TROISIÈME CLASSE DE MALADIES

Les mots infUxmmoHon^ phlegmasiCf phlogose, sont des expressions métaphorlqaes (1) consacrées dans la science depuis un temps imménoorial pour désigner nn état morbide, le plus commun de tous, pouvant affecter presque tous les tissus wants, et caractérisé localement par la rougeur, par la douleur, par la chaleur et parla tuméfaction. Dans une partie enflammée lise produit presque toujours quelque nsodlûcation importante du travail nutritif, et souvent une sécrétion anormale. £nfin une phlegmade, pour peu qu'elle soit étendue ou qu'elle affecte un organe essentiel, excite un appareil fébrile plus ou moins intense, et augmente aJors constamment la proportion de la fibrine du sang.

Pliénaméiies locanz de rinflammaiion. — 1^ Rougeur, — La rougeur, qui forme un des caractères de l'inflammation, varie depuis le rose tendre jusqu'au ^ai|ire le plus foncé, et même Jusqu'au rouge bleuâtre et vineux. Elle est généralement d'autant plus intense que la phlegmasie est plus violente et que l'organe affecté est plus vasculaire. Bornée d'abord à un petit espace, elle devient ensuite plus ou moins diffuse, ou bien elle est disposée par plaques, par zones, par arborisations, on sous forme d'un pointillé plus ou moins fin. La couleur rouge peut être également intense partout et cesser brusquement ; mais, le plus souvent, plus prononcée dans un point que dans les autres, elle va en diminuant peu à peu du centre à la périphérie. Jusqu'à ce que les parties reprennent leur coloration naturelle. L'inflammation affecte-t-elle un tissu membraneux, comme la peau ou une muqueuse, la pression du doigt fait momentanément cesser la rougeur; mais ceUed reparaît presque aussitôt qu'on a cessé de presser. La rougeur, dans l'inflammation, s'explique par l'afQux plus considérable du sang, il en résulte une augmentation du volume des petits vaisseaux sanguins et l'accroissement de leur nombre: c'est an fait que Hunter a mis hors de doute dans son beau Traité de rinfiammatUm. Ayant sacrifié un lapin, après avoir foriement enflammé l'une des oreilles de l'animal, Hunter ii^ecta la tête et s'assura, après dessiccation, que l'oreille qui n'avait pas été enflanunée était transparente, et qu'on pouvait voir parfaitement les vaisseaux qui se ramifiaient dans sa substance, tandis que l'autre était épaissie, opaqne, et avait des artères beaucoup plus considérables. Vogel, dans son Analomie pathohfpquey a donné une idée de la quantité de sang qui engorge une partie enflammée, lorsqu'il a dit que les capillaires devenaient deux ou trois fois plus gros, et que le nombre des globules augmentait dans leur intérieur au point d'ôtre huit

(1) UflammatioH^ de mfiammare^ soit à caose de la chalenr des parties (Van Swieten), soit par laite de U ressemblaoce qu'on a trouvée entre cette maladie et les effets de ia brûlure (Borueri). — Phlegmasie, çXrfiJLadCa (Hippocrate), de çX^yw; je brûle. — Phlogose^ çXéyoxn; K;alieD), de 9>6Ç, flamine.

à dix fois plus considérable que dans l'état normal. La rougeur de rinflammation dépendrait aussi, d'après M. Lebert, de ce que les globules accumulés et taasés dans les vaisseaux capillaires perdraient une partie de leur matière colorante ; le sérum s'en emparerait, ei transsodant à travers tes parois yasculaires, infiltrerait les tissus et leur donnerait une rougeur diffuse.

2° Douleur, — La douleur qui accompagne l'inflammation varie depuis le plus léger accroissement de la sensibilité jusqu'aux souffrances les plus aiguës. Son caractère difl'ère beaucoup suivant les organes affectés. Elle est généralement pongitive et trôs-aiguô dans l'inflammation des séreuses, obtuse et gravative dans celle des parenchymes, moins vive dans l'inflammation des muqueuses que dans celle du tissu cellulaire, où elle a un caractère lancinant, ainsi que dans celle de la peau, où elle est remarquable par un mélange de brûlure et de prurit. Rarement intermittente, presque toujours continue, elle offre des exacerbations et des rémissions qui n'ont en général rien de régulier. Il n'y a aucuû rapport entre la sensibilité normale d'une partie et la sensibilité nwrbide que celle-ci acquiert pendant qu'elle est enflammée. H est même remarquable que de& organe^ qui à l'état sain ne sont point sensibles, ou le sont à peine, deviennent le siège desdduleurs les plus violentes lorsqu'ils sont enflammés ; c'est ce qu'on voit notaÉmméât pfour les membranes séreuses. Les douleurs, dans llnflammation, s'expliquent pttr la distension, par la pression ou par tout autre changement encore inconnu qtie les filets nerveux de la partie malade éprouvent. Indépendamment des douteôps propres à llnflammatlon, les malades ressentent dans les parties affectées des battements artériels phis violents que de coutume; mais il n'est pas vrai, aîa^ qu'on l'a dit quelquefois, que ces pulsations soient plus nombreuses que les contf^ctioQs du cœur. La fbrce insolite des battements tient au plus grand volume de la colonne sanguine, et probablement aussi à une augmentation dans l'action propre des artères. Enfin, dans les phlegmasies, la sensibilité spéciale des organes phlogosés est en général plus ou moins entièrement abolie : c'est ainsi que dans le coryza k malade cesse de percevoir les odeurs. Ailleurs, au contraire^ la sensibilité ^éciak est très-exaltée ; ainsi, dans rophthaliOiie, et surtout dans l'iritis et dam la l^nite, l'impression de la lumière réveille les douleurs les plus vives.

3« Chaleur. — Le malade éprouve datis les parties affectées le sentiment d'une chaleur que le médecin apprécie par le toucher, et qu'on mesure exactement par le thermomètre. Toutefois l'application de Cet instrument n'a pas encore fourni des résultats bien uniformes* Je ne parlerai pas Ici des expériences de Hunter, qui n'avait eu, il est vrai, en son pouvoir que des instruments grossiers, et qui néanmoins avait signalé une augmentation réelle de la température, mais je fixerai plutôt l'attention sur les résultats plus précis de MM. Andlral et Gavarret, qm ont trouvé que la température des parties enflanmiées augmentait, mais qu'elle ne s'élevait point au-dessus de celle qu*ont les parties profondes. Ainsi un thermomètre appliqué alternativement sur un doigt affecté de panaris et dans Toisselle s'élevait à la môme hauteur, tandis que, mis eomparatlvement sur le doigt lûàlaâe et sur un doigt sain, on observait une chaleur pluï grande dans te premier quedans le second. Les expériences de MM: Becquerel et Brescbet, que la GvoMe méêkek de lSd5 a fait connaître, tendraient également à faire croire à une éléVatl<m asiei considérable de la température dans les parties phlogosées. C'est aussi un fait qui ressort des recherches très-nombreuses que M. Roger a exposées en 1849 dans les Archives. Il est inutile de dire que lorsque l'inflammation a pour effet d'allumé la fièvre, la température générale s'accroît également ; mais si les sujets sont rachi-

tiques ou aCTaiblis par diverses causes, la température, d'après M. Roger, atteint bien rarement les maxima que Ton constate d'ordinaire dans des cas semblables chez des sajets plus robustes. Non*>seulement la température est plus ou moins accrue dans Tinflammation, mais Hunter a prouvé, en outre, par une expérience concluante, que ce travail morbide communique k la partie qu'il affecte une grande puissance de ealori€cation, et partant beaucoup de résistance au refroidissement. Cet illustre observateur ayant en eff^et congelé Toreille d'un lapin, 'y développa ensuite un travail inflammatoire ; puis l'ayant soumise encore une fois à un froid aussi intense et aussi prolongé que dans la première expérience^ il ne put parvenir à le congeler de nouveau. L'élévation do la température des parties enflanmiées, qui d'ailleurs n'est jamais aussi considérable qlie le feraient croire l'application de la main et les sensations éprouvées par le malade, s'explique plus naturellement par l'afflux du sang dans les parties affectées que par suite d'une action occulte de la force vitale. Nous ne dirons rien de l'état électrique des parties pblogosées, parce que les expéfriences qu'on a faites jusqu'à présent ne présentent encore aucun degré de certilude.

4® Tuméfaction, — La tuméfaction, peu marquée dans les tissus membraneux, comme la peau et la muqueuse, nulle même peut-être dans l'inflammation des séreuses, est considérable dans celle qui affecte le tissu cellulaire ou les organes parencbymateux ; elle dépend d'abord de la plus grande quantité de sang que les parties enflammées contiennent, et plus tard de l'infiltration des tissus subjacents par de la sérosité et par une substance albumino-flbrineuse nommée lymphe coagulable. 5« Modijiration du travail nutritif, — Les organes enflammés augmentent de volume, comme nous venons de le dire ; ils sont plus lourds et plus durs au toucher, à cause de l'infiltration et de l'épanchement de la lymphe coagulable dans les interstices et dans les mailles du tissu. Nonobstant cette dureté, cette résistance plus grande, le tissu est devenu plus cassant, plus friable, ou bien il est manifestement ramolli et plus ou moins désorganisé. Ce dernier effet est d'autant plus marqué et * survient d'autant plus rapidement, que l'organe contient moins de tissu cellulaire : c'est ce que nous verrons, par exemple, pour le cerveau.

Nous devons également signaler la rupture des capillaires] et la présence du sang en assez grande quantité dans plusieurs produits excrétés : c'est ce qui a lieu notamment dans la pneumonie et dans la dysenterie.

6» Sécrétiom morbides, — Le premier effet de l'inflammation des organes sécré^ teurs est de diminuer ou de suspendre leur sécrétion naturelle : c'est ainsi que la peau, coratme les muqueuses et les séreuses, présente un état de sécheresse fort remarquable au début des phlegmasies : les reins cessent de sécréter l'urine, etc. Maïs bientôt le travail de sécrétion et d'exhalation se^ ranime et peut devenir excessif. Ce sont alors tant^ les humeurs naturelles qui ont subi certains changements ; le plus souvent ce sont des produits nouveaux, néft du travail inflamma^ toire : ainsi du sang parfois, mais plutôt quelques-uns de ses éléments, comme le sérum et la fibrine, sortent des vaisseaux ; d'abord liquides^ d'une couleur variant du jaune au rose foncé^ fortement albumino-fibrinenx, ils ne tardent jfas à se coni^réter et forment un produit nouveau ayant une grande tendance à s'organiser et 4iuquel on a donné les noms de plasma, de lymphe plastique, de lymphe organisable. €elle-d se présente sous différents aspects, suivant les tissus. Dans les séreuses, elle forme des masses floconneuses qui nagent dans une sérosité trouble ; dans les muqueuses, elle se concrète sous forme de plaques membraniformes ; enfin, épan- <hée dans l'épaisseur des parenchymes, elle en augmente l'épaisseur, la densité,

232 DES INFLAMMATiONS.

et fait que, lorsqu'on incise ces parties, la surface de la section ressemble à celle d'un citron. Ce plasma est ce même produit qui, exhalé à la surface d'une plaie récente, fait adhérer les deux lèvres de la solution de continuité, et produit ce que les chirurgiens nomment la réunion par première intention. Examiné au microscope, on y a trouvé surtout des petits grains fibrineux. Jaunâtres, variables de forme et de volume, et des globules arrondis, sphériques, formés d'une enveloppe transparente et contenant en nombre variable des granulations identiques avec celles contenues dans le liquide. Ces globules auraient, d'après M. Lebert, une moyenne de 0'°'*,0i5 à 0'°",25. Dans les fausses membranes, l'exsudat a plutôt l'aspect d'un réseau fin, les fibres sont peu distinctes et parsemées d'une substance hyaline finement granulée, ainsi que de globules pycides et ptiruien(s, et de corpuscules sanguins ; des vaisseaux ne tardent pas à s'y montrer. A un état plus avancé du travail phlegmasique, uir autre liquide très-important à connaître se produit : c'est le pus, dont nous parlerons bientôt.

De tous les phénomènes locaux que nous venons de passer en revtie, il n'en est aucun, si ce n'est la production de la lymphe plastique et du pus, qui, pris isolément, puisse caractériser une inflammation, car chacun d'eux peut exister indépendanmient de tout état phlegmasique.

