CHAPITRE V Scrofulose

§ 1. Pathogénie et étiologie.

Sous le nom de scrofulose, on désigne un état morbide (cachexie) de l'organisme, qui se manifeste par une grande prédisposition à certains troubles nutritifs de la peau, des muqueuses, des articulations, des os, des organes des sens et, avant tout, des ganglions hjmphatiques. On est même en droit d'appeler scrofuleux tout individu auquel on reconnaît la disposition morbide à ces troubles de la nutrition, lors même que pour le moment il n'est affecté d'aucun d'eux. On est revenu presque généralement de l'hypothèse, d'après laquelle la scrofulose dépendrait d'une composition anormale du sang (dyscrasie), et les troubles nutritifs, observés chez les individus scrofuleux, du dépôt, dans les tissus, d'une « matière scrofuleuse » en circulation dans le sang. Les modifications que subissent la peau, les muqueuses, les articulations, les os, les organes des sens chez les sujets scrofuleux, consistent en processus inflammatoires qui ne se distinguent des inflammations chez des individus non scrofuleux que par une opiniâtreté

plus grande et une durée plus longue. 11 est impossible d'assigner des caractères spéciaux à l'exanthème serofuleux, à l'affection articulaire scrofuleuse et de les différencier d'un exanthème,, d'une affection articulaire chronique, non scrofuleuse. Même la transformation caséeuse, que subissent trèssouvent les produits inflammatoires, ne constitue nullement un signe pathoguomonique des troubles nutritifs serofuleux, mais elle forme un caractère commun à tous les troubles nutritifs qui prennent une marche traînante et qui présentent une faible tendance à la destruction aussi bien qu'à la résolution. Quoique la lésion d'un organe, considérée à elle seule, ne présente pas de signe caractéristique qui puisse nous en faire reconnaître la nature scrofuleuse, cependant, dans un cas spécial, nous sommes rarement dans l'incertitude si nous devons qualifier une affection de scrofuleuse ou non. Si la cause morbifique qui l'a provoquée est si insignifiante qu'elle a passé inaperçue, si nous entendons que le mal s'est « développé spontanément », si la même affection ou une autre semblable s'est déjà montrée à plusieurs reprises sans cause appréciable, si elle est compliquée d'une série d'autres troubles de la nutrition, surtout d'inflammations chroniques et de gonflements opiniâtres des ganglions lymphatiques (voy. § 2), on a affaire à une affection scrofuleuse. Si, au contraire, on a constaté des causes extérieures, dont l'influence sur l'organisme explique suffisamment le développement et l'opiniâtreté du mal, sans que l'on soit forcé d'admettre une disposition morbide -particulière, si cette affection existe seule et n'est pas accompagnée de lésions chroniques des ganglions lymphatiques, on dira que l'affection n'est pas scrofuleuse, malgré la plus grande ressemblance, malgré l'identité complète même de ses caractères extérieurs avec ceux d'une maladie scrofuleuse.

La scrofulose est peut-être aussi souvent congénitale qu acquise.

La scrofulose congénitale se rencontre surtout chez des enfants nés de parents serofuleux. Il y a des familles où tous, ou presque tous les enfants héritent cette maladie de leurs parents. A cette forme « héréditaire », prise dans le sens restreint, se rattache la scrofulose des enfants dont les parents étaient affectés à l'époque de la conception, ou la mère, pendant la gestation, de tuberculose, de carcinome, de syphilis tertiaire, ou d'une autre affection chronique et débilitante; il en est de même de la scrofulose des enfants dont les parents étaient déjà à un âge avancé lors de la conception. Comme nous voyons beaucoup de particularités physiques et intellectuelles passer des parents aux enfants, il n'est pas étonnant que des enfants qui proviennent de parents faibles et maladifs naissent avec des dispositions plus fortes à être malades que des enfants nés de parents sains et robustes. Par contre, nous manquons absolument de données pour expliquer le fait, que la scrofulose congénitale est très- fréquente chez les enfants dont le père et la mère étaient parents à un degré rapproché. — Cependant nous devons ajouter à ce qu'il

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\ient d'être dit, que les enfants de parents scrofuleux, maladifs, faibles, âgés ou unis par les liens de la parenté, ne sont pas tous atteints de scrofulose congénitale, qu'il y en a même un assez grand nombre qui viennent au monde sains et sans prédisposition morbide prononcée ; d'un autre côté, on voit assez souvent des enfants être affectés de scrofulose congénitale, dont les parents ne présentent aucune des causes morbifiques susmentionnées.

