CHAPITRE UNIQUE Lupus. — Dartre rongeante

§ 1. Pathogënie et ÉTI0L0GIE.

Lé néoplasme dont le développement dans la peau donne lieu au lupus est compté par Virchow parmi les tumeurs à granulations. Il se manifeste sous forme de nodosités qui restent isolées (lupus tubéreux) ou confluent entre elles de manière à produire une hypertrophie diffuse de la peau (lupus hypertrophique).Les nodosités lupeuses consistent en petits éléments cellulaires offrant une grande analogie avec les cellules du réseau deMalpighi. Accidentellement, les éléments épidermiques prennent également part à l'affection. L' épidémie lui-même devient très-mince et brillant au-dessus des endroits malades et se montre généralement couvert desquames fines; des follicules sébacés sortent de petits grains blancs analogues à des grains de millet; les poils prennent une fausse direction par suite du dépôt irrégulier des cellules cornées et sont détruits dans le cours de la maladie. Le néoplasme, parti de la surface, s'avance de plus en plus en profondeur; de la peau il se continue sur le tissu conjonctif sous-cutané, et de là assez souvent sur les cartilages et les os. Dans la plupart des cas, il se produit ultérieurement un travail d'ulcération, il se forme des croûtes, sous lesquelles le tissu se désorganise, et • des ulcères rongeants (lupus exedens); mais il peut aussi arriver que les nodosités lupeuses subissent une évolution régressive par métamorphose graisseuse de leurs éléments cellulaires et résorption consécutive, et qu'ainsi les parties malades s'aflaissent et qu'il reste une cicatrice enfoncée, non précédée d'une ulcération (lupus non exedens). L'étiologie du lupus est très-obscure. La maladie, il est vrai, se rencontre très-souvent cbez les individus scrofuleux; cependant bien des individus essentiellement scroMeux

ne sont jamais affectés de lupus, et d'autres, qui n'ont jamais été scrofuleux et qui semblaient très-bien portants jusque-là, contractent cette affection. Il en est de même de la syphilis congénitale. On ne peut nier que bien souvent le lupus se rencontre chez des individus chez lesquels on peut soupçonner ou admettre positivement l'existence d'une syphilis héréditaire ; mais, d'autre part, il est certain que les individus qui sont dans ces conditions restent pour la plupart exempts de lupus. Il n'y a donc pas lieu d'admettre un lupus scrofuleux, syphilitique ou idiopathique comme espèces particulières. Les travaux statistiques sur la fréquence relative du lupus selon les âges, les sexes et les conditions sociales, ont prouvé que la maladie se rencontre rarement avant la dixième, et plus rarement encore après la quarantième année de l'existence ; qu'elle est au contraire très-commune entre la dixième et la vingtième année; qu'en outre la prédisposition est à peu près égale chez les deux sexes, ou peut-être un peu plus forte chez les femmes que chez les hommes, et qu'enfin la maladie est plus rare dans les classes aisées que dans la classe pauvre.

§ 2. Symptômes et marche.

Le siège le plus fréquent du lupus est la face, et, avant tout, le nez. Cependant on l'observe encore à d'autres endroits, au cou, aux épaules, à la poitrine et aux extrémités, surtout au niveau des articulations. Les premiers symptômes du lupus passent souvent inaperçus, ou on y attache au moins trop peu d'importance;. Ils consistent dans le développement indolent de petites taches circonscrites d'un rouge brun ou de nodosités (lupus tacheté et lupus tuberculeux) qui, tout en présentant une dureté assez considérable, sont cependant très-vulnérables et très-peu résistantes, car elles saignent très-facilement, et on pénètre profondément dans leur intérieur en exerçant sur elles une pression, même modérée, avec le crayon de nitrate d'argent. La maladie peut persister dans cet état pendant longtemps, et même pendant plusieurs années consécutives, sans faire de progrès; dans quelques cas rares seulement, le lupus prend une marche subaiguë, et fait des destructions étendues dans l'espace de quelque? semaines. — La physionomie du mal présente divers changements lorsque le processus lupeux fait des progrès. Dans quelques cas, les taches et les petites nodosités se multiplient et grandissent, leur surface paraît tendue, brillante et couverte de squames épidermiques détachées (lupus exfoliatif). Plus tard, l'induration des taches et des nodosités peut disparaître, et les parties malades de la peau, qui auparavant dépassaient le niveau des parties saines environnantes ou occupaient le même niveau qu'elles, peuvent s'affaisser lentement, s'attacher solidement aux parties sous-jacentes, se rétracter au fur et à mesure

