DE L'H&AIATOGÉLE PÉRI-UTÉRINE

ques eoQTuUives; la contracture porte apédalem^t sur les muscles du tronc ; elle est eu rapport avec le siège de Théoiorrhagie. Le sang occupe-t-il la région cerricale^.on obserye une roideur du cou et le renversement de la tête en arrière; le liquide est-il épanché dans les régions dorsale ou lombaire, le tronc est renversé comme il Test dans Topiathotonos.

Au milieu de ces troubles, la sensibilité cutanée reste intacte, ou bien elle est à peine émoussée, et les facultés intellectuelles ne subissent aucune atteinte, à moins qu'une complication n'ait Heu ^u côté du cerveau ou des méninges encéphaliques, L^ respiration et la circulation sont au contraire profondément troublées, moins peut-être directement par la léâon de la moelle que par les attaques convulsives, par la roideur tétanique des muscles, qui fait que quelques malades meurent asphyxiés.

Il est une forme d'hémorrhagie des méninges rachidiennes encore moins connue q,uela précédante, qui serait caractérisée par une paralysie plus ou moins étendue, suivant la hauteur à laquelle la moelle est comprimée. La paralysie doit arriver nécessairement et d'emblée lorsqu'il se fait brusquement dans le canal rachidien un épanchement considérable.

Les malades, surtout ceux qui ont offert la forme convulsive, ont tous succombé en peu de Jours, quelques-uns en peu d'heures. Cependant la maladie a-t-elle nécessairement une issue funeste ? On l'ignore encore; on comprend toutefois la* possibilité d'une guérison complète.

^Traitement. — ^ 11 devra consister en saignées générales et en ventouses mises en grand nombre ^or le, rachis.. On pourrait aussi faire des applications froides, glacées, sur le siège du mal. Enfin, il pourra être utile ultérieurement de promener le long des gouttières vertébrales des révulsifs, comme vésicatoires ou cautères ^ ces moyens pourraient être indiqués par la fbrme paralytique.

' DE l'hématocèle péri-dtérine.

- On nomme kématocéle péri-u^rme un épanchement sanguin de l'excavation pelvienne siégeant dans le péritoine^ et lié presque toujours à une lésion des annexes de l'utérus.

Historique. ^ Dans un savant historique, M. Bemutz me semble avoir prouvé que Ruysch, à la fin du xvn* siècle, est le premier qui ait signalé le passage du sang menstruel dans le péritoine, et indiqué ainsi une des causes de l'hémorrhagie péri-utérine (i). En 1841, M. Bourdon, alors élève de Récamier, avait, dans son Mémom sur les tatnèurs fluctuantes y publié deux cas de tumeurs hématiques, mais sans remonter à leur étiologie (2). En 1848, M. Bemutz marcha plus avant, car il prouva que l'hémorrhagie pouvait siéger dans le péritoine et se lier avec les troubles de la fonction menstruelle (3). Cependant tous ces faits n'avaient pas éié autant xemarqués, qu'ils auraient dû l'ètré. Ce fut M. le professeur Nélatoo qui, en 1849, appela l'attention sur une maladie Jusqu'alors à peu près méconnue ; il fit à sa clinique une série de leçons qui furent reproduites et qui inspirèrent à plu<aieurs de ses élèves, MM. Viguès, Fenerly et Voisin, des thèses d'un grand intérêt A dater de cette époque, la maladie a été l'objet de travaux nombreux que nous

(1) Observai ionum anatomico-chirurgicarum centuriQy obs. LXXXV, p. 110, édition d'Amsterdam, 1691, tradait en français en 1734. (3) Hevue médicale t année 1841.

(3) Archives générales de médecine^ années 1848 et 1840.

738 DBS HÉMORRHAGIBS.

ne saurions tous citer ici, mais parmi lesquels nous distinguerons ceux de M. Gallard (i), et surtout les belles recherches de M. Bernutz (2).

Anatomie pathologique. — A l'ouverture du cadavre, on trouve dans l'excavation pelvienne une tumeur arrondie, globuleuse, rarement placée très-exactement sur la ligne médiane, mais le plus communément développée ou plus à droite ou plus à gauche ; elle peut dépasser le rebord du bassin, pour proéminer jusqu'à l'ombilic. Elle est bleuâtre ou noirâtre ; les intestins grêles lui adhèrent plus ou moins en haut et latéralement, tandis qu'en avant elle est en rapport avec l'utérus, qui est refoulé en haut et dont le bas-fond dépasse parfois le pubb de plusieurs centimètres. Cet organe est quelquefois aussi incliné dans un sens ou dans un autre. La vessie et le rectum sont plus ou moins comprimés par la tumeur. Celle-ci est développée dans la cavité du péritoine : c'est ce que démontre une dissection attentive ; ses parois sont plus ou moins épaisses ; en général elles sont assez ténues et constituées par un feuillet d'aspect séreux qu'on a très-souvent pris pour le péritoine môme, et qui n'est autre, pourtant, qu'une fausse membrane, rapidement organisée sous rinfluence de l'excitation provoquée par le sang qui s'est épanché dans la cavité pérîtonéale.

Si l'on ouvre la tumeur, on la trouve remplie de sang. Celui-ci offre un aspect variable, suivant l'ancienneté de la maladie et suivant aussi que rhémorrhagie s'est 'renouvelée une ou plusieurs fois de suite. Le sang est presque toujours exdosivement épanché derrière les ligaments larges, dans le cul-de-sac rétro-utérin ; il est complètement enkysté par une fausse membrane. Ce kyste est tantôt unilocnlaire, tantôt il est irrégulièrement cloisonné. Le sang qu'il renferme peut être fluide, ou bien il est en caillots, les uns noirâtres, d'autres fibrineux, stratifiés ; qneique/bis, outre les caillots, il existe un fluide couleur chocolat, ou un liquide stoieux, plus ou moins puriforme, preuve d'une inflammation survenue dans le kyste. Au centre ou dans les couches profondes du foyer, on trouve parfois la trompe dilatée, adhérente; plus souvent un des ovaires ou les deux à la fois sont congestionnée, ou le siège de foyers hémorrhagiques communiquant avec le sang qui est épanché dans le péritoine. Il peut arriver aussi que l'organe soit détruit en partie ou eu totalité, de manière à ne plus en trouver de vestiges ; il est commun aussi de rencontrer dans le foyer des embryons entiers ou des débris de fœtus. L'utérus est généralement sain ; il peut être plus volumineux, être diversement dévié ; soncd est parfois oblitéré par une cicatrice, par un corps étranger ou par rengoigement de ses parois.

Il peut exister enfin une péritonite généralisée, car il arrive souvent que la mort est reffet de la perforation du kyste dans la partie libre du péritoine*

Origine du sang épanché, Suioant quel mécanisme la maladie se déoeloppe^i-^le ? — On a beaucoup discuté dans ces derniers temps pour déterminer quelle est Torigine de l'hémorrhagie. On a émis, à cet égard, des opinions très-diverses, et socnrent trop exclusives ; car on ne saurait, dans l'état actuel de la science, émettre une théorie générale sur la genèse des hématocèles : c'est un point d'ailleurs que M. Bernutz a parfaitement établi.

Pour MM. les professeurs Nélaton et Laugier, l'hématocèle surviendrait par anile d'une congestion excessive de l'ovaire, et parce que la trompe ne s'étant point,

(I) Archives générales de médecine^ année 1860. {'!) Clinique ^ur les maladies des femmes^ t. I.

DE L'nËMATOGËLE PÉRI-UTÉRINE. 739

pendant l'oviilation, mise en contact avec cet organe, l'ovule et le sang, qui raccompagne tomberaient dans le péritoine. C'est à peu près la même théorie que défend M. Gallard, qui considère Thématocèle comme un effet de la migration incomplète ou défectueuse de l'ovule ou du sang qui s'écoule de l'ovaire après la déhiscence de cet ovule, L'hématocèle ne serait donc rien autre qu'une ponte extra-utérine, pouvant se produire, que l'ovule soit ou non fécondé. D'autres ont fidt provenir le sang de la trompe. M. Trousseau, par exemple, croit que cet organe, participant à la congestion menstruelle, pourrait fournir par son pavillon ou par sa membrane interne une quantité de sang assez considérable pour former une hématocèle. Pour M. Bemutz, le sang pourrait bien s'échapper des trompes, mais il ne serait point exhalé par elles, et pourrait provenir de la cavité utérine, lorsqu'un obstacle quelconque, s'opposant à son excrétion par les voies naturelles, le forcerait à refluer par le canal de la trompe. Enfin, M. Richet et M. Devalz ont pensé que l'hématocèle pourrait bien résulter de la rupture d'une des veines du plexus utéro-ovarien qui sont parfois variqueuses, et qui, distendues outre mesure à l'époque menstruelle, pourraient aisément subir une solution de continuité.

On comprend aisément que l'hémorrhagie puisse avoir ces différentes origines, mais toutes ne sont pas également fréquentes, ni également bien démontrées. Il me semble à peu près incontestable que, dans la plupart des cas, l'hématocèle se lie à une lésion de la trompe et de l'ovaire ; ce dernier est peut-être la source la plus "^ordinaire de l'hémorrhagie. On comprend aussi que dans quelques cas l'hématocèle puisse résulter d'une rupture d'une veine du plexus utéro-ovarien, car cette rupture est réelle ; on l'a vue produire une hémorrhagie promptement mortelle (i). Si l'écoulement sanguin est moins considérable, le liquide peut aisément s'isoler, s'enkyster, et provoquer la tumeur qui constitue l'hématocèle.

IL Bernutz est l'auteur qui, dans ces derniers temps, a le mieux étudié les conditions organiques qui président au développement des hématocèles ; il a surtout insisté sur celles de ces tumeurs qui, consécutives à une rétention du flux menstruel, surviendraient parce que le sang accumulé dans l'utérus, et trouvant dans le col ou dans le vagin un obstacle à son écoulement, refluerait par les trompes jusque dans le péritoine. Nul doute que cette migration ne soit possible, mais il est irè»-rare de trouver réunies toutes les conditions organiques nécessaires pour sa production.

De quelque part que le sang provienne, il est à peine épanché qu'il excite dans le péritoine un certain degré de phlogose, ayant pour effet de provoquer la sécrétion d'une pseudo-membrane qui enkyste rapidement le caillot : c'est ce que nous avons vu également pour les autres membranes séreuses.