La scrofulose acquise se développe principalement sous l'influence de causes morbifiques qui entravent le développement normal de l'organisme pendant les premières années. Parmi ces causes, il faut citer avant tout une mauvaise alimentation, et la nourriture qui, à bon droit, est réputée la plus mauvaise est celle qui renferme peu de substance nutritive sous un fort volume. L'enfant est d'autant plus exposé à devenir scrofuleux que cette mauvaise alimentation a été commencée plus tôt, et les enfants, élevés à la bouillie, fournissent pour cette raison un contingent très-notable à la masse des individus scrofuleux. Le manque de mouvement et la privation de l'air frais exercent une influence aussi préjudiciable que la mauvaise alimentation. Hirsch a réuni un grand nombre de faits qui prouvent que dans les maisons d'enfants trouvés, dans les orphelinats, les pensions, les fabriques et autres établissements du même genre le séjour prolongé dans une atmosphère mal renouvelée, chargée de vapeurs d'eau et corrompue par les exhalaisons et les produits de décomposition animale, favorise le développement de la scrofulose, et l'expérience qu'on a faite dans les établissements où un régime convenable, les bons vêtements et la propreté ne faisaient pas défaut, prouve que l'influence des causes morbifiques que nous venons de citer suffit à elle seule pour provoquer la scrofulose. — Le plus souvent la scrofulose se développe sous l'influence de plusieurs de ces causes antihygiéniques réunies. Si plus haut nous avons désigné, comme cause principale de la scrufulose, les influences nuisibles qui entravent le développement normal de l'organisme pendant l'enfance, nous devons encore ajouter que, d'après les faits observés dans les prisons, les hospices et les ateliers, k scrofulose se montre souvent aussi chez les adultes, quand ils sont sous l'influence d'une alimentation irrationnelle et en même temps privés d'air pur et exposés à d'autres causes malsaines. Enfin, il arrive assez souvent que des maladies aiguës et chroniques soient suivies du développement ou de la recrudescence de la scrofulose, et ce cas est d'autant plus fréquent que les individus sont plus jeunes et moins développés au moment où ils sont atteints d'une maladie plus ou moins longue. Parmi les maladies de l'enfonce, c'est surtout la rougeole qui exerce cette influence pernicieuse.

§ 2. Anatomie pathologique.

Puisque, dans le paragraphe 1 nous avons refusé aux inflammations scrofuleuses tout signe caractéristique, il serait inconséquent de vouloir décrire dans ce paragraphe les modifications anatomiques de la peau et des muqueuses appartenant aux exanthèmes, aux catarrhes scrofuleux, etc. En effet, nous pouvons nous en rapporter complètement à ce qui a été dit dans le chapitre des maladies de la peau sur les modifications anatomiques de la peau, et, dans différents autres passages, sur les modifications anatomiques des muqueuses; qu'il nous suffise d'ajouter que chez les individus scrofuleux les produits inflammatoires sont le plus souvent très-riches en jeunes cellules, et c'est là ce qui explique la grande tendance de ces produits à la métamorphose caséeuse. — Quant aux modifications anatomiques que subissent, chez les individus scrofuleux, les os, les articulations, les organes des sens et surtout les yeux, et qui, elles aussi, ne se distinguent par aucun caractère particulier, leur description appartient aux ouvrages de chirurgie et d'oculistique. Les oculistes ont même reconnu, les premiers, ce qu'il y avait d'illusoire dans les caractères, si souvent décrits, de l'ophthalmie scrofuleuse. — ■ Par contre, nous devons entrer dans des détails plus circonstanciés sur les modifications anatomiques que subissent dans la scrofulose les ganglions lymphatiques : d'un côté, parce que jusqu'ici nous n'avons parlé des maladies des ganglions lymphatiques qu'incidemment et que nous ne leur avons pas consacré un article spécial; d'un autre côté, parce que les ganglions lymphatiques sont si souvent malades chez les individus scrofuleux, que dans l'esprit du public scrofulose devient presque synonyme d'engorgement ganglionnaire. D'abord, chez les individus scrofuleux on remarque plus souvent que chez les non-scrofuleux que les ganglions lymphatiques, situés dans le voisinage d'affections inflammatoires de la peau et des muqueuses, deviennent le siège d'une inflammation qui s'étend depuis ces foyers inflammatoires le long des vaisseaux lymphatiques jusqu'aux ganglions. Ensuite, le tissu conjonctif environnant participe à l'inflammation du parenchyme glandulaire, il se forme des abcès et des ulcères qui, comme tous les abcès et ulcères glandulaires, sont très-opiniâtres et souvent ne guérissent qu'en laissant une cicatrice irrégulière, rayonnée, difforme. Parmi les ganglions lymphatiques, ceux du cou sont le plus souvent pris d'inflammation et de fonte suppurée, à cause de la fréquence des éruptions scrofuleuses sur le cuir chevelu et la face et des otorrhées scrofuleuses. — En outre, on remarque si fréquemment chez les individus scrofuleux des engorgements chroniques non inflammatoires des ganglions lymphatiques, qu'on pourrait presque les considérer comme un signe pathognomonique ; ces