Pour terminer maintenant tout ce qui se rapporte aux phénomènes locaux de l'inflanmiation, nous allons faire connaître les résultats fournis par l'examen microscopique.

Expériencas mioroscopiqaes. — Elles ont été entreprises d'abord par Wild Philip (i), puis par Thomson (2), par Charles Hastings (3), par Kaltenbranner (4), par Koch (5), récemment par M. Lebert (6), par M. Dubois (d'Amiens) (7), par Paget (8), par Warthon Jones (ft), par Virchow (10). On s'accorde généralement à trouver au début des phlegmasies les phénomènes microscopiques que nous avons indiqués précédemment comme survenant dans toute congestion, c'est-à-dire, contraction des capillaires dont le calibre, d'après M. Lebert, diminuerait de plus d'un tiers, accélération des courants sanguins, puis, et presque aussitôt après, dilatation de ces mômes vaisseaux et ralentissement du cours sanguin, puis enfin stase sanguine. M. Dubois, qui a étudié cette question avec tout le soin qu'elle mérite, a reconnu pourtant que, dans une inflammation qui s'établit, il n'y a pas toujours^ coomie on l'avait prétendu, mais seulement quelquefois^ accélération dans les courants capillaires. Mais, quoi qu'il en soit, dans tous les cas, on voit ces courants éprouver un ralentissement de plus en plus manifeste ; plus tard, enfin, on observe dans le mouvement circulatoire une rémittence plus ou moins marquée. Ainsi, au lieu d'une projection uniforme et continue, les globules sanguins avancent par saccades isochrones au mouvement du cœur, puis s'arrêtent un instant pour avanœr de nouveau. Mais il arrive un moment où la colonne sanguine, ainsi que Kaltenbrunner l'avait parfaitement établi déjà, éprouve des mouvements d'oscillation et de

(1) A TrtatiMeofFehrih Diseuses, 1801. •

(3) Traité de l'inflammation, trad. de Jourdan et Bdtseaa, 18)7.

(3) Archives de médecine^ 1825.

(4) Bépertoire d*anatomie et de physiologie de Breschet, t. IV. r&) Exu*ait dans Archit)es de 1833.

(6) Physiologie pathologique, t. I« 1845.

(7) Préleçons de pathologie expérimentale, 1841.

(8) Lectures on Inflammation. Londres, 1850.

(9) Guy's Hospital Reports^ 1850, t. lî, ei London Medic. Chii^rg. Iransactions de 1855.

(10) Archiv fur pathol, Anatomie, 185?.

Ya-et-Tient isochrones à la systole et à la diastole ; néanmokiSy même à celte périodei le sang continue encore à avancer ; mais bientôt les oscillations deviennent de moins en moins perceptibles, pois tout mouvement cesse dans cette partie du système capillaire où les globules s'accumulent ef se tassent. On conçoit qu'alors les vaisseaux, affaiblis, ramollis, résistant moins, se dilatent, soit dans toute leur étendue, soit partiellement, en ampoule anévrysmale. Cette distension des capillaires peut amener leur rupture. De là des extravasations sanguines; quelquefois pourtant la couleur rouge dépend seulement de la filtration de la matière colorante des globule» rouges à travers les vaisseaux.

Les faits précédents, à Faide desquels on s'élève facilement à une théorie de l'in- Qammation, s'obtiennent en plaçant sous un microscope le mésentère ou la membrane interdigitale d'une grenouille qu'on irrite avec l'ammoniaque, avec le sel,, avec l'eau bouUlante, etc. Ils sont opposés à ceux qu'a déduits de ses expérience» M. Robert Latour, qui a essayé de prouver que l'inflanmiation ne pouvait se développer sur les animaux à sang froid. Quoi qu'il en soit, c'est lorsque le sang est ralenti dans son cours, et qu'il est dans un état de stagnation, que s'accomplit dans les mailles des tissus, ou à la surface des séreuses, l'exsudation de sérum et de lymphe plastique dont nous avons parlé plus haut, ce qui est, avec la suppuration,, l'expression la plus complète du travail phlegmasique.

L'inflammation n'a pas seulement pour effet de produire l'oblitération des capillaires : elle fait aussi naître des vaisseaux nouveaux ; c'est ce que l'inspection microscopique révèle. Kaltenbrunner est l'auteur qui a peut-être le mieux étudié leur mode de développement. D'après cet observateur, on verrait, lorsque la circulation est accélérée, des globules du sang sortir tout d'un coup d'un canal capillaire, tomber dans le parenchyme environnant, s'y frayer un chemin, et arriver à quelque autre canal de même nature. La formation de ce nouveau conduit se fait souvent en peu d'instants ; ce phénomène, se répétant sur plusieurs points, finit bientôt par donner lieu à un riche réseau de capUlaires nouveaux. On a d'ailleurs beaucoup discuté pour savob si les vaisseaux qui se développent dans les produit» exsudés, naissent toujours des vaisseaux du voisinage, ou si, comme dans l'œuf, il» se produisent en dehors de la circulation préexistante, comme Hunter le prétendait. C'est lé un point non encore suffisamment éclairé, nonobstant les travaux de Lebert,. de Kôlliker, de Paget, de Jos. Meyer, etc.

La formation de vaisseaux nouveaux est nécessaire pour remplacer ceux que l'inflammation oblitère et laisse toujours imperméables. L'oblitération des capillaires est produite par une masse rougeâtre, dans laquelle on reconnaît encore le» contours des globules ; mais ceux-ci sont comme cimentés par un liquide fibrinoalbumineux. La stase se prolongeant, on cesse bientôt de distinguer les globule» sanguins (Leberi).

Symptômes généraux et sympathiques de Finflammatloa. — L'inflammation, pour pei^qu'elle soit intense ou étendue, excite un mouvement fébrile qui offre des caractères très-variés dans les divers genres de phlegmasies, ainsi qu'on s'en convaincra parla suite. L'appareil fébrile précède dans quelques cas l'altération locale : c'est ce qui arrive, par exemple, pour quelques érysipèles et quelque» angines; presque toujours la fièvre naît consécutivement à la lésion locale, ou simultanément avec elle. Indépendamment des troubles fonctionnels qui accompagnent tout mouvement fébrile, on pourra également en observer quelques-uns de spéciaux et qui dépendent de l'influence sympathique exercée sur telle ou telle partie par l'organe enflammé. L'état dynamique dans l'inflammation varie et mérite de

tu DES INFLAMMATIONS.

ixer l'attention. Les forces sont tantôt excitées, tantôt elles sont anéanties: dans le premier cas, on observe Tappareil de symptômes propre à la fièvre inflammatoire ; dans le second, les malades tombent dans Tétat de faiblesse et de prostration qui accompagne l'afTection typhoïde. Cette distinction est importante, sans contredit, pour le traitement ; mais il ne faudrait pas croire pourtant que la maladie ait pour cela changé de nature. C'est toujours,' en effet, une inflammation ; mais par l'effet de qaelque complication ou d'nn état antérieur du sujet, elle se présente a\ec une physionomie spéciale, escortée de symptômes particuliers.

État du 9B,ng. — Hunter, Thompson, Scudamore, Thackrah et plusieurs autr^ auteurs avaient signalé depuis longtemps que dans Tinflammation la quantité de fibrine du sang devenait plus considérable. Ce fait important était presque oublié, lorsque MM. Andral et Gavarret l'ont de nouveau mis en lumière. Ces professeurs ont reconnu, en effet, après de nombreuses expériences, que toute inflammation aiguô et accompagnée de fièvre avait pour effet constant d'augmenter la proportion de fibrine du sang. Ainsi ce principe, qui, comme nous l'avons déjà dit, ne s*élève pas à plus de 3 parties sur f 000 <lans le sang normal, peut, dans les cas d'inflammation, monter à 5, 7, 9, et même jusqu'à 10 ; il oscille ordinairement entre 6 ei 8, et dépasse rarement 9 ; mais le chifiVe le plus inférieur de l'état phlegmasique ne serait pas au-dessous de 4^ Cet accroissement de la fibrine, qu'on retrouve constamment dans les phlegmasies qui fhippent l'homme et les animaux des classes supérieures, a lieu indépendamment de toutes conditions d'âge, de sexe, de constitution, de tempérament, de force. Elle est généralement en rapport avec l'intensité des symptômes généraux et locaux ; elle paraît avoir lieu, du moins dans la plupart de« cas, consécutivement à l'altération locale ; car MM. Andral et Gavarret, ayant examiné le sang d'individus qui contractèrent une inflammation un jour seulement après avoir analysé leur sang, ont trouvé que ce liquide, qui n'était pas altéré à la première saignée, ofirVait à la seconde, pratiquée peu d'heures après l'invasion de la phlegmasie, une notable augmentation de la fibrine. L'élément globulaire du sang ne subit, par contre, aucun changement pendant le cours des phlegmasies ; si parfois il diminue, on peut raisonnablement expliquer cette circonstance parle traitement débilitant auquel les malades ont été soumis. L'albumine elle-même peut augmenter dans les phlegmasies ; mais, contrairement à ce que nous avons vu pour la fibrine, cette augmentation dans la quantité de l'albumine n'est pas un phénomène nécessaire. Les résultats obtenus par MM. Becquerel et Rodier diffèrent très-peu des précédents : ils ont reconnu que dans les phlegmasies il y avait constamment augmentation de la fibrine ; ils ont en outre établi que les matières grasses élaient en excès, tandis que l'albumine et les sels alcalins avaient pins ou moins notablement diminué (1). 11 en est de même des globules, circonstance commune à beaucoup de maladies, et se rattachant exclusivement à la di^te et aux pertes subies par les malades.

Les résultats que nous venons de fbire connaître sont à peu près les mêmes chei tous les sujets, qu'ils soient vigoureux ou qu'ils soient débilités. Chez ces derniers, on admet seulement que le chiffre des globnles est très-diminué ; ce qui tient, non pas à l-inflammation existante, mais à l'état constitutionnel antérieur.

L'accroissement de la fibrine est, de toutes les altérations que nous venons de signaler, la plus remarquable et sans contredit la plus constante ; on pourrait peutêtre expliquer par elle ces troubles variés de l'organisme, consôcutifs à Talt^ralion

(1) Traité de chimie pathologique^ p. 108.

locale, et qn'on attribue géDéraleDoent à des irradiaëdos sympathiques. Ces excôs de fibrine par rapjprOTt ^u% globoles explique aussi les propriétés physiques que présente dans les inflammations le sang qu'on a extrait d'uitô veine ; tandis que nons anHM Ta dans les pyredes le caillot volumineux, mou, incomplètement séparé du sérum, id nous le trouvons au contraire rétracté, plus consistant, dense, et recouvert d'une couenne assez épaisse, pourvu toutefois que le sang ait coulé convenablement.

La couenne a une grande valeur sémiologique. 11 résulte, en effet, des recherches de IL Ândral, que sur 1800 saignées qu'il a fait pratiquer dans le cours des affections les plus diverses, il n'a trouvé la couenne que dans deux états mor- Mdes, dans les phlegmaûes où elle est constante, et dans l'anémie et la chlorose, où, comme nous l'avcms déjà vu plus haut, on la rencontre fréquenmient (i). 11 suit de ce qni précède, que si la couenne n'est pas, d'une manière absolue, un signe certain d'infiammation, elle n'en constitue pas moins un caractère scellent pour démoter l'existence de cet état morbide, puisque, si le sujet n'est point anémique, 00. doit admettre, quand eUe existe, qu'il y a quelque part un travail inflammatoire. .-Cependant Fàhsence de la couenne sur le caillot ne devrait pas porter à croire que Je malade n'est atteint d'aucune phlegmasie, attendu que la couenne, dans les inflammations les plus vives, peut ne pas se former par suite de plusieurs cir- 'CQDStanoes fortuites, c(Hnme lorsque la saignée a mal coulé ou a coulé par un jet trop Jq, on bien lorsque le sang est tombé de trop haut, ou bien encore lorsque ,1e vase est trop étroit et trop profond. Ces circonstances font que chaque molécule Ât sang se eonorêtant isolément, la fibrine n'a pas le temps de se séparer des globoles et de se coaguler au-dessus d'eux pour constituer la couenne, dont la nature ibrlnense est également démontrée et par l'analyse chimique, et par l'examen microscopique.