Symptômes. Marche. — La maladie survient en général brusquement, et près* que toujours à l'occasion d'un trouble menstruel, surtout après une suppression des règles. Presque toujours on reconnaît, dès le début, les signes d'une hémorrhagie interne et d'une phlegmasie péritonéale. Les fournies sont prises d'un violent frisson, elles éprouvent dans l'abdomen de vives douleurs qui, de l'excavation pelvienne, s'irradient vers les lombes, vers la vessie, etc. ; le ventre, douloureux à la pression, est tendu, ballonné, il y a des nausées, des vomissements, de la constipation ; la miction est douloureuse, le pouls s'accélère, la chaleur s'élève, la face pÂlit promptement et exprime une grande souffrance. Ces accidents vont en augmentant pendant

(I) Ollivier .'d'Angers), Archives de médecine, année 1834, et Lcclerc, Même recueil, année 4S2S.

quelques Jours; puis ils déclinent peu à peu, la fièvre s'éteint, et les doulean abdominales cessent ; mais les malades restent faibles, pâles et anémiques. Tout phénomène morbide pourtant n'a pas cessé vers le ventre ; les malades, en effet, y accusent de temps en temps des élancements; elles se plaignent d'un sentiment de poids ; la constipation persiste, la miction continue à être difficile, et il y aaoaTent rétention d'urine. Par le palper hypogastrique, on constate alors dans un des cdtés du ventre l'existence d'une tumeur aitondie, plus ou moins lisse et unie, phisoD moins molle, élastique, d'un volume variant depuis celui d'un œuf jusqu'à œlni de deux poings et plus, parfaitement cîrc(macrite supérieurement, mais inféneoiement elle se perd dans le bassin, où elle est enclavée ; elle est peu ou point mobile et parfaitement distincte de l'utérus, qui est placé sur la ligne médiane, refoulé en haut et plus ou moina dévié. En introduisant le doigt dans le* vagin, on constite souvent une étroitesse du canal, à cause du refoulement en avant de sa paroi postérieure opéré par . la • tumeur. Après avoir firanehi! cet obstade, le doigt renoootrele col porté en avant, en haut, sous la symphyse pubiemne. Le corps est déiiésoiià droite, soit à gauche, et souvent aussi il se porte en haut et en avant; il ^ d'ailleurs à peu près immobile. Ce déphbcement de l'organe est produit pir m tumeur qu'on sent à la partie postérieure du col ; elle est fluctuante ou seulemenl molle. On la distingue bien aussi par le toucher rectal. L'intestin, d'aillears, est rétréci comme l'est le vagin par la saillie que la tumeur fait dans sa canié. Le toucher par le vagin et par le rectum, aidé de la palpation hypogastriqne, permettra de, limiter exactement la tumeur; mais, pour que cet examen soit pins * commode et plus complet, la vessie et le rectum seront vidés. U fout eofio compléter l'examen des organes génitaux par le spéculum. A l'aide de cet mlrmenU on constatera que la muqueuse va^jude, au niveau de la tumeur, offre une coloration bleuâtre, violacée, comme ecchymotique ; parfois même la para tiè^aminae laisse voir par transparence la couleur du liquide épanché.

Ainsi, dans l'bématocèle rétro-uttone, il y a des symptômes très-aigus au àé\wU ce sont presque ceux d'une péritonite ; puis arrivent des accidents à marche chronique résultant de la compression exercée par une tumeur plus ou moioa vohunineuse. Celle-ci peut acquérir son volume d'emblée; d'autres fois c'est succesavtment et après des hémorrhagies qui se répètent le plus souvent à intervalle réguliers et préférablement aux époques menstruelles. On voit parfois alois l» tumeur doubler de volume en vingt-quatre heures et l'on observe les accideûts aigus dont nous parlions tantôt comme marquant le déhut de l'affection.

Le sang subit les changements qu'il éprouve dans quelque tissu qu'il s'épn^* de là des modifications dans la consistance et dara le volume de la tumeor. An déhat celle-ci est fluctuante, mais dès que le sang se concrète, elle est seulement dqoU^^ lorsque des caillots fibrineux s'organisent, elle devient rénitente et même dure. Ces modifications du liquide contenu n'ayant pas heu au même d^ré partout, ilsensQil que la tumeur peut offrir une consistance très-différente suivant les points oè» l'examine.

Terminaisons. Durée. — Le plus souvent la maladie se termine par résolfttion. La tumeur diminue alors progressivement de volume; sa consistance au?mente, elle finit par disparaître après on temps plus ou moins long. Dans d'aotro cas, la tumeur s'évacue par le rectum ou par le vagin. Les malades rendent oa sang noirâtre, visqueux, tantôt pur, tantôt mélangé à de la suppuration. Sa quaotité peut n'être que de quelques cuillerées ou s'élever à plus d'un litre. Quelle quf soit celle de ces voies que la tumeur ait choisie, on peut voir naître, à la suit^

DE L'HÉMATOCÈLE PÉRI-UTÉRINE. 74i

divers accidents : c'est ainsi que les malades succombent avec les symptômes d'une infection purulente ou putride, d'autres meurent de péritonite suraigue. Celle-ci est presque toujours consécutive à la rupture du kyste; elle survient tantôt spontanément, ou bien à l'occasion d'une distension qu'il subît lorsqu'une nouvelle hémorrhagie s'effectue dans sa cavité.

L'ouverture spontanée ou artificielle de la tumeur abrège beaucoup la durée de celle-ci, mais elle expose à des accidents graves. Quel que soit d'ailleurs son mode de termitiaison, l'hématocèle rétro>utérine est une affection d'une durée toujours longue, c'est-à'dir& atteignant généralettient plusieurs mois.

Diafirnostic. — En ayant égard seulement au début plus ou moins brusque, aux accidents aigus qui marquent l'invasion de la maladie, il est impossible de confondre une hématocêle avec la plupart des tumeuts développas dans l'excavation pelvienne. Citons entre autres les tumeurs des ovaires, la métrite chronique, la rétroflexion, les corps fibreux. Il n'en est pas tout à fait de même des phlegmons qui siègent dans le tisao celhilaîre de l'excavation pelvienne, dans les annexes de l'utérus et dans le tissu cellulaîrë qui entoure cet organe. Il existe alors nu début, comme dans l'hématocèle, des accidents aigus, des douleurs plus ou moins vives, de la fièvre. Mais ces tumeurs inflammatoires ont un développement progressif^ toujours beaucoup moins rapide que celui de l'hématocèle, qui peut se former en quelques heures ou en très-peu de jours. Cette dernière est moUe d'abord ; elle acquiert d'autant plus de consistance qu'on s'éloigne davantage du début, tandis que les tumeurs phlegmoneuses qui se terminent par suppuration présentent des caractères inverses.

Il est bien autrement difficile de distinguer l'hématocèle d'une grossesse extrautérine. De graves autorités pensent même qu'il n'existe aucun signe distinctif entre les deux maladies. Cependant la rapidité avec laquelle s'est déclarée la tumeur sanguine, sa mollesse, l'impossibilité de constater aucune partie du fœtus, feront exclure l'idée d'une grossesse extra-utérine.

Peut-on diagnostiquer quelle est la lésion qui a été le point de départ de rhématocèle 7 On ne saurait avoir, à cet égard, que des présomptions. On pourra soupçonner que l'hémorrhagie est consécutive à la rupture d'une veine du plexus pampiniforme, lorsqu'il existe des varices sur les grandes lèvres, sur les parois du vagin et jusque sur le col utérin ; lorsque surtout un examen antérieur aura fait constater par le toucher vaginal une tuméfaction pâteuse, molle, vers un ou vers les deux culs-de-sac vaginaux, signe indiqué par M. Richet pour reconnaître un varicocèle ovarien. On comprend aisément que le toucher ne saurait plus fournir les mêmes résultats lorsque le sang s'est déjà épanché.

Le début brusque de la maladie pendant l'époque des règles, des accidents trèf^ «igns, raggravation de la maladie, l'augmentation de la tumeur sanguine à chaque révolution menstruelle, pourront bien faire soupçonner une lésion ovarienne ; dans le cas où il ne se fait point d'excrétion sanguine au dehors, lorsque l'utérus est volumineux, dans les cas surtout où quelques caillots fibrineux ou un sang poisseux finit par s'écouler, on pourra supposer une de ces hématocèles par rétention, «ur lesquelles M. Bernuts a appelé l'attention, sans être parvenu peut-être à' en démontrer l'existence d'une manière certaine.

Pronostic. — L'hématocèle rétro-utérine est une affection sérieuse, pouvant «ntratner après elle plus d'un péril, cependant elle se termine le plus communément d'une manière favorable.

itioloi^e. — La maladie n'a jamais été observée avant l'établissement des règles

742 DES HfiMORRHAGIES.

ni après leur cessation. Elle se déclare surtout après un trouble delà menstruation, jEiprès une excitation trop vive des organes génitaux ; on a surtout cité le coït pratiqué pendant l'époque menstruelle.

Traitement. — L'expectation est ce qui convient le mieux dans toutes les périodes de la maladie. L'intervention en effet a été rarement utile, souvent elle a été fatale, tandis que la plupart des guérisons ont été obtenues par les seuls efforts de la nature. 11 y a pourtant des circonstances où une médication active doit être employée. Au début, lorsque les douleurs sont vives, lorsque la fièvre est intense, lorsqu'il existe des signes de péritonite, on doit recourir aux anUphlogistiqaei, mais on recommande de les employer avec plus de modération que dans uoe phlegmasie légitime.

Les accidents aigus enrayés, il faut attendre l'évacuation spontanée de la tomenr ou sa résolution ; il est alors, le plus souvent, avantageux de soutenir les forces des malades par un régime reconstituant Dans les cas, rares d'ailleurs, où la tumeur, devenue trop volumineuse, gêne par son volume les organes voisins, ou bien loisqu'elle devient le siège de vives douleurs, lorsque la malade dépérit, s'il existe ooe fièvre bectique par suite de la suppuration du foyer, on recommande d'évacuer celui-ci, soit par une incision, soit par une ponction faite avec un bistouri, ou bieo avec un trocart garni à son pavillon d'une peau de baudrucbe, afin de prévenir la pénétration de l'air. Cette dernière manière de procéder semblerait préférable ; cependant, dans quelques cas, elle est insuffisante, parce que le sang coagulé dans la tumeur ne peut s'échapper par l'ouverture étroite du trocart. De quelque manière qu'on opère, il faut préalablement s'assurer que dans le point qu'on va diviser il n'y a aucun vaisseau volumineux dont la blessure poumil être iSitak : c'est un accident qu'on a déjà observé.

DBS SUEURS DE SANG, OU DE l'hÉMATIDROSR.

11 existe dans la science un certain nombre d'observations authentiques qm démontrent que du sang a quelquefois été exhalé par la peau, et probablement par les mêmes voies que la sueur. Ces hémorrhagies, qui presque toujours se font sur des surfaces peu étendues, ne se montrent pas indistinctement sur tous les pcÀnts do corps, mais on les voit surtout se produire là où la peau est blanche, fine et poo> vue d'une grande quantité de glandes sudoripares : tels sont la pulpe des doigts, les aisselles, les orteils, le cou, les côtés du nez, etc. ; quelquefois enfin les saeon de sang se font à la surface d'une ancienne cicatrice.

Symptômes. Marche. — Cette hémorrhagie a Ueu communément sans prodromes ; ailleurs, la partie qui va être le siège de l'bémorrhagie se tuméfie, rougit, devient douloureuse ; le plus souvent tout se borne à des douleurs névralgiques. Le sang qui suinte à travers la peau est en gouttelettes plus ou moins nombreuses et serrées. L'examen microscopique fait par M. Magnus Huss et par M. Parrot a démontré dans ce liquide la présence de nombreux globules rouges et de quelques globules blancs. Si l'on essuie la partie par où l'hémorrhagie s'est faite, on trouve que la peau n'asubi aucune modification appréciable dans son aspect et dans sa structure.

L'hématidrose a une durée courte, û n'est pas rare qu'elle se juge en quelques minutes, ou bien en quelques heures : très-rarement elle a duré un ou plusieurs jours. C'est une des hémorrhagies dans lesquelles la perte de sang est le plus minime ; aussi ne voit-on guère à sa suite l'anémie et les accidents qu'on peut cou* stater après la plupart des autres hémorrhagies.

DBS HEMOaRHAGIES INTERSTITIELLES. 743

L'hématidrose est très-sujette à récidive, soit que Texhalation sanguine se fasse toujours sur le même point, soit qu'elle ait lieu successivement sur différentes parties du corps. Cette maladie étant fréquemment liée à l'aménorrhée, il s'ensuit qu'elle se montre alors tous les mois d'une manière périodique ; elle semble être dans ce cas supplémentaire des règles.