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engorgements atteignent souvent un volume considérable, et quand plusieurs de ces ganglions tuméfiés se succèdent ou sont réunis en masse, ils forment des cordons noueux ou des paquets informes. Chaque tumeur glandulaire, prise isolément, a une forme régulière, une résistance considérable et une surface lisse. A l'examen microscopique, on ne peut y constater aucun élément hétérogène. Ces tumeurs dépendent donc d'une hypertrophie ou plutôt d'une hyperplasie cellulaire, parce que ce n'est pas le stroma qui est devenu plus volumineux, mais seulement les éléments cellulaires des ganglions lymphatiques qui sont multipliés. Comme, dans les conditions normales, le contenu des ganglions lymphatiques en éléments cellulaires est variable, il n'est pas étonnant que les ganglions énormément développés des individus scrofuleux, dont l'augmentation est uniquement due à une accumulation excessive de ces éléments cellulaires, reviennent assez souvent à leur volume primitif. Cependant la diminution successive des tumeurs et le retour final des ganglions à leur volume normal ne sont pas l'unique terminaison de l'affection glandulaire en question. • — Dans quelques cas, les ganglions lymphatiques dont l'augmentation de volume n'était due primitivement qu'à l'hyperplasie, deviennent tôt ou tard le siège de processus inflammatoires. Le tissu conjonctif environnant y participe ; on ne parvient plus alors à reconnaître distinctement chaque glande dans ces paquets volumineux ; la peau contracte des adhérences avec la tumeur et ne peut plus ghsser sur elle ; d'ordinaire l'inflammation de la glande ne passe que lentement à la suppuration et à la formation d'abcès, et c'est bien tard que la peau, souvent excessivement amincie, est rompue par le pus ; il reste alors un ulcère sinueux, à bords décollés. Dans d'autres cas, l'inflammation et la suppuration ne se déclarent qu'à un endroit circonscrit du ganglion hypertrophié ; cependant, le pus, formé dans ce foyer, ne traverse pas l'enveloppe du ganglion, mais s'épaissit et subit la métamorphose caséeuse. Si, dans ces cas, le ganglion tuméfié se dégonfle, le foyer caséeux forme une saillie dure à la surface du ganglion et le rend irrégulier. Le ganglion, gonflé par l'hyperplasie, peut aussi arriver à la métamorphose caséeuse, partielle ou totale, sans avoir passé par l'inflammation et la suppuration ; dans ce cas, les éléments accumulés se dessèchent et subissent là « nécrose anémique » (nécrobiose). Si ce processus se montre à des endroits circonscrits, on voit en même temps la forme du ganglion devenir irrégulière et anguleuse. Le foyer caséeux peut plus tard se crétifier, mais il peut aussi se faire que bien tard encore cefoyer donne lieu à des inflammations et à des suppurations de longue durée, en faisant office de corps étranger dans le ganglion. Autrefois on appelait tuberculose ganglionnaire infiltrée les cas où tout le ganglion avait subi la métamorphose caséeuse; lorsque, par contre, la transformation caséeuse s'était limitée à quelques foyers isolés, on admettait une tuberculose [rniliaire des ganglions, lors même qu'on ne

pouvait découvrir de tubercules miliaires à aucun endroit des ganglions malades. De même que les inflammations, les gonflements des ganglions lymphatiques, dépendant de Phyperplasie, ont, chez les individus scrofuleux, leur siège de prédilection au cou, surtout derrière l'oreille et audessous de la mâchoire inférieure, et s'étendent de là jusqu'à l'épaule. Trèssouvent les ganglions bronchiques et mésentériques deviennent aussi chez eux le siège d'une hyperplasie, qui peut se terminer de la même façon que l'hyperplasie des ganglions du cou. On est parfaitement en droit d'appeler scrofuleux les catarrhes des bronches et de l'intestin qui se compliquent de gonflements opiniâtres, de dégénération caséeuse des ganglions bronchiques et mésentériques.

§ 3. Symptômes et marche.

Avant que la présence de troubles nombreux et opiniâtres de la nutrition, développés sous l'influence de causes extérieures insignifiantes, et pour cette raison, ordinairement inaperçues, ne vienne démontrer la prédisposition morbide exagérée (diathèse) , la cachexie scrofuleuse se trahit dans beaucoup de cas par l'habitus du malade, qui éveille déjà le soupçon de la faiblesse, du peu de force de résistance. En effet, un signe caractéristique de l'habitus scrofuleux, c'est le manque de sang et le mauvais état de la nutrition des tissus importants et d'une organisation supérieure, conditions auxquelles vient se joindre, dans quelques cas, une production exagérée de graisse et une accumulation de graisse dans certaines parties du corps, surtout à la lèvre supérieure et au nez. Dans les cas où le mauvais état de la nutrition est accompagné d'une production exagérée de graisse, les échanges organiques paraissent se faire avec une extrême lenteur; dans les cas, par contre, où non-seulement la peau et les muscles, mais aussi le pannicule adipeux, présentent un manque de développement, l'échange organique est peut-être anormalement accéléré. C'est sur cette différence qui se prononce dans l'habitus des malades, que se base la division de la scrofulose en forme torpide et en forme éréthique. Canstatt retrace l'habitus de la scrofulose torpide d'une manière très-fidèle dans la description suivante : « Tête extraordinairement volumineuse, traits grossiers, nez et lèvre supérieure gonflés, mâchoires larges, ventre ballonné, gonflement ganglionnaire au cou, chairs flasques et spongieuses ; » l'habitus de la scrofulose éréthique est retracé par lui sousles traits suivants : « Peau excessivement blanche, rougissant très-facilement, et à travers laquelle on aperçoit les veines sous-cutanées de couleur rose ou bleuâtre, rougeur intense des lèvres et des joues, teinte bleue de la sclérotique mince et translucide, ce qui donne aux yeux un aspect humide et langoureux ; les muscles de ces individus sont minces et mous, le poids de