La production spontanée d'un excès de fibrine dans le sang est^ comme l'a prouvé M. Ândral, indépendante des divers états dans lesquels peut se trouver l'éCDDOone ches les individus atteints de phlegmasie aiguë. Nous avons vu -qu'elle pouvait survenir même dans l'affection typhoïde, c'est-à-dire dans une maladie qui, à l'inverse de l'inflammation, tend à diminuer la proportion de la ibrine* Mais comme, dans ces cas, il y a action de deux forces contraires, il s'ensuit qne la phlegmasie intercurrente ne produit jamais une élévation aussi considérable de l'élément fibrineux que si l'inflammation était survenue en dehors de Téti^ ^holde. Dans ces cas, en effet, M. Andral n'a jamais trouvé son maximum plus élevé que S </2, qui 'est un des chiffres inférieurs de l'état phlegmasique. L'excès de fibrine dans le sang persiste pendant un temps variable ; on le constate généraleiDept pendant toute la durée de l'état fébrile, A moins pourtant que la makdie, résistant pendant longtemps, n'amène mi grand degré de marasme. Dans un cas pareil, M. Andral a vu la fibrine, d'abord augmentée, revenir plus tard à -son chiffre normal.

Leiang ne paraît subir aucun changement notable dans les parties enflammées ;

(1) Oo a saisi noté depul» longtemps la frôqueoce de la coaenne sur le saog des feiumes enceÎDtes. Cependant, ainsi que Rasori Ta vu, ce phénomène n*est pas encore aussi constant qu'on le croH. Les recherches récente» de MM. Aodral et Gavarret ont prouvé que la formation de la eomeoBB dao» Vétl de gposseeiie tenait à une augmentation de la fibrine, qui, conserfaat d*abord Ja oiojrcnae pbytiologiqae, et quelquefois lui étant inférieure, s^accrolt dans lea trois derniers mois, et atteint, à Tépoque de raccoucbemont, le chiffre de 4,3. L'état couenneux du sang chez beanconp de femmes grosses se lie à nn état chlorotlqtic. (Voyez, plus haut, les t Ànéniê ê» Chlofùie.)

336 DES INFUMIIÂTIONS.

c'est du moins ce que Hunfer a établi expérimentalement. Peut-être est-il un peu plus rouge que celui qui circule dans une partie saine, ce qui provient sans dontedela plus grande proportion de sang artériel contenu dans les capillaires du tissu phlogosé.

fttat de la lymphe. — M. le professeur Bouisson a dit, dans un mémoire la en 4845 à l'Académie de médecine, que, lorsqu'une inflammation atteint nn de nos organes, la lymphe qui circule dans la partie malade subit d'importantes modifications. Ce fluide admet d'abord de la matière colorante rouge ; il se charge aussi d'une plus grande proportion de fibrine, et devient plus abondant De là l'augmentation des ganglions auxquels aboutit la lymphe ; de là encore les dépôts plastiques qui s'opèrent dans les voies que parcourt le liquide ainsi altéré.

ICarche des inflammations. — L'inflammation présente, coimne toute maladie, des périodes d'accroissement, d'état et de relâche, périodes qu'on distingue par les changements survenus dans les symptômes généraux et dans les symptômes locaux. Dans la plupart des cas, il y a corrélation entre les uns et les autres. En règle générale, on doit plutôt Juger de l'intensité et de la marche des phlegmasîes d'après les symptômes de réaction que d'après l'état local : celui-d, en effet, reste souvent stationnaire en apparence, quoique la fièvre diminue, puis disparaisse : c'est ce que nous verrons notamment dans la pleurésie et dans la pneumonie. Le contraire a bien plus rarement lieu, et môme on peut établir que lorsque la fièvre redouble en même temps que les symptômes locaux s'amendent presque loi:goQn on en trouve la raison dans une maladie intercurrente. L'examen da sang pourrait encore, indépendamment de la fièvre, donner la mesure du degré delaphlegmade,. puisqu'on voit la quantité de fibrine augmenter lorsque la maladie est en progrès^ rester stationnaire lorsque la lésion locale cesse de s'accroître, et revenir enfin progressivement à son chiffre normal depuis le déclin des accidents jusqu'à la convalescence.

Commençant en général sur un point circonscrit, l'inflammation s'étend ensuite presque toujours de proche en proche ; plus rarement on la voit débuter simultanément sur plusieurs points distincts, éloignés, qui, en s'agrandissant, convergent les uns vers les autres, et finissent par se réunir. L'extension se fait tantôt en sor^ face, tantôt en profondeur, souvent dans l'un et l'autre sens : c'est ce qu'on observe notamment pour les parenchymes, tandis que dans quelques tissus membraneux, ccmmie les séreuses, la phlegmasie ne s'étend qu'en surface sans se prq^ager dans les tissus subjacents. L'inflammation, suivant qu'elle occupe un espace restreint oa qu'elle envahit de larges surfaces, est dite circonscriie ou diffuse. Il est impossible de reconnaître suivant quel mécanisme cette extension s'opère. Est-ce par le tissu cellulaire, comme le voulait Bichat ; par les vaisseaux capillaires, conmie le croit M. Broca 7 Nul ne le sait. Nous ne pouvons non plus déterminer pourquoi, une Ibis développé, le travail pathologique s'arrête. Il est pourtant diverses causes naturelles qui semblent quelquefois borner une inflammatiou qui paraissait devoir s'étendre encore : ainsi on voit souvent celle-ci être circonscrite par des siUona et par des enfoncements que la nature a disposés à la surface de quelques organes, ccMQome le poumon, le foie, etc. ; ailleurs c'est une aponévrose du tissu cellulaire condensé qui forme une barrière. On peut dire aussi en règle générale que, lorsque la phlegmasie se développe dans des organes composés de parties dissimilaires, elle reste souvent limitée au tissu primitivement affecté, sans se coomiuniquer aux autres. C'est ce qu'on voit, par exemple, pour les intestins, dont les tuniques muqueuse et séreuse peuvent être et sont presque toujours isolément enflanmiées. Le contact est-il capable de limiter beaucoup de phlegmasies 7 On a cité conmM exemple la

possibilité de limiter une phlébite en exerçant à une certaine distance une compression sur la veine, de manière à rapprocher les parois pour les mettre en rapport. La chose est réelle, mais il y a ici des causes complexes qui agissent et en particulier la compression qu'on exerce, ainsi que la production des caillots obturateurs 4{u'on provoque. Le contact de deux surfaces enflammées aurait plutôt l'inconvénient d'entretenir Tinflammation indéfiniment que de l'éteindre : c'est ainsi que certaines inflammations du prépuce, que certaines vaginites, avec sécréti^ purulente abondante, sont certainement entretenues parle contact de la muqueuse avec elle-mâmey car il suffit de l'empêcher, en interposant un morceau de linge sec, pour tarir rapidement la sécrétion, et faire disparaître la rougeur et les autres caractères de la phlegmasie.

Mode de terminaison. — Après avoir parcouru plus ou moins rapidement toutes ses périodes, rinflammaiion peut se terminer par réso/utton, ou bien elle produit divers effets morbides qu'on décrit improprement sous le nom de terminaisons. Ces phénomènes consécutifs sont : la suppuration^ la gangrène^ Vukération^ Yinduration ou le passage à TéUxt chronique,

La résolution est la seule issue heureuse de la maladie. Elle peut être définie, avec Thomson, une terminaison dans laquelle tous les symptômes locaux et géDéraux se dissipent graduellement, sans qu'aucune évacuation sensible ait lieu ; la partie enflammée reprend alors son état normal sans aucun dérangement dans son oi^ganisation ni dans ses fonctions. Quel est le changement qui survient dans l'exsudat plastique? Celui-ci subit-il alors une espèce de dégénérescence graisseuse, coomie le veut Paget, ce qui faciliterait le travail d'absorption 7 On ne saurait être encore trop affirmatif sur ce point. La résolution subite de l'inflammation, son âvortement, quand elle n'a pas encore parcouru ses périodes, sa disparition rapide, sans laiœer aucune trace dans les tissus, a reçu le nom de délitescence. Si dans ces cas on voit une maladie analogue ou tout autre accident se développer sur un point plus ou moins éloigné, on dit qu'il y a eu métastase, L'orchite qui succède aux oreillons est un bel exemple d'une phlegmasie par métastase. La délitescence n'est qu'une terminaison par résolution, survenant seulement beaucoup plus rapidement que de coutume, mais exigeant néanmoins encore un certain temps pour s'effectuer. C'est avouer par là que nous ne saurions admettre la délitescence telle qu'on la définit généralement, c'est-à-dire conmie pouvant être un mode de terminaison de l'inflammation vraiey confirmée. En effet, un tissu gonflé, induré, ramolli, ne peuty d'un instant à l'autre, reprendre son état physiologique. La délitescence ne peut s'opérer que tout à fait au début, et lorsqu'il existe plutôt de l'hypérhémie qu'une inflammation véritable.

La suppuration est une suite très-fréquente de l'inflammation, dans quelque partie du corps qu'elle se développe. Elle est caractérisée par la formation d'un liquide particulier nommé pus^ qui tantôt est exhalé à la surface des membranes libres, comme les muqueuses, les séreuses, la cavité des vaisseaux, et qui plus souirent est produit dans l'épaisseur des tissus, où il forme une collection plus ou moins considérable qui a reçu le nom à' abcès. Les auteurs regardent généralement la formation du pus comme étant annoncée par un redoublement dans la douleur, qai devient pulsative à tel point, dit Hunter, que le malade peut compter son pouls, en dirigeant seulement son attention sur la partie enflammée. La suppuration une fois déclarée, la douleur se dissipe en partie, elle devient obtuse, et des frissons se déclarent. Ces phénomènes se passent, en effet, dans les inflammations franches du tissu cellulaire; mais on cesse de les retrouver dans tous les cas d'inflammation

238 DES INFUMMAnONS.

membraneuse, et môme dans preaqpie toutes les phl^pBMsîes det paveocliiBKt ; car si l'on excepte l'hépatite et certaines formes de la néphrite; maladies dam lesrquelles la suppuration produit les symptùmes ordinaires du phlegmon, on ne retrouve plus dans les autres ni douleurs laneinantes, ni frissons, comme iafoe d'une suppuration commençante : c'est ce que nous verrons notaaument pour lutflammation des poumons et môae pour celle du cerreau*

liC pus provenant d'une inflammation franche est d'un blanc jaunâtrey> pins ou moins opaque et homogène«.il est essentiellament . foriBé d« deun élémeals : 1*> d'une paHie séreuse ; 2» d^^lobulefl qui ont été désignés sous le titre de globules pari^lents ou de globules{j»y«l(i^ suivant le degré d'é\'oUition auquel ils sont parvenus. Les globules constituent la partie essentielle du pus.