Diagnostic. — Le diagnostic ne peut offrir aucune difficulté. 11 est inutile de dire que certains topiques, comme la verveine, peuvent colorer la sueur en rouge; mais, pour peu qu'on soit attentif, il est impossible qu'on commette une méprise de ce genre.

Pronostic. — Le pronostic n'est jamais fâcheux, à moins que Thémorrhagie n'occupe une grande partie de la surface du corps, et ne se lie à quelque condition grave de l'économie.

Ëtiologie. — Les sueurs de sang ont été vues, pour la plupart, chez les femmes Jeunes, ou dans la période moyenne de la vie ; elles ont coïncidé chez elles avec l'aménorrhée ou avec des règles insuffisantes. Nées quelquefois sous l'inQuence d'un état pléthorique, elles arrivent plus souvent peut-être chez des individus anémiés, et, comme l'a établi un médecin distingué, le docteur Parrot (i), on les verrait naître particulièrement chez des femmes d'une constitution faible, irritable, sujettes à de violentes perturbations nerveuses, comme l'hystérie ou l'épilepsie.

Toutes les causes déterminantes de l'hématidrose sont celles qui impriment une conmiotion violente au système nerveux, comme une frayeur vive, ou bien un violent accès de colère.

Traitement. — Cette hémorrhagie, étant presque toujours très-peu considérable, ne réclame aucun traitement local. L'indication principale est de combattre la cause qui en a provoqué l'apparition : on fera cesser la pléthore, si elle existe, ou bien on rappellera l'hémorrhagie supprimée, si l'hématidrose est supplémentaire ; on donnera enfin des sédatifs, des antispasmodiques, si la maladie est l'effet d'une secousse morale, ou l'on reconstituera l'économie s'il existe une chloro-anémie. Lorsque aucune indication positive ne ressort de l'état symptomatique et de la considération des causes, on devra ne rien faire. Quelques médecins conseillent alors de favoriser l'apparition d'une hémorrhagie moins inèolite, comme le serait, par exemple, un flux hémorrhoïdal. Mais je ne vois aucune espèce d'avantage à tenir une pareille conduite ; car on risquerait de remplacer une hémorrhagie bénigne par une autre qui serait au moins incommode. Si (chose fort rare) les sueurs de sang étaient assez abondantes pour affaiblir les malades, on les modérerait par des applications froides et par la compression.

DES HÉMORRHàGIES INTERSTITIELLES, OU DES APOPLEXIES.

Lorsque le sang, au lieu d'être exhalé à la surface d'une membrane, s'épanche violemomient dans l'épaisseur des tissus, on dit alors qu'il y a hémorrhagie iiitergtUielle, ou apoplexie. Ce dernier mot, adopté d'abord par les anciens pour caractériser le début rapide d'une maladie qui expose à une mort immédiate, fut ensuite consacré pour désigner toutes les affections du cerveau qui se manifestent par la perte subite du sentiment et du mouvement dans une ou plusieurs parties du corps ; d'autres le réservaient aux cas seulement où les accidents dépendaient d'une

(I) Gazette hebdomadaire, année 18&9.

141 DES HÉMORRHAGIES.

hémorrhagie dans la substance cérébrale. Ainsi, pendant longtemps, le mot apopfexie n'a eu qu'un sens purement symptomatique. Aujourd'hui, au contraire^ la plupart des médecins semblent ne vouloir lui donner qu'un sens anatomique^ en le consacrant pour exprimer tous les épanchements de sang qui se forment brusquement et spontanément dans l'épaisseur de nos tissus.

11 n'est pas d'organe de l'économie dans lequel on n'ait observé les hémorrbagies dont je parle ; mais c'est dans le cerveau et dans les poimions qu'elles sont le plus communes ; viennent ensuite la peau et le tissu cellulaire sous-cutané, les muscles de la vie de relation, le placenta, le foie, la rate, l'utérus, les reins, le cœur. Quel que soit, d'ailleurs, l'organe, le sang, en s'épanchant dans les tissus, écarte nécessairement leurs fibres ou les maUles qui les constituent, et le plus souvent même il les rompt violemment. Le liquide ainsi extravasé forme un véritable corps étranger, qui peut être la cause de plusieurs lésions consécutives ; dans la plupart des cas cependant il est résorbé peu à peu, ou bien il subit diverses tran^ formations organiques que nous indiquerons dans chacun des cas particuliers. Enfin le point de l'organe où l'épanchement s'est fait, et qui a été déchiré ou tont au moins tiraillé, devient lui-môme le siège d'un travail réparateur que noos ferons élément connaître.

Stitorwi. — Apoplexie, hémato-eacéphalie ; apoplexia, tideratio, €Utonitug morbut^ etc.

On donne le nom ^'hémorrhagie ou d'apopl^one céré6ra/e, à un épanchement plus ou moins considérable de sang dans la substance du cerveau, produisant ;;endant la vie la suspension subite et plus ou moins complète de l'inlelUgence, da sentiment et du mouvement dans une ou plusieurs parties du corps.

Historique. — L'histoire de cette affection remonte au premier dLge de la science. Les médecins de l'antiquité avaient, en effet, décrit plus ou moins exactement ses symptômes et sa marche ; mais, privés des lumières de l'anatomie pathologique, ils en ignoraient la nature et les causes : aussi l'avaient-ils confondue facilement avec plusieurs autres maladies des centres nerveux. Ce n'est seulement que depuis les travaux de F. Hoffmann, de Wepfer, de Valsalva et de Morgagni, que nous avons quelques connaissances positives sur les hémorrhagies des centres nerveux. Morgagni surtout, dans ses 2**, S*', 4^ et 5® lettres, a non-seulement mieux précisé le siège de ces épanch^ements, mais ce fut lui qui le premier démontra i» rapports qui existaient entre les lésions cadavériques et les symptômes observés pendant la vie. Depuis ce grand médecin, les hémorrhagies cérébrales ont été l'objet de travaux remarquables, parmi lesquels nous mentionnerons ceux de MM. Moulin (0, Riobé (2), Andral (3), Cruveilhier (4), Abercrombie (5), Gendrin (6), et la Monographie si justement estimée de Rocheux.

Anatomie pathologique. — La présence d'une quantité plus ou moins considérable de sang dans la substance du cerveau est le caractère anatomique de Thémorrhagie cérébrale. Celle-ci ne se rencontre pas avec une égale fréquence

(1) TiHiiié de Vapoplexie, 1819.

(2) Thèse de Paris, année 18 IG.

(3) Clinique médicale^ t. V.

(4) Dictionnaire de médecine et de chirurgie pratiques^ art. Apoplexie.

(5) Maladies de l'encéphale, traduit de l'anglais.

(6) Traité de médecine pratique, t. L

DE L'RÉMORRHAGIE CÉRÉBRALE. 745

dans tontes les parties de l'organe : ainsi Rochonx et M. Andrai ont démontré, par des relevés statistiques, qne les corps striés et les couches optiques sont le siège le plus ordinaire des épanobements ; Tiennent ensuite la portion des hémisphères située an-dessus du centre ovale de Vieussens, les lobes latéraux du cervelet et les lobes antérieurs du cerveau* La maladie ne paratt pas être sensiblement plus fréquente dans rfaémi^hère di^t que dans Thémisphère opposé. Les parties blanches centrales, toutes celles qui renferment beaucoup de substance médullaire et peu de substance grise, sont les moins sujettes aux épanchements sanguins. Ceux-ci ne sont pas très-rares dans la substance corticale des circonvolutiond.

Lorsqu'on ouvre le crftne d'un individu qui a succombé à une hémorrfaagie cérébrale, en ne trouve, en général, rien de remarquable à la superficie du cerveau : cependant, si l'épanchement est considérable et voian de la surface, les circonvolutions seront aplaties, et souvent, en pressant sur le cerveau, on pourra percevoir plus ou moins distinctement le phénomène de la fluctuation. Lorsque, après la section des couches saines du cerveau, qui, souvent, sont plus ou moins hypérhémiées, on est parvenu à mettre à découvert le foyer sanguin, on constate des désordres qui varient suivant le temps plus ou moins long qui s'est écoulé depuis le début des premiers accidents jusqu'au moment de la mort. Si celle-ci arrive dans les trois ou quatre premiers jours de la maladie, on trouve le sang épanché sous la forme d'un caillot noirâtre, mou, presque diffluent et mêlé à des fragments de tissu cérébral ramolli. Son poids varie : il est rarement moindre de 4 grammes ; il s'élève le plus souvent à 16, 32 et 64 grammes; les cas où il en existe de <87 à 218 ne sont pas très-rares; on a même vu le foyer, occupant un hémisphère entier, contenir plus de 250 grammes de sang. Entre le sixième et le huitième jour, le caillot diminue de volume : il est plus résistant, d'un noîr moins foncé ; la sérosité qu'il contient est résorbée, ou bien elle s'est infiltrée dans le tissu cérébral. Vers le quinzième jour, le caillot a déjà une texture fibrineuse, et au bout d'un naois il est revenu sur lui-même ; il est dense, rougeûtre, jaunâtre, d'un jaune d'ocre, parfois, au contraire, il est presque décoloré. H peut alors faire corps avec la substance cérébrale, de manière à simuler grossièrement un produit hétérologue cancéreux ou tuberculeux ; ou bien, au lieu d'être aussi intimement uni avec les parois du foyer, il en est isolé par une sérosité citrine ou rougeâtre qui, en le ramollissant, doit favoriser sa résorption. Enfin, au bout d'un temps indéterminé et qui varie suivant les individus, le caillot peut disparaître tout à fait. La rapidité avec laquelle la résorption s'opère est d'autant plus grande que la personne est plus jeune et que l'épanchement a été moins considérable. Il est probable que cette résorption s'opère exclusivement par les veines, attendu que le cerveau ne parait contenir qu'un très-petit nombre de vaisseaux lymphatiques.

Des changements non moins remarquables ont lieu dans le foyer apoplectique. Lorsque celui-ci est récent, ses parois sont déchirées, inégales et imprégnées de sang; en les examinant sous l'eau, on voit flotter des lambeaux de substance cérébrale à peine adhérents. Ces parois offrent, en outre, un aspect tomenteux formé en grande partie par l'extrémité des vaisseaux déchirés : tel est l'état de toute caverne récente.

