TÉTANOS

des tissus. Quand ces lésions existent aux extrémités, elles offrent plus de danger qu'aux autres parties du corps; mais dans de certaines conditions, dont quelques-unes sont connues, comme par exemple un rapide changement de température, des journées chaudes suivies de nuits froides, et dont les autres sont encore inconnues, elles provoquent plus particulièrement le tétanos. Bardeleben formule très-judicieusement ces conditions de la manière suivante : le traumatisme est la cause prédisposante, le refroidissement la cause déterminante du tétanos. Nous ignorons quels sont les modifications qui se produisent dans les nerfs lésés, et de quelle manière ces modifications se propagent à la moelle épinière quand une plaie se complique de tétanos. L'injection et le gonflement constatés par quelques observateurs dans le trajet des nerfs, depuis la plaie jusqu'à la moelle épinière, ne constituent pas une lésion constante. — Dans d'autres cas, le tétanos se développe sans avoir été précédé de plaie, à la suite d'une refroidissement violent, par exemple, chez les individus qui se sont endormis sur la terre humide, ou qui ont été fortement mouillés leur corps étant échauffé. Cette forme, connue sous le nom de tétanos rhumatismal, est beaucoup plus rare que le tétanos traùmatique. Nous sommes également dépourvus de renseignements sur les modifications subies dans le tétanos rhumatismal par les nerfs cutanés et sur la manière dont ces modifications se transmettent à la moelle épinière. — Le tétanos observé chez les enfants nouveau-nés est considéré comme une troisième forme ; toutefois il semble qu'on doive le rattacher à la forme traùmatique. Le tétanos des nouveau-nés se manifeste en effet que du premier au cinquième jour après la chute du cordon ombilical. 11 a donc toujours été précédé d'un traumatisme, à savoir la ligature et la .section du cordon ombilical. Il n'y a pas lieu d'objecter que, si dans beaucoup de cas de tétanos des nouveau-nés on peut constater la présence d'inflammations du nombril, il en existe d'autres où ces inflammations font défaut; car on observe aussi que les plaies qui, chez les personnes adultes, entraînent le tétanos, offrent, il est vrai, le plus souvent des phénomènes inflammatoires violents et d'autres particularités, mais que, dans d'autres cas, elles se trouvent dans un état tout à fait satisfaisant, et sont en voie de cicatrisation ou déjà cicatrisées. Du reste, même dans le tétanos des nouveaunés on n'aura à considérer la ligature et la section du cordon ombilical que Cijrnme une cause prédisposante, et des refroidissements ou d'autres conditions inconnues et léguant parfois, à ce qu'il parait, épidémiquemenf, comme les causes déterminantes. — Enfin l'empoisonnement par les alcaloïdes de la famille des strychnées provoque un état morbide de la moelle épinière, qui se traduit par des symptômes identiques à ceux du tétanos traùmatique, ce qui fait que les phénomènes d'intoxication provoqués par la strychnine et la brucine onl reçu le nom de tétanos toxique.

Le tétanos traùmatique et le tétanos rhumatismal sont beaucoup plus

k\k MALADIES DU SYSTEME NERVEUX.

communs chez les hommes que chez les femmes. — Les constitutions robustes sont plus exposées que les constitutions délicates. Dans la zone tropicale, la maladie se rencontre plus souvent que dans notre zone tempérée r et il paraît que dans les pays tropicaux certaines races, surtout les nègres, contractent le tétanos plus facilement que les Européens qui habitent cescontrées.

§ 2. Symptômes et marche.

Le tétanos est caractérisé par des spasmes continus, toniques, qui s'emparent surtout des muscles du tronc et des muscles masticateurs, et qui s'élèvent à un degré extraordinaire dans des paroxysmes séparés.

Ordinairement la maladie est précédée de prodromes consistant en un malaise général accompagné d'une fièvre qui n'est pas très-vive, de douleurs et de roideur dans la nuque, et pouvant par conséquent être assez facilement confondue avec .les symptômes d'un rhumatisme peu intense. Si ces phénomènes viennent à être observés à la suite d'une blessure du genre de celles que nous avons indiquées plus haut, et si leur apparition coïncide avec des modifications extraordinaires dans la plaie, si par exemple cette dernière devient sèche et l'ecommence à être douloureuse, on peut quelquefois soupçonner, dès ce moment, le grand danger que court le malade. — Lorsque la maladie se confirme, elle commence presque toujours par la tête qui est immobilisée et réclinée en arrière par les contractions toniques des muscles de la nuque ; des spasmes analogues dans les muscles de la mastication serrent les mâchoires l'une contre l'autre, phénomène connu sous le nom de trismus; en même temps, la déglutition est rendue difficile ou empêchée par des spasmes du pharynx. Partant de la nuque, le spasme s'étend aux muscles du dos, le corps entier est recourbé en arrière, et prend la forme d'un arc; les muscles de la poitrine et de l'abdomen participent à leur tour au spasme. C'est ce qui fait que l'abdomen devient tendu, rétracté et dur comme une planche, et qu'à l'épigastre il se produit une sensation de constriction douloureuse. Il arrive plus rarement que les muscles des extrémités, surtout ceux des avant-bras et des jambes, ceux des mains et des pieds, sont également envahis par le spasme. Selon que le spasme prédomine, comme nous l'avons dit, dans les muscles de la nuque et du dos et recourbe le corps en arrière, ou que les muscles antérieurs du cou et du tronc, ou enfin les muscles d'un côté prennent le dessus et tirent le corps dans le premier cas en avant, dans le second sur le côté, on distingue un opisthotonos, un emprosthotonos ou un pleurosthotonos. Si aucun de ces efforts musculaires ne l'emporte, si le corps est étendu droit et rigide, comme une statue, on donne à cet état le nom d'orthotonos. De toutes ces formes, l'opislhotonos est de

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beaucoup la plus fréquente : les autres variétés sont assez rares. Les muscles contractures restent tendus pendant toute la durée de la maladie ; mais de temps à autre surviennent des accès pendant lesquels les contractions spasmodiques arrivent à un si haut degré que les fibres musculaires trop tendues peuvent se déchirer. Dans un accès pareil, la partie moyenne du corps est subitement lancée en l'air, au point qu'il n'y a plus que la tète et les talons qui touchent le lit. Les muscles sont d'une dureté de pierre et le siège d'horribles douleurs, pouvant ordinairement être comparées à celles d'une violente crampe des mollets. Les contours des muscles temporaux et masséters forment de fortes saillies et communiquent à la face une expression singulière. Ce qui contribue encore plus à défigurer le visage, c'est la contraction ordinairement simultanée des muscles mimiques de la face : le front est [disse, les sourcils froncés; les yeux fixes, immobiles sont retirés dans le fond de l'orbite, l'angle de la bouche est tiré en dehors, les lèvres écartées, les rangées de dents pressées l'une contre l'autre, les narines sont dilatées. L'aspect de ces malades excite une certaine horreur , en même temps qu'une profonde pitié. Au début de la maladie, les accès ne viennent pas spontanément, mais les causes les plus légères suffisent pour les provoquer. De même qu'il suffit de frapper sur la table qui supporte une grenouille empoisonnée par la strychnine pour provoquer aussitôt des convulsions tétaniques chez l'animal, un léger attouchement de la peau, un petit courant d'air, un ébranlement du lit, le bruit d'une porte qui se ferme avec violence, chaque mouvement que le malade veut exécuter, des essais de mastication et de déglutition et jusqu'à la simple idée de ces choses suffisent pour provoquer un nouveau paroxysme. L'impossibilité d'avaler et l'explosion de spasmes, toutes les fois que le malade essaye de boire, donnent au tétanos une certaine ressemblance avec l'hydrophobie. Les accès sont d'une durée variable. Ordinairement courts au commencement, ils peuvent, au summum de l'affection, se prolonger pendant un quart d'heure, et même pendant une heure avant qu'une rémission se produise. Cette horrible maladie laisse ordinairement ses victimes en pleine connaissance et conservant l'intégrité de leurs sens jusqu'à la mort. La plupart des autres fonctions n'éprouvent que des troubles insignifiants. Les malheureux souffrent de la faim et de la soif, sans pouvoir en satisfaire les besoins.

