CHAPITRE XII

Fièvres paludéennes ou palustres. — Fièvres de malaria.

ARTICLE PREMIER

Fièvres intermittentes.

§ 1. Pathogénie et étiologie.

Les fièvres intermittentes sont dues à l'infection du corps par une substance délétère, qu'on appelle miasme paludéen ou malaria. La malaria n'est pas un produit de décomposition (voyez plus bas) ; mais la décomposition des substances végétales joue indubitablement un rôle très-important dans le développement de ce poison ou dans son augmentation très-considérable. — A l'appui de cette opinion, je me contenterai de citer les faits suivants : les fièvres de malaria sont endémiques de préférence dans les contrées marécageuses; et, dans ces contrées, le nombre des malades augmente ou diminue selon que les conditions sont favorables ou défavorables à la décomposition des végétaux morts, renfermés dans les marais. Si un froid intense survient, de sorte qu'une couche de glace recouvre les marais, les fièvres intermittentes cessent de se produire. Lé même fait a lieu lorsque, dans les années arides, les marécages se dessèchent complètement, ou lorsque, dans les années très-humides, une couche épaisse d'eau protège le fond bourbeux des marais contre l'influence de la chaleur et de l'air. Réciproquement, dans les contrées marécageuses, les années et les saisons chaudes et pas trop sèches, pendant lesquelles les rayons solaires peuvent librement exercer leur influence sur le fond découvert, mais toujours humide du marais, se distinguent par le grand nombre de fièvres intermittentes. Nous ne savons pas si la décomposition de végétaux spéciaux ou la nature particulière de l'eau peut favoriser le développement de la malaria. Le mélange de l'eau de mer avec l'eau de source ou de pluie, mélange qui se fait dans les marécages situés au bord de la mer, à la suite des tempêtes ou de la marée haute, ne me paraît exercer une influence aussi pernicieuse que parce que les plantes d'eau douce et les plantes d'eau de mer, réunies dans ce mélange, ne peuvent y vivre ni les unes ni les autres et s'y décomposent. — De môme que dans les contrées marécageuses on observe les fièvres intermittentes d'une manière endémique dans les bas-fonds situés à proximité des fleuves et exposés tous les ans à des inondations. Nous n'avons pas besoin d'entrer dans des détails pour expliquer que les inondations entraînent également la

mort d'un grand nombre de végétaux et sont suivies d'une putréfaction trèsétendue, surtout s'il survient des chaleurs très-fortes. — Dans les endroits où le sol, pendant longtemps négligé et abandonné à lui-même, est de nouveau remué, ou bien dans ceux où de grandes étendues de terrain, incultes jusque-là, ont été défrichées, on rencontre fréquemment des fièvres intermittentes ; ici, encore, il y a de l'analogie avec ce qui se passe dans les contrées marécageuses et basses; car, dans ces circonstances encore, on met au jour des débris de végétaux accumulés en grande quantité, on les expose à la décomposition putride. — Enfin, pour de certaines contrées où les fièvres intermittentes se présentent dans des conditions en apparence opposées, surtout pendant une grande sécheresse, on a trouvé que le sol était trèsriche en eau souterraine, et que sous une croûte sèche, poreuse et fissurée par la chaleur solaire, il existait de véritables marais. — Cependant ces caractères, communs à la plupart des contrées où régnent les fièvres de malaria, ne nous autorisent nullement à admettre que la malaria soit un corps chimique, un produit organique ou inorganique, solide ou gazeux, qui se formerait par la décomposition des matières végétales; au contraire, l'absence des fièvres intermittentes dans certaines contrées très-marécageuses et l'existence de fièvres intermittentes dans d'autres qui ne sont nullement un foyer de décomposition considérable ou spécilique, semblenl prouver que les conditions spéciales dans lesquelles se trouvent les contrées basses et marécageuses, etc., sont, il est vrai, favorables au développement de la malaria, mais qu'elles ne sont pas absolument nécessaires, ni qu'elles suffisent à elles seules pour produire ce miasme. Un faiL plus probant encore, c'est que des individus qui boivent de l'eau d'un marais déterminé sont quelquefois tous atteints de fièvre intermittente, tandis que feau de beaucoup d'autres marais ne donne pas lieu au même effet. Si l'agent morbilique était simplement le produit d'une décomposition chimique, ces différences seraient tout à fait inexplicables. Je n'hésite pas d'avancer que le miasme paludéen, la malaria, doit consister en végétaux d'une organisation inférieure, dont le développement est surtout favorisé par la putréfaction de substances végétales. On n'a pas encore pu donner, il est vrai, la preuve directe de l'existence de ces organismes inférieurs; personne n'a vu le « champignon delà malaria »; mais les faits indiqués plus haut, de même que beaucoup d'autres raisons, nous forcent d'admettre que les substances délétères qu'exhalenl les marécages sont constituées par des êtres organisés, vivants, tout comme le virus qui environne un malade atteint de rougeole. Cependant il existe une différence capitale entre le miasme vivant, qui est la cause spécilique de la fièvre intermittente, et le contagium vivant au moyen duquel se propagent les exanthèmes aigus, le typhus exanthématique et d'autres maladies contagieuses. Le contagium vivant se reproduit dans l'organisme infecté ; la malaria, au contraire, ne se reproduit pas dans le corps des malades

affectés de fièvre intermittente. Elle ne rencontre pas dans l'organisme humain un terrain favorable à sa multiplication. Jamais la fièvre paludéenne n'est transportée à d'autres endroits par des personnes qui avaient contracté cette affection dans des contrées marécageuses. Souvent un séjour de courte durée dans un pays marécageux suffit pour contracter la maladie, tandis que dans un hôpital qui est situé loin d'une contrée marécageuse, on peut sans danger séjourner dans la même chambre avec un grand nombre de malades atteints de fièvre intermittente. Pour cette raison, on désigne les fièvres de malaria sous le nom de maladies « miasmatiques pures » , en opposition avec les maladies « contagieuses » et « miasmatiques contagieuses. »

Il existe de vastes contrées où l'on rencontre partout les conditions nécessaires à la formation de la malaria et où l'on trouve partout aussi des fièvres intermittentes ; mais il existe aussi de petits foyers circonscrits de malaria, où l'on observe tous les ans, pendant le printemps etl'été^ un grand nombre de cas de fièvre intermittente, tandis que tout le reste de la contrée en est exempt. Dans les foyers restreints que nous venons de citer, dans les villages situés à proximité d'un marais, dans certains quartiers ou rues où les fièvres intermittentes régnent d'une manière endémique, on a fait des observations intéressantes sur le mode d'extension de la malaria; on a constaté entre autres que le miasme se propage plus facilement dans la direction horizontale que dans la direction verticale ; que souvent il est arrêté par des obstacles insignifiants, par exemple, un groupe d'arbres, un mur, etc., qu'il ne franchit que rarement, quelquefois sous l'influence de certains courants d'air.

Un phénomène remarquable, ce sont les épidémies étendues de fièvre intermittente, qui se montrent de temps en temps. Pendant de pareilles épidémies, non-seulement le nombre des cas de fièvre paludéenne devient excessivement considérable dans les contrées où cette maladie existe à l'état endémique, mais cette dernière atteint également un grand nombre d'individus dans les contrées où elle n'avait plus paru depuis des années, même des dizaines d'années, et où l'on a observé tout au plus quelques cas sporadiques. Ces épidémies ne se rencontrent pas toujours dans les années à la fois très-chaudes et très-humides ; s'il en était ainsi, on pourrait dire que ces épidémies sont ducs à la réunion de circonstances très-favorables à la décomposition putride des substances végétales et, par conséquent, à la formation de la malaria, et que ces conditions favorables n'ont fait que s'étendre des endroits où elles existent toujours à ceux où elles font généralement défaut; ces épidémies paraissent, au contraire, dépendre d'autres causes encore inconnues, qui favorisent ('■gaiement la formation de la malaria, ou bien elles doivent être attribuées au transport du principe délétère par des courants d'air à des endroits éloignés du point d'origine. De grandes épidémies de fièvre intermittente ont précédé à plusieurs reprises des épidémies

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de choléra asiatique, sans que nous puissions expliquer cette coïncidence. Dans les pays chauds, on voit souvent régner simultanément le choléra et la fièvre intermittente, et, plus souvent encore, la dysenterie et la fièvre intermittente. (Voy. les chapitres suivants.)