Du sang ne peut s'épancher dans le cerveau sans en déchirer les fibres, et il serait oiseux de réfuter ici l'opinion de quelques auteurs qui prétendent que certains foyers apoplectiques peuvent être constitués par un simple écartement des fibres de l'organe. L'étendue du foyer est en rapport avec le volume du caillot ; sa cavité, généralement sphérique, est plus ou moins anfractueuse ; le plus souvent

746 DBS HÉMOHEflÂGlES.

isolée, elle peut, comme nous l'avons déjà dit, communiquer avec les ventricales et avec le tissu cellulaire sous-arachnoïdien. Les parois qui circonscrivent le foyer sanguin sont généralement injectées, rougeâtres et ramollies à une profondeur de 2 à 7 millimètres. A la couleur rouge succède, vers le troisième jour, une coloratic» d'un jaune serin pAle, qui augmente jusqu'au quinzième jour : c'est là une véfitable ecchymose du cerveau, qui indique déjà un commencement de résorpticMi. Cependant la cavité devient bientôt moins irrégulière, et ses parois perdent peu à peu leurs inégalités. Vers le vingtième jour, tantôt plus tût, tantôt plus tard, oo peut constater l'existence d'une pseudo-membrane couenneuse, rougeâtre et molle, très-vasculaire, qui finit, au bout d'un temps plus ou moins long, par revêtir les caractères du tissu séreux, duquel elle diffère pourtant par plus d'éptfissear (elle peut avoir 2 millimètres) et de densité : on la sépare plus ou moins facilement du tissu cérébral. Cette pseudo-membrane est baignée par une sérosité citrine ou rougeâtre qu'elle a exhalée en grande partie, et qui, en ramollissant et dissolvant le caillot, en favorise ainsi la résorption. La capacité du kyste diminue progr^sirement; ses parois se rapprochent peu à peu ; elles peuvent finir par s* accoler, par adhérer entre elles et par former une cicatrice linéaire, au niveau de laquelle le tissu cérébral est plus ferme et conserve une coloration jaunâtre, grise ou d'un bran foncé. Cependant une guérison aussi parfaite est tellement rare, qu'Âbercromliie ne l'a jamais observée. Dans la plupart des cas, en effet, les parois du kyste sont rapprochées, mais n'adhèrent pas immédiatement entre elles. On voit abrs tantôt des filaments celluleux ou fibreux qui vont d'une paroi à l'autre, et forment une sorte de tissu à mailles plus ou moins serrées et infiltrées d'un liquide séreux ou gélatiniforme ; plus souvent encore c'est un petit kyste séreux, une sorte de ventricule supplémentaire, qui persiste toute la vie. En général, la cicatrice du foyer n'amène aucun changement dans la configuration du cerveau : cependant, lorsque la perte de substance a été très-considérable, il existe un ratatinement de Voiiçane ; celui-ci cesse alors de remplir entièrement la boite crânienne, et l'espace qn il laisse est comblé par de la sérosité infiltrée dans le tissu cellulaire sous-arachnoîdien.

Le plus souvent on ne trouve qu'un seul foyer : cependant, dans quelques cas, il en existe plusieurs; on en a compté seize, et peut-ôtre jusqu'à quarante (Lenormand, thèse de 1810), disséminés dans le cerveau. Mais il est très-rare, lorsque les foyers sont nombreux, que tous aient été produits en une seule fois ; presque toujours, au contraire, ils ont eu lieu successivement, et indiquent souvent alors de la manière la plus exacte, le nombre d'attaques que les individus ont subies dans leur vie. D'après le degré de consistance des caillots et l'état du foyer, il sera souvent possible de déterminer quel est leur degré d'ancienneté relative.

Les foyers apoplectiques varient peu entre eux, quelles que soient les parties de l'encéphale dans lesquelles on les observe. Dans les apoplexies du cervelet, le caillot et les fausses membranes présentent les mêmes dispositions que dans les épanchements sanguins qui siègent dans les hémisphères cérébraux. Les foyers dn mésocéphale seuls offrent quelques différences : ces derniers sont presque touioiin très-peu considérables ; parfois le sang n'est qu'infiltré entre les plans nerveux qoi constituent le mésolobe (Howship et Abercrombie). Enfin, si l'épanchement est abondant, il peut fuser à travers un des pédoncules cérébraux jusque dans une des couches optiques (Rocheux), ou bien le foyer communique avec le quatrième ventricule (OUivier et Gendrin).

A l'autopsie des sujets morts d'hémorrhagie cérébrale, on trouve souvent des

DE L'HiMOaBHAfilB CtRÉBRALE. 747

ossifications dans les artères du cerveau, et surtout dans les Taisseaux qui rampent à la l)ase de l'organe ou dans ceux qui pénètrent dans les corps striés et dans les couches optiques. Cette altération, et à son défaut la structure des artères encéphaliques, Textrôme ténuité de leurs parois, qui sont presque dépourvues de tunique celluleuse, expliquent la fréquence des hémorrhagies interstitielles. Mais cependant il est rare qu'on puisse démontrer par la simple inspection anatomique, ou môme par les ii^ections, la rupture du vaisseau. Nous n'avons jamais pu en découvrir.

Je ne puis terminer l'histoire anatomique de l'apoplexie cérébrale sans dire un mot d'une forme de la maladie décrite d'abord par M. Gruveilhier sous le nom d* apoplexie capillaire (t), et plus tard par M. Diday, qui l'appelle préférablement apoplexie par infiltration (2). Cette lésion siège exclusivement dans la substance grise des circonvolutions ou des parties centrales; on la reconnaît k une coloration rouge noir, ponctuée, de la pulpe cérébrale, coloration qui semble due à l'interposition, dans l'intervalle de ses molécules, d'une multitude de petites gouttelettes de sang noir et coagulé ; les parties au milieu desquelles a lieu cette infiltration partagent aussi, quoiqu'à un degré moindre, la couleur rouge, par suite d'une imbibition consécutive. La substance cérébrale, vue dans son ensemble, offre dans les points affectés une ressemblance assez parfaite avec le fruit de la fraise parsemée de ses graines (Diday). Il n'est pas très-rare de voir simultanément avec cette infiltration quelques petits caillots disséminés çà et là, démontrant que la première lésion n'est qu'un degré moins avancé de la seconde.

Ssrmptômes. ~ La plupart des apoplexies cérébrales débutent brusquement ; ce n'est guère que chez un dixième des individus environ qu'on constate quelques prodromes ; les plus fréquents sont : un peu de pesanteur de tête, de la céphalalgie, des vertiges, des bourdonnements, une tendance insolite au sommeil, une obtusion de l'intelligence et des sens, des fourmillements. Ces accidents indiquent qu'une congestion précède parfois l'hémorrhagie. Rocheux les rattachait plutôt à un ramollissement de la pulpe cérébrale, qu'il pommait hémorrhagipare, et qu'il regardait comme constante ; opinion insoutenable, car presque toujours le début est brusque, et si l'on trouve constamment les parois du foyer ramollies et infiltrées de sang, cela tient à l'altération que les parties ont subie par l'irruption du sang qui agit ici comme le ferait un corps étranger.

Les symptômes propres à l'hémorrhagie cérébrale diffèrent suivant le siège et l'abondance de l'épanchement. Lorsque celui-ci est considérable et qu'il occupe les parties centrales, les malades tombent subitement conmie foudroyés; ils sont aussitôt privés de connaissance, de mouvement, et souvent de sensibilité ; leur respiration est tantôt moins fréquente, tantôt embarrassée et stertoreuse ; souvent aussi il y a des évacuations involontaires. Ces symptômes caractérisent l'apoplexie dite foudroyante, 11 est rare pourtant que dans ces cas la mort soit instantanée ; la plupart des malades vivent encore un jour, ou tout au moins trois ou quatre heures, puis ils succombent sans qu'on observe aucune diminution dans les symptômes. Cependant le plus communément l'hémorrhagie cérébrale n'a pas à son début une intensité si grande. Quelques malades sont, comme les précédents, instantanément frappés; ils ont perdu le mouvement, la sensibilité et l'intelligence; leur respiration est calme, leur pouls large et d'une lenteur remarquable. Quoique

(1) Dictionnaire de médecine et de chirurgie pratiquent, art. Apoplixib.

(2) Gazette médicale de Paris, année 1837, p. 241.

748 DBS HÉNORMAGIES.

rindiridu ainsi frappé soit immobile, il est aisé, néanmoins, de reconnaître que la paralysie n'occupe qu'une moitié du corps, en pinçant les malades, car la 'sensibilité souvent n'est qu'obtuse ; et s'ils sont insensibles, en soule^Tint alternati^-ement le bras droit et le bras gauche, on verra le membre paralysé tomber tout d'on coup comme une masse inerte, tandis que l'autre pourra rester quelque temps soulevé ; s'il tombe aussitôt, sa chute sera manifestement moins brusque et sera retardée par la contraction instinctive des muscles. Dans ces cas, la perte de connaissance n'est que momentanée : après quelques heures et au plus tard après deux on trois jours d'un état comateux, les individus reprennent en partie Tusage des sens et de leur intelligence.

11 y a une catégorie de malades qui, au moment de l'attaque, n'éprouvent qu'une sorte d'étourdissement ou de vertige qui les fait tomber, s'ils sont debout ;jnais ils conservent la plénitude de leur raison, et quand on les relève, on constate qu'ils sont hémiplégiques, c'est-à-dire paralysés d'une moitié du corps. Dans quelques cas, cette paralysie est incomplète, ou bien elle est bornée à un de6 membres supérieurs ou inférieurs ; ou bien il n'y a qu'un peu de déviati(Mi de la face et un léger embarras de la parole, c'est Tapoplexie îéyère. Enfin il est des individus qui, étant firappés d'hémorrhagie cérébrale pendant le sommeil, ne sont pas réveillés ; ils continuent à dormir paisiblement, et à leur réveil, qui se fait comme de coutume, souvent au moment où ils font effort pour sortir de leur lit, ils s'aperçoivent qu'ils sont paralysés d'ilhe moitié du corps.

En somme, quel que soit le degré de l'épanchement, celui-ci a pour effet constant d'abolir, ou du moins d'affaiblir la motilité et très-souvent ausa la sensibilité dans une partie du corps. Ce sont là, à proprement parler, les seuls symptômes qui soient constants. Les troubles de la motilité consistent dans la paralysie complète ou incomplète des muscles de toute une moitié du corps; les membres ne peuvent plus se mouvoir : si on les soulève et qu'on les abandonne ensuite à leur propre poids, ils tombent comme des masses inertes. En général, la paralysie est plus complète dans le membre supérieur que dans le membre inférieur ; celui-ci exécute parfois quelques légers mouvements, tandis que le bras est dans une immobilité absolue. La commissure labiale est souvent tirée du côté sain, par suite de l'affaissement des muscles du côté opposé correspondant aux membres paralysés. Ce symptôme ne devient parfois évident que lorsque le malade parle, rit ou grimace. 11 est d'ailleurs très-irrégulier; c'est ainsi qu'il peut être très-naarqué dans les hémorrhagies légères, et manquer tout à fait dans celles qui sont graves ; il en est de même de la paralysie de la langue, qui se révèle tantôt uniquement par un embarras de la parole, et plus rarement par une déviation de l'organe. Celui-ci, en effet, étant tiré hors de la bouche, on voit parfois sa pointe s'incliner vers le côté du corps correspondant à la paralysie des membres. Ce phénomène peut s'expliquer en supposant, avec Lallemand, que le génio-glosse du côté de la paralysie étant lui-môme plus ou moins paralysé, la langue n'est tirée de la bouche que par la contraction du génio-glosse opposé ; or celui-ci, n'ayant plus d'antagoniste, attire fortement de son côté la base de la langue, et ce mouvement a pour effet nécessaire de dévier la pointe du côté opposé. Quoi qu'il en soit de l'explication, la déviation de la langue est un phénomène, sinon rare, du moins peu ordinaire ; on cite quelques cas où cette déviation se serait faite du côté non paralysé, mais il faut bien prendre garde de s'en laisser imposer par certains individus qui, en raison d'une contraction inégale des muscles, ne peuvent Jamais tirer la langue de leur bouche dans un état de rectitude parfaite. La paralysie des paupières et des muscles moteurs du

DE L'HtHORRHAGIK CÉRÉBRALE. 749

globe oculaire est un phénomène plut rare encore que la déviation de la langue ; enfin les muscles du larynx sont encore moins souTent affectés que les précédents : leur paralysie se traduit par une aphonie plus ou moins complète. La paralysie peut affecter aussi les muscles de la vie organique : c'est ainsi que dans les apoplexies fortes U y a dysphagié ; mais ]e plus souvent le défaut d'innervation n'atteiot que le rectum et la vessie, d'où résulte, soit une rétention d'urine, soit la sortie involontaire de ce liquide et dés matières fécales.