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leur corps est faible comparativement à leur taille, ce qui indique la légèreté de leurs os; les dents sont belles et d'un reflet bleuâtre, mais étroites et longues, les cheveux sont souples. » Les deux formes ne manquent pas d'exemples qui puissent servir de prototype à ces descriptions, et, en admettant même que tous les cas ne puissent pas être rangés exactement dans l'une ou l'autre catégorie, il est cependant utile, pour la pratique, de conserver cette division de la scrofulose entorpideet en éréthique, parce que cette division fournit, comme nous le verrons plus tard, des points de repère importants pour les indications thérapeutiques.

La scrofulose, quoique étant principalement une maladie de l'enfance, se trahit à peine pendant la première année par de légers indices. Vers l'époque de la puberté, les troubles scrofuleux nutritifs disparaissent dans la plupart des cas, et même l'habitus scrofuleux se perd plus ou moins complètement. Plus rarement on voit des influences fâcheuses, qui viennent s'exercer sur le corps vers cette époque, donner lieu à une recrudescence de la scrofulose sur le point de guérir, ou même à la réapparition d'affections scrofuleuses disparues depuis des années. Enfin, dans le paragraphe 1er, nous avons déjà mentionné que, dans ces circonstances, la scrofulose peut encore atteindre à un âge avancé des individus qui n'en présentaient pas de trace pendant leur enfance.

Il est impossible de donner un aperçu général de la scrofulose, parce que les différents troubles de la nutrition se combinent de la manière la plus variée, que dans un cas tel groupe de phénomènes se trouve au premier plan, dans un autre tel autre groupe, que beaucoup de malades, malgré la durée très-longue de leur maladie, restent constamment épargnés de phénomènes qui chez d'autres jouent le principal rôle dès le début. — Quoiqu'il soit hors de doute que la différence de localisation de la scrofulose (s'il est permis de se servir de cette expression), dépend ou de l'action de causes morbifiques spécialement nuisibles aux organes atteints, ou de la résistance particulièrement faible présentée par ces organes contre les causes morbifiques générales, cependant, on ne peut découvrir que rarement pourquoi, dans un cas, ce sont les exanthèmes scrofuleux, dans un autre les ophthalmies, dans un troisième, les affections osseuses qui prédominent; de même, nous ne comprenons pas pourquoi, dans un cas, les inflammations et les hyperplasies des ganglions lymphatiques sont beaucoup plus étendues et plus rebelles que dans un autre. On ne sait même pas 'positivement si chez les individus scrofuleux il existe aussi des gonflements primitifs des ganglions lymphatiques, ou bien si l'hyperplasie cellulaire, de même que l'inflammation de ces ganglions, dépend toujours d'une irritation propagée d'un foyer inflammatoire voisin aux ganglions lymphatiques et représente constamment une affection secondaire. Comme nous sommes en état de constater, dans la majorité des cas, ce dernier mode de production, il est pro-

bable que dans ceux ou nous ne découvrons pas de lésions dans le domaine des vaisseaux lymphatiques correspondants, cette lésion est déjà guérie au moment où le malade se présente à notre observation ; car il est de règle que la maladie des ganglions lymphatiques persiste beaucoup plus longtemps que le trouble nutritif qui l'a produite.

Les exanthèmes qui constituent les phénomènes morbides les plus fréquents et souvent les premiers chez les individus scrofuleux, ont ordinairement leur siège à la face et au cuir chevelu ; ils appartiennent en majeure partie à ces formes de dermatite superficielle, dans lesquelles un exsudât plus ou moins riche en cellules est déposé à la surface libre du derme et qu'on appelle aujourd'hui eczéma, impétigo, après les avoir désignées dans le temps sous le nom de teigne, porrigo, etc. Ce n'est que dans une période plus avancée de la scrofulose qu'on peut voir apparaître aussi des affections destructives de la peau, telles que les différentes formes du lupus.

