si la position de la femme l'exige. Inutile de dire que si l'hémorrhagie était la conséquence d'un cancer ulcéré du col, en pourrait avantageusement porter sur le siège du mal un bourdonnet imbibé de perchlorure de fer* .

Un grand nombre de médicaments ont été préconisés contre les métrorrhagies qui sotit devenues passives. Je ne dirai rien des amers, ies astringents, et surtout de l'extrait de retanhia, du tannin, des acides minéraux, de^ eaux hémostatiques, dont nous avons parlé précédemment à l'occasion de» autres hémorrbagies, et qui conviennent également dans celle-ci ; je ne venx mentionner ici que l'emploi de la poudre de cannelle, de la sabine et du seigle ergoté.

Depuis Van Swieten, un grand nombre de médecins ont préconisé l'écoree de cannelle et les prépairations dont elle forme la base conome étant presque spécifiques dans le traitement des métrorrhagies qui s'accompagnent d'une grande débilité. On devra choisir de préférence la cannelle en poudre, qu'on donnera à la dose de 4 à 8 graimnes par jour, en trcds ou quatre prises ; c'est un moyen de médiocre valeur, mais qui« du moins, est sans danger. 11 n'en est pas de môme de la sabine, que quelques-uns ont conseillée à la dose de i gramme à i granmie i/2. Cet agent dont l'efficacilé me semble nulle, peut être d'un dangereux emploi à cause de l'action stimulante toute spéciale qu'il exerce sur l'utérus et qui peut avoir pour effet d'augoQenter et de prolonger la nïétrorrhargie« L'ergot de- sagle et l'ergotine, si puissants dans les hémorrbagies utérines qui succèdent à l'accouchement et contre lesquelles ils agissent d'une manière toute mécanique,- ont, par contre, une action bien incertaine et douteuse dans les métrorrhagies, soit essentielles, soit symptomatiques, qui surviennent dans l'état de vacuité de l'uténis^

Je ne parlerai pas du procédé fort brutal proposé «par Récamier, contre certaines métrorrhagies; rebelles, car j'ai dit plus haut (page 548) ce que j'en pensais.

Certains symptômes prédominants peuvent exiger aussi une médication spéciale : ainsi, contre la métrorrhagie qui affecte les filles chlorotiques, on emploiera les préparations ferrugineuses et un régime substantiel. S'il existe des signes d'un embarras gastrique, on devra, à l'exemple de Stoll, de Finke et de beaucoup d'autres, administrer un vomitif, sans redouter que les secousses des vomissements puissent augmenter l'hémorrhagie. La constipation sera combattue par des lavements ou par de légers laxatifs. Enfin les antispasmodiques, mais surtout l'opium, sont souvent utiles, et seront administrés chez les femmes irritables quiéprouvent de vives douleurs utérines, et dont tout le système nerveux est dans un grand état d'excitation. L'opium peut être donné par la bouche ou en lavements. Ce dernier moyen m'a paru préférable lorsqu'on administre le médicament pour remédier surtout aux douleurs dont l'utérus, les lombes et la région sacrée sont le siège. L'opium, prescrit dans ces conditions, produit non-seulement un effet sédatif, mais souvent même il modère l'hémorrhagie.

Lorsqu'on s'est rendu maître de la métrorrhagie, il faudra insister pendant quelque temps encore sur les remèdes ; il faudra éloigner toutes les causes qui pourraient favoriser le retour de la maladie : la femme marchera peu; elle cou-

730 DES HÉMOBRHAGIES.

chera sur la paille ou sur le crin ; elle ne fera pas d'efforts ; elle aura une nourxiture douce; elle évitera les émotions et toutes les causes d'excitation utérine. Si elle est anémique, les toniques, les ferrugineux, une nourriture analeptique, seront conseillés.

DES HÉMORRBÀGIES DES MEBIfiRANES SÉREUSES.