Ce qu'il y a de plus extraordinaire, c'est l'existence de cas de fièvres intermittentes sporadiques. Il ne faut pas compter parmi ceux-ci les cas dans lesquels des individus infectés par la maladie viennent habiter des endroits où il ne règne pas de malaria et y présentent encore pendant quelque temps les symptômes de l'infection. Mais on rencontre également dans les villes et à la campagne des cas isolés de fièvre intermittente, sans que les individus atteints aient pu être infectés ailleurs. Pour expliquer ces cas, il faudrait admettre l'existence de foyers miasmatiques très-limités, qui n'exerceraient aucune action sur ceux qui vivent en dehors de ces foyers, ou bien l'existence d'un miasme très-faible, qui n'agirait que sur quelques individus particulièrement prédisposés. — L'hypothèse que, dans certaines circonstances, la fièvre intermittente puisse se développer par d'autres causes que par une infection de malaria doit être complètement rejetée.

Tout âge, tout sexe, toute constitution, est disposé à contracter la fièvre intermittente ; et si cette disposition est plus grande chez les uns que chez les autres, cela ne tient pas aux dispositions générales que nous avons indiquées, mais à des causes individuelles qui ne nous sont connues qu'en partie. Les efforts exagérés et d'autres causes débilitantes, les écarts de régime, mais surtout les refroidissements, augmentent la prédisposition à un tel degré, que beaucoup d'individus, qui pendant longtemps s'étaient exposés impunément à la malaria, ne sont atteints de fièvre intermittente que lorsqu'ils ont subi l'influence d'une des causes morbifiques indiquées. On doit s'expliquer de la même manière le fait que, des individus qui sont restés indemnes dans une contrée marécageuse ne tombent malade de la fièvre intermittente qu'après avoir quitté la contrée. Dans ces cas, l'infection a évidemment eu lieu antérieurement ; mais elle ne s'est pas manifestée dans le corps peu prédisposé à la maladie, et elle ne donne lieu à des conséquences fâcheuses que lorsque l'organisme acquiert la disposition nécessaire à la production des accès par l'action d'autres causes nuisibles. — Parmi les causes qui augmentent la prédisposition à contracter la fièvre intermittente, il faut compter avant tout une ou plusieurs atteintes antérieures de la maladie; c'est là un fait qui est directement opposé à ce qu'on rencontre dans les exanthèmes aigus et la fièvre typhoïde. L'organisme ne s'habitue pas à ce poison, à moins qu'on ne veuille compter parmi les cas d'accoutumance ceux où des individus, exposés pendant- longtemps à l'intoxication paludéenne, ne sont pas atteints de véritable fièvre intermittente, mais d'un état de langueur sans fièvre, accompagné d'une augmentation de la rate. — La distribution géographique de la fièvre intermittente est excessivement éten-

due : dans les climats chauds la maladie est particulièrement fréquente et règne dans la plupart des endroits qui ne se distinguent pas par leur sécheresse; dans la zone tempérée, elle se rencontre surtout dans des districts déterminés, plus ou moins étendus ; dans la zone glaciale proprement dite, la fièvre intermittente n'existe pas. Ici encore nous renvoyons le lecteur à l'ouvrage de Griesinger et à celui de Hirsch ; dans ce dernier la partie qui traite de la distribution géographique de la fièvre intermittente est surtout très-étendue.

§ 2. Anatomie pathologique.

On a rarement l'occasion de faire l'autopsie d'individus qui sont morts d'une fièvre intermittente simple. En dehors des modifications dont nous avons parlé antérieurement (voy. vol. I, Maladies de la rate), on ne trouve rien de caractéristique. Dans le cas où l'infection par la malaria donne lieu à une fièvre intermittente simple, les recherches chimiques et microscopiques n'ont pas permis de découvrir jusqu'ici des anomalies du sang qui dépendent directement de l'infection. L'appauvrissement du sang en globules sanguins et en albumine, appauvrissement qui se montre constamment à la suite des fièvres intermittentes de longue durée, est une conséquence de la consomption par la fièvre considérable et peut-être par la dégénérescence du foie. — A l'autopsie d'individus morts de fièvre intermittente pernicieuse, on rencontre fréquemment les signes de la mélanémie (voy. vol. I), et quelquefois les résidus d'inflammations, d'épanchements sanguins ou d'hypérémies considérables dans les organes les plus variés.

§ 3. Symptômes et marche.

1. Fièvre intermittente simple. — La période d'incubation, dans l'infection paludéenne, n'est pas exactement connue. Il est probable qu'il se passe tout au plus quinze jours depuis l'absorption des miasmes jusqu'à la manifestation des premiers symptômes ; dans quelques cas, les premiers symptômes morbides semblent succéder immédiatement à l'action du miasme.

Avant que le caractère intermittent, auquel la maladie doit son nom, se montre clairement dans le cours de la fièvre intermittente, avant que des accès de fièvre (paroxysmes) alternent avec des intervalles libres (apyrexies), l'infection par la malaria se manifeste assez souvent par un trouble de l'état général et des diverses fonctions, trouble continu qui présente des rémissions et des exacerbalions plus ou moins distinctes. Cet état, auquel on a donné le nom de période prodromale de la fièvre intermittente, n'offre pas

de particularités caractéristiques, et il ne peut être interprété exactement et distingué de la période prodromale d'autres maladies infectieuses, que si l'on a é<*ard aux conditions endémiques et épidémiques dans lesquelles le malade est placé. Le premier paroxysme se déclare après une durée de plusieurs jours de ces phénomènes prodromaux, et, dans d'autres cas, sans avoir été précédé de symptômes morbides.

Le 'paroxysme d'une fièvre intermittente se compose de trois stades : le stade de froid, le stade de chaleur et le stade du sueur. — Le stade de froid débute par un sentiment de faiblesse et de grande lassitude ; les malades bâillent souvent et sentent le besoin d'étendre les membres. Bientôt on voit s'ajouter à ces symptômes une sensation subjective de froid, consistant, d'abord, en une horripilation qui se répète de temps en temps, plus tard, en un froid continu, au point que les malades expriment vivement le désir de se couvrir aussi chaudement que possible. Lorsque le frisson augmente, les membres sont pris d'un tremblement involontaire, les lèvres s'agitent, les dents claquent, souvent le corps entier est jeté de côté et d'autre dans le lit. Avec le début du frisson proprement dit, il se présente une cépbalalgie plus ou moins intense, un sentiment d'oppression de la poitrine et une augmentation des mouvements respiratoires ; la parole devient indistincte et entrecoupée, par suite delà fréquence de la respiration et parle tremblement des lèvres- souvent on voit survenir des vomissements, surtout si le malade a mangé peu de temps auparavant. A l'examen objectif, ce qui frappe avant tout, c'est l'expression des traits du malade; on dirait voir un homme qui est exposé à un froid intense sans être suffisamment couvert et qui grelotte. Le volume du corps semble avoir diminué, la face est grippée, le nez pointu, les bagues sont trop larges pour les doigts. Comme l'afflux du sang artériel à la peau est diminué, cette dernière est très-pâle, et comme le sang s'accumule dans les veines et les capillaires veineux, on voit surtout les lèvres et l'extrémité des doigts et • des orteils prendre un aspect bleuâtre. Souvent, l'afflux du sang dans les doigts est complètement suspendu : ils prennent un aspect de cire, deviennent insensibles et les piqûres n'y donnent plus de sang. En même temps, la peau des extrémités et du tronc présente le phénomène connu sous le nom de peau ansèrine. Le pouls est très-fréquent, très-petit et dur ; la sécrétion urinaire est le plus souvent augmentée, l'urine évacuée est claire et d'un faible poids spécifique. A l'examen physique, on constate ordinairement une augmentation de la rate. Pendant que, dans le stade de froid, la température à la périphérie du corps tend de plus en plus à se mettre en équilibre avec lia température ambiante, par suite de l'obstacle à l'arrivée du sang chaud ,< et descend en effet de plusieurs degrés, on voit la température du sang et des organes internes augmenter rapidement. Cette augmentation, qui commence déjà avant le début du frisson, est de deux à trois degrés et plus considérable encore dans les cas graves. —

