CHAPITRE IY

Rétrécissement et occlusion de l'utérus. — Hémomètre. Hydromètre.

Un degré peu élevé de rétrécissement de l'orifice de la matrice s'observe assez fréquemment chez les jeunes filles dont le développement est resté en retard. Il en résulte un obstacle à la conception, qui cependant n'est pas insurmontable. Ce rétrécissement rend en outre plus difficile l'écoulement du sang menstruel qui s'accumule dans l'utérus, d'où il est chassé ensuite par des contractions très-douloureuses qui se répètent de temps à autre et auxquelles on a donné le nom de coliques utérines. J'ai remarqué plusieurs fois que des femmes qui avant d'être mariées et pendant les premières années de leur mariage avaient éprouvé pendant la menstruation de trèsfortes coliques utérines, en avaient été complètement délivrées à la suite d'une première couche. De très-fortes courbures et flexions anguleuses font

RETRECIS. ET OCCLUSION DE L'UTERUS. HÉMOMÈTRE, HYDROMÈTRE. U5

naître à l'endroit infléchi un rétrécissement de la cavité utérine qui rend également la conception plus difficile et provoque des coliques utérines à l'époque des règles. Enfin des néoplasmes qui tendent à diminuer la cavité de l'utérus et celle du col produisent un effet analogue.

L'occlusion complète, autrement ditl'atrésie de la matrice, est un accident assez rare. Elle est tantôt congénitale, tantôt le résultat d'érosions et d'ulcères qui ont donné lieu à des adhérences pendant leur cicatrisation. Le siège de l'occlusion congénitale est ordinairement à l'orifice externe; celui de l'occlusion acquise, à l'orifice interne.

Tant que les femmes sont menstruées, le sang menstruel s'accumule derrière l'endroit oblitéré et il se produit ce qu'on appelle une hémomètre. Si l'oblitération ne s'est faite qu'après la cessation de la menstruation, la sécrétion de la muqueuse atteinte de catarrhe s'accumule aussi quelquefois derrière l'endroit oblitéré, distend la cavité de l'organe et prend un caractère séreux, synovial, sans doute parce que l'excessive distension de la muqueuse en efface les glandes mucipares, ce qui fait ressembler la membrane muqueuse à une membrane séreuse. Cet état s'appelle hydromètre.

Dans Y hémomètre, qui du reste dépend plus souvent d'une atrésie du vagin que d'une atrésie de l'utérus, ce dernier organe peut finir par acquérir un volume égal à celui des derniers mois de la grossesse, et la quantité du sang ordinairement noir et semblable au goudron qui s'y trouve renfermée peut s'élever à k ou 5 kilogrammes. D'après les observations de Scanzoni et de Veit, la paroi de l'utérus s'amincit, si la distension devient très forte en très-peu de temps; elle devient au contraire plus épaisse, hypertrophiée, si la distension se fait lentement. — Les symptômes de l'hémomètre sont difficiles à interpréter au commencement. Pendant l'enfance, l'occlusion de l'utérus ou du vagin reste toujours latente. Les premiers symptômes morbides se manifestent pendant le développement de la puberté. De fortes coliques utérines se répètent par intervalles de quatre semaines, il s'y joint une sensation de pression et de pesanteur dans le bassin et des signes de congestion considérable vers les autres organes pelviens, quelquefois aussi des signes de périmétrite. Dans les premiers temps les malades reviennent à la santé après que ces phénomènes se sont continués pendant plusieurs jours, puis la rechute arrive au bout de quatre semaines. Peu à peu les souffrances ne quittent plus les malades même pendant les périodes intermédiaires. Le ventre augmente de volume, l'utérus dépasse la symphyse et peut s'élever jusqu'à la hauteur de l'ombilic. Les douleurs arrivent à un degré très-élcvé à l'époque des règles. Les malades maigrissent rapidement et peuvent mourir dans le marasme ou bien d'une rupture de l'utérus ou d'une péritonite, si l'on ne procure pas une issue au sang. La péritonite se développe surtout quand les trompes elles-mêmes se remplissent de sang cl que leur contenu se déverse dans la cavité abdominale par leur orifice