Tout comme dans les autres fortes actions musculaires, la peau est dans le tétanos couverte de sueur, le pouls petit et fréquent. Un fait très-intéressant, et qui pour la première fois a été constaté par Wunderlicli, c'est l'énorme élévation de la température du corps. On a vu dans quelques cas la température aller jusqu'à /i/i°, et s'élever immédiatement après la mort jusqu'à Zur>°. 11 était tout naturel d'attribuer ces phénomènes à l'extrême production de la chaleur due à la rapidité plus grande des échanges organiques dans les muscles télaniquemenl contractés. Celle hypothèse a été

pleinement confirmée par les expériences de Leyden et autres, qui observèrent également cette élévation de température sur des chiens, chez lesquels ils avaient provoqué artificiellement le tétanos. Les selles sont ordinairement un peu retardées, le sommeil si ardemment désiré par le malade lui est refusé. Un autre tourment et le plus grand danger couru par les malades, résulte des troubles de la respiration. Il n'y a pas d'obstacle à la pénétration de l'air dans les voies respiratoires ; mais le thorax est, comme le dit fort justement Watson, comme serré dans un étau. Les mouvements respiratoires sont gênés au plus haut degré par les muscles rigides. S'il y a des exemples d'individus, qui, au bout de peu d'heures déjà ou même encore plus tôt, ont succombé à la maladie, ce sont ceux chez lesquels les contractions spasmodiques des muscles de la respiration auxquelles participe également le diaphragme, arrivaient rapidement à un degré tel que les mouvements respiratoires ne pouvaient plus s'exécuter et que les malades mouraient de suffocation. Ordinairement ces infortunés ne sont pas aussi promptement délivrés de leurs souffrances. Pendant trois à quatre jours les crampes avec les douleurs horribles et le sentiment de suffocation qui les accompagnent, se répètent de plus en plus fréquemment, durent de plus en plus longtemps, les rémissions deviennent de plus en plus incomplètes jusqu'à ce que les malades finissent par succomber à l'empoisonnement lent par l'acide carbonique, dû à l'insuffisance de la respiration et à la combustion exagérée, ou qu'ils meurent dans un accès très-violent, asphyxiés par une interruption subite et absolue de la respiration. Dans quelques cas, la respiration n'est pas troublée au point qu'elle entraîne la mort par son insuffisance. Dans ces cas, la maladie peut traîner pendant des romaines, avant que les malades épuisés et condamnés à mourir de faim par l'impossibilité d'ingérer des aliments meurent dans un état de maigreur extrême. — La terminaison par la guérison est très-rare. On ne doit pas s'en laisser imposer par des rémissions passagères, en admettant même que, pendant leur durée, les malades jouissent d'un court sommeil réparateur. Le plus souvent les crampes recommencent après ces pauses avec leur première violence, quelquefois même avec une violence plus grande. Uniquement lorsque les accès deviennent pendant un temps assez long de plus en plus courts et reviennent de plus en plus rarement, et qu'en outre les malades peuvent de nouveau boire et manger, il est permis d'espérer une guérison. Cette dernière est toujours très-lente dans les cas même les plus heureux, et il se passe ordinairement des semaines avant que les muscles aient perdu toute leur tension et que les malades soient complètement rétablis.

Le tableau clinique du tétanos des nouveau-nés est très-peu modifié par l'individualité de l'organisme infantile. Encore ici l'invasion de la maladie est ordinairement précédée de quelques prodromes peu distincts; l'enfant jette souvent des cris en dormant, il a des cercles bleus autour des yeux et

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des lèvres et quitte brusquement le mamelon, un instant après l'avoir saisi avec acidité. La mère reconnaît presque toujours pour la première fois l'invasion de la maladie en s'apercevant qu'elle ne plus introduire le mamelon ou le doigt dans la bouche de l'enfant. Les mâchoires sont écartées de quelques lignes, mais il est impossible de les séparer davantage. La maladie fait de rapides progrès, les muscles masticateurs forment des bourrelets durs. Les muscles de la face sont également spasmodiquement contractés. Le front est ridé, les paupières sont fortement serrées l'une contre l'autre et entourées de plis convergents. Les ailes du nez sont relevées, les lèvres contractées et réunies en pointe, la langue est ordinairement placée entre les mâchoires. A ces phénomènes s'ajoute l'opisthotonos; la tête est réclinée en arrière, la colonne vertébrale recourbée en arc de cercle. Des attouchements, des mouvements du corps, des essais de déglutition provoquent de violents accès, mais les rémissions sont ordinairement plus complètes que dans le tétanos des adultes. La fixité du thorax et la tension des muscles abdominaux empêchent la respiration pendant les accès. Il se produit des suffocations auxquelles les enfants succombent rapidement, souvent déjà après douze ou vingt-quatre heures. Dans d'autres cas la respiration ne devient insuffisante que peu à peu et les enfants meurent plus lentement, cependant dans ces cas encore la durée de la maladie ne dépasse pas un petit nombre de jours pendant lesquels ils ont maigri considérablement, et ont présenté les symptômes de l'empoisonnement du sang par l'acide carbonique. La guérison du tétanos des nouveau-nés est également un fait assez rare.

§ 3. Traitement.

Pour remplir l'indication causale, on a proposé et pratiqué contre le tétanos traumatique une série d'opérations chirurgicales, et dans le nombre même l'amputation du membre lésé; cependant les résultats de ces opérations ne répondaient nullement à l'attente de ceux qui les avaient imaginées, et on en est généralement revenu dans les temps modernes. Le rôle important que les refroidissements jouent, sans aucun doute, dans la production du tétanos rhumatismal aussi bien que du tétanos traumatique, a fait songer tout naturellement à prescrire des bains chauds et irritants ainsi que des bains de vapeur russes, pour répondre à l'indication causale. La crainte de voir pendant l'emploi de ces bains les accès s'exagérer sous l'influence des manœuvres qu'ils exigent, ne s'est réalisée dans deux cas, traités par Hasse, qu'au premier attouchement des malades, et non pendant la suite des manœuvres. Cette observation et le soulagement que les bains ont procurés aux malades doivent nous engager sérieusement à employer ce moyen.

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Pour répondre à l'indication de la maladie, on employait beaucoup autrefois, dans la supposition que le tétanos dépendait d'une affection inflammatoire de la moelle, les saignées générales et locales et le calomel, jusqu'à production de salivation. Cependant on est encore généralement revenu de nos jours de cette médication. Malheureusement nous ne possédons aucun moyen capable de ramener à son état normal l'excitation morbide de la moelle épinière ; même les narcotiques ne produisent pas cet effet, quoiqu'ils soient indispensables pour rendre les souffrances des malades plus supportables. On est forcé de les administrer à hautes doses, si l'on veut obtenir ce résultat, et l'on peut par conséquent hâter la catastrophe, si l'on ne surveille pas attentivement l'effet physiologique qui se produit. Lorsque les malades ne sont pas en état d'avaler, on peut employer la morphine en injections sous-cutanées ou donner des lavements de vingt ou trente gouttes de teinture d'opium. Les lavements de tabac ne produisent guère plus d'effet et entraînent, si on ne surveille pas attentivement les doses, plus facilement encore que les lavements d'opium, un collapsus dangereux. Les anesthésiques rendent plus de services dans le traitement du tétanos que les narcotiques; mais malheureusement ils ne produisent également qu'un effet purement palliatif. Encore ici, il faut se garder de commettre des abus. Il n'est pas permis de maintenir le malade dans un narcotisme chloroformique continu. Les médecins anglais recommandent surtout les excitants, tels que le carbonate d'ammoniaque, le vin, l' eau-de-vie, et ils prétendent avoir obtenu par ces moyens plus de succès que par les émissions sanguines et les narcotiques. Quelques observateurs dignes de foi ont obtenu des résultats très-favorables, en traitant le tétanos par les injections sous-cutanées de solutions de curare. Toujours est-il que ce mode de traitement mérite d'être soumis à des épreuves ultérieures. Cependant, à raison de la composition si inégale de cette préparation, il faut, avant de s'en servir, s'être assuré par des expériences faites sur des individus sains ou sur des animaux, jusqu'à quel point on peut en élever la dose; si cet essai n'a pas été fait, il faut commencer par de très-faibles doses que Ton élève progressivement. Ainsi on pourra commencer par 6 à 8 milligrammes, et aller successivement jusqu'à 2, 5 et 7 centigrammes. Démine conseille d'employer des solutions de 5 à 10 centigrammes sur 100 gouttes d'eau et d'injecter chaque fois 10 gouttes de ce mélange. L'effet du curare se continue, d'après Demme, pendant quatre à cinq heures et commence ensuite à diminuer, condition qu'il faut bien avoir présente à l'esprit, pour répéter en temps opportun l'application du remède. Le plus essentiel est de transporter le malade dans un appartement éloigné de tout bruit, d'y maintenir l'air un peu humide et à une température égale et de mettre le malade à l'abri d'une lumière trop vive.

Contre le tétanos des nouveau-nés, on prescrit des bains de camomille, des lavements avec une goutte de teinture d'opium ; si le spasme est trèsviolent, on peut faire respirer avec beaucoup de précaution un peu de chloroforme.

