CHAPITRE PREMIER Hypcrémie tics reins

L'hypérémie des reins et ses conséquences ne doivent pas être confondues avec les modifications inflammatoires, bien qu'un certain nombre de symptômes, tels que la présence dans l'urine de sang, d'albumine, d'éléments microscopiques spéciaux (qu'on désigne généralement par le nom de « cylindres fibrineux », quoiqu'ils ne se composent pas de fibrine, ou au moins pas de fibrine pure, mais en grande partie de mucus) soient communs aux deux maladies et que la distinction entre la simple bypérémie et les modifications inflammatoires soit^quelquefois impossible à l'aire pendant la vie.

niemeyer. il — *

§ 1. Pathogénie et étiologie

11 est absolument nécessaire d'avoir une idée claire des conditions normales de la circulation dans les reins, si l'on veut bien comprendre, au point de vue physiologique, non-seulement les symptômes mais encore la pathogénie et l' étiologie de l'hypéréinie rénale. C'est à Yirchow que revient le mérite d'avoir rectifié et complété les opinions qu'on avait avant lui sur ce sujet. D'après ses recherches, une partie seulement des artères rénales, c'est-à-dire celles qui appartiennent aux portions moyenne et externe de la substance corticale, donne des ramifications qui forment exclusivement des vaisseaux afférents et comme tels entrent dans les capsules de Malpighi, s'y subdivisent pour former les vaisseaux des glomérules, sortent ensuite, comme vaisseaux efférents, des capsules de Malpighi, puis se ramifient de nouveau et se réunissent enfin pour constituer les veines rénales. A la limite de la substance corticale et des pyramides, il existe un « terrain neutre » ; on y observe des rameaux artériels qui donnent naissance en partie à des vaisseaux afférents, à des glomérules et à des vaisseaux efférents dont les ramifications très-allongées se distribuent dans les substances corticale et médullaire, mais en partie aussi à des vaisseaux directement nourriciers de la substance médullaire. Enfin, il existe des branches terminales des artères rénales qui ne forment pas de glomérules, mais uniquement des vaisseaux nourriciers de la substance médullaire.

Le sang qui doit traverser les glomérules rencontre sur son chemin une résistance beaucoup plus grande que celui qui passe directement des artères dans les capillaires. La pression du sang dans l'artère rénale est déjà très-considérable dans les conditions normales, parce que son trajet est court et que son calibre est proportionnellement fort. Si la pression du sang est augmentée dans les artères rénales, l'hypérémie se développera de préférence dans les parties du rein où le sang rencontre le plus grand obstacle, c'est-à-dire dans la substance corticale et principalement dans les glomérules. Là où la résistance est moindre, c'est-à-dire dans la substance médullaire, la circulation est, il est vrai, plus rapide, mais la quantité de sang renfermée dans les vaisseaux, à un moment donné, n'est pas sensiblement plus forte. — Il doit en être tout autrement, lorsque le sang rencontre des obstacles pour sortir des veines rénales. Dans ces cas, le contenu sanguin des veines et des capillaires augmentera; par contre, la stase s'étendra difficilement au delà des vaisseaux efférents si étroits jusque sur les glomérules ;: et comme dans la plupart des états morbides où il y a obstacle à l'écoulement du sang des veines rénales, surtout dans les maladies du cœur et du poumon, les artères renferment une trop faible quantité de sang, on s'ex^

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plique facilement pourquoi nous trouvons les glomérules faiblement remplis et, par conséquent, la sécrétion urinaire diminuée, dans les cas même où l'hypérémie par stase est très-considérable dans les reins. — Peut-être aussi les nerfs exercent-ils une certaine influence sur ces états, car il est possible que les reins se comportent comme d'autres organes, et que les vaisseaux artériels des différents réseaux vasculaires soient soumis à une innervation différente.