Les membranes séreuses peuvent être le siège d'hémorrhagies plus ou moiiu abondantes. Celles qui ne sont pas traumatiques arrivent le plus ordinairement consécutivement à la phlegmasie de la séreuse, soit dans les premiers temps, soit i une période un peu avancée, lorsque les fausses membranes sont bien organisées : c'est ce qui a lieu conmiunément pour la plèvre, pour le péricarde et le péritoine ; c'est aussi ce qu'on observe pour certaines hématocèles bien décrites par M. Go»selin (i); c'est, enfin, ce qu'on verrait aussi pour l'aracbnoîde ellcHméme, d'après les observations les plus modernes. Nous dirons bientôt ce qu'il faut penser de cette dernière opinion qu'on a beaucoup trop généralisée. Quoi qu'il en soit, dans tons ces cas, le sang serait fourni, non par la séreuse ellenooéme, mais par les vaisseaux de la fausse membrane, qui se rompraient aisément à cause de la ténuité de lean parois.

Le sang épanché dans les séreuses saines est plus ou moins promptement isolé par des fausses membranes dont le sang provoque luinnéme la sécrétion, lorsque, tombant au milieu d'un tissu sain, il l'irrite et agit sur lui conmie le feiait tout corps étranger. L'enkystement est moins ordinaire, et surtout moins immédiat, lorsque l'hémorrhagie se fait dans une séreuse enQammée, car alors Je sang se mélange avec les produits de la phlegmasie.

Le sang enkysté se condense, la fibrine se décolore, et forme parfois plusieurs couches concentriques. Les parois du kyste sont plus ou moins épaisses, elles peuvent devenir fibreuses et cartilagineuses.

11 n'existe aucun signe capable de révéler d'une manière certaine qu'un épanchement s'est fait dans une cavité séreuse. On a parlé de douleurs vives, atioces; c'est en effet ce qui arrive dans quelques cas, et Ton pourrait dter, en faveur de cette opinion, trois observations rapportées par Broussais dans le tome 111 de ses Fklegmasies chroniques. Mais c'est là une circonstance exceptionnelle, car on peot affirmer que les pleurésies, les péricardites, les péritonites hémorrhagiques, ne sont pas sensiblement plus douloureuses que celles qui sont simples.

DES HÉMORRHAGIES MÉNINGÉES.

On nomme hèmorrhagiey ou apoplexie méningée, un épanchement de sang qui se forme dans la grande cavité de l'arachnoïde, ou dans le lissu cellulaire sous-aracbnoïdien, ou bien enfin dans les ventricules cérébraux.

Historique. — Cette maladie, signalée par Bonet (2), par Morgagni (3), par Wepfer (i), et par plusieurs autres savants des derniers siècles, n'a été complètement décrite que par les médecins modernes. Je citerai spécialement ici les travaux

(I) Maladies du testicule, de Curling. Paris, 1857, p. !2&4, édition de Gosselln.

(?) Sepulcliretum, 1. 1, liv. I, scct. n, p. 83.

<3) Epist. XLiir, § 27, epist. xvi, § 3; epist. ui, § 35.

(4) Histor, apop., p. 463, ob». 47.

DES HfiMORRflAGlBS MÉNINGÉES. 731

originaux de MM. Serres (I), Baillarger (2), E. Boudet(3), Prus (4), Legendre (5), Brunet (6), Lancereaux (7).

