CHAPITRE XI

Diphtlicric. — Angine maligne.

§ 1. Pathogénie et étiologie.

La diphthérie ou diphthérite épidémique est à compter parmi les maladies d'infection, et particulièrement au nombre de celles qui sont essentiellement contagieuses. L'origine miasmatique de cette maladie doit être révoquée en doute, au moins pour l'Allemagne méridionale, où elle rie s'est manifestée que dans les dernières dizaines d'années, et presque exclusivement sous forme d'épidémies plus ou moins étendues, se transportant quelquefois d'un endroit à un autre. Le contagium est contenu dans les pseudomembranes et les lambeaux de tissu qui se détachent de la muqueuse de l'arrière-bouche, et dans Pair exhalé par les malades. En badigeonnant et en cautérisant l'arrière-bouche des individus atteints de diphthérie, ou en faisant l'opération de la trachéotomie, les médecins sont fort en danger d'être infectés par des parcelles de ces produits morbides expectorées par la toux. La science déplore la perte douloureuse d'une série de médecins et d'observateurs éminents devenus les victimes du zèle apporté à l'accomplissement de leurs devoirs professionnels. Ce qui prouve que l'air exhalé par les malades, et qui n'est mêlé ni d'exsudats ni de parcelles de tissu, est également le véhicule du contagium, c'est le grand nombre d'individus infectés pour avoir vécu dans la même chambre que les malades, sans être entrés en contact immédiat avec eux. C'est à des recherches ultérieures qu'est réservée la décision de la question de savoir si, indépendamment des véhicules que nous venons de nommer, il en existe encore d'autres, et quel est le degré de ténacité du contagium, si ce dernier peut être transporté d'un endroit à un autre par des personnes tierces, restant elles-mêmes épargnées par la maladie. — La prédisposition à la diphthérie est très-répandue. Si la maladie attaque plus souvent les enfants que les adultes, cela ne paraît pas dépendre d'une prédisposition plus marquée des premiers pour la diphthérie, mais de ce que l'occasion d'en être infectés est pour eux plus fréquente que pour les adultes.

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S 2. AnATOMIE PATHOLOGIQUE.

Tout comme dans les autres maladies infectieuses, on voit encore dans la diphthérie certains organes éprouver plus particulièrement des troubles de la nutrition; ainsi, pour nous servir de l'expression usuelle, la diphthérie. se localise constamment sur l' arrière-bouche, moins constamment dans les parties supérieures des voies aériennes, dans les reins, dans la rate, sur la muqueuse de la vulve, sur le derme accidentellement dénudé et, d'une manière encore bien inexpliquée, dans le système nerveux. Les troubles de la nutrition déterminés dans les organes que nous venons de nommer, par l'infection diphthéritique, sont loin d'être anatomiquement identiques. Ainsi, dans Y arrière-bouche, sur la muqueuse de la vulve, et même sur le derme dénudé, on constate la forme inflammatoire diphthéritique, à laquelle la maladie doit son nom, et dont nous avons si souvent déjà donné la définition. La surface de l' arrière-bouche, surtout celle des tonsilles et du voile du palais, est couverte de fausses membranes grisâtres, qui ne se laissent pas détacher facilement, et qui, plus tard, quand, converties en une pulpe fétide et de mauvais aspect, elles tombent d'elles-mêmes, laissent à leur suite des pertes de substance ulcérées. Les pseudo-membranes diphthéritiques ou, pour nous exprimer d'une manière plus précise, les eschares diphthéritiques naissent par le fait d'une mortification superficielle de la muqueuse, et cette mortification dépend de la compression des vaisseaux nourriciers par un exsudât fibrineux interstitiel, ou bien par les éléments du tissu, gonflés et remplis d'une substance trouble. — Lorsque le larynx et la trachée prennent part à la maladie, ce n'est pas la forme diphthéritique, mais presque sans exception la forme croupale de l'inflammation que l'on voit se développer dans ces régions, c'est-à-dire que la surface de la muqueuse se couvre d'une fausse membrane plus ou moins ferme et plus ou moins cohérente, se détachant facilement et ne laissant apercevoir après son élimination aucune perte de substance. Cette circonstance a été cause que plusieurs médecins ont identifié le croup primitif et idiopathique, provoqué par des refroidissements et des causes plus ou moins analogues, avec celle autre laryngite croupale qui dépend d'une infection par le virus diphthéritique. Je ne saurais partager cette manière de voir. La division des maladies d'après les modifications anatomo-pathologiques qu'elles entraînent à leur suite, n'est qu'un pis-aller. Toutes les fois qu'il est possible de démontrer, comme cela existe pour le croup primitif et pour le croup diphthéritique, que deux troubles de la nutrition, anatomiquement pareils, ont une origine essentiellement différente, il ne nous esl plus permis de les confondre l'un avec l'autre. Une pustule de variole peul ressembler extrêmement à La [>ns-