Parmi les conditions étiologiques qui donnent lieu à des fluxions vers le rein, il faut citer : 1° La pléthore passagère que détermine toute ingestion considérable de boissons. Cette hypérémie est le plus prononcée dans la portion du rein spécialement chargée de la sécrétion urinaire, et la transsudation abondante qui se fait clans les glomérules surchargés est la cause la plus importante de la disparition de la pléthore générale. 2° A cette forme de l'hypérémie rénale se rattache celle qui se présente dans l'hypertrophie du cœur gauche; elle est également limitée au système artériel, y compris les glomérules. — Comme fluxion collatérale du rein nous devons citer : 3° la forme d'hypérémie rénale qui est due à la compression de l'aorte abdominale ou des artères iliaques par des tumeurs ou par l'utérus gravide, et celle qui se développe dans le stade de froid de la fièvre intermittente par suite du trouble apporté à la circulation dans les capillaires de la peau. Dans la deuxième période de la maladie de Bright, les vaisseaux de la substance corticale, comprimés par les canalicules urinifères distendus, donnent lieu à une fluxion collatérale vers la substance médullaire. (Virchovv.) — k" La dilatation des vaisseaux afférents à la suite d'une paralysie de leurs éléments musculaires paraît être la cause de l'hypérémie artérielle des reins qui se remarque dans les états spasmodiques et qui se trahit par la sécrétion abondante d'une urine très-claire (urina spastica). — Nous trouvons, 5° des hypérémies fluxionnaires au pourtour des foyers inflammatoires et des produits hétéroplastiques ; antérieurement déjà, en parlant de conditions analogues dans d'autres organes, nous avons cherché à expliquer cette forme par le relâchement du tissu et la dilatation des capillaires mal contenus par ce tissu relâché. — A cette catégorie se rattachent, 6° les bypérémies rénales qui compliquent les affections inflammatoires des voies unnaires, surtout des bassinets. — Delà même manière semblent se produire, 7° les bypérémies rénales qui se développent quelquefois après l'usage des cantharides, du baume de copahu et de substances analogues, de même que les hypérémies qui accompagnent certaines maladies infectieuses, surtout la fièvre scarlatine. la rougeole, la fièvre typhoïde, le choléra. — Cependant on ne peut pas ramener à une simple hypérémie toutes les affections rénales qui se- présentent dans le cours des maladies susnommées ; beaucoup de ces affections appartiennent à la forme morbide que nous décrirons dans le chapitre VII sous le nom de « dégénérescence parenchymateuse des reins », et qui cer-

tainement peut se développer en dehors de toute hypérémie, La même observation s'api :lique à l'affection des reins qui se rencontre très-souvent dans le cours de la grossesse.

Les stases dans les reins dépendent des mêmes causes qui donnent lieu aux stases dans le foie (voy. vol. I); pour cette raison, elles accompagnent d'ordinaire ces dernières, cependant les conditions spéciales de la circulation dans le t'oie, conditions que nous avons exposées antérieurement, expliquent facilement pourquoi les stases se montrent bien plus tôt dans cet organe et y atteignent un degré plus élevé que dans les reins. Les stases dans les reins s'observent : 1° dans les anomalies valvulaires, non compensées, du cœur; 2° dans les affections du tissu propre du cœur, quand ces affections diminuent le travail de cet organe ; 3° dans l'affaiblissement de V action du cœur tel qu'on l'observe dans les états de marasme; U° dans les affections du poumon qui conduisent à la compression ou à Y imperméabilité des capillaires pulmonaires; 5° dans les états où Y aspiration du sang dans le thorax est abolie; 6° rarement les rétrécissements ou les occlusions de la veine cave ou des veines rénales provenant d'une compression ou d'une thrombose donnent lieu à des stases dans les reins; cependant ce sont précisément les hypérémies dues a cette cause qui atteignent un degré très-élevé.

§ 2. Anatomie pathologique.

Le rein hypérémie est, dans les cas récents, d'un rouge plus ou moins foncé ; en même temps il est augmenté de volume, et cette augmentation est due en partie à la dilatation vasculaire et en partie à l'imbibition séreuse. L'oedème du parenchyme et du tissu conjontif sous-capsulaire donne lieu en même temps à une humidité el à une mollesse anormales de l'organe hypérémie, ce qui rend la capsule (enveloppe fibreuse) plus facile à détacher. Dans les cas où les vaisseaux des glomérules sont très-gorgés de sang, on remarque très-distinctement sur la surface de section les glomérules fie Malpighi sous forme de points d'un rouge foncé.