Les inflammations scrofuleuses des muqueuses se montrent de préférence aux environs des ouvertures naturelles et se communiquent très-facilement à la peau environnante, surtout si cette dernière est humectée par la sécrétion morbide. C'est ainsi que le coryza scrofuleux se complique ordinairement d'un eczéma de la lèvre supérieure, l'inflammation catarrhale du conduit auditif d'un eczéma de la région auriculaire, la conjonctivite catarrhale d'un eczéma des joues. Réciproquement, les exanthèmes du pourtour des •ouvertures naturelles se propagent aussi très-souvent aux muqueuses et donnent lieu, de cette façon, au coryza, à l'otorrhée, à la conjonctivite catarrhale et aux ulcérations de la cornée. — Les catarrhes des bronches et de l'intestin, et ceux, plus rares, des organes génito-urinaires font craindre, par leur ténacité, chez les individus scrofuleux, un processus destructeur de nature maligne. Il est vrai, du reste, que les catarrhes bronchiques scrofuleux donnent assez souvent lieu à la phthisie pulmonaire par leur propagation aux alvéoles, par la métamorphose caséeuse et la fonte des foyers pneumoniques. Outre cela, il n'est pas rare d'observer que des ganglions bronchiques gonflés et caséeux se ramollissent et tombent en deliquium et que les vomiques, ainsi formées, versent leur contenu dans les bronches. — Les ulcères scrofuleux de l'intestin ont été décrits en détail. (Voy. vol. I.)

Les inflammations scrofuleuses des articulations se présentent tantôt sous la forme d'une hydarthrose simple, tantôt sous celle de la tumeur blanche, mais d'autres fois aussi sous celle d'une arthrocace maligne, conduisant à la suppuration des articulations, à la carie des extrémités articulaires, aux fusées purulentes et à la formation des fistules. — Les maladies scrofuleuses des os partent tantôt du périoste, tantôt de l'os lui-même et présentent quelquefois les caractères de la périostite ou de l'ostéite, d'autres fois ceux de la carie, de la nécrose ou de la carie nécrosique. — Aussi longtemps qu'on considé-

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Tait l'existence de masses caséeuses comme le signe caractéristique de la nature tuberculeuse d'un trouble nutritif, on était forcé de rattacher une grande partie des inflammations articulaires et osseuses, survenues chez les individus scrofuleux, à une complication de la scrofulose parla tuberculose.

Parmi les organes des sens, ce sont principalement les yeux et surtout leurs parties superficielles, les glandes de Meibomius, la conjonctive palpébrale, la conjonctive oculaire, la cornée, qui deviennent le siège d'inflammations opiniâtres. On considère même, d'habitude dans les cas douteux, les cicatrices et les troubles de la cornée comme un signe important d'une scrofulose traversée pendant la jeunesse. — ■ Le nez n'est généralement affecté que d'un coryza tenace, qui ne fait défaut chez presque aucun scrofuleux ; cependant, dans quelques cas rares, cet organe peut être détruit par un lupus. ■ — Quant aux oreilles, outre l'inflammation, déjà mentionnée, du conduit auditif externe, -on rencontre assez souvent des destructions carieuses du rocher, avec leur marche insidieuse.

Les symptômes objectifs des affections ganglionnaires, chez les scrofuleux, découlent de ce que nous avons dit dans le paragraphe précédent. Les inflammations des ganglions lymphatiques et les inflammations phlegmoneuses •des tissus qui les entourent peuvent devenir très-douloureuses; et, quand elles ont pris beaucoup d'extension, elles sont presque toujours accompagnées d'une fièvre plus ou moins intense avec exacerbation du soir. Par suite, non-seulement l'état général des malades est en souffrance, mais lorsque ces inflammations et la fièvre qui les accompagne durent pendant •des semaines ou des mois, ce qui se rencontre assez fréquemment, les forces ■ des malades sont consumées et ils maigrissent beaucoup. Si les abcès ainsi formés se sont ouverts ou ont été ouverts par le bistouri, et si, pendant ce temps, de nouveaux foyers inflammatoires ne se sont pas montrés, la fièvre se perd bientôt, les forces des malades reviennent peu à peu et leur état de maigreur disparaît souvent déjà vers une époque où les ulcères ne montrent pas encore de tendance à guérir et sécrètent journellement des quantités considérables de pus. Les tumeurs ganglionnaires dépendant d'une hyperplasie cellulaire ne sont accompagnées ni de douleurs ni de phénomènes fébriles; mais lorsqu'elles atteignent un volume considérable au cou, nonseulement elles défigurent les malades à un haut degré, mais elles entravent les mouvements de la tête. On ne sait pas encore si ces tumeurs ganglionnaires exercent une influence fâcheuse sur la composition du sang, si les éléments cellulaires, destinés au sang, sont retenus dans les ganglions malades, ou si les tumeurs scrofuleuses modifient la composition du sang de la même manière, qnoiqu'à un degré beaucoup plus faible, que les tumeurs leukémiqucs des ganglions.

La marche de la scrofulose est longue et insidieuse. Des améliorations périodiques alternent presque toujours avec des aggravations périodiques.

Ou bien c'est un seul et même groupe de phénomènes qui revient sans cesse avec une nouvelle violence, ou bien, lorsque les premiers symptômes se sont améliorés ou ont disparu, d'autres commencent à se montrer.