Anatomie patholoipiqae. — On a cm pendant longtemps qu'un épanchement sanguin pouvait se former entre la dure-mère et le feuillet pariétal de Tarachnoïde ; M. Baillarger a le premier réfuté cette opinion, et il a démontré que la grande cavité de Tarachnoïde était le siège le plus fréquent des hémorrhagies méningées. L'épanchemênt sanguin peut être circonscrit ; le plus souvent il est diffus : il s'étend sur les deux hémisphères à la fois, et siège presque toujours sur la surface convexe de l'encéphale. La quantité du liquide épanché varie depuis 40 grammes jusqu'à i kilogramme; le plus souvent elle oscille entre 125 et 187 granmies (Boudet). Le sang est fluide lorsque la mort a été prompte ; il est, au contraire, réuni en caillots lorsque le malade a pu lutter pendant quelque temps. Si, en effet, les individus survivent quatre ou cinq Jours à l'hémorrhagie, on trouve le sang entièrement concrète, et le caillot circonscrit par une fausse membrane dont M. Baillarger a parfaitement décrit les caractères. Cette fausse membrane enveloppant le caillot a la disposition d'une séreuse, c'est-à-dire qu'elle représente un sac sans ouverture, adhérant presque toujours au feuillet pariétal de larach- 7ioldey et si l'on conteste l'existence de celui-ci, adhérant à la dure-mère ellemême (8), et se continuant sur les limites du foyer avec l'arachnoïde ; c'est cette disposition si remarquable qui, avant M. Baillarger, en avait imposé à tout le monde, et avait fait croire à la possibilité d'un épanchement entre la dure-mère et l'arachnoïde, épanchement qui me parait être à peu près impossible. Cette fausse membrane peut, en vieillissant, acquérir plus de 2 millimètres d'épaisseur ; sa face interne devient rugueuse, un appareil vasculaire s'y organise (Boudet) ; c'est par elle que s'opère progressivement l'absorption du caillot ; mais quelquefois, devenant le siège d'un Douveau travail morbide, eUe exhale de la sérosité ou du sang. Cela explique pourquoi, dans le même kyste arachnoïdien, on trouve parfois des caillots fibnneux, des caillots noirs, et du sang tout à fait fluide. A une époque plus avancée, on peut ne trouver qu'une pseudo-membrane d'un aspect séreux.

M. Lélut a considéré comme ayant cette origine beaucoup de fausses membranes qu'il n'est pas très-rare de rencontrer dans la cavité arachnoïdienne. Aubanel, à son tour (9), a essayé de rattacher toutes ces productions à la môme source ; mais cette doctrine ne ressort pas manifestement, suivant moi, des faits réunis par cet habile médecin.

II est plus commun de voir, au lieu d'une simple fausse membrane, le kyste persister tout entier et rester reconnaissable. Après de longues années, en effet, on peut trouver, adhérent au foyer pariétal de la dure-mère, le long de la faux cérébrale, un corps oblong de forme irrégulière, plus ou moins épqs, à parois denses, parfois crétacées, ossiformes, cloisonné à l'intérieur et rempli de sérosité, de

(1) Annuaire des hôpitaux^ 1819.

(2) Thèse de Paris, année 183? .

(3) Journal des connaissances médico- chirurgicales^ année 1830.

(4) Mémoires de V Académie de médecine ^ t. XI. (&) Hevue médicale, années 1842 et 1843.

(6) Thèse de Paris, année 1859, q« 84. {1) Archives générales de médecinf^y années 1862 et 1863.

(8) J'admets encore rexistence d'un Teiiillet de Tarachnoide tapisnant la dure-mère; je sais pourtant que cette opinion de Bicliat est fort contestée aujourd'hui. (9j Annales niédico- psychologiques, année 1843.

-732 DES HÉMORRHAGIES.

fibrine adhérente et très-cohérente, souvent colorée en janne serin, tanlM disposée en couches concentriques comme dans les anévrysmes, tantôt formée de masses amorphes. M. Cruteilhier, à qui j'emprunte cette description, ajoute que, lorsque ces kystes ont une grande épaisseur, on peut constater, à leur niveau, ua soulèvement manifeste des os du crâne, preuve que la maladie remonte alors à l'enfance. M. Cruveilhier a parfois trouvé la surface interne des os du crâne nigueuse, chagrinée, disposition qui était TefTet, non point de Fusure de l'os, ma» de la formation accidentelle d'une couche osseuse.

