DU MUGUET

de petites concrétions blanchâtres, molles, en général peu adhérentes, différencie aisément cette affection des aphthes qui commencent par un point vésiculeux et se transforment bientôt en ulcérations manifestes. Nulle difficulté, non plus, pour distinguer le muguet de la stomatite ulcéro-membraneuse, dont nous parlerons bientôt, et qui est caractérisée par de larges plaques pseudo-membraneuses grisâtres, conmiençant sur le rebord des gencives, lesquelles sont ordinairement molles, gonflées et ulcérées.

Pronostic. — Le pronostic du muguet est favorable toutes les fois que la maladie, atteignant un enfant bien constitué, n'excite point ou à peine de fièvre et de diarrhée ; toutes les fois, en un mot, qu'il constitue une affection idiopathique de la bouche. Dans le cas contraire, le pronostic est des plus fâcheux, car on voit succomber la plupart des enfants qui en sont atteints. La mortalité est surtout grande en temps d'épidémie, et chez les enfants recueillis dans les hospices. La considération du nombre et la gravité des complications viscérales, qui existent presque constamment alors, détermineront le degré d'espoir qu'il est permis de conserver dans chaque cas en particulier.

La manifestation du muguet chez un îndi\1du déjà malade, quel que soit d'ailleurs son âge, est toujours une circonstance du plus fâcheux augure. Dans les maladies chroniques incurables, elle est presque toujours l'avant-coureur d'une mort assez prochaine, et dans les maladies aigués ou bien dans les affections chroniques qui sont curables, sans offrir le môme degré de gravité, le muguet ajoute néanmoins toujours à ce que les autres symptômes peuvent offrir d'inquiétant. Ce n'est pas que par lui-môme le muguet fksse courir aucun péril, mais il révèle un état grave de l'économie, et, sous ce rapport, sa manifestation est toujours chose fâcheuse.

Stioloc^e. — Le muguet peut se montrer à tous les âges ; mais dans les proportions les plus inégales. Plus commun chez les enfants à la mamelle qu'à aucune autre période de Ta vie, on le remarque presque toujours, chez eux, dès le premier mois de rexi8tence(f). Ce n'est guère aussi que dans la première enfance qu'on observe le muguet idiopathique. Plus tard, surtout chez l'adulte et le vieillard, le muguet constitue une lésion secondaire, qui n'arrive que chez des individus atteints de quelque affection grave.

Le muguet affecte surtout les enfants chétifs, nés avant terme et vivant dans des conditions hygiéniques mauvaises. Ainsi, il est reconnu que les enfants placés dans un milieu humide et malpropre, ou entassés dans des salles mal aérées ; que ceux dont l'alimentation est insuffisante, sont plus exposés au muguet. C'est ce qui explique pourquoi l'affection règne si souvent d'une manière épidémique ou endémique dans les hospices, pourquoi elle est incomparablement plus commune chez l'enfant du pauvre que chez celui du riche. Il règne en toute saison, mais en plus grand nombre dans la saison chaude : c'est ce qui résulte surtout des faits observés par Vallcix et par M. le docteur Seux. Ce dernier me semble aussi avoir prouvé que l'affection est plus commune dans le Midi que dans le Nord ; tandis qu'à Paris le muguet ne frapperait dans les hospices que 23,50 des enfants admis, la proportion serait à Marseille de 73,50.

Le muguet idiopathique qui atteint communément des enfants forts, bien consti-

(1) Sar 402 oouveia-nés atteints de mugnet, M. Seux dit qae 394 avaient une huitaine de joon, on seul, c'était le plus âgé, avait un mois. {Rec/ierches sur les maladies des nouveau^' «éf . Paria, 186&.)

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tués, se produit, en général, à Toccasion de causes locales : comme des efforts de succion nécessités par un mamelon trop court ou trop gros, ou bien encore lorsque dans l'allaitement artificiel on se sert de bouts de sein durs et inégaux.