Quant aux terminaisons de [la scrofulose, la guérison complète est trèsfréquente, surtout si l'on compte parmi les cas de guérison ceux où persistent des taches superficielles de la cornée, des cicatrices difformes et d'autres anomalies qui ne troublent pas la santé. — La mort n'est que rarement la conséquence de ces troubles nutritifs qu'on désigne généralement sous le nom de scrofuleux. Parmi ceux-ci, il n'y a guère que les affections articulaires et osseuses de longue durée et la suppuration des ganglions bronchiques qui menacent la vie. Il est vrai, d'un autre côté, qu'un grand nombre d'enfants scrofuleux meurent de croup, d'hydrocéphale et d'autres maladies aiguës, pour lesquelles ces enfants offrent une prédisposition aussi marquée que pour les maladies qu'on a l'habitude d'appeler scrofuleuses. Enfin, il faut noter que dans le cours de la scrofulose et tout particulièrement dans le cours des suppurations et affections osseuses de longue durée, il se développe dans certains cas des dégénérescences lardacées du foie (tumeur scrofuleuse du foie, Budd.), de la rate et des reins. Quant au rapport qui existe entre la scrofulose et la tuberculose, nous avons déjà dit (vol. T), que les enfants scrofuleux deviennent, il est vrai, plus tard assez souvent tuberculeux, mais aussi qu'un très-grand nombre de ces enfants, surtout ceux chez lesquels on voit disparaître avec le temps la faiblesse de la constitution, d'où dépend la scrofulose, et avant tout, ceux chez lesquels il n'est pas resté de foyers caséeux, comme résidus des affections scrofuleuses, ne sont jamais atteints de tuberculose.

§ h. Traitement.

La prophylaxie de la scrofulose congénitale est presque complètement en dehors de la sphère d'action du médecin. Nous pouvons désirer vivement que les individus scrofuleux, tuberculeux, faibles ou âgés ne se marient pas et que des individus sains et robustes ne contractent pas d'union avec de proches parents; mais en représentant même à ces individus que des enfants scrofuleux pourraient naître d'un pareil mariage, on n'arrivera que rarement à les détourner de leurs projets. — Par contre, une tâche qui, pour le médecin, est aussi urgente que féconde en bons résultats, c'est d'empêcher par des mesures prophylactiques la scrofulose acquise de s'étendre. Ce qu'il y a à faire pour remplir cette tâche ressort de ce que nous avons dit sur les causes de la scrofulose acquise. Il faut bien se pénétrer du fait que ce n'est pas une influence fâcheuse isolée qui favorise le développement de la scrofulose, mais que ce sont toutes les conditions anti

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hygiéniques, auxquelles les individus sont exposés, surtout dans le jeune kge, qui amènent cette maladie. 11 arrive trop souvent qu'à partir du moment où se manifestent les premiers signes de la serofulose, ou du moment où l'on commence à craindre le développement de cette affection, on refuse soigneusement aux enfants les tartines de beurre, les pommes de terre et on leur donne par précaution de grandes doses d'huile de foie de morue, tandis qu'on permet qu'ils passent toute la journée à la maison, dans une chambre mal aérée ou sur les bancs d'une école encombrée d'élèves. Le séjour à l'air libre et un exercice musculaire convenable sont exigés par la prophylaxie tout autant que la régularisation du régime. Quant à ce dernier, nous revenons ici encore une fois sur une erreur que nous avons déjà mentionnée en parlant des mesures prophylactiques contre la phthisie pulmonaire : cette erreur consiste à accuser l'usage du pain et des pommes de terre de favoriser le développement de la serofulose et de la tuberculose et à refuser complètement ces aliments aux enfants, tandis que l'insuffisance d'un régime animal est la cause principale de cette influence fâcheuse et que les pommes de terre et autres substances peu nutritives, eu égard à leur masse, ne sont nuisibles qu'autant qu'on en fait un usage exclusif ou au moins prédominant. Cette erreur est tellement répandue que bien des mères passent la nuit sans sommeil lorsqu'elles découvrent que leurs enfants ont mangé une pomme de terre en cachette, et que bien des enfants sont envoyés au lit le soir sans être rassasiés.

Le traitement de la serofulose confirmée, qu'elle se soit déclarée malgré les mesures prophylactiques ou que ces dernières aient été négligées, consiste avant tout encore dans la régularisation scrupuleuse de tout le régime d'après les principes établis. On ne souffrira pas qu'on essaye l'allaitement artificiel chez les enfants atteints de serofulose congénitale, mais on cherchera avec le plus grand soin une bonne nourrice, lorsque la mère n'a pas assez de lait, ou qu'elle est maladive et faible, et que dans l'intérêt de la mère et de l'enfant on est obligé de défendre à la première de nourrir. Le lait de la mère ou d'une nourrice ne peut être remplacé par autre chose, et la première année est peut-être la plus importante pour la constitution que l'enfant aura pendant le reste de sa vie. Si l'enfant est plus âgé, on donnera les indications les plus précises tant sous le rapport du régime que de la manière de vivre en général. Il est peu convenable de prescrire d'une manière vague que l'enfant doit manger « peu » de pain, mais prendre « beaucoup » de lait, de bouillon, de viande, etc., qu'il ne doit pas travailler d'une manière « trop asssiduc » et doit se donner « beaucoup de mouvement » à l'air libre. Si l'on veut arriver à des résultats favorables, il faut prescrire exactement la quantité de chaque aliment et le nombre d'heures à consacrer à l'une ou à l'autre occupation.