tule provoquée dans la peau par des frictions faites avec la pommade au tartre stibié, comme une bulle de pemphigus peut présenter le même aspect qu'une bulle produite par une brûlure circonscrite, et cependant personne ne songera à prétendre que dans ces troubles de la nutrition cutanée pouvant à peine être distingués les uns des autres, il s'agisse de maladies identiques. — Dans les reins, on trouve dans environ la moitié des cas, la dégénération parenchymateuse longuement décrite précédemment. La rate est ordinairement tuméfiée et d'une consistance molle. — ■ Les modifications anatomiques des centres nerveux ou des nerfs périphériques, d'où dépendent les paralysies diphthéritiques (voy. § 3) n'ont pas pu être découvertes jusqu'à présent. — Le sang ne présente pas plus d'anomalies dans la diphthérite que dans les autres maladies infectieuses.

§ 3. Symptômes et marche.

La maladie débute presque toujours par des phénomènes insignifiants et peu inquiétants en apparence. Dans quelques cas, l'état général est troublé plusieurs jours avant l'invasion de la maladie, l'appétit diminué ; les malades se plaignent de lassitude, d'abattement, d'horripilations. Plus rarement il arrive que la maladie débute par un violent frisson, auquel s'ajoutent parfois des nausées et des vomissements. En même temps les malades commencent à accuser des embarras de déglutition; mais, dans la plupart des cas, cette dysphagie n'est pas plus violente qu'elle l'est ordinairement dans le cours d'une simple angine catarrhale. Si l' arrière-bouche n'est pas encore couverte de fausses membranes et se montre seulement rougie et tuméfiée à différents degrés, on ne peut reconnaître ni soupçonner la maladie pendant cette période, à moins que la diphthérie ne règne épidémiquement, ou que des individus ayant fait partie de l'entourage du malade ne soient atteints de diphthérie, ou n'en aient été atteints. Un symptôme très-suspect et survenant ordinairement de bonne heure, c'est l'induration et la tuméfaction des ganglions lymphatiques situés près de la bifurcation de la carotide, et qui, comme Luschka le fait tout particulièrement remarquer, communiquent directement avec les vaisseaux lymphatiques du voile du palais. 11 n'est pas rare que l'attention des parents du malade soit appelée pour la première fois sur la maladie par le gonflement de ces ganglions, parce qu'on a laissé passer inaperçu un léger embarras de déglutition. Il arrive beaucoup plus souvent qu'au lieu de pouvoir observer le gosier au début de la diphthérie, et avant la production des fausses membranes, on trouve la muqueuse couverte, dès le premier examen, de plaques grisâtres plus ou moins étendues. Alors on ne peut plus se dissimuler quel ennemi dangereux et insidieux l'on est appelé à combattre. Même dans les cas où la maladie a

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débuté sans frisson, où la fièvre est faible ou manque complètement, où l'état général ne laisse rien à désirer, au point que les malades consentent à peine à rester au lit, où la dysphagie est très-insignifiante, où les dépôts pseudo-membraneux sont très-peu étendus et se détachent sans putrescence •et en laissant à leur suite une perte de substance à peine appréciable, on n'est nullement assuré que la maladie prendra une évolution heureuse, que les accidents dangereux dont nous parlerons plus loin ne se présenteront pas et que les phénomènes de paralysie feront défaut pendant la convalescence. Le fait que, même dans ces cas que je viens de décrire et en l'absence de toute fièvre, les urines peuvent contenir de l'albumine, comme je l'ai constaté à différentes reprises,- ce fait prouve que dans la diphthérie la dégénérescence parenchymateuse des reins n'est pas le résultat de l'extrême ■élévation de la température, mais une conséquence immédiate de l'infection par le virus diphthéritique.