D'après la doctrine généralement acceptée jusqu'à ce jour, la feusse membrane qu'on trouve circonscrivant le caillot serait consécutive à l'épanchement sanguin, et provoquée par lui. Cependant, dans ces derniers temps, on a soutenu que k fausse membrane était, sinon toujours, du moins presque toujours primitive ; que, développée sur le feuillet pariétal ou sur la dùrennère ellenaiéme, sans contracter adhérence avec le feuillet viscéral, elle seule serait la source de l'hémorrhafie. Celle-ci ne serait donc qu'un accident, qu'un état secondaire, d'un autre ade morbide, qu'une phlegmasie représentée par la formation d'une fausse membrane. Cette opinion, émise d'abord en France par M. Crùvetlhier <t), et récenmient par MM. Charcot, Vulpian (2) et Lancereaux, est aussi défendue en Allemagne par Heschl et Virchov?. La fausse membrane, qui commence par n'être d'abord qu'an exsudât comme fibrineux, prendrait de plus en plus l'aspect du tissu conjoncfif, elle se vasculariserait, elle ressemblerait beaucoup à une séreuse, d'aolant plus qu'à une certaine époque elle se recouvrirait d'une petite couche épithéliak ; ces fausses membranes ont une ténuité extrême et peuvent aisément passer inaperçues, mais d'autres ont une épaisseur notable, et comme les vaisseaux qui les traversent sont nombreux et ont des parois friables, on voit fréquemment du sang s'extravaser dans leur tissu, depuis la simple ecchymose jusqu'à un épanchement pouvant dépasser plusieurs centaines de grammes.

D'après ce que je viens de dire, les hémorrhagies méningées se rapprocherùent des autres hémorrhagies des séreuses, qui sont presque toujours consécutives à une phlegmasie de la membrane. La théorie qu'on veut faire prévaloir aujourd'hui est-elle absolue 7 J'admets volontiers son exactitude pour expliquer l'origine de U plupart des hémorrhagies méningées qui surviennent chez les déments paralytiques ainsi que chez les enfieints, et aussi de quelques-unes de cellesqui se montrent chez l'adulte et chez le vieillard, lorsqu'il y a eu quelques symptômes aigus, des prodromes bien accentués. Mais en est-il de même de l'hémorrhagie méningée, qui débate brusquement au milieu de la santé la plus parfaite ?Tout en admettant la possibilité d'une néomembrane, formée d'une manière plus ou moins latente, il me parait pourtant plus rationnel de croire que l'hémorrhagie est alors primitive, et que le kyste hématique s'est constitué d'après le mécanisme indiqué par M. Baillarger.

L'hémorrhagie arachnoïdienne est presque toujours le produit d'une exhalation morbide, puisque dans ces cas on ne trouve aucune rupture vasculaire, quoique de graves autorités aient soutenu l'opinion contraire. Il y a pourtant une forme de la maladie dans laquelle l'épanchement succède manifestement à la déchirure d'une veine, d'un sinus (des sinus latéraux surtout), et plus souvent encore à la rupture d'une des artères de la base du crâne : c'est ici une hémorrhagîe secondaire ou symptomatique ; celle-ci, d'après les recherches de Prus, siégerait exclusivement

t\) Anatomie pathologique, t. III, p. 516. (2) Gazelle hebdomadaire, année 1860.

DES HÉMOftBHiGlES MÉNINGÉES. 733

dans la cavité sous-arachnoïdieane. Quelle que soit la cause de répanchement ce dernier, surtout lorsqu'il occupe la cavité même de rarachnoîde, exercerait sur le cerveau une compression proportionnée à son abondance; dans tous les ca^, les circonvolution^ 0oat aplaties, et parik»s on a vu le cerveau présenter un enfoor cément de plus de 3 centimètres au niveau du foyer sanguin. Cette disposition manque souveat che« les jeunes enfants;, car, ainsi que l'a noté Legendre, lorsque l'ossification du crâne n'est pas encore complète, le cerveau n'eet pas déprimé, tandis que la voûte crânienne, cédant à. l'effort expanaif du Uquide, se dilate comme dans une hydrocéphalie. . . <

