DE LA LARYNGITE STRIDULEUSB

Historique. — La laryngite stridulense fut d'abord confondue avec le croup, et elle l'est encore par beaucoup de médecins ; Millar le premier Ten distingua en 1769, et la décrivit comme une espèce û' asthme : de là le nom d*asûime de Millar qu'on lui a donné. Wicbmann compléta la description, et par une étude symptomatologique plus complète il sépara définitivement le croup de la laryngite spasmodique. En France, Guersant et Bretonneau ont fixé l'attention sur cette affection curieuse : le premier la décrivit sous le nom de faux crowp, Bretonneau l'appela angine striduleuse.

Symptômes. Marehe. Durée. — La laryngite striduleuse est remarquable par son début souvent brusque. Le plus communément pourtant on constate pendant un ou plusieurs Jours, ou tout au moins pendant quelques heures, du coryza, du larmoiement, de l'enrouement, un peu de toux, quelques signes en un mot d'une affection catarrhale des plus bénignes. Les accidents de la maladie éclatent tout à coup, et c'est presque toujours pendant la nuit et ordinairement dans sa première moitié, et plutôt encore entre onze heures et minuit, qu'ils font explosion» Le petit malade est réveillé brusquement ; il est dans un état d'angoisse et d'oppression extrêmes ; il est tourmenté par une toux sèche, siRlante, sonore ou rauque, simulant parfois l'aboiement d'un jeune chien, le cri du canard, etc., comparaisons plus ou moins exactes. La respiration est accélérée, haute, entrecoupée ; l'air, en pénétrant dans le larynx, fait entendre un sifQement aigu ou rauque plus ou moins sonore ; le malade, inquiet, effrayé, s'agite, et, s'il le peut, il pousse quelques cris ; sa voix est enrouée, mais très-distincte ; on a pourtant quelquefois observé de l'aphonie. L'examen du pharynx ne fait découvrir aucune fausse membrane, et les ganglions cervicaux ne sont pas engorgés. Au milieu de ces accès si pénibles, la face se congestionne, les lèvres bleuissent, l'anxié^té est extrême. De temps en tenips il existe de petites rémissions pendant lesquelles les malades, agités, se plaignent encore plus ou moins. Après un temps variable, mais qui dépasse rarement une heure, les accidents se calment ; la toux s'humecte , elle diminue, puis souvent elle cesse ; la respiration perd sa fréquence, et les symptômes d'asphyxie se dissipent. Cependant les malades, ap As une secousse aussi violente, restent pâles et affaissés. Si l'accès, arrivant au milieu de la nuit, a interrompu le sommeil, on voit les enfants se rendormir paisiblement aussitôt la crise terminée. Les accès qui éclatent pendant le Jour sont peut-être moins intenses; les enfants en paraissent moins fatigués; aussi il n'est pas rare qu'aussitôt terminés, les petits malades reprennent leurs Jeux et leur gaieté, jusqu'à ce qu'une nouvelle crise se déclare* Le plus souvent on compte plusieurs de ces accès dans les vingt-quatre heures ; maiS) conmie l'observe Guersant, leur violence va en décroissant à mesure qu'ils se reproduisent. Lorsqu'ilyen a ainsi plusieurs, les malades conservent dans leur intervalle de l'enrouement, un peu de chaleur et de sensibilité au larynx, et quelquefois aussi un léger mouvement fébrile ; celui-ci pourtant manque le plus souvent même pendant les accès* A mesure que les crises s'éloignent ou diminuent de violence^ la toux devient humide, catarrhale ; enfin, les malades finissent par avoir un simple rhmne qui se termine après quelques jours, ou au plus tard après un ou deux septénairesi

TerminaiBonSi — La laryngite striduleuse, lorsqu'elle est simple, a presque toujours une heureuse issue. Guersant et Bretonneau n'ont vu succomber aucun enfant par suite de cette maladie ; aussi n'ont-ils pu dire quels en sont les carac^' tères anatomiques; Il est quelques malades pourtant qui sont emportés par une affection intercurrente, telle qu'une angine couenncuse ou une pneumonie ; dans

ces cas, Texamen du larynx n'explique pas les symptômes graves observés pendint la vie du côté de cet organe ; car on n'y trouve qu'une rougeur érythémateoae avec peu ou point de gonflement. Il existe pourtant dans la science quelques cas de pseudo-K^roup devenus mortels par eux-mêmes : ces faits rares sont rapportés dan les écrits de Wichmann, de Millar, de Yieusseux et de Lobstein.

La laryngite striduleuse récidive souvent après un intervalle de six mois à on oa deux ans. Il est des enfants qui y sont très-prédisposés. On trouve dans le monde des mères de famille qui prétendent ^qu'un ou plusieurs de leurs enfants ont eu dans leur vie quatre, cinq ou six accès de croup. Or, il est à peine besoin de faire observer que c'est là une erreur, et que ces crises répétées appartiennent exclusivement à la laryngite striduleuse.

Diagnostic. — La laryngite striduleuse ressemble surtout au croup, avec lequel elle a été longtemps confondue : nous ferons connaître leur diagnostic différentiel en traitant de cette dernière affection. La forme grave, suffocante, de la laryngite simple se rapproche aussi beaucoup, dans ses moments d'exacerbation, de la laryngite striduleuse. Mais celle-ci diffère de la première par l'instantanéité des accès survenant au milieu de la santé ou d'une affection catarrhale des plus bénignes, et par des symptômes locaux extrêmement légers; tandis que, dans la forme grave de la laryngite simple, la gène de la respiration et la suffocation arrivent par degrés. En outre, tous les symptômes locaux, tels que la douleur, la toux et l'altération de la voix, la fièvre enfin, sont beaucoup plus considérables dans cette dernière que dans l'autre. Nous verrons plus tard que la laryngite striduleuse ne peut pas être confondue avec le spasme de la glotte; car celui-ci est caractérisé par des accès de suffocation qui surviennent tout d'un coup, qui quelquefois s'accompagnent de contracture et de convulsions, qui se dissipent ou bien qui emportent les malades après quelques secondes ou quelques minutes au plus, sans laisser de traces après eux. (Voyez cette maladie dans le tome IL) 11 serait puéril de faire le diagnostic différentiel de la laryngite striduleuse d'avec la coqueluche, l'angine œdémateuse, ou la bronchite capillaire. On verra, en effet, que ces affections n'ont avec la première aucune ressemblance. •

Pronostic. — Quoique pouvant avoir dans certains cas une issue funeste, nous croyons pourtant que la laryngite striduleuse est généralement plus effrayante qu'elle n'est grave. On peut se demander avec Guersant si quelques-uns de ceuï qui ont succombé n'ont pas été victimes d'un traitement trop actif dirigé en vue d'un croup que l'on redoutait. Quoi qu'il en soit, il faut se préoccuper si les accès étaient longs, s'ils se renouvelaient à de courts intervalles et s'ils se répétaient durant plusieurs jours.

fttiologie. — La laryngite striduleuse est une affection spéciale à la première enfance ; rare avant deux ans, elle ne survient presque jamais après la septième ou la huitième année. Cette fréquence s'explique par l'étroitesse relative du larynx à cet âge. C'est également à cette organisation primitive qu'il faut attribuer la fréquence de la maladie dans certaines familles. Il est aussi des enfants, dlsions-noos plus haut, qui en sont atteints trois, cinq ou six fois avant d'arriver à la puberté. Les garçons y semblent plus prédisposés que les filles. D'après Guersant, cette maladie attaquerait principalement les enfants de la classe aisée. Elle parait sénr surtout pendant la saison froide. On ignore l'influence de la constitution et celle des tempéraments sur sa production. La maladie se déclare presque toujours après l'impression du froid.