Los globules purulents paraisi|ey^t, avoir une composition 5brino«albumineu»e;tls sont blanc^ou. un peu jaupûtres^ sphériqnes, un peu frangés sur leurs bords, comme too^.nteux à leur sucOaca, qui parait crénelée, ponctuée ou ridée. U» ont, d'après M. Donnéy U9 contienne de millimètre de d^mètre ; ils diffèrenti par conséquoit, des globules du sang par leur plus grand volume, comme par leur forme et leur coloration, et des globules duiaM P^^ ^^ défaut de transparence au centre. IlssDDt formés par une enveloppe renfjBiii^t à son intérieur un, deux, trois noyaux et quelquefois davantage. La dini^^xsion de ces derniers varie, d'après M. Leberi^ entre p°"",002o etO^P^QpS ; ils repferment quelquefois un nucléole ; on les rend plus visibles par l'acid^ acétiqi^e* M» Le))^rt décrit aussi dans le pus d'autres globules demOme espèce, mai9paryenus^àm\dé\eloppement moindre; illesanoounéd froides. Ils diffèrent des globules purju^ei^sei^^ç^ qu'ils neconti«ennent pasdenoyaui ; ipûs dans une substance trans£^çeqteplu^tjSolideque liquide, on trouve da quatre k dix granules moléculaires irrég^i^yfipyjnt d^s^^lnés. Les caractères microscopiques sont les mêmes, quelle que.sp^tja^ii^f^fje^la suppuration. Le pus est le plus souvent neutre, parfois il est alcalu;..il,fij^§ pesanteur spécifique d'environ 1,030 à 1 ,033 ; il a par conséquent moins de de|^j|^ flB^}^ ^^Ey ^^ ^^ P^^ P^^ ^^ le sérum. Insoluble dans l'eau et dans Talcobl^ soJ^^ .^^^ ranunoniaque, ilconticut, sur 100 parties, 80 à 90 d'eau et 10 à. 20 de maUèr^f'âpiUjIe^, c!^t-è-dire de la fibrine, de l'albumine, des matières grasses, surtout de.Ja c^olestén^,^des ^els de chaux, de magnésie, de soude, et des traces de fer. Le pus j^,jg§ç^r^eme;pt. sans^ odeur quand il n'a pas encore eu le contact de l'air ; il faut en exceptjer pourUnl celui qui provient d'abcès situés dans le voisini|ge des voies digestives^.dq|Hiis la bouche Jusqu'à l'anus^ Ces collections, en effet, quoique n'ayant en c^iparence aucune communication directe ou indirecte, soit avec l'atmosphère, soit avec les gaz contenus dans les organes digestifs, contiennent néanmoins un pus fétide exhalant tout à fait une odeur stercorale des phis repoussantes. 11 est très-probable que, dans ces cas, il a dû s'opérer quelque phénomène d'endosmose à travers les membranes d'enveloppe du foyer. Le pus renferme spuventaccidentellemenl diversessubstances : ce sont surtout la matière colorante du. sang, ou ce liquide m^irip en nature ; des débris de tissu cellulaire, des fragments osseux ou des organes au milieu desquels le pus s*est formé ; ou bien encore divers produits de sécrétions naturelle ou morbide, etc. Le pus fétide contient en outre de l'hydrogène sulfuré (Bonnet, de Lyon), de l'ammoniaque et de Thydrosulfate d'ammoniaquo. 11 est des pus particuliers, spécifiques, contenant un ferment ou virus ui inoculé produit toujours la même affection ; et cependant ce pus examiné quant à ses propriétés physiques, chimiques, microscopiques, ne diffère en rien du pus phlegmoneux ; tel est le pus de la syphilis, celui de là morie, de la variole, etc. Suivant la nature d^

Tail^ctioii,.. suivant la période de la maladie, le pu» peut présenter de grandes Tariéiés d'aspect ; il est cr^meux,«hoinogène, dans le phlegmon^ séro-floconneux dans les abcès scroful^ux, etc.

On a beaucoup discuté sur.)'or\gin^ du pus ; mais la seule opinion raisonnable consiste à regarder ce liquide comme un produit de sécrétion formé par les. surfaces enflammées ; il ne résulte doue pas, ai^ qu'on Ta dit, ni de la fonte des solides, ni d'une transformation du sang, et surtout d'une transformation de ses globules ou de la graisse. Mais, de môme que pour toutes les sécrétions du corps, c'est le sang qui fournit évidemment les matériaux du pus ; il le fait aux dépens du sérum, qui, transsudant à travers les paroisdu réseau capillaire, éprouve aussitôt la modification qui le ^ansforme en pus. Tout porte à croire que les globoles purulents sont constitués aux dépens de la fibrine qui e^t tenue en dissolution dans le sérum, ou qui s'est épanchée dans le tissu dès le début de l'étjat phlegmasique. Le pus ne peut se produire qu'autant qu'il y a stase dans les capillaires et inflammation du solide.

M. Lebert ayant examiné au microscope le mode de dévelqipement du pus, a vu, au début, dam le liquide exbaJé d'une plaie se former des globules arrondis d'un 400* à un 500« de millimètre. Us augmentent fteu à peu de vol^^le, puis deux ou trois globulins s'enveloppant d'une membrane commune constituent le globule purulent complètement formé.

Nous avons dit précédemment qu'on rencontre le pus tantôt infiltré, tantôt réuni en un ou plusieurs foyers. Les abcès que nous trouverons dans quelques viscères sont remarquables surtout par la rapidité avec laquelle le pus s'enkyste ; en effet, à peine l'abcès date-t-il d'une semaine, que souvent les parois sont déjà tapissées par une membrane dite pyogéniqtiej très-dense, formée aux dépens du tissu cellulaire et de la lymphe coagulable qui s'est épanchée dans la première période de l'inflammation. Inutile de dire qu'on retrouve toujours cette membrane dans les collections qui ont suivi une marche chronique ; mais elle manque souvent dans les plilegmasies rapides, elle manque toujours lorsque le pus est infiltré, ou lorsqu'il est sécrété à la surface d'une membrane ; on a donc beaucoup exagéré son importance. Le pus réuni en foyer tend sans cesse à se faire jour à l'extérieur. Dans les maladies pourtant qui sont du domaine de la pathologie interne, on voit les abcès, à cause de leur siège en général profond, se frayer moins souvent une issue directe au dehors que par Tintermédiaire d'un organe creux. Dans quelques cas fort rares, le pus infiltré ou même réuni en foyer, au lieu de s'éliminer à l'extérieur, est résorbé sur place ; non que j'admette que les globules purulents sont repris en nature, supposition inadmissible quand on a égard à leur volume considérable, mais il y a probablement alors, comme le croit Bérard, un travail de dissolution qui les liquéfie et en permet facilement l'absorption. Le pus, s'il est bien enkysté, peut être retenu longtemps dans le foyer sans produire des symptômes graves ; mais il n'en est plus de, môme s'il s'altère, soit spontanément, soit au contact de l'air, car alors les produits septiques étant résorbés, il en résulte un état morbide connu sous le nom d'infection putride, et qui est caractérisé surtout par la fièvre hectique, par le dépérissement et par un dévoiement colliquatif.

La gangrène est un accident assez rare des inflammations qui sont du domaine de la pathologie médicale. La mortification des tissus s'explique quelquefois par la violence de la phlegmasie ou par l'obstacle qu'une compression extérieure a mis à son développement ; mais presque toujours il faut invoquer l'action d'une cause spéciale on. spécifique. (Voyez l'article Gangrène,)

Vukération est une lésion consécutive des plileginasies que Hunter, le premier, a étudiée avec soin. L'ulcération consiste en une solution de continuité produite presque toujours dans les tissus membraneux (peau et muqueuses) par une absorption interstitielle. On peut dire de Fulcération ce que nous disions tantôt de la gangrène, qu'elle est rarement la conséquence d'une inflanmiation francbe. Presque toujours, en effet, celle-ci n'est produite que lorsque l'inflammation survient dans ie cours de certaines diathèses, ou bien lorsqu'elle a dans sa nature quelque chose de spécifique.

Vinduraiion n'est autre qu'une résolution incomplète de Fengorgement inflammatoire. Lorsque ce résultat doit avoir lieu, la douleur cesse, ou du moins elle devient moins continue et surtout moins vive; les signes de réaction s'éteignent; les malades peuvent reprendre les habitudes de la santé, à moins pourtant que la lésion n'attaque un organe important. De toutes les phlegmasies qui sont du ressort de la pathologie médicale, l'inflanmiation de l'utérus est celle peut-être qui est le plus souvent suivie d'une induration de tissu.

Enfin, la rétraction est, ainsi que Gerdy l'a surtout bien démontré, un effet fréquent de l'inflammation (t ). Ces rétractions des tissus mous dépendent souvent aussi du retrait qu'éprouvent les matières organisables épanchées dans leur épaisseur. C'est ainsi qu'une des gloires de la Faculté de Montpellier, Delpech, a prouvé que les tissus des cicatrices, que les fausses membranes étant très-rétractiles, devenaient la cause d'une foule de déformations des membres, d'obstructions des conduits, etc. Mais ce sont les inflammations chroniques qui ont surtout pour résultat de condenser, d'indurer, de raccourcir les tissus.

Variétés de rinflammatlon. — Les variétés de l'inflammation sont relatives à sa marcliej à sa nature spécifique ou non, et à son siège,

{^ RelaHvemerd à sa marche^ l'inflammation est distinguée en aigué et en chronique. L'inflammation aigué est remarquable par l'intensité des syiiiptdmes généraux et locaux, et par la rapidité de sa marche; c'est à elle qu'il faut rapporter tout ce que nous avons dit jusqu'à présent ; mais on a en outre distingué dans l'inflammation, deux autres degrés, qu'on désigne sous le nom d'inflanunation suraiguè et siihaigvjè, La première n'est autre que le degré le plus élevé de l'inflammation, c'est-à-dire, caractères anatomiques très-tranchés, violence des accidents, marche des plus rapides : nous en avons vu précédenmient un exemple dans la péritonite consécutive à la perforation intestinale. L'inflammation, au contraire, est dite subaigué lorsque les symptômes offrent peu d'intensité, et lorsque leur marche est moins rapide que dans les inflanunations ordinaires. L'état subaigu forme, pour ainsi dire, la transition de Finflammation aiguè à l'inflammation chronique.

L'inflammation chronique est celle dont la marche est lente, et dont les symptômes généraux et locaux sont très-modérés. Tantôt primitive, tantôt consécutive à la forme aigué, l'inflammation chronique est un état morbide dont on a beaucoup parlé, et auquel on a rapporté pendant longtemps la plupart des lésions de nutrition, les transformations de tissu et presque toutes les productions morbides ; cependant rien n'est moins bien défini que ces mots : inflammation diromque. C'est ce qui explique pourquoi les uns la voient presque toujours, tandis que d'autres, tout aussi peu sages, n'en trouvent nulle part et en contestent jusqu'à

<1) Chirurgie pratique^ t. H, p. Cl à 108.

Texisteace. Il est impossible, dans l'état actuel de la science, de faire cesser une pareille incertitude. Kous dirons seulemepl quç^ pendant la vie, l'inflammation chronique, quand elle est simple, ne produit pas une augmentation de la fibrine ; la. fièvre est souvent nulle ou peu intense, sujette à des variations nombreuses, et ^uand elle existe d'une manière permanente, elle offre les phénomènes et la marche que nous avons tracés précédemment en parlant de la fièvre hectique. L'inflammation chronique trouble constanmxent les fonctions de l'organe qu'elle affecte ; mais ces troubles n'ont, en général, rien de pathognomonique, car des lésions bien dilérentes peuvent les faire naître. 11 en est de môme de la douleur, qui peut manquer ou être intolérable, sans néanmoins pou voir fournir par elle-même aucune indication bien précise pour le diagnostic. Enfin, la marche des accidents n'offre, non plus rien de caractéiiftique, et ne peut donner que des présomptions. Les tissus chroniquement enflammés ont perdu, pour la plupart, leur couleur normale ; ik Mmt ordinairement noirâtres, bleuâtres, gris ardoisé. Mais, de môme que la rougeur de l'état aigu, qes diverses colorations ne sauraient jamais caractériser une phlegmasie ejtistante ; elles ne peuvent signifier rien autre, si ce n'est que la partie a été, à une époque plus ou moins éloignée, le siège d'une forte hypérhémie, et probablement d'une inflammation aiguô ; car la couleur bleue ou noire est une transformation de la couleur rouge, et résulte, conmie l'a prouvé Hunier, du cbai^ment que le sang subit toutes les fois que ce liquide cesse de se mouvoir. Les dssuB chroniquement enflammés ont tous éprouvé quelque changement important dans leur nutrition. La plupart sont augmentés de volume : ils sont indurés, plus résistants, très-cassants, parfois ulcérés ; mais on retrouve toujours tous les éléments constitutifs de l'organe, et il est possible encore de les reconnaître et d'en déterminer la structure, ^us ce rapport, les désordres produits par l'inflammation chronique sont essentiellement différents de ceux qu'entraînent certaines transformations organiques qui détruisent l'organe et mettent à sa place un produit accidentel. L'inflammation chronique peut, comme l'inflanknation aigué, produire la suppuration ; le pus est presque toujours alors réuni en foyer.