§ 1. Patiiogénie et étiologie.

V épilepsie ne saurait être considérée, ainsi que le tétanos et la chorée, -comme une névrose de pure motilité ; car, pour constituer une attaque d' épilepsie, il faut la suppression du sentiment et de la conscience, aussi bien que les convulsions. Si l'un ou l'autre de ces phénomènes vient à manquer, l'attaque est incomplète.

Nous pouvons considérer comme positif que dans l'attaque d'épilepsie l'excitation des nerfs moteurs, qui se trahit par la convulsion, part de la moelle allongée et de la base du cerveau. Les preuves à l'appui de ce fait sont les suivantes : 1° l'interruption des fonctions des grands hémisphères -coïncidant avec les convulsions : il n'est pas à supposer que des hémisphères puissent partir des impulsions motrices pendant que l'excitabilité des cellules ganglionnaires et fibres nerveuses d'un autre ordre y est éteinte; 2° des spasmes qui ressemblent aux convulsions épileptiques peuvent être provoqués au moyen de l'appareil d'induction par une irritation prolongée des parties situées à la base du cerveau, tandis que cet effet ne se produit pas lorsqu'on irrite de la même manière les diverses parties des grands hémisphères; 3° dans leurs expériences plusieurs fois mentionnées, Kussmaul et Tenner pouvaient provoquer chez les animaux des convulsions absolument semblables aux convulsions épileptiques, même après avoir extirpé les deux hémisphères ) k° enfin Schrœder vander Kolk a trouvé sur tous les cadavres d'individus épileptiques, après une durée plus ou moins longue de la maladie, à côté d'autres modifications inconstantes, une dilatation des capillaires artériels de la moelle allongée et un épaississement de leurs parois. — L'état de la moelle allongée dans lequel elle provoque l'excitation la plus violente des nerfs moteurs qui en partent ou qui la parcourent, et que nous appellerons simplement un état d'irritation, doit probablement son origine à des influences de nature diverse. Les expériences faites par Kussjnaul et Tenner prouvent, il est vrai, qu'en empêchant l'afflux du sang artériel au cerveau, on peut provoquer des accès d'épilepsie : mais elles ne prouvent pas que l'anémie artérielle du cerveau soil Yîmique cause des cou-

vulsions épileptiques. Schrœder van der Kolk se croit en droit d'admettre que les convulsions épileptiques dépendent essentiellement d'une exagération de l'afflux sanguin vers la moelle allongée. De plus, il se produit incontestablement dans la moelle allongée, sans que son contenu sanguin soit augmenté ou diminué, et par le seul fait d'une altération des matériaux de la nutrition, du mélange de certaines substances avec le sang, un état d'irritabilité morbide qui . provoque les convulsions épileptiques. De même, nous sommes forcés d'admettre que la moelle allongée peut aussi être mise dans cet état d'irritation morbide par la transmission d'un état d'excitation anormale provenant d'une région nerveuse éloignée, centrale ou périphérique. On sait que des névromes et des cicatrices ou des tumeurs, qui comprimaient des nerfs périphériques, ont entraîné l'épilepsie dans quelques cas à la vérité assez rares, et que l'épilepsie cessait aussitôt qu'on avait fait disparaître ces anomalies ou divisé les nerfs lésés. Peut-être les tumeurs cérébrales et d'autres maladies du cerveau peuvent-elles, d'une manière analogue, provoquer des accès d'épilepsie par la propagation lente de l'excitation morbide jusqu'à la moelle allongée. Cette supposition s'appuie sur des expériences très-importantes, faites dans ces derniers temps par Brown- Séquard, et d'après lesquelles, chez des chiens dont on avait lésé la moelle épinière, des accès d'épilepsie se déclaraient non immédiatement, mais quelque temps après la lésion. — Un fait difficile à expliquer, c'est qu'au lieu d'une excitation continue des nerfs moteurs, il ne se produit dans l'épilepsie que des paroxysmes séparés par des intervalles libres, qui sont souvent de longue durée. Ce phénomène aurait-il sa raison d'être dans une irritation qui n'atteindrait que par moments la moelle allongée? et serait-il un argument en faveur de l'opinion en vertu de laquelle il faudrait voir la cause des accès épileptiques dans un spasme passager des muscles vasculaires et dans l'anémie artérielle qui en est la conséquence? Les empoisonnements du sang, l'irritation provenant de tumeurs éloignées et d'autres causes qui produisent l'épilepsie ne déterminent-elles alors les accès qu'en provoquant par moments ce spasme des muscles vasculaires? Devons-nous comparer avec Schrœder van der Kolk les ganglions de la moelle allongée à une bouteille de Leyde ou à l'appareil électrique de certains poissons ? L'attaque d'épilepsie ressemble-t-elle à l'étincelle électrique jaillissant de la bouteille de Leyde ou à la décharge de l'appareil électrique de ces poissons, et les ganglions se chargent-ils en quelque sorte dans les intervalles pour des explosions nouvelles? Ou bien, enfin, la moelle allongée est-elle dans un état morbide continu, mais qui, pour donner lieu à l'attaque d'épilepsie, a besoin d'être exagéré par de nouvelles irritations passagères, se transmettant à la moelle et provenant de parties éloignées, du cerveau, de la moelle épinière des nerfs de la périphérie ou des nerfs viscéraux? Pour le moment ces faits ne peuvent être compris en aucune manière, et il serait parfaitement

oiseux de citer encore d'autres hypothèses imaginées pour les expliquer. Un fait tout aussi inexplicable et que nous avons déjà mentionné plus haut, c'est la complication constante de cet état d'irritation de la moelle allongée par un état de paralysie des grands hémisphères. On a quelquefois pris la suppression du sentiment et de la conscience pour un état secondaire, provoqué par les convulsions. Les uns attribuaient cette suppression à une stase veineuse dans le cerveau, développée à la suite de la compression des veines du cou par les muscles contractés, d'autres la faisaient dépendre de l'accumulation de l'acide carbonique dans le sang, due à l'occlusion spasmodique de la glotte. Le fait que l'extinction du sentiment et de la conscience coïncide presque toujours avec l'apparition du spasme, que souvent, même elle précède ce dernier et que dans certains cas d'épilepsie incomplète elle constitue l'unique signe de l'accès, suffit pour infirmer les deux hypothèses. De même, on doit considérer comme dénuée de preuves une autre explication donnée par Schrœder van der Kolk, et d'après laquelle, dans l'attaque d'épilepsie, les cellules ganglionnaires de la moelle allongée provoqueraient, en même temps que le spasme des nerfs cérébro-spinaux, un spasme des nerfs vaso-moteurs du cerveau, donnant lieu à l'anémie artérielle et à la paralysie de cet organe. La même remarque s'applique à la théorie de Henle qui admet une forme pléthorique et une forme anémique de l'épilepsie, et prétend que dans la première, à une hypérémie intense des grands hémisphères, entraînant des phénomènes de paralysie, correspond un degré d'hypérémie moindre de la moelle allongée, déterminant des phénomènes d'irritation, et que dans la forme anémique précisément le faible contenu des vaisseaux cérébraux provoque une congestion de la moelle allongée et le degré de turgescence vasculaire nécessaire pour produire des phénomènes d'irritation. — Encore ici nous renoncerons à citer toutes les hypothèses que l'on a pu imaginer, et nous aimons mieux avouer que V antagonisme qui, dans les accès d'épilepsie, se révèle entre les grands hémisphères et les parties du cerveau situées à la base, est absolument incompréhensible.