Traitement. — Guersant a prouvé que, dans la laryngite striduleuse, il WI»**

DE LA LABYNGI7E 8TRIDULBU8E. 331

généralement se borner àfaire ane médecine peu active, telle enfin que nous liavoni conseillée pour la laryngite aiguë simple et peu intense. Les émissions sanguines surtout ne conviennent presque jamais; on y a recours exceptionnellement chez les enfants forts, replets, lorsqu'il y a des accidents asphyxiques, lorsque les attaques se rapprochent, lorsque la fièvre est considérable et qu'il existe surtout une complication phlegmasique vers la plèvre ou les poumons. Dans ces cas, on met quelques sangsues au cou, ou mieux aux malléoles, et même on pratique une petite saignée générale. Les vomitifs sont, au contraire, toujours utiles et peuvent être employés dans tous les cas; on les renouvelle môme si le retour des accès et la gêne de la respiration le nécessitent. L'émétique doit être préféré généralement dans ces cas à l'ipéca, parce que, agissant aussi comme purgatif, il opère sur tout le tube digestif une révulsion utile. Les purgatifs sont, par cx)nséquent, avantageux» mais ils constituent un moyen accessoire et ne conviennent pas comme méthode générale. 11 en est de même des pédiluves, des manuluves, et des sinapismes promenés sur les membres inférieurs. A ces moyens énergiques, quelques personnes ont proposé de joindre un vésicatoire au-devant du cou. 11 est fort rare que la violence des accidents ordonne de recourir à ce moyen douloureux, qui d'ailleurs est trop lent dans son action ; je préfère un sinapisme, ou bien encore on pourrait, comme le conseille le docteur Lehman (de Toigau), imité par Graves, laire une vive révulsion de la manière suivante. On plonge dans de l'eau aussi chaude que la main peut la supporter, une éponge de la grosseur du pomg, on la presse ensuite de manière qu'elle soit demi-sèche, et on l'applique au-dessous du menton, sur le cou de l'enfant; après quelques minutes de contact, l'éponge ayant perdu du calorique, on la remplace par une autre, et ainsi de suite pendant quinze ou vingt minutes (I). Non-seulement on rubéfie vivement la peau par ce procédé, mais on excite en outre une diaphorèse salutaire. C'est à tort que Graves signale la révulsion par l'éponge conmie pouvant guérir le croup, elle ne peut être utOe que contre la laryngite striduleuse. Les révulsifs quels qu'ils soient seront avantageux, surtout pendant les crises. Dans le traitement de la laryngite striduleuse, quelques-uns ont voulu laire la part d'un prétendu élément nerveux, et c'est dans ce but qu'on a reconunandé tous les antispasmodiques, surtout les fleurs de zinc, le musc, le succinate d'anunoniaque, et l'asa fœtida, à la dose de 2 à 4 grammes en lavement ; ces moyens, quoi qu'on en ait dit, n'ont aucune importance.

Lorsque la laryngite striduleuse coïncide avec l'angine couenneuse, comme alors il y a plus de chances qu'il existe un croup qu'une laryngite striduleuse^ on doit, dans le doute, employer les moyens propres à combattre la maladie la plus grave. Si Ton s'est trompé, la médication ne pourra avoir d'autre résultat fâcheux que d'affaiblir inutilement les malades et d'allonger la convalescence. Cependant, malgré ces inconvénients, la prudence vent qu'on agisse comme je viens de dire.

Nature* — La laryngite striduleuse est manifestement une phlegmasie légère, superficielle, du larynx; mais pour expliquer l'instantanéité des accidents et leur marche intermittente, quelques personnes ont supposé qu'indépendamment de la fluxion catarrhale, il existait aussi un état nerveux caractérisé par une contraction ^asmodique des muscles du larynx. Est-il pourtant indispensable, pour se rendre compte de l'intermittence des accès, de faire intervenir un élément nouveau? Je ne le crois pas, car, d'une part, les médicaments spécialement dirigés pour combattre l'état spasmodique n'ont aucune efficacité, et d'ailleurs on comprend très-bien,

(I) Leçons éh clinique, t. II, p. 6 et 7, deoxième édition, trad. par Jaccoud.

352 INFLAMMATION DBS ORGAIfES DE LA RESPIRATION.

amn ^e Bretonneau le note lui-m6iney qne la muqaeuse qui tapisse la glotte se congestionoe avec cette rapidité, avec cette instantanéité qne nons remarquooià souvent pour la pitaitaire. Ajoutons aussi que quelques mucosités adhéfentes, en rétrécissant encore le calibre du conduit, contribuent pour une certaine part à produire des accidents qu'on a essayé d'expliquer sans motifs suffisants par un spoone glottique.

STHoifTvra. — iln^tmi suffocatoria, polypoMt m»nbntnaeea; traehntit infantum, qfmmeke trùcheelit; angine laryngée membraneuse, diphthérite trachéale, laryngite pseudo-membraneuse.

Le mot croup est une expression écossaise que F. Home a introduite dans la science, et qui depuis lui est acceptée par la généralité des médecins de tous les pays pour désigner une phlegmasîe contagieuse et très-grave, à marche rapide, et qui est anatomiquement caractérisée par la formation d'une fausse membrane dans le larynx.