L'inflammation a été encore divisée en simple et en spécifique. Une inflanmiation est stmfile^ dit Thomson dans son Traité de l inflammation, lorsqu'il n'y a rien de particulier dans la constitution 4e la personne qui en est affectée, ou dans la nature et le mode d'action des causes excitantes qui l'ont produite. Dans le cas contraire 1 inflammation est dite spécifique. Ainsi les pustules varioleuses, les chancres syphilitiques doivent être considérés comme des phlegmasies spécifiques, en raison de la cause qui les fait naître, à cause de leur marche et de la propriété contagieuse du pus' qu'elles produisent. Les phlegmasies diphthéritiques, comme l'angine couenoeuse, doivent être rangées parmi les phlegmasies spécifiques, non-seuleàient en raison de la production pseudo-membraneuse, qui est un phénomène déjà insolite par luirinéme, mais à ca^8e aussi de la marche de l'affection, des symptômes généraux qui raccon^>agnent, de sa propriété contagieuse, de sa reproduction facile, et des médications particulières qu'elle exige. C'est aussi en raison de la <!Ause spéciale qui les fait naître, de leur marche et du traitement qu'elles réclament, qu'on doit regarder comme spécifiques les inflammations à caractère intermittent, car elles suivent la même marche et sont attaquables par la môme médication que les pyrexies d'origine marématique. Observons pourtant que ces lésions, regardées comme inflammatoires, appartiennent plutôt à de simples congestions. On comprend, en effet, très-aisément que celles-ci puisant naître, puis céder en quelques heures, se montrer sous le type quotidien, tierce ou quarte, en laissant

dans rinterralle une santé parfaite ; mais on comprend nK)in8 qu'une inflammation vraie qui n'existe qu'à la condition d'une altération de consistance des tissus et d'an exsudât interstitiel, puisse s'éteindre, se résoudre, d'une heure à une autre; elle diminuera. Je le veux bien, la fluxion sera moindre^ mais il restera toujours ui^ reliquat qui, dans l'accès suivant, deviendra le point de départ d'un travail nouveau. Ainsi les inflammations spécifiques, au nombre desquelles on doit aussi comprendre la dysenterie, et peut-être quelques autres encore, sont remarquables en ce qu'elles ne peuvent guère Otre produites par les causes générales des inflammations ordinaires; quelques-unes ont une marche fixe, une terminaison invariable, et ne sont jamais modifiées par le traitement, qui réussit généralement contre la plupart de» phlegmasies. Mais doit-on aussi,* comme le croit Thomson, classer dans les phlegmasies spécifiques celles qui, nées pendant certains états constitutionnels ou par leur influence, reçoivent de ceux-ci quelques caractères spéciaux et exigent de» modifications dans le traitement ? Nous ne le croyons pas; car, dans les cas dont nous parlons, rien ne prouve que l'inflammation soit d'une autre nature que le» phlegmasies simples. Rien, en effet, n'est changé dans son essence : seulement sa physionomie présente certaines particularités en raison d'une altération générale, d'un état constitutionnel ou d'une diathèse ; il y a seulement ici complication, mais non pas précisément changement de nature.

Les inflammations diffèrent ehcore beaucoup entre elles relativement à leurs symptômes et à leur marche, suivant les tissus et les organes qu'eUes affectent : c'est ce dont on a pu juger précédemment, mais on s'en convaincra mieux encoie par la suite. Des considérations à ce sujet devant nous entraîner trop lom, nous nous bornerons ici à faire connaître les différences anatomiques qui distinguent les inflammations dans quelques-uns des principaux tissus où nous les rencontrerons plus tard.

Dans les membranes muqueuses, l'inflammation produit toujours une coloration insolite, d'un rouge plus ou moins vif si la phlegmasie est aigué, d'un noir violacé ou grisâtre si elle est chronique. Cette dernière est permanente : la mort ne It diminue point, tandis (et ceci est incontestable) que la couleur rouge peut diminuer plus ou moins dans les derniers instants de la vie, de manière à laisser peu de traces sur le cadavre. Pour peu que l'inflanmiation ait une certaine durée, elle entraine après elle diverses altérations dans la nutrition du tissu membraneux celui-ci devient friable, ramolli, parfois aminci ; plus souvent il est épaissi, grenu^ mamelonné à sa surface, laquelle peut être tapissée par une exsudation crémeuse,, couenncuse ou purulente. Enfin, il peut exister des ulcérations qui tantôt siègent sur le tissu membraneux lui-môme, et tantôt n'affectent que l'appareil folliculaire. Il est aujourd'hui incontestable que les membranes muqueuses enflammée» peuvent sécréter du pus sans être ulcérées, mais toutes ne produisent pas ce fluide avec la môme facilité. Il en est qui, sauf les cas où elles sont ulcérées, semblent exhaler du pus très-difficilement ; telle est, par exemple, la muqueuse des organes digestifs. Au contraire, la caisse du tympan, les sinus de la face, les voies pulmonaires, la conjonctive, le vagin, et surtout la muqueuse uréthrale, sécrètent du pus avec une grande facilité.

L'inflanmiation des muqueuses, quelque intense qu'elle soit, ne détermine probablement jamais des adhérences contre nature ; celles-ci ne sont produites que dans le cas où il s'est formé quelque solution de continuité. Hunter parait contester l'exactitude de cette proposition ; car il a avancé que, quand la phlegmasie est violente, elle amène une exsudation de lymphe coagulable qui produit l'adhésion

DE L'INFLAMMATION EN GÉiNÉRAL. 243

des paioîs entre elles. Il dit l'avoir observée plusieurs fois dans l'intestin, notamment à la face interne d'une anse intestinale qui avait été étranglée dans une hernie. Mais est-il bien prouvé que, dans ce cas, la muqueuse n'eût pas subi une solution de continuité ?

Les membranes muqueuses, détruites par l'inflanmiation, peuvent se reproduire aux dépens du tissu cellulaire subjacent. La membrane nouvelle, plus pûle ou bien bleuâtre, n'a Jamais la couleur de l'ancienne ; elle est dépourvue de villosités et de follicules, elle est lisse et ressemble à une membrane séreuse. Au bout d'un temps plus on moins long, elle peut se rapprocher davantage de l'aspect de la muqueuse voisine, mais sans pouvoir jamais en acquérir la structure. La cicatrisation des ulcérations des muqueuses se fait suivant le môme mécanisme que celles de la peau. Mais la cicatrice est moins sujette que celle des téguments à subir une rétraction consécutive. Cependaàt, lorsque la perte de substance a été considérable et qa*elle a frappé simultanément les tissus subjacents, la cavité que tapisse la muqueuse peut être plus ou moins déformée et rétrécie.

L'inflammation des membranes séreuses est essentiellement caractérisée d'abord par un état de sécheresse ou plutôt par un dépoli de la surface, qui est l'effet de concrétions rapidement produites ; bientôt une sérosité trouble, contenant en plus ou moins grande abondance une matière albumino-fibriueuse, ou du pus véritable, est sécrétée. Contrairement à ce que nous avons vu pour les muqueuses, la membrane séreuse n'est ni rouge ni épaissie ; l'épaississement n'est qu'apparent, il est produit par la concrétion et l'adhérence de la matière épanchée. Vient-on, en effet, par le grattage, à détacher celle-ci, qu'on voit apparaître au-dessous d'elle la séreuse parfaitement lisse et polie. J'ai dit aussi que la membrane n'était pas rouge, elle le parait pourtant quand on l'examine en place ; mais il est aisé de voir que cette coloration ne lui appartient pas, qu'elle ne la reflète que par transparence, et qu'elle dépend de l'injection morbide du tissu cellulaire subjacent. Si l'on parvient, en effet, à détacher la séreuse, sans entraîner avec elle le tissu cellulaire qui la double, on ne découvre ordinairement dans la membrane aucun réseau vasculaire. Disons pourtant que dans quelqueà cas de phlegmasie ancienne et môme de phlegmasie aiguë, l'injection sanguine pénètre manifestement le tissu séreux. (Test ce que je crois avoir constaté souvent ; c'est ce qui résulte aussi d'une pièce pathologique vue par Roux, en Italie, et surtout des recherches de Bourgery. C'est sans doute par suite de cette pénétration plus difficile de la séreuse que rinflanmiation y produit plus rarement ces lésions de nutrition, si ordinaires dans les phlegmasies des membranes muqueuses : je veux parler surtout du ramollissement. Si quelques séreuses, comme l'arachnoïde et le péritoine, deviennent friables et cassantes quand elles sont enflammées, il en est d'autres, conmic la plèvre et peut-être le péricarde, qui offrent rarement un pareil vice de nutrition.

La phlegmasie des séreuses est essentiellement adhésive. Les adhérences se font au moyen de la matière flbrino-albumineuse, qui se concrète. Celle-ci est pénétrée rapidement, parfois au bout de peu de jours, par des vaisseaux sanguins; elle subit à la longue diverses transformations, et finit enfin par constituer des bHdes celluleoses et fibreuses qui réunissent entre eux les points opposés de la séreuse. D'autres fois, les concrétions ne forment que des plaques opaques ayant beaucoup d'analogie avec l'albumine de l'œuf, plaques qui souvent ne sont qu'appliquées sur la membrane, car on peut les soulever et les détacher entièrement sans détruire le poli de la séreuse. C'est ce qu'on voit surtout sur le péricarde. Les inflammations dont je parle sont encore remarquables par l'acuité de leurs symptômes, par

244 DES INFUMMATIONS.

leur marche rapide et par leur peu de tendance à produire des ulcérations on k gangrène.

Nous ne croyons pas devoir pousser plus loin Tétude de Finflammation dans chaque tissu, plus tard nous consacrerons des articles spéciaux aux phlegtkiasiei des tissus nerveux, artériel, veineux, musculaire, etc. Quant aux inflammations parenchymateuses, elles se présentent avec des caractères si variés, en raison de la diversité d'organisation des parties, qu'elles ne peuvent se prêter à aucune généralité. Enfin, l'inflammation de plusieurs autres tissus, comme celui des os, ne doit point nous occuper, et rentre dans le domaine de la chirurgie.

IHagnostic. — Les phlegmasies extérieures sont toujours d'un diagnostic facile; il n'en est pas de môme de celles qui sont profondément cachées, car quelquefois elles ne trahissent leur existence que par des troubles sympathiques, comme la fièvre, sans exciter aucun symt>t6tne local. Dans ces cas obscurs, on peut tirer grand avantage des recherches de MM. Andral et Gavarret sur le sang : lorsqu'on trouve que la proportion de fibrine est plus considérable, lorsque, le sujet n'étant point chlorotique, on voit le caillot se recouvrir d'une couenne épaisse^ il faut en conclure qu'il existe une phlegmasie quelque part ; on cherche à en préciser le siège par Textiloration attentive de tous les organes.

Sut le cadavre, il faut bien se garder de conclure à l'existence d'une inflammation d'après la considération d'un seul caractère : nous avons dit et nous répétons encore ici que la rougfeur, quelque vive qu'elle soit, est un signe trooopeur et toujours insufflant. Au contraire, une exsudation plastique fibrino-albummeuse est un signe certain, pathégnomonique. Je n'ose en dire de même de la suppuration; car \t pus n'indique pas nécessairement la préexistence d'un travail inflammatoire idans.Ie lieu où on le trouve. Quelquefois, en effet, il semble n'y avoir été que ftéposé : c'est ce qu'on voit pour une foule d'abcès symptomatiques.

Ce serait le lieu dé dire ici en quoi l'inflanmiation diffère de l'irritation, mot qui pendant quinze ans a fait la fortune d'un système. L'irritatiofi était définie par Broussais, la contraction portée au delà de certaines imites; par M. Roche, l'on de ses élèves les plus ifistingués, une augmeniation de Vaatkm otgemiqne moléeuiaire d^un tissu. L'irritàtiéil; était un état maladif résultant de la propriété qu'ont les tissns vivants d'être impressionnés par les stimulants. Ainsi, lorsque, introduisant 5 cenUgranunes d'émétique dans l'estomac, on excite la sécrétion folUcidaiie de la muqueuse et la contraction de la tunique musculaire, on prévoirait le phénomène de l'irritation. Celle-ci était un état pathologique primordial qu'on voyait partout et par lequel tout s'expliquait, suivant le point où on le faisait agir. L'irritation n'était pas encore l'inflanmiation, mais elle en constituait le premier degré; car, lorsque, agissant sur les capillaires sanguins, elle déterminait les phénomènes locaux qui caractérisent l'état phlogistique, on disait que l'irritation était inflammatoire. L'inflanmiation était, en d'autres termes, l'irritation avec appel plus considérable de sang que des autres fluides ; tandis que .la subinfLammation était l'irritation avec appel plus considérable de fluides blancs que des autres fluides. Je ne poursuivrai pas davantage l'indication de ces idées, aujourd'hui vieillies d'un siècle, et qui ne peuvent plus que figurer dans l'histoire des erreurs de la science. J'ai seulement voulu définir à ceux qui entrent dans la carrière le mot qui avait servi à un homme d'un talent prodigieux à révolutionner toute la médecine; un mot qu'ils entendront quelquefois prononcer par un reste d'habitude. Mais aujourd'hui, où tant de sévérité est encore exigée (dans les recherches et le langage scientifiques, on ne doit plus se servir du mot trrtloft'ofi, qui n'indique i

DE L'mFLAMMÀTION BN GÉNÉRAL. 245

l'esprit rien de défini, par cela seul qu'on l'a appliqué à la plupart deé phénomènes pathologiques.