Les, symptômes décrits s'expliquent en grande partie par le fait, que dans le stade de froid, les muscles de la peau et des artères périphériques se trouvent dans un état de contraction spasmodique. Les conséquences immédiates de ce spasme sont la peau ansérine, la petitesse et la dureté du pouls, l'insensibilité des doigts. La contraction des muscles de la peau et des artères périphériques donne lieu encore à la diminution apparente du volume du corps, à la sécheresse et à la pâleur de la peau, à l'accumulation du sang dans les veines, à l'abaissement de la température à la surface du corps. La sensation de froid éprouvée par le malade est trop considérable pour qu'on puisse l'attribuer uniquement à l'abaissement de la température à la périphérie; par contre, le froid persistant de la surface de la peau même sous d'épais duvets-" et qui frappe surtout, parce que la surface étant plus froide, cède moins de chaleur aux objets environnants, dépend dans tous les cas de ce que, dans le stade de froid de la fièvre intermittente, la surface du corps reçoit moins de sang et, par conséquent, moins de chaleur. Enfin, par suite du trouble porté dans la circulation périphérique, la pression latérale est augmentée dans les vaisseaux des organes internes. Mais comme nous ignorons si le spasme des muscles vasculaires reste limité aux artères périphériques, ou s'il s'étend également aux artères de l'intérieur du corps, nous ne pouvons pas affirmer que la ce phalalgie, l'oppression, la fréquence de la respiration, le vomissement, l'augmentation de la sécrétion uiïnaire, le gonflement delà rate dépendent positivement d'une fluxion collatérale vers les organes qui sont le siège de ces phénomènes. Dans tous les cas, comme nous l'avons déjà dit, la fluxion collatérale vers la rate n'est pas l'unique cause du gonflement de cet organe. — La durée du stade de froid varie entre une demiheure et trois heures; dans les premiers accès, ce stade est ordinairement moins long, et le frisson moins intense que dans les accès subséquents; lorsque la maladie persiste longtemps, l'intensité et la durée du frisson diminuent généralement. — Le stade de chaleur ne se montre pas subitement, mais se développe d'une manière insensible ; le frisson est interrompu au début par des bouffées de chaleur passagères, et ce n'est que peu à peu que la chaleur devient continue. En même temps, la céphalalgie devient plus violente; les malades sont très-agités, et souvent même ils ont du subdélire ou tombent dans un état de stupeur légère ; le sentiment d'oppression sur la poitrine augmente également, tandis que les mouvements respiratoires deviennent presque toujours plus profonds, plus libres et plus lents. La soif est beaucoup plus forte. En même temps l'aspect du malade est changé. Le volume du corps semble augmenter, la turgescence de la peau revient et devient beaucoup plus forte, l'aspect pale, livide, la peau ansérine, la cyanose des lèvres et des extrémités digitales disparaissent; la face devient rouge foncé, souvent on voit des vésicules berpétiques se montrer aux lèvres; le pouls, auparavant petit et opprimé, devient plein et large, les carotides

battent fortement, l'urine sécrétée est plus saturée, le gonflement de la rate augmente. Dans la période de chaleur, la température du corps est aussi plus élevée à la périphérie; l'augmentation de la température du sang atteint son maximum au commencement de ce stade, elle reste pendant assez longtemps à ce degré élevé, et ce n'est que vers la fin du stade de chaleur qu'elle baisse lentement. — Tous ces symptômes prouvent que le spasme des muscles de la peau et des vaisseaux a disparu, et a été remplacé par un état semi-paralytique de ces muscles. Le relâchement du tissu de la peau et des parois vasculaires explique suffisamment l'afflux plus considérable du sang vers des parties auparavant anémiées, et, par cela même, la turgescence et la chaleur plus fortes. La céphalalgie considérable, le sentiment d'oppression sur la poitrine, qui se complique assez souvent de symptômes catarrhaux, enfin, le gonflement croissant de la rate permettent de supposer que les artères du cerveau, des bronches, de la rate, se trouvent dans le même état que les artères périphériques. La durée du stade de chaleur varie d'individu à individu : quelquefois elle n'est que de quelques heures ou de moins encore; dans des cas, plus graves, la chaleur sèche persiste pendant six, huit et douze heures, avant qu'une transpiration bienfaisante se montre sur la peau. — Le stade de sueur débute par une moiteur de la peau dans le creux axillaire et au front; mais bientôt la transpiration, d'abord modérée, plus tard très- abondante, se répand sur tout le corps. Les malades se sentent considérablement soulagés, la céphalalgie diminue et cesse peu à peu complètement, le sensorium devient libre, l'oppression disparaît, la profondeur et la fréquence des mouvements respiratoires reviennent à l'état normal, la soif est moins forte, le pouls est plein et mou, sa fréquence diminue. L'urine foncée laisse ordinairement déposer d'abondants sédiments d'urates : ce phénomène dépend de la forte concentration due à la perte d'eau considérable que le corps a éprouvée par la perspiration et la production de sueur; il fait défaut, lorsque les malades remplacent la perte d'eau par l'absorption d'une grande quantité de boissons. La température s'abaisse petit à petit pendant le stade de sueur, et, vers la fin de ce stade, elle arrive presque à l'état normal; Le paroxysme est passé et l'apyrexie commence. La plupart des malades tombent dans un sommeil paisible et, lorsqu'ils se réveillent, ils se sentent, il est vrai, très-faibles et abattus, mais éprouvent un bien-être relatif. — Lorsque tous les stades de l'accès de fièvre sont bien prononcés, la fièvre intermittente est appelée complète, lorsque l'un ou l'autre stade manque ou n'est que faiblement indiqué elle est dite incomplète. On prétend que, dans quelques cas rares, les différents stades de la fièvre ne suivent pas l'ordre normal, et que, par exemple, le stade de froid termine l'accès au lieu de le commencer (type inverse) .

L'apyrexie n'est que rarement absolument franche, dès les premiers accès. Les malades n'ont, il est vrai, aucune fièvre, dans beaucoup de cas même la

température du corps est remarquablement basse et le pouls très-lent ; mais l'appétit est souvent diminué ; la langue est chargée, la digestion irrégulière ; les malades sont sensibles aux changements de température et se plaignent d'un malaise indéterminé. Après quelques accès, ces troubles disparaissent ordinairement, et l'on n'observe pendant, l'apyrexie d'autres phénomènes morbides qu'une faiblesse progressive et un appauvrissement du sang qui va toujours en augmentant. Si la fièvre intermittente persiste longtemps, souvent les apyrexies perdent de nouveau leur caractère franc, et le type intermittent se rapproche du type rémittent (fièvre intermittente subcontinue).

Selon le rhythme dans lequel les accès de fièvre se succèdent, on distingue d'abord une fièvre intermittente quotidienne, tierce et quarte. Dans la fièvre quotidienne, le prochain accès se présente approximativement ou exactement au bout de vingt-quatre heures, dans la fièvre tierce après deux fois vingtquatre heures, dans la fièvre quarte après trois fois vingt-quatre heures. Existe-t-il des formes où Taccès revient périodiquement après cinq, six et sept jours ou à des intervalles plus éloignés encore? c'est ce qui est moins sûrement constaté. Les types les plus fréquents sont les types tierce et quotidien. Si l'accès se montre à une heure plus avancée que le dernier, la fièvre est dite anteponente, dans le cas contraire, postponente. L'acccès peut successivement être tellement avancé ou retardé que le rhythme en est changé, et qu'une fièvre tierce se transforme en fièvre quotidienne et vice versa. Si l'accès de fièvre dure assez longtemps pour que sa fin se confonde presque avec le commencement de l'accès suivant, on a affaire à une fièvre intermittente subintrante. Par fièvre intermittente doublée on entend une fièvre intermittente, dans laquelle l'apyrexie d'une fièvre quotidienne, d'une fièvre tierce ou d'une fièvre quarte est interrompue par un accès de fièvre plus faible, plus court, et survenant souvent à une autre époque de la journée. Dans la quotidienne doublée, il arrive tous les jours deux accès, un fort et un faible; dans la tierce doublée, il y a tous les jours un accès, mais un accès fort aux jours pairs et un accès faible aux jours impairs; dans la fièvre quarte doublée il y a un accès de fièvre pendant deux jours de suite, mais le troisième jour reste libre. — On peut dire que jamais une fièvre intermittente ne commence sous la forme d'une intermittente doublée ; ordinairement ce rhythme ne se développe qu'après une durée plus ou moins longue, et surtout après de fréquentes récidives de la maladie.