Notre ignorance sur la pathogénie de l'épilepsie ne donne qu'une valeur très-secondaire aux nombreux documents statistiques sur les causes prédisposantes et déterminantes de l'épilepsie. Et en effet, nous ne connaissons pas une seule condition étiologique dont nous puissions dire d'avance avec certitude, qu'en exerçant son action sur le corps, elle aura pour conséquence l'épilepsie; nous sommes, au contraire, forcés de convenir que toutes les causes citées dans l'étiologie de l'épilepsie ne suffisent pas à elles seules à provoquer la maladie, et que ces causes n'ont leur effet qu'autant qu'une autre condition, encore inconnue, vient ajouter son action à la leur. — Les documents statistiques nous aprenncnl que l'épilepsie est une maladie trèsr.'pandue, que, sur 1,000 individus, il \ a environ 6 épileptiques. — Los

femmes y sont un peu plus sujettes que les hommes. — Aucun âge de la vie n'est complètement à l'abri de la maladie; dans la haute vieillesse l'épilepsie se développe rarement ; de même elle est rarement congénitale ou acquise dans les premiers mois de l'existence. — La prédisposition innée joue un rôle incontestablement très-considérable dans le développement de l'épilepsie. Cette prédisposition innée peut être constatée chez presque un tiers des malades. On la rencontre principalement chez les individus qui descendent de parents et surtout de mères épileptiques, mais aussi chez ceux dont les parents ont été atteints d'aliénation mentale ou adonnés à l'ivrognerie. Dans certaines familles plusieurs membres appartenant à des générations successives sont atteints d'épilepsie. Quelquefois le mal saute une génération et ce ne sont pas les enfants des parents épileptiques, mais les petits-enfants, qui contractent la maladie. Les individus cachectiques, les ivrogues, les masturbateurs deviennent plus souvent épileptiques que les individus sains et vigoureux, quoique ces derniers ne soient pas non plus toujours épargnés. — Parmi les causes occasionnelles, nous avons à nommer avant tout les émotions psychiques violentes, surtout la frayeur, la peur, la vue d'un accès d'épilepsie. Dans plus d'un tiers des cas connus, la première attaque s'est déclarée immédiatement après une vive frayeur. — Les maladies de texture les plus fréquentes du crâne et du cerveau qui, de même que les émotions psychiques, entraînent F épilepsie, non constamment, mais avec le concours descertaines conditions encore inconnues, sont l'asymétrie, le développement incomplet, les épaississements diffus et les exostoses du crâne, les épaississements, les adhérences, les ossifications de la dure-mère, les tumeurs cérébrales, les foyers encéphalitiques, l'hydrocéphale chronique, l'hypertrophie du cerveau. Les modifications dans la glande pituitaire, que Wenzel considérait comme constantes dans l'épilepsie, manquent dans la plupart des cas. — Les maladies de texture de la moelle épinière ont été trouvées plus rarement chez les épileptiques que les maladies du cerveau, sans doute parce que l'on a examiné la moelle épinière moins attentivement que le cerveau. — Les névromes, les tumeurs et les cicatrices, qui entraînent quelquefois l'épi" lepsie par la pression qu'ils exercent sur les nerfs périphériques, ont été mentionnés plus haut. — ■ D'une manière analogue, des états d'excitation anormale des nerfs sensibles, provoqués par une irritation plus ou moins forte de leurs terminaisons périphériques, peuvent également entraîner l'épilepsie. Selon que l'irritation porte sur les terminaisons nerveuses des organes thoraciques, des organes digestifs ou des organes génito-urinaires, on a distingué diverses formes de l'épilepsie, une épilepsie cardiaque, pulmonaire, abdominale, néphrétique et utérine. On comprend facilement combien il est facile de se tromper quand on veut faire remonter l'épilepsie à un état d'irritation des organes que nous venons de nommer. La moins douteuse de toutes est l'épilepsie utérine, attendu qu'on remarque des transitions insen-

sibles de l'hystérie à l'épilepsie, et que certaines femmes deviennent épileptiques la première fois qu'elles se livrent au coït. Les vers intestinaux sont également, dans certains cas, une cause très-évidente d'épilepsie.

§ 2. Symptômes et marche.

L'épilepsie est une maladie chronique, caractérisée par des accès convulsifs, accompagnés de perte de connaissance et séparés par des intervalles libres d'une durée variable et quelquefois fort longue. La perte de connaissance, pendant l'attaque, implique l'insensibilité et l'impossibilité d'exécuter des mouvements volontaires. — Dans l'épilepsie incomplète, le petit mal des auteurs français, l'accès se passe ordinairement sans convulsions, ou ces dernières sont à peine marquées par quelques secousses isolées. Il ne peut évidemment être question d'épilepsie incomplète qu'autant que ces accès rudimentaires alternent avec des accès complets, ou se sont développés à la suite de ces derniers, ou que dans le cours de la maladie les accès rudimentaires se sont transformés peu à peu en accès complets.

Chez certains malades Y attaque d'épilepsie est régulièrement ou au moins le plus souvent annoncée par une aura. Ce phénomène doit son nom à la sensation d'un souftle qui, remontant des extrémités vers la tête, se transforme en accès. Toutefois cette sensation d'un souffle est accusée par le plus petit nombre comme le prodrome de l'accès. Bien plus souvent les malades accusent d'autres sensations : un fourmillement, une chaleur, un engourdissement ou une douleur particulière, aux endroits les plus variés, et qui, se propageant de là au cerveau, préparent l'accès et reçoivent le nomd'aura épileptique. Au lieu de ces « signaux sensibles, » il va quelquefois des spasmes partiels ou des paralysies partielles qui précèdent l'accès, phénomène que, pour le distinguer de l'aura sensible dont il vient d'être question, on a appelé aura motrice. Enfin, dans d'autres cas encore, l'accès est précédé de phénomènes anormaux dans les organes des sens : hallucinations, vue d'étincelles etde couleurs, bourdonnements d'oreilles, sensation d'une détonation ou d'autres bruits, quelquefois même la vue de fantômes plus ou moins bizarres qui viennent visiter le malade régulièrement avant chaque accès. Cette forme, l'aura sensoriale et psychique, ne prouve nullement que l'épilepsie soit d'origine centrale, en ce sens qu'elle aurait été provoquée par des modifications appréciables du cerveau, absolument comme l'apparition d'une aura aux extrémités ne peut être considérée comme une preuve de l'origine périphérique de la maladie. Un fait étonnant, c'est que l'on parvient quelquefois à prévenir l'attaque d'épilepsie en isolant en quelque sorte l'endroit où se déclare l'aura par un lien solidement appliqué auik-ssus; les expériences mentionnées plus haut, de Brown-Séqùard, prou-

vent, jusqu'à un certain point, que ce n'est pas là non plus un argument à citer en faveur de l'origine périphérique de l'épilepsie; en effet, dans ces expériences on s'est assuré que chez les chiens que l'on avait rendus artificiellement épileptiques par la lésion de la moelle épinière, on pouvait provoquer une attaque d'épilepsie toutes les fois que l'on irritait la peau dans le domaine de certaines ramifications du nerf trijumeau : on ne peut pas savoir si chez ces chiens l'accès était précédé d'une aura, mais on peut en tirer la conclusion certaine que même dans les cas où chaque accès particulier procède d'une excitation périphérique, la maladie elle-même peut être due à des modifications de texture appréciables des organes centraux.

L'explosion de l'accès, précédé ou non d'une aura, est ordinairement signalée par un cri perçant. Au même instant le malade tombe à terre, sans mouvement, ordinairement en arrière ou sur le côté. Il n'a presque jamais le temps de se choisir un endroit convenable mais tombe sans se garantir le moins du monde, souvent aux endroits les plus dangereux, contre un fourneau, sur une arête vive, du haut d'un escalier. Il est peu d' épileptiques qui après une durée plus ou moins longue de leur maladie ne portent des traces de lésions plus ou moins fortes. Après la chute il se produit ordinairement d'abord des contractions ayant un caractère tonique, par lesquelles le corps et les extrémités sont tendus, la tête tirée en arrière ou de côté, la bouche convulsivement fermée, les ye.ux largement ouverts, roulés en haut ou en dedans, le thorax immobilisé et les mouvements respiratoires complètement arrêtés. Déjà au bout de quelques instants, pendant lesquels les veines jugulaires euflent et la face devient bleuâtre, les spasmes toniques se transforment en spasmes cloniques ; ceux-ci s'étendent rapidement à tout le corps. La face, tout à l'heure encore immobile, exécute les mouvements les plus variés, les commissures des lèvres sont tiraillées de côté et d'autre, le front et les sourcils sont agités par des secousses, l'œil s'ouvre et se ferme alternativement, les mâchoires sont tantôt pressées convulsivement l'une contre l'autre, tantôt tirées de côté et d'autre; on entend le grincement des dents. 11 n'est pas rare que des dents soient cassées, la langue mordue, quelquefois même il se produit une luxation de la mâchoire inférieure. Devant les lèvres se présente la salive battue en écume par les mouvements continuels de la bouche et souvent mêlée d'un sang provenant des lésions de la langue et des joues. La tête est tirée par secousses à droite, à gauche, en avant et en arrière. Les contractions spasmodiques des muscles du tronc jettent le corps dans divers sens. Dans les extrémités, surtout les extrémités supérieures, il se produit alternativement des mouvements violents, comme si le malade voulait pousser ou frapper quelqu'un, ou bien des secousses, des torsions tellement fortes qu'il peiU en résulter des luxations ou des fractures. Les doigts sont ordinairement fléchis et le pouce recouvert par les quatre doigts, qui le fixent convulsivement clans la paume de la main, phénomène