Le muguet ést-il transmissible ? Cette question a été diversement résolue, mais aujourd'hui des faits irrécusables ont démontré que le muguet pouvait se transmettre de l'enfant au sein de la nourrice, et de celle-ci aux enfants sains qui la tetteraient. La transmission ne peut-elle pas se faire aussi par l'air ambiant 7 Des enfants atteints de muguet, dans une salle, pourraient-ils, par exemple, contaminer des enfants sains placés dans le môme milieu 7 Le doute, à cet égard, est encore permis. Certes, rien de si commun que de voir le muguet dans nos hospices de nouveau-nés ; mais la multiplicité des cas s'explique moins par une transmission que parce que les individus sont placés dans des conditions communes capables d'engendrer l'affection. Toutefois on comprend que des enfants frappés en grand nombre puissent constituer pour d'autres enfants sains un foyer d'infection ; aussi la prudence conseille-t-elle de disséminer le plus possible les individus.

Le muguet, pour naitre, exige-t-il encore une condition spéciale 7 M. Gubler a émis, dans ces derniers temps, l'opinion que l'oïdium albicans ne pouvait se développer que lorsque les liquides de la bouche cessent d'ôtre alcalins et deviennent, sous certaines influences morbides, habituellement acides (1). L'acidité de la bouche est certainement un fait très-ordinaire chez ceux qui sont atteints de muguet, du moins lorsque la maladie est à sa période ascendante ou à sa période d'état. Cependant on a objecté que l'acidité de la bouche existe habituellement chez un certain nombre d'individus, sains ou malades. M. le docteur Seux parait avoir établi, en outre, que c'est l'état normal des nouveau-nés en bonne santé ; de sorte que l'acidité des sécrétions buccales pourrait bien jouer le rôle de cause prédisposante, sans acquérir jamais l'importance d'une cause nécessaire à la manifestation de la maladie.

Traitement. — Dans la première période les malades feront usage de collutoires émolUents. Mais, comme les enfants ne peuvent se gargariser, on touchera les parties malades avec un pinceau imbibé de liquides appropriés. Plus tard, lorsque la bouche est recouverte d'une exsudation épaisse, consistante, on «goûte au liquide un quart de liqueur de Labarraque, ou bien un acide végétal, comme du vinaigre ou du citron. Préférablement aux acides, Guersant conseillait les solutions d'alun plus ou moins étendues; la plupart vantent celles de borax, dont j'ai moi-même constaté toute l'efficacité dans les nombreux muguets que j'ai vus chez les nouveau-nés à l'hôpital Saint-Antoine. M. Gubler pense que ce sel agit à titre de substance alcaline, en changeant les quahtés du milieu qu'il croit nécessaire au développement de la maladie; aussi conseille-t-il, au même titre, les autres alcalins, et en particulier l'eau de Vichy.

Les gargarismes et les attouchements du pinceau suffisent, le plus souvent, pour détacher les fausses membranes ; mais il en est qui sont très-adhérentes ; celles-là ne devront être ni tiraillées, ni arrachées violemment, car ces manœuvres exciteraient de la douleur et augmenteraient l'inflammation.

On a aussi opposé au muguet le chlorate de potasse que nous verrons bientôt être si efficace dans la stomatite ulcéro-membraneuse ; mais dans quelques essais tentés surtout par Legroux, à l'Hôtel-Dieu, on n'en a obtenu aucun effet utile.

Les astringents sont, en définitive, les seuls topiques qui conviennent; les cau-

(I) Mémoires de VÀcadémie de médecine^ t. XXIf, p. 413.

DE LA STOMATITE ULCÉREUSE. 250

térisations avec Tacide chlorhydrique fumant ou bien avec l'azotate d'argent me semblent ne devoir être jamais employées.