Lorsque les hypérémies ont une longue durée, surtout à la suite des stases habituelles, telles qu'elles sont produites par des affections du cœur et du poumon, on rencontre d'autres troubles de la nutrition. Dans ces cas, le rein est peu augmenté de volume, ou bien ses dimensions sont normales, ou même plus faibles; sa consistance est augmentée, sa couleur d'un rouge uniforme. — A l'examen microscopique, on rencontre, comme modification la plus remarquable, une hyperplasie du tissu conjonctif interstitiel, qui renferme quelquefois un grand nombre d'éléments ressemblant à "des corpuscules lymphatiques. Parfois on observe également par-ci par-là une desquamation des cellules épithélialcs dégénérées; après l'élimination de

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ces dernières, les .canalicules correspondants s'affaissent et la surface du rein devient inégale et présente des enfoncements tantôt superficiels, tantôt profonds. — La différence qui existe entre ces états et la dégénérescence observée dans l'inflammation chronique des reins, que nous décrirons dans le chapitre IV sous le nom de maladie de Bright chronique, a surtout été établie par Traube etBeckmann.

En même temps que se présentent les modifications indiquées dans les cellules épithéliales de la substance corticale, on trouve ordinairement les tubes droits de la substance médullaire remplis de masses tantôt transparentes et pâles, tantôt un peu jaunâtres, et en exerçant une pression modérée sur les pyramides on voit sortir par les papilles une grande, quantité d un liquide trouble, crémeux, qui renferme de nombreux épithéliums et quelques cylindres homogènes, transparents, assez résistants, qui se sont moulés sur ces tubes.

.§ 3. Symptômes et marche.

Le rein lui-même est si pauvre en nerfs sensibles et son enveloppe est si extensible, que le gonflement hypérémique de cet organe n'est jamais accompagné d'une sensation douloureuse. — La sécrétion urinaire, dont l'intensité dépend principalement du degré de pression latérale dans les vaisseaux des glomérules , doit nécessairement devenir plus abondante dans les formes d'hypérémies rénales qui intéressent le système artériel y compris les pelotes vasculaires des capsules de Malpighi. Ce phénomène est le plus souvent le seul symptôme des fluxions rénales, dues à l'ingestion abondante de liquide, à l'hypertrophie du cœur gauche, à la compression de l'aorte abdominale ou des artères iliaques, de môme que de la fluxion dépendant d'une dilatation des aiières rénales. L'urine qui est excrétée en grande quantité, est peu concentrée, elle a un faible poids spécifique et une couleur pâle. Presque jamais dans ces cas la pression du sang ne devient assez considérable pour que l'albumine transsude, ou que la paroi vasculaire se déchire et que le sang s'épanche dans les capsules de Malpighi. Cette observation s'accorde avec l'expérience physiologique suivante : en liant l'aorte abdominale au-dessous de l'origine des artères rénales, on ne voit nullement se développer l'albuminurie malgré l'augmentation de pression qui se produit dans les artères rénales parle fait de cette ligature.

Le tableau de la maladie est tout à fait autre, lorsqu'il s'agit d'une stase un peu considérable, dans les reins. Nous venons de montrer que lorsque le sang des veines rénales rencontre un obstacle à son écoulement, presque toujours il existe en même temps une tension très-faible dans les artères rénales; par conséquent, la sécrétion urinaire n'esl pas augmentée, niais

diminuée. Par contre, la pression latérale monte à une hauteur très-considérable dans les capillaires; en effet, ces derniers ne peuvent verser leur contenu dans les veines trop gorgées de sang que lorsque la tension de leurs parois devient plus forte que la tension des veines rénales. Voilà pourquoi non-seulement le plasma sanguin passe très-facilement des capillaires dans les canalicules urinifères, de sorte que Yurine rare, saturée et foncée renferme de l'albumine et des cylindres fibrineux, ou mieux, des cylindres a" exsudât; mais les minces parois des capillaires se déchirent assez souvent sous la forte pression à laquelle elles sont exposées, et l'on trouve encore, à côté des éléments cités, des globules sanguins dans l'urine. D'après les récentes observations de Liebermeister, lorsque l'hypérémie par stase est assez considérable pour donner lieu à une exsudation d'albumine, l'apparition simultanée du sang dans l'urine est si fréquente, que l'existence d'albumine dans l'urine sans trace de sang permet d'exclure avec vraisemblance une simple hypérémie par stase, et tend à faire admettre un trouble inflammatoire de la nutrition. Ce fait pathologique, qu'on constate presque dans chaque affection du cœur de longue durée et qu'on peut y poursuivre dans ses différentes phases, répond également au résultat d'une expérimentation physiologique : après la ligature de la veine rénale, ou de la veine cave au-dessus de l'embouchure de la veine rénale, on observe constamment de l'albuminurie et de l'hématurie. La pénétration du plasma sanguin des capillaires rénaux dans les canalicules urinifères lors des stases considérables dans les reins est analogue à la sortie du plasma sanguin des capillaires pulmonaires dans les alvéoles sous l'influence des stases considérables du poumon, qu'on décrit sous le nom d'hypostases. Certes, la pneumonie qu'on a appelée hypostatique simple dépend tout aussi peu de processus inflammatoires proprement dits, que les modifications des reins dont il s'agit