considéré à tort comme pathognomonique par les personnes étrangères à la médecine. — Pendant la durée de l'accès il semble quelquefois que la violence des spasmes diminue et que l'attaque va cesser ; mais bientôt à cette rémission succède une aggravation nouvelle et c'est alors seulement que les secousses atteignent leur plus grande violence. De même il arrive quelquefois qu'un état tétanique pareil à celui qui ouvre l'attaque vient interrompre pendant quelques moments les convulsions. — Pendant toute la durée de l'attaque la respiration est fortement en souffrance à raison de l'obstacle que les spasmes toniques et cloniques des muscles de l'appareil respiratoire opposent à la dilatation et au retrait régulier du thorax. Cela est encore bien plus le cas quand la glotte se trouve fermée par le spasme des muscles intrinsèques du larynx. Le choc du cœur est accéléré comme pendant d'autres actions musculaires extraordinaires, le pouls ordinairement petit, quelquefois même irrégulier, la peau couverte de sueur. Souvent le malade évacue involontairement les selles et l'urine, plus rarement il se produit des érections et des pollutions. La conscience est si complètement éteinte pendant toute la durée des convulsions que le malade, même s'il tombe contre un fourneau rouge ou dans le feu, au point que ses membres se carbonisent, ne revient pas à lui et ne trahit aucune douleur. — Les avis sont partagés sur l'état de l'activité réflexe pendant la durée de l'accès. J'avoue que danslesaccès violents il me semble très- difficile de s'en assurer. Dans les accès qui sont faibles dès le commencement et pendant le déclin d'accès violents, mes propres observations se sont trouvées parfaitement d'accord avec celles deRomberg, qui a vu les phénomènes réflexes persister pendant l'accès. Les malades fermaient vivement les yeux quand on touchait la conjonctive, ils frémissaient quand on leur aspergeait la face avec de l'eau froide. Une remarque très-étrange et très-difficile à expliquer est celle de Hasse qui a trouvé chez un malade la contractilité électrique éteinte, pendant l'accès, dans les muscles du thorax et des extrémités. — Après avoir duré d'une à dix minutes, un quart d'heure au plus, espace qui, à la vérité, paraît beaucoup plus long à ceux qui entourent le malade, l'accès s'éteint peu à peu, les secousses deviennent de plus en plus faibles et finissent par cesser entièrement; ou bien il se fait un arrêt brusque et un relâchement complet succède soudainement aux contractions spasmodiques des muscles. Trèssouvent l'accès se termine par une expiration longue et suspirieuse, plus rarement par des vomissements, des renvois, par une expulsion de vents ou une selle copieuse.

11 est très-rare qu'un bien-être parfait succède immédiatement à une forte attaque d'épilepsie ; ordinairement les malades tombent après l'attaque dans un profond sommeil avec respiration lente et stertoreuse, dont <>n "<' peut les tirer qu'en les secouant violemment. Si on les réveille de cette manière, ils jettent autour d'eux un regard étonné, hébété ou inquiet; ils

ignorent absolument ce qui vient de se passer et ont de la peine à concevoir qu'ils se trouvent dans un appartement étranger, au lit, ou blessés. Ils ne demandent qu'une chose, qu'on les laisse dormir. Le lendemain matin ils sont encore un peu fatigués, tristes ou de mauvaise humeur, ils se plaignent qu'ils ont la tête embarrassée, mais ils peuvent dès ce moment retourner à leurs affaires et le reste de la maladie dont nous venons de parler se perd dans le courant de la journée.

De nombreuses modifications se produisent dans le cours de l'attaque en quelque sorte normale que nous venons de décrire, modifications qui se rapportent à la durée, à la violence et à l'étendue des convulsions. Mais des modifications plus importantes sont celles qui concernent les suites immédiates de l'accès. Tandis que c'est la règle que, dès le lendemain de l'attaque les malades peuvent reprendre leurs occupations, il en est cependant plusieurs qui conservent soit après chaque accès, soit après des accès particulièrement violents et souvent répétés des dérangements intellectuels et des troubles de l'innervation de diverse nature. Les premiers peuvent consister en véritables accès de manie. On est alors forcé d'appliquer la camisole de force, soit pour le protéger lui-même, soil pour mettre son entourage à l'abri de ses violences ; quelquefois même on est forcé de recourir au pénible et cruel expédient de le faire détenir dans une maison d'aliénés, même dans les intervalles libres, uniquement parce que l'on sait qu'à l'attaque suivante la manie furieuse recommencera. Dans d'autres cas l'accès est suivi d'un état qu'on désigne ordinairement sous le nom de manie incomplète, se traduisant par exemple par un besoin irrésistible de courir. Dans d'autres cas encore on ne remarque chez le malade qu'un état d'excitabilité anormale qu'on ne lui connaît pas dans d'autres moments et qui le fait entrer en fureur à la plus légère occasion. Enfin il peut arriver qu'après chaque accès la mémoire soit affaiblie pendant quelques jours "et que le malade ait, pendant ce temps, les idées moins nettes et moins pénétrantes. — Mentionnons encore que quelques observateurs ont trouvé un état tout opposé à celui que nous venons de nommer, c'est-à-dire une intelligence plus pénétrante et plus lucide. — Parmi les troubles de l'innervation nous avons déjà mentionné antérieurement cette paralysie passagère ou permanente des extrémités qui peut-être se laisse expliquer par l'épuisement de l'excitabilité nerveuse consécutif à l'excitation exagérée. En outre l'accès est parfois suivi d'aphonie, de disphagie, d'accès d'asthme.

En fait d'épilepsie incomplète on distingue, surtout en France, deux formes, suivant que l'abolition de la conscience est encore accompagnée de quelques vestiges de convulsions ou que ceux-là même font défaut. Dans la première forme, le petit mal, le malade est souvent saisi de vertige au milieu d'une occupation ou d'une conversation, mais il lui reste le temps de s'asseoir ou bien il se met à chanceler et se laisse tomber à terre, lentement et sans

pousser un cri. La face est pâle, ses yeux fixes, quelques légers spasmes lui parcourent le visage. Les extrémités, surtout les extrémités supérieures se mettent à trembler légèrement. Au bout de peu d'instants déjà le malade se remet, jette un regard étonné autour de lui, ne se rappelle rien de ce qui xient de se passer et prononce souvent quelques paroles confuses, enfin, au bout de trois ou quatre minutes ces troubles se dissipent à leur tour et le malade peut reprendre ses occupations sans avoir passé par un état soporeux. — Dans la seconde forme, encore plus légère et plus rudimentaire, le vertige épileptique, le malade ne tombe pas à terre ; son intelligence seule s'obnubile, son regard devient fixe, sa face pâle, il n'a pas de secousses, mais laisse tomber ce qu'il tient dans la main et s'arrête court au milieu de sa conversation. Au bout de quelques secondes l'accès est passé et le malade continue, comme si rien n'était arrivé, son travail ou la conversation commencée. — Bien des formes de transition existent entre le vertige épileptique, le petit mal et l'attaque complète d'épilepsie, transitions que nous renonçons à décrire.

Quant à la marche d'ensemble de la maladie et à l'état des individus en dehors des attaques, il est difficile d'en donner une description abrégée. Plus haut, nous avons appelé l'épilepsie une maladie chronique. De là il résulte que les cas dans lesquels le premier accès n'est pas plus tard suivi d'accès nouveaux ne peuvent guère être considérés comme des cas d'épilepsie, qu'il faut au contraire les considérer comme appartenant à l'éclampsie, c'est-à-dire à une forme morbide qui ne se distingue de l'épilepsie que par sa marche aiguë. Les pauses entre les divers accès diffèrent beaucoup selon les individus. Chez quelques malades il se passe une et même plusieurs années, chez d'autres des mois et des semaines avant l'explosion d'un accès nouveau; enfin, chez d'autres, il se produit un et même plusieurs accès par jour. Très-souvent, après un repos d'un mois à six semaines, il ne se produit pas un accès unique, mais un groupe de petits accès séparés par de courts intervalles. En général, il y a une certaine uniformité dans la longueur des intervalles chez un seul et même individu, quoiqu'à la vérité dans le cours de la maladie les accès tendent à se rapprocher, surtout chez les jeunes sujets. Un type absolument régulier dans la succession des attaques ne s'observe jamais ou seulement d'une manière très-passagère. Un l\pe approchant de la régularité s'observe chez les femmes qui n'ont d'accès qu'à l'époque des règles. Chez certains individus les attaques survicnncnl pendant le jour, chez d'autres plutôt pendant la nuit, et l'épilepsie nocturne passe pour être particulièrement maligne et opiniâtre. Pour la plupart des accès il est impossible de trouver des causes occasionnelles qui auraient pu les provoquer. Cependant, à côté des attaques spontanées, il y en a toujours encore d'autres qui sont manifestement provoquées par des émotions pacifiques, surtout des frayeurs, en outre par L'onanisme, le coït cl, comme