Les moyens généraux à conseiller varient suivant l'état du sujet et la période de la maladie. Au début, lorsqu'il n'existe pas de fièvre, on se bornera aux lotions émollientes, à l'usage de l'eau d'orge ; on fera moins teter l'enfant, qui d'ailleurs sera soumis à un régime exclusivement lacté. S'il y a de la fièvre, des symptômes inflammatoires vers l'abdomen, on prescrit des bains tièdes, des cataplasmes, des lavements calmants, additionnés d'une ou deux gouttes de laudanum de Sydenbam. Enfin, les accidents adynamiques indiquent l'emploi des toniques (sirop d'écorce d'orange, quinquina, etc.)> mais presque sans espoir de succès. C'est ici que l'eau de sauge, tant vantée dans le muguet presque comme un spécifique, peut trouver son emploi. Les complications, si fréquentes du côté du tube digestif, feront toujours redouter l'usage des émétiques et des purgatifs, que quelques auteurs ont préconisés dans la première période de l'afl'ection. Du lait, pris en petite quantité, mêlé à un peu d'eau de Vichy, si la bouche est très-acide ; des boissons glacées, et au besoin un vésicatoire à l'épigastre, sont les nloyens les plus efficaces à opposer aux troubles de l'estomac. L'opium à faible dose et le sous-nitrate de bismuth conviendront surtout pour arrêter les diarrhées rebelles. On a môme proposé, dans ces cas, des lavements avec le nitrate d'argent, médication impuissante, car ces lavements ne peuvent exercer qu'une action topique, et ils ne sauraient atteindre les points de l'intestin où la lésion est le plus étendue et le plus grave. L'érytbème, si fréquent dans le muguet, n'exige que des soins de propreté et quelques lotions d'eau blanche.

Dans le muguet qui arrive à la période ultime des maladies aiguës et chroniques, on se bornera à calmer la chaleur dont la bouche est le siège par quelques gargarismes simplement émoUients ou rendus légèrement astringents avec de l'alun ou du borax.

Nature. — Le muguet doit être considéré comme une forme de stomatite. La rongeur, la chaleur, la sensibilité de la muqueuse, les ulcérations qui s'y forment souvent, sont une démonstration suffisante du travail phlegmasique ; la concrétion qui se fait à sa surface en est également un indice, car on y a trouvé des produits que rinflammation seule fait naître. Quant au cryptogame qu'on a découvert, il constitue, sans contredit, un caractère curieux de la maladie, mais, au point de vue purement médical, il n'a pas l'importance que quelques-uns semblent lui accorder*

De la stomatite nloéreuse.

Stuofvntn. » Stomatite ulcéro-membraneuse. — Stomatite diphthéritique ou pteudo-membraneiue. — Stoma* eice, gangrène scorbutiqne. — Scorbut de la bouche. — Stomatite gangreneuse.

La tUmaJtUe ulcéreuse est une inflammation- spécifique, caractérisée par des ulcérations de forme et d'étendue diverses, qui peuvent occuper tous les points de la muqueuse buccale, mais qui siègent spécialement sur les gencives et à la face interne des joues, et s'accompagnent de fétidité de la bouche, de ptyalisme et d'engorgement des ganglions sous-maxillaires.

Historique. — La description de cette maladie est très-confuse, nïéme dans les ouvrages les plus récents. Le grand nombre de dénominations qu'elle a reçues, prouve qu'on l'a confondue avec des affections dont elle se distingue, et que d'autre part on a souvent décrit, commp espèces distinctes, des maladies de la bouche absolument identiques. Il faut rapporter à la maladie dont je vais parler la des-