Les hémorrhagies qui se font dans le tissu cdlulaire sous-arachnoïdien, et sur lesquelles Pnis a spécialement fixé l'attention, ont.une phyuonomie différente. Celles-ci n'ont pas toi^ours lieu par exhalation; daB3 la moitié dea cas, elles suc^ cèdent à la ruptur<e d'une veine, d'une artère, d'un sinus, ou bien elles sont cona6cutives à la déchirure de la substance cérébrale par une hémorrhagle inte^titielle. Ici le caillot n'est j<^nais entouré d'une fausse* membrane ; le sang se mêle au liquide céphalo-rachidien, il le colore ea rouge, et se répand au loin avec lui. On n'a jamais Yu des différences assez sensibles dans l'aspect et dans la consistance des caillots pour établir qu'il y . en eût d'Ages difféjrents ; le contraire se remarque souvent dans l'hémorrhagie arachnoïdienne. Ajoutons que, dans la première, le caillot n'est jamais adhéi^nt. Ce que je vieiks de dire s'applique en partie aux hémorrhagies des ventrioules. Quoique du sang puisse être exhalé è^ leur surface, comme quelques faits semblent le prouver, cependant, le plus souvent, l'éptfnchement ventriculaire est produit par le plexus choroidien : parfois on a pu constater des ruptures dans les vi^sseaux qui forment ce réseau ; mais le plus souvent encore l'hémorrhagie des ventricules provient d'un foyer cérébral qui se fait jour dans ces cavités. Quel que soit d'ailleurs le mode de formation des épanchements intra-ventriculaires, le plus souvent l'hémorrhagie occupe les. ventricules latéraux; le septum étant détruit, ces deux cavités se trouvent réunies ; le trigone lui-môme est 8ouve9t déchiré. Bans quelques cas, enfin, on a vu le.sang's'extra- TEser dans le tissu cellulaire sousHurachnoïdiea de la moelle et du cerveau .par l'orifice des cavités encéphaliques (trQu deMagendie). Un fait, rapporté par Abercrombie d'après Aitkio, prouve qu'une hémorrhagle peut aussi se faire isolément dans le troisième et dans le quatrième ventricule. Dans ces épanchements, le caiUot est souvent enveloppé d'une fausse membrane, comme il l'est dans l'hénaorrhagie de la cavité arachnoïdienne ; les parois ventricUlaires sont tantôt intactes,, tantôt elles sont ramollies et désorganisées ; le sang est fluide ou eo caillots, il peut fifiir. par être entièrement résorbé, quelquefois il en reste certains débris.

Sympt6m68. Marche. — Il peut y avoir une période plus ou moins longue, précédant les signes d'hémorrhagie ; cet état prodromique déposerait eu faveur de ceux qui soutiennent l'existence préexistante d'une fausse membrane. Mais oq ne pourra donner cette interprétation qu'autant que la période prodromique marquée surtout par la céphalalgie, par les vertiges, par la somnolence, par Tobtusion des idées et la faiblesse, aura une durée d'une ou de plusieurs semaines, attendu que si ces symptômes n'ont existé que quelques heures ou plusieurs jours, ils dépendront plus probablement peut-être de l'épancbement lui-même se constituant très-lentement. Quoi qu'il en soit, les signes précurseurs seraient assez communs, Boudet les a notés dans prèsde la moitié, des cas (i$ fols sar 41). L'invasion de la maladie a lieu le plus souvent d'une manière subite (20 fois sur 33) : le plus ou moins de romptitude des accidents est en rapport avec la rapidité et avec l'abondance de

734 ras HÉMORRHAGIES.