nous l'avons dit plus haut, par la menstruation. Quelquefois on s'aperçoit au changement d'humeur des malades, à la pesanteur qu'ils accusent dans les membres, à leurs maux de tète et à leurs vertiges que sous peu ils auront un accès. Au début de la maladie les accès qui surviennent sont ordinairement des accès complets, plus tard, et surtout dans les formes invétérées, des accès incomplets alternent avec des accès complets. Plus rarement des accès incomplets se montrent au commencement et ne se transforment en accès complets que par la suite. — Nous avons vu que dans quelques cas les accès isolés entraînent des troubles passagers de l'intelligence, mais bien plus souvent encore il se développe dans le cours d'épilepsies de longve durée, des maladies mentales continues et incurables, telles que les diverses formes de la manie, la démence. Mais en faisant même abstraction du grand nombre d'épileptiques qui terminent leur existence dans les maisons d'aliénés, l'habitus psychique et physique est plus ou moins modifié à la longue chez tous par ce morbus sacer que les anciens faisaient dépendre de la colère des dieux. La rectitude du jugement s'altère, la mémoire et l'imagination diminuent, les sentiments doux et généreux s'effacent de plus en plus, et à leur place surgissent des passions désordonnées, des appétits féroces, la luxure, la voracité qui trop souvent entraînent les malades à des actes violents et criminels. Souvent l'épileptique se retire du commerce des hommes, son humeur devient bizarre et capricieuse, et un rien suffit pour le faire entrer dans une colère effrénée. De même, après une longue durée, l'épilepsie modifie souvent l'aspect extérieur des malades. Esquirol appelle l'attention sur les traits grossiers, les paupières gonflées, les lèvres épaisses, le regard incertain et les formes massives des épileptiques, et il accuse la maladie de rendre laid le plus beau visage.

Parmi les terminaisons de l'épilepsie, la guérison est rare quoi qu'en disent quelques observateurs, entre autres Herpin. Plus l'épilepsie dépend manifestement d'une prédisposition congénitale ou coïncide avec des maladies de texture graves du cerveau, plus la durée de la maladie a été longue, plus les accès sont violents, plus ils se répètent souvent, plus le trouble qu'elles laissent à leur suite est profond, moins il y a de chances de guérison. Chez les femmes, cette terminaison paraît être un peu plus fréquente que chez les hommes, de même la maladie peut guérir plus facilement chez les enfants et les vieillards que chez les individus d'âge moyen. Il faut se garder de fonder des espérances trop hardies sur une longue absence d'attaques, attendu qu'il est rare que la maladie s'éteigne subitement avec un dernier et violent accès. On peut espérer davantage quand on s'aperçoit que les attaques deviennent non-seulement plus rares, mais encore plus faibles, et qu'un changement notable s'est produit dans l'état physique et psychique du malade. Chez quelques femmes, mais non chez toutes, les attaques cessent tant qu'elles sont enceintes. Presque constamment une

pause semblable s'observe pendant la durée des pyrexies aiguës. Dans quelques cas, une maladie intercurrente aiguë, la première apparition ou la cessation des règles, des émotions psychiques violentes ont arrêté la maladie et amené une guérison définitive. Une influence semblable paraît quelqueibis pouvoir être produite par l'éruption d'un exanthème ou par la réouverture d'un ulcère guéri. — Mais s'il est vrai que les épileptiques sont rarement guéris de leur maladie et si en moyenne ils n'arrivent pas à un âge bien avancé, il en est cependant trèsq>eu qui meurent, au milieu de l'accès, de l'arrêt de la respiration ou d'une hémorrhagie cérébrale, ou bien, pendant l'état comateux qui suit l'accès, d'une paralysie générale. Le plus souvent les malades succombent finalement aux progrès de la maladie cérébrale qui a donné naissance à l'épilepsie ou bien aux lésions qu'ils se sont attirées pendant leurs attaques, et avant tout à des maladies aiguës et chroniques qui n'ont aucun rapport avec l'épilepsie.

En parlant de l'hystérie, nous insisterons sur la différence qui existe entre les convulsions épileptiques et les convulsions hystériques. — Selon ma conviction, il n'est pas possible de tirer une ligne de démarcation bien nette entre l'éclampsie et l'épilepsie. En effet, on a bien vu quelques auteurs attribuer à l'éclampsie les convulsions qui se produisent dans l'intoxication urémique traînée en longueur, tandis que d'autres les attribuent à l'épilepsie. — Il est facile de démasquer les individus qui simulent la maladie. L'insensibilité, il est vrai, est souvent feinte assez habilement, et il ne faut pas s'imaginer que tous les imposteurs vont contracter le visage aussitôt qu'on les pique, brûle ou pince; mais il est rare qu'une réaction de ce genre se fasse attendre lorsqu'on leur cause inopinément une vive douleur. Un moyen aussi pratique qu'original est celui de Watson, qui consiste à ordonner à haute voix à l'infirmier de verser de l'eau chaude sur les pieds du malade après avoir donné l'ordre secret de substituer à l'eau chaude de l'eau glacée. Presque tous les individus qui simulent prolongent trop l'accès, et ils mettent un soin et une précipitation, qui frappent immédiatement, lorsqu'on les observe de près, à imiter certains phénomènes qui passent pour pathognomoniques, tels que la flexion du pouce dans le creux de la main, la conversion de la salive en écume et l'expulsion de cette dernière de la bouche. On doit tenir pour très-suspect un individu qui prétend être depuis longtemps épileptique et chez lequel on ne trouve ni à la langue ni sur le corps la moindre trace de lésion. Très-souvent la simulation se reconnaît à la manière inexacte dont ils décrivent l'aura, que la plupart de ces individus veulent faire rentrer dans leur comédie, parce qu'ils la considèrent comme devant nécessairement faire partie intégrante de l'attaque d'épilepsie; en voulant reproduire ce phénomène, ils nous rendent souvent témoins des choses les plus curieuses. La preuve la plus certaine que l'accès n'est pas simulé, c'est la dilatation de la pupille, malgré le contact d'une

vive lumière; aucun imposteur ne peut produire artificiellement ce phé-

nomène.

§ 3. Traitement.

Comme mesure ipr-ophy,lçtfitique contre l'épilepsie, Romberg recommande d'empêcher les mariages entre individus appartenant à des familles dans lesquelles l'épilepsie est héréditaire. Jamais non plus, d'après lui, une mère épileptique ne devrait allaiter elle-même son enfant, mais le confier à une nourrice vigoureuse.

Dans le traitement de l'épilepsie il est particulièrement difficile de remplir l'indication clausale. Abstraction faite des cas où les anamnestiques ne nous fournissent aucun renseignement sur l'étiologie, nous ne connaissons, même dans les cas où ces renseignements sont relativement très-complets, que quelques faits étiologiques d'une valeur secondaire et il n'est nullement • commun de voir disparaître l'épilepsie après l'éloignement de ces causes. Le plus souvent une épilepsie dont l'invasion a été manifestement provoquée par des parasites intestinaux ou par un névrome persiste même après l'expulsion des vers ou l'extirpation du névrome, de même qu'une épilepsie qui a pris naissance après une vive frayeur persiste presque toujours dans les cas même où de nouvelles frayeurs sont épargnées au malade. Cependant ces faibles chances de succès ne doivent pas nous empêcher de tenir avant tout compte, dans le traitement de l'épilepsie, de toutes les conditions qui peuvent avoir joué un rôle, quelque minime qu'il fût, dans la production de la maladie. L'expérience nous apprend qu'une telle manière d'agir peut conduire, rarement il est vrai, à des résultats heureux. Le peu de sûreté de tous les remèdes préconisés contre l'épilepsie fait que ces cas exceptionnels ont leur importance et doivent guider notre manière d'agir. Il est de notre devoir, quand nous nous chargeons de traiter un épileptique, de régler, avant de recourir aux prétendus spécifiques, les conditions extérieures du malade, ses habitudes, son état physique de telle façon que toute condition pouvant seulement être soupçonnée de contribuer au développement de l'épilepsie, soit tenue rigoureusement éloignée de lui. Ainsi, entre autres, comme les individus faibles et cachectiques sont plutôt prédisposés à l'épilepsie que les individus sains et robustes, il y a lieu d'interdire aux malades un travail intellectuel exagéré et épuisant, et de leur recommander plutôt une activité modérée qui n'exclut pas les exercices musculaires. Il ne faut pas que des enfants épileptiques passent six heures de la journée sur les bancs de l'école; il faut au contraire les faire vivre, autant que possible, à la campagne, les laisser passer la plus grande partie de la journée à l'air et leur faire" prendre des bains froids sous une surveillance active. —