Les lésions de la sensibilité sont bornées le plus souvent aux membres paralysés ; ceux-ci sont le siège de fourmillements, d'engourdissements, ou bien la peau est insensible ou moins sensible que de coutume aux irritations ou aux excitations extérieures. Dans quelques cas fort rares, on a vu pourtant la paralyûe du sentiment être plus étendue que celle du mouvement. Quoi qu'il en soit, la perte de la sensibilité peut être telle que, lorsque la peau de ces parties devient le siège d'une affection inflammatoire, comme un érysipèle, lès malades n'éprouvent souvent aucune douleur, môme lorsqu'on exerce sur elle une pression assez forte. Les sens peuvent être plus ou moins altérés : ainsi quelques malades perdent entièrement la vue, mais cela n'a lieu que dans les hémorrhagies très-graves; plus souvent la cécité est bornée à un seul œil ; elle affecte alors tantôt l'organe situé du même c6ié qqe l'épanchement, tantôt l'œil du côté opposé, variations qui s'expliquent par la raison que les nerfs optiques sont tantôt entre-croisés et tantôt simplement accolés. On voit beaucoup d'apoplectiquea dont une des narines cesse d'être impressionnée par les odeurs ; la muqueuse de Schneider et la muqueuse oculaire peuvent aussi être privées de leur sensibilité tactile ; elles sont alors insensibles à l'action des corps extérieurs. Des malades perdent l'ouïe, quelque»«uns enfin ont une moitié de la langue qui ne perçoit plus les saveurs. Tels sont les symptômes qui sont inimédiatement liés à la présence d'un .épanchement sanguin dans le cerveau.

Pour terminer le tableau de la maladie, nous dirons que chez la plupart des individus la respiration est lente et facile ; le pouls, large, a une f^quence médiocre, à moins de compilication. U y a une constipation plus ou moins opiniâtre ; la face porte lempreinte de la stupeur ; elle est souvent rouge, injectée, vultueuse 'y parfois, au contraire, elle est pÂle.

Les symptômes précédents offrent, comme on l'a vu, un degré d'intensité variable, suivant que l'hémorrhagie est faible, moyenne ou grave ; assez généralement, il y a un rapport direct entre la gravité des symptômes et l'étendue des lésions. On a prétendu aussi qu'il existait des signes suivant que l'hémorrhagie avait lieu dans le cerveau, dans le cervelet ou dans le mésocéphale : c'est une opinion que nous discuterons bientôt en traitant du diagnostic différentiel.

L'hémorrhagie cérébrale peut se caracténser cbes le nouveau-né de la même manière que chez Tadulte, c'est ce que nous prouve notamment un fait recueilli par M. Yernois ; cependant, dans la plupart des cas, la maladie affecte une forme presque latente. Ainsi la paralysie n'existe pas, ou bien elle est peu évidente ; les malades sont seulement immobiles, ils n'ont aucune vivacité ; quelques-uns sont agités ; d'autres éprouvent des mouvements convulsif^ enfin la plupart tombent bientôt dans le coma et meurent

Marche. Durée. Terminaisons. — Nous n'avons pas à nous occuper ici des cas assez rares où l'hémorrhagie cérébrale produit la mort presque instantanément, ou bien au bout d'une ou quelques heures seulement^ Voyons plutôt ce que devient la maladie dont la marche est moins rapide, et lorsqu'elle n'a pas une issue fatale* Le plus souvent l'affection, parvenue d'emblée à son apogée, ne fait aucun pro-

75« DES HËNORRHAGIBS.

grès vers le pire. Dans quelques cas asses rares pourtant on obsenre pendant quelques jours une période d'augment. Ainsi tel malade qui, au début, n'éprouTait qu'un peu d'afiaiblissement ou d'engourdissement d'une moitié du corps, finit par avoir une paralysie complète ; celle-ci s'établit tantôt progressivement ; tantôt, an contraire, les parties qui d'abord étaient seulement affaiblies tombent brusquement dans la résolution. Cette progression est le plus souvent considérée comme la preuve d'un ramollissement ; cependant des faits incontestables ont établi que l'bémorrhagie pouvait suivre, à son début, une marcbe progressive : il fant supposer dans ces cas très-exceptionnels, ou bien que le sang s'est épanché peu à peu, ou que l'bémorrbagie s'est faite en plusieurs fois.

Lorsque l'apoplexie s'accompagne de l'abolition des facultés intellectuelles, od voit, comme premier signe d'amélioration, les malades sortir de l'état comateux dans lequel ils étaient plongés, et commencer à se mettre en rapport avec le monde extérieur. Si la maladie doit avoir une heureuse issue, il est rare que la perte de connaissance dure plus de trois ou quatre jours. Le pouls revient à son état normal, et l'appétit renaît. Lorsque l'hémorrhagie a été assez abondante, ces signes d'amélioration sont les seuls qu'on observe pendant une ou plusieurs semaines, et ce n'est qu'au bout d'un temps assez long, après un et même plusieurs mois, qu'on voit diminuer les symptômes de paralysie. La sensibilité, si elle a été abolie on diminuée, renaît peu à peu avant la motilité ; la parole devient plus libre, la faœ est moins déviée ; bientôt les membres sont le siège de fourmillements ; le mouvement renaît, le membre inférieur exécute d'abord quelques mouvemenb partiels ; le malade peut le fléchir ou le soulever à quelques centimètres du lit ; puis on le voit pouvoir remuer les doigts, le poignet, et imprimer même au membre des mouvements d'ensemble. Le retour de la sensibilité suit la même marche. L'amélioration se fait toujours lentement. Si la paralysie a été complète, il est rare que les individus soient guéris avant cinq ou six mois; cela, d'ailleurs, n*a guère lieu que chez les sujets encore jeunes, c'est-à-dire ayant moins de trente ans. Les membres reprennent alors leur motilité et leur sensibilité ordinaire ; ils peuvent ne conserver aucun vestige de l'accident. On cite quelques hémiplégiques chez lesquels le mouvement se serait rétabli complètement, tandis qu'ils auraient conservé toute leur vie une paralysie du sentiment. Mais ces faits sont extrêmement rares ; le contraire est le plus souvent observé. Il est trè»-rare, en effet, qu'une attaque un peu forte, eût-elle lieu de vingt à trente ans, ne laisse pas après elle un affaiblissement qui se traduit dans la démarche, et qui fait que les individus sont plus maladroits de la main qui fut paralysée. Après quarante ans, les individus restent tous plus ou moins infirmes : ils ne recouvrent qu'incomplètement l'usage du membre inférieur, ils marchent en fauchant, et avec plus ou moins de difficulté. Le membre supérieur est plus important encore ; Tavant-bras reste dans une demi-flexion, les doigts sont fortement fléchis dans la paume de la main : le membre s'atrophie, s'œdématie, il se refroidit plus aisément ; il prend une couleur violacée ; enfin les articulations, sans cesse immobiles, finissent même par s'ankyloser. Chez ces mêmes malades, les facultés intellectuelles sont rarement aussi complètes qu'avant l'attaque. Chez la plupart, en effet, la mémoire est affailitJlie ; d'autres se rappellent les choses passées, tandis que les événements présents sont tout de suite oubliés ; il en est qui perdent l'usage de telle ou telle partie du discours, comme les substantifs, les adjectifs ou les verbes ; enfin beaucoup tombent dans l'enfance ; ils pleurent ou rient sans motifs, ils présentent les symptômes d'une démence sénile, et succombent à une nouvelle attaque, à un ra-

DE L*BÉM0BRHA.G1E GÉBÉiRÀLE. 7SI

moUissement consécutif, ou à quelque complication étrangère au cerveau. Rochoux estime que sur 100 individus qui survivent à une hémorrhagie, il y en a au mxÀM 60 qui ont tût ou tard un ramollissement de cet organe.

Lorsque Thémorrhagie a une issue funeste, beaucoup d'individus succombent du troisième au huitième jour sans recouvrer connaissance; d'autres reprennent leurs sens, mais ce n'est que pour un temps fort court, et ne tardent pas à retomber dans un état comateux. La paralysie alors persiste, devient plus complète et s'étend; les yeux sont fermés, les pupilles sont inunobiles, la respiration est gênée et stertoreuse ; à chaque mouvement d'expiration, les joues sont gonflées, et l'air, en sortant, repousse la lèvre Supérieure, comme dans l'action de fumer. Le pouls s'accélère, devient petit, irrégulier ; la face est pâle, les lèvres s'encroûtent de fuliginosités ; la déglutition ne se fait plus, à cause de la paralysie du pharynx et de l'œsophage; les urines et les matières fécales s'échappent involontairement; enfin la mort arrive.

Rèoidives. — L'hémorrhagie cérébrale est une des maladies qui récidivent le plus souvent. Presque tous les individus qui ont échappé à une première hémorrhagie finissent par succomber à une nouvelle attaque. Ces récidives ont lieu à une époque plus ou moins rapprochée : ainsi quelquefois une nouvelle hémorrhagje frappe le malade lorsque les principaux symptômes du premier épanchement ont à peine commencé à diminuer ; mais, en général, il sie passe plusieurs mois ou même plusieurs années entre chaque récidive. Les hémorrhagies qui ont ainsi lieu successivement se forment le plus souvent dans le môme hémisphère, et fréquemment dans le voisinage du premier foyer. Cependant il n'est pas rare de voir l'épanchement se faire dans un point éloigné ou même dans l'hémisphère opposé.

Complications. — L'épanchement sanguin du cerveau peut donner naissance à plusieurs complications qui viennent modifier d'une manière importante les sym* ptômes de la maladie principale. La complication la plus fréquente est le ramollissement des parois du foyer sanguin. Cette lésion survient, le plus souvent, dans le premier septénaire ; elle est caractérisée par une céphalalgie vive ou obtuse, et bornée en général à un point assez circonscrit. On constate aussi de la roideur, des mouvements convulsifs et de la contracture dans les membres paralysés, avec ou sans douleurs vives, phénomènes qui alternent souvent avec une résolution complète de ces mêmes parties. En même temps le pouls s'accélère, il y a une chaleur fébrile, puis les malades tombent bientôt dans le coma et succombent. Toutefois la complication dont je parle est loin d'être toujours immédiatement mortelle. Chez d'autres malades, un épanchement séreux se forme dans les ventricules et dans le tissu sous-arachnoîdien, ce qui coïncide généralement avec des signes de compression cérébrale. Une arachnitis peut également survenir ; cette complication est une des plus rares. Enfin, un plus grand nombre d'affections étrangères au cerveau peuvent se développer. Je citerai, en particulier, la diarrhée, qui épuise les forces; la pneumonie, dont le développement s'explique par la faiblesse et le décubitus prolongé ; enfin, les eschares au sacrum et aux trochanters, dont la chute est suivie d'une abondante suppuration qui épuise les malades.

Diagnostic. — Dans le diagnostic de l'hémorrhagie cérébrale il faut : 1" distinguer l'affection de toutes les maladies avec lesquelles elle a quelque rapport; 2<> déterminer son siège ; 3<* indiquer les complications.

Parmi les affections cérébrales il n'y a guère que la congestion, l'hémorrhagie méningée, le ramolHseement, qui puissent être confondus avec l'apoplexie. La coa-

75i DIS HÉMORRHÀGIiS.

gestion f ainsi que nous Fayons âé]â dit, s'accompagne fréqnamnent de tons les tymptûnies des bémorrhagies; aussi ne peut-on arriver au diagnostic différentiel qu'en comparant la marche des accidents dans Tune et daas l'antre. Dans la première, les symptômes graves qui semblaient menacer la vie dinônoent ou cessent complètement au bout de quelques minutes, de quelques heures, on, au plus tard, après quelques Jours ; tandis que, dans tous les cas dliémorriiagiey nous avons vu que la marche était incomparablement pins lente, et que la guérison n'était presque Jamais complète, les individus conservant une paralysie plus ou moins étendue.