Historique. — Le croup est une maladie qui, sans être probablement noonelle, a été néanmoins inconnue des Grecs, des Latins et des Arabes. Ce fut Baillou qui, dans la constitution de 1576, traça le premier ses symptômes principaux et indiqua peut-être son caractère anatomique. Mais celui-ci, signalé aussi vers la même époque par Marc-Âurèle Séverin, ne fut positivement décrit que par Ghisi, dans sa relation sur une épidémie qui régna à Crémone en t747 et 1749. Dix-sept ani plus tard. Home publia la première monographie que nous ayons sur lecroop; aussi est-il regardé^ à juste raison connue étant le premier historien de la malade. Depuis cette époque, le croup a été l'objet de recherches nombreuses dans tous les pays, mais surtout en France, où Ton vit, à l'occasion d'un concours mémorable ouvert en 1807 par Napoléon !•', les ouvrages de Jurine (i), d'Albers, de Viensseux,* de Cdllau et de Double. A une époque plus rapprochée de nous, parurent les ouvrages de Louis Valentin et de Blaud, ainsi que les recherches de Gaersant, celles bien autrement importantes de Bretonneau, qui, dans son remarquable TraUé de la diphihiritey a éclairci bien des points obscurs et montré d'une manière positive la liaison du croup avec Tangine couenneuse. Bretonneau eut surtout le mérite de recommander et d'employer la trachéotomie déjà vainement conseillée par Caron ; mais pour vaincre les préventions inexplicables qui se sont élevées de toutes parts contre cette opération, nul n'a plus lutté que M. Trousseau, et c'est à ses efforts persévérants qu'on doit aujourd'hui le triomphe d'une méthode qui a sauvé un grand nombre d'enfants*

Garaotéres anatomiqnes. -- Nous avons dit que le croup était anatomiqtie' ment caractérisé par la présence de fausses membranes dans les voies aériennes Ces concrétions morbides ne dépassent pas, dans les trois quarts des cas, le larynx ni la trachée; elles peuvent mômen'occaper que l'épiglotte et les bords de la glotte j mais sur le tiers des cadavres, on trouve qu'elles se propagent également dans les grosses bronches et dans quelques-unes de leurs ramifications. Elles ne consisteat parfois qu'en quelques lambeaux disséminés ; mais, dans le plus grand nombre des cas^ elles sont répandues uniformément sur une surface plus ou moins grandei U plupart sont d'un gris blanchâtre ou complètement blanches, quelques-unes ffiot

(1) L'ouvrage de Jurine n'a pas été publié ; il n'est connu que par leS extraits qu'en a doooés Boyer-Collard dans le trèa-remarquable rapport qu'il a fait aur lés ouvrages ^royéB as co** Cours de 1807. ^

rougeàtres ou noirûtires, parce que du sang les a pénétrées. Elle's sont tantôt molles et presque difHuentes, d'autre? ont de la consistance. Les unes ne sont guère* plus épaisses que la pellicule extérieure de l'œuf ou qu'une toile d'araignée, tandis que d'autres ont jusqu'à 5 millimètres d'épaisseur. On peut dire, en général, que l'épaisseur et la consistance àés fausses membranes sont en rapport avec leur ancienneté. De nature albumino-fibrineuse, elles durcissent et se crispent "par faction des acides sulfurique, azotique, chlorhydrique ; elles se dissolvent quand on • les traite par Tammoniaque et par les solutions alcalines. Examinées à une époque peu éloignée de celle de leur formation, ces concrétions ne présentent aucune trace d'organisation ; mais il est certain qu'&u bout d'un temps plus ou moins long et très-variable d'ailleurs, de petits vaisseaux s'y développent. Elles adhèrent plus ou moins intimement à la metnbtane muqueuse; parfois efles en sont séparées dans plusieurs points par une couche liquide ; il n'est pas tare non plus de voir une portion plus ou moins considérable de la concrétion se détacher spontanément et rester flottante dans lé tuyau aérien. 11 n'existe pas toujours de rapport direct entre le degré d'adhérence et l'ancienneté de là fausse membrane, puisque quelquefois on trouve celle-ci unie intimement là la muqueuse, quoique sa formation date à peine de quinze ou de vingt-quatre heures. C'est d'ailleurs une circonstance fort remarquable que là rapidité avec laquelle se forment ces concrétions morbides, puisqu'il suffît souvent de si* bu huit heures pour les voir occuper la plus grande partie du larynx et de la trachée. Au-dessous d'elles, la membrane muqueuse est d'un rouge foncé ou livide; elle est parfois ecchymosée; souvent pourtant elle ne présente qu'un peu de rougeur, mais nulle altération d'épaisseur et de consistance. Chez les sujets emportés parle croup, on trouve encore, dans l'intérieur du larynx, une quantité plus ou moins considérable d'un liquide muqueux^ séreux ou puriforme ; le calibre de ce conduit, celui de la trachée et des bIrôhcTies, sont plus ou moins rétrécis, suivant l'épaisseur de la fausse membrane. Cette obstruction explique ordinairement la mort et les symptômes d'asphyxie qu'on a observés ; cependant on a vu tpus ces accidents avoir lieu, quoique la concrétion fût trèspeu considérable, et quoiqu'elle ne parût pas avoir pu apporter beaucoup d'obstacle à l'entrée de l'air dans les poumons. J'en ai vu plusieurs qui avaient la ténuité d'aune toil? d'araignée et ne formaient sur la muqueuse qu'une opacité qui laissait voir par transparence la couleur rosée du tissu subjacent, et cependant les malades étaient morts asphyxiés. Frappés de faits pareils sans doute, quelques auteurs ont supposé que, dans ce cas, il devait se joindre à la maladie principale un spasnae de la glotte. Sans vouloir nier tout à fait l'intervention d'une pareille cause, il importe néanmoins de remarquer que la congestion des tissus subjacents, qui disparaît parfois et qui s'amoindrit probablement toujours au moment de la mort, a dû contribuer pour sa part à gêner l'entrée de l'air en augmentant l'épaisseur des tissus; l'autopsie par conséquent ne saurait jamais faire constater toute l'étendue de l'obstacle qui pouvait exister pendant la vie. D'ailleurs, pour que l'asphyxie ait lieu> il n'est pas nécessaire que la lumière au larynx soit tout à fait oblitérée, il suffit que l'obstruction soit portée au point de rendre l'hématose incomplète.

Les voies aériennes ne sont pas toujours les seules parties dans lesquelles on trouve des concrétions pseudo-membraneuses : celles-ci tapissent, en eflTct, trèssouvent le pharynx et rarrière-bouche, plus rarement les fosses nasales, le conduit auditif, et les surfaces de la peau qui ont été accidentellement dénudées. Enfin, chea les sujets qui sont emportés par le croup, on trouve encore diverses autres

T. l. — 9« tWT. 23

354 INFUMMATiON DES ORGANES DE LA RESPIRATION.

altérations qui ne sont qu'accidentelles : telles sont surtout les pneumoaies lobalaires ou lobaires, la congestion des poumons, etc.