La marche de la fièvre intermittente est si souvent modifiée par des interventions médicamenteuses, surtout par l'administration de la quinine, qu'il y a bien peu de médecins qui connaissent, pour l'avoir personnellement observée, la marche d'une fièvre intermittente abandonnée à elle-même, ou, pour employer le terme usuel, la marche normale de la fièvre intermittente. Encore, sous ce rapport, nous devons plus d'un enseignement utile

aux homœopathes. — Il est d'abord hors de doute que le retour alternatif de paroxysmes fébriles et d'apyrexies, par lequel se distingue l'infection palustre, se maintient toujours encore pendant un certain temps, même après que les malades ont été soustraits à V action ultérieure du poison. J'ai appris, entre autres, d'un jeune marin, atteint de fièvre intermittente à Greifswald, qu'un mois après le dernier accès il avait eu une récidive en pleine mer. Il est en outre bien établi que les symptômes de l'intoxication paludéenne se dissipent presque toujours sans intervention de l'art, s'ils surviennent plus ou moins longtemps après l'action du miasme. Pour éviter toute illusion, il faut savoir que, non-seulement les individus qui fuient les contrées infestées de miasmes paludéens après avoir contracté une fièvre intermittente, mais encore ceux qui restent sur place, jusqu'à ce que le miasme y soit éteint, finissent par être soustraits à l'influence du poison. A une époque où dans une localité, ordinairement infestée de fièvres intermittentes, on n'observe pas de cas nouveaux, il serait puéril de considérer la guérison finale d'une fièvre intermittente traitée jusque-là sans succès, comme une preuve de Inefficacité du dernier remède employé. L'influence du miasme paludéen étant bornée à quelques mois dans nos contrées, le nombre des guérisons spontanées est certainement beaucoup plus considérable que généralement on ne l'admet. — Une autre question est de savoir s'il peut arriver que, par Y action prolongée du miasme sur l'organisme, ce dernier s'y accoutume tellement à la longue, que les phénomènes d'intoxication finissent par disparaître. Toujours est-il que ces cas semblent former l'exception et sont plus rares que ceux dans lesquels l'action prolongée du miasme a pour effet une simple modification des phénomènes d'intoxication et transforme l'intermittente pure en fièvre intermittente sous-continue ou bien en une cachexie paludéenne chronique et apyrétique. — La plupart des fièvres intermittentes commencent, comme cela a déjà été dit pour chaque paroxysme et pour chaque apyrexie en particulier, après une période prodromale peu caractéristique, sous le type d'une fièvre intermittente tierce ou quotidienne, avec apyrexies peu franches au commencement, mais devenant très-franches après un petit nombre d'accès. Peu de temps déjà après le commencement de la maladie, les individus deviennent, en général, très-pàles et prennent un aspect cachectique; ce changement se montre d'autant plus vite et d'une manière d'autant plus marquée que le gonflement de la rate est plus considérable. Si la rate reste peu volumineuse, parce que sa capsule est rigide et inextensible, ou bien parce que d'autres causes inconnues s'opposent à son gonflement, le teint des malades ne prend que plus tard cet aspect pâle et maladif. De ce fait qui, dans la plupart des cas récents de fièvre intermittente, est facile à constater, et de cet autre fait que le teint frais revient bien vite, si l'on parvient à diminuer rapidement le volume de l'organe, nous avons antérieurement déjà conclu que la pâleur remarquable de la peau,

après les premiers accès de fièvre intermittente, ne dépend pas exclusivement de l'anémie générale, mais principalement de l'anémie cutanée, que doit nécessairement entraîner la forte accumulation du sang dans la rate. Quand •on applique la botte de Junod à l'une ou à l'autre extrémité, on y provoque une forte hypérémie, qui entraîne de son côté une olygoémie de tout le reste du corps; aussitôt que l'on a retiré la botte, la distribution normale du sang est bien vite rétablie. — Ces remarques, cependant, n'impliquent nullement que. la fièvre intermittente se comporte, sous le rapport de la consomption du corps, d'une autre façon que n'importe quelle autre fièvre; au contraire, si, entre les différents accès fébriles, il n'y avait pas ces pauses que la continuité de l'infection rend tout à fait inexplicables, c'est-à-dire les apyrexies, pendant lesquelles la consomption est interrompue et pendant lesquelles il est possible d'alimenter les individus et de réparer, plus que dans n'importe quelle autre maladie fébrile, les pertes subies par l'organisme, la fièvre intermittente serait, sans aucun doute, une des maladies les plus dangereuses. L'usure organique est très-considérable dans cette maladie, à cause de la haute température qui s'observe pendant les accès (41 degrés et plus). Cette usure est prouvée, non-seulement par l'exagération de la production d'urée, mais encore par l'amaigrissement et l'hydrémie qui accompagnent toute fièvre intermittente ayant une certaine durée. Il est hors de doute que la production de l'urée n'est augmentée que pendant l'accès, et que pendant l'apyrexie cette substance est produite en quantité normale ; par contre, il m'a été impossible de constater, dans deux cas de fièvre quarte, que Y excrétion de l'urée était augmentée même pendant l'apyrexie, en d'autres termes, que l'excès d'urée produit pendant le paroxysme n'était éliminé que pendant l'apyrexie consécutive à ce paroxysme. Si les accès ne sont pas temporairement ou définitivement enrayés par l'administration du sulfate de quinine, ou bien si les accès ne cessent pas bientôt d'eux-mêmes, l'hydrémie finit par s'élever à un degré tel que, dans beaucoup de cas, il se développe unehydropisie plus ou moins considérable, pendant laquelle la sécrétion urinaire n'est nullement diminuée et l'urine ne contient qu'exceptionnellement de l'albumine. Cette hydropisie peut être comparée à celles qui se rencontrent encore dans le cours d'autres maladies épuisantes, bien qu'il soit probable que, dans les fièvres intermittentes de longue durée, les désordres matériels et fonctionnels de la rate qui s'y produisent contribuent également, pour leur part, au développement d'une hydrémie plus intense et à la fréquence plus grande del'hydropisie. l'ius la fièvre intermittente se prolonge, plus il y a lieu de craindre qu'il ne se forme' des altérations définitives dans la rate, dans Je foie, dans les reins, altérations qui, ordinairement, affectent Je caractère de la dégénérescence lardacée, accompagnée de dépôts pigmentaires, et enlrainen! à leur suite une cachexie irréparable. De plus, il n'est pas rare qu'une fièvre internait-