Les dififérences entre Thémorrhagie cérébrale et l'hémorrhagie méningée sont parfois plus difficiles à saisir. Lorsque consécutive à une rupture artérielle, l'hémorrhagie méningée est tout à coup abondante, on la voit produire des symptômes de compression brusque, qui ne différenMit pas de ceux que détermine l'épanchément intra-cérébral : aussi le diagnostic différentiel est-il alors à peu près impossible. Cependant Boudet pense qu'on pourra même alors distinguer les deux maladies Tune de l'autre : la comparaison d'un grand nombre d'observations lui ayint appris que l'épanchement de sang dans les membranes du cerveau déterminait aussitôt de la contracture, tandis que dans l'hémorrhagie cérébrale ce symptôme ne survenait qu'après le développement du ramollissement qui se forme consécutivement autour du foyer apoplectique. Toutefois, lorsque celui-ci, intra-cérébral d'abord, s'est fait Jour ensuite, soit dans les ventricules, soit dans la grande cavité de l'arachnoïde, la contracture peut survenir comme phénomène tout à hài primitir. Si, au lieu de s'opérer aussi brusquement, l'hémorrhagie méningée se foit, par contre, lentement, la paralysie et les autres symptômes de compresson suivront la même marche, c'est-à-dire qu'ils se développeront progressivemeot. Va point fort important à noter, c'est que dans l'hémorrhagie méningée les accidents, et notamment la paralysie et le com^, pourront ofMr des intermittences : ainà Us diminue^ ront souvent du Jour au lendemain pour revenir ensuite à leur degré prumtif, et même pour s'aggraver lorsque l'hémorrhagie, après s'être arrêtée, se reproduira plus tard. La considération de ces circonstances suffira pour distinguer les deux maladies que Je compare actuellement. 11 est, au contraire, à peu près impossible de déterminer pendant la vie si le sang est épanché ou s'il est seulement infiltré, comme nous l'avons trouvé dans cette forme d'apoplexie que nous avons nommée capillaire. Les symptômes, en effet, difl)&rent très-peu dans beaucoup de cas : c'est la môme instantanéité dans le début, ce sont les naémes accidents paralytiqDes et la même marche. Mais quelquefois pourtant, dans l'apoplexie capillaire, les phénomènes morbides sont plutôt ceux du ramollissement ; comme dans celui-ci, ils sont progressifs, ils ont une marche irrégulière, ils offrent une sorte d'intermittence, et peuvent, par conséquent, passer facilement inaperçus.

n n'y a nulle difficulté à distinguer une hémorrhagie du cerveau du ramollissement chronique de cet organe. La première, en effet, est foudroyante dans soo invasion, la deuxième est lente dans sa marche. Une douleur de tête, fixe et phv ou moins vive, une obtusion graduelle des facultés intellectuelles, de l'embarras de la parole, des fourmillements, des roideurs dans une moitié du corps, une hémiplégie qui fait tous les Jours des progrès Jusqu'à ce qu'elle soit complète : tels sont les symptômes qui se rattachent au ramollissement chronique. Mais s'il est facile de distinguer celui-ci de l'hémorrhagie, il n'en est plus de même du ramollissement aigu qui, par son début brusque et sans prodromes, simule tellement une hémorrhagie, qu'un diagnostic différentiel me semble absolument impossible* Toutefois, le

ramollissement apoplectiforme est si rare comparativement aux cas d'hémorrhagie, que lorsqu'on voit une hémiplégie survenir tout d'un coup, avec ou sans perte de connaissance, on devra prudemment admettre Vexistence d'un épanchement sanguin plutôt que de croire à une lésion relativement fort rare.

Quoi qu'en pensent certains auteurs, nous admettons l'existence des apoplexies nerveuses, c'est-à-dire des apoplexies qui produisent tous les symptômes des hémorrbagies cérébrales sans lésion appréciable des centres nerveux. J'ai observé, avec Chomel, un foît de ce genre, que j'ai publié en i837 dans la Presse médicale (t), et M. Lélut en a cité plusieurs autres dans la Gazette médicale de 4835. n faut convenir qu'il n'existe aucun moyen pour éviter l'erreur ; mais les cas dont je parle sont tellement rares, qu'on pourra en faire tout de suite abstraction dans la pratique, lorsqu'il s'agira d'établir le diagnostic de l'hémorrhagie cérébrale.

Des maladies plus ou moins étrangères au cerveau peuvent simuler enfin une hémorrhagie encéphalique : ce sont surtout certains empoisonnements, l'ivresse, la syncope, l'asphyxie, la rupture d'une tumeur anévrysmale. (Voyez ces affections.)

Une fois fixé sur l'existence de l'hémorrhagie, le médecin cherchera à préciser le siège de l'épanchement ; il parviendra à le faire en ayant surtout égard au siège m^me occupé par la paralysie. Ainsi des faits innombrables ont prouvé que l'épanchement cérébral siégeait dans l'hémisphère opposé au côté paralysé, c'est-à-dire que, pour une hémorrhagie de l'hémisphère droit, il y a une paralysie du côté gauche. Cette action croisée s'explique par Fentre-croisement des pyramides : on sait, en effet, que les fibres de droite vont dans l'hémisphère gauche du cerveau, et vice versa. Tout en admettant comme loi l'état croisé de l'altération cérébrale et de la paralysie, il importe cependant de prévenir le lecteur qu'il existe dans la science quinze à vingt observations authentiques qui prouvent que la paralysie peut avoir lieu du même côté que l'épanchement ; mais ces faits sont trop rares, trop exceptionnels, pour nous empêcher, dans un cas donné d'hémiplégie, d'affirmer que l'épanchement siège dans l'hémisphère du côté opposé. Ces faits de paralysie directe ont toutefois été contestés par quelques esprits sceptiques, et cependant, quelque insolites qu'ils soient,il8 doivent avoir leur raison d'être dans quelque anomalie anatomique. M. Longet dit avoir vu plusieurs fois des bulbes et des protubérances dans lesquels l'entre-croisement des pyramides était à peine appréciable et assurément beaucoup moins complet que dans l'état normal (2). N'est-il pas possible, dès lors, que cet entre-croisement puisse manquer quelquefois? Il est à regretter que cette recherche n'ait été faite dans aucun des cas de paralysie directe qui ont été observèô jusqu'à ce jour.

Nous serait-il possible de localiser encore mieux la maladie? Peut-on, par exemple, affirmer que l'épanchement occupe le lobe moyen ou le lobe antérieur, le corps strié ou la couche optique, la corne d'Ammon ou les circonvolutions, etc., d'après le siège ou les limites de la paralysie ? Préciser toujours une pareille loca-

(1) Un homme d*environ cinquante ans, après une nuit passée en voiture et un repo<i de quelques heures dans son lit, s'aperçut à son réveil qu'il était paralysé du sentiment et du mouvemeot de tout le côté droit du corps. Entré k la Clinique, nous croyons avec Cliomel qu'il est atteint d'une hémorrhagie cérébrale siégeant dans l'hémisphère gauche. Au bout de quelques Jours il survient de la contracture» de la fièvre, de la somnolence, et le malude succombe comme meurent la plupart des apoplectiques. A l'autopsie Taite par mol même, avec le soin le pins minutieux je ne retrouvai ni dans l'encéphale ni dans la moelle, coupés par fragments les pins ténus, qui furent regardés et touchés, aucune lésion appréciable, aucune modificaticn de coloration ou de consistance.

(2) Système nerveuxyi. Il, p. 383.

754 DES HÉM0RRHAG1ES.

lisation me semble impossible dans l'état actuel de la science. Les faits favorables qu'on a invoqués sont contredits par des observations si nombreuses, qu'il est impo»sible de rien établir d'absolu à cet égard. On s'en convaincra si l'on consulte les relevés donnés par M. Andral dans sa clinique, ainsi que l'opuscule du docteur Finck, publié en i 830 à Friboupg-Brisgaw, et dans lequel les prétentions des localisateun sont jugées par une statistique faite sur une très-grande échelle. Non-seulement on ne peut localiser que très-rarement l'épanchement dans telle ou telle partie du cerveau, mais il n'existe même aucun groupe de symptômes à l'aide desquels on pui«c déterminer sûrement si l'épanchement est situé dans le cerveau ou bien dans le cervelet. L'amaurose, la paralysie du sentiment avec conservation du mouvement, Yesdtalion des organes génitaux chez l'homme, le défaut de coordination des mouvements, l'impulsion invincible de marcher en avant ou bien à reculons, etc., ont été tour à tour considérés comme des signes d'une hémorrhagie cérébelleuse ; mais les laits n'ont pas justifié des opinions émises surtout d'après les résultats obtenus par des vivisections sur les animaux. M. le docteur Hillairet qui, dans ces derniers temps, a fait de louables eflbrts pour résoudre un problème difûcile, insiste sur la fréquence des vomissements (4). Ce symptôme qu'on n'observerait guère dans l'apopleiie cérébrale que sur un trentième, surviendrait, par contre, dans l'apoplexie cérébelleuse, dans la proportion de 1 sur 2 1/2 ; les vomissements se répéteraient pius ou moins fréquemment et pourraient même devenir incoercibles. Si à ce symptôme déjà insolite on joint une hébétude particulière de la face, l'intégrité de la sensibilité générale et des sens, une intelligence plus ou moins conservée, mais rarement éteinte, excepté à la période ultime ; une résolution musculaire habituelle, mais n'empêchant pas les mouvements, et n'arrivant guère jusqu'à la paralysie que dans un tiers des cas, on pourrait, par l'ensemble de pareils symptômes, croire avec M. Hillairet qu'il existe un foyer hémorrhagique dans le cervelet. Mais l'auteur convient lui-môme qu'on ne saurait être encore trop affirmatif ; il nexislc, en effet, aucun symptôme, ni même aucun ensemble de troubles fonctionnels qui permette une grande précision dans le diagnostic. Quoi qu'il en soit, il est aujourd'hui reconnu que l'hémorrhagic cérébelleuse, lorsqu'elle produit très-exceptionnellcraent peut-être une hémiplégie, celle-ci est presque toujours croisée comme elle l'est dans une hémorrhagie cérébrale. Il paraît, d'ailleurs, que l'apoplexie cérébelleuse a une marche plus rapide et que sa terminaison est le plus souvent fatale. Je parle ici de l'hémorrhagic qui occupe les lobes latéraux ; car lorsque répanchement siège dans le lobe médian, ou lorsque, occupant un des lobes latéraux, il esi si abondant qu'il en résulte une compression de la moelle allongée, les indi>idQt sont comme foudroyés et succombent en quelques instants, paralysés des membres ainsi que des muscles respiratoires.

Une paralysie générale et subite précédée parfois de convulsions épileptifonnes, quelquefois d'une sorte de propulsion irrésistible à courir, accompagnée de symptômes asphyxiques et suivie d'une mort rapide, doit faire supposer que Thémorrhagie a son siège au centre de la protubérance : je dis supposer^ car presque tons ces accidents peuvent se retrouver dans les apoplexies très-graves du cerveau et de cervelet. La présence des faisceaux antérieurs de la moelle dans la protubérance explique ces mouvements convulsifs, comme l'extension de la lésion au bulbe rachidien ou seulement la compression de celui-ci rendent compte de la promptitude de la mort et de l'asphyxie qui termine la vie. Si l'hémorrhagie est exacte-

(1) Archives ^érales de médecine, année 1858.