-NIEMEVKH. II — JO

externe. Sans un examen local très-complet, il est impossible de reconnaître l'hémomètre avec certitude et de la distinguer, surtout à son début, d'autres formes d'aménorrhée et de dysménorrhée. Si, à l'âge de la puberté, des coliques utérines revenant régulièrement tous les mois sans amener un écoulement de sang, et un gonflement léger de l'hypogastre, qui s'accroît périodiquement, éveillent le soupçon d'une hémomètre, il faut iusister sur la nécessité de l'examen local. Si l'hémomètre dépend d'une atrésie du vagin, on trouve une tumeur fortement tendue, formée parles parois dilatées de ce dernier et descendant jusqu'au vestibule. Si l'orifice externe du col de la matrice est le siège de l'occlusion, le col est souvent complètement effacé et l'endroit correspondant au museau de tanche peut être méconnaissable. Si l'occlusion siège au contraire à l'orifice interne, le col peut être d'une longueur presque normale. En outre on trouve l'utérus distendu au point de former une tumeur considérable pouvant donner la sensation de de la fluctuation qui cependant ne se montre pas toujours. — Le traitement de l'hémomètre est exclusivement chirurgical.

V hydromètre ne peut évidemment provenir que d'une occlusion acquise api'ès la ménopause. De légers degrés de cette maladie s'observent assez souvent; les degrés plus élevés, dans lesquels la matrice se dilate au point d'atteindre le volume d'une tête et même plus, sont au contraire assez rares. — Le symptôme le plus important de l' hydromètre est un agrandissement de l'utérus qui d'ordinaire se fait lentement et n'atteint pas des dimensions considérables, mais qui dans quelques cas rares se produit assez rapidement et prend de fortes proportions, agrandissement que l'on peut constater par l'examen local et que les malades sentent souvent elles-mêmes. Si les parois de l'utérus dilaté sont amincies, on perçoit quelquefois une fluctuation manifeste; si elles sont hypertrophiées, ce signe, le plus important de tous et qui permet de distinguer l' hydromètre de presque toutes les autres tumeurs de l'utérus, fait défaut. De temps en temps, surtout quand il se produit de& congestions plus fortes vers l'utérus, il se développe des coliques utérines. Si l'occlusion delà matrice n'est pas complète, ces contractions chassent par saccades le liquide accumulé et quelquefois, d'après Scanzoni, en même temps des gaz qui se sont développés dans le liquide. — Le traitement de l'hydromètre consiste à procurer une issue au liquide par des moyens chirurgicaux et à diminuer en même temps la sécrétion de la muqueuse par des injections astringentes.

§ 1. Pathogénie et étiologie.

Sous les noms d'inflexions et d'infractions on désigne des anomalies de forme et non des anomalies de position de l'utérus. Ordinairement toute courbure de l'axe utérin, qu'elle soit en arc de cercle ou qu'elle forme un angle, est appelée flexion. Si l'on veut faire ressortir davantage le degré et l'espèce de courbure, on appelle la première une inflexion et la seconde une infraction. Si l'utérus s'infléchit de telle manière que la concavité de l'arc soit dirigée en avant et la convexité en arrière, on se trouve en présence d'une antéflexion; si au contraire le fond de l'organe se recourbe en arrière au point de se rapprocher de la paroi postérieure du col, il y a rétroflexion. Les inflexions latérales de l'organe sont beaucoup moins importantes.