tente de longue durée conduise au développement d'une néphrite parenchymateuse chronique et quelquefois à une diathèse hémorrhagique. — Ces suites graves de la fièvre intermittente simple sont prévenues, dans la plupart des cas, par un traitement rationnel, et c'est d'une manière tout à fait exceptionnelle que, même dans les contrées où le miasme paludéen règne endémiquement, on voit un individu, soumis à un traitement convenable, contracter une dégénérescence lardacée des organes glandulaires de l'abdomen, une hydropisie intense et une cachexie irréparable. — Tl est vrai que ni la quinine, ni aucun autre médicament connu ne peut être considéré comme un antidote certain contre l'intoxication paludéenne, c'est-àdire comme un remède ayant pour effet, une fois administré, de couper court à tout le processus morbide; mais l'effet de la quinine contre le symptôme le plus important et le plus dangereux de l'intoxication paludéenne, la fièvre, est presque infaillible. Après avoir administré la quinine à dose convenable, on verra, presque sans exception, une série d'accès de fièvre faire défaut; or, comme la cachexie et l'appauvrissement du sang, peut-être aussi en partie la maladie de la rate, dépendent principalement delà fièvre, les malades, non-seulement ne s'épuisent pas davantage pendant l'administration de la quinine, mais ils reprennent des forces et leur état s'améliore, alors même que la maladie n'est pasarrivéeàson terme. — Rien n'empêche de désigner, pour s'exprimer dans un langage plus court, du nom de récidives ces accès de fièvre qui se reproduisent si souvent quelque temps après que l'on a suspendu l'administration de la quinine; à la rigueur, on n'a pas le droit de leur donner ce nom, attendu que les cas dans lesquels ces prétendues récidives se montrent même après un changement de domicile, quand le malade est allé habiter une contrée exempte de miasmes paludéens, prouvent de la manière la plus évidente que ce n'est pas la maladie elle-même, mais seulement un de ses symptômes quia disparu. Les homœopathes prétendent que leur traitement met à l'abri des récidives ; il y a quelque chose de vrai au fond de cette assertion ; lorsque, avec un traitement homœopathique, les accès de fièvre ont cessé, on peut être sûr que la maladie est éteinte. Cette circonstance qu'après l'administration de quantités suffisantes de quinine, il n'y a souvent plus de récidive, semble prouver jusqu'à un certain point qu'à côté de son action palliative sur les accès, la quinine exerce encore une action favorable sur l'ensemble du processus pathologique provoqué par l'infection paludéenne; cependant il se peut encore que, dans ces cas, l'effet palliatif dure jusqu'à l'extinction spontanée du processus morbide! Dans les cas où l'action de la quinine est purement palliative (et ces cas forment incontestablement la majorité), il arrive ordinairement que 7, 14 ou 21 accès de fièvre viennent à manquer, et le prochain accès survient au bout d'environ quinze jours, de trois semaines ou d'un mois, rarement plus tôt. D'après mes observations, on a exagéré en

prétendant que la récidive se faisait presque régulièrement le 14e, le 21e ou le 28e jour; il m'est arrivé beaucoup plus souvent d'observer des récidives quelques jours avant ou après ces termes. Il n'est rien moins que rare que les récidives se présentent trois, quatre fois et même plus souvent, avant que la maladie, qui alors se prolonge pendant des mois entiers avec des interruptions, ait complètement terminé son évolution. — Je crois avoir bien fait de décrire dans la symptomatologie les modifications que l'administration de la quinine imprime à la marche de la fièvre intermittente, attendu que, comme déjà je l'ai dit plus haut, la plupart des médecins ne trouvent guère l'occasion d'observer une fièvre intermittente dont la marhe ne soit modifiée de cette manière. Bien des indications fournies dans les ouvrages de pathologie sur la marche de la fièvre intermittente, et notamment sur ces récidives, ne correspondent certainement pas au tableau de la maladie abandonnée à elle-même.

II. Fièvre intermittente •pernicieuse (febris eomitata). — Pour les enfants, poulies personnes très-âgées et très-épuisées, un accès de fièvre intermittente peut devenir dangereux sans qu'il se distingue par une intensité extraordinaire, par une trop longue durée ou par des complications. Les enfants disposés aux congestions, ont assez souvent pendant le stade de froid une attaque épileptiforme, comme elle peut aussi survenir chez eux à titre de phénomène initial de quelque maladie inflammatoire. Ordinairement ces attaques n'ont rien de dangereux, mais quelquefois elles se transforment en une paralysie générale, se terminant par la mort. Chez les personnes trèsâgées ou très-affaiblies le danger de l'accès de fièvre intermittente simple réside principalement dans l'épuisement imminent et complet du peu de forces qui restent encore au malade. — Ces sortes de cas, qui ne prennent une issue funeste qu'à raison des dispositions individuelles de la personne atteinte, ne sont généralement pas comptés parmi les fièvres intermittentes pernicieuses.

Quelques fièvres intermittentes deviennent pernicieuses, parce que les phénomènes ordinaires de la maladie prennent une intensité extraordinaire ou durent extrêmement longtemps. De ce nombre sont, par exemple, les cas dans lesquels le gonflement hypérémique de la rate devient tel qu'il se produit une rupture de l'enveloppe de cet organe, ou bien ceux dans lesquels le frisson devient tellement intense qu'il en résulte un arrêt dangereux de la circulation, enfin les cas dans lesquels l'accès de fièvre ne cesse pas au bout de six ou de dix heures, mais seulement après vingt-quatre heures ou encore plus tard et laisse à sa suite un épuisement très-considérable, ou ceux dans lesquels il n'y a qu'un stade ou l'autre qui se prolonge bien au delà de sa durée ordinaire. Il me semble extrêmement probable, que l'on devrait aussi comprendre dans cette catégorie quelques-unes des formes, dites compli-

quées, de la fièvre intermittente, attendu qu'il est à supposer que pour ces formes encore, il ne s'agit pas d'une complication véritable, mais d'une forte exagération des symptômes ordinaires de la maladie. Déjà, dans la fièvre intermittente normale, on remarque une élévation de la température, comme on ne l'observe guère dans aucune autre maladie ; et il n'y a que la courte durée de cette élévation extrême, qui nous explique pourquoi elle est ordinairement supportée sans grand danger par le malade. Dans toutes les maladies où la température du corps dépasse la limite excessive ou, sans aller jusque-là, se maintient simplement pendant un certain temps à un niveau élevé, il se manifeste des symptômes d'adynamie extrême et finalement de paralysie du cœur, et ce sont ces symptômes qui forment également les phénomènes les plus saillants de quelques-unes des formes de la fièvre intermittente, dite compliquée {intermittens comitata). Ainsi le coma profond dans lequel tombent les individus atteints de la fièvre intermittente comateuse, et les délires qui précèdent ce coma, rappellent exactement les phénomènes observés dans le typhus grave, dans la rougeole maligne et dans d'autres maladies infectieuses accompagnées d'une fièvre excessive. Dans la plupart de ces cas on ne trouve à l'autopsie, lorsqu'ils se sont terminés par la mort, aucune lésion anatomique du cerveau. Dans la fièvre algide l'action du cœur devient de plus en plus faible, le pouls de plus en plus petit, le sang s'accumule dans les veines, il se produit une cyanose, la température de la périphérie se met presque entièrement au niveau de la température du milieu ambiant, parce que l'arrêt de la circulation empêche que la perte de chaleur soit réparée par l'arrivée d'un sang chaud; les malades se refroidissent : en un mot, il s'agit ici des phénomènes d'une paralysie aiguë du cœur, qui, en dehors de toute complication, peut résulter uniquement de l'intensité de la fièvre. Il est hors de doute que, précisément dans ces formes graves de la fièvre intermittente, on trouve souvent une forte accumulation de pigment dans le sang; mais la coïncidence de la mélanémie avec la marche grave de la fièvre, ne nous autorise pas à voir dans cette gravité une suite de la mélanémie. Frerichs rapporte plusieurs cas dans lesquels on avait trouvé, àl'autopsie d'individus atteints de fièvres intermittentes, et qui étaient morts avec de graves symptômes cérébraux, des traces de mélanémie, il est vrai, mais une absence complète de pigment dans les capillaires du cerveau, où, cependant, on devait s'attendre à rencontrer cette substance; moi-même j'ai observé un cas semblable.