Symptômes. — Le croup a presque toujours quelques prodromes ; ceux-ci sont d'ailleurs très-variés. Chez les uns, il y a pendant un ou plusieurs jours du malaise, de la fièvre et les signes d'une légère affection catarrhale du laryni; chez le plus grand nombre il existe une angine. En explorant la gorge on constate alors une rougeur plus ou moins vive de la muqueuse, une tuméfaction de li luette et des amygdales ; bientôt apparaissent sur ces parties les plaques diphthéri' tiques caractérisant l'angine couenneuse ; lejs ganglions du cou sont en même temps tuméfiés et douloureux. D'après Bretonneau, l'angine couenneuse précéderait presque toujours le développement du croup épidémique ; de son cùté,Guersant affirme qu'on l'observe dans les dix-neuf vingtièmes. Ces proportions sont peut-être trop considérables : les cas, en effet, où la fausse membrane débute par le larynx et où le croup n'est précédé que par une laryngite ou par une bronchite simple ne sont pas fort rares. Ces phénomènes prodromiques peuvent ne durer que quelques heures ou se prolonger pendant un septénaire ; bientôt pourtant, le laryoi étant envahi par la fausse membrane, il survient des symptômes qui appellent plus spécialement l'attention vers les organes respiratoires. La voix s'enroue et la respiration s'accélère ; puis tout à coup, le plus souvent au milieu de la nuit, le malade est réveillé brusquement par un accès d'oppression ; souvent il se précipite à hts de son lit comme terrifié : son anxiété est extrême, il a la sensation d'un corps étranger qui serait situé à la partie supérieure du larynx et s'opposerait à l'entrée de l'air. La voix, qui toujours est enrouée, offre en outre le plus souvent le timbre et les caractères dont nous avons déjà parlé à propos de l'angine striduleuse : on l'a comparée au cri du coq, à celui du chien, du canard, etc. ; mais ces comparaisons ne sauraient donner une idée bien exacte du phénomène. Qu'il nous suffise de dire d'ailleurs que, dans le croup, la voix n'a rien de caractéristique. La toux, plus ou moioi douloureuse, est rauque, sourde, conune étouffée; bientôt elle est tout à foit insonore; elle est suivie d'une inspiration courte, brusque, sifQante, conwne si l'air traversait un tuyau sec et métallique. En môme temps que ces symptômes si importaots sont constatés, on voit la respiration s'accélérer, devenir courte et haletante; 1^ murmure vésiculaire s'affaibht de plus en plus dans toute l'étendue du thorax, i cause du petit volume de la colonne d'air et des respirations incomplètes que les malades font; l'expiration est prolongée, elle égale souvent l'inspiration, en wson de la difficulté que l'air éprouve à sortir de ses conduits; cependant, comme pour l'angine œdémateuse, l'expiration se fait toujours avec beaucoup moins d'efforts que l'inspiration elle-même. Enfin, si l'on ausculte le larynx, on entendra des rbonchus sibilants et humides ou un bruit de gargouillement ou de raclement, comme s'il existait un corps étranger en mouvement. Ces phénomènes cessent, ou du moins ils diminuent le plus souvent après l'expulsion de quelques fausses membranes. Celles-ci consistent souvent en fragments irréguliers, déchiquetés ; parfois ce sodI des tubes dessinant assez exactement la partie supérieure du larynx; leur couleur, leur densité les font aisément distinguer. L'expulsion de fausses membranes dan* le croup est un fait exceptionnel, n'arrivant guère que dans un tiers descasauplu^* Tout indique chez les malades une gêne extrême dans les fonctions respiratoire = | la face est bouffie, bleuâtre; les yeux sont cernés et hagards, les jugulaires gon- | fiées; le pouls est petit, faible, très-fréquent. Le malade, assis sur son séant, s »* gite, porte parfois avec fureur la main à sa gorge, comme pour enlever l'obstacle qui le suffoque. Les quintes de toux s'accompagnent souvent d'épistaxis, de vomis-

sements aqueux ou bilieux, de Texpulsiou de mucosités filantes au milieu desquelles on trouve souvent, ainsi qife je l'ai déjà dit, des lambeaux membraneux. Les malades, épuisés par de tels efforts, tombent bientôt dans l'abattement et dans la somnolence. En dehors des crises, ils se plaignent d'une douleur peu vive ou plutôt d'une simple gène dans le larynx et dans la trachée; la voix est éteinte, les malades deviennent aphones, la respiration continue à être gênée, sifflante, mais la cyanose de la face disparaît communément après les crises ; les enfants sont plutôt alors d'une pâleur remarquable. D'ailleurs, la sédation que les malades éprouvent après chaque crise est plus ou moins complète. Lorsqu'ils rejettent une fausse membrane un peu large, la dyspnée peut cesser tout à fait, la voix même peut revenir en grande partie, mais des répits aussi complets sont rares, et d'ailleurs quand ils existent, ils sont peu prolongés.

Si la maladie continue à faire de nouveaux progrès, les accès se rapprochent et s'aggravent de plus en plus ; à chacun d'eux l'imminence d'une asphyxie augmente, les sensations deviennent obtuses ; il survient, conmie dans toutes les asphyxies, une anesthésie plus ou moins étendue, phénomène bien étudié par M. Bouchut ; enfin les malades succombent, les uns violemment et comme suffoqués, les autres paisiblement et avec les symptômes d'une asphyxie lente.

Il est remarquable de voir, au milieu de symptômes aussi graves, l'intelligence persister intacte. Les troubles digestifs n'offrent rien de particulier à noter, si ce - n'est quelques vomissements pendant la violence des crises ; la fièvre qui a débuté avec la maladie n'a pas communément une grande acuité : la température ne dépasse pas, d'après M. Roger, 38*>,50, ce qui n'est en rapport ni avec la fréquence du pouls, ni avec le nombre des mouvements respiratoires.

Parmi les symptômes locaux du croup, on cite surtout l'intumescence douloureuse des ganglions cervicaux et sous-maxillaires ; le fait est vrai, mais une explication est nécessaire. Comme il y a souvent avec le croup une angine diphthéritique, il n'est pas extraordinaire que les ganglions sou»-maxillaires soient tuméfiés et douloureux, mais lorsque le croup existe seul, l'intumescence ganglionnaire fait parfois défaut, et, dans les cas où elle existe, il faut la rechercher, moins sous les mâchoires, comme tous le font, que sur. les côtés du larynx, où se rencontrent sous le stemo-mastoïdien les ganglions qui sont 1 aboutissant des lymphatiques qui existent en si grand nombre à la partie supérieure du tuyau laryngien.

Enfin, dans ces derniers temps, l'attetition a été fixée sur un symptôme qui parait avoir moins d'importance que la plupart de ceux qui précèdent, je veux parler de l'albuminurie. Etudiée par M. Sée, signalée plus tard par MM. Bouchut et Empis, l'albuminurie a été constatée chez un tiers et parfois chez la moitié des individus atteints de croup, qu'il y ait eu ou non complication d'angine couenneuse. Nous avons vu d'ailleurs précédemment que l'albuminurie pouvait exister lorsque la diphthérite siégeait exclusivement dans la gorge. On la rencontre dans les formes graves comme dans les cas les plus bénins, aussi sa valeur pronostique est-elle nulle. Cette albuminurie est remarquable parce que la quantité d'albumine contenue dans l'urine est toujours assez considérable, parce qu'elle n'a qu'une durée passagère et qu'elle ne s'accompagne point d'anasarque. Tout porte à penser que ce symptôme se rattache à une congestion accidentelle des reins survenue par le fait de Tasphxyie et parfois indépendanmient d'elle.