Les opinions diffèrent sur la pathogénie des flexions. La plupart des auteurs croient que les causes de ces anomalies doivent être recherchées dans l'utérus lui-même, et ils appuient leur opinion sur ce fait acquis par l'expérience, que la paroi de l'utérus est toujours aplatie cà l'endroit qui correspond à la flexion et que le parenchyme de l'organe est relâché et ramolli à cet endroit. Yirchow considère les changements qui s'aperçoivent à l'endroit correspondant à la flexion, comme des phénomènes secondaires provoqués par la pression que la paroi utérine y supporte aussi bien que par l'anémie du parenchyme qui résulte de cette pression. Il est d'avis que les flexions de la matrice, surtout les antéflexions, sont provoquées pour la plupart par des raccourcissements congénitaux ou acquis des ligaments de l'utérus, raccourcissements qui tendent à immobiliser l'organe pendant les distensions de la vessie et du rectum. — Il est extrêmement probable que les causes des flexions ne sont pas toujours les mêmes et qu'elles sont tantôt placées dans l'utérus ou intrinsèques, tantôt placées en dehors de lui [ou extrinsèques.

Les rétro flexions, qui chez les femmes mères constituent la forme la plus fréquente, et sont au contraire très-rares chez celles qui n'ont pas encore enfanté, remontent presque toujours à une couche ou à un avortement. Si l'involution de l'utérus tarde de s'accomplir après l'expulsion de son contenu, si l'organe reste distendu et flasque, il arrive facilement que le fond s'abaisse par son propre poids ou qu'il est poussé en bas par les autres viscères abdominaux. Comme après l'accouchement c'est la paroi postérieure de l'utérus

qui conserve le plus de développement, il est naturel que le fond de cet organe s'abaisse le plus souvent en arrière; cependant il ne faut pas s'étonner si cette règle souffre des exceptions qui peuvent être dues à la différence de position des intestins circonvoisins plus ou moins remplis, et à d'autres conditions accidentelles. A cette époque le rétablissement complet peut certainement encore se faire; la courbure de l'utérus se redresse si l'organe se contracte à temps. Mais si ces contractions n'ont pas lieu, le parenchyme à l'endroit infléchi s'anémie et s'atrophie sous l'influence de la pression prolongée, ou bien le fond de l'utérus est fixé par des adhérences à la place anormale qu'il occupe. Dans l'un et l'autre cas, il se produit une anomalie définitive, une flexion. Scanzoni compte parmi les causes les plus fréquentes de l'involution lente et incomplète de 1 utérus, et par conséquent parmi les conditions les plus essentielles de la rétroflexion, le mariage contracté de trop bonne heure, des grossesses répétées et nombreuses, l'avortement, l'accouchement artificiel, etc.

Les antéflexions se rencontrent de préférence chez les femmes qui n'ont pas eu d'enfants. Pendant la jeunesse, la cause la plus fréquente des antéflexions paraît être le relâchement de la substance utérine par des catarrhes chroniques; à un âge avancé, une atrophie sénile de l'utérus à l'endroit qui est le siège constant de toutes les flexions, c'est-à-dire au niveau de l'orifice interne. Que, chez les femmes qui n'ont pas eu d'enfants, l'antéflexion soit la forme la plus ordinaire, cela s'explique facilement par la légère inclinaison et courbure en avant que présente l'utérus vierge, même à l'état normal. Il me paraît aussi hors de doute que dans ces cas l'aplatissement de la paroi utérine et l'atrophie du tissu, que l'on observe plus tard au niveau de la flexion, sont le résultat de la compression et de l'anémie de ces parties.

Outre ces flexions dues à des anomalies de la substance utérine, il y en a d'autres qui incontestablement ne sont déterminées que par le raccourcissement des ligaments utérins, comme le prouvent les cas observés par Virchow, dans lesquels les flexions existaient sans être accompagnées d'une modification quelconque du parenchyme. De même, la flexion peut être due à des fibroïdes qui ont leur siège dans la paroi antérieure ou postérieure de l'utérus, au tiraillement provenant d'adhérences, et enfin à une compression exercée par des tumeurs. — Si la paroi supérieure du vagin servant à fixer le segment inférieur de l'utérus est rigide, ce seront des flexions qui se produiront de préférence, si cette paroi est au contraire plus ou moins flasque, on observera plutôt une anomalie de position.

§ 2. An atomie "pathologique.