Parmi les médicaments antiscrofoleux, l'huile de foie de morue jouit à

juste titre d'une réputation toute spéciale, et il y a des cas nombreux où elle a rendu des services excellents. Mais, d'un autre côté, il n'y a peutêtre pas de remède dont on ait tant abusé que de l'huile de foie de morue. Croire qu'un gros nez, qu'une lèvre supérieure excoriée, qu'un chapelet de ganglions engorgés, au cou, suffisent pour justifier la prescription de cette huile, c'est risquer de n'arriver dans beaucoup de cas à aucun résultat et de faire dans d'autres plus de mal que de bien. L'expérience journalière nous apprend que ce préjugé est très-répandu, et ce n'est pas se battre contre des moulins à vent que de l'attaquer. Qu'on demande aux malades, dont la scrofulose s'est prolongée au delà de l'enfance et qui ont passé d'un médecin à l'autre, combien de fois on leur a prescrit l'huile de foie de morue malgré l'insuccès d'un premier traitement par cette substance, pendant combien de mois et combien d'années de leur vie ils en ont pris et quelle peut en être la quantité totale, et l'on sera très-étonné de leur réponse. Et malgré cela ces sortes de malades sont toujours encore exposés à se voir prescrire l'huile de foie de morue par tout nouveau médecin qu'ils consultent. — Un point de repère, très-utile pour distinguer les cas où l'huile de foie de morue est indiquée de ceux où elle ne donne pas de résultats, est fourni par le caractère torpide et éréthique de la scrofulose. Si la constitution grêle du malade, l'absence de graisse dans le tissu cellulaire sous-cutané, les battements un peu accélérés du cœur, l'excitabilité augmentée du système nerveux permettent de supposer que la désassimilation est augmentée, l'huile de foie de morue rend le plus souvent d'excellents services. Pendant le traitement le corps prend de l'embonpoint, la vulnérabilité générale et les phénomènes morbides qui s'y rattachent disparaissent souvent en peu de temps. C'est à ces cas que l'huile de foie de morue est redevable de sa réputation comme antiscrofuleuse. Si, par contre, on rencontre chez un individu scrofuleux un corps massif et bouffi, si non-seulement le nez et la lèvre supérieure sont gonflés, mais que dans le reste du corps aussi le pannicule adipeux soit fortement développé, si l'activité du corps est plutôt ralentie qu'accélérée, si l'excitabilité du système nerveux est remarquablement faible, en un mot, si l'on est conduit à admettre que le mouvement nutritif et l'usure des éléments du corps sont plutôt diminués qu'augmentés, on ne doit pas espérer que la scrofulose cède à l'administration de l'huile de foie de morue. Or, ce sont précisément de pareils malades qui ont pris pendant leur vie des quantités vraiment exorbitantes d'huile de foie de morue sans aucun succès. — On a l'habitude de faire prendre aux malades, à côté de l'huile de foie de morue et en quelque sorte pour seconder ce traitement, des médicaments renfermant un peu de tannin, surtout les glands torréfiés (café de glands) ou les feuilles de noyer sous forme d'infusion. Cette prescription ne peut qu'être utile dans les cas où un catarrhe chronique de l'intestin entrave la digestion ou l'absorption du chyle et s'oppose à la nutrition du malade, et où l'on

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craint que l'usage de l'huile de foie de morue n'aggrave l'état morbide de la muqueuse intestinale. L'huile de foie de morue, le café de glands et l'infusion de feuilles de noyer, dont nous apprécions beaucoup la vertu antiscrofuleuse, lorsqu'ils sont employés dans les cas appropriés, mais dont nous critiquons l'emploi inconsidéré quand on veut les appliquer à tous les cas, doivent être continués pendant assez longtemps pour arriver à un bon résultat ; il faut donc recommander certaines précautions en prescrivant ces remèdes. Les enfants perdent ordinairement très-vite la répugnance contre l'huile de foie de morue, répugnance qui esL souvent tout à fait invincible chez les adultes, ils ne se débattent plus alors pour prendre la dose ordinaire de deux cuillers à café par jour, ils la demandent même spontanément quand le moment de la prendre est venu. Mais si l'on en continue l'usage pendant des mois, sans interrompre de temps en temps le traitement, on voit survenir aussi chez les enfants une répugnance invincible et souvent persistante contre ce remède désagréable et quelquefois même des vomissements toutes les fois qu'on veut le leur faire jprendre de force. Ce contre-temps fâcheux; qui peut rendre impossible la continuation du traitement est presque toujours évité si l'on fait tous les quatre ou six semaines une pause de huit à quinze jours. Pour que les enfants prennent le café de gland avec autant de plaisir que le café ordinaire, il suffit d'ajouter aux glands, avant de les torréfier, quelques grains de café.