DE L'OÉMORRHAGIB CÉRÉBRALE. 755

ment circonscrite dans une des moitiés de la protubérance, elle ne produira qu'une hémiplégie ordinaire chez les uns; chez d'autres on observera une contracture des membres, comme dans les hémorrhagies méningées. Dans le cas que je suppose ici, l'hémiplégie sera croisée comme elle Test dans l'hémorrhagie cérébrale ; mais contrairement à ce qu'on voit dans cette dernière on pourray dans l'apoplexie de la protubérance, observer une paralysie alterne, c'est-à-dire une paralysie affectant les membres du côté opposé à la lésion, tandis que la paralysie faciale sera par contre directe. Cette particularité, sur laquelle M. Millard a le premier fixé l'attention (1) et que M. Gubler a plus spécialement étudiée (2), s'explique par ce fait anatomique que les filets qui sont l'origine des nerfs faciaux s'entre-croisent au-dessus de l'isthme, tandis que ceux qui sont destinés aux membres et au tronc, ne s'entre-croisent que dans le bulbe, de sorte que dans une lésion d'une moitié de la protubérance, mais intéressant les couches les plus inférieures, la paralysie doit affecter le côté correspondant de la face, puisque la lésion atteint un nerf qui a déjà été entre-croisé, tandis que la paralysie portera sur les membres du côté opposé, puisque ce sont les cordons qui lui sont destinés qui sont détruits par le raptus hémorrhagique. Disons pourtant que ces paralysies ne sont pas exclusives aux lésions unilatérales du mésocéphale ; elles peuvent notamment tenir à des altérations multiples situées, les unes sur le trajet du nerf, les autres dans l'hémisphère correspondant du cerveau : aussi ne peut-on, dans ce cas, comme dans tous les autres, que porter un diagnostic />ro6a6/tf ou possible.

Pronostic. — L'hémorrhagie encéphalique est une maladie toujours grave ; elle tue, en effet, dès la première attaque, le tiers ou le quart de ceux qu'elle frappe, et la plupart des individus qui échappent une première fois restent infirmes, impotents, jusqu'à ce qu'une nouvelle hémorrhagie ou un ramollissement consécutif les emporte. En général, le pronostic devient plus grave à mesure que les hémorrhagies se répètent. Quoiqu'on cite des individus qui ont eu quinze ou seize attaques, et plus encore, cependant il importe de dire que ces cas sont infiniment rares, et que la plupart de ceux qui sont frappés trois ou quatre fois n'en reviennent guère. D'ailleurs le pronostic de la maladie variera suivant la nature des symptômes, les complications, l'âge et la constitution des sujets. Ainsi le coma profond, la résolution des membres, une respiration entrecoupée, stertoreuse, l'impossibilité de la déglutition, la décomposition des traits, l'accélération fébrile du pouls, sont des symptômes du plus f&cheux augure. Lorsque la perte de connaissance se prolonge au delà de trois ou de quatre jours, il est probable que la maladie aura une issue funeste. L'accélération du pouls, la chaleur de la peau, ^nt aussi des signes fâcheux; ils coïncident en général avec le développement de la contracture, et se lient presque toujours au ramollissement des parois du foyer. Toutes choses égales d'ailleurs, la gravité de la maladie augmente avec le nombre des années : ainsi, sur trente et un apoplectiques dont parle Rochoux, et qui avaient plus de soixante et dix ans, tous ont succombé. Le petit nombre de vieillards qui résistent à la première attaque restent infirmes et tombent en enfance ; quelques rares excep ions ne sauraient détruire la règle générale que je viens d'établir. L'apoplexie cérébrale offre aussi plus de gravité chez les sujets sanguins, pléthoriques, en raison de la facilité plus grande qu'a la maladie à récidiver chez eux.

itiologie. — Les causes de l'apoplexie sont nombreuses. Affection souvent

(1) Bulletins de la Société anatomique, années 1855 et 18-^.

(2) Gazette hebdomadaire, années 1866 et 18ô8,

756 DES HÉMORRHAGIES.

héréditaire, on Ta vue survenir à tout âge : ainsi Billard, Sestier, MM. Vcmois et CazaliSy l'ont vue chez des enfants n'ayant que quelques Jours, et l'ouvrage de MM. Rilliet et Barthez renferme quatorze cas d'hémorrhagie cérébrale chez des enfants âgés de trois à douze ans. Ce sont là des faits exceptionnels, car on peut avancer que la maladie dont nous parlons arrive rarement avant l'âge de trente am: elle devient assez commune de cinquante à soixante, et parait avoir son maximon de fréquence entre soixante et soixante et dix ans (Rocheux). Les opinions les plm contradictoires ont été émises sur Tinfluence du sexe; mais il résulte desrelevfe de M. Falret que l'hémorrhagie cérébrale est presque trois fois plus fréquente chez l'homme que chez la femme. Quoique la maladie sévisse chez les sujeb de toute constitution, quoique les individus d'un tempérament sec et nerveux deviennent souvent apoplectiques, il est cependant reconnu que les personnes replètes^ grasses, pléthoriques, qui ont une tête grosse, un cou court, la face très-iqjedée, sont plus spécialement exposées à l'hémorrhagie : aussi dit-on souvent que les iiMfi- >1dus qui présentent l'ensemble des caractères que je viens d'indiquer ont une eùnstiintion apoplectique. On a également reconnu que plusieurs de nos organes pouvaient agir plus ou moins directement sur le cerveau ; il est certain qi3e le travail de la digestion, surtout lorsqu'il se fait péniblement, provoque, chei beaucoup d'indi\1dus, un état de congestion vers le cerveau qui favorise la pnxiaction des épanchements sanguins ; il en est de même d'une constipation prolongée. Depuis Legallois on dit également que l'hypertrophie du ventricule gauche constitue une prédisposition active au développement de l'hémorrhagie cérébrale. Mais c'est là un point qui ne me semble pas parfaitement établi, même après la lecture du travail que Bricheteau a publié dans sa Clinique de Vhùjpiiai Necker. Bochoux, dans plusieurs de ses écrits, notamment dans les Arr^tode 1834, s'est beaucoup élevé contre cette doctrine, et a produit contre elle un nombre de faits imposant* L'observation, la pratique journalière lui donnent raison. Si le cœur exerçait, en effet, quelque inûuence dans la production des hémorrbagies encéphaliques, on verrait celles-ci survenir plus souvent dans le cours des lésions organiques du cœur; cette coïncidence existe quelquefois, il est vrai, mais si rarement, qu'il est difficile d'y voir autre chose qu'un accident, qu'une complication toole fortuite. On a aussi accusé l'état de grossesse comme prédisposant à rhémcnrhape cérébrale, il n'en est rien ; d'ailleursles statistiques des maternités le pronvent d'une manière victorieuse. U est également très-contestable que les travaux intellecloeh prédisposent beaucoup à la maladie, tandis que l'influence des émotions morales et surtout des passions tristes est bien mieux démontrée. L'apoplexie parait être plus commune pendant l'hiver te le printemps (Falret); des variations [brusques dans b température ou dans la pression atmosphérique la provoquent : c'est ,ce qui explique pourquoi on a pu la voir quelquefois régner en quelque sorte épidémiquemeot, comme Baglivi et Lancisi l'ont constaté à Rome, et Malouin à Paris. Une nouniture substantielle, l'usage des stimulants et des alcooliques, des vêtements semot le cou et faisant stagner le sang dans la tête, sont les causes prédisposantes e\térieures qui sont les moins contestables. Citons aussi le sommeil et surtout le sommeil prolongé. M. Gendrin a calculé, en effet, que sur 177 cas d'hémorrhagie dQ cerveau, il y en avait 97 dont l'invasion s'était faite pendant le sommeil, et pano: ces dernières l'attaque est survenue 84 fois pendant le sommeil de la nuit.

Presque toutes les hémorrbagies cérébrales arrivent d'une manière spontanée : cependant il n'est pas rare de les voir succéder à l'action évidente de quelque cause déterminante, telle que l'ébriété, une violente secousse morale, des efforts.

DE L'flËMORRHAGIE CÉRÉBRALE. 757

et surtout ceux pour aller à la selle, lorsque les matières fécales sont dures et volumineuses. Chez d'autres elle est survenue pendant Tacte du coït Une insolation prolongée, le passage brusque d'une température basse à une température élevée, et réciproquement, un bain trop chaud ou trop froid, la suspension d'une hémorrhagie constitutionnelle ou sa suppression brusque, etc., ont eu souvent le môme effet.

Traitement. — L'apoplexie cérébrale exclut presque toujours la médecine expectante. Le traitement qu'on oppose à cette maladie a pour but de combattre les accidents d'hypérhémie et de compression qui existent, puis de faroriser la résorption du caillot et la cicatrisation du foyer. On obéit à la première indication par l'emploi de la saignée générale, qui sera plus ou moins copieuse, et qu'on réitérera une ou plusieurs fois, suivant la force du sujet, suivant son âge, sa consti*^ tu tion, suivant l'état du pouls : il nous est impossible de rien préciser à cet égard. 11 faut communément donner la préférence à la saignée du bras, coomie étant la plus facile et celle par laquelle on peut obtenir le plus aisément une suffisante quantité de sang : voilà pourquoi nous n'approuvons pas les saignées du pied, toujours plus ou moins difficiles et insuffisantes, ni la saignée des jugulaires, que quelques-uns ont proposée, ni même la section des artères temporales, à cause de la compression qu'on est obligé d'ejiercer sur la tète pendant plusieurs jours après. Les saignées locales seront le plus souvent associées avec avantage aux saignées générales. Les premières devront être faites spécialement au voisinage de la tète : c'est ainsi que des sangsues seront appliquées le long du cou ou derrière les apophyses mastoïdes ; on pourra remplacer les sangsues par des ventouses scarifiées à l'occiput et à la nuque, région dont les vaisseaux ont des communications plus ou moins directes avec les canaux veineux de l'intérieur du crône. Pour la même raison, I^ncisi et M. Cruveilhier ont préconisé la saignée de la pituilaire, soit en faisant des scarifications, ou mieux encore à l'aide d'une ou de deux sangsues appliquées dans les narines. Dans les cas où la congestion. encéphalique est très-forte, trèsrebelle, ou lorsqu'il y a imminence que des accidents inflammatoires ne se développent, mieux vaut peut-être choisir les apophyses mastoïdes ; mais on aura soin d'entrelenir l'écoulement d'une manière continue pendant plusieurs heures, ou même pendant une journée entière, en appliquant successivement un petit nombre de sangsues, qu'on remplace par d'autres au fur et à mesure qu'elles tombent, ou lorsque l'écoulement sanguin se suspend. Lu plupart des médecins préfèrent appliquer les sangsues sur un point éloigné du cerveau, comme aux malléoles, et surtout à l'anus ; mais nous ne saurions les approuver, car l'effet dérivatif qu'on se propose d'obtenir est souvent nul. Il n'y a réellement avantage à suivre cette pratique que lorsqu'on veut rappeler une hémorrhagie constitutionnelle dont la suppression paraît avoir occasionné le développement de l'apoplexie cérébrale. En règle générale, les saignées sont d'autant plus utiles qu'on les fait à une époque plus rapprochée du début de la maladie.