ICarche. Durée. Terminaisons. — On a voulu établir dans le croup trois périodes, mais il n'en existe vraiment que deux. La première serait caractérisée par les symptômes du début ; la seconde, par les accès d'oppression et par l'asphyxie.

35tf INFLAMMJ^TJON DES ORGANES DE LA RESPIRATION.

Le croup a une marche extrêmement aiguë f on Ta tu emporter des malades en six ou douze heures {croup f<mdroyan(). Dans la plupart des cas, la mort n'a lieo qu'après quatre, cinq ou six jours. Il est rare que la vie se prolonge au delà d'un septénaire.

Si la maladie doit avoir une heureuse issue, les accès d'oppression s'éloignent et perdent de leur intensité ; la toux devient humide, et les malades rejettent en quantité plus ou moins considérable des mucosités opaques, des crachats visqueux et des lambeaux membraneux, irréguliers ou tubulés. J'en ai vu qui desânaient exactement le contour de la glotte. Dans quelques cas, les fausses membranes sont ramifiées, et, d'après leur calibre, on peut apprécier l'ordre des divisions bronchiques d'où elles proviennent.

Il n'est pas certain que, dans les cas qui se terminent heureusement, toute la fausse membrane soit expulsée ; il est possible, en effet, qu'une partie persiste et disparaisse ensuite à la longue par usure ou par absorption. Aussi la vdîx peut être altérée pendant un temps fort long. On a vu aussi des individus araler de travers avec plus de facilité, parce que la glotte, ayant perdu une partie de sa sensibilité, se laisse aisément surprendre pendant l'acte de la déglutition.

La convalescence est généralement rapide ; cependant on peut observer la plupart des accidents que nous avoiis notés page 285, après les angines diphthéritiques. Tariétés. — Dans la description précédente, je n'ai eu en vue que le croup des enfants ; mais des différences assez importantes, cependant, distinguent le croap' des adultes, variété qui a été parfaitement décrite par M. Louis (I}. Chez cesde^ niers, en effet, les symptômes locaux, tels que la douleur de gorge et de laryn^t, Ii déglutition pénible, existent dès le début ; les malades ont de la dyspnée ; ils rejettent des pseudo-membranes ; mais on n'observe pas, ainsi que M. Charcellay l'i vérifié plus récemment (2), ces accès de suffocation qui sont constants chef le« enfants. Les altérations de la toux et de la voix, quoique marquées, sont pom^ tant moins accentuées; enfin, la marche de la maladie est moins rapide, et, bien que les lésions soient à peu près les mômes, l'appareil symptomatique est cependant moins effrtiyant : ce qui tient probablement à l'ampleur plus grande da larynx, et à ce que la maladie ne survient guère que cher les individus plus ou moins affaiblis ou épuisés.

Le croup offrirait aussi quelques différences dans son expression symptomatique, ainsi que dans sa marche, lorsqu'au lieu de se. développer de haut enbast il débute au contraire par la trachée, pour gagner ensuite le laryn^t. Dans ce cas, d'après Jurine, les symptômes du début sont plutôt ceux d'une affection cata^ rhale, les accidents spasmodiques sont moins prononcés, les rémittences sont pins longues, la marche est moins rapide, la voix enfin se conserve intacte pendant quelques jours, tandis que les autres caractères du croup existent à un dagré plw ou moins marqué.

Il est une forme, la plus grave de toutes, puisque son issue est peut-être toujours fatale, dans laquelle, aux symptômes asphyxiques se joignent les signes dlntoxication dont nous avons déjà parlé à propos de l'angine couenneuse ; elle ^ caractérisée surtout pAr la résolution des forces, par l'altération profonde des traits^ I et par la manifestation de concrétions diphthéritiques dans divers points du corpsc'est la forme qu'on pourrait appeler maligne,

(1) Recherches annionxo-puthologvfues sur diverses maladies, Paris, 1823, p. 203.

(2) Recueil de la Société de médecine du département d* Indre-et-Loire.

Quoi qu'on ait dit, il n'y a pas de croup intermittent;; et il est douteux aussi qu'il y ait un croup chronique. Les deux faits publiés par F. Home et par J. Frank ne nous semblent pas très-concluants.

Complications. — Les complications sont nombreuses. La pneumonie lobaire ou lobulaire est une des plus fréquentes. On observe souvent aussi des bronchites capillaires. Il est à peine nécessaire de mentionner l'angine diphthéri tique, le coryza couenneux et les autres manifestations de la diphthérite sur les membranes tégumentaires.

Les éruptions cutanées ne sont pas rares chez les individus atteints de croup, je citerai surtout la scarlatine. M. Sée a signalé en outre, comme symptôme commun survenant sur un quart des malades, l'existence d'autres éruptions, comme roséole, urticaire, et surtout un érythème généralisé, parfois confondu avec la scarlatine.

Hôoldives. — Le croup peut récidiver. M. Paul Guersant a rapporté l'histoire de deux enfants qui ont été deux fois trachéotomisés par lui avec succès, preuve qu'en récidivant le croup ne perd pas de sa gravité.

Blasnostic. — Nulle difficulté pour distinguer le croup de l'angine pharyngée et de l'angine tonsillaire, car pour celle-ci l'inspection seule suffit, et d'ailleurs la «ufTocation est continue ; elle n'a pas lieu par accès, comme dans le croup ; la voix est oasonnée et non éteinte, la déglutition est difficile et môme impossible.

La laryngite aiguô intense, par la gène extrême de la respiration, par les accès de suffocation qu'elle excite, par l'altération de la voix, ofTre assez d'analogie avec le croup ; mais on n'observe pas de plaques diphthéritiques dans le pharynx ; les ^ crachats sont muqueux, pelotonnés, et jamais il n'est expulsé de fausses membranes.

La laryngite striduleuse est la maladie qui offre le plus de ressemblance avec le croup. On sait, en effet, que ces deux affections ont été longtemps confondues et le sont encore aujourd'hui par beaucoup de personnes. Cependant il importe, pour le pronostic et la thérapeutique, de savoir les distinguer l'une de l'autre. On se rappellera donc que, dans la laryngite striduleuse, la voix est enrouée^ mais rarement éieiîUe; la toux est éclatante^ sonore, tandis qu'elle est sourde et étouffée dans le croup. Dans la première, les malades ne rejettent jamais les concrétions membraneuses qui sont expulsées quelquefois dans l'autre. Il y a bien, dans les deux maladies que je compare, des accès de suffocation ; mais, dans la laryngite striduleuse, ces accès sont suivis d'une rémission à peu près complète, puisque beaucoup d'enfants, dans l'intervalle des crises, reprennent tout à fait leurs jeux, tandis qu'il n'en est pas de même du croup, qpi entretient une dyspnée à peu près permanente. Ajoutons que la laryngite striduleuse débute brusquement , ou n'est précédée que pair un peu d'enrouement ou par quelques signes d'une affection catarrhale bénigne, tandis que le plus ordinairement le croup est consécutif à l'angine couenneuse. Enfin la première est très-rarement mortelle, tandis que dans le croup la guérison n'a lieu que dans le plus petit nombre des cas.