Parmi les fièvres intermittentes pernicieuses, compliquées dans un sens restreint, il faut compter les cas dans lesquels la maladie emprunte son caractère de malignité à des hypérémies, à des épanchements sanguins, à des inflammations et, peut-être aussi, à des troubles de la circulation déterminés dans divers organes par des masses pigmentaires qui oblitèrent les capillaires. Il est probable que ce sont de pareils troubles de la nutrition et de la

circulation des centres nerveux, qui forment la base des accès maniaques, apoplectiformes, épileptiformes et tétaniques qui compliquent parfois les paroxysmes fébriles et qui ont fait admettre une fièvre intermittente pernicieuse maniacale, apoplectique, épileptique et tétanique. — Une bronchite catarrhale assez violente qui s'exaspère à chaque paroxysme fébrile et diminue à chaque apyrexie, forme une complication très-fréquente, mais ordinairement peu dangereuse, de la fièvre intermittente. On rencontre rarement des fièvres pernicieuses pneumoniques et pleurétiques, ou bien une hémoptysie à retour périodique comme le retour des autres phénomènes morbides. Dans beaucoup de cas de fièvre intermittente compliquée il se développe un ictère. — Du côté du canal intestinal, des transsudations aqueuses surabondantes, des vomissements violents et des diarrhées profuses peuvent être suivis d'un épaississement du sang et imprimer au paroxysme fébrile une grande ressemblance avec la période algide du choléra asiatique. Dans quelques cas il se forme aussi des hémorrhagies intestinales intermittentes (sur cinquante et un cas de fièvre intermittente pernicieuse, observés par Frerichs, il y avait dix -sept cas de diarrhée profuse et trois cas d'hémorrhagie intestinale). Les transsudations séreuses et les hémorrhagies profuses qui se produisent dans le canal intestinal, sont-elles dues à une stase sanguine très-intense, qui se forme dans les vaisseaux de l'intestin en cas d'oblitération des capillaires du foie par des masses pigmentaires? C'est ce qui n'a pas pu être démontré dans tous les cas où ces accidents ont eu lieu. Il nous reste, enfin, à nommer les complications de la fièvre intermittente ■par une affection des reins. Elles se manifestent par l'albuminurie, l'hématurie et, dans les cas les plus graves, par la suppression de l'urine. (Dans les cinquante et un cas mentionnés plus haut, Frerichs a constaté vingt fois l'albuminurie et cinq fois la suppression d'urine.)

Les fièvres intermittentes pernicieuses se rencontrent, il est vrai, de préférence dans les contrées tropicales, infestées par la fièvre, mais elles ne sont pas non plus rares chez nous dans les pays où régnent des miasmes paludéens intenses, et on en observe quelques cas dans toutes les grandes épidémies de fièvre intermittente. Le caractère malin de la maladie se manifeste, soit dès le début, soit seulement au second ou au troisième accès ou encore plus tard. Souvent les apyrexies deviennent si peu franches après que des phénomènes pernicieux se sont présentés, que le diagnostic devient très-difficile, voire même impossible. La plupart des malades observés par Frerichs avaient été envoyés à l'hôpital par des médecins qui les croyaient atteints de fièvre typhoïde.

III. Fièvres intermittentes larvées. — Tandis que, dans les cas ordinaires, l'infection paludéenne détermine une fièvre intermittente, il arrive dans des cas exceptionnels, qui ne sont pas excessivement rares, que la même cause

provoque une névralgie, au lieu de l'ensemble des symptômes du paroxysme fébrile, et que les accès de cette névralgie sont séparés par des intermittences régulières, qui correspondent aux apyrexies d'une fièvre intermittente ordinaire. Ces anomalies sont tout à fait inexplicables, il est vrai; mais il en est de même de la fièvre intermittente simple et régulière, dont les symptômes échappent jusqu'à présent à toute interprétation. Les névralgies intermittentes nées sous l'influence de l'infection paludéenne, et qui portent le nom de fièvres intermittentes larvées, occupent le plus souvent la branche frontale, plus rarement les autres branches du trijumeau ou d'autres trajets nerveux. Nous renonçons à faire la description de ces accès, qui ne se distinguent pas essentiellement d'accès névralgiques d'une autre origine. Il paraît du reste qu'ils sont accompagnés le plus souvent d'une fièvre légère, au moins thermométriquement appréciable. — Dans des cas très-rares, il paraît qu'il se produit encore d'autres excitations anomales des nerfs cérébrospinaux et vaso-moteurs sous l'influence du miasme paludéen. Tels sont des anesthésies, des paralysies, des convulsions intermittentes, des troubles psychiques intermittents, des hypérémies ou des œdèmes de différents organes, ayant également un caractère intermittent.

§ h. Traitement.

La prophylaxie exige que l'État cherche à faire disparaître par des mesures d'hygiène publique, qui ne sont pas de notre ressort, les causes morbifiques qui favorisent notoirement le développement du miasme paludéen, qu'il fasse dessécher les marais aux environs desquels les fièvres intermittentes régnent endémiquement, qu'il protège par des digues les terrains bas exposés à des inondations annuelles, etc. En outre, les individus qui sont forcés de s'arrêter passagèrement, ou pendant plus ou moins longtemps, au milieu des miasmes paludéens, doivent se conformer à certains préceptes qui, mieux que n'importe quel médicament prophylactique, les garantissent contre l'influence fâcheuse du miasme. Hauschka qui, dans son Compendium de pathologie et de thérapeutique spéciales, formule des règles très-précises et très-pratiques sur la manière de vivre dans les contrées infestées par le miasme paludéen, recommande : 1° qu'aussitôt après être arrivé dans une de ces contrées, on adopte la manière de vivre des habitants du pays : que sur les bords de la Yistule on boive de F eau-de-vie de grains, dans le Banat du slilowitz (eau-de-vie faite avec des noyaux de prunes), qu'en Hongrie on ne mange les melons et les concombres qu'assaisonnés de beaucoup de paprika (piment hongrois), qu'en Italie on boive beaucoup de limonade et qu'on y prenne du café noir en abondance, qu'on y renonce à l'habitude de souper, et qu'aux différents endroits on se serve aussi des

moyens consacrés par l'usage pour améliorer l'eau potable ; 2° qu'on change de vêtements, suivant la température des différents moments de la journée, que surtout on se garantisse contre l'air frais du soir par des vêtements plus chauds, et que pendant la nuit on tienne les fenêtres de la chambre à coucher fermées; 3° qu'on cherche à habiter un logement situé sur une hauteur, bien sec, autant que possible éloigné des marais ; W que l'on évite d'avoir le corps mouillé par la pluie, de commettre des écarts de régime, ou d'autres excès, afin qu'on ne s'attire pas une autre maladie qui augmente la prédisposition à l'infection paludéenne; 5° qu'on renonce à certaines choses, telles que les fruits, le lait, qu'on évite de se baigner dans les rivières et les lacs, surtout après le coucher du soleil, et qu'on ne fasse pas de promenades trop longues autour des marais. Ce qui parait le plus dangereux, c'est de dormir en plein air.

Le traitement de l'accès peut se borner dans presque tous les cas à la surveillance du régime. Aussitôt que les premiers indices du stade de froid se font sentir, le malade doit se coucher. Mais il faut bien recommander aux personnes qui l'entourent de ne pas mettre trop de couvertures sur lui, attendu que par là on ne réchauffe pas la peau et qu'on ne peut qu'apporter une gêne plus grande à la circulation déjà trop difficile dans les parties périphériques et à la respiration embarrassée du malade. Si le frisson est très-intense, on peut faire frotter la peau avec des draps de laine chauffés et faire bassiner le lit. L'ingestion de boissons chaudes ne diminue pas la sensation subjective du froid et n'élève pas non plus la température dans les parties périphériques, qui a baissé malgré la forte élévation de la température du sang; cependant on peut céder aux instances presque toujours fort vives du malade en lui accordant quelques tasses d'une infusion chaude, pourvu que la mesure ne soit pas dépassée. Si de forts vomissements se manifestent pendant le stade de froid, on fait bien d'ordonner de la poudre aérophore, et, si ce moyen ne fait pas d'effet, quelques gouttes de teinture d'opium. Si pendant le frisson le malade s'affaisse d'une manière inquiétante, on doit administrer des analeptiques, une infusion de café concentré, du vin généreux, du camphre, de l'éther additionné d'opium; de plus, on fera frictionner longtemps et énergiquement la peau, et l'on appliquera des sinapismcs. — Dans le stade de chaleur, on cherchera à procurer au malade un peu de fraîcheur; ainsi on le couvrira légèrement, on lui permettra déboire souvent des boissons froides, par petites quantités à la fois, et, en cas de forte congestion au cerveau, on fera couvrir la tête de compresses froides ou glacées, et l'on prescrira au besoin une saignée locale. Ce n'est qu'en cas d'extrême nécessité qu'on se décidera à ouvrir la veine, attendu qu'il en résulte rarement du bien et que la saignée est souvent suivie d'un collapsus dangereux. La médication qui, jointe aux saignées locales et aux fortes dérivations sur l'intestin, s'est montrée la plus utile pendant les accès de lièvre

intermittente pernicieuse, c'est l'administration des préparations opiacées. — Le stade de sueur doit être passé au lit. Il n'y a pas lieu d'employer des mesures particulières pour favoriser la transpiration, attendu que des sueurs profuses ne sont d'aucune utilité. Ce n'est qu'après la fin du stade de sueur que l'on peut permettre aux malades de changer de linge.