cription, tracée par Bretonneau, de la stomatite qui sévit, en 1818, sur la légion de la Vendée en garnison à Tours (1) ; diverses relations d'épidémies antérieures et postérieures à cette époque, depuis celles que Desgenettes et Larrey ob8C^ vèrent, le premier en 1793, le second en 1794, jusqu'à ces stomatites ulcéreuses qui ont sévi à diverses reprises sur plusieurs corps de notre armée, et dont l'histoire, pour la plupart, a été faite dans le Recueil des mémoires de médedney de chirurgie et de pharmacie mUUaires (2). C'est la même affection qui, observée beaucoup plus souvent dans les hôpitaux et hospices d'enfants, a été décrite sons les noms de stomatite couenneuse ou p$eudo^menU)raneuse (3), stomatite ultxreuse (4), ulcéro-membraneuse (5), gangreneuse (6) : c'est ce qu'a établi, sur les preuves les plus convaincantes, un médecin des plus judicieux, M. le docteur Bergeron, qui a publié sur la stomatite ulcéreuse la monographie la plus complète que nous ayons (7) ; elle me servira de guide dans la description que je vais tracer de la maladie.

Syoïptômes. — La stomatite est parfois précédée, pendant quelques jours, de malaise, d'inappétence et très-exceptionnellement d'un mouvement fébrile; le plus souvent, pourtant, le début de l'affection n'est marqué que par des symptômes locaux. Les individus éprouvent, dans toute la bouche ou bien dans quelques points de cette cavité, un sentiment de chaleur ou de brûlure; lamuqneuse est alors plos ou moins vivement injectée, bientôt apparaissent les lésions caractérisant la maladie. Parfois on voit poindre une ou plusieurs vésicules, qui s'ouvrent bientôt et laissent à leur place une ulcération. Le plu% souvent, pourtant, celle-ci parait être le phénomène initial. Sur le bord libre des gencives, puis sur les muqueuses des lèvres et des joues se forment des solutions de continuité d'abord très-circonscrites et superficielles, mais qui s'agrandissent bientôt et gagnent en profondeur. Les unes, surtout celles des gencives, sont couvertes d'un détritus grisâtre qui les masque parfois ; les autres, spécialement celles qui occupent les joues, les lèvres, le voile du palais, sont tapissées par une concrétion plus ou moins épaisse et adhérente, grise ou jaunâtre, quelquefois noirâtre par places, lorsque du sang l'a pénétrée. Est-ce \ti une fausse membrane, conmie on le dit? M. Bergeron, se fondant sur la densité, sur la force de cohésion du tissu, sur son adhérence avec les parties subjacentes, et surtout sur les caractères fournis par l'examen microscopique, le considère comme n'étant autre chose qu'un lambeau de la muqueuse buccale mortifiée. Mais tï'est là un point d'anatomie pathologique qui a besoin d'être éclaire! par des recherches nouvelles. Quoi qu'il en soit, que dans quelques-uns des cas cités par M. Bergeron la concrétion qui recouvrait l'ulcération fût une eschare, nul ne peut le contester ; mais je pense que le plus souvent il n'en est rien, et que l'ulcération est généralement tapissée par une véritable pseudo-membrane, par une concrétion albumino-fibrineuse, qui peut se reproduire sur place plusieurs fois de suite. Ce qui confirme, d'ailleurs, cette opinion, c'est la rapidité avec laquelle nous verrons souvent, sous l'influence du chlorate de potasse, la plaie se déterger; vingt-quatre heures suffisent, parfois, pour que la surface devienne nette : cela n'a rien d'ex-

(1) Des inflammations spéciales^ ei en particulier de la diphtfiérite. Paris, 1836, p. Het IIL

(2) lomes WVIII, XVXV, XVXVllï et XLV.

(:j) Gueraant et Blaclie, Dictionnaire de médecine, article Stomatite.

(4j Barrier, Traite des maladies de Vcn/ancet t. 1«.

(à) RiIlieietBartIiez. Traité des mnlndiesde fenfance, t. 1«^ %• édition^ p. I8T.

(6) Journal des connaissances me'dico-chirurgicales, avril 1839.

(7) De la stomatite ulcéreuse des soldats. Paris, 1859.