il faut encore s'assurer si les malades n'abusent pas des jouissances sexuelles, «'ils ne s'adonnent pas à la masturbation, à l'ivrognerie, et, quand on découvre un vice de cette nature, le combattre avec une inexorable sévérité. — Si les malades présentent des symptômes d'hydrémie et d'anémie, il y a lieu de prescrire du vin et des préparations ferrugineuses en même temps ■qu'un régime fortifiant et le séjour à l'air. — Si l'appauvrissement du sang et la cachexie dépendent d'une diathèse scrofuleuse ou rachitique, ou d'une syphilis tertiaire, il faut qu'on soumette ces maladies à un traitement rationnel. — Si l'on soupçonne une pléthore, il faut restreindre l'alimentation, prescrire un régime plus particulièrement végétal, faire boire de l'eau aux malades et leur recommander de se donner le plus de mouvement possible; les saignées doivent au contraire être évitées, parce que les épileptiques, tout en supportant bien la plupart des médicaments, surtout les vomitifs, se trouvent mal des émissions sanguines. — Si l'on découvre des cicatrices, des tumeurs, des corps étrangers, qui exercent une pression sur un nerf périphérique, ou bien des névromes, il y a lieu de recourir à des opérations chirurgicales. 11 est surtout nécessaire d'opérer quand une aura a pour point de départ les endroits qui correspondent à ces lésions nerveuses. L'expérience que bien souvent des névromes et des tumeurs ont été extirpés dans ces conditions, sans qu'il en résultât un changement quelconque dans les allures de l'épilepsie, ne doit pas nous empêcher d'opérer, vu les résultats très-positifs obtenus dans d'autres cas par les moyens chirurgicaux. — ■ Contre les formes de l'épilepsie qui dépendent d'une maladie organique du cerveau et du crâne, on a beaucoup vanté l'application de sétons ou de moxas et les frictions avec de la pommade stibiée, faites dans la nuque. On a encore recommandé dans ces cas les mêmes frictions sur le cuir chevelu et même la trépanation. Nous reviendrons, en parlant de l'indication de la maladie, sur ces moyens et sur les principes qui doivent nous guider dans leur emploi. On peut s'expliquer, dans le cas où une tumeur, une esquille osseuse, une exostose ou quelque autre affection a rétréci l'espace intracrànien, l'influence utile que doit avoir la trépanation, non-seulement sur la maladie elle-même, mais encore sur les attaques d'épilepsie qui en dépendent, en songeant que la trépanation fait en quelque sorte de la place au cerveau et à ses vaisseaux. — Lorsqu'on soupçonne une épilepsie abdominale duc à la présence de vers intestinaux, il faut administrer des anthelmintiques; toutefois on se gardera de donner un encouragement trop absolu aux espérances de guérison déjà trop vives que les malades conçoivent aussitôt qu'ils découvrent des fragments de taenia dans leurs selles. Il n'est pas impossible que d'autres formes d'épilepsie abdominale soient guéries par l'usage des eaux de Karlsbad, Maricnbad, etc. (Ronibcrg.) — S'il y a épilepsic utérine, il faut traiter, d'après les principes antérieurement <5mis, l'infarctus chronique de l'utérus et les excoriations à l'orifice de la

matrice. C'est précisément dans cette forme que le traitement causal semble procurer les résultats relativement les plus favorables.

Pour remplir l'indication de la maladie, Schrœder van der Kolk recommande avec instance des émissions sanguines répétées au moyen de ventouses et de sangsues, et plus tard l'application de vésicatoires, de cautères et de sétons à la nuque. Cet observateur considère les moyens que nous venons de nommer comme les seuls rationnels, parce qu'il les croit seuls capables de modérer l'irritabilité de la moelle allongée et d'en prévenir les congestions. Tous les autres remèdes ne peuvent servir d'après lui qu'à seconder le traitement, en agissant sur les causes éloignées, sur les états pathologiques qui existent dans les viscères abdominaux ou dans le cerveau. Qu'on se rallie à cette théorie ou non, il n'en est pas moins vrai que les succès obtenus par Schrœder van der Kolk avec son traitement doivent nous inviter fortement à en faire l'essai. Dans deux cas graves, mais encore assez récents d'épilepsie, dansjesquels je faisais par intervalles de quinze jours à un mois appliquer quatre sangsues à la nuque et entretenir l'écoulement à l'aide de ventouses élastiques, l'influence favorable de ce moyen sur le nombre et la violence des accès était si frappante que je ne pouvais pas me décider à abandonner les émissions sanguines pour en venir aux révulsifs et aux remèdes internes. Si les mesures dont il a été question à l'occasion de l'indication causale et le moyen que nous venons de recommander restent sans effet, il n'y a plus qu'à en venir à l'usage des remèdes que l'on a recommandés à titre de spécifiques contre l'épilepsie. Ce serait se montrer par trop pessimiste, si l'on voulait nier que la recommandation de ces remèdes s'appuie sur un nombre plus ou moins considérable de succès obtenus par leur administration ; mais par malheur nous sommes forcés d'avouer que nous ignorons absolument dans quelles conditions tel spécifique doit être préféré à tel autre. Le médecin le plus instruit et le plus expérimenté n'est pas plus avancé sous ce rapport que celui qui fait les premiers pas dans la carrière médicale ; toujours on est forcé de tenter un essai avec un de ces remèdes et d'en employer un autre si le premier n'a pas réussi ; jamais nous ne devons, en face d'une maladie aussi terrible, renoncer à la lutte par pur raisonnement. Pour ce qui concerne l'emploi des anesthésiques et des narcotiques, nous pouvons, en exceptant toutefois l'atropine, nous rallier à l'opinion de Schrœder van der Kolk qui les rejette, et aux raisons qu'il donne à l'appui de cette opinion : « Il ne s'agit pas, dit-il, chez les épileptiques, de faire disparaître une sensibilité exagérée ou une douleur, mais de diminuer l'excitabilité réflexe exagérée et par cela même les mouvements convulsifs ; or les médicaments narcotiques ne font qu'exagérer l'excitabilité réflexe, et cela est tellement vrai, qu'administrés à doses élevées, ils provoquent même les convulsions. Même le chloroforme suspend, il est vrai, le sentiment, mais généralement il exalte l'excitabilité réflexe ; un individu

soumis à son influence ressemble à une grenouille décapitée, privée de sentiment, mais présentant par contre une activité réflexe d'autant plus énergique. » — L'atropine est une substance très-offensive, mais dans les cas même les plus enracinés d'épilepsie, elle paraît exercer pour ainsi dire constamment une influence heureuse sur le nombre et la violence des accès. — Dans les cas invétérés je n'ai pas obtenu une guérison complète ; dans les cas récents je n'ai pas encore employé l'atropine. D'ailleurs, quelques-uns de mes malades accusaient déjà à la dose de 1 milligramme, nonseulement des troubles visuels, qui les empêchaient d'entreprendre l'ouvrage manuel le plus simple, mais encore une sécheresse dans la gorge qui durait plusieurs heures et ne leur permettait pas, pendant ce temps, de prendre des aliments solides. Trousseau, qui considère l'atropine comme le remède le plus efficace contre l'épilepsie, donne, avec la profondeur et la précision qui le distinguent, les prescriptions suivantes : on fait préparer 100 pilules contenant chacune 1 centigramme d'extrait et 1 centigramme de poudre de feuilles de belladone. Pendant un mois le malade prend chaque jour une de ces pilules : le matin, si les accès ont lieu surtout dans la journée, le soir, si les accidents surviennent particulièrement la nuit. Chaque mois, on donne une pilule de plus, et l'on arrive ainsi à donner 5, 10, 15, 20 pilules et au delà. Quelle que soit la dose, toujours elle doit être administrée en une fois. Lorsque la névrose paraît heureusement se modifier, on maintient d'abord la dose administrée en dernier lieu ; puis on descend suivant une progression inverse. La première condition du succès est la patience de la part du médecin aussi bien que du malade. A la place des pilules on peut aussi employer, d'après Trousseau, une solution d'atropine (5 centigrammes) dans eau-de-vie blanche (5 grammes), dont une goutte correspond à une des pilules citées plus haut. On commence donc par une goutte, et on va en augmentant jusqu'à 20 gouttes, comme pour les pilules. — Parmi les modificateurs métalliques du système nerveux les préparations de zinc sont celles qui jouissent de la plus grande vogue. Dans ces derniers temps on a substitué à l'oxyde de zinc qui s'administrait autrefois à des doses énormes, jusqu'à 8 grammes par jour les sels de zinc, surtout le valérianate, le cyanure, et avant tout l'acétate de zinc. Au commencement on administre ce dernier à la dose de 60 centigrammes par jour, plus tard on augmente la dose ; c'est dans les cas récents, chez les individus jeunes et dans l'épilepsie dite abdominale ou utérine, que ce remède est réputé le plus efficace. — En faveur du nitrate d'argent, nous citerons l'autorité de Heim et de Romberg; on administre ce remède à des doses s'élevant successivement à 10 et même à 20 centigrammes par jour, maison aura, soin de ne pas continuer jusqu'à production d'argyrie, cette coloration particulière de la peau qui est l'effet de l'administration longtemps continuée du nitrate d'argent. Le sulfate de cuivre ammoniacal s'emploie, de nos