que la guérison avance, et se transformer en une cicatrice blanche, dure et brillante. Le lupus qui prend la marche que nous venons de décrire, et dans lequel, sans production d'ulcères, le tissu normal du derme se transforme souvent sur une grande étendue en tissu cicatriciel, est connu sous le nom de lupus non exedens. Abstraction faite de la difformité produite par les cicatrices elles-mêmes, le visage peut encore être défiguré dans cette forme par le rétrécissement ou la dilatation des narines, par des ectropions dus à la rétraction cicatricielle. — Dans d'autres cas de lupus, le début de la maladie ressemble beaucoup, il est vrai, à celui de la forme précédente, il se développe également des taches et des nodosités d'un rouge brun, sur lesquelles l'épidémie se détache continuellement en squames sèches; mais après que cet état a duré plus ou moins longtemps, les nodosités deviennent plus fortes, les taches se transforment en papules, il s'y ajoute des nodosités nouvelles, et, pendant que la peau environnante s'hypérémie plus fortement et devient rouge et brillante, une ulcération superficielle se montre au sommet des nodosités et donne un produit qui se dessèche rapidement en croûtes. Ces croûtes deviennent peu à peu plus épaisses et plus larges par le fait d'une sécrétion nouvelle qui se fait à leur base ; si on les arrache, il en résulte une petite hémorrhagie, et l'on s'aperçoit que leur partie moyenne est plus ou moins profondément enfoncée dans une perte de substance de la peau. Cette marche du lupus caractérise la forme connue sous les noms de lupus exedens ou exulcerans, et qu'on a appelée également lupus rodens, herpès rodens, exedens, esthiomenos. Quelquefois le lupus exedens prend son point de départ dans une pustule, sans qu'auparavant on ait pu remarquer une tache brune ou un tubercule brun rouge. Dans des cas semblables on peut facilement confondre le lupus au début de la maladie, avec un simple impétigo, et il n'y a que la perte de substance que Ton découvre dans le derme, au-dessous de la croûte, qui fasse reconnaître l'erreur. Il convient de distinguer, avec Biett, deux formes de lupus ulcéreux, une superficielle et une profonde. La première s'étend souvent à de grandes surfaces, et se rencontre non-seulement dans la face, mais encore aux épaules et aux autres parties de la surface cutanée que nous avons mentionnées plus haut. Si le processus s'éteint à la partie affectée la première en laissant à sa suite des cicatrices qui offrent une grande ressemblance avec les cicatrices des brûlures, caractérisées par des brides qui s'y croisent en tous sens, en même temps qu'il envahit les parties environnantes, on se trouve en présence d'un lupus serpigincux. La seconde forme du lupus exedens, celle qui détruit plus profonde ment les tissus, s'observe presque exclusivement aux ailes et à la pointe du nez. Elle est accompagnée d'un gonflement et d'une hypérémie considérables de la partie antérieure du nez. Les croûtes qui se produisent sur les nodosités situées dans la profondeur s'épaississent davantage à mesure que la destruction pénètre plus pro-

fondement. Sous ces croûtes, qui se renouvellent sans cesse, il peut arriver qu'en peu de semaines, mais plus souvent après des mois et des années, il se fasse une destruction complète du tissu sous-cutane', des cartilages et même des os du nez. Dans quelques cas, le processus ne débute pas dans le tégument externe du nez, mais sur la muqueuse, et fait de grands ravages dans l'intérieur du nez, dont il détruit même la cloison, avant que l'ulcération se montre à l'extérieur. — Il nous reste à décrire la marche du lupus hypertrophique. C'est encore là une forme qui se présente principalement à la face, mais quelquefois aussi dans d'autres régions. Je l'ai rencontrée à la fois au visage et aux extrémités. Au commencement, on remarque encore ici des nodosités ou tubercules nombreux et plus ou moins volumineux, couverts d'une couche épidermique en voie de desquamation, et dont ordinairement quelques-uns seulement s'ulcèrent, principalement ceux qui siègent au nez. Le développement de tubercules nouveaux, qui deviennent confluents, fait naître un gonflement diffus, souvent assez uniforme, de la peau. La surface des parties gonflées est rouge, brillante, tendue; par-ci par-là on y remarque des endroits d'un rouge plus foncé et couverts de squames épidermiques plus épaisses. Le lupus hypertrophique montre également une tendance à s'éteindre aux endroits les premiers atteints, pendant que le processus envahit les parties environnantes. Par l'effet de la rétraction cicatricielle du tissu conjonctif nouvellement formé dans le derme, il se forme alors des brides blanches et dures qui traversent, à. la manière d'un réseau, l'endroit rouge et tuméfié de la peau. Dans le cas de lupus hypertrophique mentionné plus haut, la face entière était transformée en un tissu cicatriciel ferme, calleux, traversé par des vaisseaux variqueux, et horriblement défigurée. Les paupières étaient renversées en dehors et les narines dilatées, quand le processus venait à peine de commencer aux oreilles. Les formes du lupus que nous venons de décrire sont loin de s'exclure réciproquement; elles se compliquent au contraire généralement les unes les autres, de telle sorte que telle ou telle forme prédomine en même temps qu'il existe des indices plus ou moins marqués des autres.