Si la diphthérie a débuté d'une manière brusque et violente, si un frisson et des vomissements répétés ont ouvert la scène, la marche ultérieure de la maladie est également beaucoup plus grave. L'embarras de la déglutition reste en général, il est vrai, assez modéré, et même la fièvre ne s'élève pas à un degré extraordinaire, mais le teint des malades pâlit, les yeux deviennent ternes, le pouls petit et ordinairement très-fréquent, dans quelques cas exceptionnels, plus lent; les malades sont excessivement prostrés et apathiques. Chez beaucoup d'entre eux, la putrescence des pseudo-membranes communique à l'haleine une odeur fétide. Lorsque la muqueuse nasale participe à la maladie, un liquide terne, également fétide, s'écoule des narines rougies et érodées. Le gonflement des ganglions cervicaux devient plus marqué, ces ganglions tuméfiés sont très-durs et résistants, sans tendance à la suppuration. L'analyse de l'urine fait découvrir, dans près de la moitié des cas, de fortes proportions d'albumine. Au bout de quelques jours déjà, la mort peut arriver au milieu des symptômes d'une paralysie générale, régulièrement progressive, et ordinairement les malades conservent l'intelligence nette et claire jusqu'au dernier moment. Un fait singulier et qui jusqu'à présent n'a pas été suffisamment expliqué, c'est que souvent on voit mourir, d'une manière inattendue, et au milieu d'un collapsus subit, des individus dont l'état n'avait pas encore inspiré de sérieuses inquiétudes, et quelquefois même des personnes dont l'état général avait paru jusque-là très-satisfaisant. Il peut arriver également des attaques répétées de syncope profonde, que le malade traverse heureusement jusqu'à ce qu'une dernière syncope, plus grave que les autres, vienne l'enlever. La maladie peut aussi se terminer heureusement, tout en suivant la marche grave que nous venons de mentionner. Dans ces cas, les fausses membranes se détachent sans qu'il s'en forme de nouvelles; les pertes de snbstance ulcéreuse qu'elles laissent à leur suite se nettoient et se cicatrisent. En même temps rembarras de la

déglutition se dissipe, les tumeurs ganglionnaires désenflent, la prostration se perd, et les malades entrent au bout de quinze jours ou de trois semaines en pleine convalescence, à moins de maladies consécutives; mais il leur faut ordinairement beaucoup de temps pour se remettre complètement.

Le tableau de la maladie que nous venons de décrire éprouve une modification essentielle, lorsqu'une inflammation croupale du larynx et de la trachée vient s'ajouter à l'inflammation diphthéritique de l' arrière-bouche; car, dans ce cas, les symptômes que nous venons d'énumérer sont compliqués par l'enrouement, l'aphonie, une dyspnée intense et par les autres phénomènes morbides longuement décrits à l'occasion de la laryngite croupale franche et primitive. Cette complication se rencontre aussi bien dans les cas légers que dans les cas graves. Souvent il n'y a que l'inspection de l' arrière-bouche et le règne épidémique de la diphthérie qui permettent de distinguer si l'on a affaire à l'une ou à l'autre forme de la laryngite croupale. Même ces cas peuvent se terminer heureusement; mais la plupart des malades succombent soit au milieu des symptômes du collapsus, soit en présentant les symptômes de la respiration insuffisante et de l'empoisonnement du sang par l'acide carbonique.

Même dans les cas où la maladie semble se terminer par la guérison, elle est bien souvent suivie de paralysies. Le développement assez fréquent de paralysies diphthéritiques, après des cas très-légers, d'une part, et cette circonstance incompréhensible, d'autre part, que jamais les paralysies ne se rattachent directement à la maladie, mais ne commencent que quinze jours pu un mois après, quand le malade paraît complètement guéri, expliquent suffisamment qu'on ait pu longtemps méconnaître le lien de causalité qui existe entre les paralysies et la diphthérie. La paralysie diphthéritique la plus fréquente, et qui précède presque toujours les autres, c'est la paralysie du voile du palais et du pharynx; quand le voile du palais est paralysé, les malades prennent un langage nasonnant; s'ils veulent avaler des liquides ils les font régurgiter par le nez. Quand le pharynx est également paralysé, l'acte de la déglutition est rendu extrêmement pénible, et l'on est forcé dans certains cas de recourir à la sonde œsophagienne pour nourrir artificiellement le malade. A cette paralysie des muscles situés dans le domaine de l'inflammation diphthéritique s'ajoutent le plus souvent des paralysiesdes muscles de l'œil, paralysies qui font perdre à cet organe son pouvoir d'accommodation et conduisent au strabisme. A leur tour, les extrémités, surtout les pieds, sont pris quelquefois d'une paralysie plus ou moins complète.