Pronostic — Le pronostic se calcule surtout d'après l'importance de l'organe affecté, rétendue de la phlegmasie, sa nature, sa tendance naturelle vers telle ou telle terminaison, ou vers telle ou telle suite ; enfin on tiendra également compte de l'état des forces, de la violence des symptômes généraux et sympathiques, de l'âge et de k constitution des sujets et de l'époque à laquelle le traitement est commencé.

Ganses de rinflammation. — Les causes de l'inflammation sont très-nombreuses. Les unes agissent directement : telles sont toutes les violences extérieures, rapplication de substances irritantes et caustiques ; les autres agissent indirectement et d'une manière à p^i près inexplicable : c'est ce qui arrive, par exemple, lorsqu'un refroidissement des pieds détermine une angine, un coryza, etc. Parmi les causes fréquentes de l'inflammation, on doit ranger encore tontes le& substances qui» données intérieurement, vont agir loin du pointoùdles ont été appliquées : tel est le mercure, qui, pris à petites doses^ peut enfommer la muqueuse buccale ; telles sont les cantiiarides, qui enflamment les voies urinaites, par lesquelles s'élimine le, principe actif. Il en est probablement de môme pour beaucQvp d'autres substances. Mais on peut se demander si parfois la phlegmasie qui éclate au Ipip ne peutpas résulter d'uneaction purement sympathique exercée par l'organe, directement impressionné. Telles seraient, par exemple, ces afi^eetions inflammatoires de là peau, qui naissent après l'ingestion de certains fruits, de certains coquillages ou de certains poissons. A côté de ces causes indirectes viennent se ranger tous les poisons morbides, comme la plupart des virus, doot les uns agiss/ent surtout sur le point de contact, tandis que d'autres ont leim effets les plus considérables consécutivement à leur absorption.

La plupart des inflammations ordinaires non spécifiques naissent sans le concours d'aucune cause déterminante appréciaUe } on les dit alors spontanées. Quelquesunes reconnaissent au contraire l'intervention d'une cause excitante. Les écarts de régime, les fatigues excessives, les émotions morales vives, et surtout l'action brusque du froid sur le corps chauffé, sont les circonstances que nous invoquerons le plus souvent pour expliquer le développement des phlegmasies. Le froid est, en effet, la cause occasionnelle la plus commune, et une des plus puissantes ; mais beaucoup de personnes en ont encore exagéré l'importance çn lui rapportant le développement de toutes les phlegmasies de l'appareil respiratoire. J'ai prouvé, dans mon Traité de la pneumonie, que la source de cette erreur résidait dans un interrogatoire insuffisant ou mal dirigé.

L'inflammation reconnaît une foule de causes prédisposantes ; c'est ainsi que Dous verrons Tâgç, le sexe, les clioiats, prédisposer à différentes phlegmasies. Pendant longtemps on a cpnsidéré une constitution forte et robuste, et l'état de pléthore, comme prédisposant beaucoup à ces affections ; mais une observation plus exacte a démontré que cette croyance était erronée, et il est reconnu aujourd'hui que la faiblesse prédispose bien plus aux inflammations que l'état opposé, probablement parce que dans le premier cas les individus sont plus attaquables et résistent moins aux causes. Mais si l'état de force et de pléthore ne prédispose pas à l'inilammation, cette circonstance a pour effet d'augmenter l'intensité des symptômes de réaction. Enfin, il existe des prédispositions qui tiennent à l'organe lui-même, à sa position, à la nature de ses fonctions , il est en outre démontré pour plusieurs phlegmanes qu'un organe y est d'autant plus exposé qu'il en a été déjà atteint un plus grand nombre de fois*

246 DES INFLÀll MATIONS.

Lorsque plusieurs phlegmasies se développent simultanément ou succesûvement chez le même individu, sans pouvoir être rapportées à une cause extérieure manifeste, on dit alors qu'elles sont dues à une disposition inconnue, à une diathèse. Ces inflammations multiples peuvent occuper des organes et des tissus différents. Quelquefois, par contre, le travail morbide a une tendance extrême à se porter sur les tissus semblables. C'est ainsi qu'il n'est pas infiniment rare que le môme travail phlegmasique frappe à la fois la plupart des membranes séreuses.

Lorsqu'on voit ainsi survenir successivement une ou plusieurs inflammations, il ne faut pas se hâter d'accuser une diathèse spéciale, car quelquefois ces maladies diverses reconnaissent des causes manifestes; mais en raison delà faiblesse et delà susceptibilité plus grande des individus, ces causes n'ayant pas besoin d'être aussi énergiques, passent souvent inaperçues.

On a représenté trop généralement la diathèse inflammatoire comme étant l'apanage à peu près exclusif des constitutions robustes, des tempéraments pléthoriques ; c'est là pour le moins une exagération. Il n'est pas rare, en effet, de la voir survenir chez des individus affaiblis et plus ou moins anémiques. L'état couenneux du sang pourrait-il, conmie M. Piorry le suppose, devenir une cause active de certaines phlegmasies secondaires, en permettant l'exsudation d'une sérosité fibrineuse, qui agirait sur les tissus coomie une espèce de corps étranger 7 C'est là une opinion insoutenable. Nous croirions plutôt, nous guidant en cela par les études cliniques et les expériences de Magendie, que par suite de la défibrination du sang, on verrait plus facilement apparaître, dans diverses parties du corps, des congestions, suivies bientôt d'un travail phlegmasique.

L'état des liquides ne saurait, dans tous les cas, rendre compte de la diathèse inflammatoire ; il y a ici, comme pour toutes les autres espèces, une disposition intérieure qui échappe à toute analyse, et qui ne saurait être isolée.

Cette diathèse n'est pas seulement remarquable par le nombre et la diversité des phlegmasies, mais souvent aussi par plusieurs autres circonstances, notanmient par la marche en général plus rapide de l'altération et par certains modes de terminaison que la maladie affecte le plus généralement. Nous parlerons dans la suite de ces phlegmasies, si fréquentes dans l'état puerpéral et qui aboutissent si communément à la suppuration. Ne doit-on pas aussi, avec M. Michel Lévy, rapprocher de ce groupe d'affections ces cas de méningite cérébro-spinale, si remarquables par l'abondance de la suppuration, par la rapidité avec laquelle elle se produit et par sa diffusion dans plusieurs des membranes séreuses ? Ne doit-on pas aussi ranger dans la même catégorie de faits ces cas d'abcès multiples, souvent considérables, arrivant dans le tissu cellulaire des membres et du tronc, et cela si promptement, que Delpech les a nonmiés soudains ? abcès dont quelques auteurs ne croient pouvoir se rendre compte qu'en supposant, les uns que le pus a été déposé par les vaisseaux, les autres qu'il y a eu transformation subite des globules sanguins en globules purulents : idées également inadmissibles. Ces abcès doivent rentrer dans la loi commune ; ils n'ont pu se former sans une phlegmasie locale, phlegmasie qui débute à peine que déjà du pus est formé, et cela en raison de conditions spéciales de l'économie. C'est, en effet, chez des sujets affdblis par l'âge et par les maladies, dans les convalescences des fièvres graves et des maladies virulentes, qu'on voit naître ces abcès souvent suivis d'une issue funeste.

Traitement. — Les premières indications à remplir dans le traitement de toute inflammation consistent à éloigner, toutes les fois qu'on le peut, les causes exci-

tantes qui ont foit naître la maladie, à soumettre l'organe affecté au repos le plus absolu ; puis on cherchera à attaquer la phlegmasie elle-même. Les antiphlogistiques sont les agents les plus efficaces, et ceux qui, diversement modifiés, sont applicables à presque tous les cas. Les saignées générales et locales sont la base de la médication antiphlogistique. Les premières conviennent toutes les fois que la phlegmasie est assez étendue et assez grave pour exciter un mouvement fébrile uu peu intense. Cependant l'intensité de la fièvre ne doit pas seule guider le médecin, mais on doit aussi avoir égard à l'importance de l'organe affecté. C'est ainsi que deux malades étant donnés, ayant l'un et l'autre une fièvre modérée^ et qui sont atteints, l'un de pneumonie, l'autre d'érysipèle à la face, il y aura ordinairement nécessité, urgence, de saigner le premier, tandis que le plus souvent on pourras'en dispenser pour le second. H faut, dès à présent, bien se persuader que la saignée n'est pas un remède applicable ou nécessaire à toutes les inflammations : il en est, en effet, qui guérissent aussi bien et même mieux sans son intervention. Aussi doit-on s'en dispenser alors ; car il faut s'habituer à considérer la saignée comme un moyen poissant, mais dangereux, dont on abuse facilement, auquel pourtant il est impossible de remédier lorsqu'on l'applique d'une manière inopportune ; on doit ^onc n'y recourir que lorsque l'indication est bien précise. 11 en est d'ailleurs de la saignée comme de tous les remèdes que j'appellerai rationnelSy qui ne sont doués, par rapport à la maladie contre laquelle on les dirige, d'aucune vertu spécifique, et qui, paraissant indiqués par la nature de l'affection aussi bien que par l'appareil symptomatique, échouent néanmoins, et sont même manifestement nuisibles dans certains cas, tandis que d'autres médications sont couronnées de «accès. Cette inconstance du remède, tient au génie différent des constitutions médicales. L'emploi de la saignée peut trouver en outre des contre-indications tenant à l'individu : ainsi une faiblesse excessive, une constitution détériorée, un état chlorotique, peuvent être parfois un obstacle à toute émission sanguine ; mais le plus souvent ces circonstances indiquent seulement d'y recourir avec plus de prudence et de ménagements. On conçoit bien qu'il est impossible de tracer à ce sujet aucune règle fixe, car tout ici est subordonné au tact du médecin, il est néanmoins des circonstances où les plus expérimentés hésitent ; il anive, en effet, souvent qu'en présence d'un malade atteint d'une phlegmasie grave, et dont les forces sont prostrées, on ne sait si cette adynamie est réelle, ou si elle n'est que gmulée, apparente. On hésite alors entre tirer du sang et tonifier. Pour se diriger dans un cas aussi épineux, on de^Ta avoir égard aux circonstances suivantes. Si l'on a affaire à un individu débilité, avant l'invasion de la phlegmasie, par une maladie antérieure, par des veilles, des chagrins, etc., il est à peu près «ertain que l'adynamie qu'on observe est réelle; car la simple oppression des forces a lien généralement dans des conditions opposées, c'est-à-dire chez des sujets bien conslîtués et dans la vigueur de l'âge. Ajoutons que, lorsque les forces ne sont qu'opprimées, les malades présentent des symptômes adynamiques dès le début, et lesoff^ntmêmeàun haut degré, tandis que l'adynamie véritable est en général progressive, et n'arrive qu'à une époque plus avancée. On aura encore égard aux eïïeU que produisent sur les forces les hémorrhagies naturelles ; enfin, dans le doute on fait pratiquer une petite saignée exploratrice et, suivant les effets qu'on en obtient, c'est-à-dire suivant que les forces se relèvent ou se prostrent davantage, on insiste sur ce moyen ou l'on y renonce tout à fait pour recourir à la médication tonique.