Un corps étranger brusquement introduit par la glotte pourrait encore simuler le croup, en raison des accès de suffocation et des quintes de toux ; mais cellesci ne présentent jamais, non plus que la voix, le caractère croupal ; l'auscultation du larynx apprend en outre souvent qu'il existe un corps mobile dans cette cavité; enfin, presque toujours on pourra connaître, par le malade lui-môme ou par les assistants, la véritable cause des accidents dont le début a, été brusque. Nulle resseoiblance non plus entre le croup et le spasme de la glotte, qui, comme nous le

verrons dans la classe des névroses, est caractérisé par une suflbcation survenue subitement, s'accompagnant souvent de contracture ou de mouvements convulsife, et qui se termine par la guérison ou par la mort dans l'espace de quelques secondes ou de quelques minutes au plus, sans jamais laisser de traces après lui.

En traitant précédemment de la pharyngite, nous avons dit qu'il se développait parfois une inflammation dans le tissu cellulaire de la paroi postérieure do pbarynx, qui se termine souvent par suppuration d'une manière rapide, et qui, par la suffocation qu'elle produit, pourra* t faire croire à l'existence du croup. Mais dans ces abcès, qu'on nomme rétro-pharyngiens^ il n'y a ni toux ni voix croupales; il y a une dysphagie plus ou moins complète ; les accidents sont continus ; enfin, si l'on examine le pharynx, on découvre le plus souvent la tumeur fluctuante qui existe à la paroi postérieure de cet organe, et, si le pus a fusé vers le laryn\, on sent sur ses parties latérales un empâtement ou de la fluctuation. (Vuyei Œdème de la glotte, pour le diagnostic du croup avec cette affection.)

Pronostic. — Le croup est une des affections les plus graves qu'on soit appelé à traiter : la plupart des sujets succombent. Il faut se méfier de ceux qui apportent des statistiques dans lesquelles on compte à peine des revers ; il est à craindre, en effet, ainsi que je l'ai déjà dit, qu'ils n'aient confondu le croup et l'angine striduleuse. L'aphonie, la toux sourde, insonore, les accès d'oppression, sont des symptômes très-graves; mais une dyspnée considérable persistant entre chaque crise, l'état cyanique de la face ou sa décoloration, la petitesse et l'irrégularité du pouls, l'anesthésie des téguments, sont des symptômes qui indiquent un danger prochain. f lien est de môme des signes d'infection notés plus haut, car ils attestent à la fois une généralisation de la maladie et l'impuissance à peu près absolue de la thérapeutique.

Toutes les complications ajoutent au danger de la maladie. On a dit pourtant que la coqueluche, et surtout qu'une bronchite intercurrente, étaient utiles conune favorisant, par les quintes de toux qu'elles excitent et la sécrétion muqueuse qu'elles provoquent, la dissolution et l'expulsion des fausses membranes qui constituent tout le danger de la maladie ; mais cette opinion est loin encore d'être démontrée. Enfin l'âge est un élément considérable dans le pronostic. Au-dessous de deux ans presque tous les enfants succombent, il en est de oiôme des adultes. La gravité exceptionnelle de la maladie chez ces derniers s'explique par ce fait, que le croup est presque toujours chez eux une affection consécutive ; c'est là d'ailleuB une circonstance toujours aggravante, quel que soit l'âge des sujets.

Atiologie. — On peut observer le croup] à tous les âges de la vie, on l'a tu même affecter plusieurs fois des vieillards ; mais cette maladie est spéciale à l'enfance. Rare avant sept mois et après douze ans, elle a son maximum de fréquence entre deux et sept ans. Dejnombreux relevés statistiques ont prouvé que, chci les enfants, plus encore que chez les adultes, la maladie était plus commune chex les individus du sexe masculin, puisque, en eflet, chez les premiers, le nombre des garçons atteints est supérieur de plus d'un quart à celui des filles.

On ignore l'influence exercée par la constitution et par les tempéraments. Quelques faits semblent prouver que le croup peut se développer par suite d'une prédisposition héréditaire. La maladie existe sous presque toutes les latitudes ; cependant elle est probablement plus fréquente dans le nord et dans les régions centrales de l'Europe. Il paraît aussi que la maladie sévit surtout dans les pays montagneux, humides, boisés; chez les sujets mal nourris, habitant des lieux malsains ou qui vivent entassés dans des espaces trop étroits : c'est ce qui explique la fréquence plus grande du croup dans la classe pauvre de la société.

Chei les adultes, le croup survient ordinairement dans le cours de maladies longues qui ont plus ou moins profondément débilité la constitution. 11 n'en est pas de même chez les enfants dont le croup est généralement primitif; pourtant il n'est pas rare, surtout pour ceux qui vivent dans les asiles, de voir la maladie succéder à divers états morbides, spécialement aux affections catarrhales et aux fièvres éruptives.

Le croup survient presque toujours sans qu'on puisse saisir l'influence d'aucune cause déterminante ; quelquefois pourtant cette maladie a paru être produite par l'action du froid et de l'humidité: Les auteurs ont été longtemps divisés sur la question de la contagion : les uns l'admettaient (Rosen, Wichmann, Gœlis), d'autres la repoussaient (Home, Jurine, Albers, Valentin, Royer-Collard). Mais aujourd'hui le doute n'est plus permis ; le croup est contagieux comme l'est l'angine diphthéritique. S

Le croup règne parfois épidémiquement ; la constitution épidémique, dont la cause d'ailleurs est tout à fait insaisissable, est presque toujours circonscrite à une petite localité, comme une ville, un quartier, ou même un établissement. Rares jadis, ces petites épidémies sont beaucoup plus conmiunes qu'autrefois, du moins à Paris.

Traitement. — Le traitement à opposer au croup doit être essentiellement actif. Lorsque le malade commence par avoir une angine pharyngée couenneuse, il faut recourir à la médication que j'ai précédemment exposée (p. 289). Lorsque Texsudation s'est étendue au larynx, ou bjen lorsque celui-ci a été pirimitivement atteint, il y a deux indications à remplir: 1<* borner la phlegmasie ; 2*^ favoriser l'expulsion des fausses membranes.