Le traitement de fapyrexie a pour tâche d'empêcher, par l'administration de la quinine, le retour des accès, à moins que des considérations particulières défendent, non la suppression des accès, mais l'administration delà quinine. L'opinion, autrefois fort répandue, qu'il y avait avantage pour le malade à laisser passer un certain nombre d'accès et à ne couper la fièvre qu'après le troisième, le cinquième ou même après le septième accès, se fondait sur des idées fausses. Plus le malade est rapidement délivré de ses accès de lièvre, mieux cela vaut pour lui. — Par contre, un état morbide de la muqueuse stomacale, tel qu'il se rencontre parfois après les premiers accès de fièvre intermittente, peut contre ^indiquer l'administration du sulfate de quinine; toujours est-il qu'en cas de fièvre intermittente simple et bénigne on fait bien de dissiper cet état morbide avant de prescrire le sel de quinine qui est mal supporté par l'estomac. Souvent, dans le traitement de la fièvre intermittente, on prononce avec trop de légèreté le diagnostic d'un embarras gastrique ou catarrhe de l'estomac, et l'on fait abus de vomitifs. Certains médecins considèrent comme une règle indiscutable d'inaugurer le traitement par un vomitif; d'autres prescrivent le sel ammoniac, jusqu'à ce que la langue soit couverte d'un enduit épais, et n'administrent le vomitif que plus tard, pour préparer le corps à l'administration de la quinine. En dehors des indications bien positives que nous avons formulées antérieurement pour l'administration des vomitifs dans les catarrhes de l'estomac,, nous croyons qu'il est pour le moins inutile de commencer par l'administration d'un remède de ce genre le traitement de la fièvre intermittente. Lorsque, au contraire, les malades ont commis de grossiers écarts de régime au début de la fièvre intermittente, et surtout lorsque, peu avant le début de l'accès de fièvre, ils se sont remplis l'estomac d'aliments restés sans être digérés et irritant la muqueuse par leur décomposition, alors il y a tout lieu de prescrire un vomitif. La distinction entre le catarrhe de l'estomac dû à une indigestion et la dyspepsie légère qui accompagne la plupart des maladies fébriles, dyspepsie qui ne réclame aucun vomitif et ne saurait nous empêcher d'administrer immédiatement de la quinine, a été longuement discutée dans le premier volume. —Depuis que Pfeuffer a donné le conseil d'administrer en une seule fois une dose un peu forte de quinine, on s'abstient avec raison de prescrire cette substance par petites doses réparties sur toute la durée de l'apyrexie. Il suffit, en effet, pour les adultes, d'administrer en une fois 50 centigrammes de sulfate de quinine pour couper les accès; 25 centigrammes suffisent pour les enfants, et 10 à 15 centigrammes pour les tout

petits enfants. Souvent il se produit encore un faible accès rudimentaire, et il n'y a que le second accès qui est supprimé complètement. Il convient de ne pas faire prendre la dose de quinine immédiatement, mais plusieurs heures avant l'accès attendu, afin que l'on soit sur que le remède aura le temps d'agir encore pendant l'apyrexie. Ce n'est que dans le cas où de fortes doses de quinine sont rejetées par le vomissement, qu'il y a lieu d'administrer de faibles doses plusieurs fois répétées ; dans ces cas, on fait prendre 10 centigrammes de sulfate de quinine toutes les deux heures, jusqu'à concurrence de 60 à 75 centigrammes dans une apyrexie. C'est sous forme de poudre ou de pilules qu'on prescrit ce sel le plus souvent. (Pr. : sulfate 4e quinine, 50 centigrammes ; extrait de gentiane, q. s. pour k pilules.) Une solution de sulfate acide de quinine (sulfate de quinine, 50 centigrammes; eau de mélisse, 90 grammes; acide sulfurique dilué, 60 centigrammes; sirop, 15 grammes) passe pour être très-efficace; mais elle est très difficile à avaler, surtout lorsqu'il s'agit d'en prendre de fortes quantités. Si l'estomac refuse absolument la quinine, on peut la faire prendre sous forme de lavements, son action étant tout aussi sûre par le rectum. Les autres sels de quinine n'offrent aucun avantage sur le sulfate ; la quinoïdine et la teinture de quinoïdine se recommandent, à raison de leur bas prix, pour la clientèle des pauvres; on fait prendre la dernière, pendant l'apyrexie, à la dose de 12 à 15 gouttes, toutes les deux heures, ou bien on en donne une cuillerée à café en une fois peu de temps avant l'accès attendu. D'après les observations de Wunderlich, la quinoïdine n'est pas moins efficace que la quinine. — Si un premier accès a été supprimé par le traitement que nous venons de nommer, le second et le troisième et toute une série d'autres seront ■également supprimés presque sans exception ; cependant il est bon, surtout lorsque la rate ne désenfle pas régulièrement, de faire prendre encore pendant quelques jours de plus petites doses de quinine. Plus la rate revient complètement à son volume normal, plus il y a lieu d'espérer qu'il n'y aura pas de récidive. Déjà, dans le paragraphe précédent, je me suis exprimé •contre l'habitude trop répandue de répéter l'administration de la quinine immédiatement avant le 7e, le l&e, le 21e et le 28e jour. Très-souvent, lorsqu'on se propose de suivre cette méthode, la récidive arrive précisément le jour qui précède celui où le malade doit prendre le remède. Je considère comme bien plus rationnel d'avertir le malade que, très-probablement, s'il doit avoir une récidive, elle arrivera à la fin du second, du troisième ou du quatrième septénaire, et de lui recommander qu'à ces époques il s'observe avec le plus grand soin pour reconnaître immédiatement les phénomènes prodromaux qui pourraient se présenter, et qu'il prenne une forte dose de quinine aussitôt qu'il a la moindre raison pour soupçonner le retour d'un nouvel accès. Lapluparl des malades un tant soil peu intelligents savent se mettre à l'abri de la récidive complète en portanl toute leur attention sur

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l'accès rudinientaire qui la précède pour ainsi dire sans exception. L'opinion qu'il faut donner, contre les récidives de la fièvre, la teinture d'écorce de quinquina, à 30 grammes par jour> au lieu de la quinine, n'est plus admise aujourd'hui. Indépendamment de l'administration, au besoin répétée, de la quinine, il faut encore recommander au malade de se conformer rigoureusement à tous les préceptes dont il a été question à l'occasion de la prophylaxie. Lorsque la position du malade le permet, on fait même bien d'exiger qu'il quitte pour six à huit semaines la contrée infectée. Plus haut nou avons déjà fait voir que cette mesure de précaution rie le dispense pas de prendre de la quinine.

Lorsqu'il se développe une cachexie paludéenne, il y a lieu de recommander un régime nourrissant et fortifiant, et de faire prendre, deux fois par jour, un demi-verre d'un vin de quinquina préparé selon la formule suivante : Teinture d'écorce de quinquina jaune royal, 30 grammes: teinture de cannelle, h grammes; eau de Rabel, 8 grammes, le tout dans une bouteille de vin du Rhin. On peut encore faire prendre trois ou quatre fois par jour une cuillerée à café de teinture de quinquina composée ou élixir roborant de Whytt. A ces remèdes on joindra la prescription des ferrugineux à haute dose. Ce traitement rend les services les plus évidents dans la plupart des cas, à tel point qu'une hydropisie, même avancée, disparaît au bout de peu de temps, sans que l'on ait besoin de recourir à un moyen diurétique quelconque: si, contrairement à toute attente, ce traitement reste inefficace, il faut insister irrévocablement sur un changement temporaire de séjour, quelles que soient, du reste, les difficultés qui s'opposent à cette mesure ou les sacrifices qu'elle impose.