Les saignées sont d'autant plus avantageuses qu'on les pratique à une époque

248 DBS INFLAMMATIONS.

plus rapprochée du début ; mais il ne faut pas croire, avec quelques ancien» auteurs, qu'il existe un temps au delà duquel on ne doive plus répandre de lang : c'est une grave erreur, que lès hommes les plus eipérîmentés des derniers ûèclei ont partagée ; mais aujourd'hui il est bien receanu que l'emploi' des émissions sanguines doit être subordonné à la nature des symptômes généraux et locaux, san» avoir égard à l'âge plus ou moins avancé de la maladie qui ne doit jamais entrer en ligne de compte. Non-seulement il faut saigner le plus tôt possible, mais encore lorsque la violence de la maladie l'exige et lorsque les forces le pemieltent, o doit tirer une grande quantité de sang à la fois, c'est-à-dire 400 à 600 grammes^ et s'il faut plusieurs fois recourir à la saignée, on doit le faire à des intervalle» assez rapprochés, par la raison que la phlegmasie est d'«ntant* plus attaquable qu'elle est moins ancienne. Dans aucun cas on ne peut déterminer d'avance, même approximativement, le nombre de saignées qu'il faut faire et la: quantité de sang qu'on doit retirer à chacune d'elles ; c&r l'abondance et le nombre des saignée» doivent être subordonnés à l'âge des mdlades, à leur constitution^ à l'état antérieur de santé ou de Bialadie, à la violence des symptômes généraux et locaux, et enfin, comme nous l'avons déjà dit, aux constitutions m'édicales régnantes. L'aspect plus ou moins couenneux du sang ne peut, comme on l'a cru pendant longtemps, comme le croient encore quelques médecins, fournir une indication pour réitérer la saignée, puisque nous avons vu que la couenne pouvait exister dans ranémie, que par conséquent elle devient d autant plus parfaite que Von saigne davantage, bien que l'inflammation ait cessé de s'accroître. Par les saignées convenablement faites^ on peut espérer de soulager presque toujours les malades, d'en guérir beaucoup qui, sans elles, auraient succombé, et d'abréger la maladie de ceux qui auraient pu guérir sans son secours. Mais le jeune médecin ne doit pas oublier que, qudqoe abondantes et quelque nombreuses que soient les saignées, elles n'ont pas, le plus généralement, le pouvoir d'enlever brusquement la maladie, de l'arrêter tout à coup dans sa marche quand elle débute. On verra en effet, plus tard^ qu'on ne jugule ni la pneumonie, ni la pleurésie, ni les érysipèles de la face, ni les angines, ni toutes les phlegmasies franches et déjà bien établies. On se convaincra que ce» maladies ont, pour ainsi dire, un cours nécessaire, et que, nonobstant une méthode active de traitement, il n'est pas en notre pouvoir de Les empêcher de s'accroître pendant quelque temps. Cette proposition, qui est soutenue par Chomel et M. Loub^ et que j'ai moi-même développée dans mon Traité de la pneumomey a reçu une confirmation nouvelle des recherches de M. Andral, qui a vu que, quelque abondantes ou quelque rapprochées que soient les saignées, la fibrine n'en va pas moins toujours en augmentant, si ces saluées sont faites dans les premiers temps d'une inflanunation tant soit peu intense, c'est-à-dire dans la période ordinaire d'augment de la maladie. Les saignées générales conviennent^ avons-nous dit, toutes les fois que la maladie est assez grave pour exciter une réaction notable ; elles suffisent le plus souvent seules, d'autres fois il convient de leur associer les saignées locales faites par des sangsues ou par des ventouses scarifiées. Celles-ci sont surtout efficaces dans les inflammations qui s'accompagnent d'une vive douleur ou d'une cougestion trè»-considérable. Il faut, dans tous les cas, appliquer les sangsues le plus près possible du mal, ou sur des parties qui ont avec les organes nudades de» rapports vasculaires ou sympathiques ; on doit aussi mettre un nombre suffisant de sangsues ou de ventouses pour opérer une déplétion locale suffisante ; car si l'on agissait autrement, loin de diminuer la fluxion, on l'augmenteraiL Les émissions sanguines locales suffisent quelquefois pour amener à bonne fin

08 L'iNFLAMMATIOIf m GÉMtRAL. 249

certaines phlegmasies peu intensfis, superflcielleBy ou affectant des tissus membraneux. • '

Les inflammations peuvent être encore attaquées par plu8ieui*s ordres de médicaxiiehto dont le mode d'aetion, quoique inconnu, n'en eti pats moins remarquable. C'est amsi que nous verrons les préparations mercurielles adiAinistrées à Tintérieur, et en frictions, amener la résolution de phlegmasies très-graves.

il est encore un autre ordre d'agents thérapeutiques, connus sous les noms de eontrestimulanU ou û!hyposihéni8(mt8, à l'aide desquels on combat beaucoup de phlegmasies. Cette méthode, d'origine italienne, a été créée par Rasori, et agrandie depuis lui par Tommasîni, et surtout par Giaccomini. Elle consiste à administrer certains médicaments énergiques à des doses considérables, sans que ces substances déterminent les effets toxiques qu'elles produiraient chez un homme sain, sans môme observer souvent les effets naturels, physiologiques, qu'elles provoquent quand on les donna à moindre dose. C'est ainsi que les malades peuvent prendre un gramme et plus d'émétique sans éprouver ni vomissements ni selles.

Pour terminer, nous dirons que certaines inflammations des téguments ou des muqueuses sont souvent heureusement modifiées par des agents irritants et caustiques, et qui, d'après la théorie, sembleraient devoir produire un effet tout contraire. C'est ainsi que des ophthalmies, des uréthrites, des cystites, des vaginites^ des pharyngites et des rectites aigués ou chroniques cèdent rapidement à une ou plusieurs cautérisations par l'azotate d'argent : il semble alors que ce médicament agisse en changeant le mode de vitalité des parties; ou, si l'on veut, à une phlegmasie rebelle ou spécifique il substitue une phlegmasie nouvelle, simple et plus facilement curable.

I.e traitement des inflammations se compose encore d'une foule de moyens^ adjuvants. Les principaux sont : l'abstinence qui doit nécessairement et toujours accompagner les antiphlogistiques ; l'usage des boissons douces, l'emploi des cataplasmes et fomentations émoUientes, les bains locaux et généraux, les applications froides et astringentes, la compression dans quelques cas particuliers, et enfin les réwlafe. Ces derniers s'appliquent tantôt sur le tube digestif : ce sont les émétiques et les purgatifs; tantôt sur la peau : ce sont les sinapismes, les pédiluves, les mannluves irritants, les vésicatoires, les emplâtres et pommades déterminant la rubéfiM^tion on la formation de vésicules et de pustules. Les moyens révulsifs sont très^fficaces ; on les applique tantôt le plus loin possible de l'organe malade, tantôt dans son voisinage. Les premiers conviennent, en général, à toutes les pénodes de la maladie, même an début ; les seconds, au contraire, souvent nuisibles quand la maladie ccMnmence, ne sont guère indiqués qu'à une période avancée, lorsqne l'affection traîne en longueur cm tend à passer à l'état chronique*

0 est un symptôme prédominant dans qnelqueé phlegmasies qu'on ne doit jamais négliger : c'est la douleur ; car, lorsqu'elle est irop vive, elle semble avoir pour effet ordinaire d'augmenter la congestion locale. La douleur, pour me ser¥ir d'une ^pression ée Saroone, est tour à tour mère et fille de l'inflammation ; aussi on devra tour jonrsla combattre, et si die n'est pas. modifiée par le traitetnekit ântiphlogistiquei c'est par les narcotiques administrés à l'intérieur ou appliqués localement qu'il fkndra la modérer. On peut donner Tôpium sans aucune erainte ; car, depuis long^ temps, nous avons reconnu combien sont mal fondées les appréhensions de beaucoup de médecins contre l'emploi des narcotiques dans le cours des phlegmasies. Outre la douleur, les inOammations s'accompagnent encore fréquemment de divers accidents qui paifois prédominent tellement, qu'ils peuvent devenir la source de

l'indication principale : ainsi les troubles nerveux exigent souvent qu'on ait recours aux médicaments connus sous le nom d!cmti9paanod4ques; fréquemment aussi la débilité, la prostration des malades sont telles, qu'on doit ne point s'in> quiéter de l'affection locale, mais se préoccuper exclusivement de l'état général ; 0 faut essayer de relever les forces par les toniques, par les corroborants, et obéir i ce que les anciens nommaient Vindication vitale, sauf, plus tard, à reprendre le traitement de la phlegmasie, s'il en est encore besoin et si d'ailleurs les forces le permettent.

Après ces considérations préliminaires, nous passons à l'étude des infbumnations en particulier.

Stomatite est un mot générique servant à désigner l'inflammation de la membrane muqueuse de la bouche.

La stomatite n'est pas en effet une maladie toujours identique. Elle présente, par contre, des caractères différents, suivant l'élément anatomique qui est atteint, suivant la forme ou la spécificité de la lésion qui la caractérise, et suiMint la nature des causes qui la développent. Aussi décrirons-nous successivement les variétés suivantes, savoir : la stomatite érythémateuse, la stomatite folliculeuse, le miiguet, la stomo^ii^ ulcéreuse, et la stomatite mercurielle. Quelques auteurs y joignent la stomatite gangreneuse; mais la gangrène de la bouche est une affection qui doit être étudiée à part et à côté des autres affections de nature gangreneuse.

De la stomatite érythématenie.

La stomatite érythémateuse débute, en général, sans prodromes. Elle est caractérisée par une rougeur plus ou moins vive, uniforme, et le plus ordinairement partielle, de la muqueuse buccale. Souvent en effet l'inflammation est bornée aui gencives ou à la voûte palatine ; elle a reçu, dans le premier cas, le nom de gvtgivitey et celui de palaiite dans le second. Cette maladie s'accompagne parfois d'une légère tuméfaction des parties, d'une douleur et d'une cuisson plus ou moins vive qui augmentent par le passage de l'air froid, par le contact des aliments les plus doux, et môme par la simple pression de la langue. La cuisson est surtout vive lorsque l'épitbélium ayant été détruit, la muqueuse est dénudée, ou lorsqu'elle est le siège de légères érosions ; la sécrétion buccale est en outre modifiée. Au début, il existe de la sécheresse, et, plus tard, une humidité plus grande dans la bouche. Les malades, dont l'haleine est devenue toujours plus ou moins désagréable, rejettent une matière aqueuse, séreuse ou filante ; il survient quelquefois même un ptyalisme abondant. Cette maladie, toujours bénigne, ne s'accompagne presque Jamais de fièvre, même chez les très-Jeunes enfants. Elle se termine par résolution au bout de peu de jours ; quelquefois l'épithélium, après s'être iironcé et avoir blanchi, se détache par plaques plus ou moins larges. La stomatite érythémateuse est quelquefois le premier degré des autres formes de stomatite que nous décrirons plus tard.

La stomatite érythémateuse est ordinairement produite chez les très^eunes en-

DE LA STOMATITE F0LLICULEC8E. toi

lants par le travail de la dentition. Plus tard elle est rarement spontanée, mais presque toujours elle est le résultat de causes directes, comme Tintroduclion dans la bouche d'un liquide irritant, ou d'un corps trop chaud ou trop froid. Enfin, il y a une stcnaatite érythémateuse spécilique; c'est celle qu'on observe et que j'ai signalée plus haut dans le cours de la rougeole et de la scarlatine, et qui se révèle par une rougeur exactement semblable, ayant les mêmes caractères que l'éruption cutanée. Elle est, en effet, d'une rougeur uniforme ou par pointillé régulier dans la scarlatine, par petites taches irrégulières et inégales dans la rougeole. Cette éruption ne détermine en général aucune sensation pénible, si ce n'est parfois un sentiment de chaleur.

n est une autre forme de stomatite plus incommode que les précédentes, et dont les suites peuvent être plus fâcheuses : c'est la gingivite, souvent provoquée par l'accumulation du tartre à la base des dçnts. Elle est caractérisée par un boursouflement des gencives, qui sont d'un rouge plus ou moins vif à leur bord alvéolaire, et parfois excoriées et conmie érodées en ce point. Elles sont séparées des dents par une couche plus ou moins épaisse de tartre, et souvent aussi par un pus sanienx qu'on exprime en pressant de bas en haut sur la gencive. Les individus dont je parle ont souvent un goût désagréable dans la bouche, et leur haleine exhale une odeur plus ou moins infecte. La gingivite est en général très-rebelle, elle provoque souvent la chute des dents; celles-ci tombent sans douleur, sans altération préalable de leur tissu. La gingivite pourtant peut naître et persister sans cette cause, et sans môme que les dents soient malades. Dans ce cas, la gencive commence à se boursoufler, puis elle s'ulcère sur son bord libre ; cette ulcération qui déchausse les dents est parfois grisâtre et généralement elle est trèsdouloureuse.

Le traitement de la stomatite érythémateuse simple consiste dans l'emploi de quelques collutoires émollients, que les malades conserveront le plus longtemps posâble dans la bouche; ils s'abstiendront en môme temps d'aliments acres, échauffiints, épicés; ils choisiront des substances peu dures, incapables de blesser la muqueuse, et qui n'exigent pas de grands efforts de mastication.