Une flexion de l'utérus est très-facile à reconnaître à l'autopsie, parce que ce n'est pas le fond, mais une partie de la paroi antérieure ou postérieure du corps de l'organe, qui en occupe le point le plus élevé. Ordinairement il est facile de relever le fond affaissé; mais dès qu'on l'abandonne à luimême, il reprend sa place primitive. Dans certains cas, une adhérence de l'enveloppe péritonéale avec les parties environnantes rend le redressement impossible. Outre la flexion, on constate presque toujours une antéversion ou une rétroversion légère. Si on retire l'utérus du cadavre, qu'on le saisisse par la partie vaginale et qu'on le redresse,, le fond retombe en avant ou en arrière, selon qu'il y a antéflexion ou rétroflexion; si on le tient horizontalement, il conserve assez souvent cette position tant qu'on dirige l'endroit infléchi en haut, mais il se plie quand on le retourne. Le siège de la flexion correspond toujours à l'orifice interne du col. En cet endroit, tantôt on ne trouve qu'une légère courbure, tantôt une flexion à angle droit, voire même à angle aigu. Presque toujours l'orifice externe est modérément entr'ouvert, même chez les femmes qui n'ont pas eu d'enfants, suite naturelle du tiraillement qu'éprouve la lèvre antérieure dans les rétroflexions et la lèvre postérieure dans les antéflexions. L'orifice interne est au contraire rétréci, en partie par la flexion elle-même, en partie par le gonflement de la muqueuse. Chez les femmes âgées, on trouve quelquefois une atrésie complète de l'orifice interne. Le rétrécissement ou l'occlusion de l'orifice interne de la matrice est suivi d'hydromètre (voy. chap. iv) plus ou moins prononcée. Le trouble de la circulation à l'endroit qui correspond à la flexion explique suffisamment les complications qui ne manquent pour ainsi dire jamais et qui sont le catarrhe utérin, les ulcères à l'orifice et la métrite parenchymateuse.

§ 3. Symptômes et marche.

C'est de la difficulté qu'éprouve le contenu de la matrice à s'écouler que dépendent les symptômes les plus constants des flexions. Tant que les malades sont menstruées, elles souffrent ordinairement de dysménorrhée trèsintense. Le sang menstruel, expulsé au milieu de coliques utérines fort vives, est ordinairement mêlé de petits caillots qui se sont formés dans la matrice. De la même manière, la sécrétion muqueuse ou séreuse, retenue derrière l'endroit infléchi, peut, en dehors de l'époque menstruelle, donner lieu a. des cnli(|iies utérines, à raison de la difficulté qui s'oppose à son écoulement. Il faut ajoutera ces phénomènes, dans beaucoup de cas, les sym-

ptômes du catarrhe utérin, décrits au premier chapitre : flueurs blanches utérines, pertes de sang abondantes pendant la menstruation, etc. Le tableau offert par beaucoup de femmes atteintes de flexion de l'utérus est complété par une défécation difficile ou douloureuse, par des besoins fréquents d'uriner et de la dysurie, par des signes d'anémie et de mauvaise nutrition, enfin par les troubles de l'innervation, déjà mentionnés à plusieurs reprises. Cependant nous devons ajouter qu'il y a des femmes atteintes de flexions très-considérables de l'utérus, chez lesquelles les symptômes mentionnés manquent tous ou pour la plus grande partie, ou bien chez lesquelles une fois survenus ces symptômes disparaissent de nouveau sans que la flexion ait cessé d'exister. Même la stérilité est un phénomène à la vérité très-fréquent, mais rien moins que constant, des flexions de la matrice. Il ressort de ces faits bien constatés que ce ne sont pas les flexions, mais les autres anomalies concomitantes de Vutérus qui correspondent au tableau retracé plus haut. La fréquence de ces complications est à la vérité si grande, que leur absence est un fait très-exceptionnel. Cela provient d'une part de ce que les mêmes causes qui déterminent les flexions provoquent également les différentes espèces de métrite, d'autre part de ce que le trouble circulatoire à l'endroit infléchi est suivi d'hypérémies et d'exsudations dans le parenchyme, dans la muqueuse et dans la séreuse. — La marche des flexions est excessivement longue. Le retour à l'état normal est un fait extrêmement rare, si tant est qu'il puisse avoir lieu. Ce retour à l'état normal, le redressement de la flexion, ne peut, en effet, se faire qu'autant qu'un parenchyme nouveau se produit à la place de la substance utérine aplatie et usée. Lorsque après la ménopause le retour périodique des congestions physiologiques vers l'utérus a cessé, tous les phénomènes se modèrent en général et si chez les femmes âgées l'organe s'atrophie et qu'une partie de ses vaisseaux s'oblitère, il peut en résulter un état de santé et de bien-être relatif après de longues souffrances.