On a essayé de limiter la phlegmasie à l'aide de .saignées générales et locales ^ mais malheureusement ces moyens, qui sont si puissants contre les phlegmasie» ordinaires, sont à peu près sans effet contre la laryngite couenneuse. Cependant, même chez les enfants pléthoriques et lorsque la réaction est très-vive, doit-on systématiquement, comme on le fait, s'abstenir encore de toute émission sanguine? Je ne le crois pas ; je considère que la perte de sang est ici très-avantageuse, ne fût-ce que pour combattre la congestion pulmonaire qui est la conséquence des accès. Quelques sangsues sur le larynx suffiront. Mais j'ajoute qu'il faut prendre garde d'abuser d'un moyen qui peut être dangereux et qui ne convient que trèsexceptionnellement.

Dans le but de limiter la phlegmasie, on a encore proposé le mercure. Guersant et Bretonneau surtout ont observé un certain nombre de faits qui démontreraient l'utilité de ce remède ; on fait des onctions sur le cou avec l'onguent napolitain et l'on donne le calomel à doses fractionnées de manière à provoquer la salivation le plus tôt possible. Cette médication peut être employée; cependant la lenteur avec laquelle elle opère, même lorsqu'elle agitpromptement, ne permet pas de compter sur elle. Les carbonates alcalins, le chlorate et le sulfure de potasse, recommandés par quelques personnes, ne méritent aucune confiance.

Les révulsifs cutanés, tels que des sinapismes sur les membres, sont des moyens très-accessoires. 11 en est de même des vésicatoires placés sur le larynx ou à la nuque et vantés à une époque où le croup et le pseudo-croup étaient confondus. Aujourd'hui le vésicatoire est considéré comme impuissant, il est de plus dangereux, car sa surface se couvre parfois de concrétions diphthéritiques, ce qui vient ajouter un nouveau péril à tous ceux qui existaient déjà.

En même temps qu'on cherche à borner l'inflammation, on doit essayer de décoller et d'expulser les fausses membranes à l'aide des émétiques.

Le tartre stibié sera prescrit dès le début à dosçs vomitiTes, c*e9t-à-dire à 5, 10 ou 1 5 centigrammes^ suivant les âges. Dans ces derniers temps, plusieurs médecins éclairés, et en particulier M. Bouchut, ont donné des quantités plus fortes; ils onl^ cbez des enfants très-jeunes, élevé les doses jusqu'à 30 et 40 centigrammes. Pour ma part, je ne vois aucun avantage à en agir ainsi. Donnant Fémétique pour faiie vomir et détacher les fausses membranes, les doses que j'ai indiquées d'abord suffise^t, tandpque de plus fortes peuvent produire des superpurgations fâcheuses pu ameper ce collapsus des forces, qui est souvent un des effets de l'émétique administré à, dose ^;asorienne. Le tartre stibié sera répété plusieurs fois en ^ingtquatre heures, et donné,* si besoin e&t, plusieurs ^ours de suite, afin d'expulser les fausses membranes au fur et à mesure de leur production. C'est Témétique qu'il f^ut exclusivement donner, car quI vomitif ne .s^^ait lui être comparé pour U sûreté d'action et pour son innocuité, quand on en surveille les effets, Jç le préfère à l'ipécacuanha, qui est moins actif, et d'ailleurs d'ii^ne administration moins commode chez les enfants. Quant au sulfate de zinc et surtout au sulfate de cul^-re qu'on a p^'ônés particulièrement dans les pays d'outre-Rhia, ce soat des agents inférieurs à l'émétique, car on est obligé de les dAuner ^ des doses beaucoup plus élevées, pt ils entraînent souvent des accidents graves vers le tube digestif; aussi les ai-je proscrits depuis longtemps. . , , •

. En résumé, la médication vomitive est efficace^ mais il ne faut pas l'appliquer trop tard, car il arrive un moment où l'orga^sme affaibli est incapuble de toute réaction ; les médicaments ingérés restent alors sans effet. G'eAt .ainsi que plusieurs fois j'ai vainement donpé à des enfants à la mamelle atteints de croup 10, 15 et jusqu'à 25 centigranunes d'éipétique, ou bien 50 centigrapmies, i graoune d'ipéca, et même, en y Joignant la titillation) de la luette, on ne provoquait aucun effojTt de Yornissemeut.

C'est dans le but aussi de favoriser l'expulsion des fausses membranes que quelques auteurs ont vanté les sternutatoires, que d'autres ont conseillé le bain fW)id avec affusion, afin d'exciter une réaetion vive; moyens impuissants ou dangereux, et qui dans aucun cas ne doivent être employés.

La méthode topique, si incontestablement utile contre l'ai^^ dipbthéritique,a égalemeiit été recommandée dans le croup. M. Girouard <de Cèartree) propoeait de porter à l'aide d'une sonde des médicaments cathérétiques dans le larpi ; Green (de New^York) se servait d'une petite éponge placée à l'extiémité d'une baleine ; enfin plus récemment M. Loiseau (de Montmartre) a inventé des instruments ingénieux pour introduire plus aisément dans lé larynx dès agents capablesde modifier l'état de la membrane nmqueuse. Les substances auxquelles on a attribué cette propriété sont le tanniii et l'alun, qu'on introduit toutes les deux ou trois heures, et même tous les quarts d'heure, suivant la gravité des symptômes. M. Loiseau opère aussi avec certains instruments le balayage et le grattage de la glotte, dans le but de détacher les fausses membranes qui l'obstruent, et pour que la muqueuse mise à nu reçoive plus efficacement l'impression des agents topiques. Cette méthode n'est pas encore entièrement jugée. On lui doit quelques succès, sans doute, mais ils sont moins communs qu'on ne Ta dit ; on peut ajouter, en outre, que le cathétérisme du larynx n'est pas toujours sans périls : on l'a vu issd souvent aggraver le mal et précipiter la marche de la maladie.

Lorsque tout a échoué et que les progrès croissants de l'asphyxie font craindre une mort prochaine, il fkut pratiquer une voie artificielle à l'air à l'aide de la trachéotomie. M. Bouchut, avant de recourir à cette opération, avait proposé de

porter dans la glotte, à l'aide d'un appareil spécial, un tube, ou plutôt une virole qu'il laissait en place pendant quelques jours. Ce procédé n'a pas donné les relais satisfaisants qu'on pouvait en espérer, aussi la trachéotomie est-elle restée comme par le passé la ressource ultime.