Pour combattre efficacement la gingivite produite par l'accumulation du tartre, il faut foire enlever d'abord ce corps étranger qui est cause de la maladie, combattre ensuite laphlegmasie chronique et raffermir les gencives par des collutoires toniques et astringents dont le kina, le tannin, le ratanhia, le kino, le cachou, l'alun, le borax et le chlorate de potasse feront la base. On aura recours à des soins de propreté pour prévenir ultérieurement une nouvelle accumulation de tartre ; lorsque la gingivite est simple, lorsqu'elle se caractérise par une ulcération douloureuse et qui tend à s'agrandir, il faut la toucher une ou plusieurs fois avec un crayon d'azotate d'argent.

Des aphthes, on de la stomatite foUicnleuSii.

La stomatite aphtheuse^ aussi nommée folliculeusey est caractérisée par l'éruption dans la bouche de petites vésicules transparentes ou d'un gris de perle qui prennent au bout de quelques heures l'aspect pustuleux, se transforment, dès le deuxième ou le troisième jour, en ulcérations douloureuses, dont la cicatrisation se fait quelquefois attendre pendant un ou deux septénaires, mais qui ne laissent d'autres traces qu'une petite tache rouge qui disparait très^romptement.

On distingue deux espèces d'aphthes, suivant le caractère discret ou confluent

de réruplioQ. L'aphthe discret est très-fréqueat ; il constitiitô oidin«ireine&t nne affection toute locale. On n'observe alors que quelques Yéskules dans la bouche, ^écialement derrière les lèvres, sur les bords de la langue ou A la partie mc^one des joues. Le jour môme, et au plus tard dès le lendemain de leur i^paritioDr elles s'entourent d'un bourrelet grisâtre, blancbâtre, dur, ce qui donne alors à k maladie un caFactère pustuleux; bientôt l'épithélium se détache, et l'on voit à ou une ulcération lenticulaire pouvant avoir presque l'étendue d'une pièce de 20 wt de 50 centimes ; ses bords et sa surface sont saillants, durs, grisâtres, souvent saignants et toujours trèsniouloureux. Les malades éprouvent de la sécheresse ea une sensation insolite d'humidité dans la bouche ; l'haleine est fétide comnoMK dans toutes les stomatites ; la mastication et l'impression des substances chaudes exaspèrent les souffrances ; chez les enfants à la mamelle, la succion parait doulourease, et les fluides qui baignent la bouche sont souvent assex irritants pourexeorier le mamelon. Dans les cas dont nous parlons, quelques-uns desganglionssoieHDaxâkiret augmentent de volume et deviennent douloureux. Souvent aussi il 7 a du malaise, de l'inappétence, un peu de diarrhée et un léger mouvement fébrile. qui peniste peu de temps. Cette période d'ulcération ne dure ordinairement que inu on quatre jours ; elle peut parfois se prolonger pendant \m et même deux septénaires. Lorsque la guérison survient (et c'est là la terminaison à peu près eônstante de la maladie), les bords s'affaissent, la surface se déterge, prend une couleur louge ; puis brusquement, c'est-à-dire en trente-six heures ou même du jour au lendemain, elle se cicatrise, et la place qu'elle occupait est à peine marquée pendant quelques jours par une petite tache rougeâtre.

Il n'en est pas de môme de la forme conflucnte, qui, rare en France, sonUi commune et môme, dit-on, épidémique en Hollande et dans d'autres pays. Ici Véniptioii est précédée et accompagnée de fièvre et de troubles plus ou moins grands vers les organes digestifs, comme vomissements et diarrhée. Les aphthes apparaissent bientôt sur toute la face interne des joues et des lèvres; on les retrouve méitiesoiiyeiU sur le voile du palais et dans l'arrière-bouche. Ils sont pariout plus ou moin» Confluents: c'est ce qui explique le malaise et les douleurs que les malades éprouvent pendant la déglutition, ainsi que la vive cuisscm dont la bouche est le ûége^ CeUe-ci, sèche au début, est bientôt baignée par un liquide filant. Souvent les autres purtieades voies digestives participent mu trouble fonctionnel ; de là des vomissements plus ftéquents et une diarrhée plus abondante qu'on ne le constatait au début. Â ce degié de la maladie la fièvre redouble, il 7 a de l'anxiété, et parfois on voit édater ks symptômes graves qu'on observe dans les formes ad7namique et ataxique des fièvres continues et qui emportent les malades. On dit que, dans ces cas, la maladie s'est généralisée et que les ulcérations aphtheuses se sont étendues de la bouche au reste des voies digestives ; mais on ne sait rien de précis à cet égard, et il serait nécessaire que des recherches plus exactes nous renseignassent sur les caractères d'une affection dont l'existence, ne nous semble pas encore établie d'une manière rigoureuse.

Que les aphthes soient discrets ou confluents, ils peuvent, dans certaines conditions fâcheuses de l'économie, mais dans des cas excessivement rares pourtant, devenir le point de départ d'une gangrène de la bouche.

Bia^noatic. — Nous verrons qu'il est trôs-facile de distiziguer l'aphlbe qui consiste dans l'ulcération des follicules mucipares, des solutions de continuité produites par le virus S7philitique et par l'action du mercure. Le caractère ulcéreux distingue l'aphthe du muguet, lors même que quelques petites concrétions existe-

DE LA STOMATITE POLUCULBUSE. 253

Talent au pourtour de Tulcération. La stomatite ulcéro-membraneme, par la formation des fausses membranes qui tombent ou qu'on détaché, et par l'aspect de la muqueuse, qui au-dessous d'elles est communément violacée, ramollie, saignante, ulcérée, n'offre pas même de l'analogie avec l'inflammation aphtheuse. Enfin on ne prendra pas pour des aphthes ces vésicules d'herpès qui peuvent se montrer sur la muqueuse buccale, et qui sont disposées, comme à la peau, par groupes ayant une auréole rouge (voyez plus bas. Herpès des muqueuses).

Pronostic. — Le pronostic n'est grave que lorsque l'éruption aphtheuse est œnfluente ou lorsqu'elle devient l'occasion d'une gangrène de la bouche.

ïtiolo^e. — Les aphthes sont surtout très-fréquents dans l'enfance et dans la jeunesse, mais ils pewrent également se montrer à tous les autres Ages. Une constitution lymphatique, une mauvaise alimentation^ semblent y prédisposer ou les déterminer. Cependant le développement delà maladie a lieu si fréquemment dans les conditions les plus opposées, qu'il est impossible d'émettre sur son étiologie aucune opinion raisonnable. Les aphthes semblent d'ailleurs constituer souvent une affection symptomatique, quelquefois consécutive à un état général plu^ ou moins grave : c'est ainsi qu'ils existaient fréquemment dans l'épidémie de Gœttingne^ dont Rœderer et \\'agler nous ont laissé la relation. Souvent ils coïncident avec un état saburral des premières voies, ou bien ils régnent pendant certaine^ constitutions médicales. C'est un accident assez fréquent parfois dans le cours de Tétat puerpéral.

Traitement. — A Taphthe simple, discret, il suffit presque toujours d'opposer un traitement topique, consistant au début en des lotions mucilagineuses, émollientes, rendues plus calmantes par l'addition de quelques gouttes de laudanum. Puis, dès que la douleur et la tension des parties ont diminué, on remplace les moyens précédents par des astringents, comme l'acéti^te de plomb, le sous-borate de soude, l'acide chlorhydrique, l'alun; enfin, il sera souvent utile, pour modifier promptement la surface de l'ulcération, de la toucher avec un crayon d'azotate d'argent. Ce moyen a môme été conseillé comme utile dès le début, et comme pou¥ant arrêter le mal dans son développement. Il est vrai que quelquefois on a réussi de la sorte à faire avorter un aphtbe commençant, mais le plus souvent nous avons vu un résultat contraire, de sorte que nous ne croyons ce moyen utile qu'après la période inflammatoire, lorsqu'il importe de modifier l'état local pour déterminer la cicatrisation. A ces moyens on joindra un régime doux, l'usage de boissons acidulées, de bains tièdes, et parfois l'emploi d'un laxatif.

Je n'ai rien dit du chlorate de potasse si utile dans plusieurs autres stomatites, car ce médicament n'a pas encore été, que je sache, suffisamment expérimenté ; rependant son usage à l'intérieur a paru parfois utile, et il n'y a aucun inconvénient à l'expérimenter aussi bien dans les aphthes discrets que lorsqu'ils sont confluents. Dans ces derniers on sera parfois contraint, par la violence des accidents inflammatoires, à tirer du sang par la veine ou par une application de sangsues sous les mâchoires. Le traitement local sera le même que pour les cas d'aphthes simples ou discrets. '

Nature. Siéipe. — Les aphthes sont une forme d'inflammation des membranes muqueuses ; la vésicule constitue l'élément primitif de la maladie. Quant à «on si^e, Billard a essayé de le placer dans les foUiculesmucipares ; d'autres, dans la muqueuse elle-même. Bichat et Gardien n'ont pas osé se prononcer, et nous imiterons leur réserve, car cette question ne nous parait pas encore résolue. Si nous ne consultions que nos propres observations, nous dirions que les aphthes

25 i INFLAMMATIONS DES ORGANES DIGESTIFS.

n'ont pas, à proprement parler, de siège anatomique ; en effet, ils nous ont semblé se développer tantôt sur les follicules et tantôt sur la muqueuse seule.

Da muguet, on de la stomatite crémeuse.

Les mots muguet y blancJiet, millet, servent à désigner une forme de stomatite caractérisée par Texsudation sur la muqueuse buccale de petites concrétions blanchâtres, disséminées ou confluentes, sur lesquelles naît un cryptogame de la famille des mucédinées, Voidium albicans.

Historique. — Le muguet a longtemps été confondu avec les apbthes. Son histoire n'a réellement été tracée que par les auteurs contemporains ; on doit citer surtout les travaux des docteurs Véron (I), Lélul (2), Guersant et Blache (3), Valleix (4), Trousseau et Delpech (5), Seux (6).

Division. — Relativement à l'abondance de l'éruption, le muguet a été divisé en discret et en confluent; ce dernier a été aussi nommé ma/in, en raison des symptômes généraux graves qui l'accompagnent. Une division plus importante encore est celle qui distingue le muguet en idiopathique et en symptomaHque ou consécutif. Le premier affecte des sujets bien portants, et constitue une maladie toute locale ; le second, au contraire, se déclare chez les individus affaiblis et arrivés à une période avancée d'une maladie aiguë ou chronique. Le muguet idiopathique est spécial à l'enfance; celui qui est symptomatique est commun à tous les âges.

Lésions cadavériques. — Parmi les lésions qu'on trouve à l'ouverture des cadavres, les unes appartiennent au muguet, les autres aux complications. Les premières se retrouvent partout où l'exsudation s'est faite, c'est-à-dire dans la bouche, où elle est constante ; dans le pharynx et dans l'œsophage, où elle est trèsconmiune ; dans l'estomac, où on la rencontre dans un dixième des cas ; dans le tube intestinal et jusqu'au rectum, où elle est plus rare. Cette exsudation est disposée par de petits points blanchâtres, ayant la grosseur d'un grain de riz ou de semoule, plus ou moins rapprochés entre eux ; d'autres fois tout l'intérieur de la bouche est revêtu par une couche uniforme et mamelonnée. Cette exsudation^ molle, pultacée, inodore, obéissant aux réactifs chimiques comme le feraient le mucus et la fibrine, adhère faiblement à la muqueuse, qui est souvent rouge, bleuâtre, plus sèche, quelquefois ramollie. Des ulcérations se rencontrent fréquemment (dans près de la moitié des cas) à la voûte palatine.

Depuis longtemps on a recherché quel était le siège précis des concrétions dans le muguet. Van Winperse, qui écrivait en 1787, a prétendu qu'elles se formaient sous l'épithélium ; cette opinion a trouvé dans Guersant et dans M. Lélut deux défenseurs habiles. Billard, au contraire, soutint que l'exsudation se formait sur l'épithélium lui-même. Enfin plus récemment, MM. Trousseau et Delpech ont dit qu'elle se déposait plutôt à la surface de la muqueuse préalablement dénudée. Cette question litigieuse me semble résolue aujourd'hui, un examen attentif trouve en effet que la concrétion se forme sur l'épithélium intact.

(1) Observations fur les maladies des enfants, Paris, 1825.

(3) Archives, année 1827.

(a) Dictionnaire de médecine, article Mdgdbt.

(4) Clinique des maladies des nouveau-nés, ib) Journal de médecine, année 1845.

(6) Recherches sur les maladies des enfants nouveau'nés. Paris, 1863.]