Quoiqu'il soit fort rare de voir des apoplexies cérébrales dans lesquelles l'usage de toute émission sanguine soit contre-indiqué, cependant des cas de ce genre existent, et il importe de bien les connaître, car une saignée intempestive pourrait avoir les suites les plus fâcheuses. Ainsi, dans ces apoplexies foudroyantes qui s'accompagnent d'une résolution générale, lorsque le pouls est irrégulier, petit et misérable, lorsque enfin la peau est froide, il faut, au lieu de tirer du sang, exciter, réveiller la sensibilité, soutenir les forces près de s'éteindre, en faisant sur la peau des frictions sèches, excitantes, en appliquant des sinapismes et des vésicatoires, et

en administrant une boisson aromatique et cordiale ; c'est ce qu'on Toit fréquemment après les hémorrhagies môme faibles, lorsqu'elles frappent les \ieillards cachectiques. Si l'on est assez heureux, par les moyens que j'indique, de ranimer la chaleur et de donner une certaine résistance au pouls, on pourra recourir ani émissions sanguines ; mais, lorsqu'il a existé un collapsus aussi grand, on devn agir très-prudemment et dans les cas où des signes de congestion en feraient uoe obligation très-in^périeuse. Il arrive aussi des cas où les caractères du pouls sont tels que, sans contre-indiquer précisément l'emploi de la saignée, ils n'engageât pas pourtant le médecin à y recourir. Que faire alors ? Nous pensons que dans ces conditions, surtout si les malades sont encore à une époque voisine du début, od devra faire une saignée exploraJtricey et, d'après les efl'ets immédiats qu'on obtiendra, on insistera sur ce moyen, ou bien on l'abandonnera tout à fait.

On voit qu'ici, comme pour toute autre maladie, la saignée n'est pas un moyea indifférent et qu'il faille employer quand méme^ mais seulement lorsque l'indication est précise. On a vu aussi dans quelles limites les émissions sanguines «ont utiles ; elles n'ont point pour but de. guérir le mal, mais de remédier à la OMigê^ tion, de prévenir l'inflanmialion du foyer ou une nouvelle hémorrhagie, et de favoriser la résorption du sang épanché. Ce sont des idées fort rationnelles, eo rapport avec les données physiologiques et sanctionnées par l'expérience des siècJes. mais elles n'ont pu trouver grâce devant quelques esprits mobiles, toujours enclins au paradoxe, et qui n'ont pas craint de signaler la saignée comme étant une arme toujours nuisible dans le traitement de l'apoplexie.

Aussitôt après la saignée, on devra recourir à l'emploi des dérivatifs sur la peau et sur le tube digestif : ainsi des cataplasmes sinapisés seront promenés sur les extrémités inférieures, ou bien on mettra celles-ci dans les ventouses Janod ; on administrera enfin des laxatifs par la bouche et en lavements. Ceux-ci auront le double avantage de produire une dérivation, et d'expulser les matières slercondes, que nous avons signalées comme pouvant exercer une fôcheuse influence vox \e cerveau lorsqu'elles sont accumulées en grande quantité dans le rectum. Quelques médecins préfèrent les drastiques aux simples laxatifs ; mais cette pratique paraît avoir eu parfois des inconvénients graves ; il en est de même des vomitifs, dont les anciens ont souvent abusé dans le traitement de l'hémorrliagie cérébrale, et dont l'emploi peut avoir des suites fâcheuses. On conçoit, en effet, que les efforts qui accompagnent les vomissements,enilugmentan t l'hypérhémie cérébrale, puissent favoriser la production d'un nouvel épaochement ; cependant il est des cas où l'émétique nous parait indiqué : c'est lorsque, l'apoplexie survenant peu aprfe les repas, l'estomac se trouve distendu par les ahments, condition qui, comme nou$ l'avons vu, doit favoriser la congestion cérébrale. On a dit, il est vrai, qu'on pouvait, môme dans ce cas, se dispenser de donner l'émétique, et qu'en pratiquant une saignée copieuse, on provoquerait, presque toujours le rejet des matièrt> contenues dans l'estomac. Mais outre que cet effet n'a pas nécessairement lieu, il est reconnu que le vomissement qui est excité par les pi.'rtes de sang s accompagne d'un état de malaise plus grand, et que souvent il nécessite pour s'efifectuer ^ efforts plus considérables : pour tous ces motifs, on doit, quand l'estomac contient des aliments, faire précéder la saignée par l'administration de fO à i5 centigrammes d'émétique. Indépendamment de la circonstance dont je parle, l'emploi du vomitif peut encore être indiqué par une complication saburrale ; mais personne aujourd'hui ne songe à donner l'émétique à hautes doses pour remplir une indiation contre-stimulante, ainsi que Laennec paraît l'avoir fait plusieurs fois.

n est inutile de dire qu'avec les moyens que je viens d'énumérer, les malades seront soumis à une diète sévère, à l'usage d'une boisson acidulé, tempérante et laxative. On prescrira le repos le plus absolu, on éloignera toutes les causes d'excitation ; la température delà chambre sera fraîche ; la tôte, découverte, ou du moins légèrement couverte, sera maintenue élevée et appuyée sur un oreiller de crin ou de balle d'avoine ; enfin on évitera qu'aucun vôtement ne comprime la poitrine et le cou. En supposant que les moyens que j'indique produisent une amélioration rapide, on devra néanmoins ne pas se départir, pendant les sept ou huit premiers jours, du régime sévère que l'on a prescrit, car c'est à cette époque que se développent souvent les congestions cérébrales.

Dès que Ton constatera les signes du ramollissement inflammatoire, on reviendra à l'usage des émissions sanguines ; on insistera aussi sur les dérivatifs intestinaux et cutanés : c'est dans ces cas qu'on a conseillé des révulsifs plus énergiques, tels que des vésicatoires ou des cautères sur les membres, mais surtout un large séton à la nuque, dont l'utilité n'est pas mieux démontrée. On a encore préconisé les frictions mercurielles sur les tempes et sur le cuir chevelu, ainsi que l'administration à l'intérieur du calomel à doses fractionnées, afin d'exciter la salivation. C'est là un moyen qu'on ne devra pas sans doute négliger dans les cas graves, sans que cependant son efficacité ou même son utilité soit encore bien démontrée.

11 est des apoplectiques qui sont tourmentés par l'insomnie, qui s'agitent et se plaignent sans cesse. On calme parfois ces accidents par l'administration d'un bain tiède donné avec beaucoup de précaution ; mais on en triomphe plus sûrement encore en prescrivant l'opium à la dose de 2 à 5 centigrammes. C'est à tort que quelques médecins craignent d'administrer ce médicament dans les affections cérébrales, sous le faux prétexte qu'on peut produire ou aggraver une congestion cérébrale : l'expérience nous prouve tous les jours combien ces craintes sont peu légitimes.

Dans la convalescence, on évitera tout ce qui pourrait favoriser une nouvelle attaque. Je renvoie, pour l'indication du régime et des soins hygiéniques à prescrire, à ce que j'ai dit précédemment pour la congestion cérébrale, page 201. D'ailleurs, les moyens à conseiller varient beaucoup : ainsi il est des individus pléthoriques chez lesquels le régime débilitant devra être continué pendant longtemps, tandis que, chez les personnes débiles et chez les vieillards, on insistera sur les toniques et les analeptiques.

Contre les paralysies qui persistent et qui rendent les individus impotents pour le reste de leurs jours, on a conseillé divers moyens, les uns impuissants, la plu^ part dangereux. Les frictions sèches, aromatiques ou rubéfiantes sur les membres paralysés, l'application de vésicatoires volants, les douches salines, sulfureuses et de vapeur n'ont aucune action utile. 11 en est de môme de l'électricité, du galvanisme, des bains de vapeur, ainsi que de l'emploi de la noix vomique et de la strychnine à l'intérieur ou par la méthode endermique. Ces derniers agents ne sont pas seulement impuissants, mais ils sont le plus souvent dangereux par l'excitation et les congestions cérébrales qu'ils provoquent. Il ne faudrait donc y recourir qu'à une période très-avancée, lorsque toute contracture a cessé, lorsque la lésion cérébrale étant cicatrisée, il semble utile d'exciter les muscles qui semblent avoir perdu leur aptitude motrice. M. Duchenne dit avoir, en pareil cas, employé avec avantage l'électrisation localisée. Mais, je le répète, il faut toujours procéder avec une extrême réserve.

Ce que je dis de l'électricité et de la strychnine, s'applique aux eaux salines et

760 DES HËMORRRAGIGS.

sulfureuses, comme Bourbonne, Balaruc, Luchon, Baréges, qu'on conseille aux paralytiques dont nous parlons, au risque de provoquer une nouvelle attaque. Touâ ces moyens sont impuissants pour enlever, pour détruire Fépine qui existe dans le cerveau, pour réparer la perte de substance que celui-ci a subie. Il faut donc n'avoir foi qu'à l'hygiène, et, s'il est un service que le médecin puisse rendre encore à de pareils infirmes, c'est de les défendre contre les empiriques et les charlatans.

DE l'hÉMORRHAGIE DE LA MOELLE ÊPINIÈRE.

Les hémorrhagies de la moelle épiniôre sont très-rares. Jusqu'à présent on neu connaît guère que six ou sept exemples, dont un a^^té recueilli par oioi et publia en 1836 dans le Journal hebdomadaire.

Anatomie pathologique* — Dans les faits observés il y avait tantôt un, tantôt plusieurs foyers sanguins; toujours ils occupaient le centre de l'organe, c'est-à-dire la substance grise. Dans quelques cas, le sang ayant déchiré la pulpe médullaire elle-même, on l'a trouvé épanché sous les méninges ou dans la cavité rachidienne. L'épanchement est tantôt circonscrit à une moitié latérale de la moelle ; mais le plus souvent il occupe toute l'épaisseur de l'organe. La moelle est plus ou moins ramollie autour du foyer; celle-ci suit la môme marche et subit les mêmes transformations que les foyers du cerveau qui sont consécutifs à une hémorrhagie.

Symptômes. — Dans la plupart des cas Thémorrhagie spinale offre un début brusque, sans prodromes; d'autres fois elle est précédée de douleurs vives dans un point du rachis, de fourmillements et de faiblesse dans les membres. L'épanchement sanguin a pour effet de produire instantanément la paralysie de toutes les parties situées au-dessous de lui. Lorsque Thémorrhagie siège dans le renflement lombaire, la paralysie porte sur les membres pelviens, siw le rectum et sur la vessie ; les membres thoraciques sont en outre paralysés, lorsque la lésion atteint le renflement cervical : alors les muscles destinés à mouvoir les parois thoraciques cessent bientôt de se contracter, et la dilatation de la poitrine ne se fait plus que par l'abaissement du diaphragme. Au milieu de ces désordres rinlelligeoce se conserve intacte. I/hémorrhagic du bulbe rachidien produit généralement une mort instantanée, car le nerf phrénique étant lui-même paralysé, il en résulte une suspension de la respiration, et partant de l'hématose. Nous avons vu que Tépanchement pouvait n'occuper qu'une moitié de la moelle : dans ce cas, la paralysie est limitée à une moitié du corps ; elle peut même être bornée à un seul membre, mais toujours elle est directe; cependant, pour peu que la maladie se prolonge, la paralysie ne tarde pas à s'étendre aux membres qui d'abord avaient été épargnés, soit en raison de l'extension du foyer, ou bien à cause d'un ramo^ lissement consécutif.

BCarche. Durée. Terminaisons. — L'hémorrhagie spinale a une marche en général rapide. Un seul malade a vécu quarante jours ; la plupart succombent au bout de quelques jours par la suspension de la respiration ; chez d'autres, la mort est accélérée ou produite par le développement d'eschares sur les points qui supportent le poids du corps. Cependant l'hémorrhagie spinale n'est pas une affectioa nécessairement mortelle : c'est d'ailleurs ce que prouve un exemple de guénson rapporté par M. Cruveilhier dans son grand ouvrage d'anatomie pathologique ; ce fait est le seul que Ton connaisse jusqu'à présent.

Diagnostic. — Nous verrons plus tard comment on pourra distinguer rhémor>