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jours, rarement contre l'épilepsie, de même q*ue l'arsenic. — En fait d'antispasmodiques végétaux on a particulièrement vanté l'armoise vulgaire et la valériane. La première se donne à la dose de 25 à 50 centigrammes, sous forme de poudre, ou bien infusée dans delà bière à la dose de k à S grammes. La valériane se donne d'abord à la dose de h grammes, et plus tard,, en augmentant progressivement, à la dose de 15 grammes en poudre ou en électuaire. — Le remède qui, de nos jours, a été le plus souvent employé contre l'épilepsie, est le bromure de potassium. Plusieurs observateurs dignes de foi assurent avoir obtenu des résultats surprenants par l'emploi longtemps continué de cette substance ; cependant il ne manque pas non plus d'observateurs qui disent que ce médicament a complètement échoué entre leurs mains. Mes expériences sur l'efficacité du bromure de potassium contre l'épilepsie se sont considérablement accrues dans ces derniers temps, et je puis me prononcer à ce sujet d'une manière beaucoup plus catégorique qu'à l'époque où je rédigeais la septième édition de cet ouvrage. Yoici les circonstances qui m'engageaient à employer ce remède aussi souvent que possible et à en contrôler les effets : J'avais appris que deux cas d'épilepsie invétérée, que j'avais observés pendant des années et traité sans aucun succès, avaient été complètement guéris par un soi-disant spécialiste, dont on pouvait lire les annonces non-seulement à la quatrième page des grands journaux, mais encore dans la plupart des petites feuilles de province, te suivais la chose de plus près, et chez une des malades, sur l'état de laquelle sa gouvernante tenait depuis des années un journal exact et que depuis cette époque je n'ai pas perdue de vue, je pouvais constater rigoureusement que les accès ne se sont pas déclarés pendant un grand nombre de mois et que l'état général, qui était très-niauvais, s'est sensiblement amélioré. Gomme ce médecin spécialiste ne voulait pas céder aux prières répétées de ses malades de diminuer le prix élevé de son remède pour les malades pauvres ou d>'en communiquer la recette, je priai mon collègue Hoppe-Seyler d'analyser une bouteille de ce remède. Il trouva que cette mixture bleue consistait en une solution de bromure de potassium (6,00 sur 180,00), colorée par un peu d'indigo. La dose que mes deux malades avaient prise de ce remède était très-considérable. Au début, elles ne prenaient, il est vrai, que deux cuillerées par jour; mais après dix jours elles en prenaient quatre, et après dix autres jours, six; plus tard on augmentait la dose moins rapidement, mais cependant ces malades arrivaient peu à peu à prendre dix, quinze, vingt cuillerées par jour. De cette façon on a pu voir que dans ce cas encore, comme du reste dans presque tous ceux où des médecins soi-disant spécialistes atteignent des succès avec leurs remèdes secrets, ce n'est pas la nature du remède, mais son mode d'emploi qui constitue le secret ; et je me crois en droit de supposer que la contradiction manifeste qui existe entre les diverses opinions sur l'action du bro-

mure de potassium, dépend en grande partie, de ce que cette substance n'a [tas été employée par les différents expérimentateurs avec la même persistance, ni aux mêmes doses. Je me suis décidé alors à employer le bromure de potassium dans des cas aussi nombreux que possible et cela exactement d'après les recommandations données par ce spécialiste à ses malades, et j'ai engagé d'autres médecins à suivre exactement le même procédé dans leur clientèle. Aujourd'hui déjà, après un petit nombre d'années consacrées à cette expérience, je suis convaincu que le bromure de potassium continué pendant longtemps et à fortes doses, ne guérit pas, il est vrai, tous les cas d'épilepsie, mais que dans un grand nombre de cas il supprime pour longtemps les accès, et que dans quelques cas il fait même disparaître les troubles déjà assez avancés des fonctions psychiques. Pendant ces dernières années, j^. n'ai remarqué ni dans mes propres observations ni dans celles qui m'ont été transmises, des cas d'insuccès absolu, c'est-à-dire des cas où les intervalles entre les accès ne soient pas devenus plus longs. Même dans ceux où le bromure de potassium n'a été d'aucune utilité pendant un traitement extérieur, l'amélioration se fit sentir dès que les malades prenaient huit à dix cuillerées par jour de la solution indiquée plus haut. Plusieurs fois j'ai observé uni exanthème papuleux à la suite de l'usage longtemps continué du bromure de potassium, dans un cas c'était une furonculose étendue, qui disparut après la suspension du traitement et qui revint plus tard, alors que le malade avait* repris pendant quelque temps du bromure. Quelques malades- se plaignaient, après l'usage longtemps continué de grandes doses, de perte d'appétit, de lourdeur de tête et de phénomènes catarrhaux dans les organes respiratoires, symptômes semblables à ceux qui suivaient l'usage longtemps continué des préparations iodées. Enfin, dans deux cas on observa de légers troubles psychiques, se trahissant par une grand inquiétude et par une diminution de la productivité de l'esprit. Dans la majorité des cas, tous ces effets secondaires désagréables firent défaut, et je me crois, par conséquent, en droit d'engager vivement les médecins à continuer l'essai du bromure de potassium dans l'épilepsie et surtout à donner pendant longtemps de fortes doses. — A ces spécifiques qui sont les plus usités s'en ajoute un grand nombre d'autres moins généralement employés, mais dont les vertus ont été également plus ou moins exaltées. De ce nombre, sont : l'asa foetida, les feuilles d'oranger, la racine de pivoine, le gui de chêne, l'huile essentielle de térébenthine, l'huile animale de Dippel, l'indigo et autres. Il faut, dans l'emploi des spécifiques, suivre le principe de les administrer exactement sous la forme et à la dose prescrites, et de ne pas passer trop rapidement de l'un à Vautre ; d'un autre côté, il faut se l'appeler que soin eut les moyens les plus divers agissent favorablement pendant un certain tennis cl refusent ensuite le service quand le corps s'y est accoutumé.

L'indication symptomatique exige que l'on préserve les malades des lésions

qu'ils s'attirent facilement pendant leurs accès. Ainsi, quand les circonstances le permettent, il ne faut jamais laisser les épileptiqùes sans surveillance. Cette mesure est la plus importante et la plus sure. Il est bon de faire coucher les malades dans des lits à bords élevés comme les lits d'enfants, mais cela ne dispense pas d'exercer une surveillance; car c'est précisément dans ces lits que les malades, s'ils viennent à être couchés sur la face pendant les accès, peuvent facilement être suffoqués. Il faut détendre aux personnes qui entourent le malade de le lier pendant les accès, de le contenir violemment, de lui ouvrir les pouces. Beacoup de personnes étrangères à la médecine s'imaginent que, ce dernier résultat obtenu, l'accès va se passer rapidement. Ordinairement les malades se trouvent bien mieux après l'accès quand on l'a laissé se déchaîner librement. — A l'indication symptomatique correspondent en outre les procédés par lesquels on se propose de prévenir l'explosion de l'accès et de l'enrayer quand il est commencé. La compression du membre d'où part l'aura, en supposant même que l'on parvienne par ce moyen à prévenir l'accès, n'est, en général, pas trèsrecommandable ; d'une part, parce que les malades se trouvent en général plus mal quand on est parvenu à faire avorter un accès que quand on l'a laissé se développer librement ; d'autre part, parce qu'un accès avorté est ordinairement suivi d'un autre beaucoup plus violent. On peut en dire autant de l'administration des forts vomitifs au début de l'aura. — Dans quelques cas on parvient à faire avorter l'accès par la compression des carotides. Cependant cette manœuvre est difficile à exécuter pendant les convulsions et peut même faire du mal si elle est faite avec maladresse ; il n'y a donc pas lieu de la recommander.