rhémorrhagie. Elle est foudroyante lorsqu'il y a rupture d'une des artères de la base, on comprend qu'il en soit de môme à peu près lorsque les vaisseaux ténus, mais nombreux d'une fausse membrane préexistante, viennent à se déchirer. Si It maladie débute lentement, il y a delà céphalalgie, de la pesanteur de tête, de la tendance à l'assoupissement, au coma; ou bien les malades sont agités et ils déMrenf ; les sens deviennent bientôt obtus; les membres faibles, souvent contractures : cette faiblesse peut être bornée à une partie du corps; puis le coma devient plus prdbad, la paralysie du sentiment et du mouvement est de plus en plus générale, jusqu'à ce que la mort arrive. Les symptômes n'ont pas toujours une marche progressive : il est des malades chez lesquels les phénomènes de compression diminuent pendant quelques heures pour s'aggraver bientôt après ; cette recrudescence dépend le pins souvent de ce qu'une nouvelle exhalation sanguine s'est faite, tandis que la diminution momentanée peut très-bien s'expliquer par la résorption partielle de la séroâté du sang, et par conséquent par une diminution proportionnelle de la compressioa. La contracture est un symptôme fréquent de l'apoplexie méningée, elle a été notée par Boudet 44 fois sur 27 malades; Legendre l'a vue non moins coounuae chez les enfants. Des convulsions apoplectiformes surviennent aussi au début ou dans le cours de la maladie, mais dans une proportion moindre ; la paralysie, enfin, est un symptôme assez conunun, puisque Prus l'a notée 6 fois sur 8. Ce fût mérite d'autant mieux d'être constaté qu'un savant médecin, M. Serres, en avait autrefois nié la possibilité, en s'appuyant peut-être moins sur des faits pathologiques que sur des expériences sur les animaux. M. Serres, en effet, n'ayant pas vu la paralysie survenir lorsqu'il produisait un épanchement de sang en ouvrant les sinus veineux de la dure-mère, en avait conclu que ce signe manquait dans les bémorrhagies méningées. 11 résulte pourtant des faits connus jusqu'à ce jour, que la paralysie est un symptôme^ de l'apoplexie méningée, mais un symptôme incontestablement moins fréquent et plus tardif que dans l'hémorrhagie cérébrale. Cela tient sans doute au peu d'épaisseur que la couche sanguine acquiert dans les premiers temps de la maladie, à la lenteur avec laquelle le sang s'épanche, à sa résorption plus facile et plus prompte. Un épanchement comprimant un seul hémisphère peut, s'il est considérable, paralyser les deux côtés du corps ; mais oo ne verrait jamais, d'après Boudet, la paralysie limitée à un seul membre ou bien i une moitié de la face.

La paralysie serait, d'après Prus, un symptôme fort rare, lorsque le sang a été exhalé dans la cavité sous-arachnoïdienne ; ce qu'il explique en disant que, dins ce cas, le sang se répand au loin mêlé au liquide céphalo-rachidien ;ou bien encore on peut avancer que la cavité sous-arachnoïdienne, étant destinée à recevoir le fluide cérébro-spinal, est susceptible d'admettre une quantité de sang assez grande sans que le mouvement et le sentiment soient lésés. On conçoit qu'il ne doit pas en être de même dans les cas où l'hémorrhagie consécutive à la rupture d'an vaisseau est devenue tout d'un coup très-abondante. Cependant, môme alors, la paralysie n'est pas un symptôme très-ordinaire, puisque Prus ne l'a notée qne 3 fois sur i2 cas de rupture artérielle ; la somnolence et le coma existeraient, ao contraire, constamment, et cela d'une manière persistante, aussi bien dans l'hémorrhagie arachnoïdienne que dans celle de l'espace sous-arachnoîdien : seulement, dans cette dernière, les accidents seraient précédés ou accompagnés, d'après Prus, par du malaise, par de l'afTaissement, par de la rougeur et de la chaleur à k face, tandis que dans la première il existerait presque toujours de la céphalalgie, une langue sèche, de la fièvre et du délire ; tous ces phénomènes s'exph'quant par

DES HÉMORRHAGIES MÉNINGÉES.. 735

rinflammatioD concomitante de l'arachnoïde, laquelle a pour effet de produire la fausse membrane qui doit enkyster le caillot. La fièvre, qui est fréquente chez Tadulte, serait constante chez les enfants.