Il est bien plus difficile de formuler des indications précises pour l'usage des bains salins, qui jouissent, comme remède antiscrofuleux, d'une réputation presque aussi considérable que l'huile de foie de morue. Nous connaissons trop peu le mode d'action des bains salins, l'influence qu'ils exercent sur les échanges organiques, les avantages qu'ils peuvent présenter sur les bains simples, par leur contenu en chlorure de sodium, en bromures et en iodures, pour pouvoir déterminer a priori, dans quels cas ils sont indiqués, et dans quels autres nous ne devons rien en espérer. Jusqu'à présent, nous ne possédons pas d'analyse impartiale des résultats positifs et négatifs obtenus chez les individus scrofuleux par les bains salins, analyse qui offrirait le meilleur point de repère pour établir des indications déterminées, et les médecins des eaux, qui devraient cependant connaître le mieux l'étendue et les limites de la vertu curative de leurs sources, ne renvoient presque jamais les malades scrofuleux aux eaux salines, comme impropres à ce genre de traitement. Dans cet état de choses, il ne reste d'autre parti à prendre que d'envoyer les individus qui ont pris pendant assez longtemps, sans succès, de l'huile de foie de morue et d'autres antiscrofuleux, à Kreuznach, Ischl, Koescn, Wittekind, ou à un bain analogue, ou de leur faire prendre des bains salins à domicile, si les conditions de fortune ne permettent pas ce voyage, dans l'espoir que ces individus appartiennent à la catégorie de ceux chez lesquels les bains salins pro-

duiront leurs effets antiscrofuleux qui, certes, ne sont pas complètement illusoires.

De nos jours, les cures hydrothérapiques ont acquis une très-grande imputation dans la scrofulose, et en effet, il existe un grand nombre de cas où elles ont amené des guérisons complètes et définitives, après que tous les autres remèdes et cures ont été employés inutilement. On peut positivement affirmer que les cures d'huile de foie de morue ne peuvent remplacer les cures hydrothérapiques, ni les cures hydrothérapiques le traitement par l'huile de foie de morue ; mais on peut encore aller, plus loin et prétendre que, pour les cas où une cure énergique d'eau froide est indiquée, l'huile de foie de morue est peut-être non-seulement inutile, mais même nuisible et réciproquement. Si l'on songe que dans le temps les infusions sudorifiques, les tisanes purgatives, les préparations mercurielles et antimoniales et d'autres remMes par lesquels on comptait augmenter l'activité des émonctoires naturels, étaient d'un usage très-fréquent dans la scrofulose, et que, lorsqu'on parvenait par ces remèdes à provoquer pendant des semaines une sécrétion sudorifique et urinaire abondante, et à purger les malades continuellement, on arrivait parfois à des résultat'; très-favorables, il est évident que ces procédés, par lesquels l'échange organique a été accéléré, et l'usure des éléments du corps augmentée à un très-haut degré, n'étaient utiles qu'aux malades chez lesquels la nutrition était anormalement ralentie, et la désassimilation diminuée. — Les cures d'eau froide dont les succès éclatants m'ont été prouvés dans des cas nombreux de scrofules torpides, c'est-à-dire dans la forme contre laquelle l'huile de foie de morue ne peut rien, ont un effet semblable, mais beaucoup moins dangereux que les cures indiquées plus haut.

Les préparations iodées et mercurielles ont également la réputation d'être des remèdes antiscrofuleux très-actifs. 11 est impossible de se rallier à cette opinion, si l'on considère la scrofulose comme une cachexie quf se manifeste par une prédisposition morbide très-prononcée à un grand nombre de troubles nutritifs, car il est difficile d'admettre que, par l'usage des préparations iodées et mercurielles, la résistance de l'organisme contre les influences nuisibles soit augmentée.. Je crois qu'il est irrationnel de prescrire des préparations iodées et mercurielles contre la scrofulose en elle-même; ces remèdes ne devraient être employés chez les individus scrofuleux que sur des indications déterminées, résultant d'unemaladie déterminée de l'un ou de l'autre organe. D'un autre côté, j'avoue parfaitement que les cas où les préparations mercurielles et surtout iodées sont indiquées chez des individus scrofuleux sont assez nombreux; je renvoie sur ce sujet à la pathologie locale de même qu'à la chirurgie et à l'ophthalmologie, et je me contente de rappeler l'influence très-favorable que l'usage interne et externe des préparations iodées exerce sur les hyperplasies chroniques des ganglions

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lymphatiques. C'est surtout dans les cas, où des gonflements torpides chroniques des ganglions lymphatiques persistent comme seuls résidus des troubles de la nutrition, que l'usage de l'iodure de potassium, de la source d'Adelheid, de l'eau de Ivrankenheil rend des services surprenants.