DE LA STOMATITE ULCÉREUSE. 261

traordinaire dans la supposition d'une fausse membrane, la chose serait impossible s'il existait une eschare adhérente.

Dans la stomatite ulcéreuse, plus que dans toute autre phlegmasie buccale, Vhaleine des malades répand une odeur des plus infectes. La bouche est le siège de douleurs parfois vives, qui rendent la mastication difficile ou môme impossible. n existe aussi un ptyalisme plus ou moins abondant, et les ganglions sous-maxillaires sont presque toujours tuméfiés et douloureux ; dans les cas, enfin, où la lésion s'étend sur les amygdales, la déglutition peut devenir plus ou moins difficile. Les ulcérations qui constituent le caractère anatomique essentiel de l'affection ont leur siège de prédilection sur les gencives. Débutant sur leur bord libre, elles peuTent ne pas être d'abord très-appréciables, mais elles ne tardent pas aie devenir, et souvent elles finissent par envahir la gencive dans toute sa hauteijr. Sur les joues on peut n'en compter qu'une ou deux, mais, le plus souvent, elles y sont en plus grand nombre. Il est remarquable que presque toujours elles n'existent que d'un seul côté, plus souvent à gauche qu'à droite. Les unes arrondies, d'autres plus ou moins elliptiques, ont une étendue variant de 6 à 30 millimètres ; en se réunissant plusieurs, elles peuvent former une larpe surface d'ulcération. On peut aussi rencontrer, mais exceptionnellement, les mômes solutions de continuité sur la voûte palatine, sur le voile du palais et sur les amygdales; elles siègent le plus ordinairement d'un seul côté, comme nous l'avons vu pour les ulcérations des joues.

Les symptômes généraux sont en rapport avec le nombre et l'étendue des allérations locales ; le plus ordinairement tout se borne à un état de malaise avec inappétence ; mais souvent il existe des nausées, des vomissements, de la céphalalgie, de la fièvre et une prostration parfois assez grande pour faire redouter l'invasion d'une maladie plus sérieuse.

BCarche . Terminaisons. — Lorsque la maladie rétrograde, on voit la surface des ulcérations se déterger peu à peu, la fausse membrane disparaît et ne se reproduit plus ; le ptyalisme, la fétidité de l'halçine et l'engorgement ganglionnaire cessent ; l'ulcération se cicatrise bientôt s^ns laisser de traces. Le plus souvent, surtout si la maladie est abandonnée à elle-même, on constate après une période aiguë de une ou de deux semaines, un état stationnaire, mais seulement dans les symptômes lûcauxy car la fièvre, la prostration, les troubles digestifs diminuent ou cessent vers cette époque.

Au lieu de marcher rapidement vers la guérison, le plus fréquemment on voit la stomatite ulcéreuse passer à la chronicité et persister pendant deux, trois ou quatre mois. Dans ces cas, la congestion diminue ; les ulcérations, moins douloureuses, deviennent grisâtres, leur fond s'indure ; l'engorgement ganglionnaire persiste, mais le ptyalisme est moins abondant, l'odeur moins infecte ; enfin, la maladie, après avoir souvent présenté des alternatives d'aggravation et d'amélioration, marche franchement vers la guérison ; mais il n'est pas rare de voir alors pendant longtemps, au niveau de la cicatrice, une induration persistante des tissus et un aspect gaufré de la surface.

La durée de la maladie est variable, elle oscille entre sept jours et plusieurs mois. La terminaison est constamment favorable, bien que, abandonnée à ellemême, la stomatite ulcéreuse n'ait pas une grande tendance à marcher vers la cicatrisation. Les maladies intercurrentes apportent môme peu de changement. M. Bcrgeron dit en effet que la dysenterie, le choléra, la fièvre typhoïde qu'il a vus survenir dans le cours d'une stomatite ulcéreuse, n'ont en rien modifié ni l'aspect ni rétendue des solutions de continuité.