Les moyens thérapeutiques énumérés jusqu'à présent suffisent presque toujours contre la fièvre intermittente simple. Les expériences faites avec les succédanés de la quinine, tels que salicine, pipérine, sel de cuisine, etc., ont donné des résultats négatifs ou douteux1. Le seul fébrifuge qui mérite quelque confiance à côté de l'écorce de quinquina et de ses préparations, c'est l'arsenic, prescrit sous forme de solution arsenicale de Fovrier [k à 6 gouttes trois fois par jour, pendant l'apyrexie). Selon moi, l'administration de l'arsenic à titre de fébrifuge ne peut se justifier, vu l'effet beaucoup plus sûr et moins dangereux de la quinine, que dans les cas si rares où cette dernière, même administrée à hautes doses, ne donne, aucun résultat.

Dans la fièvre intermittente pernicieuse, il importe avant tout de prévenir le retour de l'accès qui va suivre. Dans cette forme, il faut recourir aux mesures

i D'intéressantes études sont faites en ce moment sur V Eucalyptus globulus, entre autres par le professeur Gublcr. de Paris, qui lui reconnaît des propriétés fébrifuges évidentes.

thérapeutiques réclamées par les phénomènes graves pendant la durée même de l'accès,, mais il ne faut pas s'attendre à voir se développer une intermittence complète tant que l'on n'a pas donné la quinine. Il faut donc administrer cette dernière aussitôt qu'on a constaté une faible diminution des symptômes, à doses élevées, telles que 1 à 2 grammes et au delà; et si les malades ne peuvent pas avaler le remède, il faut le leur administrer par lavements.

Contre les fièvres intermittentes larvées, la quinine rend presque les mêmes services que contre les fièvres intermittentes simples; cependant, même dans ce cas, l'effet du remède paraît n'être que palliatif et symptomatique, vu qu'il ne met nullement à l'abri des récidives.

ARTICLE II

Fièvres paludéennes rémittentes et continues. § 1. Pathogénie et étiologie.

Les fièvres paludéennes rémittentes se rencontrent, il est vrai, de préférence dans les pays tropicaux; mais on en observe aussi chez nous quelques cas isolés dans les contrées où les affections paludéennes régnent endémiquement et même dans d'autres endroits en temps d'épidémie de fièvre intermittente. Je ne puis donc pas compter les fièvres paludéennes rémittentes parmi les maladies exotiques et les passer comme telles sous silence; mais n'ayant pas eu l'occasion de faire beaucoup d'observations personnelles sur ces maladies, je prendrai presque exclusivement pour base de la courte description qui va suivre l'excellent travail de Griesinger.

Ce qui prouve que les fièvres rémittentes sont dues àl'infectionpaludéennc, c'est d'abord cette circonstance qu'on les rencontre exclusivement dans les contrées où la constitution du sol et du climat, aussi bien que la fréquence des cas de fièvre intermittente, permet d'admettre comme chose certaine l'existence d'un miasme paludéen intense. Une autre preuve non moins évidente de l'origine paludéenne de ces maladies nous est fournie par les nombreuses observations de fièvres rémittentes transformées en fièvres internrittentes. Sont-ce des modifications du miasme qui déterminent ce cliangemcnl dans le tableau de la maladie, et quelles sont ces modifications? C'est ce qu'il est impossible de savoir. Plus les cas de fièvre intermittente sont grâces, plus on rencontre de fièvres rémittentes à côté de ces cas graves de fièvre intermittente.

§ 2. Anatomie pathologique.

A l'autopsie d'individus qui ont succombé à la fièvre rémittente, on rencontre la mélanémie absolument comme dans les cadavres d'individus morts de fièvre intermittente pernicieuse. Toujours est-il qu'aux autopsies peu nombreuses faites dans les contrées où les fièvres rémittentes régnent endémiquement, on a presque toujours été frappé par la pigmentation foncée, couleur de cendre, de la substance grise du cerveau, et par la couleur noirâtre de la rate et du foie. Outre ces modifications qui, du reste, ne sont pas tout à fait constantes, on trouve dans les cadavres très-souvent les traces d'un ictère plus ou moins intense, avec ou sans oblitération des voies biliaires, ainsi que les résidus de processus catarrhaux et diphthéritiques dans l'intestin, plus rarement des épanchements sanguins dans l'estomac, des infarctus hémorrhagiques des poumons, des pneunomies lobulaires.

§ 3. Symptômes et marche.

Griesinger distingue trois formes de fièvre rémittente. La première, qui est la plus légère, commence, d'après la description de cet observateur, par un malaise profond, survenant rapidement, par une fièvre violente et un embarras gastrique, ïl s'y ajoute bientôt un gonflement de la rate, un ictère léger, des selles irrégulières, souvent incolores, un herpès labial. La faiblesse des malades, les douleurs qu'ils ressentent dans la tête et dans les membres, le vertige, le bourdonnement d'oreilles, les épistaxis, les phénomènes de bronchite souvent observés, rappellent le tableau d'une fièvre typhoïde commençante; mais la fièvre montre dès le début un caractère remarquablement rémittent. A des exacerbations, d'abord irrégulières, plus tard régulières, suivant ordinairement lerhythme quotidien, succèdent des rémissions manifestes. Celles-ci, à mesure qu'elles sont accompagnées de plus fortes sueurs et d'un plus grand bien-être, se transforment peu à peu en intermittences complètes, et la fièvre rémittente devient une fièvre intermittente simple. Dans d'autres cas, la maladie est guérie par la diminution progressive des phénomènes morbiles et sans avoir été transformée en fièvre intermittente. La durée de la maladie varie entre quelques jours et trois semaines.

Dans les formes plus graves, la fièvre est très-violente, les rémissions ne sont bien marquées qu'au commencement de la maladie, l'état général rappelle celui d'une fièvre typhoïde grave, les malades tombent dans la stupeur et le délire, la langue se dessèche, la rate enfle. A cela s'ajoutent ordinaire-

ment, mais non toujours, des phénomènes ictériques, dans d'autres cas, les symptômes d'une pneumonie concomitante, d'une dysenterie, etc.; dans d'autres cas encore, des indices d'accidents dits pernicieux. La maladie dure ordinairement de huit à quinze jours. Si elle doit guérir, elle se transforme généralement d'abord en fièvre intermittente. La mort peut arriver subitement au milieu des symptômes d'une fièvre intermittente pernicieuse.

Les formes les plus graves présentent les phénomènes d'une fièvre à exacerbations et à rémissions indistinctes et irrégulières, et accompagnée d'une adynarnie très-intense. Les malades s'affaissent très-rapidement et tombent de très-bonne heure dans une stupeur profonde. Il faut ajouter cà cela des troubles très-divei'S, mais non constants, dans la nutrition et les fonctions de presque tous les organes, ce qui donne lieu à des tableaux morbides extrêmement variés. Beaucoup de malades deviennent ictériques. Souvent il se présente des épistaxis, des hématémèses, de l'hématurie; dans d'autres cas, de l'albuminurie ou une suppression d'urine; dans d'autres cas encore, des phénomènes cholériques et dysentériques; la rate et le foie enflent fortement et deviennent souvent le siège d'une inflammation et d'une fonte suppurée. Dans les membranes séreuses et dans les poumons il n'est pas rare non plus de trouver des exsudats inflammatoires, en même temps que dans la peau extérieure il se produit des pétéchies, du décubitus, de la gangrène. Ordinairement, la mort arrive, dans ces cas, au milieu de phénomènes comateux ou convulsifs, ou précédée des symptômes d'une fièvre algide.

§ h- Traitement.

Dans les fièvres rémittentes légères, on doit, d'après Griesinger, combattre avant tout par un régime sévère, par des acides et quelquefois par des vomitifs et des purgatifs, la maladie aiguë de la muqueuse gastro-intestinale. La quinine doit être employée aussitôt que les rémissions et les exacerbations sont nettement accusées et que ces dernières débutent par un frisson. Il faut se préoccuper spécialement des complications qui peuvent survenir, parce qu'elles ne cèdent pas à l'emploi exclusif du sulfate de quinine. Dans les deux formes plus graves, il faut s'attacher surtout à donner le plus tôt possible la quinine à haute dose et à en continuer l'emploi jusqu'à ce qu'il y ail une amélioration bien évidente dans l'état du malade. En même temps, on combattra symptomatiquement les phénomènes pernicieux, comme dans la fièvre intermittente pernicieuse.