Durée. Terminaisons. — La maladie a une durée Tariable; elle peut être mortelle au bout de quelques minutes seulement ; le plus souvent les malades survivent pendant quatre ou cinq Jours, rarement au delà ; cependant il est des individus qui ne succombent qu'au bout de plusieurs mois ou d'un grand nombre d'années. Les malades peuvent même se rétablir tout à fait, et conserver pour le reste de leur existence l'intégrité de leurs facultés, nonobstant la présence dans l'arachnoïde d'un kyste hématique assez étendu. M. Gruveilhier en cite un curieux exemple dans le troisième volume de son Traité d'anatomie pathologique (page 517), et M. Bouillon-Lagrange en a rapporté un fait non moins intéressant dans les Archives de iSkl.

En général, la gravité des symptômes et leur marche plus ou moins rapide sont proportionnées à la quantité de sang épanché et au siège qu'il occupe. D'après Prus, la durée de l'hémorrhagie sous-arachnoïdienne n'aurait Jamais dépassé huit jours, tandis que l'hémorrhagie qui siège dans l'arachnoïde peut atteindre un mois et plus; celle-ci est d'ailleurs curable, tandis que l'autre ne l'est peutêtre pas.

Variétés. — L'hémorrhagie méningée paraît avoir une physionomie différente chez les jeunes enfants. A cet âge, la maladie peut suivre une marche aiguë ou chronique. Dans le premier cas, on observerait, d'après Legendre, un appareil fébrile continu, s'accompagnant dès le début d'accidents convulsifs légers sur les yeux, remplacés peu à peu par du strabisme. Il n'y a pas de constipation, et peu ou point de vomissements ; mais bientôt apparaissent de la contracture aux pieds et aux mains, et des accès de convulsion cloniques, devenant d'autant plus violents qu'on approche davantage du terme fatal. Les malades sont en outre assoupis ; la sensibilité cutanée est un peu émoussée dans les derniers temps ; mais contrairement à ce que l'on voit chez l'adulte, il n'y a pas de paralysie. La maladie suit une marche rapide ; mais la terminaison fatale est souvent provoquée par l'apparition d'une affection nouvelle et surtout d'une pneumonie. Ailleurs, la maladie passe à l'état chronique, et alors ses symptômes sont à peu près ceux que nous décrirons plus tard, en traitant de l'hydrocéphale ventriculaire.

n est très-probable que les accidents aigus fébriles, que les phénomènes d'excitation qu'on remarque chez les enfants dans la première période de la maladie dépendent bien moins d'une hémorrhagie que d'une phlegmasie des méninges, quiy ainsi que nous l'avons dit plus haut, forme souvent l'acte initial de la maladie. Quelques-unes des observations publiées seraient donc bien mieux dénommées méningites hémorrhagiques qu* hémorrhagies méningées,

Dia^rnostio. — L'hémorrhagie méningée est une affection d'un diagnostic difficile. Lorsqu'elle survient brusquement et qu'elle suit une marche toujours croissante, il sera impossible de la distinguer d'un épanchement cérébral ou d'une forte congestion. Nous rechercherons plus tard comment on pourra la différencier du ramollissement. Quoi qu'il en soit, l'existence de la contracture dès le début de la maladie, la marche irrégulière des principaux symptômes, tels que la diminution et l'aggravation subite du coma et de la paralysie, enfin l'augmentation graduelle desaccidents, sont les circonstances principales à l'aide desquelles on pourra établir le diagnostic différentiel de la maladie. Quant à préciser le siège précis de répanchement, la chose me parait difficile, sinon impossible.