Traitement.

La thérapeutique doit viser dans le lupus à un double but. Il faut que nous fassions disparaître le néoplasme qui est logé entre les fibres du derme, parce que autrement son élimination lente ou sa fonte moléculaire entraînerait une destruction étendue de la peau ; en outre, il faut que nous cherchions à prévenir la formation ultérieure de foyers semblables dans le tissu de la peau. Quant au premier point, tous les chirurgiens et dermatologistes s'accordent, il est vrai, sur la nécessité d'éloigner ou de détruire les tuber-

cules lupeux ; mais les manières de voir diffèrent beaucoup sur les moyens et les méthodes à employer pour atteindre le plus sûrement et le plus avantageusement le but proposé. Je n'ai pas à m' occuper de cette discussion exclusivement chirurgicale, ni à me prononcer pour le bistouri, pour le fer chaud, ou pour les caustiques; je n'ai pas à examiner non plus si parmi ces derniers il y a lieu de préférer le nitrate d'argent, la potasse caustique, l'acide nitrique, l'arsenic, le bi-iodure de mercure ou le chlorure de zinc. Il me semble, du reste, qu'un fait beaucoup plus important que le choix de tel ou tel caustique, c'est l'expérience la plus étendue possible sur la manière d'agir du moyen auquel on a donné la préférence. Il n'est pas rare que des chirurgiens d'une intelligence assez bornée et fort ignorants acquièrent la réputation de guérir avec un bonheur extraordinaire les cancers et les dartres rongeantes, parce qu'on les dit en possession d'un remède secret très-efficace. On aurait tort de prétendre que de pareils bruits sont dénués de tout fondement. En effet, ces sortes d'individus, ces guérisseurs de cancers, comme on les appelle, qui journellement appliquent sur un grand nombre d'individus un seul et même caustique, finissent par s'en servir plus habilement et par l'adapter mieux à un cas donné que les meilleurs chirurgiens. On peut leur confier en toute sûreté les malades chez lesquels on croit l'emploi du caustique formellement indiqué ; — mais que l'État vienne à leur acheter leur secret, alors la science n'en profitera pas, en supposant même que ces individus aient été de bonne foi ; car d'autres médecins qui opéreront avec le même remède seront beaucoup moins heureux que ceux qui l'auront employé les premiers. — Il est beaucoup plus difficile de remplir la seconde tâche que. la première. Malheureusement nous ne possédons pas un seul moyen par lequel nous puissions, dans tous les cas, prévenir la réapparition de tubercules lupeux aux environs des parties détruites ou dans la cicatrice d'un lupus guéri spontanément ou par le secours de l'art. Même on n'est pas d'accord sur la question de savoir si, indépendamment du soin de faire disparaître les petites nodosités, il faut encore pour le lupus un traitement interne, ou bien s'il faut le traiter par des remèdes externes promettant une modification de la nutrition des parties compromises de la peau. Parmi les remèdes internes, ceux qui jouissent de la plus grande confiance sont l'iodurc de potassium avec ou sans addition d'iode, et surtout l'huile de foie de morue, qu'on a été jusqu'à employer à la dose énorme de 25 cuillerées abouche par jour. Chez les individus dont la nutrition est en souffrance, en supposant même qu'ils ne soient pas scrofuleux, l'administration de ces remèdes mérite, d'après les expériences faites jusqu'à présent, d'être essayée; c'est ce qui s'applique avant tout à l'huile de foie de morue à haute dose, par exemple, fi cuillerées par jour, et non à des doses exagérées, comme nous venons de les indiquer. Par contre, chez les individus sains cl \igourcux, j'ai obtenu dans les cas récents, et quand

la maladie faisait de rapides progrès, des résultats surprenants par l'emploi de la décoction de Zittmann. Si, pendant ce traitement et peu de temps après, la maladie subit un arrêt, et si elle reprend un nouveau développement plusieurs semaines ou plusieurs mois après la fin du traitement, il y a lieu de recommencer ce dernier. — Parmi les moyens externes que l'on a employés pour modifier la nutrition de la peau et prévenir de nouvelles éruptions, nous mentionnerons surtout les pommades à l'iodure de soufre, à l'iodure de potassium et à l'iodure de mercure, enfin l'huile de cade.