Cependant disons tout d'abord que pour retirer de cette opération les avantages qu*OQ doit en attendre, il ne faut pas la pratiquer trop tard, c'est-à-dire lorsque l'asphyxie est très-avancée et que les individus sont cyanoses, insensibles et dans un état semi-comateux. Pour justifier l'opération, il suffit, après avoir vainement employé les moyens médicaux jugés les plus efficaces, de voir les accès se rapprocher, les lèvres et les extrémités restpr bleuâtres, signes certains d'une asphyxie devenue perman dire que lorsqu'il n'y a aucune des contre-

indications dont 1 n'est jamais trop tard pour opérer, et

qu'on a souvent it à la vie des enfants noirs, insensibles et

qui étaient sur .1 trouvera plusieurs exemples dans l'excel-

lente thèse de ]M ist avéré que les chances sont d'autant

moins bonnes qi s plus longtemps.

Faut-il tQpJou où l'opération est manifestement inutile

et où il conviens érét dq l'art, et pour épargner au malade

des douleurs qui doivent être sans compensation : c'est lorsqu'il existe des signes d'une intoxication profonde, caractérisée par la dépression excessive des forces, par la fréquence extrême du pouls, par l'altération profonde des traits et par la manifestion de plaques diphthéritiques sur diverses muqueuses éloignées, et sur les parties de la peau qui ont été accidentellemei^t dénudées. 11 faudrait s'abstenir encore dans le cas de propagation du croup dans les bronches, mais il n'existe jusqu'à présent aucun signe certain pour le reconnaître, excepté pourtant l'expulsion de Cuisses membranes tubulées ^t ramifiées à l'instar des tuyaux aériens. On a dit de ne pas trachéotomiser des sujets trop jeunes. Quoique l'opération ne paraisse pas avoir Jamais réussi lorsqu'on Ta faite chez, des sujets Agés de moins d'un an, est-ce une nùson néanmoins pou^ ne pas employer cette ressource suprême 7 11 me semble que personne de nous n'hésiterait s'il s'agissait de notre propre enfant, je crois donc que l'âge ne saurait être lin obstacle absolu.

Les cas les plus favorables seront ceux dans lesquels le croup a été primitif, lorsqu'il existe sans complications, lorsqu'il frappe des sujets bien constitués et qui n'ont pas été trop affaiblis par le traitement. Les chances sont moins bonnes, et même lea succès sont rares lorsque le croup survient chez des convalescents, chez des enfants affaiblis par une cause quelconque, lorsqu'ils sont atteints de pneumonie et qu'il/B sont âgés 4e moins de dçux ans. Ce sont là des conditions fâcheuses sans doute, mais elles ne justifieraient pas le médecin s'il s'abstenait d opérer, car OD a réu^i même lorsque plusieurs des circonstances fâcheuses dont je parle se trouvaient réunies. Nous avons, avec mon aipi le professeur Nélaton, opéré avec succès à l'hOpital Saint-Antoine une petite fille de quatre à cinq ans nonobstant l'existence d'une pneumoni,e double.

Je n'ai point à décrj^ç^ ici le manpel opératoire de la trachéotomie, mais Je dois faire connaître les soins consécutif qu'il faut donner aux malades^ afin d'assurer le succès de l'opération.

Il est r^eoj^nu aujourd'hui q^u'on ne doit se servir que de canules doubles ; la plus interne est enlevée et nettoyée de tep^ps en temps lorsqu'elle est obstruée par les mucosités et par les fausses membranes. Pour ramt^lir celles-ci, pour faciliter leur expulsion et pour modifier la surface malade, on a instillé souvent par l'ouyer-

ture pratiquée à la trachée des liquides émollients, astringents, caustiques ; mis aujourd'hui on a renoncé à une pratique à laquelle on a reconnu beaucoup plus d'inconvénients que d'avantages. Il est nécessaire de retirer la canule de temps en temps ; il faut le faire, d'après le conseil de M. Millard, vingt-quatre heures au plus tard après l'opération, parfois plus tôt, afin de provoquer l'expulsion des fausses membranes qui sont souvent retenues par les bords de l'instrument.

n est recommandé de protéger le cou du malade à l'aide d'une cravate de mousseline claire et souple qu'on roule en plusieurs doubles, dans le but d'entretenir une température uniforme autour de la plaie, et pour que l'air qui pénètre plus directement dans les poumons soit moins froid et ne provoque pas ces phlegmasies si promptes à s'allumer chez les enfants placés dans ces conditions. La plaie sera en outre défendue contre le contact du pavillon de la canule par une rondelle de taffetas. Enfin, pour prévenir le développement de la diphthérite, on a conseillé de cautériser les lèvres de la plaie avec un crayon d'azotate d'argent; j'avoue ne pas beaucoup comprendre l'utiUté de ce précepte. Une plaie cautérisée est-elle moins apte à se recouvrir de concrétions diphthéritiques 7 J'en doute, lorsque je vois celles-ci se produire indistinctement sur toutes les solutions de continuité. Ne vaut-il pas mieux attendre que la diphthérite se déclare pour la combattre par un moyen qui la guérit souvent, et qui pix)bablement est incapable de la prévenir.

Le traitement général et hygiénique n'est pas moins important. Tout le inonde proclame aujourd'hui le danger qu'il y a de soumettre les petits opérés à une diète rigoureuse ; on devra donc les nourrir ; dès le premier jour il con>ient de leur faire prendre des potages, des œufs frais, et même quelques aliments plus solides. On recommande de les exciter, d'employer môme la force; on doit regarder comme chose grave le dégoût que quelques-uns éprouvent pour toute espèce de nourriture. Si, comme on l'a vu quelquefois, il existait une paralysie du pharynx, on se servirait de la sonde œsophagienne. Les opérés seront maintenus dans nue température douce, c'est-à-dire de 16 à 17 degrés, et l'on fera dégager dans la chambre quelques vapeurs émollientes, afin que l'air qui sera respiré ait une certaine humidité.

La canule pouvant devenir la cause d'accidents plus ou moins sérieux, pou?ant produire par la pression qu'elle exerce des ulcérations de la trachée (I), il faut en débarrasser le malade aussitôt qu'on le pourra. C'est toujours là une indication délicate à remplir, et l'on ne saurait rien dire de précis sur l'époque où l'on pent le tenter. Dans les faits analysés par M. Millard, on voit que les dates de Tablationdéfinitive de la canule ont oscillé entre trois et vingt-neuf jours. On tentera de ne pins replacer la canule lorsque les petits malades auront cessé depuis trente-six heures de rendre des fausses membranes et que la respiration se fait librement, mais on ne doit pas alors se départir d'une active surveillance ; il faut qu'un aide, veillanttoujours auprès du malade, puisse au premier signal de suffocation replacer l'instnment. La plaie sera pansée simplement, puis ses bords seront rapprochés avec quelques bandelettes agglutinatives, et l'on remplira toutes les indications qn^ peuvent présenter toutes les solutions de continuité.

La trachéotomie avec les perfectionnements qu'elle a reçus est une opératioD plus souvent suivie de succès qu'autrefois; elle sauve à peu près un tiers ou un

(I) Voyez on mémoire de M. Roger, dans les Archives générales de médecine, jofllcltt août 1859.