Enfin, la forme d' hypérémie rénale qui dépend probablement d'un relâchement du tissu rénal et d'une dilatation consécutive des capillaires, ne donne évidemment lieu ni à une augmentation ni à une diminution de la sécrétion urinaire. Par contre, elle est suivie d'uue transsudation plus ou moins abondante du plasma sanguin, de même que d'une élimination exagérée et probablement d'une formation exagérée des cellules renfermées dans les canalicules urinifères. Si, par conséquent, après l'abus de diurétiques irritants ou dans le cours des maladies qui se compliquent souvent de cette forme d'hypérémie rénale (voy. plus haut), on trouve une urine albumineuse qui renferme de nombreux cylindres, couverts complètement de cellules épithéliales, on est en droit de poser le diagnostic d'un catarrhe des reins. Ce nom, que la plupart des pathologistes modernes ont adopté pour l'hypérémie rénale en question, n'est pas tout à fait correct, parce que les canalieules urinifères ne sont pas pourvus d'une muqueuse et qu'au fond l'exprès-

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■sion de catarrhe désigne une affection déterminée des muqueuses; cependant si l'on aie droit déparier d'une pneumonie catarrhalc (voy. vol. I), on peut aussi se permettre le terme de néphrite catarrhale.

La marche de la plupart des hypérémies actives et passives des reins est favorable, lorsque la cause qui les a produites n'est que passagère, et probablement cette affection ne conduit jamais à la mort par elle-même. Bien que les degrés les plus élevés de l'hypérémie rénale se développent ordinairement chez des individus affectés d'une maladie de cœur, pendant les dernières semaines de leur vie, ce n'est cependant pas cette hypérémie qui amène la mort, mais les troubles de la respiration, l'hydropisie et d'autres phénomènes qui dépendent directement de l'affection du cœur. Nous ne voulons pas dire par là, que l'épuisement ne soit pas augmenté par l'albuminurie, et que cette complication ne favorise pas l'hydrémie et l'hydropisie. — Le catarrhe des reins également prend, en général, une marche favorable et se termine presque toujours par le rétablissement complet, ■dans les cas où la maladie principale est susceptible de guérison. Beaucoup plus rarement on voit le catarrhe des reins devenir le point de départ d'une inflammation parenchymatcuse diffuse. (Voy. chap. IV.)

§ h- Traitement.

Les mesures exigées par l'indication causale se déduisent naturellement des causes de l'hypérémie rénale, indiquées dans le paragraphe 1; en même temps il ressort de ce qui a été exposé à cette occasion, que ces mesures sont dirigées ordinairement contre des troubles plus importants et non contre l'hypérémie rénale, lorsque cette hypérémie n'est qu'une manifestation locale de troubles graves et généraux. Si la fluxion vers les reins est «lue à l'abus de diurétiques irritants, non-seulement il faut en cesser l'usage et éviter l'emploi des vésicatoires ou le pansement des plaies en suppuralion avec des pommades épispastiques (cause fréquente de fluxion vers les reins), mais il faut en même temps introduire dans le corps de grandes quantités de boissons, pour diluer autant que possible les substances acres, sécrétées par les reins. La meilleure boisson dans ces cas, c'est l'eau pure ou les eaux minérales acidulés. Ce n'est plus de notre époque «pie d'attribuer une action spéciale aux liquides mucilagineux et huileux qui, comme <m le sait, n'exercent aucune influence sur la nature de l'urine, et de recommander pour cette raison le mucilage de gruau, de graine de lin et le lait d'amande.

Quant à l'indication de la maladie, l'emploi des saignées générales et lo cales, des dérivatifs sur la peau et sur l'intestin ne se justifie mie lorsque

ces moyens sont également exigés par d'autres symptômes ou que l'hypérémie est exceptionnellement considérable et qu'il n'existe pas de contreindication à l'emploi des émissions sanguines.