Dans une petite épidémie, j'ai observé deux cas de paralysie totale des quatre extrémités. Le pronostic des paralysies diphthéritiques est généralement favorable. Presque tous les cas se terminent par la guérison après une durée plus ou moins longue. Les explications que plusieurs auteurs ont

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•essayé de donner des paralysies diphthéritiques sont insuffisantes. Nous ne savons même pas positivement s'il s'agit ici de paralysies périphériques ou de paralysies centrales. On a prétendu que les paralysies qui succèdent à la diphthérie étaient analogues à celles qui restent quelquefois à la suite d'autres maladies graves, surtout de fièvres typhoïdes graves. Toutefois, la grande fréquence des paralysies diphthéritiques, comparativement à celles qui se montrent à la suite d'autres maladies, et la disproportion frappante •entre l'intensité de la maladie et la fréquence des paralysies qui lui succèdent, disproportion par laquelle les paralysies diphthéritiques se distinguent de celles qui restent à la suite d'autres maladies, s'opposent à cette manière ■de voir.

§ h. Traitement.

La prophylaxie exige que le médecin se mette lui-même, autant que possible, à l'abri du contact des fausses membranes et débris de tissu rejetés par la toux, et qu'il avertisse les personnes chargées de la garde des malades du danger de ce contact. Pour peu que les circonstances le permettent, il faut éloigner de la chambre du malade ceux des membres île sa famille qui ne sont pas chargés de lui donner des soins ou de veiller auprès de lui.

La plupart des remèdes tant internes qu'externes, que l'on a préconisés contre la diphthérie, ont été essayés pendant les dernières périodes des épidémies, périodes où toujours les cas ont été plus bénins et les guérisons plus fréquentes. Presque tous les médecins qui possèdent une expérience étendue sur le traitement de la diphthérie, s'accordent à dire que, dans les cas graves, les moyens les plus vantés n'ont jamais produit le moindre effet. Dans les cas récents, je crois qu'il convient d'éloigner avec soin les fausses membranes et de toucher les endroits secs avec le nitrate d'argent, l'acide •chlorhydrique concentré ou avec le perchlorure de fer liquide, mais de ne pas revenir sur ce procédé plus d'une ou deux fois par jour et de ne pas le •continuer trop longtemps. En outre, tant que la muqueuse est encore fortement rougïe et tuméfiée, je fais avaler lentement de petits morceaux de glace, et je prescris, pour l'usage interne, une solution de chlorate de potasse [h grammes sur 180) à prendre par cuillerées à bouche toutes les deux heures. Le malade ne doit avaler ce liquide qu'après avoir laissé le plus longtemps possible chaque cuillerée en contact avec les parois de l' arrièrebouche. Je n'ai fait aucune expérience personnelle sur le degré d'efficacité de l'eau chlorurée, des solutions d'hyposuliite de soude (h grammes sur 30) •et d'hypermanganate dépotasse (U grammes sur 30), remèdes qui, employés localement, feraient disparaître, non-seulement l'odeur fétide, mais s'op-

poseraient même aux progrès de la putréfaction. A cause des dangers du collapsus, il faut éviter tout ce qui tend à diminuer les forces des malades, surtout les émissions sanguines ; on cherchera, au contraire, dès le principe, à relever les forces par une méthode roborante, par l'administration 'du quinquina et des préparations ferrugineuses, par une nourriture fortifiante et l'usage du vin. Si, malgré cela, le collapsus arrive, il faut prescrire des analeptiques, le camphre, le musc et avant tout de fortes doses d'un vin généreux. La laryngite croupale qui se manifeste dans le cours de la maladie réclame un traitement à peu près identique à celui que nous avons préconisé dans le premier volume contre le croup idiopathique, sauf l'application des vésicatoires qui doivent être absolument rejetés dans le traitement de la diphthérie qui, comme nous l'avons dit plus haut, peut aussi se jeter sur les endroits dénudés de la peau et notamment sur la surface d'un vésicatoire qu'elle convertit, d'après l'observation de Trousseau, en une plaie hideuse, pouvant prendre une extension énorme et contribuer ainsi à hâter la fin du malade; je n'emploiepasnonplus contre le croup diphthéritique les émissions sanguines ni le calomel, en supposant même que le cas soit récent. Il ne faut pas trop attendre pour faire la trachéotomie si l'on veut obtenir un résultat, malheureusement trop rare, de cette opération.

Les remèdes qui jouissent du plus grand crédit contre les paralysies diphthéritiques sont les lotions rapides à l'eau froide et surtout les affusions froides et les bains de mer. On a également recommandé contre ces paralysies l'emploi du courant induit et du courant constant. J'ai soumis plusieurs cas, sans le moindre résultat, à un traitement électrique régulièrement employé. Dans un de ces cas, la malade complètement paralysée aux quatre extrémités, et qui avait été pendant quatre semaines consécutives électrisée, sans le moindre succès, à ma clinique, guérit complètement, quelque temps après avoir quitté l'hôpital, sans faire usage d'aucun remède.