Diagnostic. — La stomatite ulcéreuse a des caractères tellement tranchés qu'il est au>urd'hui impossible de la confondre avec aucune autre affection de la cavité buccale. En traitant plus tard du scorbut et de la gangrène de la bouche, nom verrons que la confusion est impossible. Il n'y a non plus aucune difficulté pour distinguer cette stomatite des ulcérations de la bouche produites par la présence d'une dent inégale, déviée ou rompue, et qui siègent le plus communément aux joues et dans le voisinage des dernières molaires. La cause du mal est révélée id par la seule inspection des parties.

Pronostic. — La stomatite ulcéreuse ne compromet Jamais l'existence, mais c'est une affection incommode par les douleurs et le malaise qu'elle provoque, et par sa durée quelquefois assez considérable.

Btiologie. ^ La stomatite ulcéreuse, rare dans nos hôpitaux d'adultes, est fréquente, au contraire, dans les asiles consacrés à l'enfance. C'est une affection qu'on rencontre aussi très-souvent dans l'armée française, où elle firappe spécialement les nouvelles recrues.

Dans ces deux catégories de sujets, la maladie se développe à la suite des mêmes causes. Elle naît sous l'influence de l'encombrement, loréque des individus sont accumulés dans des espaces trop étroits, lorsque surtout des excès de fatigue, une alimentation insuffisante, une chaleur humide, en débilitant l'économie, la rendent plus susceptible à l'impression de la cause morbide. La stomatite natt presque toujours alors d'une n^anière spontanée, parfois elle se déclare à l'occasion d une cause excitante vulgaire, comme un refroidissement, un excès alcoolique, etc.

Nul doute que l'affection ne soit transmissible par le contact et par l'infection de l'air. Un fait, personnel à M. Bergeron, semblerait prouver que la maladie est inoculable ; cependant la chose n'est pas encore établie d'une manière rigoureuse. Quoi qu'il en siit, pour le médecin distingué dont le nom a dû être souvent dlé dans cet article, l'encombrement comme cause productrice, et la contagion comme cause de propagation, dominent l'étiologie de la stomatite ulcéreuse, du moins cbei les soldats ; il est probable qu'il en est de même chez les enfants.

Traitement. — Jusque dans ces derniers temps on conseillait contre la stomatite ulcéro-membraneuse les cautérisations avec l'azotate d'argent ou bien avec l'acide chlorhydrique ; les collutoires détersifs, astringents, avec.le borax et l'alun; enfin, on touchait les parties malades avec du chlorure de chaux sec qu'on portait avec le doigt sur les points affectés, et sur lesquels on exerçait une friction un peu rude. Mais ces moyens, utiles dans quelques cas, sont pour la plupart douloureux, et n'agissent que fort lentement ; il n'en est pas de même du chlorate de potasse. Ce médicament, préconisé en Angleterre par Hunt, en t847, puis par West, et plus récemment à Genève par M. Chanal, était inusité en France, lorsqu'en 1855, M. Herpin appela l'attention sur lui et démontra son utilité dans plusieurs espèces de stomatites. Administré dans la stomatite ulcéro-membt'aneuse, il jouit d'une efficacité incontestable et attestée aujourd'hui par des faits nombreux publiés surtout par MM. Blache, Isambert et Bergeron. Sous l'influence de ce médicament, la maladie que nous avons signalée plus haut comme si rebelle se modifie presque aussitôt. En vingt-quatre ou quarante-huit heures, la muqueuse buccale perd sa couleur violette ; les fausses membranes se détachent, les ulcérations prennent un aspect rosé de bonne nature, et au bout de quatre à huit jours la cicatrisation est ordinairement complète. Les cas d'insuccès sont infiniment rares ; même lorsque le médicament est impuissant pour guérir, il modifie avantageusement l'aspect de la muqueuse. C'est à l'intérieur qu'il convient de prescrire le sel de