A l'examen physique, le doigt introduit dans le vagin fait constater d'abord un déplacement du col en arrière ou en avant et qui est produit par la légère antéversion ou rétroversion concomitante. En outre on trouve, même chez les femmes qui n'ont pas eu d'enfants, l'orifice externe du col entr'ouvert assez largement pour que l'on puisse aisément y introduire la pointe du doigt. A l'extrémité supérieure du vagin, on rencontre soit devant, soit derrière le col, le corps et le fond de l'utérus, qui forment une tumeur arrondie, dure et mobile. Ordinairement on parvient aussi à atteindre l'endroit infléchi lui-même. Cette circonstance, que du côté opposé le fond du vagin est vide, empêche la confusion d'un utérus infléchi avec un utérus atteint d'une autre affection qui en augmente de volume. L'introduction de la sonde utérine contribue, il est vrai, à fixer le diagnostic; mais précisément, dans les flexions, cette opération offre de grandes difficultés, et nous

répétons que la sonde utérine est un instrument dangereux entre les mains d'un médecin peu exercé et qu'elle l'est même encore jusqu'à un certain point lorsqu'elle est maniée avec une grande habileté ; il faut donc en faire usage le moins possible.

S l\- Traitement.

Nous avons déjà dit plus haut que la guérison complète d'une flexion doit être comptée, jusqu'à un certain point, parmi les impossibilités physiologiques, attendu que toujours cette anomalie est accompagnée d'une atrophie du parenchyme utérin à l'endroit infléchi. Par les instruments employés pendant un certain temps contre les flexions, par les sondes, les redresseurs et les pessaires intra-utérins, on n'obtient rien et on fait souvent beaucoup de mal. Scanzoni a eu le grand mérite d'avouer, sans détour, que dans sa grande clientèle gynécologique, il n'avait jamais pu guérir une flexion et qu'il considérait l'emploi de ces instruments comme inutile et dangereux. Les toniques, employés localement et administrés à l'intérieur, ne promettent également aucun résultat. — L'idée d'engager les malades atteintes d'antéflexions à retenir l'urine le plus longtemps possible, afin que la vessie remplie et distendue puisse relever le fond (1) de la matrice et de leur faire retenir les selles pour des raisons analogues en cas de rétroflexion, est exclusivement empruntée à la théorie et n'a aucune valeur pratique. — La plupart des gynécologistes recommandent le port d'une ceinture solide autour du bassin et du bas-ventre, et beaucoup de malades se louent des bons effets de ce moyen. On ne s'explique pas très-bien le soulagement qu'une pression exercée sur le oas-ventre procure même aux malades atteintes de rétroflexion. Peut-être l'amélioration provient-elle de la compression de l'uténis et de l'anémie qui en est la conséquence.

Si nous sommes impuissants à faire disparaître la flexion, nous pouvons au inoins faire beaucoup pour soulager les malades en soumettant à un traitement rationnel les catarrhes et l'inflammation parenchymateuse de l'utérus, qui seuls font de la flexion une maladie sérieuse. Ce traitement a été exposé antérieurement et nous ferons remarquer que précisément en cas de flexion les applications de sangsues au col, répétées de temps à autre, sont suivies d'un effet des plus heureux qui ne fait presque jamais défaut.

1 D'après l'opinion de Virchow, c'est précisément la trop grande distension de la vessie, l'utérus étant lixé, qui t'ait naitre les antéflexions.